CHOROBA ALZHEIMERA
(morbus alzheimer)‏

Arkadiusz
Żurawski

Choroba Alzheimera jest to zwyrodnieniowa choroba mózgu, której istota polega na postępującym otępieniu wraz z objawami afatycznymi, agnostycznymi i apraktycznymi.
Obraz kliniczny i charakterystyczne zmiany mikroskopowe w mózgu występujące w tej chorobie opisał niemiecki neurolog Alois Alzheimer w 1907 roku. Poprzednio określano chorobę Alzheimera jako przedstarczy zanik mózgu (atrophia cerebri praesenilis), otępienie przedstarcze (dementia presenilis). Jednak terminy te wyszły z użycia. Obecnie w prakyce klinicznej często używa się określenia ''otępienie typu alzheimerowskiego'' zachowując nazwę ''choroba Alzheimera'' wyłącznie dla przypadków z pewnym rozpoznaniem (biopsja, autopsja). Zniknęło również z piśmiennictwa pojęcie otępienia starczego, które jest identyczne z chorobą Alzheimera, a jedynie wiek wystąpienia jest różny.
Liczbę chorych na chA na świecie szacuje się na 15-21 milionów, w Polsce na około 350 tysięcy. Wyniki badań epidemiologicznych świadczą o wyraźnym rozwoju choroby z wiekiem.

Choroba występuje zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, a objawy początkowe nie są charakterystyczne, mogą przypominac nerwicę lub depresję. Xżęsto u osób z tym schorzeniem pojawiają się zaburzenia zachowania lub dziwactwa. Równie częste są zaburzenia pamięci, czy upośledzenie zdolności do pracy, oraz zaburzenia afatyczne. Do wczesnych objawów należą również zaburzenia orientacji wzrokowo- przestrzennej np. chory jeszcze sprawny nie może trafic do domu. Powoli rozwija się zespół otępienny, który z biegiem czasu powoduje całkowitą bezradnośc chorych. W niektórych przypadkach występują napady padaczkowe, co jednak powinno mobilizowac do weryfikacji rozpoznania. W rozwiniętej chorobie badanie wykazuje oprócz zespołu otępiennego różne objawy ogniskowe, głównie afazję, ale też apraksję, niekiedy w późniejszym okresie choroby- zaburzenia pozapiramidowe.

W chorobie Alzheimera stwierdza się uogólniony zanik mózgu, zwłaszcza kory czołowej i hipokampa. W obrazie mikroskopowym znamienne są trzy zasadnicze zmiany: blaszki amyloidowe, zwyrodnienie włókienkowe Alzheimera oraz zwyrodnienie ziarnisto-wodniczkowe. Choroba rozpoczyna się w obszarze allokory, następnie obejmuje hipokamp, ciało migdałowate, wzgórze, przodomózgowie oraz liczne monoaminergiczne jądra pnia mózgu, natomiast niektore części mózgu np. możdżek, zostają niekiedy nienaruszone do końcowej fazy choroby. Choroba pozostaje w stadium przedklinicznym przez wiele lat i postępując stopniowo niszczy ośrodki układu limbicznego. Postęp destrukcji uderzająco przypomina odwrotną sekwencję mielinizacji kory.

Do tej pory nie udało ustalić się jednoznacznych przyczyn powstawania tej choroby. Istnieje kilka hipotez:

• Immunologiczna

• Niedoboru czynnika wzrostu komórek nerwowych

• Cholinrgiczna

• Genetyczna

• Toksyczna

• Infekcyjna

Immunologiczna hipoteza choroby Alzheimera została opracowana na podstawie fizjologicznej teorii starzenia się. W myśl tej teorii w miarę starzenia się organizm zwiększa zawartośc przeciwciał niszczących tkanki własnego organizmu (autoprzeciwciał), co wywołuje zmiany w obszarach tkanki mózgowej.

Inna hipoteza określała niedobór czynnika wzrostu komórek nerwowych i związana była z odkryciem hormonu polipeptydowego warunkującego wzrost tkanki nerwowej.

