Anamneza, wywiad anamnestyczny, wywiad chorobowy, badanie podmiotowe

Gr. Anamnesis - podstawowa czynność w procesie diagnostycznym polegająca na zbieraniu wywiadu chorobowego.W medycynie anamneza dotyczy charakteru, czasu trwania i rodzaju dolegliwości.

AnamnezaMimo imponującego postępu technicznego, wywiad chorobowy w połączeniu z logicznym myśleniem doświadczonego diagnosty daje większy odsetek rozpoznań niż najbardziej zaawansowane maszyny.

Wywiad lekarski

-Stanowi badanie składające się z kilku części:

-Skargi główne - powod, dla którego pacjent przybył do lekarza, lub ratownik do chorego.

-Historii dotychczasowej choroby - w tym punkcie należy również wypytać się o choroby towarzyszące,

-Wywiadu rodzinnego - dotyczy chorób w rodzinie

-Wywiad społeczno-ekonomiczny - dotyczy sytuacji materialnej chorego, warunków w jakich mieszka i pracuje.

Różne dziedziny medycyny

W zależności od specjalności medycznej i okoliczności w jakich udzielana jest pomoc proporcje i kolejność poszczególnych punktów zmieniają się.

Pierwszy kontakt z chorym

Ma kluczowe znaczenie.Jest to najodpowiedniejsza chwila, aby zyskać zaufanie chorego i przekonać go, że udzieli się mu wszelkiej, w pełni kwalifikowanej pomocy.

Pacjent musi widzieć, odczuć, że jest w centrum zainteresowania i cała uwaga lekarza, pielęgniarki, ratownika jest skoncentrowana na jego problemie zdrowotnym a nie innych sprawach.

Sylwetka lekarza, pielęgniarki ratownika

-Wygląd zewnętrzny

-Ubiór

-Sposób zachowania

Zbieranie wywiadów

Prawidłowe zbieranie wywiadów porównać można z pracą detektywa.

Wywiady muszą być uporządkowane, czasami można odbiegać trochę od tematu by więcej dowiedzieć się o chorym.

Zbierający wywiad musi zdawać sobie sprawę z tego, że pacjent świadomie, lub nieświadomie coś zatai lub niewłaściwie zinterpretuje - przykład O.M.

Życie bez bólu - raj na ziemi ?

Przykłady - garnek z gorącą wodą

Skręcona stopa

Ból jest niejednokrotnie pierwszym zwiastunem choroby.

Choroba wrzodowa, zawał, niedokrwienie kończyny, nowotwór

Kiedy ból przestaje być przyjacielem ?

Wtedy, gdy odegrał już swoja rolę „informatora” i trwa nadal np.:

-Ząb

-Zapalenie wyrostka robaczkowego

-Uwięźnięta przepuklina

Ból towarzysz człowieka od zarania dziejów

-Leki przeciw bólowe jako jedne z pierwszych w życiu człowieka.

-Morfina znajdująca się w makówkach znana jest i stosowana od kilku tysięcy lat.

-Ból przez wieki wstrzymywał rozwój chirurgii.

-Badania nad bólem stanowią wyzwanie dla lekarzy i naukowców.

-Ból stanowi ciągle źródło cierpienia setek tysięcy ludzi.

Ból jest definiowany jako nieprzyjemne odczucie związane z rzeczywistym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek.

Ból może spełniać pozytywną rolę (vide poprzednie przeźrocza).

Ból w wyniku zabiegu operacyjnego lub badania diagnostycznego traci swój celowy charakter, nie ma pozytywnego znaczenia i wymaga działań zmierzających do jego eliminacji. - vide: Znieczulenie - rodzaje

Czy wszystko boli ?

Nie - Są narządy, które nie mają unerwienia czuciowego, a więc nie są same w sobie zdolne do wywołania bólu.

Takimi organami są: wątroba, płuca, mózg

Ból powstaje jednak w „opakowaniu”

Torebka wątroby

Opłucna

Pokrywa czaszki

Zbieranie wywiadu na temat bólu

-Czy chory ma bóle i od jak dawna

-Jakie jest nasilenie dolegliwości i jak wpływają one na aktywność chorego

-Jaka jest ich lokalizacja i charakter bólu

-Jakie czynniki nasilają lub łagodzą ból

-Jakie dodatkowe objawy towarzyszą bólowi

-Jakie leki i metody stosowano dotychczas i z jakim skutkiem

Krwawienie

-Wypływanie zewnętrzne

-Krwista wydzielina z naturalnych otworów ciała

-Krwawienie wewnętrzne

-Uszkodzenia klatki piersiowej i brzucha

Krwawienie wewnętrzne

Zamknięte uszkodzenia klatki piersiowej występują często w czasie wypadków samochodowych.

Przy tych uszkodzeniach nie stwierdza się żadnej rany w okolicy urazu, najwyżej siniaki.

Najczęstszymi uszkodzeniami są pęknięcia i złamania żeber.

Większe niebezpieczeństwo stanowi uszkodzenie większego naczynia z krwawieniem wewnętrznym do jamy opłucnowej.

Krwotok zewnętrzny - objawy są dobrze widoczne w postaci wypływającej krwi koloru jasnoczerwonego zgodnego z fala tętna ( krwotok tętniczy) lub ciemnoczerwonego pod mniejszym ciśnieniem (krwotok żylny)

Opaska uciskowa - opatrunek uciskowy

Krwotok wewnętrzny: Urazowy, Towarzyszący określonej jednostce chorobowej

WymiotyJest to gwałtowne wyrzucanie treści pokarmowej z żołądka w kierunku jamy ustnej, które zazwyczaj poprzedzają nudności.

Wymioty występują w przebiegu wielu chorób układu pokarmowego, nerwowego oraz chorób ogólnoustrojowych.

Rodzaje treści

-Wymioty krwią

-Wymioty fusowate

-Wymioty treścią ciemnozieloną o zapachu i wyglądzie kału

-Wymioty i silne bóle brzucha z zaparciem i zatrzymaniem gazów

Objawy towarzyszące

-Osłabienie, spadek ciśnienia

-Zawroty głowy

-Zaburzenia świadomości

-Wysoka gorączka

-Kurcze mięśniowe

Gorączka

Podwyższona temperatura ciała określana jest potocznie mianem gorączki.

Objawem towarzyszącym gorączce mogą być:

Brak energii, zmęczenie, bóle głowy,

Przyspieszony oddech - powyżej 40 oddechów na minutę

Przyspieszone tętno - zwykle powyżej 120 min. Brak apetytu, zwiększone pragnienie, dreszcze, obfite pocenie się.

Podwyższona temperatura ciała może być reakcją na

Zakażenie wirusowe, bakteryjne, grzybicze

Szczepienie ochronne

Zapalenie stawów, jelit, wyrostka robaczkowego, opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu.

Nadczynność tarczycy

Silna alergia

Odwodnienie

Rozległe oparzenia

Ciężki uraz

Zażywanie pewnych leków np.. antynowotworowych

Silne przeżycia lub pobudzenie emocjonalne

Mechanizm powstawania temperatury

Kontrola temperatury ciała odbywa się w części mózgu zwanej podwzgórzem. Tam znajduje się ośrodek termoregulacji, który utrzymuje równowagę między wytwarzaniem ciepła w tkankach ( głównie w wątrobie i mięśniach) a jego utrata, przede wszystkim przez skórę.

Co pokazuje termometr

36 - 37 st. C - temperatura normalna

37,1-38 st. C - stan podgorączkowy

38,1 - 39 st. C - gorączka średnia

39,1 - 40,5 st. C - gorączka wysoka

Powyżej 40,5 st. C - gorączka niebezpieczna dla zdrowia i życia

Uszkodzenia urazowe W razie stwierdzenia urazu w wywiadach muszą być ustalone możliwie dokładnie wszystkie związane z nim szczegóły.

W jakim ułożeniu znajdował się chory w chwili wypadku ?

Czy utracił przytomność ?

Niepamięć wsteczna - uszkodzenie mózgu

Rany postrzałowe, kłute, rodzaj broni, kształt, wielkość, przypuszczalny tor lotu pocisku, pozycja chorego są ważne przy ocenie rodzaju powstałych uszkodzeń.

Uszkodzenia urazowe „nieme” Często trudno jest ustalić związek przyczynowy z powstałym urazem.

Uraz minimalny - prawie niewidoczny, lekceważony przez chorego - a skutki urazu stwarzające stan zagrożenia zdrowia lub życia.

Szczególnie na uwagę zasługują takie sytuacje wśród dzieci.

Wywiad rodzinny

-Cukrzyca

-Polipowatość jelita grubego

-Zaburzenia wewnątrzwydzielnicze.

-Nowotwory złośliwe

Wywiad dotyczący przeszłości chorego

-Dane z przeszłości chorego mogą wyjaśnić wiele szczegółów dotyczących obecnej choroby.

-Przebyte operacje

-Przebyte choroby

-Przyjmowane aktualnie leki.

Wywiad w przypadkach nagłych

Musi ulec całkowitej zmianie zależnie od okoliczności.

Zbieranie wywiadu powinno ograniczyć się do jednego zdania.

Chory nieprzytomny

-W takich przypadkach dane z wywiadu zostają pominięte.

-Należy zwrócić uwagę na otoczenie chorego:

-List

-Fiolki po lekach

-Strzykawki

-Wywiad od otocznia - w terminie późniejszym

Chory nieprzytomny - odpowiedź na pytanie

1. Czy chory oddycha ?

2. Czy drogi oddechowe są drożne ?

3. Czy tętno jest wyczuwalne ?

Czy jest zachowana czynność serca ?

Czy chory nie ma masywnego krwotoku ?

Ofiary ciężkiego wypadku i tępego urazu

-Należy podejrzewać o złamanie kręgosłupa.

-To może doprowadzić do uszkodzenia rdzenia kręgowego przy nieprawidłowym udzielaniu pierwszej pomocy czy przenoszeniu chorego.

Zranienia zagrażające bezpośrednio życiu

-W takich przypadkach działania naprawcze muszą być podjęte natychmiast bez uprzedniego badania podmiotowego i przedmiotowego.

-Przenikające rany serca

-Rozległe zgniecenia klatki piersiowej

-Masywny zewnętrzny krwotok

W większości przypadków nagłych należy Przeprowadzić ograniczone do 2-3 minut

badanie:

-Głowy

-Klatki piersiowej

-Brzucha

-Kończyn

-Narządów płciowych - szczególnie u kobiet

Jeżeli nie ma objawów uszkodzenia kręgosłupa

Chorego należy przekręcić na bok i zbadać dokładnie:

-Grzbietową powierzchnię ciała

-Pośladki

-Krocze

Wielonarządowe uszkodzenia urazowe

W tych przypadkach łatwo przeoczyć:

-Odmę opłucnową

-Tamponadę serca

Po zakończeniu oględzin chorego i badaniu

-Podaje się środki przeciwbólowe

-Unieruchamia złamane kończyny

-Zeszywa rany

-Podejmuje i rozpoczyna inne zabiegi wchodzące w zakres leczenia przypadków nagłych

Badanie histopatologiczne jest to badanie mikroskopowe materiału cytologicznego - komórkowego lub histopatologicznego - tkankowego.

W badaniu tym można wyróżnić dwa etapy:

Pobranie materiału różnymi metodami

Laboratoryjne techniki przygotowania oceny pobranego materiału.

Czemu służy badanie histopatologiczne Najogólniej mówiąc stanowi w wielu jednostkach chorobowych stanowi podstawę w ustalaniu rozpoznania. Nie ma rozpoznania nowotworu bez badania histopatologicznego.Sprecyzowanie rozpoznania w oparciu o wynik badania hist-pat może być za życia lub po śmierci. Wstępem do każdego postępowania leczniczego jest zebranie, za pomocą dostępnych metod diagnostycznych jak najwięcej informacji o chorobie, szczególnie gdy w rachubę może wchodzić schorzenie nowotworowe

Współczesne zasady onkologii Zabraniają podejmowania decyzji terapeutycznych bez rozpoznania histopatologicznego.Na wybór rodzaju badania zasadniczy wpływ mają takie czynniki jak: podejrzewany typ nowotworu, rodzaj nakłuwanej tkanki, osiągalność guza, użycie miejscowego lub ogólnego znieczulenia, metoda operacyjna w przypadku stwierdzenia nowotworu.Używanych jest kilka metod diagnostycznych.

1.Cytologia złuszczeniowa Materiał do badania pobiera się tępymi lub tępo ostrymi narzędziami z powierzchni ciała, otworów naturalnych, jam ciała. Bada się zeskrobimy, wydaliny, popłuczyny lub materiał uzyskany w wyniku bezpośredniego przytknięcia szkiełka podstawowego do powierzchni owrzodziałych guzów. Cytologia złuszczeniowa ma dwa cele: służy ocenie cytoonkologicznej i cytohormonalnej.

Techniki pobierania materiału

1. Cytologia złuszczeniowa

2. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa - BAC.

3. Biopsja gruboigłowa

4. Biopsja wiertarkowa

5.Biopsja otwarta

6. Biopsja śródoperacyjna - badanie doraźne - intra.

7. Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej.

Ad.1. cd cytodiagnostyka Stosowana jest najczęściej w diagnostyce zmian chorobowych szyjki macicy, układu oddechowego, płynu z jam ciała: otrzewnowej, opłucnowej.

W rozpoznaniu raka przewodu pokarmowego, sutka, nerek, gruczołu krokowego badanie cytoonkologiczne wydzielin, zeskrobin lub popłuczyn ma wartość ograniczoną lub wątpliwą.

Ad 2. BAC - cd. Badanie to stosuje się także w diagnostyce raków ślinianek, tarczycy, płuc, wątroby.Zgodność biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej z rozpoznaniem ostatecznym waha się od 80%-95% dla zmian wyczuwalnych, natomiast dla niewyczuwalnych waha się w granicach 60%-70%.Część badań biopsyjnych przeprowadza się pod kontrolą USG, TK.

Ad. 3. Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja) Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest uzyskanie materiału tkankowego z guza. Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o średnicy powyżej 1,2 mm.Zabieg jest bolesny. Oligobiopsja powinna być wykonana jedynie po uprzedniej biopsji cienkoigłowej o ile ta nie dała wystarczającej informacji diagnostycznej.

Ad 3. Oligobiopsja-wskazania Wyczuwalnych guzów sutka, kości , Wątroby , Tkanek miękkich , Węzłów chłonnych , Płuc , prostaty

Ad 3. Oligobiopsja - technika wykonania Dezynfekcja skóry nad guzem

Znieczulenie skóry, zmiany chorobowej i otaczających tkanek , Nacięcie skóry , Wprowadzenie igły biopsyjnej do guza , Pobranie materiały tkankowego , Założenie opatrunku, ew. szwu.

Ad. 4. Biopsja wiertarkowa Jest odmianą biopsji gruboigłowej. Technika wykonania jest podobna do biopsji gruboigłowej z tym że zamiast igły używa się trepany, które wprowadza się w ruch za pomocą silnika elektrycznego. Zastosowanie w przypadku konieczności pobrania do badania hist-pat. Większej ilości materiału tkankowego.

Ad 5. Biopsja otwarta Jest to metoda pobierania masy guza nożem chirurgicznym lub innym narzędziem. Materiał można pobrać w dwojaki sposób: Biopsja wycinkowa - pobranie wycinka z guza Biopsja wycięciowa - wycięcie całego guza. Wykonuje się w przypadku małych zmian np. czerniak skóry, powiększone węzły chłonne, zmiany guzowate w sutku.

Biopsji wycinkowej nie należy wykonywać w przypadku podejrzenia czerniaka skóry.

Ad 6. biopsja śródoperacyjna - badanie doraźne - intra

Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w trakcie trwania zabiegu operacyjnego. Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone. Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.

Celem badania Intry jest skrócenie czasu między usunięciem guza a wykonaniem radykalnego zabiegu, ocena jałowości marginesu usuniętych tkanek, pomaga w określeniu rozległości zabiegu.

Ad 7. Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej -Lub Laparotomia zwiadowcza - jest to typ zabiegu operacyjnego polegający na otwarciu jamy brzusznej, oglądaniu i ocenia narządów jamy brzusznej z jednoczesnym pobraniem materiału tkankowego do badania h-p. oraz ocena stopnia zaawansowania nowotworu

Aseptyka i antyseptyka

Aseptyka postępowanie mające na celu dążenie do jałowości bakteriologicznej pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska np..

Na ranę operacyjną

W czasie wykonywanie czynności kosmetycznych

Aseptyczność Jest to stan w którym pomieszczenia, środki opatrunkowe, narzędzia chirurgiczne, ręce operatora są wolne od żywych drobnoustrojów chorobotwórczych.

Taką sytuację zapewnia:

Dokładne mycie rąk, dezynfekcja dłoni, stosowanie jałowych rękawiczek

Fartuchów, masek, obuwia

Higiena skóry

Skóra chroni nasze ciało przed wpływem czynników zewnętrznych:

Uszkodzeniami , Działaniem bakterii , Promieniowaniem UF , Utratą ciepła i przegrzaniem

Ocena stanu zdrowia człowieka przez ocenę jego powłoki zewnętrznej

Skóra , Włosy , paznokcie

Pielęgnacja skóry

Regularne mycie - kąpiel usunięcie brudu po całym dniu pracy - pot + łój skórny zatykający pory. - Ciepła woda, łatwiej rozpuszcza związki chemiczne znajdujące się na skórze. Jest to zabieg higieniczny in profilaktyczny.

Mycie poranne - skóra mniej zanieczyszczona - ale odświeża skórę poprzez usunięcie złuszczającego się naskórka i poprawia ukrwienie skóry.

Mycie zmniejsza ilość bakterii z powłoki zewnętrznej.

Celem niwelacji i neutralizacji rozkładu potu i w celu przeciwdziałania rozmnażaniu się bakterii stosujemy neutralizujące je dezodoranty

W ubiorze unikamy ucisku

Wygodne ubranie wykonane z naturalnych materiałów, które pozwalają oddychać skórze jej nie ocierając.

Unikanie przegrzania i oziębienia.

Stosowanie kosmetyków

Regularne przemywanie i oczyszczanie skóry pomaga zapobiec występowaniu ogniskowych zmian zapalnych (ropnych) skóry.Przemywanie antybakteryjnym żelem jest wskazane - usuwa złuszczony naskórek i bakterie

Zanieczyszczenia skóry Kurz , Pył , Bakterie , Pot , Łój , Złuszczony naskórek

w/w mogą być przyczyną występowania rozległych infekcji skóry

Skóra niewłaściwie pielęgnowana

Stanowi wrota zakażenia dla różnych bakterii, wirusów, grzybów

Ucisk - utrudnia ukrwienie i wywołuje zmiany przerostowe, zbliznowacenia, odciski

Obraz skóry jest wyrazem ogólnego stanu zdrowia organizmu

Zaburzenia przemiany materii , Awitaminozy , Choroby zakaźne , Wywołują w skórze ujemne zmiany . Stosowanie wtedy zewnętrznych środków nie jest skuteczne.

Należy leczyć przyczynowo

Ropne zakażenia skóry młodych Stosowanie metod poprawiających metabolizm, sport, regularny tryb życia, przestrzeganie norm czasu snu

Wyciskanie ropnych zmian - nie - powstaje wtórne zakażenie wciskanie treści ropnej w otaczające tkanki

Powstają szpecące blizny skórne

Alergie

Choroby uczuleniowe - są mi wynikiem nadwrażliwości skóry lub nabłonków dróg oddechowych na określony rodzaj antygenów pochodzenia wewnętrznego i zewnętrznego.

Manifestują się często ropnymi zmianami na skórze, powodując wtórne zakażenia - są trudne do leczenia i mają przewlekły charakter

Schorzenia skóry wywołane przez pasożyty

Wszawica - głowy, łonowa odzieży

Świerzb - wywołują roztocza

Samica świerzbowca ryje w naskórku korytarze. W których składa jaja. Swędzenie drapanie wtórne infekcje

Oparzenia i odmrożenia

Aseptyka cd. , Odpowiednio przygotowana sala operacyjna , Mycie, sterylizowanie sal poprzez: mycie, naświetlanie , przepuszczanie powietrza przez filtry , wyjaławianie narzędzi

Reżim bloku operacyjnego

ŚLUZY

Nie krzyżujące się drogi

Reżim sanitarny na salach operacyjnych i w pozostałych pomieszczeniach bloku operacyjnego.Kolejność operacji

Sposób zachowania się w obrębie bloku operacyjnego i sal operacyjnych studentów, praktykantów

Antyseptyka

Anti - przeciw, sepsis - gnicie (gr)

Zapobieganie gniciu

Postępowanie odkażające, mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach, jak również na określonych przedmiotach.

Używa się do osiągnięcia tego celu środków chemicznych

Wysokiej temperatury

Promieni nadfiołkowych, promieniowania jonizującego

Dezynfekcja

Odkażanie - niszczenie w środowisku zewnętrznym - a także na powierzchni ciała wegetatywnych form drobnoustrojów, głównie drobnoustrojów chorobotwórczych.

Do dezynfekcji używa się
środki chemiczne

Wysoka temperatura

Sterylizacja

Zniszczenie wszystkich - zarówno wegetatywnych, jak i przetrwalnikowych form mikroorganizmów

Stosowane w Medycynie Mikrobiologii Przemyśle kosmetycznym Produkcji żywności Naświetlanie Promieniowanie Gotowanie Para wodna Suche powietrze Opalanie nad płomieniem Ultradźwięki Sączki chemiczne

Historia

Ignaz Philipp Semmelweis -1818-1865 - położnik - zaobserwował, że środki antyseptyczne zapobiegają śmiertelnym zakażeniom połogowym.

Brak czystości narzędzi i rąk położników, którzy wg obserwacji Semmelweis przenoszą „trupi jad” z prosektorium do pacjentek oddziału położniczego.

Nie został doceniony mimo wyraźnego spadku śmiertelności kobiet w Jego oddziale

Ważne nazwiska

Angielski chirurg Joseph Lister 1827-1912

Louis Pasteur 1822-1895

Joseph Lister

05.04.1827 - 10. 02. 1912 rok

Chirurg brytyjski inicjator antyseptyki.

W XIX wieku z powodu infekcji ponad 50% pacjentów umierało - złe warunki, przeludnienie, fetor unoszący się z nie zmienianych opatrunków.

Dzięki Listerowi i jego antyseptycznej teorii liczba zgonów zmalała do 6%.

Jako pierwszy chirurg nakazał używać podczas operacji rękawiczek gumowych, białych fartuchów i sterylnie umytych narzędzi chirurgicznych.

Ludwik Pasteur

Chemik, prekursor mikrobiologii.

W okresie 1857-1868 poświęcił się badaniom procesów fermentacji. Wykazał, że proces fermentacji wywołują drobnoustroje

W wyniku tych badań opracował metodę konserwacji pożywienia poprzez obróbkę termiczną - pasteryzację .

Czynniki ryzyka ze strony pacjenta i środowiska okołooperacyjnego

Wiek kolonizacja florą bakt.

Niedożywienie przedłużona hospit.

Cukrzyca czas mycia chirurg.

Palenie tytoniu kąpiel aseptyczna

Otyłość usuwanie owłosienia

Wewnętrzne źródła zakażeń dezynf.skóry

Długość zabiegu

Profilaktyka antybiotykowa

Wentylacja Sali operacyjnej

Sterylność narzędzi

Technika chirurgiczna

Mogą prowadzić do zwiększenia ilości mikroorganizmów w ranie i/lub obniżenia odporności pacjenta.

Owłosienie skóry w miejscu zabiegu

Golenie - uszkodzenie skóry co wiąże się z ryzykiem zakażenia

Kremy depilacyjne - często powodują uczulenia i nie mogą być stosowane na błony śluzowe

Strzyżenie - preferowana obecnie metoda z powodu bezurazowości

Badania dodatkowe

Cel :

-rozpoznania choroby

-Monitorowania jej przebiegu i rokowania

-Inne przyczyny

Przyczyny wykonywania badań dodatkowych

-Potwierdzenie lub wykluczenie choroby rozpoznanej klinicznie

-Badanie przesiewowe w kierunku wykrycia określonej choroby u osób zdrowych - są to mi. Okresowe badania kontrolne

-Określenie zakresu choroby lub stopnia uszkodzenia organizmu

-Określenie przebiegu choroby - liczba krwinek białych w chorobach infekcyjnych

Badania dodatkowe - określenie skuteczności leczenia

-Poziom cholesterolu w leczeniu hiperlipidemii

-Prognozowanie przebiegu choroby - kolejne pomiary i ocena ich wartości

Monitorowanie poziomu leków podczas terapii

Ustalenie poziomu terapeutycznego leków przeciwpadaczkowych

Sposoby kierowania, pobierania, oznakowania, transportowania

Kierowania -

czy dane laboratorium wykonuje to badanie

Sposób wykonania -

Cito -

tryb normalny -

Zasady prawidłowego pobierania materiału

1. Przygotowanie miejsca pobierania - dobra żyła

2. Założenie opaski uciskowej - staza powinna być delikatna i stosowana krótko.

Opaskę uciskową należy zwolnić zaraz po wkłuciu igły do światła żyły.

