Leczenie w narkozie oraz sedacji N2O (gaz rozweselający)

Strach przed dentystą i zabiegami stomatologicznymi, nazywany także dentofobią jest niestety do tej pory dość szeroko rozpowszechnionym zjawiskiem w Polsce i na świecie. Wizyty stomatologiczne wywołują u dużej grupy pacjentów stres, z którym wielu z nich sobie nie radzi. W związku z tym część pacjentów całkowicie unika wizyt w gabinecie stomatologicznym, z wyjątkiem sytuacji wybitnie bólowych, lub decyduje się na wykonanie nawet prostych zabiegów w narkozie lub sedacji N2O. Oczywiście istnieją również takie sytuacje, w których występują wyraźne wskazania medyczne do wykonywania zabiegów z zastosowaniem podanych wyżej metod, niemniej jednak przed zdecydowaniem się na zabieg z zastosowaniem sedacji/narkozy warto wiedzieć na czym polegają oba te sposoby i w jakich sytuacjach powinny być one wybierane. Poniżej przybliżone zostaną obydwie stosowane w stomatologii metody, wraz z omówieniem ich zalet i wad, wskazań i przeciwwskazań oraz badań wymaganych do ich przeprowadzenia.

Leczenie w stomatologiczne pod narkozą jest korzystnym rozwiązaniem w trudnych przypadkach, które wymagają sporo czasu i są obarczone sporym ryzykiem bólu mimo podania znieczulenia miejscowego. Poza tym leczenie w znieczuleniu ogólnym stosowane jest także u dzieci, które są za małe na współpracę z lekarzem, a ich stan uzębienia stanowi poważne zagrożenia dla zdrowia całego organizmu. Główną zaletą wyboru znieczulenia ogólnego jest wyłączenie świadomości pacjenta w czasie zabiegu, dzięki czemu nie jest on narażony na stres i ból w związku z leczeniem. Jednak przed zdecydowaniem się na dość obciążającą metodę, jaką jest narkoza należy koniecznie rozpatrzeć również inne opcje, zwłaszcza należy wziąć pod uwagę problem, z jakim się zgłaszamy. Rozpatrując chociażby ekstrakcję zęba warto ocenić jego stan – jeżeli ząb jest rozchwiany w wielu kierunkach, to można założyć, że jego usunięcie nie będzie bardzo skomplikowane i czasochłonne, czasami trwa to tylko kilka minut i wystarcza standardowe znieczulenie, aby znieść odczuwanie bólu. Czy jest więc warto ryzykować powikłaniami i przypuszczalnym stanem obniżenia koncentracji i uzależniać się od nadzoru innej osoby przez minimum 24h dla zabiegu, który trwa bardzo krótko i raczej nie jest związany z dużym ryzykiem bólu? To samo odnosi się do niewielkich ubytków, których leczenie z powodzeniem można wykonać przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego lub też wykorzystując opisaną w późniejszych akapitach sedację za pomocą mieszaniny N2O z tlenem. Oczywiście w przypadku niewspółpracujących dzieci ze złą higieną jamy ustnej, która ewidentnie zagraża ich zdrowiu lub uniemożliwia leczenie ogólne u dzieci obciążonych (np. zabieg przeszczepu lub chemio- i/lub radioterapii) czy też u pacjentów ze skomplikowanymi przypadkami ekstrakcji zębów leczenie w narkozie jest opcją, którą można wziąć pod uwagę.
Główną wadą leczenia w znieczuleniu ogólnym jest ryzyko powikłań, w związku z którym możliwość wykonania leczenia stomatologicznego w narkozie nie jest polecana osobom z dużymi obciążeniami układowymi.

W związku do bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia w znieczuleniu ogólnym należą:

• schorzenia układu krwiotwórczego, takie jak np. nasilona anemia,
• choroby serca i naczyń, takie jak np. niewydolność mięśnia sercowego wysokiego stopnia, zawał mięśnia sercowego, bloki stopnia 2. i 3.,
• ciężka niewydolność wątroby,
• ciężka niewydolność nerek,
• choroby układu nerwowego, w których przebiegu występują drgawki, takie jak, np. padaczka,
• choroby układu oddechowego, takie jak np. astma oskrzelowa.
• wstrząs (różnego pochodzenia).