W hipotezie cholinergicznej defekt w chorobie Alzheimera wyraża się niedoborem niektórych neuroprzekaźników, głównie acetylocholiny.

Ponieważ niektóre przypadki mają charakter rodzinny, badano również podłoże genetyczne. Jest to kolejna z hipotez. Za rodzinne dotyczy to chromosomu 21 i genu odpowiedzialnego za produkcje prekursorowego białka beta-amyloidu (APP). Zidentyfikowano już 4 mutacje genu A występowanie choroby odpowiedzialne są prawdopodobnie mutacje genów na 1., 14., 19. i 21. chromosomie. Szczególnie PP

Za udziałem w chorobie allelu kontrolującego syntezę apolipoproteiny E przemawia fakt, że białko to wiąże się z amyloidowym białkiem beta odkładanym w mózgu chorych.

Gen kodujacy apolipoproteinę E znajduje się na ramieniu długim chromosomu 19 i wystepuje w postaci 3 alleli: APOE-2, APOE-3, APOE-4

Szesć możliwych genotypów APOE różni się częstością wystepowania. U pacjentów z rodzin dotknietych chorobą Alzheimera cześciej niż w całej populacji wystepuje allel APOE-4 genu apolipoproteiny E.

Allel APOE-4 w układzie homozygotycznym zwiększa ośmiokrotnie ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera, może ona wystąpić także w młodszym wieku.

Przypuszcza się, że białko ApoE kodowane przez allel APOE-4 utrudnia usuwanie amyloidowego białka beta lub zwieksza jego odkładanie. Allel APOE predysponuje do rozwoju postaci późnoobjawowej.

W hipotezie dotyczącej roli toksyn w powstawaniu tej choroby największe znaczenie przypisuje się nadmiernej ekspozycji na glin oraz zbyt małemu stężeniu wapnia w skórze chorych z otępieniem.

Hipoteza infekcyjna opiera się na założeniu, że choroba Alzheimera wywołuje czynnik zakaźny, tzw. wirus powolny.

W miarę upływu lat w mózgu człowieka zachodzi szereg zmian, a ich rozwój ma charakter postępujący. Zmniejsza się ilośc krwi docierającej do mózgu, redukuje się zużycie glukozy i tlenu.

W cytoplazmie komórek gromadzi się lipofuscyna, wywołując dystrofię barwnikową a liczba neuronów zmniejsza się. Pojawiają się zmiany w strukturze neuronów (zmiany neurofibrylarne, blaszki starcze). Wszystko to pogarsza funkcjonowanie neuroprzekaźników.

Jako przyczynę choroby Alzheimera przyjmuje się zanik mózgu, spowodowany odkładaniem się w mózgu substancji białkowej, zwanej beta-amyloidem (substancja przypominająca skrobię). Białko to tworzy w mózgu tzw. blaszki starcze.

Obecność amyloidu utrudnia pracę komórki nerwowej, która pozbawiona jest możliwości kontaktu z innymi kom. nerwowymi i przestaje spełniac swoje zadania. Amyloid doprowadza do śmierci neuronu.

Główne czynniki ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera to:

• Wiek senioralny

• Wystepowanie w rodzine chA

• Nadczynnośc tarczycy

• Niedoczynnośc tarczycy

• Przebyte zespoły depresji

• Urazy głowy ze wstrząśnieniem mózgu

• Późne urodzenie pacjenta (matka w wieku starszym)‏

• Niedożywienie we wczesnym dzieciństwie

• Niski poziom wykształcenia

Istnieją jednak pacjencji z otępieniem, którzy mają typowe blaszki starcze i kłębki neurofibrylarne w mózgu, czyli wyraźną patologię alzheimerowską i funkcjonują zupełnie prawidłowo. W związku z tym czynniki niebiologiczne, jak wykształczenie, funkcjonowanie umysłowe, sposób życia, odpowiednia aktywnośc fizyczna- mają znaczenie profilaktyczne.

