Zagadnienia na egzamin z patomorfologii.

Położnictwo zagadnienia na egzamin:

1. Patologia – definicja , rodzaje wykonywanych badań WYKŁAD CBA

2. Zmiany adaptacyjne. WYKŁAD 1

3. Zapalenia – definicja, przykłady. WYKŁAD 2

4. Immunopatologia – definicja, przykłady chorób.

5. Nowotwory – definicja, czynniki ryzyka, zasady klasyfikacji, przykłady zmian łagodnych oraz złośliwych. SEM 3

6. Metody badan molekularnych w patologii. CISH i FISH

7. Rodzina receptora EGFR, receptor i gen HER-2, Herceptyna.

8. Badania immunohistochemiczne w patologii (zasada, najważniejsze odczyny)

1. Wymień znane Ci zaburzenia w krążeniu.

Zaburzenia w krążeniu:

● krwotoki – wyjście krwi poza naczynie

● krwinkotoki – mały krwotok z małego naczynia (włosowatego) / czerwone punkciki

● skrzepy – postać stała krwi, która tworzy się wokół zranionego, krwawiącego naczynia, czyli znajduje się poza naczyniem / również dotyczy zjawiska pośmiertnego przy krzepnięciu krwi w świetle naczyń i serca

● zakrzepy / skrzepliny (skrzep patologiczny) – powstały za życia tylko w świetle naczyń lub serca

● obrzęki – nadmiar płynu komórkowego w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej, w tym w świetle pęcherzyków płucnych i w jamach ciałach / spotykane szczególnie u osób z problemami krążenia

● przesięki – ( ale nie wysięki!!! ) obrzęki zapalne z płynem wysiękowym z większą zawartością białka – obrzęki niezapalne

● niedokrwienie – stan niedostatecznego dopływu krwi do tkanki lub narządu (mało krwi)

● niedokrwistość / anemia – za mało krwinek czerwonych we krwi

● przekrwienie – przepełnienie naczyń krwi ponad normę fizjologiczną, czyli zwiększenie się ilości krwi w narządzie

◦ czynne – wskutek zwiększonego dopływu krwi tętniczej (w razie zapotrzebowania w organizmie np. do jelit po posiłku)

◦ bierne – wskutek utrudnionego odpływu krwi żylnej (np. w wyniku ucisku naczynia z zewnątrz przez guz, powstania zakrzepicy)

● zatory – zjawisko zatkania naczynia przez korek, czyli czop (np. skrzep) przeniesiony z prądem krwi

● zawały – ognisko martwicy w narządzie, powstałego w wyniku długotrwałego zamknięcia przewodu krwionośnego / skutek niedokrwienia, w tym niedotlenienia

◦ blade – niedokrwienie, powstają w przypadku zatorów lub zakrzepów w tętnicy albo też miażdżycowego zwężenia jej światła

◦ krwotoczne – tkanka martwicza jest przepełniona krwią

● tętniaki – odcinkowe rozszerzanie się tętnicy lub odcinkowe uwypuklenie się ściany tętnicy, główną przyczyną ich powstania są choroby osłabiające wytrzymałość ściany tętnicy np. miażdżyca

● żylaki – rozszerzenie światła żyły na pewnym jej odcinku, któremu zwykle towarzyszy wydłużenie się żyły powodujące jej kręty przebieg, ponieważ ściana takiej żyły jest cienka, rozciągnięta, z zanikiem włókien mięśniowych i sprężystych

● skazy krwotoczne – skłonność do krwawień, są następstwem upośledzenia mechanizmu homeostazy (np. hemofilia)

● wstrząs

2. Wymień znane Ci zmiany wsteczne, podaj przykłady.

Zmiany wsteczne – przewaga katabolizmu (rozpadu) nad anabolizmem (przyswajaniem)

● zaniki – zmiany ilościowe (np. rozedma płuc, mięśni, itp.)

● zwyrodnienia – zmiany jakościowe np. :

◦ węglowodanowe – np. cukrzyca

◦ tłuszczowe:

stłuszczenie – nadmierne gromadzenie się tłuszczów w cytoplazmie komórek miąższowych np. wątroby – hepatocytów, jądra w mężczyzn – komórki Leydiga

otłuszczenie – następuje w niektórych miejscach

otyłość – wyraz otłuszczenia, lecz na całym ciele

◦ białkowe ( np. skrobiawica ) schorzenie polegające na

pozakomórkowym odkładaniu różnych rodzajów biologicznie’

nieaktywnego białka o budowie nierozgałęzionej i konfiguracji β

● martwica – śmierć tkanki, narządu lub ich fragmentów w żywym ustroju (wygląd: ciemny, cięższy, plastyczność)

◦ skrzepowa – np. w sercu, nerkach

◦ rozpływna – np. w mózgu

● apoptoza – „zaplanowana” śmierć komórki

3. Wymień znane Ci zmiany postępowe, podaj przykłady.

Zmiany postępowe ( w tym nowotwory ) przewaga anabolizmu nad katabolizmem.

● przerost – powiększenie się komórek bez ich namnażania się np. mięśnie u sportowców

● rozrost – namnożenie się komórek np. pobudzenie gruczołów dokrewnych, ziarnina zapalna, rozrosty nowotworowe

Rozrost i przerost – macica podczas ciąży !!!