Pobierając krew, tłok strzykawki należy odsuwać powoli, aby nie dopuścić do rozprężania krwi.

Natychmiast po pobraniu krwi powinno się zdjąć igłę ze strzykawki i powoli wlać krew do probówki. Napełnione probówki szczelnie zamknąć.

Zawartość probówki zawierającej antykoagulant należy natychmiast delikatnie wymieszać

Uwaga - rozprężanie krwi w czasie pobierania, gwałtowne wstrzykiwanie ze strzykawki do probówki, energiczne mieszanie powoduje hemolizę krwi.

Odkazić miejsce nakłucia

Uwaga - przy pobieraniu krwi na alkohol.

Przygotować zestaw do pobierania krwi

Wkłuwanie igły po kątem 15 stopni do światła żyły - dłoń pacjenta w tym czasie powinna być zaciśnięta.

Po pobraniu krwi - wyjąć igłę z żyły, jałowym wacikiem ucisnąć miejsce nakłucia.

Rodzaje materiału biologicznego

1. Krew pełna żylna

2. Krew pełna tętnicza

3. Krew pełna włośniczkowa

4 .Osocze

5. Surowica

6. Mocz do badania ogólnego

7. Mocz ze zbiórki dobowej

1. Krew pełna żylna

Pobierana z dużych naczyń żylnych

Probówka zawiera czynniki przeciw krzepliwe

Krew natychmiast po pobraniu musi być delikatnie wymieszana aby uniknąć tworzenia się mikrozakrzepów

Tak pobrana krew służy do badania morfologicznego a po odpowiednim rozcieńczeniu solą lub cytrynianem również do wykonania OB

2. Krew pełna tętnicza

Pobierana jest z dużych naczyń tętniczych - tętnica udowa, podobojczykowa

Probówki zawierają czynnik przeciwkrzepliwy

Heparyna - najczęściej

Pobieranie wymaga szczególnej ostrożności

Służy do wykonania badań gazometrycznych

3. Krew pełna włośniczkowa

Jest pobierana do heparynizowanych kapilar do badań gazometrycznych, morfologicznych, glukozy, elektrolitów.

Pobieranie krwi włośniczkowej jest metoda z wyboru u noworodków.

Metoda dająca wyniki niewiarygodne - trudność standaryzacji nakłucia - zbyt płytkie nakłucie i wyciskanie krwi powoduje iż miesza się ona z płynem tkankowym.

4. osocze

Uzyskuje się po odwirowaniu krwi pełnej i oddzieleniu elementów komórkowych.

W zależności od rodzaju użytego czynnika przeciwkrzeplinowego używa się określeń takich jak;

Osocze: heparynowe,

cytrynianowe,

wersenianowe

5. Surowica

Surowica jest to osocze pozbawione włóknika.

Krew na surowicę należy pobierać do suchej szklanej probówki lub do probówki plastikowej zawierającej czynniki aktywujące proces wykrzepiania.

Krew po wykrzepieniu należy odwirować i oddzielić surowicę od skrzepu.

6. Mocz do badania ogólnego

Pierwszą poranną porcję moczu należy zebrać do naczynia i próbkę około 50 ml dostarczyć do laboratorium w ciągu 2 godzin

Mocz ze zbiórki dobowej

Zbiórka moczu przeprowadzona jest w dokładnym okresie 24 godzin

7 rano - pierwszą poranną porcję moczu odrzucić i rozpocząć zbieranie moczu.

Każdą następną porcję moczu zbieramy do pojemnika umieszczonego w chłodnym miejscu.

Mocz oddana następnego dnia rano o godz. 7 mej jest ostatnia zbierana porcją

Środki ostrożności w postępowaniu z materiałem biologicznym

Każdy materiał biologiczny

krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, nasienie, ślina, plwocina, wydzielina z pochwy, płyny pobrane z jam ciała

Pochodzący tak od ludzi chorych jak i od zdrowych, należy traktować jako materiał potencjalnie zakaźny.

Materiał biologiczny należy traktować jako potencjalnie zakaźny - niebezpieczeństwa

Przeniesienie materiału zakaźnego z jednego pacjenta na drugiego

Z pacjenta na osobę pobierającą materiał do badania

Z jednej osoby na drugą

Z jednego miejsca na inne

Metody zapobiegania

Używanie sprzętu jednorazowego użytku

Całkowite wyeliminowanie, lub ograniczenie do minimum możliwości kontaktu z krwią lub innym materiałem:

Personelu pobierającego materiał do badania

Personelu wykonującego analizy

Personelu pomocniczego

Zużyte materiały należy składać do specjalnie przeznaczonych pojemników

Wartości referencyjne

Odpowiadają wcześniej stosowanym terminom

-wartości prawidłowe

-Norma

-Wartości normalne

Wartość referencyjna

Jest pojęciem statystycznym - obejmuje 95% badanej populacji ludzi zdrowych.

Większość osób w populacji zdrowych wykazuje wartości danego parametru zbliżone do wartości średnich.

Z tego powodu „normy” podaje się w zakresie od dolnej do górnej granicy wartości referencyjnych.

Znajomość wartości referencyjnych pozwala na kliniczna ocenę pojedynczych wyników badań laboratoryjnych.

Zakres wartości referencyjnych zależy od

Płci

Wieku

Pory dnia

Stanów fizjologicznych

Metody badań laboratoryjnych

Błędu precyzji badania

Błędu pobrania materiału do badania

Formułowanie wyników badań

Większość podawana jest w formie liczbowej w jednostkach stężenia, a więc w jednostkach masy - np..ng, mg, g Ilości substancji na jednostkę objętości np.. Mmol, mol .

Zakres wartości referencyjnych musi być wyrażony w tych samych jednostkach co wynik badania.

Badania dodatkowe

Zostaną omówione przy omawianiu poszczególnych jednostek chorobowych.

Zlecanie badań dodatkowych wiąże się z pewną uciążliwością dla chorego i skutkuje kosztami czasami bardzo wysokimi.

Zlecając badanie dodatkowe należy uwzględnić wskazanie do zlecenia, wykonania określonego badania - zadać sobie pytanie - czego od tego badania oczekuję w procesie diagnostyki, monitorowania leczenia, uzyskanych wyników terapii.

Badanie fizykalne

Rys Historyczny - od najdawniejszych czasów przy badaniu chorych posługiwano się prawie wyłącznie oglądaniem i obmacywaniem.

Do czasu odkrycia opukiwania i osłuchiwania lekarze traktowali pojedynczy objaw jako rozpoznanie choroby np..” Krwioplucie ”.

Hipokrates : 460-377r.p.n.e.

Doszedł do mistrzostwa w zakresie oglądania i obmacywania. Do dzisiaj zmianę wyrazu twarzy w przebiegu zapalenia otrzewnej nazywamy-obliczem Hipokratesa.

Hipokrates znał tarcie opłucnowe - porównywał je do skrzypienia skóry, szmer pluskania i objawy osłuchowe obrzęku płuc.

Wywiad

W czasach Hipokratesa zbieranie wywiadu nie było częścią składową badania lekarskiego. Na podstawie wnikliwej obserwacji lekarze musieli wiedzieć co choremu dolega.

Z zachowanych źródeł dowiadujemy się, że planowe zbieranie wywiadów rozpoczęło się dopiero w czasach Cesarstwa Rzymskiego (31r.p.n.e.-476 r.n.e.). W Europie Zachodniej stały się one częścią składową badania lekarskiego w późnym średniowieczu.

Przełom XVIII i XIX wieku

W Europie dochodzi do dużego rozwoju medycyny związanej z odkryciem nowych metod badania - perkusji i auskultacji. (opukiwania i osłuchiwania).

Metoda osłuchiwania została przyjęta przez lekarzy z entuzjazmem, a stetoskop stał się nieodłącznym towarzyszem pracy.

Dalszy postęp, widoczny w pracach następnych kilkudziesięciu lat, dotyczył głównie fizycznego wytłumaczenia objawów stwierdzanych opukiwaniem i osłuchiwaniem.

Wprowadzenie do klinik badania radiologicznego i innych badań dodatkowych zmniejszyło znacznie diagnostyki fizycznej.

Podsumowanie

W podsumowaniu tej części wykładu trzeba stwierdzić, że mimo dokładności i innych zalet badań dodatkowych, które współcześnie są bardzo rozwinięte i w miarę precyzyjne - mają swoje miejsce w ustaleniu diagnozy - nie mogą zastąpić fizycznego badania klinicznego i dokładnie oraz poprawnie zebranego wywiadu.

Od historii do nowoczesności.

Kilka ostatnich dziesięcioleci doprowadziło do kolosalnego postępu w medycynie, postały nowe aparaty : USG, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny, mammograf ii. Oraz nowe technika badań analitycznych.

To wszystko spowodowało przejście w medycynie aktualnie wyraźnej transformacji.

Zmiana jest tak istotna, że wielu specjalistów mówi o powstaniu nowego paradygmaty medycyny.

Nowe trendy w praktykowaniu medycyny

Są to standardy czy wytyczne, które współczesny lekarz na co dzień wykorzystuje jako narzędzie pomagające mu w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Poza tym potrafi on samodzielnie wyszukać w medycznych bazach danych doniesienia naukowe dotyczące interesującego go tematu oraz ocenić ich wiarygodność i użyteczność zgodnie z zasadami EBM.

Co to jest EBM ? - Evidence Besed Medicine

Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych

EBM-To sposób praktykowania medycyny, pozwalający na integrację wniosków płynących z aktualnych i wiarygodnych doniesień naukowych z doświadczeniem klinicznym oraz preferencjami pacjentów Potrzeba EBM pojawiła się wraz ze wzrostem ilości badań w medycynie, których wyniki można było traktować jako dowody naukowe.

Unia Europejska

Wszystkie kraje wysoko rozwinięte ujednoliciły wytyczne odnośnie metodyki badań w medycynie.

Zasady ich planowania oraz prowadzenia zostały uregulowane prawnie w dokumentach Unii Europejskiej.

Za najbardziej poprawne i wiarygodne uważane są randomizowane badania kliniczne z podwójnie lub potrójnie ślepą próbą.

Dlaczego EBM jest ważne?

1. Aktualnie dostępne są wyniki ponad 1 miliona randomizowanych badań klinicznych, a co tydzień publikowanych jest około 7300 nowych doniesień naukowych, przy czym liczba ta stale rośnie.

2. Artykuł 4 ustawy o zawodzie lekarza mówi, że lekarz ma obowiązek wykonywać swój zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz należytą starannością.

Postęp medycyny

powoduje, że lekarz, który pragnie leczyć zgodnie z najlepszą wiedzą i swoim sumieniem, musi coraz więcej czasu poświęcać na aktualizację swojej wiedzy.

Wytyczne i standardy - pośredni sposób korzystania z EBM

Wytyczne i standardy opisują optymalny proces diagnostyczny i leczniczy w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe. W formie wytycznych opracowane są zwykle dla całego kraju. Zawierają rekomendacje bazujące na wiarygodnych wynikach i aktualnych badaniach a także są wynikiem konsensusu najlepszych w kraju specjalistów.

EBM nie ignoruje nauki badania fizykalnego

Starannie zebrany wywiad i poprawnie przeprowadzone badanie fizykalne dostarczają najwięcej i często najlepszych podstaw dalszej diagnozy i ukierunkowują decyzje w odniesieniu do terapii.

Prawidłowa diagnoza

EBM zwraca szczególną uwagę na nauczanie sposobów prowadzenia rozmowy z pacjentem i metod badania klinicznego.

Postawienie diagnozy, najważniejszy etap procesu diagnostycznego, jest zarówno sztuka jak i umiejętnością.

Młody lekarz po pół roku pracy może prawidłowo przeprowadzić badanie fizykalne, ale na zdoła nauczyć się trudnej sztuki zbierania wywiadów.

Bariery ekonomiczne

Nie wolno zapominać, że żadnego kraju nie stać na stosowanie wszędzie i każdym przypadku najbardziej wyszukanych technologii w diagnostyce i terapii.

Uwarunkowania ekonomiczne często współzawodniczą z dowodami naukowymi w podejmowaniu rozwiązań klinicznych i niejednokrotnie mają decydujący wpływ.

Zadanie EBM polega na określeniu najlepszego z możliwych sposobie postępowania.

Akredytacja - system zewnętrznego monitorowania jakości

Akredytacja to system dobrowolnej, zewnętrznej i bezpośredniej oceny mający na celu wskazanie placówek zapewniających dobry poziom świadczonych usług.

Akredytacja-ocena

Zostaje dokonana na podstawie zestawu standardów, które tworzą 15 grup tematycznych obejmujących:

-Funkcjonowanie Szpitala i zarządzanie nim

-Opieka nad pacjentem

-Niektóre szczególne funkcje szpitala

Akredytacja-metody oceny

-Audyt

-Ankieta

Audyt-Polega na systematycznym sprawdzaniu stopnia realizacji poszczególnych, ustalonych wcześniej i spisanych kryteriów.

Ocena sposobu postępowania z chorym w w oparciu o informacje zawarte w dokumentacji pacjenta.

Ankieta-Oprócz perspektywy oceny profesjonalnej, tj. oceny opieki zdrowotnej z punktu widzenia poprawności medycznej oraz menadżerskiej, niezwykle istotna jest ocena z perspektywy najważniejszego klienta systemu, jakim jest pacjent.

Badanie opinii i poziomu satysfakcji pacjenta jest zatem dopełnieniem innych sposobów ocen.

Ocena jakości opieki z p-tu widzenia pacjenta

Dostępność

Informacja i komunikacja

Wsparcie psychiczne i emocjonalne

Koordynacja i kontynuacja opieki

Warunki pobytu

Wyniki badań

Prowadzonych zarówno w krajach zachodnich, jak i w Polsce - wykazują, iż główną determinantą zadowolenia pacjentów z usług medycznych jest relacja z personelem medycznym.

Historia EBM

Termin Evidence Based Medicine (EBM), czyli Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych (proponowany polski odpowiednik dla EBM „Praktyka Oparte na Wiarygodnych i Aktualnych Publikacjach), został po raz pierwszy użyty na wydziale medycznym McMaster University w Kanadzie w latach osiemdziesiątych, dla określenia strategii zdobywania wiedzy medycznej, nastawionej na samodzielne rozwiązywanie konkretnych problemów klinicznych.

Stary paradygmat, czyli tradycyjne nauczanie i praktykowanie medycyny

Opiera się na kilku założeniach:

1. Obserwacje pochodzące z praktyki klinicznej stanowią wiarygodne i często wystarczające źródło wiedzy medycznej na temat postępowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz rokowania.

2. Poznanie procesów fizjologicznych i patologicznych prowadzi bezpośrednio do wiarygodnych konkluzji klinicznych.

3. Połączenie tradycyjnego wykształcenia ze zdrowym rozsądkiem pozwala na ocenę nowych metod diagnostyki i leczenia.

4. ” Pochodzi z dobrej szkoły.”

5. Połączenie doświadczenia klinicznego i teoretycznej znajomości zagadnienia powinno umożliwić ekspertom w danej dziedzinie wypowiadanie się na temat najlepszego postępowania w określonych sytuacjach klinicznych.

Założenia nowego paradygmatu, w porównaniu z modelem tradycyjnym

Są inne.

1. Nie negując wartości doświadczenia klinicznego, oparcie praktykowania medycyny wyłącznie na tej podstawie, może prowadzić do wprowadzenia i długotrwałego używania nieskutecznej interwencji lub do oporu przed wprowadzeniem skutecznych interwencji i idei, zwłaszcza jeśli subiektywne pierwsze z nimi doświadczenia były nienajlepsze.

2. Wnioskowanie kliniczne oparte na dedukcji z nauk podstawowych może być mylące.

3. proces oceny publikacji medycznych wymaga określonych umiejętności i wiedzy, których tradycyjne wykształcenie medyczne nie zapewnia.

4. Nie negując roli ekspertów, oczekuje się od nich nie tylko autorytatywnych zaleceń, ale również podania przesłanek i procesu wiadącego do sformułowania tych zaleceń.

EBM dla polskich lekarzy

W Polsce działa Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ), które ma zapewnić świadczenie usług medycznych wysokiej jakości, zgodnie ze standardami nowoczesnej medycyny.

W celu zapewnienia lekarzom dostępu do aktualnych osiągnięć wiedzy medycznej CMJ powołało Zespół Wytycznych-Standardów (ZWS).

Praca ZWS.

Ma na celu opracowanie tzw. Wytycznych bądź standardów postępowania medycznego, które stanowią podstawę sprawnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w wielu krajach.

Wytyczne te powstają na podstawie dostępnej literatury dotyczącej badań naukowych, w oparciu o krytyczną ocenę ich wiarygodności.

Ogólnopolskie propagowanie idei

Szkoleń w dziedzinie Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych jest jednym z zadań Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

CMJ współpracuje z wieloma organizacjami międzynarodowymi, zajmuje się również promocją nowych trendów w medycynie.

Czy lekarz może wiedzieć wszystko?

Czy lekarz może odpowiedzieć pacjentowi lub jego rodzinie na każde pytanie dot. Najlepszych i najnowocześniejszych metod diagnostyki i leczenia w interesujących ich przypadkach?

Obowiązkiem lekarza jest udzielenie na te pytania jak najlepszej odpowiedzi.

Ratunkiem wydaje się być w takich przypadkach EBM, które stanowi pomost pomiędzy wynikami badań naukowych, a medycyną praktyczną.

EBM zbiór kryteriów

Które pomagają racjonalnie ocenić wiarygodność publikacji dotyczących metod terapeutycznych, diagnostycznych i prognostycznych oraz ryzyka pojawienia się niepożądanych efektów leków, interwencji czy testów.Z punktu widzenia lekarza, który usiłuje jak najlepiej opiekować się pacjentami i rozumie potrzebę uaktualniania swojej wiedzy, umiejętne wyszukiwanie informacji medycznych oraz ich selekcja pod względem wiarygodności jest koniecznością.

Badanie jamy brzusznej

Jak każde badanie składa się z elementów poznanych na poprzednich wykładach, ale zespół zgłaszanych przez chorego dolegliwości dotyczy jamy brzusznej.Badanie jamy brzusznej służy poznaniu zespołu dolegliwości i zaszeregowaniu chorego do leczenia - internistycznego - chirurgicznego - ginekologicznego - urologicznego.

Podział topograficzny przedniej ściany brzucha

Badanie per rectum

1. Ułożenie chorego

2. Wyjaśnienie potrzeby badania per rectum

3. Ocena okolicy odbytnicy ogladaniem i dotykiem

Badanie per rectum

-Błona śluzowa odbytnicy gładka - przesuwalna

-Od tyłu - wyczuwalny jest wierzchołek kości ogonowej i krzyżowej

-Gruczoł krokowy - mężczyźni - struktura twarda, guzowata nieregularnego kształtu - susp. Ca.

-Kobiety - szyjka macicy

Badanie per rectum - patologia

-Guzowatość - naddatek tkankowy, ubytek tkankowy , bolesność

-Ocena struktur sąsiednich - przymacicze - ocena zaawansowania procesu nowotworowego szyjki macicy

-Ocena treści na badającym palcu: Krew , śluz Wątroba - hepar
Powiększenie wątroby - hepatomegalia

-Wyczuwalna - prawy górny kwadrant poniżej prawego łuku żebrowego

-Stłumienie opukowe nad powierzchnią wątroby

Różnicowanie

Powiększenie nerki prawej

-Guzowatość jajnika

Charakterystyka wątroby

Wielkość , Bolesność ,

Charakterystyka dolnego brzegu wątroby:

-Gładki

-Nieregularny

-Guzowaty

Przyczyny powiększenia wątroby

Choroby wątroby

-Ze względu na pełnioną w organiźmie rolę narażona jest stale na różnego typu uszkodzenia:

-Zatrucia

-Pasożyty

-Infekcje wirusowe i bakteryjne

-Zaburzenia wrodzone

-Niewydolność wątroby

Marskość wątroby - cirrhosis hepatis Postępujące włóknienie miąższu wątroby, niszczące strukturę narządu. Charakteryzuje się zastępowaniem komórek włóknami tkanki łącznej, które burzą jego prawidłową budowę, doprowadzając do upośledzenia funkcji metabolicznych, utrudnienia odpływu żółci oraz są przyczyną powstawania nadciśnienia wrotnego.

Przyczyny marskości wątroby Toksyny w tym alkohol , Choroby metaboliczne , Zakażenia wirusem Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, można jednak spowolnić lub zatrzymać zwłóknienie, jeśli rozpocznie się umiejętne leczenie

Podział marskości wątroby - ze względu na etiopatogenezę

Marskość alkoholowa, Marskość zastoinowa ,Marskość pozapalna , Marskość żółciowa Marskość uwarunkowana genetycznie

Objawy marskości wątroby We wczesnym okresie mogą w ogóle nie występować - mimo, że tkanka wątrobowa jest stale zastępowana przez nieczynną funkcjonalnie tkankę łączną.

Wczesne objawy marskości wątroby

Zaczerwienienie dłoni . Czerwone plamki pojawiające się na górnej połowie ciała , Zwłóknienie ścięgien w rękach , Zniekształcenie palców i paznokci u rąk . Hipertrofia ślinianek przyusznych

Znaczne upośledzenie czynności wątroby - objawy

Wyczerpanie - zmęczenie - utrata apetytu

Nudności - osłabienie - utrata masy ciała

Bóle brzucha - ginekomastia - hypogonadyzm

Ascites

Splenomegalia

Asterixis - obustronne trzepotanie wyciągniętymi, grzbietowo zgiętymi dłońmi, występujące u pacjentów z encefalopatią wątrobową

Konsekwencje dysfunkcji wątroby

Nadciśnienie wrotne - krew płynąca z jelit oraz trzustki przez żyłę wrotną wątrobową przepływa przez marską wątrobę trudniej, w wyniku czego ciśnienie w żyle rośnie.

Następnymi problemami ciśnienia wrotnego są: Wodobrzusze , żylaki przełyku

Przyczyny marskości wątroby

Są różnorodne i mogą współwystępować u jednego pacjenta.Najbardziej powszechne to:

Przewlekłe nadużywanie alkoholuZakażenie wirusem zapalenia wątroby (typ B i C - HBV i HCV)

Choroba wątroby spowodowana alkoholem

Rozwija się po około 10 latach picia alkoholu u 15% alkoholików

Alkoholik - człowiek uzależniony od alkoholu.Na skutek utraty zdolności kontrolowanego picia, alkoholik odczuwa silną, niezależną od jego woli potrzebę regularnego spożywania alkoholu, najczęściej w dużych ilościach.Pozbawienie dostępu do alkoholu, powoduje szereg dolegliwości organizmu o charakterze psychosomatycznym

Alkoholizm - choroba alkoholowa Utrata kontroli nad ilością wypijanego alkoholu

Przymus o charakterze psychicznym i somatycznym do spożywania dużych ilości alkoholu.

Na 10 osób nadużywających 2 się uzależniają Objawy pomocne w diagnozowaniu:

a/ utrata kontroli nad ilością wypijanego alkoholu

b/ objawy abstynencji

Pojęcie alkoholizmu

Wprowadził - Magnus Huss rok 1849

1960 dr Elvin Morton Jellinek amerykański lekarz czeskiego pochodzenia zdjął z osób uzależnionych odium pogardy i uczynił z nich pacjentów potrzebujących pomocy

Stadia choroby alkoholowej

Faza wstępna prealkoholowa - od kilku miesięcy do kilku lat. Zaczyna się od konwencjonalnego stylu picia

Faza ostrzegawcza - od momentu pojawiania się luk pamięciowych

Faza krytyczna - od utraty kontroli nad piciem

Faza przewlekła - od wystąpienia wielodniowych ciągów

Zatrzymanie choroby możliwe jest na każdym etapie i fazie chroby

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B

Powoduje zapalenie wątroby, które przekształca się w marskość wątroby po upływie wielu lat.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C

Najczęstsza obok alkoholu przyczyna marskości i zapalenia wątroby. Zakażenie tym patogenem powoduje przewlekłe zapalenie miąższu i uszkodzenia, które po upływie wielu lat prowadzą do zwłóknienia. Uwaga - wirus typu C jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ obecnie nie ma na niego szczepionki i jest stosunkowy oporny na sterylizację.

Ważne

Możliwość zakażenia przez niedokładne wyjałowienie narzędzi np.

