Uszkodzenia splotu ramiennego

Splot ramienny (łac.plexus brachialis)

Jest to splot nerwowy powstały z gałązek nerwów rdzeniowych biegnących od rdzenia kręgowego (C₅-Th₁) przez trójkąt boczny szyi, jamę pachową do ramienia. Gałęzie nn. rdzeniowych tworzące splot ramienny po krótkim przebiegu łączą się w 3 pnie( górny, środkowy, dolny) , z których następnie powstają 3 pęczki splotu (pęczek tylny, pęczek boczny, pęczek przyśrodkowy).

Pod względem położenia w splocie ramiennym wyróżniamy:

część nadobojczykową (pars supraclavicularis) leżącą w trójkącie bocznym szyi,

część podobojczykową (pars infraclavicularis) umiejscowioną w jamie pachowej.

Między obu tymi częściami wyróżnić można krótki odcinek splotu położony między obojczykiem a I żebrem .

Gałęzie krótkie splotu ramiennego:

1. Część nadobojczykowa:

   1. Nerw piersiowy długi (łac. nervus thoracicus longus),

   2. Nerw grzbietowy łopatki (łac. nervus dorsalis scapulae),

   3. Nerw podobojczykowy (łac. nervus subclavius),

   4. Nerw nadłopatkowy (łac. nervus suprascapularis),

   5. Nerw piersiowo- grzbietowy (łac. nervus thoracodorsalis).

2. Część podobojczykowa:

   1. Nerwy piersiowe przyśrodkowy i boczny, (łac. nervus pectoralis medialis et laterialis),

   2. Nerwy podłopatkowe (łac. nervi subscapulares),

   3. Nerw pachowy (łac. nervus axillaris).

3. Gałęzie długie splotu ramiennego:

   1. Nerw mięśniowo- skórny (łac. nervus musculocutaneus),

   2. Nerw promieniowy (łac. nervus radialis),

   3. Nerw łokciowy (łac. nervus ulnaris),

   4. Nerw pośrodkowy(łac. nervus medianus),

   5. Nerw skórny przyśrodkowy ramienia

   6. (łac. nervus cutaneus brachii medialis),

   7. Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia (łac. nervus cutaneus antebrachii medialis).

Splot ramienny - obszary unerwienia:

• cała kończyna górna (mięśnie, stawy, skóra),

• wszystkie mięśnie tułowia połączone z obręczą kończyny górnej (wyj. m. czworoboczny),

• niektóre mięśnie na szyi,

• tkanka mięśniowa gładka skóry kończyn,

• gruczoły potowe kończyn.

Uszkodzenie splotu ramiennego:

Przyczyny uszkodzeń splotu ramiennego:

Zranienia postrzałowe ( okres wojenny),

Uraz barku z nagłym, silnym szarpnięciem splotu ( np. wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, zwichnięcia stawu ramiennego)

Gwałtowne pociągnięcie kończyny ( np. przez pas transmisyjny)

Uraz porodowy noworodka

Długotrwały zewnętrzny ucisk przez guzy szczytu płuc, żebro szyjne, zespół pochyłego mięśnia, noszenie ciężarów na barkach, chodzenie o kuli pachowej.

Podział uszkodzeń:

Uszkodzenie nerwów rdzeniowych:

Uszkodzenie C₅- zaburzenie czynności mm. barku,

Uszkodzenie C₆ – zaburzenie czynności mm. ramienia,

Uszkodzenie C₇ – zaburzenie czynności mm. przedramienia i nadgarstka

Uszkodzenie C₈ - zaburzenie czynności mm. palców,

Uszkodzenie Th₁ – zaburzenie czynności mm. właściwych ręki.

Postacie kliniczne uszkodzeń nn. rdzeniowych

Porażenia części górnej splotu – porażenie typu Duchenne -Erba (odcinek C₅-C₆)

Porażenia części dolnej splotu – porażenie typu Klumpkego (odcinek C₈-Th₁)

Porażenie całkowite ( typ Erba- Duchenne'a-Klumpkego)

Porażenie środkowe (typ Duchenne'a)

Porażenia atypowe

Porażenie górne typu Erba:
( najczęstsze)

Przyczyny: uraz okołoporodowy, upadek (gdy dochodzi do silnego pociągania głowy i barku w przeciwnych kierunkach)

Porażenie to występuje na skutek uszkodzenia korzeni C₅-C₆.