3. Wymień znane Ci zapalenia, podaj przykłady.

Zapalenia – podział wg. Lubarsch’a

● uszkadzające (zmiany wsteczne)

◦ poliomyelitis inaczej choroba Heinego Medina powoduje porażenie wiotkie kończyn

◦ wirusowe zapalenie wątroby ( z martwicą pojedynczych lub licznych hepatocytów )

● wysiękowe (zaburzenia w krążeniu)

◦ surowicze (mało białek) np. katar płynny

◦ włóknikowe np. katar – ciało stałe

◦ ropne (gęste, żółtawe, cuchnące) np. ropa, ropień, ropotok, ropnica, ropowica.

3. Wymień najczęstsze nowotwory u kobiet i mężczyzn.

U kobiet:

● rak piersi

● rak szyjki macicy

● rak endometrium ( błony śluzowej )

● rak jajnik

U mężczyzn:

● rak płuca

● rak prostaty

● rak jelita grubego

● rak żołądka

● rak krtani ( tylko u palaczy, nawet tych biernych )

● rak pęcherza moczowego

U obu płci:

chłoniaki, raki skóry, czerniaki skóry (nie są rakami), raki nerek, mięsaki tkanek miękkich i kości

3. Wymień znane Ci nowotwory nabłonkowe.

Nowotwory nabłonkowe:

Gruczolak, brodawczak, rak.

3. Wymień znane Ci nowotwory łagodne.

Nowotwory łagodne:

Gruczolaki, brodawczaki, tłuszczak, naczyniak, chrzęstniak, mięśniak, kostniak.

3. Utrwalanie materiału histopatologicznego i cytologicznego

Tkanki do badania histopatologicznego pobierane są śródoperacyjnie, na drodze biopsji albo podczas badania pośmiertnego. Fragment tkanki przeznaczony do zbadania jest umieszczany w utrwalaczu (najczęściej formalinie). Następnie tkanka poddawana jest obróbce histologicznej, umożliwiającej jej zbadanie pod mikroskopem. Polega ona na umieszczaniu tkanki w stężonym roztworze etanolu (by odwodnić próbkę), w toluenie albo ksylenie i ostatecznie w płynnej parafinie. Po kilkunastu godzinach utrwalania fragment przeznaczony do badania jest odwodniony i utwardzony. Po ukończeniu tego etapu przygotowań, tkanka jest umieszczana w odpowiedniej formie i zalewana parafiną tak, by otrzymać parafinowy bloczek, łatwy do pocięcia mikrotomem w bardzo cienkie, kilkumikrometrowej grubości skrawki.

Skrawki są umieszczane na kolejnych szkiełkach mikroskopowych i poddawane procesowi barwienia. Barwienie pozwala na zakontrastowanie przedziałów komórkowych i zewnątrzkomórkowych oraz wybarwienie poszczególnych organelli komórkowych. Od rodzaju tkanki i celu badania zależy wybór metody barwienia. Najczęściej stosuje się barwienie hematoksyliną i eozyną, w którym hematoksylina barwi jądra komórkowe na niebiesko, a eozyna cytoplazmę i substancję pozakomórkową na różowo. Inne stosowane w setkach opracowanych metod barwienia związki to safranina, czerwień kongo, sole srebra. Metody histochemiczne opierają się na użyciu związków reagujących z komponentami badanej tkanki; przykładem może być barwienie błękitem pruskim wykazujące złogi żelaza w tkankach chorych z hemochromatozą.

Otrzymane preparaty oglądane są przez specjalistę patologa, który opisuje je i stawia rozpoznanie histopatologiczne.

Utrwalenie materiału z rozmazu cytologicznego

Pobrany materiał należy rozprowadzić równomiernie, cienką warstwą na szkiełku podstawowym, nie dociskając szpatułki ( szczoteczki zbyt mocno; nie rozcierać, aby nie zniszczyć struktury komórek. Materiał powinien być natychmiast utrwalony ( nie może wyschnąć)poprzez zanurzenie szkiełka na około 10 minut w 96% alkoholu lub za pomocą utrwalacza w aerozolu). Szkiełko powinno być oznakowane a do szkiełka powinien być dołączony formularz skierowania. Pobrany rozmaz może być przechowywany przez parę dni w temperaturze pokojowej, następnie przesłane do pracowni cytologicznej, gdzie są barwione metodą Papanicolaous i poddawane ocenie.

Zapalenie płuc

-Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest dwoinka zapalenia płuc 

-Czynnik zapalenio - twórczy może dostać się do płuc wieloma drogami.

Są to: drogi powietrzne, krwionośne, drogi limfonośne wreszcie z jamy opłucnej przez ciągłość. Zakażenie drogami oddechowymi prowadzi przeważnie do zapalenia płuc śródpęcherzykowego. Zmiany zapalne w tej postaci charakteryzują się gromadzeniem wysięku w pęcherzykach. Zakażenie drogą naczyń krwionośnych prowadzi przeważnie do zapalenia płuc zwanego śródmiąższowym. W tej postaci zmiany zapalne lokalizują się przede wszystkim w przegrodach między pęcherzykowych.

Zapalenie płuc pneumokokami wywołane przez dwoinki zapalenia płuc, jest zapaleniem włóknikowym powierzchownym. Wysięk gromadzi się w świetle pęcherzyków oraz przewodów pęcherzykowych. Zapalenie włóknikowe płuc ustępuje zazwyczaj bez pozostawiania trwałych śladów. Do tego zakażenia dochodzi drogami oddechowymi. Rozwojowi zapalenia pneumokokowego sprzyjają stany obrzękowe w płucach, nadmierne oraz utrudnione wydalanie śluzu z dróg oddechowych oraz wszelkie sprawy utrudniające wymianę gazową w płucach.

