Leczenie krwotoków pourazowych
Krwotoki pourazowe nadal stanowią poważny problem w świecie współczesnej medycyny. Właściwe postępowanie ma istotne znaczenie począwszy od działania w miejscu zdarzenia poprzez szpitalny oddział ratunkowy aż po salę operacyjną i oddział intensywnej opieki medycznej. Działania lecznicze powinny uwzględniać nie tylko wypełnianie łożyska naczyniowego i przetaczanie preparatów krwi, ale także zwalczanie koagulopatii niezbędne dla skutecznego powstrzymania krwawienia.
Wstęp
Urazy i ich konsekwencje są na świecie trzecią, co do częstości, przyczyną zgonów, a pierwszą w grupie osób przed 45 rokiem życia. Najpoważniejszą konsekwencją urazu, mogącą w krótkim czasie doprowadzić do śmierci pacjenta, jest krwotok. Szybkie i przede wszystkim właściwe reagowanie, najpierw na miejscu wypadku, a później w szpitalnym oddziale ratunkowym i dalej OIT, jest kluczowym elementem skutecznego ratowania życia poszkodowanego. Największym problemem jest brak jednoznacznych wytycznych regulujących proces leczniczy, a tym samym w każdej sytuacji zdrowie i życie pacjenta uzależnione jest od doświadczenia i poglądów lekarza[4,5,6,7,8].
Postępowanie w miejscu zdarzenia
Nie od dziś wiadomo, że kluczowym elementem mającym wpływ na rokowanie przeżycia poszkodowanego w zdarzeniu, w którym doszło do urazu, ma czas, który upłynął od zaistnienia urazu do podjęcia czynności mających na celu mu przeciwdziałać. Okazuje się, iż każda zwłoka w podjęciu stosownych czynności niesie za sobą większe ryzyko niż szybki transport chorego do szpitala, dlatego dawniej obowiązująca zasada scoop and run (bierz i pędź) obecnie ustępuje miejsca zasadzie stay and play (zostań i działaj). Zaopatrzenie ran pourazowych powinno być jedną z ostatnich czynności wykonywanych przy pacjencie na miejscu wypadku, ustępując miejsca szybkiemu badaniu i ocenie poszkodowanego oraz działaniom ratowniczym, niemniej jednak nie można zbagatelizować tej czynności. Po zaopatrzeniu urazów zewnętrznych należy jak najszybciej rozpocząć płynoterapię (w głównej mierze krystaloidami), zakładając dostęp dożylny w postaci dwóch kaniul o możliwie jak największej średnicy. Przy braku możliwości założenia dostępu na kończynach, kaniulę zakłada się na żyłę szyjną zewnętrzną, a w ostateczności dojście doszpikowe. Opóźnienie podawania płynów jest główną przyczyną powstawania niewydolności narządowej, spowodowaną niedostatecznym wypełnieniem łożyska naczyniowego. Nie należy jednak prowadzić agresywnej terapii płynami, albowiem nadmierne podwyższenie ciśnienia tętniczego będzie prowadzić do zwiększonego wypływu krwi i wypłukiwania powstających skrzepów[1,5,6,7].
Postępowanie w szpitalu
Po przybyciu poszkodowanego do szpitala dalsze działanie powinno być nastawione na szybką diagnozę rozległości obrażeń, przy jednoczesnym dalszym postępowaniu leczniczym. W tym celu należy na bieżąco monitorować stan pacjenta, wykonać badania laboratoryjne (przede wszystkim grupa krwi, morfologia, jonogram), zamówić preparaty krwi. Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, należy wykonać badania dodatkowe - tomografia komputerowa, wybiórcze USG pourazowe - FAST (focused assessment with sonography for trauma), diagnostyczne płukanie otrzewnej - DPL (diagnostic peritoneal lavage), pozwalające zdiagnozować krwotok do jamy otrzewnej niewidoczny w badaniach obrazowych. Szpital daje ponadto większe możliwości leczenia krwiozastępczego. Oprócz krystaloidów, koloidów i preparatów krwi możliwe jest również leczenie koagulopatii towarzyszącej utracie krwi zaawansowanymi środkami leczniczymi oraz przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, mającego na celu zatamowanie krwawienia[1,3,6,7].