-Dentysta

-Kosmetyczka

-Studio tatuażu

Choroby wątroby : Uszkodzenia urazowe wątroby , Samoistne pęknięcie wątroby , Pierwotne złośliwe nowotwory wątroby , Nowotwory wątroby pochodzenia przerzutowego , Niezłośliwe nowotwory i torbiele wątroby . Ropnie wątroby

Urazy wątroby - zamknięte i otwarte

Tępe urazy klatki piersiowej, podżebrza i nadbrzusza po stronie prawej mogą spowodować pojedyncze lub mnogie pęknięcia miąższu wątroby, przede wszystkim płata prawego.

Pęknięcia te mogą być płytkie lub bardzo głebokie. Może im towarzyszyć stłuczenie lub zmiażdżenie tkanki wątrobowej

Uraz zamknięty - krwotok wewnętrzny Uraz zamknięty przez uszkodzenie miąższu wątroby może skutkować krwotokiem do jamy otrzewnowej. Uraz zamknięty połączony z rozerwaniem przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych - krwotok z domieszką żółci. Uraz zamknięty - oderwanie różnych segmentów miąższu wątroby.

Uraz otwarty Rany postrzałowe i kłute, tym pierwszym zawsze towarzyszy znaczne uszkodzenie miąższu wątroby

Pamiętaj

Obu typom zranień wątroby może towarzyszyć zranienie:

Płuc, przepony, Nerki prawej, żołądka, dwunastnicy, trzustki, zgięcia wątrobowego okrężnicy, pęcherzyka żółciowego, żyły głównej dolnej, żyły wrotnej

Rozpoznanie obrażeń wątroby

Opiera się na:

-Obrazie klinicznym chorego

-Typie urazu

-Wskazane okresowe, ponowne, kilkakrotne badanie chorego przez ten sam zespół

Objawy podmiotowe

Ból w okolicy prawego podżebrza, nasilający się w czasie oddychania

Badanie przedmiotowe

1. Stan ogólny chorego

2. Stan miejscowy

3. Badanie innych narządów

4. Badania dodatkowe:

4a obrazowe

4b laboratoryjne

5. w zależności od stanu ogólnego należy prowadzić równolegle leczenie przeciw wstrząsowe

Ad. 1. Stan ogólny
Ad 2. Stan miejscowy

Tętno, ciśnienie,

Zmiany w obrębie brzucha i klatki piersiowej ( bolesność przy ucisku łuku żebrowego i klatki piersiowej, poszerzenie stłumienia wątroby, bolesność i obrona mięśniowa prawego podżebrza

Objawy otrzewnowe

Objawy wolnego płynu w jamie otrzewnowej

Ad 3. Badanie innych narządów

Ocena obrażeń ze strony:

Ośrodkowego układu nerwowego

Klatki piersiowej

Układu moczowego

Układu kostnostawowego

uwaga

Ustalić ich wpływ na stan ogólny chorego

Ad. 4a. Badania dodatkowe laboratoryjne

Krew - morfologia

Układ krzepnięcia

Uwaga - bardzo ważne

ustalenie grupy krwi chorego

Ad 4b badania obrazowe

Zdjęcie przeglądowe

klatki piersiowej

Jamy brzusznej

Inne w razie potrzeby

Czaszki

Kośćca

USG jamy brzusznej

Ad. 5. Leczenie p. wstrząsowe

Drożność dróg oddechowych - intubacja

Przetaczanie płynów krwiozastępczych i krwi

Założyć cewnik do pęcherza moczowego dla oceny diurezy

Badać ośrodkowe ciśnienie żylned

Badanie inwazyjne

Wykonanie punkcja jamy otrzewnowej dla potwierdzenia krwawienia.

Uwaga

Ujemny wynik punkcji nie wyklucza krwawienia do jamy otrzewnowej

Nowotwory złośliwe wątroby

A. Pierwotny rak wątroby

B. Przerzuty raka okrężnicy, odbytnicy, jajnika do miąższu wątroby

C. Rak pęcherzyka i dróg żółciowych

Pierwotny rak wątroby - hist-pat

Jest chorobą rzadką, występuje u osób po 5o roku życia.

Rozróżniamy 3 postacie pierwotnego raka wątroby:

1. z komórek wątrobowych - carcinoma hepatocellulare, hepatoma

2. rak z komórek przewodów żółciowych - cholangiocarcinoma

3. postać mieszana - z obu rodzajów komórek - hepatocholangioma

Postacie kliniczne

Obraz makroskopowy podzielić można na 3 postacie:

1. guzowata - pojedyncza duża zmiana

2. guzkowa - liczne guzki rozsiane w całym miąższu wątroby

3. rozlana - naciek nowotworowy całego miąższu wątroby

Diagnostyka

Wywiad, badanie kliniczne , Badania laboratoryjne: , USG , Tomografia komputerowa

Scyntygrafia , Arteriografia - obraz drzewa naczyniowego wątroby i stosunków naczyń do guza , Biopsja cienkoigłowa

Ropnie wątroby

Powstają jako wtórne zakażenia miąższu wątroby w przebiegu ciężkich procesów ropnych w ustroju a w szczególności w jamie brzusznejRopniom wątroby towarzyszą często ropnie podprzeponowe i nieraz trudno stwierdzić który był pierwszy

Rozpoznanie ropnia wątroby

Stan ogólnyStan kliniczny i dotychczasowy przebieg choroby Badania laboratoryjne - cechy stanu zapalnego USG , Tomografia komputerowa

Śledziona - lien
Powiększenie śledziony - splenomegalia W warunkach prawidłowych śledziona nie jest wyczuwalna badaniem palpacyjnym. Gdy śledziona ulegnie powiększeniu 2-3 x staje się wyczuwalna w lewym górnym kwadracie. Uwaga - zawsze należy upewnić się czy wyczuwalny twór nie jest lewą nerką Pełni w organizmie człowieka różne funkcje, ale nie jest niezbędna do życia. U osób dorosłych - może być usunięta bez szkodliwych następstw dla zdrowia. U dzieci - powoduje zwiększona podatność na zakażenia

Nerki i układ moczowy

Jak zwykle najpierw wywiad a następnie badanie przedmiotowe

Badanie oburęczne z wykorzystaniem techniki balotowania i wstrząsania okolicy nerkowej

Najczęściej spotykane choroby nerek

-Wodonercze

-Odmiedniczkowe zapalenie nerek

-Kłębkowe zapalenie nerek

-Kamica moczowa

-Rak nerki

Choroby wywołane niedrożnością w układzie moczowym

Przeszkody w odpływie moczu są najważniejszymi czynnikami patologicznymi powodującymi liczne choroby układu moczowego.Zmiany te mogą doprowadzić do niewydolności mięśniowej przewodów i zbiorników układu moczowego co z kolei zwiększa ciśnienie w tym układzie i doprowadza do zaniku miąższu nerkowego wodonercze Zmiany wywołane zastojem przyczyniają się do powstawania zakażeń w układzie moczowym i tworzenia się kamieni. Końcowym następstwem tych zmian jest całkowita jednostronna lub obustronna niewydolność nerek.

Umiejscowienie niedrożności

Każda przeszkoda począwszy od wewnętrznego ujścia cewki moczowej lub powyżej prowadzi do wtórnego wzrostu ciśnienia, które ujemnie wpływa na obie nerki równocześnie.

Niedrożność w ujściu moczowodowym lub w odcinku bliższym od ujścia prowadzi do jednostronnego uszkodzenia nerki, chyba, że przeszkoda znajduje się w obu moczowodach równocześnie.

Stopień zwężenia

Częściowa niedrożność prowadzi do stopniowo postępującego zaniku mięśni, któremu towarzyszy stopniowe rozszerzenie układu moczowego, jego niewydolność i powstanie wodonercza. Całkowita niedrożność prowadzi do szybkiej niewydolności układu położonego bliżej w stosunku do przeszkody z równocześnie występującą niewydolnością mięśniową.

Etiologia :

A. zmiany wrodzone
B. zmiany nabyte

A. Zamiany wrodzone

-Zwężenie ujścia cewki,

- zwężenie cewki moczowej,

- przeszkody w połączeniu moczowodowo - pęcherzowym i

- moczowodowo - miedniczkowym

-Zaburzenia neurologiczne

B. Zmiany nabyte

1. Zwężenie cewki moczowej pochodzenia zapalnego lub urazowego

2. Przeszkody w ujściu pęcherzowym (łagodny przerost gruczołu krokowego lub rak gr. krokowego)

3. Guzy pęcherza moczowego

4. Zaburzenia pochodzenia nerwowego dot. pęcherza moczowego

5. Ucisk moczowodu z zewnątrz ( guzy, zwłóknienia przestrzeni zaotrzewnowej, powiększone węzły chłonne)

6. Kamienie w moczowodzie lub miedniczce nerkowej

7Zwężenie moczowodu - wynikające z wadliwie przeprowadzonej procedury operacyjnej

Guzy moczowodu lub miedniczki nerkowej

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

-Jest to typ zapalenia nerek, w którym proces zapalny przenika do miąższu nerek od strony miedniczki nerkowej.

-Bakterie wywołujące wcześniej zakażenie dróg moczowych wnikają poprzez kielich miedniczek nerkowych

Kłębkowe zapalenie nerek

Proces zapalny doprowadzający do ostrej niewydolności nerek, prowadzi do upośledzenia czynności przesączania nerek.Często występuje po bakteryjnym zapaleniu:

Gardła Pęcherzyka żółciowego , Zmian zapalnych w uzębieniu

Kamica moczowa

Jej rozwój związany jest ze skłonnością do wytrącania z moczu rozpuszczonych w nim składników mineralnych lub organicznych.Złogi zatykają zespolenie moczowodowo-miedniczkowe, powodują powstanie wodonercza i następowe zakażenie bakteryjne.

Objawy istotne dla ustalenia rozpoznania

Bóle w okolicy lędźwiowej , Krwiomocz , Bolesność nerek na ucisk i wstrząsanie

W badaniu moczu - obecność świeżych krwinek czerwonych , Uwidocznienie kamieni w badaniu urograficznym

Rozpoznanie różnicowe

Ostre zapalenie miedniczek nerkowych i nerek

Guz nerki - przez krwawienie do wnętrza swojej masy wywołuje ostre bóle

Gruźlica nerek - w 10% przypadków jest powikłana obecnością kamieni

Zawał nerki - o rozpoznaniu rozstrzyga badanie naczyniowe

Rak nerek

Rozrost nowotworu występuje najczęściej w jednej nerce.

Powoduje silne bóle w okolicy ledźwiowej

Wysoka gorączkę

Niedokrwistość

Rozpoznanie opiera się na wyniku tomografii i badaniu hist-pat.

Uszkodzenia urazowe układu moczowego

1. Uszkodzenia urazowe nerek

2. Uszkodzenia urazowe moczowodów

3. Uszkodzenia pęcherza moczowego

4. Uszkodzenia cewki moczowej

5. Urazy prącia

Urazowe uszkodzenia nerek
Rozważania ogólne Często towarzyszą uszkodzeniom innych narządów i tkanek - vide - urazy wątroby Najczęściej występują podczas wypadków sportowych, przemysłowych i komunikacyjnych. Stopień uszkodzenia jest różny - od zwykłego stłuczenia, do całkowitego rozerwania miąższu lub nawet oderwania od szypuły nekowej

Objawy istotne dla ustalenia rozpoznania

W wywiadzie przebyty uraz zwykle dotyczący okolicy lędźwiowej

Krwiomocz Guzowaty opór w okolicy lędźwiowej

Nieuwidocznienie nerki lub obecność moczu cieniującego poza układem moczowym w urografii wydzielniczej.

Uszkodzenia urazowe moczowodu
Rozważania ogólne

Większość urazowych uszkodzeń moczowodów jest następstwem rozległych zabiegów operacyjnych w miednicy małej.

Niewielka liczba uszkodzeń wywołana jest cewnikowaniem moczowodów.

Jeden moczowód może zostać niechcący podwiązany bez widocznych powikłań, chociaż rozwija się postępujące wodonercze.

Przecięcie moczowodu prowadzi do wynaczynienia moczu i następczej przsetoki moczowej

Objawy istotne dla ustalenia rozpoznania

Skąpomocz lub bezmocz

Przedłużająca się niedrożność jelit

Ból w bocznej części brzucha Opisane objawy przeważnie występują po zabiegu operacyjnym. Wypływanie moczu przez ranę operacyjną lub pochwę Ujawnienie badaniem urograficznym obecności cieniującego moczu poza układem moczowym.

Uszkodzenia pęcherza

Obrażenia pęcherza mogą być zewnątrz lub wewnątrz otrzewnowe.

Zdarzają się przypadki samoistnego pęknięcia pęcherza moczowego, najczęściej w przebiegu schorzeń osłabiających jego ścianę.

Osobną grupę stanowią przypadki ze złamaniem kości miednicy, w których pęcherz, oprócz urazu bezpośredniego, zostaje uszkodzony przez fragmenty kostne. Objawy są charakterystyczne.

Objawy urazowego uszkodzenia pęcherza moczowego

Ból

Wstrząs

Krwiomocz

W przypadku wewnątrzotrzewnowych uszkodzeń pęcherza - objawy zapalenia otrzewnej

Podstawowymi badaniami są:

Cystografia, urografia, ultrasonografia

Leczenie - wyłącznie operacyjne

Przetoki pęcherzowe

Przetoki pęcherzowe mogą być - wrodzone lub nabyte

Przetoki pęcherzowe nabyte

Powstają jako wtórne powikłania uszkodzenia:

Fizycznego

Chirurgicznego

Położniczego

W następstwie schorzeń:

Nowotworowych

Stanów zapalnych

Rodzaje przetok

Przetoki:

Pęcherzowo - pochwowe

Pęcherzowo - jelitowe

Pęcherzowo - skórne

Uwaga

Przetoki pęcherzowo - pochwowe należy różnicować zprzetokami moczowodowo - pochwowymi

Urazowe uszkodzenia cewki moczowej

Są następstwem złożonych urazów dróg moczowych. Są trudne zarówno w rozpoznawaniu jak i zaopatrywaniu. Pozostawiają często trwałe następstwa wymagające wielu zabiegów naprawczych

Uszkodzenia urazowe cewki moczowej

Stłuczenie

Rozdarcie

Oderwanie

Tym uszkodzeniom może ulec każdy odcinek cewki moczowej.Uwaga - często uszkodzeniom urazowym cewki moczowej towarzyszą: Uszkodzenia moszny, prącia, odbytnicy

Objawy uszkodzenia cewki moczowej

Krwawienie z cewki moczowej Zatrzymanie moczu z narastającym wypełnieniem pęcherza moczowego Krwiakiem okołocewkowym Zaciek moczowy w okolicy krocza Błędem jest zakładanie cewnika Należy założyć przetokę nadłonową Leczenie - operacyjne

Urazy zewnętrznych narządów płciowych męskich

Powstają w wyniku urazu mechanicznego lub termicznego. Wśród urazów mechanicznych prącia odróżnia się - uszkodzenia otwarte - zranienia, w tym oskalpowanie i amputację prącia oraz uszkodzenia zamknięte, takie jak - stłuczenie Następstwem stłuczenia są: krwiaki i obrzęk

Postępowanie

Jeżeli krwiaki - obłożenie lodem

Obrzęki - okłady p-obrzękowe

Uwaga - zatrzymanie moczu

Postępowanie -

Nie

należy cewnikować pęcherza moczowego

Tak

Przetoka nadłonowa wytworzona metodą nakłucia

Tętniaki aorty i tętnic obwodowych

Tętniak jest miejscowym poszerzeniem światła naczynia tętniczego o 50% w porównaniu z niezmienionym odcinkiem tętnicy znajdującym się powyżej. Jest to stosunkowo częsta choroba u ludzi starszych.Większość przypadków jest bezobjawowa . Proces postępuje stopniowo - pęknięcie - zgon pacjenta

Tętniaki - etiologia

Tętniaki wywołane miażdżycą są tętniakami prawdziwymi.

W przebiegu choroby dochodzi do zniszczenia włókien sprężystych i włókien mięsnych oraz ze zmianami w błonie wewnętrznej i zewnętrznej ściany tętnicy. W świetle powiększającego się tętniaka na wewnętrznej powierzchni jego ściany wytwarza się przyścienna skrzeplina.

Objawy tętniaka tętnicy głównej

Uzależnione są od odcinka aorty na którym powstaną: Umiejscowiony w śródpiersiu - daje objawy zależne od ucisku na żyłę główną górną - obrzęk i sinica - szyi, twarzy, ramion Przełyk Nerw zwrotny krtaniowy - chrypka

Tchawica i oskrzela - kaszel, świszczący oddech

Tętniak aorty brzusznej

Może osiągać bardzo duże rozmiary bez wystąpienia objawów podmiotowych. Tętniak aorty brzusznej można wyczuć jako guz tętniący.

Pęknięty tętniak tętnicy głównej brzusznej

Jednocześnie z powiększeniem wymiarów tętniaka wzrasta ciśnienie wywierane na jego ściany boczne co może w końcu doprowadzić do pęknięcia tętniaka.

Skutki - natychmiastowe wykrwawienie Lub Kilkugodzinna przerwa w której dochodzi do samoistnego ograniczenia wynaczynionej krwi w przestrzeni pod warstwą zewnętrzną lub w tkankach okołoaortalnych.

Tętniak rozwarstwiający
Aneurysma dissecans

Jakkolwiek jest schorzeniem rzadko występującym ale przy szybkim i prawidłowym rozpoznaniu ma decydujące znaczenie ze względu na możliwość uratowania chorego leczeniem operacyjnym. Istotą tętniaka rozwarstwiającego jest rozdarcie błony wewnętrznej aorty z przedostaniem się krwi miedzy błoną wewnętrzna a środkową oraz wytworzeniem się krwiaka śródściennego.

Kiła aorty

Krętek blady usadawia się w ścianie aorty dość wcześnie po pierwotnym zakażeniu.

W błonie środkowej wytwarza się martwica a następnie wytwarza się w tym miejscu blizna.

Proces zapalny trwa długie lata.

Błona wewnętrzna nad miejscami martwicy jest zgrubiała, pozaciągana i w tym miejscu zwykle powstaje tetniak

Lokalizacja tętniaków

Najczęściej aorta brzuszna .Ten proces patologiczny może obejmować inne tętnice

Aorta brzuszna - tętniaki
Rozważania ogólne

Tętniaki mogą występować we wszystkich tętnicach oraz w sercu.

Stosunkowo często pojawiają się w aorcie - zapalne, pourazowe, powikłanie nadciśnienia

Tętnicy udowej - na skutek zabiegów związanych z nakłuciem Tętnicy podkolanowej - urazy

Choroby trzustki

Najogólniej podzielić można na:

Zapalne

Nowotworowe

Urazowe

Metaboliczne

wrodzone

Zapalenie trzustki

Rozwija się zwykle około 40 roku życia

Mężczyźni chorują częściej niż kobiety

Przyczyny - Jedną z przyczyn tej choroby - zazwyczaj w ostrej formie - są kamienie żółciowe i inne przeszkody utrudniające przechodzenie soku trzustkowego do jelita cienkiego w wyniku czego w trzustce uczynniają się enzymy i zaczynają niszczyć tkankę w której powstały.Rozwija się zapalenie trzustki, które w ciężkich przypadkach może stać się przyczyną krwawienia, ciężkiego uszkodzenia narządu, zakażenia i wytworzenia torbieli.

Trzustka i alkohol

Nadużywanie alkoholu - często po wielu latach nałogu może spowodować przewlekłe lub ostre zapalenie trzustki

Inne czynniki sprawcze

Infekcje wirusowe - np.. Świnka

Niektóre leki - środki moczopędne, przeciwpadaczkowe

Sterydy

Urazy brzucha

Rzadko - zapalenie trzustki w wyniku skłonności dziedzicznych

Zapalenie ostre i przewlekłe

W ostrym zapaleniu trzustki charakterystyczne są nagłe napady połączone z bardzo nasilonym bólem.W tej formie zapalenia uczynnienie enzymów trzustkowych sprawia, że zaczynają one trawić własne białka i tłuszcze.

Gdy trzustka funkcjonuje prawidłowo, przedostają się one do przewodu pokarmowego (dwunastnicy) gdzie są aktywowane i uczestniczą w trawieniu składników pokarmowych dostarczanych z pożywieniem

Enzymy w czasie choroby

Niszczą trzustkę i w konsekwencji mogą doprowadzić nawet do całkowitego strawienia tego narządu.

Przewlekła postać zapalenia trzustki

Prowadzi do poszerzenia światła pęcherzyków z których składa się trzustka oraz małych przewodzików.Pojawia się w nich bezpostaciowa substancja, która zatyka ich światło i przyczynia się do tworzenia zwapnień.

W rezultacie cały narząd ulega degradacji.

Wodobrzusze pochodzenia trzustkowego

Zazwyczaj rozpoznawany jest jako wodobrzusze wątrobowe, gdyż na podstawie objawów klinicznych trudno jest różnicować jego pochodzenie.Mechanizm jego powstawania polega na nagromadzeniu się w jamie otrzewnowej płynu trzustkowego bez objawów zapalenia otrzewnej.Płyn ten wycieka z uszkodzonej torbieli rzekomej lub uszkodzonego przewodu trzustkowego.Przyczyna - przewlekły alkoholizm lub uraz.

Krwotoki i krwawienia

Krwotoki i krwawienia jest to sytuacja, gdy krew wypływa poza łożysko naczyniowe

Wprowadzenie - W organizmie dorosłego człowieka znajduje się około 5 litrów krwi.

Utrata 0,5 litra krwi nie powoduje jeszcze uchwytnych zmian a organizm z łatwością z tym radzi.Organizm jest w stanie wyrównać kompensacyjnie utratę 1 litra = 20% krwi krążącej

Utrata krwi powyżej 1 litra Utrata krwi powyżej tej wartości konieczne jest wyrównanie objętości krwi w naczyniachStraty w przedziale 1,0 - 1,5 litra wyrównuje się podając dożylnie płyny:

1. Sól fizjologiczną

2. Roztwór glukozy

3. PWE - płyn wieloelektrolitowy

Utrata krwi powyżej 1,5 litra krwi jest wskazaniem do jej przetoczenia

Kliniczne przesłanki do oceny utraty krwi

1. RR poniżej 100 mm Hg

2. Tętno powyżej 100/ min.

Uwaga - ważne - płeć, właściwości osobnicze

Szybkość utraty krwi w jednostce czasu

Podział krwotoków

1. Tętnicze

2. Żylne

Krwotok z naczyń włosowatych - przejawia się sączeniem na powierzchnię rany.

3. Zewnętrzne

4. Wewnętrzne

5. Ostre

6. Przewlekłe

Krwotok zewnętrzny pośredni

Występuje wtedy, gdy krew wylewa się do narządów kontaktujących się ze światem zewnętrznym: Przełyk , Żołądek , oskrzela

Przyczyny i mechanizm powstawania krwotoku

Uraz

Pęknięcie ściany naczynia w sytuacjach patologicznych

Choroby ściany serca - martwica po zawale, tętniak serca

Choroby toczące się w sąsiedztwie tętnicy lub żyły - nowotwory, serowate ogniska gruźlicze

Nagły wzrost ciśnienia w żyłach - kaszel

Mechanizmy opanowania krwawienia

Posiada sam organizm:

Skurcz uszkodzonych naczyń

Powstanie skrzepu

Te mechanizmy w większych ranach mogą okazać się nieskuteczne.

Skaza krwotoczna

Niedobór lub uszkodzenie płytek krwi,

Niedobór osoczowych czynników krzepnięcia krwi

Powoduje, że organizm nie jest w stanie opanować krwawienia nawet z drobnych naczyń krwionośnych.

Tą niezdolność do samoistnego zatrzymania krwawienia nazywamy skazą krwotoczną.

Następstwa krwotoku Zależne są od ilości utraconej krwi oraz miejsca wynaczynienia.

Niewielki nawet krwotok do rdzenia przedłużonego, kory nadnerczy, układu przewodzącego serca lub worka osierdziowego mogą kończyć się śmiercią. W tym ostatnim przypadku mówimy o tamponadzie serca. W innych przypadkach powstają w skórze sińce lub krwiak w narządach jamowych.

Działanie organizmu w kierunku opanowania wstrząsu

Wydzielanie amin katecholowych , Przyspieszenie czynności pracy serca , Skurcz tętniczek na obwodzie . Na skutek działania w/w mechanizmów u takiego pacjenta wystąpi:

Pocenie się, osłabienie mięśniowe , Skąpomocz lub bezmocz, utrudnienie wchłaniania wody przez błonę śluzową jelita , Nie kurczą się tylko tętniczki w sercu i mózgu

Objawy kliniczne

1. Bladość i oziębienie skóry, bladość błon śluzowych i spojówek

2. Tachykardia - przyspieszenie akcji serca - tętno szybkie

3. Bradykardia - tętno wolniejsze od prawidłowego - w przypadku krwawienia śródczaszkowego - towarzyszą: ból głowy, wymioty, nudności

4. Spadek ciśnienia krwi

5. Tachypnoe - przyspieszony oddech

6. niepokój, osłabienie, zmęczenie

Uwagi na temat spadku ciśnienia

Ważny jest spadek ciśnienia a nie konkretna wartość. Uzasadnienie - na chorobę nadciśnieniową choruje wiele osób - część z nich nie wie o tym, część dobrze funkcjonuje przy RR 160/100 i wyższym - organizm po pewnym czasie adoptuje się do tych wartości. U tych osób spadek ciśnienia o 60 lub więcej mmhg sprawia, że wykonując pomiar RR uzyskujemy wartości prawidłowe.