Rozróżnia się 2 postacie zapalenia pneumokokowego płuc: zapalenia płatowe i zapalenie pławikowe.

Zapalenie pneumokokowi płatowe płuc, inaczej zapaleni płuc i opłucnej, zapalenie włóknikowe płuc zajmuje cały płat płucny bądź znaczną jego część. Zapalenie szybko się szerzy w miąższu płucnym, sięgając opłucnej – stąd obecny na niej odczyn zapalny. Wyróżniamy 4 okresy zapalenia płatowego płuc:

1. I Okres przekrwienia i obrzęku zwany nawałem

2. II Okres zwątrobienia czerwonego

3. II Okres zwątrobienia szarego

4. IV Okres rozejścia się

Zapalenie pneumokokowi płacikowe płuc dot. Poszczególnych płacików płucnych zazwyczaj zmiany są wieloogniskowe. Często zmiany w sąsiadujących płacikach zlewają się ze sobą. Ogniska rozrzucone w różnych Częściach płuc charakteryzują się różnym okresem rozwoju.

Typowe objawy zapalenia płuc

• osłabieniem

• bólami mięśni

• nagłą wysoką gorączką, która spada po 7-9 dniach

• dreszczami

• zlewnymi potami

• kaszlem, najpierw suchym, a następnie wilgotnym z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny

• bólem klatki piersiowej przy oddychaniu

• dusznością o różnym stopniu nasilenia

Zapalenia płuc wywołane przez pałeczkę Friedlandera – jest postacią zapalenia przeważnie płatowego w której wyraźnie występuje niszczenie przegród między pęcherzykowych

Zapalenie płuc paciorkowcowe – podobnie jak zapalenie gronkowcowe zwykle nakłada się na istniejąca uprzednio infekcję dróg oddechowych. Towarzyszyć może zapaleniu grypowemu

Zapalenie płuc wirusowe – pojawić się może zarówno u niemowląt jak i u osób w wieku podeszłym. U niemowląt zakażenie wirusowe może być przyczyną nadzwyczaj gwałtownie przebiegających i kończących się śmiercią zapaleń płuc

Zapalenie płuc wywołane mikoplazmą – grupy wirusowych zapaleń płuc wydzielono zapalenie dróg oddechowych wywołane przez drobnoustrój przesączalny Mycoplasma pneumoniae

Zapalenie płuc pneumocystozowe – należy do grup śródmiąższowych zapaleń płuc

Zawał- czyli martwica tkanek na pewnym obszarze, powstaje wskutek znacznego niedokrwienia, bez możliwości szybkiego i dostatecznego ukrwienia zastępczego

Zawał serca
oznacza rozległą martwicę skrzepową(powyżej 1cm) powstałą z powodu niedostatecznego dopływu krwi przez tętnice wieńcowe

Przyczyny:

• Miażdżyca tętnic wieńcowych( najczęstsza)

• Zakrzepica tętnic wieńcowych( nie jasna)

• Zator tętnic wieńcowych ( rzadko)

• Niedostateczny dopływ krwi do tętnic wieńcowych na wskutek: wady serca, zwężenia ujścia aorty, niedomykalności zastawki aorty, częstoskurczu, rzadkoskurczu

• Skurcz tętnic wieńcowych pochodzenia nerwowego

• Zaburzenia gospodarki jonowej: niedobór potasu

• Zaburzenia hormonalne: niedobór insuliny, nadmiar amin katecholowych

• Zapalenie tętnic: guzkowe zapalenie tętnic, kiła naczyniowa

Mikrozawał - ognisko martwicy mniejsze od 1 cm

• Umiejscowienie: najczęściej komory lewej.

• Tętnica Wieńcowa Prawa - dolna i tylna przegroda oraz tylnej ściany kom. Lewej oraz koniuszka.

• Gałezie t. Wień. Lewej:

• Tętnica Międzykomorowa przednia- przednia ściana lewej komory

• Tętnica okalająca- ściana boczna lewej Komory

Zawał mięśnia komory Prawej – rzadko ( t. Wień prawa przy ujściu od aorty)

Zawał przedsionków – rzadko

• Rodzaje:

Zawał podwsierdziowy: grubość od wsierdzia nie przekracza 50 proc. Grubości kom. Lewej( najczęściej jako następstwo skurczu tętnic), wieloogniskowy

Zawał pełnościenny: grubość mierzona od wsierdzia przekracza 50 proc. grubości ściany( najczęściej jako następstwo miażdżycy , jednoogniskowy.