Mówiąc o etapach choroby Alzheimera, B. Reisberg(1986) wyróżnia 7 etapów klinicznych choroby Alzheimera w Skali Deterioracji Ogólnej (Global Deterioration Scale)‏.

Etap I: Stan prawidłowy

Nie istnieją obiektywne i subiektywne wykładniki osłabienia funkcji poznawczych.

Etap II: Stan zgodny z wiekiem

Istnieją subiektywne skargi na osłabienie funkcji poznawczych. Większośc osób po 65. roku życia skarży się, że nie pamięta nazw czy lokalizacji przedmiotów. Dolegliwości te utrudniają funkcjonowanie osob starszych.

Etap III: nieznaczne zaburzenia przypominające początek choroby Alzheimera

W stopniu nieznacznym upośledzona jest sprawnośc wykonywania złożonych zadań w pracy i w życiu społecznym. Pacjent w nieznanym mu miejscu czuje się bezradny i zagubiony; współpracownicy obserwują u niego gorsze wykonywanie zadań w pracy; występują wyraźne trudności w znajdowaniu odpowiednich słów czy nazw .Wyraźne są zaburzenia koncentracji. Pacjent łatwo zapomina świeżo poznany materiał i nie potrafi go powtórzyc. Objawy te mogą utrzymywac się nawet przez 7 lat. Zaburzeniom funkcji poznawczych towarzyszy lęk. Zaniechanie zajęc, które przekraczają możliwości poznawcze pacjenta.

Etap IV: Lekka choroba Alzheimera

W badaniu klinicznym stwierdzono wyraźne upośledzenie funkcji poznawczych. Zaburzenie dotyczy koncentracji, uwagi, pamięci, orientacji i wydolności podczas wykonywania różnych czynności. Etap ten trwa średnio 2 lata, choc może trwac i 4 lata. Obserwuje się zmniejszenie zaangażowania w życiu osobistym i społecznym oraz spłycenie afektu. Równocześnie występuje obniżenie nastroju. Pacjenci zachowują zdolnośc do samodzielnego życia w środowisku, pod wrunkeim uzyskania pomocy w złożonych czynnościach.

Etap V: Umiarkowane nasilenie choroby Alzheimera

Upośledzenie funkcji poznawczych osiąga takie nasilenie, iż pacjent nie potrafi już życ samodzielnie. Nie umie przypomniec sobie wielu ważnych spraw, nie wie który jast rok. Nasilają się zaburzenia skupienia uwagi. Chorzy nie radzą sobie w złożonych zadaniach życia codziennego.Pacjenci żyjący samotnie potrzebują pomocy, jeśli mają utrzymac się w środowisku.

Etap VI: Znaczne nasilenie choroby Alzheimera

Deficyt poznawczy jest tak nasilony, że wymaga pomocy przy wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego. Chory np. zapomina imienia swojego współmałżonka, nie pamięta adresu. Prawidłowa pamięta natomiast wydarzenia z okresu dzieciństwa i młodości. Etap ten trwa ok. 2,5 roku. Na koncu tego etapu występuje nieporadnośc w ubieraniu i myciu. Pojawiają się trudności z utrzymaniem moczu i stolca oraz przestrzeganiem czystości. Nasila się podniecenie, złośc, zaburzenia snu, agresja fizyczna i negatywizm. Pacjent wymaga stałego dozoru i pomocy.

Etap VII: Ciężka choroba Alzheimera

Przy głębokim deficycie poznawczym pacjent wymaga stałej pomocy przy wykonywaniu najprostszych czynności. Zubożeniu ulega mowa, po czym następuje jej utrata. Zanika umiejętnośc chodzenia i inne sprawności ruchowe. Wkrótce po tym umierają.

Stadia choroby Alzheimera:

I stadium otępienia typu Alzheimera- może objąc III i IV etap biorąc pod uwagę poprzedni podział.

II stadium otępienia typu Alzheimera-ma cechy otępienia z etapów V i VI.

III stadium otępienia typu Alzheimera- obejmuje etap VI iVII.