Objawy kliniczne - c.d

Utrata przytomności przy szybkiej pionizacji ciała z pozycji leżącej

Czarne smoliste stolce, fusowate wymioty - krwawienie z przewodu pokarmowego

Ostry brzuch -przy krwawieniu do wolnej jamy otrzewnowej

Uwagi ogólne

Problematyka diagnostyki i terapii krwotoków zostanie omówiona dla każdej ze specjalności

Nie rozpoznanie krwotoku i postępowanie niezgodne z wiedzą i sztuka lekarską może stanowić zagrożenia dla zdrowia i życia choregoTo co wyżej podano może zostać zakwalifikowane do błędu w sztuce lekarskiej

Ratownik medyczny nie popełnia błędu w sztuce lekarskiej, ale jest funkcjonariuszem publicznym i obowiązują go regulacje prawne tego zawodu

A. Krwotoki tętnicze
B. Krwotoki żylne

A. krew wypływa szybko - pod dużym ciśnieniem - jest jasno-czerwona

B. krew wypływa wolno - pod małym ciśnieniem - jest ciemno-czerwona

Postępowanie

Cel - zatrzymać krwawienie i utratę krwi Zależy to w dużej mierze od: miejsca krwawienia i rodzaju krwawienia

Działania należy podjąć jak najszybciej i skutecznie - uciśnięcie palcem miejsca z którego tryska krewUciśnięcie krwawiącego miejsca zwiniętym rulonem gazy i założyć opaskę uciskową nad miejscem krwawienia

Zakładanie opaski uciskowej

Uwagi techniczne

Kończyny: Opaskę zakłada się między rozciętym naczyniem a sercem w tym miejscu na kończynie w którym jest tylko jedna kość

Siła ucisku opaski - musi być większa od ciśnienia skurczowego

Czas trwania - 3 godziny lato 2 godziny w zimie - dłużej - grozi martwicą tkanek

Krwawienie z tętnicy szyjnejWbrew pozorom na szyję można założyć opaskę

Techniczne uwagi - po stronie przeciwnej do uszkodzenia podnosimy rękę do góry i zakładamy na głowę.

W miejscu uszkodzenia zakładamy rulon z gazy i owijamy bandażem wokoło szyi i ręki z odpowiednim dociśnięciem.

Ucisk aorty brzusznejW pozycji leżącej uciskamy ręką zwiniętą w pięść aortę w odcinku brzusznym.Wskazania uszkodzenia naczyń tętniczych doprowadzających ukrwienie do kończyn dolnych - jeżeli nie ma możliwości założenia opaski

Krwotoki urazowe narządu rodnego - pęknięcie macicy, atonia macicy

Zagrażające życiu krwawienia mogą towarzyszyć

A. Urazom

B. stanom okołooperacyjnym

C. Krwawieniom i krwotokom położniczym

Tj w okresie ciąży, porodu, połogu

Krwawienia i krwotoki w ginekologii (i nie tylko)

Krwawienie, krwotok - nie jest rozpoznaniem tylko objawem

i jako takie wymaga ustalenia dalszych szczegółów do

skonstruowania rozpoznania klinicznego

Wstrząs Jest to zespół ogólnoustrojowy spowodowany dysproporcją między ilością krwi krążącej a pojemnością łożyska naczyniowego.

Za mało krwi w stosunku do pojemności co w konsekwencji prowadzi do spadku ciśnienia krwi i niedotlenienia tkanek.Ważne - nie zawsze określenie wstrząs wiąże się z utratą krwi lub płynów ustrojowych. - np. oparzenia

Wstrząs septyczny Pod wpływem toksyn bakteryjnych następuje porażenie i rozszerzenie naczyń. Taki pacjent nie traci krwi ani płynów ustrojowych jednak występuje u niego zjawisko - „za mało krwi w stosunku do pojemności” W sytuacjach kiedy dysproporcja między ilością krwi a pojemnością naczyń nie jest zbyt duża organizm sam może przywrócić prawidłowe ciśnienie i krążenie.

Wstrząs jest stanem chorobowym charakteryzującym się uszkodzeniem wielonarządowym

Przyczyną wstrząsu jest najczęściej hipowolemia bezwzględna - utrata płynów ustrojowych lub względna - spowodowana poszerzeniem łożyska naczyniowego, albo Spowodowana uszkodzeniem pompy sercowej = wstrząs kardiogenny. Spadek ciśnienia krwi - hipotensja - należy do obrazu klinicznego zaawansowanego wstrząsu.

Rodzaje wstrząsów

1. Hipowolemiczny

2. Septyczny

3. spowodowany toksynami gronkowcowymi lub paciorkowcowymi

4. w przebiegu zatruć

5. Kardiogenny

6. anafilaktyczny

7. pochodzenia płucnego

8 neurogenny

9. pochodzenia wewnątrzwydzielniczego lub metabolicznego

Krwotoki z poszczególnych narządów

Krwotok do wewnętrznych jam ciała;Przy podejrzeniu krwotoku wewnętrznego i braku dokładnej jego lokalizacji musimy potwierdzić lub wykluczyć krwotoki do:Jama brzuszna

Przestrzeń zaotrzewnowa , Jama opłucnowa

Krwotok do jamy otrzewnowej Przyczyny: Uraz , Stan chorobowy (np.. Ciąża pozamaciczna)

Chory przytomny - wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe

Chory nieprzytomny - bez wyraźnych objawów brzusznych celem potwierdzenia lub wykluczenia krwotoku do jamy otrzewnowej będzie - diagnostyczne płukanie jamy otrzewnowej.

Złamania kości miednicySą często przyczyną masywnego, zagrażającego życiu krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej z uszkodzonych a znajdujących się w tej przestrzeni splotów żylnych i biodrowych naczyń krwionośnych.

Diagnostyka - rozpoznanie krwotoku wewnętrznego i w obrazie RTG kości uwidocznienie złamania.Postępowanie - zatamowanie krwawienia i nastawienie złamania by odłamy kostne nie czyniły dalszych uszkodzeń tkanek i naczyń.

Uwaga - uszkodzenia innych narządów wew. jelita, pęcherz moczowy

Krwotok do klatki piersiowej

Przyczyny - rany kłute, rany postrzałowe, urazy wielonarządowe.

Krwawienie pochodzić może z obszaru 1/naczyń niskociśnieniowych - krążenie płucne lub

Obszaru 2/ naczyń wysokociśnieniowych - serce, duże naczynia krwionośne.

Postępowanie

Ad 1/ skuteczny drenaż doprowadza w znakomitej większości przypadków do rozprężenia płuca, zatrzymania krwawienia co pozwala uniknąć operacji

Ad2/ Uszkodzenie aorty lub innego dużego naczynia - postępowanie - natychmiastowa torakotomia

Rany

Rany - rodzaje - proces gojenia Gojenie się ran interesowało ludzkość od zarania jej istnienia. Świadczą o tym wykopaliska archeologiczne i badania najstarszych zapisków starożytnej cywilizacji.Chociaż cały rozwój chirurgii zależał w przeszłości od sposobu leczenia ran, właściwy postęp w tej dziedzinie medycyny dokonał się dopiero 100 lat temu dzięki odkryciom Pasteura i Listera oraz dzięki wnikliwym obserwacjom chirurgicznym uzasadniającym delikatne obchodzenie się z tkankami.

Rana Przerwanie ciągłości tkanek połączone często z ubytkiem tkanki.

Często również uszkodzenie głębszych tkanek na skutek urazu.

Podział ran - Rodzaje ran

-Rany mechaniczne - urazowe

-Rany termiczne - chemiczne

-Rany owrzodzeniowe

Rodzaje ran

Rany zamknięte - uszkodzenie tkanki mięśniowej, kostnej, układu krwionośnego, nerwów przez przerwania ciągłości skóry.

Rany otwarte - uszkodzenie tkanki mięśniowej, kostnej, układu krwionośnego, nerwów z przerwaniem tkanki skórnej.

Czynniki sprawcze

I. Istnieją różnego rodzaju działania - określonego rodzaju energii na powierzchnię skóry które powodują powstanie ran

II. Rana powstała w wyniku procesu chorobowego toczącego się w organizmie

Np. owrzodzenia żylakowe, odleżyny, rany powstałe w wyniku niedokrwienia lub zakażenia tkanek.

Rodzaje ran mechanicznych

Zależnie od czynnika sprawczego powstają rany:

Otarcie , Rany cięte , Rany kłute , Rany postrzałowe , Rany miażdżone - tłuczone , Rany szarpane , Rany kąsane

Otarcie

-Siły uszkadzające działają stycznie do powierzchni.

-Uszkodzeniu ulega tylko naskórek.

-Miejsce otarcia pokrywa się drobnymi kroplami krwi

Rodzaje ran postrzałowych

-Styczne

-Ślepe

-Przelotowe

Rany postrzałowe Od innych ran różnią się niejednokrotnie rozległością uszkodzonych tkanek.

Nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z rozległymi uszkodzeniami otaczających tkanek.

Rany cięte

Zadawane ostrym narzędziem - nóż, siekiera, szkło, blacha.

Brzegi rany są gładkie. Uraz nie niszczy żywotności tkanek tworzących brzegi rany.

Silne krwawienie towarzyszące ranie wypłukuje bakterie, zmniejszając ryzyko zakażenia.

Łatwo się goją po zbliżeniu brzegów.

Rany kłute Ostro zakończony przedmiot - sztylet. Widły, bagnet, drut, gwóźdź, igła, dłuto.

Rana jest głęboka na małej powierzchni ciała.

Lokalizacja - skutkuje krwotokiem wewnętrznym - klatka piersiowa, jama brzuszna. Wymaga obserwacji.

Śmierć - okolica serca

Rany szarpaneNarzędzia kanciaste będące w ruchu np.. Haki gwoździe

Brzegi rany są nierówne, podwinięte, poszarpane, rozciągnięte, mało krwawią.

Widoczne ubytki tkanek Kształt rany jest nieregularny. Są kombinacjami elementów rany ciętej i tłuczonej.

Rany miażdżone Silny uraz narzędziem tępym.

Cała rana wypełnia się skrzepła krwią i chłonką, często zawiera ciała obce - strzępy ubrania, włosy grudki ziemi. Brzegi rany są nieregularne.

Mało krwawią Tkanki otaczające są zmiażdżone, obrzmiałe, niedokrwione, obumarłe.

Rany kąsane Zwierzęta domowe lub dzikie. Zwierzę miażdży szczękami tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę. Rany kąsane goją się źle i ulegają łatwo zakażeniu.

Każde pokąsanie należy rozpatrywać z punktu widzenia możliwości zakażenia wścieklizną.

Rana zbliżona charakterem do rany kłutej i szarpanej.

Rany postrzałowePociski z broni palnej, odłamki min, gnatów, bomb, broni myśliwskiej.

Rana postrzałowa styczna: uszkodzona jest zewnętrzna powierzchnia ciała.

Rana postrzałowa ślepa: posiada wlot, kanał, a pocisk, lub odłamek tkwi wewnątrz ciała.

Rana postrzałowa przelotowa - wlot - kanał - wylot. Ma wygląd rany poszarpanej

Rany - uszkodzenia tkanek towarzyszącychCzęsto uszkodzeniu skóry i naskórka towarzyszą uszkodzenia głębszych tkanek: Powięzi, mięśni, naczyń, nerwów kości, stawów, paznokci

Lub narządów - wątroba, śledziona

Czynnik sprawczy rany cięte

Działanie ostrego przedmiotu - nóż - wtedy rana ma równe brzegi

Czasami dochodzi da uszkodzenia głębszych tkanek lub struktur anatomicznych.

Jeżeli ranie ciętej nie towarzyszy infekcja to proces gojenia się takiej rany przebiega najlepiej.

Inne rodzaje ran
Rany powikłane

-Proces gojenia się takich ran jest dłuższy

-Zagrożony infekcją

-Martwicą zmiażdżonych tkanek

-Gorszym efektem kosmetycznym blizny

-Rany powikłane powstają gdy dojdzie do wprowadzenia trucizny: ukąszenia żmii, skorupiaków, pszczół, szerszeni.

Gojenie się rany

Można podzielić na dwa okresy:

1. oczyszczanie ubytku

2. odbudowa rany.

Gojenie doraźne lub przez rychłozrost - dotyczy ran ciętych - brzegi zostają zbliżone i rana goi się w ciągu tygodnia i po tym okresie można zdjąć szwy.Istnieje pewne kryterium czasowe - pierwotnego zamknięcia rany można dokonać w ciągu 6 - 8 h od zranienia.

Gdy istnieje ubytek tkanek, w ranie znajdują się ciała obce, lub tkanki martwe - takie rany nie zszywa się lecz pozostawia do samoistnego wygojenia.

Wówczas gojenie się rany polega wpierw na oczyszczeniu się rany a następnie na wypełnieniu tkanką łączną.

Gojenie takie nazywamy gajeniem przez ziarninowanie.

Okres oczyszczania rany

-Rana jest w tym okresie obrzęknięta, zaczerwieniona i cieplejsza.

-Pojawia się płynna wydzielina

-Która stopniowo zmienia się w żółtą ropę

-Zmiażdżone tkanki czernieją a później żółkną

-Ulegają stopniowo rozpadowi i upłynnieniu

-Zostaja wydzielone z rany.

Gdy rana oczyści się następuje drugi okres gojenia - okres odbudowy

-Zanika obrzęk i zaczerwienienie oraz zmniejsza się bolesność rany.

-Jej ściany i dno zaczynają pokrywać się ziarniną, która stopniowo wypełnia całą ranę.

-Ziarnina to młoda żywoczerwona ziarnista tkanka, łatwo krwawiąca przy dotyku.

-Z brzegów rany nasuwa się naskórek.

Czas gojenia się rany zależy od wielu czynników.

-Rodzaju rany

-Rozmiarów rany

-Ciał obcych

-Warunków odpływu wydzieliny - dreny

-Lokalizacji ran

-Stanu ogólnego pacjenta.

-Czynnikiem bardzo opóźniającym gojenie się rany jest zakażenie. Brzegi rany nie mogą się zrastać dopóki miejscowe zakażenie nie zostanie opanowane.

Fazy gojenia się rany

Gojenie się rany jest procesem przywracania ciągłości tkanek przerwanej wskutek urazu lub działalności chirurgicznej.W większości tkanek jej ciągłość jest zawsze przywracana na drodze zrastania ubytku przez unaczynioną tkankę łączną.Powstaje w tym miejscu blizna.

W niewielkich ranach blizna nie zaburza czynności tkanek i narządów.

Blizny szkodliwe

Zrosty opłucne i otrzewnowe,blizny w układzie nerwowym, blizny w sercu,

Blizny po oparzeniach powodujące przykurcze stawów i ścięgien czy nawet utratę funkcji przez kończynę

W procesie gojenia się rany możemy wyróżnić następujące fazy

1. Fazę zapalną

2. Fazę migracji

3. Fazę proliferacji

4. Fazę przebudowy

Ad 1. Faza zapalna - oczyszczania

Jest to okres w którym dochodzi do wysięku w ranie i zachodzą procesy biologicznego oczyszczania się rany.Organizm wysyła w kierunku rany komórki których działanie jest skierowane przeciwko bakteriom w ranie, ciałom obcym, resztkom zniszczonych tkanek.

Jednak zdolność do oczyszczania rany jest ograniczona i nie poradzą sobie z większymi ciałami obcymi.Sterylne ciało obce i nie powoduje dużego odczynu ze strony tkanek może pozostać w organizmie prze wiele lat

Przykłady:Szwy chirurgiczne, endoprotezy,zastawki w sercu, by-passy, drutowanie kości.

Procesowi gojenia się rany towarzyszy

-Uruchomienie kaskady krzepnięcia i w ranie powstaje skrzep.

-Typowe objawy stanu zapalnego:

-Zaczerwienienie

-Obrzęk rany

-Wzmożenie ocieplenia rany

-Ból

-Ograniczenie funkcji narządu

W czystej ranie chirurgicznej faza zapalna trwa zwykle 2-3 dni

Wydłużenie gojenia się rany i przedłużenie stanu zapalnego może być spowodowane:

Podawaniem niektórych leków np.. Glikokortykosteroidy,

Niektóre choroby jak - cukrzyca, białaczka,

Choroby tkanki łącznej.

Ad 2. Faza migracji

Eliminacja resztek zniszczonych komórek i bakterii dobiega końca.

Do rany napływają komórki odpowiedzialne za tworzenie się blizny - fibroblasty

W tym samym czasie rozpoczyna się narastanie naskórka.

Ad 3. Faza proliferacji - ziarninowania

Fibroblasty zaczynają wytwarzać kolagen

Wzrasta wytrzymałość rany

Okres ten trwa około 3 tygodni

Ad 4. Faza przebudowy rany

W czasi9e tej fazy pierwotnie powstałe włókna - kolagen - zostają zastąpione nowymi, ułożonymi już w pewnym porządku.

Wzrasta wytrzymałość rany narozciąganie.

Faza przebudowy może trwać nawet kilka lat.

Średnio rana ma 100% wytrzymałości na rozciąganie po roku

Czynniki wpływające na gojenie się rany

A. Ogólne

B/ Miejscowe

Ad A/ czynniki ogólne

1. Wiek pacjenta

2. Stan odżywienia

3. Niedobory pojedynczych składników odżywienia - białko, witaminy, składniki mineralne

4. stan odporności człowieka - infekcje, pasożyty, leczenie cytostatykami

5. choroby podstawowe - nowotwory, cukrzyca, niewydolność krążenia żylnego i tętniczego

Komplikacje pooperacyjne - zatory, zakrzepy pooperacyjne, zapalenie otrzewnej

Konsekwencje urazów ostrych - wstrząs, utrata krwi, płynów, oparzenia

Leki - chemioterapia, radioterapia

Psychofizyczna sytuacja

Ad B/ Czynniki miejscowe

1. Stan rany - stan brzegów rany, obecność tkanki martwiczej

2. Sposób leczenia rany - dobór opatrunku, leczenie przyczynowe,

Dbałość o stan ogólny pacjenta

Mechaniczne oczyszczanie rany

Postępowanie z ranami urazowymi

Zadanie główne niedopuszczenie do rozwoju zakażenia.Oczyszczenie skóry rany płynem - od rany na zewnątrz.Oczyszczenie samej rany - usuwanie: skrzypów i ciał obcych.

Przepłukanie kilkakrotne ranę płynem fizjologicznym lub wodą utlenioną.

Sposób zaopatrzenia rany

Rana czysta i nie minęło 6h najlepszym sposobem jest szczelne zszycie rany.

W ranie można zostawić drenik

W ranach zabrudzonych lub trudnych do oceny, wprowadza się szwy, lecz się ich nie zawiązuje. Zawiązanie nitek następuje dopiero po kilku dniach - szew pierwotny odroczony.

Chirurgiczne opracowanie rany

Dezynfekcja

Usuniecie tkanek martwych

Zapewnienie prawidłowego ukrwienia i unerwienia okolicy rany

Szycie brzegów rany

Stosowanie antybiotyków (miejscowe, ogólne)

Stosowanie przeszczepów skórnych

Stosowanie opatrunków.

Odrębność postępowania

1. Rany penetrujące do klatki piersiowej

2. Rany z wbitym przedmiotem

3. Wytrzewienie

4. Amputacja

Ad 1. Rany penetrujące do klatki piersiowej

Zwykle dochodzi do powstania odmy. Powietrze przez ranę dostaje się do jamy opłucnowej co u chorego objawia się dusznością.Prawidłowa praca płuc staje się niemożliwa

Należy wówczas zastosować opatrunek przypominający zastawkę - foliowy opatrunek uszczelniony na trzech brzegach lub lateksową rękawiczkę z naciętym jednym palcem

Ad 2. Rany z wbitym przedmiotem

Są zwykle głębokie a postępowanie zależy od przedmiotu i rany.

Zwykle zasadą jest pozostawienie przedmiotu w ranie, gdyż usunięcie go grozi masywnym krwotokiem.Koniecznym jest jednak usunięcie przedmiotów które utrudniają oddychanie, prowadzenie resuscytacji lub transport chorego.

Przed transportem należy umocować i zabezpieczyć tkwiący przedmiot aby się nie przemieszczał.Nie wolno usuwać przedmiotów z: Oka Ucha nosa

W przypadku ciał obcych tkwiących w oku należy także zasłonić drugie oko w celu zminimalizowania ruchów oka uszkodzonego.

Ad 3. Wytrzewienie

Wypadnięcie jelit, żołądka lub sieci przez ranę pooperacyjną w powłoce brzusznej.

Nie wolne wypadniętych przedmiotów wpychać do jam ciała.Postępowanie ogólne - wypadnięte narządy okryć wilgotnym ciepłym jałowym opatrunkiem bezgazowym, najlepiej przylepną folią a dopiero potem chustami gazowymi.

Ad 4. Amputacja

Często przebiega z masywnym krwotokiem

Należy brać pod uwagę możliwość replantacji.Postępowanie - opanować krwawienie odpowiednią techniką, zastosować postępowanie przeciwstrząsowe.Odnaleźć amputowaną część ciała i zabezpieczyć w foliowym worku umieszczonym w naczyniu lub drugim worku zawierającym wodę z lodem.

Obrażenie powstałe w wyniku zmiażdżenia - zespół zmiażdżenia

Zbyt długi ucisk powoduje niedotlenienie poprzez hamowanie dopływu krwi.Niebezpieczny jest moment uwalniania chorego gdyż zwiększa się obieg krwi, może wystąpić wstrząs. Mogą do krwiobiegu przeniknąć toksyny ze zmiażdżonych i niedotlenionych tkanek - pogłębienie wstrząsu i niewydolność nerek - w konsekwencji ew. zejście śmiertelne.

Postępowanie w przypadku zgniecenia

Uwaga - ważny jest czas jaki upłynął od chwili zgniecenia do udzielania pomocy.

Po przekroczeniu granicy 10 minut uwalnianie chorego może wymagać działań wspomagających. Przeciw wstrząsowe, tamowanie krwawienia, stała ocena podstawowych czynności życiowych.

Antyseptyka ran

Pod tym terminem rozumie się niszczenie drobnoustrojów na skórze, w zakażonych ranach - przy użyciu środków chemicznych.Opracowanie rany jest podstawą właściwego leczenia i polega na usunięciu martwiczych tkanek i oczyszczeniu rany

Zaopatrywanie ran

Obowiązują stałe zasady Helsteda - chirurga żyjącego na przełomie XIX i XX wieku:

1. Hemostaza - zatamowanie krwawienia w obrębie rany

2. Aseptyka - zapobieganie zakażeniu rany

3. Delikatne preparowanie - minimalizowanie uszkodzeń tkanek.

Klasyfikacja ran ze względu na czystość

Rany czyste - ilość bakterii w ranie jest niewystarczająca by wywołać zakażenie. Zalicza się do nich rany chirurgiczne powstałe na skórze odkażonej - jednak bez operacji z otwarciem jelit.

Rany czyste skażone - rany w operacjach przeprowadzonych sterylnie, ale z otwarciem układu pokarmowego

Rany skażone - są to rany w których wystąpił masywny wyciek do rany np.. Wyciek treści jelitowej do jamy brzusznej.

Rany zakażone - rany z klinicznymi objawami zakażenia przed naruszeniem ciągłości skóry - przykład ropień okołoodbytniczy.

Rany - termiczne/chemiczne

Postają w wyniku działania wysokich lub niskich temperatur,czynników chemicznych,

promieniowania,kwasów, ługów.Rozmiar zależy od czasu działania środka na tkanki.

Rany owrzodzeniowe

Powstają na skutek miejscowych zaburzeń odżywiania skóry

Na skutek zmian w naczyniach tętniczych skóry

Na skutek długotrwałego ucisku - odleżyny.

Zaburzenia w odżywianiu mogą dotyczyć wszystkich warstw skóry i sięgać aż do kości.

Rany gojące się do 8 tygodni to rany przewlekłe.

Rany przewlekłe

Owrzodzenia podudzi pochodzenia żylnego , Owrzodzenia podudzi pochodzenia tętniczego , Owrzodzenia cukrzycowe , Owrzodzenia odleżynowe , Przewlekłe rany pourazowe , Przewlekłe owrzodzenia popromienne Owrzodzenia nowotworowe

Możliwość wyleczenia tych ran Tylko leczenie kompleksowe:

Leczenie miejscowe ran

Odpowiednie leczenie choroby odpowiedzialnej za wystąpienie rany przewlekłej.