Do przeciwwskazań względnych zaliczane są tutaj:

• z chorób układu sercowo-naczyniowego: choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, blok serca 1. stopnia, nadciśnienie tętnicze,
• ciąża, miesiączka,
• znaczna otyłość,
• alkoholizm,
• uzależnienie od narkotyków.

Do bezpiecznego wykonania leczenia w znieczuleniu ogólnym konieczne jest wykonanie aktualnych badań lekarskich, w zakres których wchodzą najczęściej:

• EKG
• Wskaźniki krzepnięcia krwi: czas protrombinowy, INR, APTT,
• Badanie morfologii krwi z rozmazem, płytki krwi
• Hbs
• czasami konieczne są jeszcze inne badania, ustalane indywidualnie w zależności od stanu zdrowia i wieku konkretnego pacjenta.

Zastosowanie znieczulenia ogólnego może wywoływać powikłania, takie jak np. krwiak podskórny w miejscu podania środka znieczulającego, miejscowe podrażnienia żyły, do której podano lek, czy też nadwrażliwość na środek znieczulający, która może występować w postaci świądu, wysypki a nawet problemami z oddychaniem i zaburzeniami ciśnienia krwi aż do wstrząsu (chociaż trzy ostatnie powikłania obserwowane są rzadko, z czego wstrząs anafilaktyczny w rekcja na lek znieczulający należy do bardzo rzadkich powikłań). Opisany wstrząs jest stanem zagrożenia życia. Zdarza się, że pacjent po podaniu znieczulenia ogólnego ma nudności, wymioty, czy też doświadcza skurczu oskrzeli, a w związku z tym trudności z oddychaniem, objawy te mijają jednak u większości osób w krótkim czasie.
Innym mankamentem leczenia stomatologicznego pod narkozą są wysokie koszty, spowodowane zarówno tym, że w czasie zabiegu konieczna jest obecność wykwalifikowanego anestezjologa oraz specjalnie przeszkolonej pielęgniarki anestezjologicznej, jak i to, że najczęściej w czasie jednej takiej wizyty leczy się kilka zębów/innych problemów stomatologicznych.
Po zabiegu konieczny jest nadzór nad pacjentem – przez co najmniej 24h, dlatego na zabieg odbywający się w narkozie konieczne jest przybycie z osobą dorosłą, która zobowiązuje się pisemnie zarówno do pilnowania osoby leczonej w czasie 1h od wybudzenia (w gabinecie stomatologicznym), jak i po powrocie do domu. Pacjent po zabiegu może być ospały i mieć problemy z koncentracją, w związku z tym w czasie 48h od leczenia pod narkozą nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych, pracować z użyciem maszyn tnących, takich jak np. piły elektryczne, czy wiertarki, jak i wykonywać innych prac, w których wymagana jest precyzja. Pacjentom po zabiegu znieczulenia ogólnego zaleca się oszczędzający tryb życia. Poza tym należy wziąć pod uwagę, że w czasie przynajmniej 10 dni od zabiegu nie wolno spożywać alkoholu w jakiejkolwiek postaci, jak również należy powstrzymać się od palenia tytoniu przez przynajmniej 4 dni. 
Ze względu na opisane powyżej powikłania i ograniczenia zastosowania narkozy warto poznać inną możliwość leczenia stomatologicznego, która jest o wiele mniej obciążająca, znacznie bezpieczniejsza i daje się zastosować również w przypadkach, w których zastosowanie leczenia pod narkozą jest przeciwwskazane. Mowa o sedacji wziewnej za pomocą mieszaniny złożonej z N2O (zwanego także gazem rozweselającym) oraz tlenu. Zastosowanie wspomnianej powyżej mieszaniny gazów pozwala pacjentowi na zrelaksowanie się w czasie zabiegu, osoba leczona częściowo traci kontakt z rzeczywistością, nie odczuwa bólu w czasie zabiegu, tak więc główna komponenta strachu przed zabiegami u stomatologa, czyli wystąpienia bólu, znika, dzięki czemu pacjent nie odczuwa stresu. Mieszanina gazów podawana jest za pomocą maski nosowej, można płynnie regulować ilość podawanego podtlenku azotu (N2O), w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. Dzięki wbudowanemu w aparaturze zabiegowej systemowi nie jest możliwe podanie zbyt małej ilości tlenu, przez co procedura jest bezpieczna. Po 30 minutach od zakończenia podawania mieszanki osoba leczona może bezpiecznie prowadzić pojazdy i obsługiwać maszyny wymagające znacznej precyzji w czasie pracy, dla zapewnienia bezpieczeństwa. Wspomniany czas pół godziny jest wystarczający, aby doszczętnie usunąć z organizmu podany w czasie zabiegu N2O. W związku z tym nie jest konieczna obecność osoby towarzyszącej pacjentowi, chociaż w niektórych przypadkach jest to wskazane – np. w celu wykluczenia jakichkolwiek posądzeń o nadużycia w czasie zabiegu, np. gdy pacjentem jest kobieta, a lekarzem przeprowadzającym zabieg mężczyzna.
Sedacja wziewna N2O/O2 jest wskazana u osób, które odczuwają paniczny strach przed jakimkolwiek zabiegiem stomatologicznym, nawet w czasie zabiegów, które nie wiążą się z ryzykiem dużego bólu. Ponadto w czasie długotrwałych i mało przyjemnych zabiegów, zwłaszcza u pacjentów z silnym odruchem wymiotnym sedacja pozwala na ograniczenie dyskomfortu, np. w czasie pobierania wycisków. Stosowana u dzieci pozwala zwłaszcza na wykonanie koniecznych zabiegów, których nie udałoby się przeprowadzić skutecznie bez znieczulenia ogólnego, ze względu na brak współpracy dziecka z lekarzem. U starszych dzieci oraz u osób dorosłych poleca się stosowanie tego typu sedacji w przypadkach, w których pacjenci reagują silnym stresem na ukłucia igłą, stosowane np. w czasie znieczulenia miejscowego.