ZAWAŁ - PRZEBIEG

• 1.Ostry napad niedokrwienia kończący się śmiercią( w mięśniu brak zmian)

• 2. Chory pozostaje przy życia w strefie niedokrwienia pojawiają się:

a. falisty przebieg kardiomiocytów kontrastujący z prostym przebiegiem włókien żywych(pierwszy obj.

b. Zatarcie budowy i prążkowania kardiomiocytów, eozynofilia( po 6- 12 godz.)

c. Nacieczenie przez granulocyty obojętnochłonne( od 6 godz.)

d. makroskopowo zblednięcie a potem żółtawe zabarwienie zmienionego obszaru( od 24 godz.)

e. Rozmiękanie zawału i uprzątanie martwiczych włókien ( od 4- 5 dnia)

f. Uwidocznienie się zrębu naczyń i fibroblastów( tworzenie ziarniny)

g. Gojenie się przez bliznę ( od 3 tyg do kilku miesięcy)

ZAWAŁ NASTĘPSTWA:

• Śmierć w zawale może nastąpić na skutek:

pęknięcia ściany i tamponady serca( 5- 10 dzień)

migotania komór

zatorów skrzeplinowych mózgu

ostrej niewydolności kom. Lewej i wstrząsu kardiogennego

rozerwania mięsni brodawkowatych albo przegrody międzykomorowej

bloku serca

• ropa – wysięk, gęsty płyn z granulocytami obojętnochłonnymi

• ropień – przestrzeń wypełniona ropą (np. czyrak)

• ropotok – zapalenie ropne powierzchowne błony śluzowej z wyciekiem ropy na

zewnątrz (np. z jamy nosowej lub cewki moczowej)

• ropnica – rodzaj posocznicy; najpierw powstaje ropień, który prowadzi do powstania ropni przerzutowych

• ropowica – zapalenie ropne głębokie rozległe, dotyczące przerostu luźnej tkanki łącznej (tkanka podskórna, ściana wyrostka robaczkowego)

• ropniak – nagromadzenie ropy w naturalnych jamach ciała. W przeciwieństwie do ropnia, ropniak nie lokalizuje się bezpośrednio w tkankach. Np. ropniak macicy, ropniak pęcherzyka żółciowego

Znamiona (melanocytarne)

a) ok. 10 – 20 sztuk u przeciętnego człowieka

b) kosmetyczki nie mają uprawnień do wykonywania zabiegu wycinania znamion – robią

to nieprawidłowo: po wycięciu znamiona bez komórek zdrowych → odrost

c) mniejsze 6 – 8 mm → łagodne, regularny kształt, brak zmiany barwy – nie trzeba

usuwać

d) na dłoniach, u kobiet na twarzy (golenie), narządy płciowe – usunięcie, ze względu na

możliwość urazu mechanicznego na znamię (badanie histopatologiczne)

Markery nowotworowe (inaczej: znaczniki nowotworowe) – specyficzne substancje obecne we krwi, moczu bądź w wycinkach tkanek pacjenta, których identyfikacja wymaga analiz wykraczających poza typowe testy diagnostyczne używane w onkologii. Badanie ich rodzaju oraz stężenia ułatwia postawienie diagnozy, ocenę ryzyka i długookresowe monitorowanie stanu zdrowia chorego. Pomiar może być dokonany za pomocą różnorodnych technik, przystosowanych do badania próbek DNA, RNA, białek, całych komórek oraz tkanek. Antygen nowotworowy jest pojęciem bliskoznacznym, ale o węższym znaczeniu. O zmianach w przebiegu choroby nowotworowej świadczą również charakterystyczne odchylenia powszechnie stosowanych wskaźników.

Markery nowotworowe mogą być wytwarzane zarówno bezpośrednio przez komórki guza jak i przez komórki zdrowe, które w ten sposób odpowiadają na przebiegający w organizmie proces patofizjologiczny. Ich znaczenie w leczeniu nowotworów różni się w zależności od tego, jaka substancja jest rozważana.

Można wyróżnić sześć podstawowych zastosowań:

• Określanie ryzyka (możliwość oszacowania indywidualnego prawdopodobieństwa rozwinięcia choroby nowotworowej)

• Badania przesiewowe (wykorzystanie w szeroko zakrojonych programach prewencji i wczesnego wykrywania raka)

• Diagnostyka różnicowa (specyficzność tkankowa substancji ułatwia identyfikację choroby)

• Przewidywanie skutków terapii (wykrycie potencjalnych celów terapeutycznych)

• Prognoza (określenie szansy na wyleczenie i szacowanej długości trwania życia)

• Monitoring stanu zdrowia pacjenta (nagłe skoki stężenia związków świadczą np. o postępach choroby lub ryzyku nawrotu)

3. co wiesz o biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej?

Biopsji Aspiracyjnej Cienkoigłowej(BAC)-to małoinwazyjna metoda diagnostyczna; polega na pobraniu materiału komórkowego (cytologicznego) z guzka do oceny mikroskopowej, pod kontrolą mammograficzną/USG – guzek nakłuwany jest igłą jeśli była to zmiana wypełniona płynem np.

torbiel-> zmiana stanie się niewyczuwalna

Zmiana lita ->komórki rozprowadzamy na szkiełku barwimy i badamy pod mikroskopem

3. co wiesz o zawałach i zatorach?

ZATORY- zjawisko zatykania naczynia krwionośnego przez czop (ciało obce niemieszające się z krwią) np. skrzep przyniesiony z prądem krwi

Np. zator płucny-zakrzepy z k.dolnych; zator systemowy- zakrzepy z serca

Następstwami zatorów są:

 niedokrwienie,

 zawał,

 martwica

ZAWAŁ-ognisko martwicy w narządzie,powstałego w wyniku długotrwałego zamknięcia naczynia krwionośnego -> długotrwałe niedokrwienie tkanki bez możliwości szybkiego ukrwienia zastępczego

Przyczyny:

-zamknięcie światła naczynia przez

-miażdżyca

-ucisk na naczynie np.-n=guz nowotwór

-zatory, zakrzepy

-podrażnieni nerwów zwężających naczynia

RODZAJE

BLADY (NIEDOKRWIENNY) powstają w przypadku zatorów/zakrzepów/ miażdżycy

KRWOTOCZNNY tkanka martwicza jest przepełniona krwią

3. rak szyjki macicy

ETIOLOGIA i PATOGENEZA

· infekcja wirusem HPV (głównie typ 16 i 18 – odpowiedzialne za 80% nowotworów),

Czynniki sprzyjajce infekcji:

o wczesne podejmowanie aktywności seksualnej,

o liczni partnerzy,

o przebyte zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową,

· palenia papierosów,

· doustna antykoncepcja,

· zaburzenia odporności(czynnik etiologiczny bardzoprawdopodobny),

o infekcja HIV,

o AIDS,

o Immunosupresja.