Usuwanie tkanek martwiczych - chirurgicznie lub stosując specjalne maści zawierające enzymy trawiące i rozpuszczające martwicze tkanki.

Techniki, zasady i metody zaopatrywania ran za pomocą opatrunków

1. Ochrona przed czynnikami mechanicznymi

2. Ochrona przed zabrudzeniem

3. Ochrona przed zakażeniem wtórnym

4. Ochrona przed wysychaniem i utratą płynów fizjologicznych

5. Ochrona przed utratą ciepła

Suche opatrywanie ran

Rany pooperacyjne

Małe rany powierzchniowe

Powierzchowne rany ostrych o silnym wysięku

Ranach gojonych pierwotnie

Tanach z cechami infekcji

Bezwzględne wskazanie do natychmiastowej zmiany opatrunku

-Uskarżanie się pacjenta na ból

-Wystąpienie gorączki

-Przemoczenie i zabrudzenie opatrunku

-Wyczerpanie jego chłonności

-Poluzowanie się mocowania

Wilgotne leczenie ran

Jest metodą stosunkowo nową Ipromowaną przez firmy produkujące różnego rodzaju wilgotne opatrunki Wilgotne leczenie ran ma zastosowanie głównie we wtórnym gojeniu się ran - ziarninowanie - gdzie konieczna jest odbudowa ubytku tkanki.

Badanie układu oddechowego

Symptomatologia schorzeń układu oddechowego

Katar nosa, kichanie utrudnienie oddychania przez nos ,Krwawienia i krwotoki z nosa

Bóle gardła ,Chrypka i bezgłos , Kaszel , Duszność , Bóle klatki piersiowej

-Oglądanie - zniekształcenia kręgosłupa

-Obmacywanie

-Opukiwanie

-Osłuchiwanie

Ocena klatki piersiowej Kształt ,Tor oddechowy ,Drżenie głosowe , Szmer podstawowy oddechowy , Szmery dodatkowe

Klatka piersiowa

-Powłoka - Płuca

-Opłucna - Śródpiersie

Badanie klatki piersiowej

Płuca - opukiwanie, osłuchiwanie

Gruczoły sutkowe - oglądanie i obmacywanie

Okolice pachowe i zagięcia łokciowe oglądanie i obmacywanie

Serce - vide - układ krążenia

Gruczoły sutkowe : Kształt ,Blizny - po operacjach, torakotomii, torakoplastyce, radioterapii,Guzki ,Przepełnione żyły

Klatka piersiowa: Kształt ,Typ oddychania ,Określić położenie tchawicy ,Określić uderzenie koniuszkowe ,Ocenić symetrię ruchu klatki piersiowej ,Zbadać drżenie głosowe ,Zbadać węzły chłonne szyjne i pachowe

Opukiwanie Należy porównać odgłos opukowy w symetrycznych miejscach po obu stronach klatki piersiowej. Prawidłowy odgłos opukowy nad polami płucnymi - odgłos opukowy jawny.

Osłuchiwanie

1. Charakter szmerów oddechowych -Oskrzelowy ,Pęcherzykowy

2. Nasilenie szmerów oddechowych: Prawidłowe , Osłabione ,Wzmożone

3. Szmery oddechowe dodatkowe :Świsty, trzeszczenia, tarcie opłucnowe

Choroby opłucnej Objawy - ból opłucnowy - ból nasilający się w czasie oddychania. Chory oszczędza tę okolicę w czasie ruchów oddechowych - spłyca oddech. Ruchomość po stronie chorej może być zmniejszona. Tarcie opłucnowe - wykrywane osłuchiwaniem. Oba te objawy mogą zmniejszyć się przy powstaniu i narastaniu płynu w jamie opłucnowej

Płyn w jamie opłucnowej

W zależności od rodzaju płynu w jamie opłucnowej rozróżniamy:

Hydrotorax - płyn surowiczy

Pyotorax - ropniak opłucnej

Hemothorax - krwiak opłucnej

Płyn w opłucnej może pojawiać się w przebiegu chorób płuc, śródpiersia lub ściany klatki piersiowej.

Płyn w jamie opłucnowej z przyczyn pozapłucnych Choroby immunologiczne

Choroby sercowo-naczyniowe , Zespół Meigsa , Wysięk związany z nowotworami złośliwymi

Ropniak opłucnej Objawy: Ból w klatce piersiowej ,Krwioplucie, Gorączka ,Objawy płynu w opłucnej ,Rozpoznanie - badanie kliniczne ,Badanie radiologiczne ,Badania laboratoryjne

Krwiak opłucnej: Nagromadzenie się krwi w jamie opłucnowej ,Uraz ,Zawał płuca Nowotwory złośliwe ,Gruźlica

Pierwotne guzy opłucnej

-Postać ograniczona międzybłoniaka

-Rozsiana postać międzybłoniaka

Odma opłucnowa- Pneumothorax Polega na obecności powietrza w jamie opłucnowej lub innych gazów .Powietrze przedostaje się do jamy opłucnej -uraz otwarty klatki piersiowej.Pęknięcie miąższu płuca i opłucnej płucnej ,Oskrzela (rzadko)

Odma opłucnowa - rodzaje

1. Odma zamknięta Jednorazowe wtargnięcie pewnej ilości powietrza do jamy opłucnowej.

Powstaje na skutek pęknięcia pęcherzyka rozejmowego Przebiciem miąższu płucnego lub ściany klatki piersiowej przez ciało obce lub żebro.Duża odma - spadnięcie więcej niż 25% płuca po jednej stronie - odbarczenie przez odessanie powietrza, zabieg operacyjny wycięcie rozedmowego pęcherzyka Rozedma płuc Choroba płuc polegająca na nadmiernym napełnianiu pęcherzyków płucnych powietrzem, co powoduje utratę ich elastyczności i pękanie ścianek.Występuje - po zapaleniu oskrzeli i astmie.

2. Odma otwarta Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą opłucnej.Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnowej płuco ulega zapadnięciu.Odma otwarta stanowi bezpośrednie zagrożenie życia

3. Odma zastawkowa Druga nazwa - odma prężna.Na skutek pęknięcia małego fragmentu tkanki płucnej, powietrze podczas wdechu przedostaje się z miąższu płucnego do jamy opłucnej.Z każdym kolejnym wdechem do tej zamkniętej przestrzeni przedostaje się kolejna porcja gazów, zwiększając ciśnienie w jamie i upośledzając rozprężanie się narządu.

4. Odma samoistna Jej przyczyną jest przedostawanie się powietrza do wnętrza jamy opłucnowej.Odma samoistna u osób młodych powstaje najczęściej z przyczyn nieznanych, natomiast u osób z chorobami płuc powodem jest pękanie pęcherza rozedmowego.

Odma - rozpoznanie Nagły kłujący ból w klatce piersiowej, Duszność ,Suchy kaszel Leczenie - szpitalne - drenaż stały jamy opłucnowej ,Zalecenia - unikanie wysiłku fizycznego i ,Lotów na dużych wysokościach

Ciała obce w krtani i dolnych drogach oddechowych Jest to istotny problem medyczny wieku dziecięcego, ale przypadłość ta nie omija także dorosłych. Ciała obce u dorosłych: kości zwierzęce lub ości, kręgi rybie, pestki, zęby, kawałki protez zębowych, gwoździe, spinacze, spinki do mankietów.

Ciała obce w drogach oddechowych dzieci :Guziki, koraliki, pionki do gry, nasiona roślin, kłosy zbóż.

Przebieg kliniczny W przebiegu choroby wywołanej aspiracją ciała obcego do dróg oddechowych można wyróżnić cztery okresy :Okres ostrej obturacji , Okres skąpoobjawowy,

Okres ostrych powikłań zapalnych oskrzeli i płuc , Okres trwałych uszkodzeń płucno-oskrzelowych

Diagnostyka: RTG klatki piersiowej, Laryngoskopia, Usunięcia ciała obcego

Epidemiologia - dzieci Różni autorzy podają dane epidemiologiczne .McGuirt donos, że spośród wszystkich chorych poniżej 12 roku życia 83% jest leczonych z powodu ciał obcych w drogach oddechowych .Weissberg i Schwartz mówią o 79% poniżej 10 roku życia . Abdulmajid i wsp.- aż u 96% pacjentów poniżej 10 roku życia z 250 chorych.

Lokalizacja aspirowanych ciał obcych do dróg oddechowych

Oskrzela 94,1%

Tchawica 4,2%

Krtań 1,7%

Śmiertelność spowodowana aspiracją ciała obcego do dróg oddechowych waha się w przedziale 3-70% w zależności od badanej populacji.

Stan astmatyczny Jest to uogólnione zwężenie dolnych dróg oddechowych, występujące nagle i nie ustępujące po podaniu rutynowych dawek leków rozszerzających oskrzela i kortykoidów.Stan astmatyczny jest zaostrzeniem astmy oskrzelowej lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP), która może zagrażać życiu chorego. Jest to ciężkie rozlane zwężenie oskrzeli. Podano różne czasy obserwacji chorego, stosując leczenie konwencjonalne w takich przypadkach,( dożylne podanie aminofiliny względnie wziewne lub parenteralne podanie leków stymulujących beta receptory adrenergiczne.) Okres do zaakceptowania na poprawę stanu chorego wynosi 60 minut.

Stan astmatyczny może doprowadzić do zgonu Mechanizm zgonu w stanie astmatycznym jest dwojaki - w obrazie sekcyjnym

A/ szybko narastające rozlane zmiany zapalne, nadprodukcja śluzu i obecność korków śluzowych zatykających drobne oskrzela i oskrzeliki.( 70%)

B/ pozostałe przypadki - ludzie młodzi - rozległy bronchospazm

Astma oskrzelowa Asthma bronchiale Jest to przewlekła zapalna choroba dróg oddechowych o podłożu alergicznym, charakteryzująca się skurczem oskrzeli, samoistnie lub farmakologicznie odwracalnym oraz nadreaktywnością oskrzeli. Najczęstszymi alergenami w astmie oskrzelowej są: roztocza kurzu domowego, sierść i naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki drzew, traw, chwastów. Objawy astmy oskrzelowej Napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli , Świszczący oddech , Kaszel , Uczucie ciężaru w klatce piersiowej.

Czynnika zaostrzające objawy astmy :Kontakt z alergenami , Nawracające infekcje układu oddechowego Palenie papierosów, Niektóre leki, Niektóre składniki pokarmowe, Rozpoznanie - wywiad i zgłaszane dolegliwości oraz spirometria

Zator tętnicy płucnej - zatorowość płucna Jest trzecią przyczyną śmiertelności spośród chorób układu krążenia - po zawale mięśnia sercowego i udarze mózgu.

Zatorowość płucna Jest to choroba wywołana przez zator lub zatory zamykające światło naczyń w krążeniu mniejszym. Zator jest to nagłe zamknięcie światła naczynia tętniczego przez czop zatorowy - embolus. Zator tętnicy końcowej czynnościowo powoduje zawał.

Zator - skrzepowy Powstaje najczęściej w dużych naczyniach żylnych, Splotach żylnych miednicy , W żyłach głębokich kończyn , W prawym przedsionku i prawej komorze serca. Najczęściej materiałem zatorowym jest skrzeplina.

Profilaktyka Uwaga - zatory mogą powstawać u osób po zabiegach operacyjnych, długotrwałym unieruchomieniu. Zapobieganie - wczesne uruchamianie po zabiegach, porodach. Profilaktyczne stosowanie leków obniżających krzepliwość krwi

Inny materiał zatorowy Tłuszcz , Powietrze ,Fragmenty guza ,Płyn owodniowy ,U narkomanów ciała obce (bawełna, szkło, guma) , Kolonie drobnoustrojów - w przypadku zapalenia wsierdzia

Rozpoznanie i objawy kliniczne Obraz kliniczny zależy od kalibru zaczopowanego naczynia i związanej z tym wielkości wyłączonego obszaru krążenia płucnego, a także od stanu czynnościowego układu krążenia i oddechowego przed incydentem zatorowym.

Duży zator płucny Nagłe wystąpienie duszności, sinica, ból za mostkiem, niepokój, ostra niewydolność prawokomorowa, prowadząca do załamania się krążenia.

Zator średniej wielkości Duszność słabiej wyrażona , Ból opłucnej ,Kaszel ,Krwioplucie

,Zacienienie na zdjęciach radiologicznych

Małe nawracające zatory Zmiany rozwijają się stopniowo i są mało charakterystyczne.

Dlatego też w stanach zagrożenia zmian zakrzepowo-zatorowych każde nie znajdujące uzasadnienia przyspieszenie akcji serca i/lub oddychania, obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub zaburzenie rytmu oraz pobudzenie psychoruchowe winne budzić podejrzenie zatoru płucnego.

Niewydolność oddechowa Jest to stan, gdy zaburzenia czynności układu oddechowego doprowadzają do upośledzenia wymiany gazowej w płucach.Przyczyną niewydolności oddechowej mogą być: Zmiany w płucach, choroby mięśni, choroby układu nerwowego centralnego i obwodowego.

Niewydolność oddechową dzielimy na:
1. Niewydolność oddechową ostrą Rozwija się szybko w przebiegu różnych chorób układu oddechowego, krążenia, urazów, uszkodzeń mózgu i rdzenia kręgowego oraz w zatruciach niektórymi substancjami. Objawy narastają szybko. Stanowią zagrożenia dla życia. Leczone ustępują - układ oddechowy powraca do normy

2. Niewydolność oddechową przewlekłą Rozwija się powoli w przebiegu różnych chorób i jest na ogół nieodwracalna, ciągle postępuje. Patogeneza niewydolności oddechowej jest niezmiernie różnorodna. W następnych obrazach przedstawię zespoły patologiczne i jednostki chorobowe w których może ona występować.

A/ Ośrodkowy układ nerwowy

1. Urazy, zapalenia i guzy mózgu

2. Urazy i zapalenia rdzenia kręgowego

3. Przedawkowanie i zatrucie lekami - uspokajające, nasenne, narkotyki

4. Zatrucia tlenkiem węgla

B/ Obwodowy układ nerwowy

1. Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w zapaleniu wielonerwowym, w zespołach demielizacyjnych, w zaburzeniach elektrolitowych, w zatruciu jadem kiełbasianym, pod wpływem leków zwiotczających, w przebiegu myastenia gravis.

C/ Klatka piersiowa 1. Urazy uszkadzające rusztowanie kostno-mięśniowe, w szczególności przeponę .Niewydolność mięśni oddechowych w przebiegu tężca i stanu padaczkowego.

D/ Opłucna Odma opłucnowa lub szybko narastający płyn w jamach opłucnowych.

E/ Górne drogi oddechowe Niedrożność spowodowana zamknięciem szpary głośni przez podstawę języka u chorych głęboko nieprzytomnych . Ciała obce w krtani

F/ Dolne drogi oddechowe i płuca

1. Niedrożność spowodowana zaleganiem wydzieliny oskrzelowej u chorych z osłabieniem lub zniesionym odruchem kaszlowym

2. Obecność krwi lub ropy w oskrzelach

3. Uogólniony skurcz oskrzeli - stan astmatyczny

4. Wdychanie czynników toksycznych - dym, tlenki azotu

5. Urazy zamknięte klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca.

6. Rozległe procesy zapalne płuc - zapalenie nieswoiste, zapalenia zachłystowe , Gruźlica prosówkowa

7. Zabiegi chirurgiczne

G/ Krążenie płucne

1. Zator tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień

2. Zespół płucnego lub uogólnionego wykrzepiania

3. Zatory tłuszczowe w przebiegu złamań kości

4. Posocznica

5. Zatory z komórek nowotworowych

Wentylacja mechaniczna płuc W wyniku urazu, choroby lub zastosowania leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe bądź celem jej ułatwienia (wentylacji) gdy pacjent wprawdzie oddycha samodzielnie, lecz czynność ta jest utrudniona, lub ze względu na stan pacjenta nie zaspokaja zapotrzebowania organizmu na tlen.

Żelazne płuco - 1928 rok W Bostońskim szpitalu dziecięcym oddychało za dziewczynkę chorą na chorobę Heine-Medina.

Nowoczesne respiratory Pozwalają wtłaczać gazy oddechowe do płuc przez rurkę intubacyjną lub tracheotomijną A wszystkie funkcje urządzenia są kontrolowane elektronicznie. Rurka intubacyjna - plastikowa rurka długości 25-28 cm umieszczana w tchawicy a wprowadzana za pomocą laryngoskopu.Respiratory Urządzenie reanimacyjne umożliwiające sztuczne, wymuszone oddychanie tlenem, wykorzystywane w sytuacjach ustania czynności oddechowej.( termin reanimacja - zespół czynności, których celem jest doprowadzenie nie tylko do przywrócenia krążenia i oddychania, ale także do powrotu czynności CUN łącznie z powrotem do świadomości).

Typy reanimacji

BLS ( basic life support -podstawowe zabiegi reanimacyjne -polega mi. Na Masaż sercaSztuczne oddychanie

ALS ( advanced life support) Zaawansowane zabiegi reanimacyjne - j.w. ale dochodzą takie zabiegi jak podawanie leków, defibrylacja itd.

Obrzęk płuc Jest to ostry stan zagrożenia życia związany przenikaniem płynu z łożyska włośniczkowego do tkanki płucnej. W pęcherzykach płucnych zamiast powietrza zaczyna gromadzić się płyn przesiękowy, który utrudnia wymianę gazową w płucach. Najczęstszą przyczyną obrzęku płuc jest ciężka zastoinowa niewydolność krążenia, w trakcie której, zgodnie z gradientem ciśnienia, dochodzi do przesiąkania płynów z naczyń krwionośnych do światła pęcherzyków płucnych. - przyczyny

1. Choroby serca i układu krążenia :Usposabiają do tego zaburzenia hemodynamiczne, prowadzące do wzrostu ciśnienia we włośniczkach płucnych:

a/ zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego ( powstaje przeszkoda mechaniczna w odpływie żylnym z płuc)

b/ upośledzenie opróżniania lewej komory serca - wskutek - niewydolności mięśnia sercowego Zawał mięśnia sercowego , Zapalenie mięśnia sercowego,Wady aortalne ,Nadciśnienie tętnicze ,Nadmierny wysiłek ,Znaczne lub długotrwałe przyspieszenie czynności serca ,Migotanie przedsionków ,Napadowy częstoskurcz komorowy .

Przeciążenie łożyska naczyniowego :dożylne wlewy płynów,Wzmożony dopływ dożylny w pozycji leżącej

2. Choroby nerek

a/ ostre zapalenie kłębuszków nerkowych

b/ ostra i przewlekła niewydolność nerek Mechanizm - do obrzęku płuc dochodzi głównie wskutek przeciążenia łożyska naczyniowego - retencja sodu i wody. Uszkodzenia lewej komory serca wywołanego nadciśnieniem tętniczym. Toksyczne działanie na włośniczki płuc nie wydalonych z ustroju produktów przemiany materii

3. Choroby ośrodkowego układu nerwowego

a/ krwotoki wewnątrzczaszkowe

b/ urazy mózgu

c/ guzy mózgu: Mechanizm dość złożony. główna przyczyna to - nagłe przemieszczenie krwi ze zbiorników żylnych dużego krążenia do naczyń płucnych

4. Urazy chemiczne, fizyczne i biologiczne płuc Mechanizmy działania

a/ Uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej ( czynniki chemiczne, gazy, czynniki termiczne)

b/ wzmożona przepuszczalność włośniczek płucnych - czynniki biologiczne - zapalenie bakteryjne, alergia

Rozpoznanie obrzęku płuc

1. Duszność , Kaszel z odpluwaniem dużej ilości obfitej, pienistej, różowo podbarwionej plwociny., Przyśpieszony i spłycony oddech, Szybkie tętno

żyły szyjne nadmiernie wypełnione, Rozlane rzężenia drobno i śąredniobańkowe

Badania dodatkowe

a/ zmiany radiologiczne w płucach , Szczegółowy opis - radiolog

Leczenie

a/ doraźne: Tlenoterapia , Leki moczopędne

b/ przyczynowe - minimalizacja przyczyn podanych w poprzednich informacjach

Postępowanie interwencyjne obejmuje trzy kierunki działania

1/ zmniejszenie dopływu żylnego do prawej komory serca, a wtórnie do krążenia płucnego: Przyjęcie przez chorego pozycji siedzącej z nogami opuszczonymi.Leki moczopędne - furosemid - warunek wydolne nerki - jeżeli nie to hemodializa lub dializa otrzewnowa.

2/ zapewnienie należytej wymiany gazowej :Tlenoterapia

3/ poprawa czynności mechanicznej serca :Obniżenie ciśnienia krwi , Leki nasercowe

Rokowanie W każdym przypadku obrzęku płuc jest poważne zagrożenie życia.

Rokowanie w dużym stopniu zależy od:

1. przyczyny

2. rodzaju i liczby czynników obciążających

3. możliwości racjonalnego postępowania terapeutycznego.

Czynniki rokujące źle Zawał mięśnia sercowego , Udar mózgu , Niewydolność nerek , Wiek powyżej 60 roku życia , W warunkach oddziału intensywnej terapii pomyślny wynik leczenia ostrego obrzęku płuc sięga 70%.

Krwotok z płuc Nazywamy stan w którym dochodzi do odksztuszania krwi w ilości przekraczającej 200 do 30 ml zwykle połączone jest to z kaszlem.

Mechanizm powstawania może być dwojaki

1. Zniszczenie ściany naczynia krwionośnego wskutek choroby nowotworowej i procesów przebiegających z rozpadem tkanki nowotworowej.

2. Pociąganie i pękanie naczyń w schorzeniach przebiegających ze zwłóknieniem

Jednostki chorobowe w których może wystąpić krwotok z płuc: Pierwotne nowotwory złośliwe , Rozstrzenie oskrzeli ,Gruźlica płuc ,Zapalenie płuc i oskrzeli ,Ropień płuc, Grzybica kropidlakowa ,Nowotwory łagodne ,Ciała obce w oskrzelach

Rozpoznanie Dane z wywiadu , Obserwacja kliniczna , Kaszel poprzedza wydobywanie się krwi, która jest płynna, jasnoczerwona, pienista z domieszką plwociny.Jeżeli krwotok jest obfity a ilość skrzepów duża w ciągu kilku minut może dojść do zgonu chorego w wyniku uduszenia się

Leczenie - cztery elementy postępowania

1. Ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji

2. Podawanie leków hamujących krwawienie

3. usuwanie skrzepów krwi z górnych i dolnych dróg oddechowych

4. leczenie wstrząsu krwotocznego

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (p.o.ch.p.) Charakteryzuje się jako zespół chorobowy jako jednostka chorobowa o przebiegu postępującym i nie całkowicie odwracalnym, którego głównym patomechanizmem jest ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Powodem tego faktu jest nieprawidłowa odpowiedź zapalna ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje z jakimi dany osobnik ma do czynienia w ciągu swojego życia. Najczęstsza przyczyna POCHP dym tytoniowy. POCHP jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej medycyny. POCHP zajmuje 5 miejsce wśród przyczyn zgonów na świecie. Przyczyny W 90 % Papierosy ale także cygara i fajki Inne czynniki Narażenie na dymy i pyły przemysłowe Zanieczyszczenie środowiska , Mała masa urodzeniowa, Częste zakażenia układu oddechowego w dzieciństwie , Podłoże genetyczne, płeć męska, starzenie się organizmu.

Rozpoznanie Opiera się na:

a/ zespole objawów : Kaszel z nadprodukcją flegmy , Duszność - początkowo wysiłkowa a następnie spoczynkowa , Przyspieszona częstość oddechów

b/ obrazie klinicznym Rzężenie wysiłkowe , Świsty - w badaniu stetoskopem , Sinica warg, palców jako wyraz niedotlenienia.

Choroby układu oddechowego Są to wszystkie schorzenia obejmujące drogi oddechowe lub z nimi związane. Drogi oddechowe - są to drogi poprzez które powietrze dostaje się i wydostaje z płuc.Drogi oddechowe dzieli się na:Górne - jama nosowa + zatoki przynosowe, gardło krtań Dolne - tchawica, oskrzela, oskrzeliki, pęcherzyki płucne

Choroby układu oddechowego Podział na grupy

A/ Choroby infekcyjne : Nieżyt nosa , Przeziębienie ,Zapalenie migdałków podniebiennych ,Zapalenie zatok przynosowych, Zapalenie krtani i zapalenie tchawicy ,Zapalenie oskrzeli, Zapalenie płuc ,Zapalenie opłucnej, Gruźlica, Grypa, angina, Choroba legionistów

B/ Choroby nowotworowe: Rak jamy ustnej - rak języka, ślinianek , Rak krtani , Nowotwory płuc , Rak oskrzela , Krakowiak , Śródbłoniak opłucnej

C/ Choroby zawodowe : Azbestoza , Pylica płuc

D/ Inne : Alergia oddechowa , Astma oskrzelowa , Katar sienny , Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) SARS , Ptasia grypa

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

1.Łaknienie i jego zaburzenia : Apetyt jest czynnikiem regulującym ilość i jakość spożywanego pokarmu. Prawidłowy apetyt spotyka się u osób zdrowych.