Ponieważ choroba Alzheimera występuje najczęściej w wieku, w którym dochodzi do zaburzeń pamięci, trzeba zwracac uwagę również na inne objawy.

Do zaniku komórek nerwowych nie dochodzi równie szybko u wszystkich chorych i w przebiegu choroby pojawia się wiele innych objawów, takich jak: depresja, urojenia prześladowcze obojętnośc, apatia, niepokój, agresja, lęki. Pogłębia się dezadaptacja osobowości.

Do objawów ostrzegawczych wg G. Schwarz (2002) należą : zapominanie dotyczące sfery prywatnej lub zawodowej, coraz trudniejsze wykonywanie rutynowych czynności, trudności z dobieraniem słów, zaburzenia orientacji (chory gubi się w najbliższym otoczeniu), brak właściwej oceny sytuacji, trudności w myśleniu nie tylko abstrakcyjnym ale również konkretnym (np. chory zapomina numery telefonów i nie potrafi zatelefonowac do kogoś bliskiego)‏, roztargnienie (chory przenosi przedmioty na inne miejsca, np. wkłada książki do lodówki)‏, wahania nastroju (częste wpadanie we wściekłośc)‏, zmiana osobowości, brak napędu ( np. pacjent traci zainteresowanie swoim zawodem, hobby, staje się bezczynny i trzeba go zmuszac do jakiejkolwiek aktywności)‏,

Charakterystyczne objawy neurobehawiralne lekkich zaburzeń poznawczych: zaburzenia orientacji w miejscu i czasie, zaburzenia pamięci, ze szczególnym uwzględnieniem pamięci roboczej ( świeżej, krótkotrwałej)‏, zaburzenia selektywności uwagi (''czepianie się'' nieistotnych szczegółów, niemożnośc skupienia się nad jednym zadaniem dłużej niż jedną lub dwie minuty)‏, zaburzenia myślenia z tendencją do konkretyzacji (brak rozumienia lub mylna interpretacja dowcipu, ironii)‏, niemożnośc dostosowywania zachowania do zmienionych okoliczności, zmiana osobowości, zaburzenia mowy, brak napędu, apatia.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu obecności postępujacego otępienia i wyłaczeniu innych chorób przebiegających z otępieniem. W każdym przypadku konieczne jest badanie neurologiczne i psychiatryczne. Pomocne mogą być odpowiednie testy ujawniające cechy otępienia.

W zespołach otępiennych stosuje się badania laboratoryjne, między innymi: Hematologiczne ( OB, morfologia krwi, płytki, hematokryt), ‏ Biochemiczne (T3, T4, cholesterol. Lipidogram, mocznik, kreatynina, wit. B12, żelazo, sód, wapń, chlorki, enzymy wątrobowe)‏, Badanie ogólne moczu, Serologia (odczyny kiłowe, przeciwciała przeciwjądrowe odpowiednie testy w razie podejrzenia zakażenia HIV)‏, Elektrofizjologiczne (EKG, EEG, badanie Holtera)‏, Ultrasonografia dopplerowska naczyn głowy, RTG klatki piersiowej, Badania obrazowe ( CT, MRI, PET, SPECT),‏ analizę płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zaburzenia poznawcze i behawioralne towarzyszące otępieniu chorych z zespołem Alzheimera wiążą się z podawaniem leków przeciwotępiennych. Jednak nie tylko to powinno stanowic aktualną formę leczenia. Istotną sprawą jest równoczesne stosowanie psychoterapii, fizykoterapii, kinezyterapii, artreterapii itp. W leczeniu uwzględnia się: oddziaływania mające na celu zmniejszanie zaburzeń z zakresu funkcji poznawczych (pamięci, mowy, uwagi itp.)‏, leczenie zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania związanych z otępieniem, tj. depresji, pobudzenia czy objawów psychotycznych.