*rak szyjki macicy w rodzinie

*duża liczna ciąż i porodów,

* dysplazja, urazy około i poporodowe,

*nadżerki, zniekształcenia szyjki macicy

PATOGENEZA

DIAGNOSTYKA

Podejrzenie raka szyjki macicy przy nieprawidłowości w badaniu cytologicznym lub ginekologicznym.

W przypadku zmian w badaniu cytologicznym kolejnym etapem jest kolposkopia.

W przypadku stwierdzenia zmiany w badaniu ginekologicznym wykonuje się biopsję szyjki macicy wraz z pobraniem materiału z kanału szyjki.

Cytologię wkonujemy najpóżniej około 2 – 3 lat po rozpoczęciu współżycia płciowego (nie później niż w wieku 21 lat) wykonywania oznaczeń co roku w przypadku cytologii klasycznej lub co dwa lata w przypadku cytologii płynnej. Po 30 roku życia, jeżeli uzyskano co najmniej 3 prawidłowe wyniki cytologiczne, badania mogą być wykonywane rzadziej – co 2 – 3 lata

Podstawą rozpoznania raka szyjki macicy jest wynik badania histopatologicznego

*następnie określamy stopnia zaawansowania nowotworu

Ocena zaawansowania opiera się w - stopniu I – na wyniku badania histopatologicznego oraz wielkości guza.

Na rutynową procedurę pozwalającą oceniać zaawansowanie choroby składa się:

badanie ginekologiczne z kolposkopią,

badanie per rectum,

urografia,

rtg klatki piersiowej,

w zaawansowanych stopniach – cystoskopia, oraz badanie kontrastowe jelita grubego,

wyniki tomografii komputerowej (KT) oraz rezonansu magnetycznego (MRI

LECZENIE

Leczenie uzależnione jest głównie od:

stopnia zaawansowania nowotworu,

chęci zachowania płodności (w stopniu I),

czynników prognostycznych.

Leczenie operacyjne

konizacja chirurgiczna (przy chęci zachowania płodności).

Radykalna hyserectomia

Radioterapia(stosowana jako samodzielna metoda leczenia lub uzupełnienie leczenia chirurgicznego.

Brachyterapia dopochwowa stosowana jest jako metoda uzupełniająca pierwotne leczenie

operacyjne. najczęściej cezem 137

Teleterapii: -

Najczęściej stosowaną techniką teleradioterapii jest układ czterech wiązek napromieniania

Radiochemioterapia

3. RAK PIERSI

ETIOLOGIA i PATOGENEZA

·,płeć żeńska starszy wiek(im kobieta starsza tym ryzyko rozwoju raka większe, dlatego zaleca się regularne badania mammograficzne piersi u kobiet po 40 roku życia co dwa lata a u kobiet po 50 roku życia co rok)

· wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza,

· długotrwała hormonoterapia zastępcza,

· obciążenie rodzinne i czynniki dziedziczne (10% raków piersi jest związanych z

nosicielstwem mutacji w genach BRCA1 i BRCA2),

· ekspozycja na promieniowanie jonizujące,

· łagodne choroby proliferacyjne piersi,

· przebyty wcześniej rak drugiej piersi,

 rasa – kobiety rasy białej są bardziej narażone

 dieta – nadmierne spożywanie tłuszczów, zwłaszcza zwierzęcych, bogatych w cholesterol sprzyja rakowi piersi

 aktywność fizyczna – udowodniono, że siedzący tryb życia i mała aktywność fizyczna także sprzyjają chorobie

 nadmierne spożycie alkoholu – może powodować upośledzenie degradacji estrogenów w wątrobie a co za tym idzie może mieć niekorzystny wpływ na piersi

 palenie papierosów – uważa się, że ma niekorzystny wpływ, chociaż nie jest to do końca udowodnione

 ciąża – kobiety które nie rodziły w ogóle lub rodziły w późnym wieku są około dwa razy bardziej narażone na rozwój choroby

PATOGENEZA

DIAGNOSTYKA

SAMOBADANIE???

Podstawowe badania to wywiad, badanie przedmiotowe z badaniem palpacyjnym piersi i mammografia, uzupełniona w zależności od wskazań badaniem ultrasonograficznym.

Rozpoznanie wymaga badania mikroskopowego, wykonuje się aspiracyjną biopsję

cienkoigłową lub gruboigłową.

Szczegółowe rozpoznanie ustala badanie histopatologiczne.

LECZENIE

Leczenie raka piersi jest leczeniem skojarzonym (leczenie chirurgiczne, radioterapia,

chemioterapia, hormonoterapia).58

Podstawową metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne.

