___________________ Kraków dnia ____________

Imię Nazwisko

___________________

__________________

Dokładny

adres zamieszkania

Sąd Okręgowy

w Krakowie

Wydział VII Ubezpieczeń Społecznych Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych

Sygn akt _________

Proszę o wydanie odpisu wyroku z dnia______________________ wraz z uzasadnieniem

_______________

Własnoręczny odpis

---