Krystaloidy czy koloidy
Przedmiotem dyskusji od wielu lat jest wybór skuteczniejszego płynu infuzyjnego stosowanego w leczeniu krwiozastępczym. Krystaloidy są niewątpliwie tańsze i powszechniej dostępne od koloidów. W wypełnianiu łożyska naczyniowego najczęściej stosowane są mleczan Ringera i płyn wieloelektrolitowy—najbardziej izotoniczne w stosunku do osocza. Podawanie soli fizjologicznej ma mniejsze wykorzystanie ze względu na możliwość powstania kwasicy hiperchloremicznej przy masywnych przetoczeniach. Stosując krystaloidy należy pamiętać, że w łożysku naczyniowym pozostaje jedynie część toczonych płynów, co oznacza, że aby wyrównać szacowaną objętość utraconej krwi, należy przetoczyć od 3 do 4 razy większą objętość płynów. Jest to przyczyna, dla której glukoza nie powinna być stosowana w tym celu, albowiem w jej przypadku w łożysku naczyniowym pozostaje jedynie 1/10 przetoczonej objętości. Koloidy są natomiast chętniej stosowane gdy utrata krwi jest znaczna, gdyż dłużej utrzymują się w łożysku naczyniowym (do ok. 8 godzin) oraz wywołują efekt objętościowy, polegający na „ściąganiu” wody do przestrzeni naczyniowej. Wśród koloidów najczęściej wykorzystywany jest HAES, który wywołuje efekt objętościowy od 0,7 do 1,3 podanej objętości, dodatkowo poprawiając reologię krwi, rzadko powoduje reakcje alergiczne lecz może zaburzać krzepnięcie, ponieważ upośledza agregację płytek. Dekstran wywołuje efekt objętościowy 1,2-2 podanej objętości, podobnie jak HAES poprawia reologię krwi, zaburza krzepnięcie, ponadto nieco częściej wywołuje reakcje alergiczne, a także może upośledzać czynność nerek. Najrzadziej obecnie stosowane są roztwory żelatynowe otrzymywane z białek wołowych, które co prawda nie powodują zaburzeń krzepnięcia, ale wywołują mniejszy efekt objętościowy, utrzymują się krócej w krążeniu, a przede wszystkim mogą wywołać reakcję anafilaktyczną[3,5,6,7].
Tab.1 Porównanie krystaloidów i koloidów [7]
|
Krystaloidy |
Koloidy |
Zalety |
|
|
Wady |
|
|
Preparaty krwi
Należy podkreślić, iż wskazaniem do zastosowania preparatów krwi jest leczenie niedokrwistości czy zaburzeń krzepnięcia - nie należy ich stosować w celu uzupełniania objętości łożyska naczyniowego. Dawno już odeszło się od przetaczania krwi pełnej (wyjątek w szczególnych sytuacjach). Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) służy leczeniu niedokrwistości, przetoczenie jednej jednostki KKCz średnio podnosi poziom hematokrytu o 2 - 3 proc., a hemoglobiny o 1g/dL. Oczywiście przetoczenia powinny być zgodne grupowo i tylko w nagłych sytuacjach, gdy nie jest znana grupa krwi pacjenta, można przetoczyć krew 0 Rh(-) ujemną. Osocze świeżo mrożone (FFP) wykorzystywane jest w uzupełnianiu niedoborów czynników krzepnięcia w masywnych przetoczeniach. Ponadto stosuje się koncentrat krwinek płytkowych (KP) przy trombocytopenii, albuminę ludzką, która jest naturalnym koloidem stosowanym w leczeniu masywnej hipoalbuminemii oraz krioprecypitat. Przy masywnych przetoczeniach, czyli takich w których dochodzi do „zastąpienia” co najmniej jednej objętości krwi chorego preparatami krwi (5-6 L) należy stosować kilka zasad: na każde 2 jednostki KKCz podać 1 jednostkę FFP, na każde 5 jednostek KKCz podać 1 jednostkę KP oraz a na każde 2 jednostki KKCz podać 1 jednostkę krioprecypitatu[1,2,3,4,8].
