Elbląg, dnia ………………….. ...

Sąd Okręgowy w Elblągu

Wydział …………………

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Sygn. akt .........................

Powód: ..........................................................

(imię i nazwisko/nazwa, adres)

Pozwany: ......................................................

(imię i nazwisko/nazwa, adres)

Pełnomocnictwo procesowe dla osoby najbliższej

Ja……………………………………… (imię i nazwisko) legitymująca/cy się dowodem osobistym numer ……………..…………., zamieszkała/ły w ……………………… przy ul. ………………….………….., ustanawiam …………………………………...(imię i nazwisko), legitymującą/go się dowodem osobistym o numerze ……………………………., zamieszkałą/go w ……….………………., przy ul. ……………………………… moim pełnomocnikiem procesowym do reprezentowania mnie w tej sprawie przed sądem pierwszej i drugiej instancji.

Pełnomocnik jest moim ............................................ (wpisać stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa)*

...........……………………………

(własnoręczny podpis osoby

udzielającej pełnomocnictwa)

*zgodnie z art. 87 § 1 k.p.c. pełnomocnikiem strony mogą być: rodzice, małżonek, rodzeństwo lub zstępni strony oraz osoby pozostające ze stroną w stosunku przysposobienia.

---