Wykonywane są dwa rodzaje operacji

Operacja oszczędzająca (usuniecie guza piersi z marginesem prawidłowych tkanek

+ usunięcie węzłów chłonnych pachowych + radioterapia)

Mastektomia (amputacja piersi) – usunięcie piersi z powięzią mięśnia piersiowego

większego i węzłami chłonnymi pachy

Większość pacjentek, po leczeniu operacyjnym, wymaga leczenia uzupełniającego.

W zależności od stopnia zaawansowania, liczby zajętych węzłów chłonnych, stopnia

złośliwości histologicznej, ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych, stanu menopauzalnego, wieku pacjentki i współistniejących chorób stosuje się:

leczenie cytostatykami,

leczenie hormonalne,

radioterapię.

3. RAK JAJNIKA

ETIOLOGIA

-uwarunkowanie dziedziczne (mutacje BRCA1 i zespół Lynch)

- 15-30% raki jajnika mają charakter przerzutowy, z ogniskiem pierwotnym

zlokalizowanym najczęściej w przewodzie pokarmowym a rzadziej w piersi

Ryzyko wystąpienia raka jajnika podwyższają

niepłodność (nie wynikająca z braku owulacji)

długoletnia endometrioza

PATOGENEZA

DIAGNOSTYKA

· raki jajnika często wykrywane są w kontrolnym badaniu USG (powiększenie jajnika >

8 cm, brodawkowate wyrośla do wnętrza guza, obecność przegród w guzie oraz

nieregularne obszary lite wewnątrz guzów torbielowatych, obecność płynu w zatoce

Douglasa, wzmożone unaczynienie w metodzie kolorowego Dopplera),

· Przydatne w rozpoznaniu - podwyższone stężenie surowiczego markera CA 125

*(Rozpoznanie różnicowe

Ropnie jajnikowo-jajowodowe, torbiele krwotoczne, endometrioza, potworniaki, rak

jajowodu, guzy nowotworowe jelit - zwłaszcza jelita grubego. Konieczne w tych przypadkach badanie przewodu pokarmowego (kolonoskopia) oraz TK. Pomocne jest oznaczanie poziomu markerów: CA 125, CEA, CA 19-9.)

LECZENIE

Operacyjne: cytoredukcja pierwotna, wtórna, operacje second-look

- cytoredukcja pierwotna pozwala ustalić stopień zaawansowania raka

- cytoredukcja wtórna to operacja odbarczająca przeprowadzona po wcześniejszym

leczeniu cytostatykami

- operacja second-look (ocena skuteczności chemioterapii) pozwalająca podjąć decyzję

o zakończeniu leczenia cytostatykami lub stwierdzająca konieczność dalszej

chemioterapii

W przypadku raka jajnika u młodych kobiet wykonuje się zabieg oszczędzający: jednostronne wycięcie przydatków + biopsja drugiego jajnika w przypadkach, gdy guz jest jednostronny

Chemioterapia:

Rak jajnika jest chemiowrażliwy

radioterapia

hormonoterapia

3. rola markerów w diagnostyce raka piersi

Oznaczanie markerów nowotworowych (CA 15-3, CA 27.29, CEA) nie jest zalecane w

badaniach przesiewnych, rozpoznawaniu i kontroli po leczeniu. Markery znajdują

zastosowanie w monitorowaniu przebiegu leczenia zaawansowanej choroby

markery nowotworowe wykorzystywane są na każdym etapie procesu diagnostycznego raka, tj. w jego:

• wykrywaniu (badania przesiewowe wybranych grup);

• rozpoznawaniu (badania z objawami sugerującymi istnienie nowotworów);

• określeniu stopnia zaawansowania (wykorzystania zależności stężenia markera od rozległości procesu nowotworowego);

• lokalizowaniu zmian nowotworowych (podanie znakowanego przeciwciała o wysokiej swoistości do wybranego markera na powierzchni komórki nowotworowej);

• monitorowaniu leczenia (po chemo- i radioterapii);

• wykrywaniu wznowy po zabiegu radykalnym.

Marker nowotworowy CA 15-3 jest najczęściej oznaczanym ale nie jest swoisty dla raka piersi, w początkowych stadiach niwielka czułość dopiero przy przerzutach wyraźnie wzrasta

niewielką wartością diagnostyczną w mało zaawansowanych stadiach raka piersi (TNM I i II stopień) i z tego też powodu nie nadaje się on do badań przesiewowych.

CEA jest wysoce użyteczny w monitorowaniu chemioterapii, a także uważany jest za uniwersalny marker przerzutów nowotworowych Największe zastosowanie oznaczanie CEA znalazło:

• w rozpoznawaniu raka piersi;

• w monitorowaniu leczenia;

• w wykrywaniu wczesnej wznowy wymagającej leczenia

Swoistość i czułość oznaczeń markerów dla rozpoznania choroby nowotworowej jest różna. Dodatkowo, zaobserwowano że zwiększenie stężenia markera może utrzymywać się u osoby ze zmianami nie mającymi charakteru złośliwego i odwrotnie, stężenie może utrzymywać się w granicach normy, pomimo obecności nowotworu.

Mimo tych ograniczeń, markery nowotworowe wykorzystywane są na każdym etapie procesu diagnostycznego raka, tj. w jego:

• wykrywaniu (badania przesiewowe wybranych grup);

• rozpoznawaniu (badania z objawami sugerującymi istnienie nowotworów);

• określeniu stopnia zaawansowania (wykorzystania zależności stężenia markera od rozległości procesu nowotworowego);

• lokalizowaniu zmian nowotworowych (podanie znakowanego przeciwciała o wysokiej swoistości do wybranego markera na powierzchni komórki nowotworowej);

• monitorowaniu leczenia (po chemo- i radioterapii);

• wykrywaniu wznowy po zabiegu radykalnym.