Sedację za pomocą mieszaniny N2O/O2 poleca się stosować szczególnie u pacjentów, u których występują:

• astma oskrzelowa
• padaczka
• choroby serca (mieszanina zawierająca podtlenek azotu nie wpływa negatywnie na serce )
• nadciśnienie tętnicze (dzięki sedacji zmniejsza się stres i nieoczekiwane skoki ciśnienia z nim związane)
• hemofilia (brak konieczności wkłuwania igły w celu wykonania znieczulenia)

Do przeciwwskazań do stosowania sedacji N2O/O2 należą:

• stan przeziębienia, obecność przerośniętych migdałków gardłowych, które mogą powodować niedrożność górnego odcinka dróg oddechowych,
• 13 pierwszych tygodni ciąży,
• schorzenia psychiczne,
• Stwardnienie rozsiane, porfiria, miastenia gravis.
• Choroby układu oddechowego, takie jak rozstrzenie oskrzelowe, czy rozedma płuc,
• alkoholizm oraz
• brak chęci współpracy ze strony pacjenta.

Podsumowując decydując się na wybór metody znoszenia bólu czy też strachu przed zabiegami stomatologicznymi należy zawsze rozważyć korzystniejszą opcję dla konkretnego przypadku. Nie powinno się traktować znieczulenia ogólnego jako panaceum na stres i strach pacjenta – istnieją inne drogi do zmniejszania obawy przed leczeniem, chociaż wymagają one czasu. W przypadkach, w których strach przed leczeniem jest zbyt duży korzystne jest zastosowanie najpierw wspomnianej sedacji mieszaniną N2O/O2, ponieważ jest ona mniej obciążająca, tańsza i bezpieczniejsza dla pacjenta, a poza tym nie wymaga tak długiego czasu wyłączenia z życia zawodowego/rodzinnego jak wykonanie zabiegu w narkozie.