Upośledzone łaknienie i jego brak spotyka się w dużej ilości chorób organicznych i czynnościowych. W schorzeniach przewodu pokarmowego: Ostry i przewlekły nieżyt żołądka, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ostre i przewlekłe choroby wątroby dróg żółciowych i trzustki. Brak apetytu pojawia się w ostrych i przewlekłych chorobach gorączkowych. Wiele leków i trucizn doprowadza do utraty łaknienia. Czynniki psychiczne są często przyczyna utraty łaknienia. Jadłowstręt psychiczny u dziewcząt. Występująca w ciężkich chorobach poprawa apetytu często jest wczesnym i dobrze rokującym znakiem.

Hyperorexia s. bulimia - jest często połaczone z nieprzyjemnym uczuciem głodu, zaspokajanym spożyciem dużej ilości pokarmów .U chorych z hipoglikemią, a czasami i z owrzodzeniem dwunastnicy, zwiększenie apetytu nabiera cech „wilczego głodu”.

2.Pragnienie i jego zaburzenia: Pragnienie jest czynnikiem regulującym ilość wypijanych płynów. Nadmierne pragnienie doprowadza do wypijania większej niż warunkach prawidłowych ilości płynów a często i do wielomoczu. U osób zdrowych nadmierne pragnienie: Ciężka praca fizyczna, wysoka temperatura zewnętrzna. Powinna być zaspokajana płynami zawierającymi 5 g. NaCl na litr. Wzmożone pragnienie występuje w:

Chorobach gorączkowych , Zwężeniu przełyku i odźwiernika , Utraty wody przy wymiotach, biegunkach, krwotokach, zapaleniu otrzewnej, pod wpływem niektórych leków (atropina, przetwory salicylowe).Nadmiernemu pragnieniu często towarzyszy wielomocz np.. W cukrzycy, niewydolności nerek u chorych na wściekliznę.

3.Uczucie suchości w jamie ustnej :Spowodowana jest zmniejszeniem lub brakiem wydzielania śliny. Objaw ten towarzyszy chorobom gorączkowym o ciężkim przebiegu; dur brzuszny, posocznica, kwasica mocznicowa i mocznica.We wszystkich tych stanach śluzówka jamy ustnej jest sucha, nieraz zaczerwieniona, język popękany i obłożony ciemnym nalotem.

4.Ślinotok : Zwiększone wydzielanie śliny - u osób zdrowych - pod wpływem pikantnych pokarmów, nieraz na sam ich widok. W przebiegu ciąży, w chorobie morskiej i powietrznej.

Występuje też pod wpływem niektórych leków - pilokarpina - w zatruciach rtęcią i ołowiem, w nerwicach i chorobach układu nerwowego. (migrena, newralgia nerwu trójdzielnego).

5.Czkawka : Powstaje wskutek powtarzających się rytmicznie mimowolnych skurczów przepony, wywołanych podrażnieniem nerwu błędnego.U osób zdrowych występuje z niewyjaśnionej przyczyny - czasami po spożyciu większej ilości pokarmów, wypiciu alkoholu, lub napojów zawierających dwutlenek węgla. W tych razach szybko mija.

Przyczyną czkawki zwłaszcza u osób młodych może być nerwica. Utrzymuje się długo.

Czkawka o podłożu organicznym : Może wystąpić w przebiegu chorób jamy brzusznej, klatki piersiowej oraz może być pochodzenia centralnego. W tych przypadkach utrzymuje się bardzo długo, nękając chorych także w nocy, doprowadzając do wyczerpania psychicznego i fizycznego. Pojawienie się czkawki o podłożu organicznym pogarsza rokowanie. Występuje w następujących jednostkach: Jama brzuszna: ostre zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit, ostra martwica trzustki, ropień podprzeponowy, przepuklina przeponowa, nowotwory żołądka, wątroby i trzustki, a także po wykonaniu zabiegów operacyjnych w jamie brzusznej.

W klatce piersiowej: zapalenie płuc, zapalenie i guzy śródpiersia, zapalenie osierdzia, zawał m. sercowego.

Czkawka pochodzenia centralnego : Guzy lub zapalenia mózgu, wylew krwi do mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a także w zatruciach: przewlekły alkoholizm, mocznica, cukrzyca w okresie przedśpiączkowym, okres agonii.

6.Odbijanie się: Może być: „puste”, kwaśne, gorzkie i ostatnio spożytymi pokarmami.

Występuje: w wielu chorobach - przełyku, żołądka, jelit, wątroby, dróg żółciowych, trzustki, zatruciach.

7.Zgaga : Nieprzyjemne uczucie pieczenia-palenia za mostkiem, pochodzące czasami z gardła w wyniku cofania się zawartości żołądka do przełyku. U osób zdrowych występuje po wypiciu większej ilości alkoholu, a także w chorobie wrzodowej i nieżytach żołądka. Objaw ten występuje także w zwężeniach przełyku, przepuklinie rozworu przełykowego.

8.Utrudnienie połykania występuje w raku przełyku, bliznach po oparzeniach przełyku, w skurczu przełyku i wpustu, w zapaleniu przełyku i w raku żołądka umiejscowionym w okolicy wpustu. Utrudnienie połykania może być spowodowane uciskiem przełyku z zewnątrz przez guzy śródpiersia (tętniak, wole zamostkowe) lub znacznie powiększony lewy przedsionek. Zapalenie migdałków, ropień okołomigdałkowy.

9.Nudności i wymioty : Nudności zazwyczaj poprzedzają wystąpienie wymiotów. Niektórzy chorzy prawie nie wymiotują mimo długotrwałych nudności. Wymioty bez nudności - w guzach mózgu, owrzodzeniach żołądka i dwunastnicy.

Wymioty U zdrowych podczas podróży statkiem i samolotem.W pierwszych miesiącach ciąży. Patologia - w wielu chorobach przewodu pokarmowego, trzustki i otrzewnej, w niektórych schorzeniach układu krążenia i oddechowego, chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego, chorobach nerek, dróg moczowych i narządów płciowych, w chorobach zakaźnych, w chorobach ośrodkowego układu nerwowego, w porażeniu słonecznym i w nerwicach. Zapalenie wyrostka robaczkowego Niedrożność jelit , Kolka żółciowa, nerkowa, martwica trzustki, w przebiegu wszystkich chorób doprowadzających do zapalenia lub podrażnienia otrzewnej. Wymioty pochodzenia toksycznego.

Wymioty krwawe : Są spowodowane krwotokami z górnych odcinków przewodu pokarmowego. Mogą być też przyczyn czarnych, smolistych stolców.Zarówno krwawe wymioty jak i krwioplucie wywołuje często uzasadnione podejrzenie poważnego schorzenia.

Najczęstszą przyczyną krwawych wymiotów jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.

Wyzwala go często: aspiryna, raupasil, kortykosterydy. Przyczyną mogą być: żylaki przełyku , Marskość wątroby , Zakrzepowe zapalenie żył wątroby , Ucisk żyły wrotnej przez przerzuty nowotworowe , Rak żołądka , Symulacja , Błędne rozpoznanie - wymioty po spożyciu pokarmów o zabarwieniu czerwonym.

10. Bóle brzucha : W zespole tych dolegliwości należy wymienić także dolegliwości zbliżone do bólów brzucha - takie jak: uczucie ucisku, gniecenia, ciężaru, ssania, pieczenia, pełności lub rozpierania w brzuchu. Przyczyną w/w dolegliwości są choroby przewodu pokarmowego, wątroby, dróg żółciowych, trzustki i otrzewnej.Bóle nocne,, bóle głodowe, nasilenie bólów wiosna i jesienią. (diagnostyka RTG, fibroskopia). Przepuklina rozworu przełykowego - diagnostyka RTG. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Ostra mechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego. (RTG - poziomy płynów)Uwięźnięcie przepukliny.Kamica woreczka żółciowego , Zapalenie otrzewnej - rozlane i ograniczone.

Ostre zapalenie pęcherza i gruczołu krokowego , Stany zapalne i schorzenia ginekologiczne

W stanach patologii ciąży: poronienia, ciąża pozamaciczna, wczesny poród.Zator tętnicy krezkowej. Rozwarstwiający tętniak aotry. Porfiria, ołowica,. Postać brzuszna zawału mięśnia sercowego Charakter bólów brzucha: Piekący , Ciągnący , Rozpierający , Kurczowy , O charakterze kolki , W/w objawom mogą towarzyszyć objawy narastającego wstrząsu.

11. Wzdęcia brzucha : I związane z nim uczucie ucisku, pełności rozpierania powstaje na skutek zwiększonego wytwarzania się w jelitach gazów, zmniejszonego ich wchłaniania i zatrzymania oddawania wiatrów.Duże wzdęcie doprowadza do zniknięcia stłumienia wątroby i jest jedną z przyczyn powiększania brzucha.Mechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego.Niedrożność porażenna. Od wzdęcia brzucha spowodowanego zebraniem się nadmiernej ilości gazów w jelitach należy odróżnić wzdęcie wywołane nagromadzeniem się gazów w jamie otrzewnowej.Występuje przy: Perforacji żołądka, jelit , U chorych z odmą otrzewną (laparoskopia).

12. Bolesne parcie na stolec : Nowotwory umiejscowione w okolicy odbytnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Ropień, krwiak zatoki Douglasa , Popromienne zapalenie jelita grubego . Zmienione zapalne guzki krwawnicowe, rozpadliny, przetoki, urazy odbytu.

13. Nietrzymanie stolca : Niedowład, porażenie lub pęknięcie mięśni zwieraczy odbytu.

Utrata przytomności - udar mózgu, padaczka.

14. Zaparcie stolca : Występowanie u osób zdrowych: Zmiana odżywienia z małą ilością płynów i pokarmów zawierających dużo błonnika. Zaawansowana ciąża - ucisk macicy na jelita. Patologia: przeszkoda mechaniczna . W przebiegu chorób gorączkowych . Zaparcia pochodzenia czynnościowego

15. Biegunka : Biegunka ostra lub Biegunka przewlekła

16. Krwawe i czarne stolce : Krwotoki z górnych odcinków przewodu pokarmowego

Krwotoki z dolnych odcinków przewodu pokarmowego .Krwawienia z dróg oddechowych

Choroby przewodu pokarmowego Mogą wystąpić w każdym odcinku przewodu pokarmowego - zaczynając - W jamie ustnej kończąc Na odbytnicy

Objawy chorób przewodu pokarmowego

-Przykry zapach z ust przyczyny miejscowe: Czosnek, cebula, nadużywanie nikotyny , Choroby dziąseł i zębów , Zapalenia bakteryjne, Rozpadające się nowotwory , Zmniejszony dopływ śliny

przyczyny ogólne : Choroby płuc , Choroby przewodu pokarmowego , Zaburzenia przemiany materii , Mocznica - zapach moczu , Śpiączka cukrzycowa - zapach acetonu , Śpiączka wątrobowa - zapach surowej wątroby

-Zaburzenia połykania

-Nudności, wymioty : Nudności -zespół objawów poprzedzających wymioty . Przyczyna - wszystkie czynniki wywołujące wymioty. Wymioty - torsje : Gwałtowne opróżnianie żołądka przez przełyk i usta.Mimo, że są to odruchy niemiłe, ale często ważne dla życia, ich celem jest uwolnienie organizmu od działania szkodliwych czynników które znalazły się w początkowym odcinku przewodu pokarmowego (np.Trucizny, środki żrące ) Powstające w przebiegu zatruć, chorób toksycznych czy ciąży Przyczyny Zatrucia pokarmowe

Infekcje bakteryjne i wirusowe przewodu pokarmowego , Zaburzenia drożności przewodu pokarmowego - nowotwory, wgłobienia, ciała obce , Napady migreny , Przy ucisku na mózg

-Bóle brzucha , -Wymioty krwawe , -Biegunka , -Stolce smołowe i krwiste , -Zaparcia

-Żółtaczka , -Wodobrzusze

Badanie układu krążenia

Zasady badania podobnie jak w zakresie innych układów tak i w badaniu układu sercowo-naczyniowego składa się z

A/ wywiadu - badania podmiotowego

B/ badania przedmiotowego - badania fizykalnego

C/ badań dodatkowych

Dolegliwości z zakresu układu sercowo-naczyniowego

1. Bóle w klatce piersiowej

2. Duszność

3. Kołatanie serca

4. Obrzęki

5. Sinica

6. Utrata przytomności

Ad 1. Bóle w klatce piersiowej

Bóle umiejscowione za mostkiem, nasilające się po wysiłku odczuwane jako pieczenie, rozpieranie - trwające od kilku do kilkunastu minut, promieniowanie do żuchwy lewego lub obu barków. Mogą ustąpić po podaniu nitrogliceryny.

Bóle w klatce piersiowej - różnicowanie A/ choroby układu oddechowego - zapalenie płuc, opłucnej, nowotwory płuc.B/ Schorzenia klatki piersiowej - zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego, złamanie żeber C/ Choroby innych narządów znajdujących się w klatce piersiowej - zator tętnicy płucnej, tętniak rozwarstwiający aorty, zapalenie przełyku, przepuklina przełykowa D/ Schorzenia układu nerwowego - neuralgia międzyżebrowa

E/ Schorzenia narządów jamy brzusznej - kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, wrzody żołądkaF/ Zespoły zaburzeń psychogennych - depresja Uwaga - czasami niezbędne jest wykonanie badań dodatkowych celem ustalenia przyczyny dolegliwości

Ad 2. Duszność Jest objawem choroby, ale może także występować u osób zdrowych.

Opisywana jest jako niemożność nabrania powietrza, szybkie męczenie się, występuje także u osób przebywających na dużych wysokościach.Towarzyszy - chorobom układu krążenia: niewydolność, wady serca, choroba wieńcowa a także w niedokrwistości, zatruciach, chorobach zakaźnych i metabolicznych

Rodzaje duszności

A/ duszność spoczynkowa - świadczy o zaawansowanej chorobie, utrudnia życie

B/ duszność wysiłkowa - ma związek z wysiłkiem fizycznym i zależna jest od jego intensywności

C/ duszność napadowa - pojawia się nagle w spoczynku lub w czasie wysiłku i npo pewnym czasie ustępuje

Kołatanie serca Są to różne odczucia zmiany w pracy serca.

Może to być:

Nagłe przyspieszenie pracy serca - częstoskurcz napadowy

Nagłe zwolnienie pracy serca - podrażnienie nerwu błędnego.

Skurcze dodatkowe, całkowita niemiarowość pracy serca

Przy zaburzeniach hormonalnych - nadczynność tarczycy, okres przekwitania, nadmiar kawy, w ostrych chorobach zakaźnych

Obrzęki Występowanie obrzęków związane jest z zatrzymaniem dodatkowej objętości wody w organizmie.Najczęściej można je stwierdzić na podudziach w okolicy kostek.

Przyczyny - upośledzenie funkcji nerek Zmniejszenie efektywności pracy serca Niedożywienie Zaburzenia hormonalne

Obrzęki pochodzenia sercowego Symetryczne występowanie na stopach i podudziu, ustępujące po nocnym wypoczynku.W niewydolności nerek obrzęki powieki twarz, dłonie moszna - nie ustępują po nocnym wypoczynku - odwrotnie - nasilają się. Występowanie obrzęków ograniczone do jednego miejsca może świadczyć o miejscowym utrudnieniu odpływu krwi, chłonki, Reakcją zapalną toczącą się w okolicy, alergią

Sinica Jest to niebiesko-sine zabarwienie skóry i śluzówek występujące przy spadku wysycenia krwi tlenem. Przyczyny - choroby utrudniające przechodzenie tlenu z powietrza do krwi w płucach. - zwłóknienie płuc, masywne zapalenie płuc, przeszkody w drogach oddechowych, mieszanie się krwi żylnej z tętniczą w wadach serca - otwór w przegrodzie miedzy przedsionkowej i międzykomorowej Zwolniony przepływ krwi przez tkanki i zwiększony wychwyt tlenu z krwi - niewydolność krążenia, zarostowa miażdżyca tętnic, lub miejscowe utrudnienie odpływu krwi żylnej - zakrzepowe zapalenie żył.

Utrata przytomności - omdlenie Krótkotrwałe zaburzenie świadomości spowodowane najczęściej przez spadek przepływu przez naczynia mózgowe z powodu zaburzeń krążenia.

Może wystąpić u osób zdrowych z powodu nagłego spadku całkowitego oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego poprzedzonego objawami zwiastującymi - poty, bladość bicie serca, szum w uszach - Przyczyny - strach, alkohol, leki, przebywanie w dusznym pomieszczeniu

U osób starszych pozostających w pozycji leżącej przez czas dłuższy , przyjmujących leki obniżające ciśnienie krwi może dojść do utraty przytomności z powodu niedociśnienia ortostatycznego przy nagłym przyjęciu pozycji pionowej.Wynika to ze zbyt późnej reakcji układu krążenia na nagłe przemieszczenie dużej ilości krwi w dolne rejony ciała i spadek ciśnienia krwi. Zaburzenia rytmu pracy serca - zwolnienie lub przyspieszenie rytmu w wyniku niedostatecznej ilości krwi docierającej do mózgu mogą powodować krótkotrwałe utraty przytomności Informacje z wywiadu pomocne w ustalaniu przyczyny utraty krótkotrwałej przytomności - vide - folie

Fizykalne badanie serca

1. obmacywanie i oglądanie okolicy przedsercowej - widoczne blizny klatki piersiowej mogą wskazywać na przebyte operacje w tym kardiologiczne

2. ocena uderzenia koniuszkowego - piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej lewej

Opukiwanie serca Osłuchiwanie w typowych miejscach

Tętno tętnicze

1. obecność tętna na tętnicach obwodowych, jego szybkość

Częstość tętna = 60 do 100 uderzeń na minutę

2. Miarowość tętna - jest cechą prawidłowej pracy serca

3. Niemiarowość pracy serca - o określonym rytmie czy całkowicie chaotyczna.

Wypełnienie tętna Zależy od pojemności wyrzutowej serca.Przy spadku ciśnienia - w wyniku np.. Krwotoku wewnętrznego tętno może być słabo wyczuwalne a może być także brak tętna na obwodzie.

Ciśnienie krwi Ciśnienie krwi jest jednym z podstawowych parametrów życiowych.

Prawidłowa wartość 120/80

RR w granicach 140/90 uważane jest za nadciśnienie wg WHO

Pomiar - pierwszy ton = RR skurczowe

Zanik uderzeń = RR rozkurczowe

Pomiar ciśnienia wykonuje się sfigmomanometr - ciśnieniomierz

Czemu służy badanie ciśnienia krwi

Diagnostyka nadciśnienia , Kontrola skuteczności leczenia , Diagnostyka niedociśnienia

Diagnostyka stanów w których nagłe zmiany ciśnienia tętniczego mogą być przyczyną odczuwalnych przez pacjenta dolegliwości , Okresowe badanie profilaktyczne

Badania dodatkowe . Elektrokardiografia spoczynkowa - EKG , Vide oddzielny wykład

Choroby układu krążenia

Choroby układu krążenia- Najpoważniejszy problem współczesnej medycyny - Miejsce i rola promocji zdrowia.

Zabójcza epidemia W czasach Seneki ( 60 r.p.n.e. ) choroba niedokrwienna serca nazywana była „meditatio mortis” - przygotowanie do śmierci.W Polsce w okresie ostatnich 23 lat umieralność z powodu chorób układu krążenia wzrosła o 32,7% u mężczyzn i o 19,7% u kobiet;W 1993 r. z powodu choroby niedokrwiennej serca zmarło 42 tyś. osób, a na zawał serca 31 tyś. Z tych samych powodów hospitalizowano 230 tyś osób;.Szacuje się, że około 100 tyś. osób rocznie zapada w Polsce na zawał.

Podział schorzeń układu krążenia

1. Choroba niedokrwienna serca

2. Niewydolność krążenia

3. Zaburzenia rytmu serca

4. Pierwotne nadciśnienie tętnicze

5. Choroby serca

Życiodajne krążenie.

Czy wiesz, że:Anatomię i rolę naczyń wieńcowych poznano dopiero na przełomie XIV i XV wieku dzięki badaniom LEONARDA DA VINCI.Po raz pierwszy układ krążenia i jego rolę opisał angielski lekarz Wialiam Harvay.

Ad 1.

Choroba niedokrwienna serca Jest to stan w którym dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen.Stan ten prowadzi do niedokrwienia serca i wtórnego jego uszkodzenia.Podłożem anatomicznym choroby niedokrwiennej serca są zmiany miażdżycowe tętnic wieńcowychZwężenie światła tętnicy wieńcowej o 70% wywołuje niedokrwienie mięśnia serca w czasie wzrostu zapotrzebowania serca na tlenPrzy zwężeniu światła tętnicy wieńcowej do 90% niedokrwienie serca występuje już w spoczynku.Największą śmiertelność chorych na chorobę niedokrwienną serca - wynoszącą około 40% rocznie wywołują zmiany miażdżycowe w lewej głównej tętnicy wieńcowej lub gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. U około 10-20% chorych przyczyną zawału mięśnia sercowego są skurcze tętnicy wieńcowej.

Niedokrwienie mięśnia serca

Spadek zmniejszenie zaburzenie czynności podatności rytmu skurczowej rozkurczowej serca

Niewydolność niewydolność nagły

Serca serca zgon Skurczowa rozkurczowa

Podział choroby niedokrwiennej serca ze względu na objawy kliniczne

a/ bezbólowa choroba niedokrwienna serca

b/ dusznica bolesna wysiłkowa

c/ dusznica bolesna niestabilna - ostra niewydolność wieńcowa - zagrażający zawał mięśnia sercowego

d/ dusznica bolesna spontaniczna

e/ zawał mięśnia serca - przebyty lub świeży

f/ niewydolność krążenia spowodowana niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia serca

g/ zaburzenia rytmu serca spowodowane przewlekłym niedokrwieniem mięśnia serca

Ad 2.

Niewydolność krążenia Jest to stan w którym układ krążenia nie może dostarczyć komórkom środków niezbędnych do ich czynności i życia a także nie zapewnia wydalania z komórek produktów ich przemiany. Niewydolność krążenia może być spowodowana niewydolnością mięśnia serca lub przyczynami pozasercowymi

Niewydolność mięśnia serca może być spowodowana

a/ przeciążeniem objętościowym

b/ przeciążeniem skurczowym

c/ zaburzenia w czynności skurczowej mięśnia serca

Pozasercowe przyczyny niewydolności krążenia

a/ spadek objętości krążącego osocza

b/ zmniejszenie powrotu krwi do serca

c/ wzrost pojemności naczyń obwodowych lub oporu obwodowego

d/ nieprawidłowości naczyń jak przetoki tętniczo-żylne czy przetrwały przewód tętniczy

Niewydolność krążenia dzieli się na

-Prawo komorową

-Lewo komorową

-Prawo i lewo komorową

-Skurczową

-Rozkurczową

-Skurczowo-rozkurczową

-Ostrą lub przewlekłą

Schorzenia spowodowane niewydolnością mięśnia serca
przeciążenia objętościowe

-Niedomykalność zastawek aorty, dwudzielnej lub trójdzielnej

-Przecieki wewnątrzsercowe z lewa na prawo

Schorzenia spowodowane niewydolnością mięśnia serca przeciążenia skurczowe

-Zwężenie zastawek aorty

-Koarktacja aorty

-Nadciśnienie tętnicze

Schorzenia spowodowane niewydolnością mięśnia serca obniżony napływ krwi do serca

-Zwężenie zastawek dwudzielnej lub trójdzielnej

-Zaciskające zapalenie osierdzia

Schorzenia spowodowane niewydolnością mięśnia serca zaburzenia czynności skurczowej serca

-Kardiomyopatia zastoinowa, pozapalna, toksyczna, polekowa

-Choroba niedokrwienna serca

-Kolagenozy

-Przewlekły zespół płucno-sercowy

-Zaburzenia rytmu serca: bloki, częstoskurcze

-Rzadkoskurcze, migotanie przedsionków

Zwężenia zastawek i ich niedomykalność

-Anatomopatologia

-Fizjopatologia

-Układu krążenia

Osłuchiwanie serca Do prawidłowej interpretacji zjawisk związanych z osłuchiwaniem serca konieczna jest znajomość cyklu serca.Oraz

Miejsc osłuchiwania tonów serca

Badanie osłuchiwaniem serca

Zwracamy uwagę na:

Pierwszy ton serca - bezpośrednio poprzedzający skurcz

Drugi ton serca - Szmery podczas skurczu

Zakłócenia ciszy podczas rozkurczu - zwykły szmer rozkurczowy

Dźwięki dodatkowe

Lokalizacja szmeru W którym miejscu jest słyszalny i w którym jest najgłośniejszy.