TPS

Podwyższone jego stężenie obserwuje się jednak u zdrowych kobiet w okołoowulacyjnym, w czasie ciąży, a także w stanach zapalnych i chorobach o etiologii nienowotworowej, co znacznie obniża swoistość diagnostyczną wyników tego markera.

Przydatny zwłaszcza u chorych z przerzutami raka piersi do wątroby, kości, płuc-wtedy bardzo czuły

3. RODZINA RECEPTORA EGFR

(EGFR) nabłonkowego czynnika wzrostu – rodzina receptora składa się z grupy białek Należą do niej 4 receptory, tj. EGFR/ErbB-1, HER2/ErbB-2, HER3/ErbB-3 i HER4/ErbB-4.

receptor - EGFR) jest bardzo istotnym błonowym receptorem z rodziny receptorów kinaz tyrozynowych aktywnym w komórkach nowotworów pochodzenia nabłonkowego. Receptor ten bierze udział w regulacji m.in. procesów wzrostu, proliferacji, apoptozy,

ego aktywacja jest ważnym elementem w procesach progresji i rozprzestrzenianie się nowotworu dlatego w leczeniu stosuje się leki hamujące przekazywanie sygnału przez receptory naskórkowego czynnika wzrostu.

HER2 to skrót oznaczający receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2. Znajduje się na powierzchni wielu typów komórek i określa ich reakcję na określone czynniki wzrostu.

Zlokalizowany jest na chromosomie 17

Metody oznaczania receptora i genu HER-2;

-immunohistochemia-oceniamy receptor HER_2

-FISH i -CISH-określają ilośc genu Her-2

Her-2 a rak piersi

W niektórych przypadkach raka piersi, w komórkach nowotworowych występuje nieprawidłowo duża liczba receptorów HER2= nadekspresja HER2. Może to powodować, że komórki dzielą się i mnożą znacznie szybciej. Taka sytuacja przytrafia się nawet u 20% kobiet chorych na raka piersi. Jest to szczególna odmiana choroby, wymagająca szczególnej troski i natychmiastowego działania ze względu na szybkość rozwoju choroby. Dlatego tak istotne jest określenie nadekspresji receptorów HER2 w komórkach guza natychmiast po rozpoznaniu raka piersi. Pozwala to podjąć niezbędne działania i zwiększa prawdopodobieństwo zwalczenia choroby.

Chociaż nowotwory piersi w których stwierdzono nadekspresję HER2 mają szybszy i gwałtowniejszy przebieg, wiadomo również, że są szczególnie wrażliwe na niektóre formy leczenia. Dlatego tak istotne jest jak najszybsze oznaczenie receptora HER2 – pozwala to na natychmiastowe podjęcie działań i dobór odpowiedniego sposobu leczenia.

Nadekspresja HER-2 koreluje z gorszym rokowaniem i krótszym okresem przeżycia chorych

Gen HER2 w jądrze komórkowym odpowiedzialny jest za powstawanie cząsteczek białka receptora HER2 na powierzchni komórki.

Co to herceptyna(trastuzumab)

-przeciwciało molekularne skuteczne w leczeniu chorych z uogólnionym rakiem piersi i nadekspresją receptora HER-2

Metoda działania-przerwanie przewodzenia sygnału poprzez blokowanie receptora HER-2 (hamowanie proliferacji )

-zażywa się do końca życia

Herceptynę stosuje się w leczeniu uzupełniającym (pooperacyjnym)raka piersi. Nie należy łączyć jej z antracyklinami (popularnie określanymi jako tzw. czerwona chemia) ze względu na ryzyko powikłań kardiotoksycznych, które mogą wyniknąć z tego połączenia.
Leczenie Herceptyną zaczyna się więc na ogół dopiero po zakończeniu chemioterapii.

24. Rola HER2 w diagnostyce raka gruczołu piersiowego?

HER2 to ludzki, naskórkowy receptor dla czynnika wzrostowego. Bierze udział w przekazywaniu sygnały wzrostu komórki. Jego nadekspresja powoduje tworzenie nowotworów. Pacjentom podaje się herceptynę- przerwanie przewodzenia sygnału poprzez blokowanie receptora HER2.

25. Znaczenie markerów nowotworowych w profilaktyce nowotworów.

Markery nowotworowe oznacza się z pobranej próbki krwi. To proste badanie można wykonać niemal w każdym laboratorium. Ważna jest jednak nie tylko sama obecność markera we krwi, ale przede wszystkim jego ilość ponad dopuszczalną normę. Jeśli norma jest znacznie przekroczona, nie zawsze oznacza to rozwój choroby nowotworowej. Podwyższony poziom niektórych markerów może być również związany na przykład z bardzo poważnym stanem zapalnym wątroby, trzustki czy nerek. Oznaczanie markerów dość rzadko wykonuje się w celach profilaktycznych, gdyż tylko nieliczne z nich (np. przy raku prostaty) są związane z bardzo wczesnym stadium choroby. Większość markerów w ilości wykrywalnej pojawia się natomiast w chwili, gdy nowotwór już na dobre zagnieździł się w organizmie. Ale wtedy można go również wykryć na podstawie USG, mammografii, cytologii, rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej. Markery odgrywają za to bardzo ważną rolę w terapii nowotworów. Po usunięciu guza chory przed każdą wizytą kontrolną u onkologa robi badania poziomu markerów. Jeśli jest on podwyższony, wiadomo, że proces nowotworowy nadal się toczy i mogą się pojawić przerzuty. Natomiast jeżeli utrzymuje się w normie lub spada - rozwój choroby został zatrzymany, a podczas operacji usunięto cały guz. Wyraźne zmniejszenie ilości markerów widoczne jest po 4 - 8 tygodniach od zabiegu. Oznaczenie poziomu markerów pomaga też kontrolować skuteczność stosowanej terapii, między innymi przy czerniaku lub raku jajnika.

