Udary mózgowe - Insultus celebri.
Choroby naczyniowe mózgu polegają na upośledzeniu przepływu (np. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń. Ze względu na etiologię wyróżnia się 3 podstawowe: zakrzepowe, zatorowe i krwotoczne.
Udary zakrzepowe.
Miażdżyca tętnic usposabia do udarów zakrzepowych i jest odpowiedzialna za większość udarów wszystkich rodzajów. zmienione miażdżycowo naczynie zawiera złogi włókniste, które tworzą blaszkę miażdżycową pod wyściółką. Tworzenie blaszek miażdżycowych prowadzi do zwężenia naczyń i zalegania płytek krwi , a w następstwie do zamknięcia tętnicy i zawału zaopatrywanego przez nią obszaru.
Przyczyny
- niedokrwienie mózgu spowodowane krwotokiem lub zawałem
- zakrzep zamykający światło naczynia
- miażdżyca
Objawy nie zatorowego zawału tętnic mózgowych:
- objawy ogniskowe - niedowład połowiczny pojawiający się rano rozwijający się od kilku minut do kilku godzin
- stan ogólny chorego dobry
- nakłucie lędźwiowe - płyn mózgowo-rdzeniowy - może być czysty
.......................................................................................................................................................................................
Udary zatorowe.
Występują, jeżeli skrzep odrywa się od w bardziej proksymalnym odcinku układu krążenia i zatrzymuje się w naczyniu obwodowym, zamykając je i uniemożliwiając przepływ krwi. Najczęstszymi źródłami materiału zatorowego są serce i duże naczynia (np. tętnice szyjne i kręgowe). Źródłem zatorów pochodzenia sercowego stanowią skrzepy przyścienne (będące skutkiem zawału mięśnia sercowego i niemiarowości oraz migotania przedsionków), zmiany zastawek i tworzeniem się na nich zakrzepów. Rzadko zdarzają się zatory materiałem septycznym pochodzącym ze zmian zapalnych wsierdzia, zatory tłuszczowe będące skutkiem załamań koci długich oraz szczególny rodzaj zatorów spotykanych u osób uzależnionych, stosujących wstrzyknięcia dożylne.
Przyczyny zatorowego zawału tętnic mózgowych:
- wady serca
- migotanie przedsionków
- wady zastawkowe (dwudzielna - stenoza mitralna)
- zwyrodnienie m. sercowego
- zawał m. sercowego
- zapalenie wsierdzia
- zmiany miażdżycowe w dużych tętnicach
Objawy
zatorowego zawału tętnic mózgowych:
- nagły początek z utratą przytomności lub bez
- objawy ogniskowe - niedowład połowiczny
- nakłucie lędźwiowe - płyn mózgowo-rdzeniowy - może być czysty
.......................................................................................................................................................................................
Udary krwotoczne.
Pęknięcie zmienionej miażdżycowo tętnicy mózgowej w przebiegu nadciśnienia tętniczego. W 80% przebija się do układu komorowego i przestrzeni podpajęczynówkowej. Krwotoki w przebiegu nadciśnienia występują najczęściej jako krwotoki śródmózgowe, krwawienie następuje bezpośrednio do miąższu mózgowego. Inną odmianą krwotoku jest krwotok podpajęczynówkowy, który jest skutkiem pęknięcia najczęściej tętniaka wewnątrzczaszkowego. W większości chorych, którzy przeżywają występują trwałe ubytki neurologiczne.
Objawy:
- nagły ból głowy w ok. czołowej i potylicznej
- objawy oponowe: sztywność karku
- objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
- objawy oponowe: niedowład połowiczy
- utrata przytomności
- nakłucie lędźwiowe - płyn mózgowo-rdzeniowy - krwawy
.......................................................................................................................................................................................
Przejściowe napady niedokrwienne TIA
Są to nawracające objawy mózgowe pochodzenia naczyniowego trwające krótko od 1 -24 h. Nie pozostawiające żadnych ubytków. Z czasem jednak gdy częstotliwość narasta mogą prowadzić do trwałych zmian ogniskowych. TIA mogą być skutkiem powstawania ubytków w blaszce miażdżycowej lub następstwem zatorów powstających obok blaszki miażdżycowej.
Objawy:
- udaropodobnne (krótko)
Udary mózgowe - postępowanie ratownicze.
U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.
W leczeniu udaru niedokrwiennego oprócz zastosowania podstawowych zasad drożności dróg oddechowych następuje leczenie nadciśnienia tętniczego. W razie nadciśnienia u pacjentów z ostrymi zaburzeniami krążenia mózgowego pozostaje sprawą dość kontrowersyjną leczenie tego faktu. Jedynie nasilone nadciśnienie tętnicze (tzw. skurczowe RR powyżej 220 mm Hg lub rozkurczowe powyżej 120 mm Hg) wymaga terapii, wiadomo bowiem, że nagłe obniżanie ciśnienia może zwiększyć obszar zawału. Celem leczenia przeciwnadciśnieniowego powinno być obniżenie rozkurczowego RR mniej więcej do 100 mm Hg. Spośród stasowanych leków należy wymienić nitroprusydek sodu, ebrantil, captopril. U wszystkich chorych należy kontrolować wartość ciśnienia.
Leczenie antykoagulacyjne może być wdrożone w pomocy doraźnej jedynie w porozumieniu z neurologiem. Leczenie heparyną powinno się rozważyć u pacjentów u których narastają objawy udaru i u których zarazem wykluczono krwotok śródmózgowy. Leczenie operacyjne jest niezbędne u chorych z zawałem móżdżku.
Leczenie trombolityczne (tPA) jest stosowane i zalecane ostrożnie w ostrej fazie udaru, a jej wdrożenie może nastąpić po konsultacji z neurologiem.
udary krwotoczne mogą wymagać leczenia neurochirurgicznego. Terapia podtrzymująca obejmuje różne metody obniżenia ciśnienia śródczaszkowego. Stosuje się tlenoterapię, hiperwentylacę, mannitol oraz leki moczopędne.
W omawianych zespołach TIA leczenie polega na włączeniu leków przeciwpłytkowych.
Drożność dróg oddechowych oraz czynność oddychania i krążenia należy ocenić u wszystkich pacjentów u których wystąpiły ostre zabuczenia krążenia mózgowego. Pacjenci ci znajdują się w stanie potencjalnego zagrożenia życia, dlatego należy należy zapewnić im takie środki bezpieczeństwa jak dostęp dożylny, monitorowanie czynności serca i możliwość uzupełniającego podawania tleu.
Wszyscy chorzy u których wystąpił świeży udar mózgu powinni być przyjęci do szpitala w celu dalszej diagnostyki.