Osłuchujemy podczas głębokiego wydechu Nasilenie szmerów można osiągnąć, polecając wykonanie niewielkiego wysiłku.

Zwężenie zastawki aorty

-Szmer rozpoczyna się tuż po drugim tonie serca - wczesny rozkurcz

-Umiejscowienie - od 2-4 przestrzeni miedzyżebrowej - po prawej lub lewej stronie

-Cechy - cichy - chuchajacy

-Tętno - wysokie

Zwężenie zastawki aorty

-Zmiany miażdżycowe aorty - u ludzi w podeszłym wieku

-Dwupłatkowa zastawka aorty - u ludzi młodych

-Podzastawkowe zwężenie aorty

Objawy zwężenia aorty

-Wolno narastające tętno

-Tętno słabo wypełnione

-Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego

Niedomykalność zastawki aorty

-W niedomykalności zastawki aorty obecny jest szmer rozkurczowy

-Osłuchujemy przy głębokim wydechu

-Badanie powinno obejmować

tętno - chybkie i wysokie

-Paznokcie - widoczne pulsowanie naczyń włosowatych

-Szyja - nasilone tętnienie w obrębie szyi

-Ciśnienie tętnicze - zwiększona amplituda skurczowo-rozkurczowa.

-Koniuszek serca - przemieszczony

Ocena ciężkości stanu chorobowego

Objawy powiększenia serca i niewydolności lewokomorowej - wskazuje na poważne zaawansowanie choroby serca

ETIOLOGIA-Reumatyzm -” liże stawy, gryzie serce”

-Kiłowe zapalenie aorty - w oczach objaw Argylla Robertsona

-Bakteryjne zapalenie wsierdzia

Zwężenie zastawki mitralnej

Należy zawsze brać pod uwagę u chorych z migotaniem przedsionków.

Charakterystyczną cechą ludzi dotkniętych tym schorzeniem jest - sinawy rumień na policzkach

Szmer występuje w trakcie otwarcia zastawki mitralnej - śródrozkurczowy

Cechy przeciążenia lewego przedsionka i niewydolności lewego serca

-Sinica

-obrzęk płuc

-Obniżenie ciśnienia tętniczego

-Obrzęki obwodowe

Niedomykalność zastawki mitralnej

-Często spotykana wada serca

-Szmer trwa przez cały okres skurczu komór

-Umiejscowienie szmeru - na koniuszku serca, dobrze słyszalny przy lewej krawędzi mostka

Etiologia niedomykalności zastawki mitralnej

-Niedokrwienna choroba serca

-Reumatyczna choroba serca

-Bakteryjne zapalenie wsierdzia

-Zerwanie mięśni brodawkowatych - po zawale

-Wypadanie płatka zastawki mitralnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Przyczyny to - pierwotne zmiany lewego serca i wtórne przeciążenie objętościowe prawej komory

Objawy - obrzęki obwodowe i wodobrzusze

Powiększenie wątroby

Etiologia niedomykalności zastawki trójdzielnej

-Choroby zastawki

-Serce płucne

-Zawał prawej komory

-Bakteryjne zapalenie wsierdzia zwłaszcza u narkomanów

Bakteryjne zapalenie wsierdzia

Etiologia:

-niedostateczna higiena jamy ustnej

-Narkomani przyjmujący dożylne narkotyki

-Sztuczne zastawki

-Ubytek przegrody międzykomorowej

Objawy bakteryjnego zapalenia wsierdzia

-Gorączka prawie zawsze towarzyszy bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia.

-Ostry obrzęk płuc sercowego pochodzenia

-Wstrząs kardiogenny

-Zaburzenia rytmu serca

-Pierwotne nadciśnienie tętnicze

Choroby serca

A/ zapalenie mięśnia serca

B/ kardiomyopatie

C/ zapalenie osierdzia

D/ omdlenia

E/ gorączka reumatyczna

F/ przewlekłe serce płucne

Badanie układu krążenia

Zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską badanie układu sercowo-naczyniowego obejmuje badanie:

-podmiotowe,

- przedmiotowe,

- badania dodatkowe

-Rozpoznanie wstępne

Badanie podmiotowe w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego

-Ból w klatce piersiowej

-Duszność

-Bicie i kołatanie serca

-Obrzęki kończyn dolnych

Rozpoznanie różnicowe bólu w klatce piersiowej

-Sercowy

-Opłucnowy

-Powierzchowny

-Palący - objawy dyspeptyczne

Przygotowanie pacjenta do badania

-Odpowiednie oświetlenie

-Pacjent rozebrany do połowy

-Wygodnie posadowiony

-Zapewnienie okrycia dla pacjenta w czasie badania

Dane ogólne Stan ogólny , Wiek , Budowa ciała a w tym: , Otyłość , -Charłactwo , Duszność Sinica, żółtaczka , Pozycja chorego - dowolna czy półsiedząca

Twarz, oczy, szyja, klatka piersiowa

-Jama ustna - niedostateczna higiena może być przyczyną bakteryjnego zapalenia wsierdzia

-Klatka piersiowa: deformacje, obecność blizn

-Widoczne uderzenie koniuszkowe np.. W przeroście lewej komory

-Obejrzyj okolice ramienną i udową - blizny po cewnikowaniu serca

Obrzęki kończyn dolnych

-Sprawdź okolicę kostek na obecność obrzęków

-Sprawdź okolicę podudzia wciskając palec na powierzchni przedniej i następnie przesuń palce po powierzchni - czy palec wpada w wgłębienie powstałe w wyniku ucisku

Pamiętaj Wyżej podane wskazówki dotyczące obserwacji pacjenta są bardzo istotne w dalszych etapach procesu diagnostycznego.

Brak takiego podejścia może skutkować przeoczeniem prostego rozpoznania schorzenia a przestrzeganie w/w wskazówek może pozwolić uniknąć wielu błędów lub przeoczenia istotnych elementów pozwalających na ustalenie dokładnego rozpoznania.

Ręce, skóra

Powrót włośniczkowy

-Ucisk łożyska paznokcia przez 5 sekund

-Powrót prawidłowego ukrwienia nie powinien być dłuższy niż 2 sekundy

Nikotynowe przebarwienia Przebarwienia końców palców i paznokci może być uzupełnieniem wywiadu na temat nałogu nikotynowego

Tętno tętnicze

-Może być badane w różnych miejscach:

Tętnica:-promieniowa, ramienna, szyjna

Tętnica:Udowa, podkolanowa, piszczelowa tylna grzbietowa stopy

Obecność tętna i jego symetrię

Częstość tętna

Prawidłowo wynosi 60 - 100 na minutę Miarowość tętna Niemiarowość o określonym rytmie Czy Rytm całkowicie chaotyczny Wypełnienie tętna Charakter tętna

Ciśnienie tętnicze

Anatomia i fizjologia.

Serce dorosłego człowieka wykonuje gigantyczną pracę, tłocząc około 7000 litrów krwi na dobę.Tlen i substancje odżywcze dostarczane są mu - odpowiednio do potrzeb, w spoczynku lub wysiłku - dzięki krążeniu wieńcowemu krwi. W zdrowym sercu przepływ krwi rośnie proporcjonalnie do wzrostu zużycia tlenu. Bywa jednak, że proces ten jest zaburzony przez zachwianie równowagi między zapotrzebowaniem serca na tlen ( zwiększone w czasie wysiłku fizycznego, stresu, częstoskurczu) a zbyt małą jego dystrybucją przez tętnice wieńcowe.

Zespół niedotlenienia mięśnia sercowego lub niewydolności wieńcowej

Występuje w przypadkach: -Zapotrzebowanie serca na tlen jest dużo większe niż możliwości jego dostarczenia wraz z krwią przez tętnice. Konsekwencje niedokrwienia serca zależą od czasu trwania tego zjawiska oraz od stopnia ograniczenia przepływu krwi. Jeśli niedokrwienie trwa dłużej niż kilkanaście minut dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia m. sercowego - martwicy zawałowej.

Światowa Organizacja Zdrowia ( WHO)

Zaproponowała następujący podział:

-Przewlekła niewydolność wieńcowa

-Ostra niewydolność wieńcowa (m. i. zawał)

-Nagły zgon sercowy

-Zaburzenia rytmu serca

Układ przewodzący serca - bodźcotwórczy

-Komórki mięśnia sercowego - kardiomiocyty - charakteryzują się automatyzmem. Jest to zdolność do samoistnego rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w mięśniówce serca. Rytm serca czyli ilość jego uderzeń na minutę określany jest aktywnością węzła zatokowo - przedsionkowego.

-Węzeł zatokowo-przedsionkowy umiejscowiony jest w miejscu ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka.

Węzeł zatokowo-przedsionkowyBodziec elektryczny opuszcza węzeł zatokowo-przedsionkowy, szerzy się równocześnie w drogach przewodzenia w obszarze przedsionków i w komórkach mięśniowych (są to drogi fizjologiczne-anatomicznie nie są różnicowane). W sercu człowieka istnieją trzy zasadnicze drogi, którymi bodziec dostaje się do pogranicza przedsionków i komór, gdzie umiejscowiony jest węzeł przedsionkowo-komorowy.Są to drogi: przednia, środkowa i tylna.

Węzeł przedsionkowo-komorowy Umiejscowiony jest na dnie przedsionka prawego między nim a komorą prawą. W węźle tym impulsy elektryczne są zwalniane - kontrola odgórnie narzuconego rytmu węzła zatokowo-przedsionkowego, następnie docierają one do pęczka przedsionkowo-komorowego (utworzony jest on przez pień oraz prawą i lewą odnogę). Przejście włókien pęczka przedsionkowo-komorowego we właściwą mięśniówkę serca odbywa się u podstawy mięśni brodawkowatych.

Włókna Purkinjego

Rozgałęzienia końcowe w postaci t. zw. włókien Purkinjego przez beleczki mięśniowe wstępują wstecznie ku górze zarówno w prawej jak i lewej komorze.

Czynność elektryczna serca

Serce nigdy nie znajduje się w spoczynku, poza krótkimi powtarzającymi się okresami kiedy komory lub przedsionki znajdują się w okresie rozkurczu.Prawidłowa czynność serca zależy w dużym stopniu od impulsów elektrycznych powstających w nim samym, niezależnie od układu nerwowego.Układ nerwowy wpływa na jego czynność głównie przez przyśpieszenie, bądź zwolnienie akcji serca.

Serce

Człowieka posiada zdolność wytwarzania bodźców elektrycznych, które rozchodząc się w sercu, pobudzają je do skurczu.

Wyspecjalizowana w układ przewodzący tkanka mięśnia sercowego, tzw. tkanka nerwowo-mięśniowa, układa się, jak wspomniano wyżej, w dwa węzły: zatokowy i przedsionkowo-komorowy i odchodzące od nich włókna.Impulsy przewodzone są również przez inne tkanki aż na powierzchnię skóry, gdzie można je zarejestrować w postacie elektrokardiogramu.

Zaburzenia w przewodzeniu

Bodźców w sercu mogą być przyczyną bloków przewodnictwa, natomiast nieprawidłowa czynność rozrusznika zatokowego lub wzmożona, patologiczna pobudliwość pozazatokowych ośrodków bodźcotwórczych, są przyczyną zaburzeń rytmy serca, które odczuwać można w postaci napadów kołatania, niemiarowego bicia serca, kłucia serca. Do rejestracji zaburzeń rytmu i przewodnictwa najczęściej wykorzystuje się zwykły spoczynkowy zapis EKG, EKG metodą Holtera, próbę wysiłkową.

Przyczyny niewydolności wieńcowej

-Miażdżyca tętnic

-Nadciśnienie

-Cukrzyca

-Otyłość

Diagnostyka

-Badanie EKG - w stwierdzeniu choroby wieńcowej najbardziej popularną metoda jest test wysiłkowy (wykonywany na rowerze stacjonarnym lub ruchomej bieżni). W czasie wysiłku wzrasta bowiem zapotrzebowanie serca na tlen, co powoduje zespół niedokrwienia wraz z jego objawami (ból wieńcowy).

-Echokardiogram (echo serca) - umożliwia dokładną lokalizację zawału oraz jego rozległość.

-Koronografia - pozwala ocenić budowę i zmiany zachodzące w tętnicach wieńcowych. Polega na wstrzyknięciu kontrastu do tętnic i rejestracji obrazu na taśmie filmowej.

LeczeniePodstawowym lekiem pomocy doraźnej jest - najdłużej stosowana - nitrogliceryna. Podana tradycyjnie, pod język zaczyna działać po około 1-2 minutach i utrzymuje się we krwi nawet do 1 godziny.

Przeciwwskazaniem do jej stosowania jest niskie ciśnienie krwi i jaskra.

Rola lekarza pierwszego kontaktu - rodzinnego

Polega na promocji zdrowia, zmierzającej do wykluczenia czynników zagrożenia chorobą wieńcową (nadciśnienie, otyłość, zbyt wysoki poziom cholesterolu, palenie itp.) oraz na jak najwcześniejszym wykryciu choroby.

Osoby zagrożone nadciśnieniem tętniczym powinny często kontrolować ciśnienie i przynajmniej raz w roku robić EKG.

Chory z przewlekłą chorobą wieńcową

Przebytym zawałem lub zaburzeniami rytmu serca powinien być poddany badaniu co 4-6 tygodni oraz mieć możliwość telefonicznego kontaktu z lekarzem.

Zadaniem lekarza jest także poinformowanie chorego o tym, że zawsze powinien mieć pod ręką nitroglicerynę.

Rodzinę należy pouczyć o tym, co należy zrobić w przypadku zaostrzenia się choroby.

Miażdżyca tętnic i hiperlipidemia

Miażdżyca, a zwłaszcza choroby przez nią wywoływane, nie są w Polsce rzadkością. Corocznie z powodu niedokrwiennej choroby serca około 100.000 Polaków doznaje zawału mięśnia sercowego, a 80.000 zatoru mózgu.

Do tego dochodzi liczna grupa osób cierpiących na chorobę wieńcową lub zarostowe zapalenie tętnic kończyn dolnych.

Podstawowym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi miażdżycy jest nadmiar cholesterolu.

Powstawanie blaszki miażdżycowej

-Prawidłowa ściana naczynia wieńcowego

-Ogniska stłuszczenia błony wew. t.wieńcowych - lipidozy

-Kaszowatość tętnic (atheromatosis) ogniskowe zmiany kaszowate w błonie wew.i sąsiednich warstwach błony środkowej tętnic.

-Miażdżyca tętnic (atheromatosis) ogniska stłuszczenia, zmiany kaszowate, stwardnienie ściany tętnic. Naczynie z takimi zmianami przestaje być elastyczne.

-Pęknięcie blaszki miażdżycowej i wytworzenie mikrozakrzepu.

-Mikrozakrzep może ulegać powiększenie, wcieleniu do ściany tętnicy i obrośnięciu przez śródbłonek lub fibrynolizie.

-W przypadku gdy skrzeplina zamknie światło tętnicy wieńcowej dochodzi do zawału.

Hiperlipidemia

Jest to zespół zaburzeń metabolicznych objawiający się podwyższonymi poziomami frakcji cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi. W większości przypadków zaburzenia te wywołane są nieprawidłowym odżywianiem, siedzącym trybem życia, nadwagą, predyspozycjami genetycznymi.

Cholesterol możemy podzielić na dwie frakcje

-LDL - Low Density Lipoprotein - „zły”

-HDL - High Density Lipoprotein - „dobry”

Low Density Lipoprotein - LDL - „zły”

Jest to cholesterol o niskiej gęstości, „zły” - bo jest nośnikiem cholesterolu do komórek pozawątrobowych.

To właśnie ta frakcja odpowiedzialna jest za powstawanie blaszek miażdżycowych.

Wartości pożądane: <3,5 mmol/l (135 mg/dl)

Wartości podwyższone: 3,5 - 4,0 mmol/l (135- 155mg/dl)

Wartości wysokie: > 4,0 mmol/l (>155 mg/dl)

High Density Lipoprotein - HDL - ”dobry”

-Cholesterol o wysokiej gęstości:

-Odpowiedzialny jest za transport cholesterolu do wątroby.

-Działa korzystnie i stąd określenie - dobry.

-Spadek poniżej 0,9 mmol/l jest związany ze zwiększonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca.

-Wzrost stężenia: duża i regularna aktywność fizyczna, niektóre leki.

-Spadek stężenia: palenie tytoni, zespół nerczycowy.

Trójglicerydy

Kliniczna korelacja pomiędzy stężeniem trójglicerydów a częstością występowania choroby niedokrwiennej jest mniej jasna niż w przypadku cholesterolu LDL i HDL. Wiadome jest, że podwyższone stężenie LDL w osoczu a obniżone HDL wpływają na przyspieszenie rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych.

Fakt, że nie do końca poznana jest rola trójglicerydów w powstawaniu blaszek miażdżycowych bierze się z trudności w separacji efektów HDL i trójglicerydów.

Stężenie trójglicerydów i cholesterolu HDL są ze sobą ściśle skorelowane.

Wyniki wielu prób klinicznych świadczą, że trójglicerydy są prawdopodobnie związane z ryzykiem choroby niedokrwiennej serca.

Zalecane stężenie trójglicerydów wynosi <200 mg/dl co odpowiada 2,3 mmol/l.

Prawidłowe wartości cholesterolu w.g. Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

-Frakcja Jednostki

-Cholesterol < 200 mg/dl (< 5,2 mmol/l)

Całkowity (T cholesterol)

LDL-cholesterol < 135 mg/dl (< 3,5 mmol/l)

HDL - mężczyźni - 35 mg/dl(<0,9 mmol/l

-Kobiety - >50 mg/dl(, 1,3 mmol/l

Podsumowanie

Można stwierdzić, że w chwili obecnej sytuacja epidemiologiczna w zakresie schorzeń układu krążenia jest w Polsce zła.

Sytuacje pogarsza fakt systematycznego wzrostu wskaźników zachorowalności na choroby układu krążenia.

Promowanie postaw prozdrowotnych, eliminacja czynników ryzyka - głównie palenia tytoniu, wczesne wykrywanie, prawidłowe leczenie choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego przynieść może odwrócenie tych trendów i w efekcie nawet w niedługiej perspektywie obniżenie liczby osób cierpiących na schorzenia układu krążenia.

Cukrzyca

Przewlekła choroba przemiany materii, dotycząca pierwotnie metabolizmu węglowodanów, a wtórnie tłuszczów, i białek, przy obniżonej tolerancji na wprowadzone do ustroju węglowodanowe składniki pokarmowe i niezdolności do prawidłowego śródkomórkowego przetwarzania glukozy.Przyczyną cukrzycy jest niedobór lub brak aktywności insuliny, hormonu wysp trzustkowych (Langerhansa) wytwarzanego w trzustce.

Cukrzyca - objawy-Duże pragnienie - do 10 litrów na dobę - zwiększone łaknienie, wielomocz, zmniejszenie masy ciała, świąd skóry. U chorych młodocianych, nie leczonych lub leczonych niewłaściwie, łatwo dochodzi do rozwoju ustrojowej kwasicy metabolicznej i śpiączki cukrzycowej.

-U chorych na cukrzycę jest bardzo obniżona odporność, stąd często występują długotrwałe zakażenia ropne skóry (czyraczność), a także większa zapadalność na różne choroby.

Cukrzyca - powikłania

-Najczęściej związane są z uszkodzeniem naczyń t. zw. angiopatia cukrzycowa np. choroby nerek, uszkodzenie siatkówki oka z jej odklejaniem się, stopa cukrzycowa, choroba wieńcowa, szybszy rozwój miażdżycy.

-Odkrycie w 1922 roku insuliny spowodowało, że cukrzyca przestała być chorobą śmiertelną.

-Glukoza - wartości referencyjne dla krwi żylnej

-Noworodki - 50 - 115mg/d

-Dzieci - 70 - 105 mg/d

-Dorośli - 70 - 115 mg/d

Rodzaje cukrzycy-Cukrzyca ciężarnych -Cukrzyca nerkowa -Cukrzyca pierwotna -Cukrzyca regulacyjna -Cukrzyca steroidowa -Cukrzyca utajona -Cukrzyca wtórna

Leczenie cukrzycy : Dietetyczne , Farmakologiczne

Leczenie dietetyczne

Dieta powinna być ułożona stosownie do masy ciała i rodzaju aktywności fizycznej i oparta na odpowiednich tablicach przeliczeniowych. Posiłki muszą być kaloryczne, wystarczające, stosunkowo ubogie w składniki węglowodanowe i tłuszczowe, natomiast obfite w białka. Wyłączone powinny być szybko przyswajalne węglowodany (cukry proste), takie jak cukier, miód, słodycze, marmolada, słodkie owoce, i napoje, natomiast dominować w diecie powinny cukry złożone.

Leczenie farmakologiczne

Stosowane, jeśli sama dieta i dozowany wysiłek fizyczny nie doprowadzą do normalizacji metabolizmu ustrojowego. Polega na wstrzykiwaniu insuliny, a w innych wypadkach, u nadających się do tego rodzaju leczenia chorych, na doustnym podawaniu preparatów, np.. Diabetol, Euclamin, Chlorpropamid lub Phenformin. Właściwe przestrzeganie diety oraz regularne dawkowanie insuliny ma decydujące znaczenie dla opóźnienia rozwoju różnych powikłań cukrzycy.

Otyłość

Jest przewlekłą choroba spowodowaną nadmierną podażą energii zawartej w pokarmach w stosunku do zapotrzebowania organizmu, skutkiem czego jest magazynowanie nadmiaru w postaci tkanki tłuszczowe.

Otyłości towarzyszą liczne powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego i innych narządów, może także przyczyniać się do powstawania choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, sprzyja także kamicy pęcherzyka żółciowego, zmianom zwyrodnieniowym układu kostno-stawowego.

BMI - wskaźnik masy ciała - Body mass index To najprostszy sposób określenia otyłości człowieka. BMI jest wyliczany z prostego wzoru w którym masa ciała w kilogramach dzielona jest przez wzrost w metrach podniesiony do potęgi drugiej.

O otyłości mówimy w sytuacji gdy tłuszcze stanowią 20% wagi mężczyzny lub 30% masy kobiety.Pośrednią metodą obliczenia zawartości tłuszczów jest właśnie wyliczenie wskaźnika BMI.

BMI

Masa ciała w kg

BMI= ---------------------

( Wzrost w m) 2

Przykładowo: mężczyzna ważący 100 kg przy wzroście 178 cm. Ma BMI równe:

100: (1,78 razy1,78) = 31,5

Klasyfikacja zaburzeń masy ciała

-Klasyfikacja WHO BMI (kg/m2)

-Niedowaga <18,5

-Norma 18,5 - 24,9

-Nadwaga >=25

-Nadwaga bez otyłości 25,0 - 29,9

-I stopień otyłości 30,0 - 34,9

-II stopień otyłości 35,0 - 39,9

-III stopień otyłości >=40,0

-Raport WHO Genewa 1997 rok.

Typ otyłości

-Otyłość androidalna - brzuszna - centralna - wisceralna - typu jabłko - typ męski -

Wiąże się z wyższym ryzykiem przewlekłych powikłań niż

-Otyłość gynoidalna - typu żeńskiego - pośladkowo-udowa, typu gruszka.

Przyczyny otyłości

-Podłoże wieloczynnikowe

-Rzadkie zespoły uwarunkowane genetycznie

-Otyłość idiopatyczna - zaburzenie równowagi między przyjmowaniem pokarmu a wydatkiem energetycznym

-Wyspiak trzustki

-Zaburzenia czynności podwzgórza

-Zespół Cushinga

-Glikokortekoidy

Czynniki ryzyka

-Otyłość u rodziców , -Ciąża

Postępowanie terapeutyczne

Odpowiednia dieta - niskokaloryczna, z ograniczeniem spożycia tłuszczów oraz węglowodanów - konstruuje się ją w oparciu o indywidualny bilans energetyczny,Z równoczesnym zwiększeniem wydatkowanej energii poprzez systematyczną aktywność fizyczną.

Kontrola masy ciała -Wymaga uwzględnienia trzech elementów: , -Zwiększenia wydatku energetycznego , -Skrócenia okresu bezczynności fizycznej , -Ograniczenia ilości energii przyjmowanej w pokarmach

Ciąża poza maciczna

Ciąża pozamaciczna jest to każda ciąża rozwijająca się poza jama macicy.

Częstość występowania: Na 100 porodów występuje mniej więcej 1 ciąża pozamaciczna.