Leczenie koagulopatii pokrwotocznej
Koagulopatia pokrwotoczna może wystąpić nie tylko w wyniku utraty czynników krzepnięcia czy spadku temperatury ciała spowodowanych krwawieniem, ale także jako efekt podjętego postępowania medycznego, zarówno przed wystąpieniem urazu (np. stosowanie heparyn), jak i bezpośredniego działania leczniczego przeciwdziałającego skutkom krwotoku: intensywna płynoterapia powodująca rozcieńczenie krwi, przetoczenie co najmniej 5 jednostek KKCz szczególnie gdy nie przetoczono dodatkowo FFP, KP czy krioprecypitatu. Największe znaczenie w leczeniu koagulopatii mają:
leki antyfibrynolityczne,
desmopresyna - wskazana u chorych z chorobą von Willebranda, trombocytopatią czy łagodną postacią hemofilii A,
siarczan protaminy u pacjentów leczonych heparyną niefrakcjonowaną,
koncentraty czynników krzepnięcia zespołu protrombiny - największe znaczenie u aktywne krwawiących pacjentów z niewydolnością wątroby lub leczonych antagonistami witaminy K, możliwe wykorzystanie w zastępstwie mrożonego osocza w sytuacji gdy wymagana jest redukcja objętości przetaczanych płynów,
rekombinowany, aktywowany VII czynnik krzepnięcia krwi (rFVIIa) - wskazany u chorych masywnie krwawiących z objawami zaburzeń krzepnięcia krwi nie podającymi się korekcji leczeniem substytucyjnym, spowodowanymi dysfunkcją płytek, skazą naczyniową lub leczeniem lekami przeciwkrzepliwymi.
Liczne doniesienia podkreślają, że wczesne zastosowanie preparatów krwi i zwalczanie koagulopatii poprawiają rokowanie przeżycia poszkodowanego pacjenta[1,2,4,8].
Bibliografia
1. Dutton R.P., Resuscitative strategies to maintain homeostasis during damage control surgery, The British journal of surgery, 2012 Jan;99 Suppl 1:21-8. doi: 10.1002/bjs.7731
2. Sisak K., Soeyland K., McLeod M., Jansen M., Enninghorst N., Martin A., Balogh Z.J., Massive transfusion in trauma: blood product ratios should be measured at 6 hours. ANZ journal of surgery, 2012 Mar;82(3):161-7. doi: 10.1111/j.1445-2197.2011.05967.x. Epub 2012 Jan 17
3. Spahn D.R., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Gordini G., Stahel P.F., Hunt B.J., Komadina R., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R., Management of bleeding following major trauma: a European guideline, Critical care 2007;11(1):R17
4. Paluszkiewicz P., Mayzner-Zawadzka E., Baranowski W., Bręborowicz G.H., Brzeziński M., Durek G., Dziki A., Czupryńska M.M., Lipińska-Gediga M., Lętowska M., Mital A., Nowacka E., Pychyńska-Pokorska M., Ratajczak J., Rogowski J., Rybicki Z., Sobieszczyk S., Trzciński R., Wawrzynowicz-Syczewska M., Windyga J., Wujtewicz M., Recommendations for the management of trauma or surgery-related massive blood loss, Polski przegląd chirurgiczny 2011 Aug;83(8):465-76
5. Pakulski C., Wudarska B., Urazy narządów jamy brzusznej - diagnostyka i leczenie ratunkowe, Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197
6. Cherkas D.,Traumatic hemorrhagic shock: advances in fluid management. Emergency medicine practice. 2011 Nov;13(11):1-19
7. Jureczko R., Hemostaza w urazach wielonarządowych, Przegląd Urologiczny 2004/5/1 (23)
8. Tien H., Nascimento B. Jr, Callum J., Rizoli S., An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. Canadian journal of surgery, 2007 Jun;50(3):202-9