…………, dnia

Sąd Okręgowy w Krakowie Wydział XI Cywilny Rodzinny

ul. Przy Rondzie 7

31-547 Kraków

Wnioskodawcy: 1) ……………………………………………………………………………………….

imię , nazwisko, adres zamieszkania, PESEL.

2) ……………………………………………………………………………………….

imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL.

ZGODNY WNIOSEK O SEPARACJĘ

Wnosimy o :

orzeczenie separacji małżonków - wnioskodawców………………… i …..………………..., którzy zawarli małżeństwo w dniu………..…. w …………………………………….………..... przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w……………………………………………. ..,

numer aktu małżeństwa…………………………………………………

UZASADNIENIE

(w uzasadnieniu należy wskazać, że drugi małżonek również żąda orzeczenia separacji

i stosowne żądanie zgłosi na rozprawie).

..………………………………………..

własnoręczny podpis wnioskodawcy ad 1)

..….……………………………………..

własnoręczny podpis wnioskodawcy ad 2)

Załączniki:

- odpis wniosku,

- odpis skrócony aktu małżeństwa,

- opłata stała 100 złotych płatna w kasie lub na konto Sądu Okręgowego.

Uwaga:

o separacji na zgodny wniosek małżonków orzeka sąd tylko wówczas, gdy małżonkowie nie mają wspólnych małoletnich dzieci.