W leczeniu choroby Alzheimera dopuszczone były do stosowania następujace inhibitory acetylocholinestazy: Takryna (Cognex)- tetrahydroaminoakrydyna, Donepezil (Aricept)- pochodna piperydynowa, Rivistigmina (Exelon) ester kw. Karbaminowego, Galantamina (Reminyl)- alkaloid fenantrenowy, Inhibitor cholinestazy, Memantyna (Ebixa). Spośród innych leków na uwagę zasługuje selegilina, która modyfikuje przebieg choroby

Pacjenci z otępieniem generalnie źle tolerują farmakoterapię, a przy jej stosowaniu wymagają niezwykle czujnego monitorowania, z ewentualną modyfikacją zarówno leków jak i dawek. Szczególnie wielkie nadzieje budzi możliwośc zastosowania szczepionki opracowanej na bazie beta-amyloidu. W związku z tym szczepionka będzie zapobiegała tworzeniu się złogów peptydowych w materiale ludzkim.

Zachecającą strategią leczniczą chorób OUN może być transplantacja komórek nerwowych.

J. C. Breitner z zespołem opublikował że aspiryna może opóźniac a nawet zapobiegac występowanie choroby. Witamina E i C mają jakoby zapobiegac odkładaniu się amyloidu w chorobie Alzheimera. Kwas foliowy i wit. B12 dodawane do diety osób straszych również ma swoje uzasadnienie w leczeniu choroby Alzheimera.

Na poprawę metabolizmu mózgu maja również wpływ: Piracetam, Preparaty z miłorzębu japońskiego, Nicergolina, Vinpocetina, Niesteroidowe leki przeciwzapalne, Estrogeny, Wit. B6 i PP.

Każdy człowiek z otepieniem typu Alzheimera dowiedziawszy się o diagnozie lekarskiej uruchamia mechanizmy zmagania się z trudną sytuacją kryzysową. Mechanizmy te nie zawsze są należycie interpretowane przez otoczenie. Sposób sprawowania opieki nad chorym z otępieniem ma bezpośredni wpływ na jego zachowanie. Bardzo ważne jest utrzymanie wzajemnego kontaktu niezaleznie od głebokości otępienia, oraz optymalizacja poziomu funkcjonowania chorego i optymalizacja poczucia bezpieczeństwa chorego, a także optymalizacja poprawy jakości zycia chorego oraz jego opiekuna.

Postępowanie leczniczo-rehabilitacyjne powinno być zindywidualizowane , oparte na elastycznym i długotrwałym programie działania. Kompleksowy program rehabilitacyjny uwzględnia indywidualny program oddziaływań na chorego, zależny np. od problemów związanych z kontaktami z innymi członkami rodziny czy zaburzeniami w samoobsłudze.

W leczeniu niefarmakologicznym stosuję się: Terapie śmiechem, Psychoterapię, Fizykoterapię, Masaż, Kinezyterapię, Terapię wyobrażeniową, Muzykoterapię, Dramatoterapię, Ekspresje plastyczną, Chromoterapię, Biblioterapię, Aromatoterapię, Filmoterapię, Animaloterapia.

Fizykoterapia obejmuje międzu innymi: Światłolecznictwo, Laseroterapię, Elektroterapię, Prądy wielkiej częstotliwości, Ultardźwięki, Termoterapię, Magnetoterapię.

Celem kinezyterapii jest zwiększenie wydolności i sprawności ogólnej, poprawa koordynacji i równowagi, zapobieganie ograniczeniom ruchu w stawach, osłabieniu mięśni i ich zanikom i zapobieganie obrzękom. W kinezyterapii wykorzystuje się ruch rytmiczny, rozluźnianie i napinanie odpowiednich grup mięśniowych.

Rehabilitacja psychologiczna jest jedną z głównych form rehabilitacji leczniczej. Psychoterapia powinna przenikac wszystkie rodzaje rehabilitacji.

Terapia śmiechem (gelatoterapia)‏

Śmiech wiąże się z naprężaniem mięśni i z całym spektrum objawów fizjologicznych jak zwiększenie ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna, zmiana rytmu oddychania, obniżenie poziomu adrenaliny kortyzolu, zwiększenie aktywności układu immunologicznego, wydzielanie endorfin.