Porażeniu ulegają mięśnie: naramienny, dwugłowy ramienia, kruczo- ramienny i piersiowy większy. Rzadziej spotykamy niedowłady: czworobocznego, dźwigacza łopatki, równoległobocznych, zębatego przedniego, obłego mniejszego, nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego

1. Porażenie górne typu Erba:

U noworodka porażona kończyna leży bezwładnie,

Bark jest obniżony,

Ramię znajduje się w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej(tak, że dłoń zwrócona jest ku tyłowi)

Ruchy łopatki, stawu ramiennego i łokcia są upośledzone zależnie od zaburzeń siły mięśni.

Porażenie mięśni rotujących ramię na zew. osłabia tylną ścianę stawu ramiennego – powoduje niekiedy tylne podwichnięcie lub zwichnięcie.

Porażeniu ulegają mięśnie: piersiowy większy, piersiowy mniejszy oraz najszerszy grzbietu (ograniczają rotację zew. i odwiedzenie ramienia),

Występują zaburzenia czucia powierzchownego w obrębie pól odpowiadających n. pachowemu i n. mięśniowo – skórnemu(ok. naramienna, boczna powierzchnia ramienia i przedramienia)

W obrębie ręki mogą wystąpić zaburzenia odżywcze (zab. wzrostowe, zasinienie, wychudzenie, potliwość)

Porażeniu towarzyszą zaburzenia oddechowe spowodowane porażeniem przepony

1. Porażenie dolne Dejerine -Klumpkego:

Porażenie to występuje na skutek uszkodzenia dolnych korzeni splotu ramiennego C₈-Th₁,

Porażenia obejmują przede wszystkim obwodową, poniżej łokcia, leżącą część kończyny- zaburzenia czynności palców i ręki,

Brak czynności chwytnej ręki,

Obecność ręki wydrążonej – spłaszczony łuk poprzeczny ręki, przerost palców w stawach śródręczno- paliczkowych i zgięcie w stawach międzypaliczkowych, kciuk ustawiony jest w supinacji i przywiedzeniu.

1. Porażenie środkowe (typu Duchenne’a)

W przypadku uszkodzenia korzeni od C₇ i Th₁ do n. promieniowego wystąpi:

Porażenie lub osłabienie mm. trójgłowego ramienia, prostowników palców i odwracacza,

Zaburzenia czucia powierzchownego w obszarach nn. pośrodkowego i łokciowego

Zaburzenia troficzne przyczyniają się do zasinienia, zwiększonej potliwości i niedorozwoju ręki

1. Porażenia całkowite (Erba-Duchenne'a-Klumpkego):

Ten typ porażeń występuje częściej aniżeli porażenia typu Klumpkego

Kończyna po stronie uszkodzonego splotu zwisa bezwładnie, wzdłuż tułowia

Ruchy są całkowicie zniesione

Występują rozległe zaburzenia troficzne nasilające się obwodowo ( na ręce mogą wystąpić owrzodzenia troficzne)

Porażenia atypowe:

Wynikiem tych uszkodzeń są pojedyncze niedowłady lub porażenia obejmujące poszczególne mięśnie, czemu nie zawsze towarzyszą zaburzenia czucia ( dzięki unerwieniu pochodzącemu z sąsiednich elementów)

Leczenie rehabilitacyjne

Kończynę musimy ustawić w odwiedzeniu na poziomie barku i w odwróceniu ze zgiętym przedramieniem w stawie łokciowym pod kątem prostym oraz

wyprostowanym

nadgarstkiem.

• Okłady cieplne ( przed przystąpieniem do ćw.)

• Ćw. bierne

• Galwanizacja

• Elektrostymulacja

• Ćw. w wodzie

• Ćw. o charakterze czynności życia codziennego

• Przeciwdziałamy ułożeniom i ćw. zagrażającym rozciągnięciu mm. lub splotu.

• Ćw. przeprowadzamy kilkakrotnie w ciągu dnia

Uszkodzenia pęczków:

Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego
(C₅-C₇)

Przyczyny:

ucisk spowodowany przeciążeniem barku (noszenie ciężkiego plecaka),

gwałtowny ruch ramienia,

zabiegi operacyjne w dole pachowym.

Objawy:

porażenie mm zębatego (bóle w okolicy łopatki)

łopatka skrzydłowata

niemożność uniesienia ramienia do góry i wykonania ruchu „popychnia”

Leczenie usprawniające

Ustalenie łopatki w odpowiednim położeniu za pomocą opaski szerokiej (ok. 10cm), zakończonej pętlą.