Każda ciąża pozamaciczna stanowi dla kobiety zagrożenie życia z powodu krwawienia do jamy otrzewnowej. Najczęściej występuje w jajowodzie 99%. Inna lokalizacja - jajnik ciążą brzuszna

Etiologia Rozwój ciąży poza macicą jest możliwy dlatego, że zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się zawsze w tym miejscu, w którym znajduje się w momencie uzyskania zdolności do zagnieżdżenia tj. około 5-6 dnia po zapłodnieniu.

Przyczyny ciąży jajowodowej:

1. Przeszkody na drodze wędrówki komórki jajowej

2. Zaburzenie perystaltyki jajowodu.

Przebieg i zakończenie ciąży jajowodowej

1. poronienie trąbkowe

2. Pęknięcie jajowodu

3. Donoszenie ciąży jajowodowej - bardzo rzadkie.

Kliniczne objawy ciąży jajowodowejMogą być bardzo wyraźne i rozpoznanie potrafi postawić student, mogą być jednak tak trudne że doświadczony ordynator ma duże trudności w ustaleniu rozpoznania. Z klinicznych względów wydaje się celowe wyróżnienie 3 stadiów:

1. Stadium bezobjawowe

2. Stadium skąpo objawowe

3. Stadium pełnoobjawowe

Objawy w stadium II : 1. Zatrzymanie miesiączki 2. Przedłużające się plamienia - rozpoczynające się w 6-8 tygodni po ostatniej miesiączce. 3. Jednostronne bóle

Diagnostyka Test ciążowy , USG - wykluczenie ciąży wewnątrzmacicznej - stwierdzenie gromadzenia się krwi w zagłębieniu odbytniczo macicznym , Laparoskopia , Nakłucie zagłębienia odbytniczo-macicznego z próbnym wyłyżeczkowaniem jamy macicy.

Ciąża pozamaciczna pełnoobjawowa - pęknięcie jajowodu :Nagły ból w podbrzuszu

Reakcja wstrząsowa z podrażnieniem otrzewnej , Rozlana bolesność brzucha - ostry brzuch , Zapaść , Krótko: ostry brzuch z nagle rozwijającymi się objawami krwotoku wewnętrznego.

Postępowanie W każdym przypadku konieczna jest laparotomia - laparoskopia.Leczenie operacyjne staramy się przeprowadzić w sposób jak najbardziej zachowawczy. (pozostawienie jajnika, pozostawienie jajowodu - jeżeli tylko jest to możliwe - operacja technika mikrochirurgiczną) Bardzo dokładna toaleta jamy brzusznej - płukanie - zapobieganie następowym zrostom.

Choroby naczyń krwionośnych Do naczyń krwionośnych zaliczamy:Tętnice , Żyły , Naczynia włosowate. , Naczynia krwionośne są elastycznymi rurkami o różnej długości, grubości i odmiennej budowie, tworzącymi w organizmie zamknięty układ w którym krąży krew wprawiana w ruch skurczami i rozkurczami serca.

Budowa naczyń krwionośnych : Trzy warstwy

I. Błona wewnętrzna zwana śródbłonkiem

II. Mięśnie gładkie

III. Błona zewnętrzna - tkanka łączna

Naczynia włosowate są śródbłonkiem lub utworzone tylko z śródbłonka

Śródbłonek Jest to cienki, płaski nabłonek jednowarstwowy wyścielający naczynia krwionośne i limfatyczne, przedsionki i komory serca. Śródbłonek pełni ogromną role w utrzymaniu prawidłowego przepływu krwi 1

1. zawiera VIII czynnik krzepnięcia, wchodzący w skład układu krzepnięcia krwi, mający za zadanie zahamowanie krwawienia

2. syntezuje i wydziela prostacykliny działającą hamująco na płytki krwi podczas ich agregacji.

Agregacja płytek krwi Zlepianie się płytek krwi po uszkodzeniu tkanki, w wyniku czego powstaje czop zamykający uszkodzone naczynie krwionośne.Agregacja płytek krwi jest jednym z procesów warunkujących krzepniecie krwi, w którym uczestniczy także wiele innych czynników.

Prostacyklina PGI2 Hormon tkankowy odkryty w 1976 roku przez zespół polsko-brytyjski Prof. Ryszard Gryglewski AM Kraków . Wytwarzany głównie w śródbłonku płuc.

Hamuje zlepianie płytek krwi i działa rozszerzająco na naczynie krwionośne, zwłaszcza naczynie wieńcowe . Prostacyklina należy do prostaglandyn.

Podział chorób naczyń krwionośnych

A/ choroby organiczne : W chorobach organicznych występują zmiany degeneracyjne, zapalne i zakrzepowe, powodujące zwężenie lub niedrożność światła naczyń, a co za tym idzie zaburzenie ukrwienia obszarów zaopatrywanych przez te naczynia.

Choroby organiczne naczyń obejmują: Miażdżycę, naczyniaki, Zapalenie naczyń krwionośnych zakrzepowo zarostowe - Choroba Buergera

Miażdżyca Choroba zwyrodnieniowa naczyń krwionośnych . Na wewnętrznej powierzchni ścian tętnic powstają blaszki miażdżycowe zbudowane z cholesterolu i odkładającego się w nim wapnia. Zmiana powierzchni naczynia powoduje uaktywnienie osoczowych czynników krzepnięcia, powstawanie przyściennych zakrzepów, zwężenie światła naczyń, upośledzenie i w rezultacie niedokrwienie narządów zaopatrywanych przez te naczynia

Skrzep Masa powstała z wynaczynionej - wylanej poza naczynie krwionośne krwi. Skrzep zbudowany jest z włóknika i składników komórkowych krwi. Skrzep tamuje krwawienie.

Jego wygląd jest pomocny w medycynie sądowej - jeżeli skrzep ma kolor czerwony dowodzi to że śmierć nastąpiła nagle . Kolor biały lub bursztynowy świadczy o długiej agonii

Zakrzep Skrzeplina - kruchy, ciemnoczerwony twór powstały w żyle, tętnicy lub w sercu wskutek przyklejania się do ściany naczynia krwionośnego lub serca składników komórkowych krwi. Przyczyną jest zwykle uszkodzenie śródbłonka naczynia wskutek urazu, miażdżycy lub zakażenia. W żyle zakrzep może spowodować zastój . W tętnicy zawał.

Zawał mięśnia sercowego Jest to martwica wycinka mięśnia sercowego powstająca na skutek ustania dopływu krwi z powodu niedrożności naczynia wieńcowego, zamkniętego najczęściej przez zakrzep wytwarzający się na podłożu zmian miażdżycowych.

Zator Zatkanie światła tętnicy przez ciało płynące z prądem krwi. Jest to najczęściej zakrzep, powstały w lewej części serca lub w aorcie powodujący zatkanie tętnicy obwodowej w kończynie, tętnicy szyjnej czy krezkowej.Zakrzep w żyle udowej lub w prawej części serca może spowodować zator tętnicy płucnej lub jej rozgałęzienia. Skutki zatoru Zator powoduje ostre niedokrwienie, które w zależności od rodzaju tętnicy daje różne objawy kliniczne.Zator tętnicy w kończynach powoduje gwałtowne bóle i zblednięcie kończyny, następnie martwicę. Zator tętnicy płucnej prowadzi najczęściej do natychmiastowego zgonu . Zator tętnicy wieńcowej jest przyczyna zawału mięśnia sercowego . Zator tętnic mózgowych jest powodem zawału mózgu.

Inne ciała zatorowe Kuleczki tłuszczu - zator tłuszczowy - jako powikłanie złamań kości długich. Banieczki gazu - zator powietrzny . Komórki lub cząsteczki nowotworu - zator nowotworowy

Naczyniaki Nowotwór niezłośliwy, często wrodzony, wywodzący się z tkanki naczyniotwórczej. Występuje w skórze lub tkance podskórnej, rzadziej w innych narządach - wątrobie. Naczyniaki maja postać ostro odgraniczonych wypukłych plam barwy sinoczerwonej lub drobnych guzków i pęcherzyków.

Angiogeneza Jeden z procesów prowadzących do powstania nowych naczyń krwionośnych, w których naczynia krwionośne powstają na bazie już istniejących - wyścielonych śródbłonkiem - poprzez ich rozgałęzienie i wydłużenie. Proces ten zachodzi w okresie zarodkowym i pozazarodkowym. Stymulowany jest przez czynnik wzrostu naczyń (VEGF - vascular endothelial growth factor) . Nadmierna angiogeneza Towarzyszy niektórym chorobom np.. Nowotworowym - powstające naczynia krwionośne odżywiają guz i przyczyniają się do tworzenia przerzutów i miażdżycy . Angiogeneza występuje podczas gojenia się ran, wzrostu kości . Niezdolność do angiogenezy prowadzi do obumierania tkanek, które nastepuje po zawale.

Znamię Pojęcie ogólne obejmujące wrodzone ograniczone zaburzenia rozwojowe skóry, polegające na nadmiarze lub niedoborze w skórze jakiegoś czynnika tkankowego. Może istnieć od urodzenia lub pojawić się później. Najczęstsze są znamiona barwnikowe i naczyniowe - naczyniaki

Znamiona barwnikowe - Ze zwiększoną zawartością melaniny - barwa od brunatnej do czarnej - gładkie, wypukłe, niekiedy owłosione, które mogą być, zwłaszcza drażnione, podłożem rozwoju czerniaka, dlatego nie wolno ich wypalać a w razie potrzeby wycina się w całości z marginesem tkankowym

Inne formy znamion - Znamiona komórkowe , Znamiona naskórkowe tzw. Twarde , Znamiona wychodzące z przydatków skóry , Znamiona mieszane

Czerniak - malanoma Złośliwy nowotwór skóry, błon śluzowych lub oka.Często rozwija się w miejscu uprzednio istniejącego znamienia barwnikowego - zwłaszcza bardzo ciemnego, nieowłosionego, drażnionego mechanicznie - często powstaje także na podłożu nie zmienionej skóry. objawy kliniczne: Żółtobrunatny, brunatny lub czarny naciek - barwę nadaje mu melanina - Guzek - guz - czasem ulegający rozpadowi z wytworzeniem owrzodzenia. Szybki naciekający wzrost. Przerzutuje bardzo szybko do sąsiedniej skóry węzłów chłonnych, płuc, mózgu, wątroby.Czerniak jest niepromienioczuły

Melanina Brunatnoczerwone, wielkocząsteczkowe barwniki powstające w organizmie.

Warunkują one zabarwienie skóry.Ich ilość wzrasta przez naświetlanie skóry światłem nadfioletowym - opalanie Opalenizna Charakterystyczne złotobrunatne lub ciemnobrunatne zabarwienie skóry, powstałe w wyniku wzmożonej produkcji melaniny w naskórku ludzkim pod wpływem działania promienie nadfioletowych

Zapalenie naczyń krwionośnych zakrzepowo zarostowe - choroba Buergera

Jest to choroba głównie średnich i małych tętnic oraz żył kończyn dolnych.

Etiologia nieznana - występuje u młodych mężczyzn - częściej u palaczy.Zmiany są odcinkowe, polegają na zapaleniu całej ściany naczyń krwionośnych, następnie na zarośnięciu ich światła i całkowitej niedrożności, skutkiem czego dochodzi do zgorzeli dystalnej części kończyny dolnej . Objawy Zmęczenie kończyn dolnych podczas wysiłku. Chromanie przystankowe - objaw polegający na występowaniu bólów kurczowych w kończynach dolnych w czasie chodzenie, który zmusza chorego do zatrzymania się na kilka minut.

Żylaki Są to rozszerzenia żył w postaci wężowatych sznurów o krętym przebiegu, często z balonowatymi uwypukleniami.Żyły w przeciwieństwie do silnych i sprężystych tętnic są naczyniami zdolnymi magazynować znaczne ilości krwi.Zwłaszcza elastyczne i cienkie żyły powierzchowne kończyn dolnych stosunkowo łatwo ulegają chwilowemu „balonowatemu rozdęciu”.Żylaki maga być

A/ Pierwotne - uwarunkowane genetycznie - rozwijają się samoistnie, ich przyczynami są skłonności genetyczne współistniejące z czynnikami ryzyka - styl życia, praca, wielokrotne ciąże.

B/ wtórne - spowodowane chorobami naczyń i krążenia w następstwie przebytych lub istniejących stanów chorobowych powodujących zastój krwi w układzie żylnym.

Przyczyny wtórne powstawania żylaków : Ogólna niedomoga krążenia zwłaszcza zaburzenia mikrokrążenia w kończynach dolnych, nadciśnienie tętnicze, Styl życia i pracy,

Płeć, wiek , Przeszkody w powrocie żylnym krwi do serca , Cechy budowy ciała - otyłość, wady postawy , Nadmierny wysiłek, gwałtowny wpływ gorąca - ogrzewanie podłogowe , Zapalenia żył . Odżywianie z udziałem małej ilości substancji resztkowych , Ciąża

Choroby naczyń obwodowych badanie kliniczne

W wywiadzie - problemy zdrowotne związane z różnymi schorzeniami towarzyszącymi - podstawowymi.

Badanie - po rozebraniu kończyn - ew. zdjęciu opatrunków - ocena obejmuje obie kończyny.

Oglądaniem - zwracamy uwagę na: kolor skóry - biały, czerwony czarny , Zmiany troficzne skóry - skóra gładka, błyszcząca - zanik owłosienia. Owrzodzenia i opisać ich charakter , Zmiany ocieplenia kończyn - czy jest jednakowe w obu kończynach. Zbadanie tętna w dostępnych miejscach Ocena czasu wypełnienia naczyń włosowatych - ucisk łożyska paznokciowego 5 sekund - ponowne wypełnienie występuje po 2 sekundach

Żylaki - badanie Oglądanie - zmiany troficzne - owrzodzenia

Badanie dotykiem - ocieplenie

Badanie okolicy kostek - obrzęki

Badanie owrzodzenia Charakteryzuje się przerwaniem ciągłości naskórka.Umiejscowienie, kształt, wielkość . Podstawa - zajęcie otaczających tkanek - mięśnie, kości . Głębokość owrzodzenia w mm.Wydzielina z owrzodzenia - krew, ropa, wydzielina surowicza .Brzegi owrzodzenia . Stan odżywienia tkanek otaczających owrzodzenie . Stan okolicznych węzłów chłonnych.Do diagnostyki - posiew z owrzodzenia ew. wycinek i badanie h-p

B/ choroby czynnościowe

Dolegliwości ze strony układu moczowego

1.Bóle w okolicy lędźwiowej - Napad kamicy nerkowej - silny ból promieniujący wzdłuż moczowodu w kierunku spojenia łonowego, często połączony z parciem na mocz, wymiotami, wzdęciem brzucha. (kolka nerkowa) Po napadzie chory często oddaje dużą ilość moczu, z zawartością krwinek świeżych i wyługowanych. Potwierdzenie rozpoznania - RTG przeglądowe jamy brzusznej i urografia. Napady bólów z dużym krwiomoczem w przebiegu: torbielowatości nerek, gruźlicy, nowotworu - skrzepy krwi czynnikiem sprawczym napadu bólu. Występują nie tylko w chorobach nerek, ale także w: Wypadnięciu krążka międzykręgowego , Gruźlicy kręgów , Przerzutach nowotworowych do kręgów , Chorobach kręgosłupa , Tyłozgięciu macicy, zapaleniu przydatków , Nadżerkach szyjki macicy i nowotworach macicy.

Tępe pobolewanie : W okolicy lędźwiowej - ostre krwotoczne zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, gruźlica, zapalenie miedniczek nerkowych, wodonercze, roponercze.Opadnięcie nerki daje bóle rozpierajace - ustępują w pozycji leżącej.

2.Zwiększona częstość oddawania moczu - Osoby zdrowe oddają mocz około 5 razy na dobę.Przez pojęcie zwiększona częstość oddawania moczu rozumie się zwiększoną częstyość przy nie zmienionej dobowej ilości oddanego moczu.W warunkach fizjologicznych - ostatnie miesiące ciąży, zimno, egzamin.Patologia - przerost gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej, pęcherza, gruźlica, kamica.

3.Bolesne parcie na mocz - Chorzy mogą odczuwać bóle i pieczenie w każdej fazie oddawania moczu.Dolegliwość ta występuje w: W zapaleniu i raku gruczołu krokowego , W napadzie kamicy nerkowej , Ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek , Ostrym zapaleniu miedniczek nerkowych

4.Utrudnienie oddawania moczu - Przeszkoda mechaniczna - przerost, zapalenie i rak gruczołu krokowego. Stulejka , U Kobiet - duże guzy macicy , Rzeżączka, przebyty uraz krocza, po zabiegach ginekologicznych. Udar mózgu, stwardnienie rozsiane

5.Zatrzymanie moczu- Pojawia się przy wyżej wymienionych schorzeniach. Może wystąpić także przy oziębieniu ciała lub przy nadmiernym wypiciu alkoholu iobrzęku śluzówki cewki moczowej. Czasami mimo przepełnienia pęcherza chorzy oddają mocz kroplami - przez powłoki widoczny jest wypełniony pęcherz moczowy - po porodzie.

6.Nietrzymanie moczu - Rozumie się nietrzymanie moczu wywołane niedowładem lub porażeniem zwieracza pęcherza moczowego.Występuje u starzejących się kobiet i mężczyzn na skutek niedoboru płciowych hormonów sterydowych.Udar mózgu, stwardnienie rozsiane, guzy rdzenia kręgowego.Ciąża, mięśniaki.U neuropatycznych dzieci w głębokim śnie.

7.Skąpomocz - Norma - 1000 do 2000 ml. Na dobę Skąpomocz 100 do 500 ml. Na dobę

Bezmocz - poniżej 100 ml na dobę . Bezmocz należy ściśle odróżnić od zatrzymania moczu.

Ostra niezapalna niewydolność nerek . Ostra zapalna niewydolność nerek . Wstrząs

8.Wielomocz - Gdy ilość dobowa moczu przekracza wartości prawidłowe.U zdrowych po wypiciu nadmiernej ilości płynów. W przewlekłej niewydolności krążenia, w niektórych chorobach nerek, w przeroście gruczołu krokowego ilość moczu nocnego przewyższa ilość moczu oddanego w dzień.

9.Zabarwienie i przejrzystość moczu - U osób zdrowych zabarwienie moczu podlega dużym zmianom w zależności od ilości i jakości wypitego płynu.Ciemnożółty z odcieniem pomarańczowym przy stanach gorączkowych. W porfirii mocz może być ciemnobrązowy. Mocz ten ciemnieje pod wpływem powietrza. Krwiomocz . Zmętnienie - moczany, krew, ropa, duża ilość bakterii.

Choroby narządu ruchu

Choroby narządu ruchu : Narząd ruchu składa się z układu biernego : kostno - stawowego i

Układu - czynnego, Mięśniowo-nerwowego.

Schorzenia narządu ruchu - Na wszystkie elementy narządu ruchu mogą mieć wpływ szkodliwe czynniki które mogą doprowadzić do zaburzeń funkcji lub trwałego uszkodzenia.

Leczenie może obejmować

Leczenie farmakologiczne

Chirurgiczne

Długotrwałą rehabilitację

Grupy schorzeń narządu ruchu - Choroby i wady wrodzone układu kostno-stawowego. Zmiany pourazowe . Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów. Choroby stawów o etiologii zapalnej. Choroby metaboliczne tkanki kostnej. Nowotwory.

Diagnostyka i leczenie schorzeń narządu ruchu obejmuje specjalności - Pediatrzy, interniści, reumatolodzy, endokrynolodzy, neurolodzy, neurochirurdzy, dermatolodzy, radiolodzy, onkolodzy , Ortopedzi , Traumatolodzy - chirurdzy urazowi , rehabilitanci

Złożoność zagadnień Układ ruchu zbudowany jest z różnych struktur tkankowych stąd złożoność zagadnień związanych z: ANATOMOPATOLOGIĄ , PATOFIZJOLOGIĄ

PATOGENEZĄ CHORÓB UKŁADU RUCHU.

Schorzenia narządu ruchu - układu mięśniowo-szkieletowego

Są powszechnym społecznym, medycznym i ekonomicznym problemem współczesnej Europy. Wg. danych Europejskiej Fundacji na rzecz Poprawy Warunków życia i Pracy w Dublinie koszty schorzeń mięśniowo-szkieletowych stanowią około 15% kosztów wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Urazy układu mięśniowo-szkieletowego - Mają wpływ na funkcjonowanie wszystkich innych układów organizmu w tym centralnego systemu nerwowego.

Epidemiologia : Bóle pleców 33% pracowników europejskich , Ogólne zmęczenie 23%

Bóle mięśni, szyi i karku 23% , Kończyn górnych13% , Kończyn dolnych12%

Ortopedia i traumatologia narządu ruchu : Dziedzina medycyny zajmująca się rozpoznawaniem i leczeniem chorób układu ruchu - kości, stawy, mięśnieOrtopedia - zajmuje się - dzieci i osoby dorosłe - zapobieganie wadom postawy i korygowanie ich, leczenie wad rozwojowych narządu ruchu oraz przywracanie czynności narządu ruchu

Traumatologia - Rozpoznawanie i leczenie urazów narządu ruchu , Złamania, skręcenia, zwichnięcia, urazy tkanek miękkich - skóra, mięśnie, ścięgna, więzadła , Leczenie operacyjne

Zachowawcze , W tym - unieruchomiania przy pomocy opatrunków, opatrunków gipsowych, gorsetów

Chirurgia urazowa - Pokrywa się z zakresem traumatologii . Formalnie i praktycznie dziedzina ta łączona jest z ortopedią gdyż zarówno chirurgia urazowa jak i ortopedia zajmuje się schorzeniami; Kości , stawów, więzadeł,mięśni i ścięgien.

Złamania kości i uszkodzenia stawów - Złamanie kości jest to całkowite lub częściowe przerwanie jej ciągłości po urazie przekraczającym granicę elastyczności tkanki.Odłamki złamanej kości mogą ulec przemieszczeniu . Jeśli dochodzi do przerwania skóry nad złamaniem a w ranie widoczne są odłamki kości - mamy do czynienia ze złamaniem otwartym.

Rozpoznanie złamania

1. Obecność fragmentów kostnych lub końców złamanej kości w ranie

2. Nieprawidłowe ustawienie kości

3. Nieprawidłowa ruchomość w miejscu złamania

Choroby wspólczenej cywilizacji

Nowotwór - neoplasma - Grupa chorób w których komórki organizmu dzielą się w sposób niekontrolowany przez organizm, a nowo powstałe komórki nie różnicują się w typowe komórki tkanki. Rodzaje nowotworów :

Nowotwór łagodny - niezłośliwy : Tworzony jest z tkanek zróżnicowanych i dojrzałych o budowie mało odbiegającej od obrazu tkanek prawidłowych.Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno, rozprężająco - uciskając sąsiednie tkanki, nie daje przerzutów . Po należytym jego usunięciu nie powstaje wznowa . Jest całkowicie wyleczalny. Np. mieśniak macicy

Przerzuty nowotworowe : Guzy wtórne nowotworów złośliwych powstałe z komórek pochodzących z guzów pierwotnych

Klasyfikacja nowotworów TNM

T= tumor = guz pierwotny

N= nodus = węzeł chłonny

M= metastases= przerzuty odległe

Nowotwór złośliwy : Nowotwór o małym zróżnicowaniu tkanek, za to o skłonności odrywania się komórek.Komórki nowotworów złośliwych mają jeszcze jedną groźną cechę:

Nie trzymają się miejsca organizmu w którym powstały. Potrafią oderwać się od rosnącego guza, dotrzeć do naczynia krwionośnego . Nowotwór złośliwy : Rak , Mięsak , Potworniak

Nowotwór anaplastyczny

Etapy karcynogenezy

1. Inicjacja - Jest to faza w której czynnik rakotwórczy, działając na zdrową komórkę, powoduje zmianę w jej materiale genetycznym, czyli mutację.Jeżeli zaatakowana komórka ma zdolność do podziałów, to wywołana mutacja się utrwala i jest przekazywana następnym pokoleniom komórek.Taka zmutowana komórka nazywa się inaczej zainicjowaną

2.Promocja - Na etapie promocji zainicjowana komórka przechodzi wiele kolejnych mutacji, aż staje się typową komórką nowotworową.Jedną z ważniejszych cech różnicujących komórkę prawidłową od zainicjowanej jest to, że komórki zainicjowane charakteryzują się zaburzonymi zdolnościami przylegania do otaczających komórek

3. Progresja - Niepowstrzymany i niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych . Jest to proces nieodwracalny.I to jest okres możliwy klinicznie do rozpoznania choroby, ponieważ dopiero wtedy pojawiają się pierwsze objawy choroby

Czynniki rakotwórcze : Dym papierosowy powoduje nowotwory: Płuc , Krtani jamy ustnej

Przełyku pęcherza moczowego , Nerki , trzustki

---