Masaż w obrębie klatki piersiowej ulatwia odksztuszanie wydzieliny zalegających w drogach oddechowych. Masaż usprawniający zwiększa dopływ krwi do tkanek, likwiduje przykurcze usuwa zmęczenie i relaksuje.

Terapia Wyobrażeniowa

Carl Simonton- wykorzystał wizualizację w leczeniu i programowaniu pozytywnych zmian w życiu pacjenta. Jak wiadomo, wizualizacja jest procesem aktywizowania doświadczeń zmysłowych i emocjonalnych w celu wykorzystania zasobów psychicznych do realizacji konkretnych planów.

Muzykoterapia

Muzykoterapia jest jedną z form oddziaływania psychoterapeutycznego i fizjoterapeutycznego.

Według J. Wierszyłowskiego muzyka może zmienic aktywnośc całego systemu nerwowego i wywołac określone zmiany w jego czynnościach: zmienia napięcie mięśni, przyspiesza przemianę materii, zmienia szybkośc krążenia krwi, obniża próg wrażliwości zmysłów, wpływa na zewnętrzne wydzielanie, modyfikuje oddychanie.

Natomiast pobudzenie nerwów produkujących endorfiny podwyzsza nastrój.

Dramatoterapia

To forma postępowania terpeutycznego i rehabilitacyjnego wykorzystująca elementy teatru, dramy, psychodramy. Celem dramatoterapii jest zmniejszenie biernej postawy wobec zycia, otwarcie na otoczenie, podniesienie samooceny.

Ekspresja plastyczna

Ekspresja plastyczna, ekspresja budzi u chorych rozmaite przeżycia natury emocjonalnej o określonej intensywności i jakości. Zalety działlności plastycznej to: podnoszenie poziomu samooceny i samoakceptacji, nabywanie wiary w swoje umiejętności i łatwiejsze wyrazanie uczuc i przeżyc.

Chromoterapia

Terapia z zastospwaniem kolorów, jest sztuka wprowadzania do oragnizmu barw w celu wzmocnienia zdrowia, przywrocenia równowagi i uzyskania lepszego samopoczucia

Biblioterapia

Biblioterapia stoi na pograniczu psychologii, pedagogiki i medycyny. Za jej pomocą można uzyskac psychiczne wsparcie i pomoc w rozwiązywaniu istotnych dla pacjentow problemów.

Filmoterapia

Film, zalicznay do szeroko rozumianej sztuki, ma również właściwości terapeutyczne. Odpowiednio dobrany spektakl filmowy może spowodowac wzrost ciśnienia krwi, wzmożone pocenie, przyspieszone bicie serca oraz redukcje bólu poprzez wydzielanie adrenaliny, endorfiny czy eukefaliny. Poprzez film można uzyskac wsparci psychiczne.

Aromatoterapia

Bodźce zapachowe adresowane są do najbardziej pierwotnych obszarów mózgu i odwołują się do najbarzdiej pierwotnych instynktów, potrzeb i relacji. Ponadto wykorzystują połaczenia asocjacyjne w strukturach odpowiedzialnych za emocje. Zapach, z którym wiążą się wspomnienia potrafi wywołac żywe emocje.

Animaloterapia

Animaloterapia to forma terapii z udziałem zwierząt. Terapia ze zwierzętami poprawia funkcje fizyczne (rozwijanie funkcji motorycznych, i rozwijanie równowagi) oraz funkcje psychiczne (umiejetnośc skupiania uwagi,, podnoszenie peności siebie, obniżanie lęku i samotności, polepszanie pamięci krótko- i długotrwałej).

Billiografia:

1. ,,Neurologia praktyczna” A. Prusiński

2. ''Choroba Alzheimera: patogeneza, diagnostyka, leczenie'' Dobryszycka W.

3. ,,Cierpienie osób z otępieniem typu Alzheimera: podejście terapeutyczne”
Grochmal-Bach B.

4. „Podstawy genetyki dla studentów i lekarzy” Gerard Drewa, Tomasz Ferenc