• Elektrostymulacja mm. nieczynnych,

• Ruchy bierne w stawie barkowo-obojczykowym w pełnym zakresie,

• W miarę odzyskiwania sprawności –

• ćw. czynne wolne i ćw. z oporem,

• W późniejszym okresie stosujemy ćw. unoszenia ramienia do przodu, do poziomu barku, bokiem do góry, opuszczanie ku dołowi i krążenia,

• W dalszym okresie ćw. w systemie bloczkowym, ze zwiększonym oporem i we wszystkich płaszczyznach i osiach ruchu.

Uszkodzenie nerwu pachowego (C₅-C₆)

Przyczyny:

zwichnięcie tylne barku,

uszkodzenie szyjki chirurgicznej kości ramiennej,

Objawy:

zanik mm naramiennego (ostry, kanciasty kształt barku),

brak czynnych ruchów odwodzenia przy zachowaniu ruchów obrotowych,

brak czucia powierzchniowego.

Leczenie usprawniające

Stosujemy szynę odwiedzeniową, która zapobiega rozciąganiu m. naramiennego i torebki stawowej.

Uszkodzenie nerwu promieniowego (C₅-Th₁)

Przyczyny:

Złamania trzonu k. ramiennej

Ucisk w obrębie k. ramiennej (np. głęboki sen w nieodpowiedniej pozycji, ucisk kul pachowych w obrębie dołu pachowego)

Objawy:

porażenie mm.: trójgłowy ramienia, ramienno-promieniowy, prostowniki ręki, palców, kciuka, nawrotny obły,

Objawy uszkodzenia
n. promieniowego:

niemożność prostowania ręki, łokcia , palców, kciuka,

ręka zwisa luźno w zgięciu „ręka cepowata” lub „opadająca”,

zaburzenia czucia

Leczenie usprawniające

Stosowanie odpowiedniej szyny, która umożliwia wykonywanie ruchów chwytnych,

Elektrostymulacja

Bierne prostowanie ręki, palców, kciuka w pełnym zakresie ruchu,

W miarę poprawy przejście do ćw. czynnych np.: „gra na pianinie”, rozwieranie palców, popychanie palcami drobnych przedmiotów, ćw. manualne

Uszkodzenie n. pośrodkowego (C₆-Th₁)

Przyczyny:

Przewlekły ucisk

Objawy:

Uszkodzenie najczęściej występuje w ok. przedramienia i nadgarstka,

Porażenie zginaczy: promieniowego nadgarstka, głębokiego kciuka, mm kciuka i mm glistowatych po str. promieniowej.

Objawy uszkodzenia
n. pośrodkowego

Leczenie usprawniające:

Szyna zapewniająca częściowe zgięcie palców, odwiedzenie i przeciwstawianie kciuka,

Masaż przeciwobrzękowy,

Terapia zajęciowa np.: układanie klocków, chwytanie piłek gumowych,

Ćw. chwytne ręki,

W razie zaostrzeń bólowych stosuje się zimne okłady i jonoforezę lidokainową.

Uszkodzenie nerwu łokciowego(C₈-Th₁)

Przyczyny:

- długotrwały ucisk
- rozerwania w czasie złamania k. łokciowej ,

- uszkodzenie torebki stawu,
Objawy:

- porażenie mm: międzykostnych, glisotwatych po stronie łokciowej, kłębika, zginacza łokciowego nadgarstka, zginacz głęboki palców oraz przywodziciela kciuka
- niemożność przywiedzenia i odwiedzenia palców IV i V, zginania ich w stawach śródręczno-paliczkowych,
- niemożność prostowania w stawach międzypaliczkowych oraz przywodzić kciuka- „ręka szponowata”
- upośledzanie czucia po stronie łokciowej

Leczenie usprawniające

szyna korekcyjna,

Masaż,

Ruchy bierne- zapobiegają zwłóknieniu rozścięgna dłoniowego,

Elektrostymulacja,

Podczas ćwiczeń ruchowych główny nacisk kładziemy na odwodzenie i przywodzenie palców,

Ćwiczenia chwytne i manualne

Uszkodzenie nerwów palców ręki – nerwy czuciowe

Przyczyny:
- przecięcia związane z wypadkami,

- uszkodzenia podczas rozcinania zastrzałów pochewek ścięgnistych

Objawy:

- Zaburzony odbiór czucia, co upośledza zdolność do pracy w zawodach precyzyjnych.

Uszkodzenie nerwu mięśniowo-skórnego (C₅-C₇)

Przyczyny
- rany postrzałowe

Objawy:
- osłabienie lub zniesienie zginania przedramienia w stawie łokciowym,
- osłabienie nawracania,
- upośledzenie zginania ramienia w stawie ramiennym,
- przednia część ramienia lega wychudzeniu,

- zaburzenia czucia po stronie nerwu