Coraz częściej lekarze zlecają oznaczanie markerów osobom dziedzicznie obciążonym chorobami nowotworowymi. Takimi badaniami obejmuje się całe rodziny. Umożliwia to odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia. Pozwala również wykryć i zapobiec zagrożeniu na przykład rakiem jelita grubego, piersi, jajnika.

26. Rola badań immunohistochemicznych.

Metodą immunohistochemiczną za pomocą odpowiedniego przeciwciała możemy wykryć odpowiedni antygen lub odwrotnie.

Immunhistochemia

0 +1 +2 +3- herceptyna

Badanie FISH/CISH

- +

brak amplifikacji amplifikacja genu HER2, herceptyna

28. Opracowanie materiału cytologicznego:

1.Opisanie szkiełka podstawowego (ołówek!)

2. Pobranie materiału w gabinecie (między 10 a 18 dniem cyklu)

3. Utrwalenie w alkoholu etylowym 96% lub cytofix w aerozolu.

4. Wypełnienie skierowania do badania- imię, nazwisko, płeć, pesel, lekarz kierujący, oddział, płatnik, dane kliniczne, rozpoznanie, podejrzenie, data ostatniej miesiączki.

5. Przesłanie rozmazów ze skierowaniem do Zakładu Patomorfologii.

6. Odbiór w zakładzie patom orfo.

7. Barwienie preparatów metodą Papanicolau.

8. Ocena preparatów przez patologa lub cytologa.

9. Wypisanie wyniku

10. Archiwizacja.

29. Co to jest metoda FISH- metodyka, interpretacja wyniku, zastosowanie w leczeniu raka piersi.

FISH- technika cytochemiczna, pozwala wykryć amplifikację (powielenie), translokację lub delecję. In situ- w miejscu naturalnego występowania. Wykorzystuje właściwości kwasu DNA, jego zdolność do podziału na komplementarne nici oraz połączenia. W tej metodzie wykorzystujemy sondy molekularne znakowane fluorochromami.

1. Enzymy proteolityczne- trawimy błony i białka

2. Sonda molekularna- składa się z 2 części. Pierwsza- komplementarna do genu HER2 znakowana na czerwono, druga zielona, komplementarna do centromeru chromosomu 17.

Interpretacja wyniku:

-zlicza się 40-60 jąder komórkowych, zlicza się w nich stosunek liczby sygnałów HER 2/neu do chromosomu 17.

R=HER/CEP17

Jeśli R jest mniejsze lub równe 2 to mówimy o braku amplifikacji lub wynik negatywny.

Jeśli R jest większe niż 2 jest amplifikacja i wynik jest pozytywny.

Fish wykonujemy gdy immunohistochemicznie wynik jest 2+ lub jeśli mamy nowotwór złośliwy.

Robimy badanie, żeby określić status HER2 i możliwość podania herceptyny pacjentce.

30. Co to jest metoda CISH- metodyka. Porównaj metodę CISH i FISH. Podaj podobieństwa i różnice.

CISH- chromogeniczna hybrydyzacja In situ.

-Wykorzystuje się sondy DNA znakowane biotyną

-System wizualizacji związanych sond jest anaogiczny jak w przypadku metody immunohistochemicznej

-ocena preparatów wykonywana jest w mikroskopie świetlnym

- znakowanie pośrednie- jednoniciowy DNA+ sonda molekularna znakowana biotyną

System HRP-> w mikroskopie świetlnym oznaczamy tylko gen HER2, nie oznaczamy centromeru chromosomu 17

Procedura:

1. -odparafinowanie i uwodnienie tkanki

2. -pretreatment

3. -trawienie enzymatyczne

4. -hybrydyzacja DNA docelowego z sondą molekularną

5. -odpłukanie niezwiązanej sondy

6. -inkubacja z przeciwciałami

7. -wizualizacja (system HRP) przeciw przeciwciałom

8. -barwienie jąder komórkowych hematoksyliną

9. -zaklejanie preparatów

10. -obserwacja pod mikroskopem świetlnym

Wynik:

-do 5 sygnałów w jądrze- brak amplifikacji

-od 6 sygnałów wzwyż amplifikacja-> powinna dostać herceptynę

Podobieństwa	Różnice
-możliwość wykorzystania obydwu technik w materiale archiwalnym	-odmienny system wizualizacji
-wykorzystanie sond molekularnych, komplement do genu HER2	-ocena wyników badania w mikroskopie fluorescencyjnym FISH i w świetlnym CISH
-przygotowanie materiału do badania	-różne kryteria oceny uzyskanych rezultatów (FISH-Ratio, CISH- ocena genu HER2)
-ocena rezultatu w materiale tkankowym, bez naruszenia układu tkanki