Dermatopatologia

Choroby infekcyjne skóry – infekcje wirusowe i bakteryjne

Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum)

• Wywołany wirusem z grupy ospy (Poxvirus)

• U dzieci i młodzieży

• Twarde woskowo białe lub różowe guzki z wgłębieniem w części środkowej

• Kilka mm

• Często zmiany mnogie (tułów, twarz, ręce, narządy płciowe)

• Zmiany mogą się utrzymywać kilka miesięcy, mogą ustępować samoistnie

• Mikroskopowo:

• wtręty cytoplazmatyczne (ciałka mięczakowi) – owalne, homogenne twory o śr. 15-35 µm

• najpierw zakażone komórki są w warstwie kolczystej, następnie przemieszczają się one ku powierzchni, aż wraz z komórkami warstwy rogowej ulegają złuszczeniu (komórki te są wypełnione ciałkami mięczakowatymi) do światła krypt utworzonych przez rozrastający się naskórek

Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa)

• e: gronkowce i/lub paciorkowce (β hemolizujące z grupy A)

• zwykle u dzieci

• wykwity pęcherzowo-ropne, zasychające w strupy barwy miodowej, pojawiające się głównie na skórze odsłoniętej (twarz, ręce)

Łagodne rozrosty naskórka wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) – grupa brodawek

Brodawka zwykła (Verruca vulgaris)

• mnogie zmiany gł. na skórze dłoni i palców rąk, pod płytką paznokciową

• tendencja do samoistnego ustępowania

• HPV 2 i 4

• Morfologia:

• Grudka (kilka, kilkanaście mm), wyniosła szorstka powierzchnia o kolorze szaroróżowym lub w kolorze skóry

• Brodawkowaty rozrost naskórka z cechami akantozy, hiperkeratozy, prakeratozy i wydłużeniem wpukleń międzybrodawkowych

• W górnych warstwach naskórka koilocyty

Koilocyty – duże keranocyty z małymi piknotycznymi jądrami o nieregularnym obrysie („rodzynki”), wokół których widoczne jest przejaśnienie (halo) w wyraźnych granicach

Brodawka stóp (Verruca plantaris)

• Mnoga zmiana na podeszwach stóp, bolesna, może przypominać nagniotek

• HPV 1

• Endofityczna lub egzofityczna zmiana, powstała przez rozrost naskórka z obecnością obfitych wtrętów cytoplazmatycznych przypominających ziarna keratohialny

Brodawki płaskie (verrucae planae)

• Mnogie grudki o gładkiej powierzchni i szarej barwie, występujące na twarzy i grzbietowych powierzchniach rąk u młodych odób

• HPV 3

• Akantowa i hiperkeratoza naskórka, bez wydłużenia wpukleń międzybrodawkowych

Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata)

• Miękkie, często uszypułowane twory najczęściej w okolicach zewnętrznych narządów płciowych i odbytu na granicy skóry i błon sluzowych

• HPV 6, 11 (lub 16, 18 jeżeli rozwinął się z nich rak)

• Brodawkowaty rozrost naskórka z cechami parakeratozy i akantozy oraz koilocytami w licznych komórkach

Grudkowatość bowenoidalna (Bovenoid papulosis)

• Obecność licznych grudkowych zmian barwnikowych zlokalizowanych w obrębie narządów płciowych + występowanie u młodych + tendencja do samoistnej regresji

• HPV 16 lub 18

Epidermodysplasia verruciformis

• Dziedziczenie a.r.

• Uogólnione wykwity w postaci płaskich brodawek lub nieregularnie przebarwionych plam, które pojawiają się u dzieci i nasilają w ciągu całego życia

• Często na podłożu tych zmian rozwijają się raki płaskonabłonkowe (szczególnie w miejscach odsłoniętych)

Choroby gruczołów łojowych

Trądzik pospolity (acne vulgaris)

• Nadmierna czynność gruczołów łojowych

• Wykwity zwane zaskórnikami (comedones) i wtórne zmiany zapalne ( w ich wyniku tworzą się wykwity grudkowo-krostkowe oraz torbielki z zawartością ropną)

• Zaskórniki = rozdęte mieszki włosowe wypełnione przez masy keratyny i łoju:

• Otwarte – z czarnym czopem keratyny i łoju w części środkowej otwartego mieszka włosowego

• Zamknięte – czop keratyny znajduje się pod skórą (są białe i drobne)

• Wokół zaskórników odczyn zapalny z limfocytów i histiocytów, a w przypadku pęknięcia zaskórnika zamkniętego - też z neutrofilów

• Trądzik skupiony – tworzą się w nim duże , zlewające się zaskórniki i głębokie nacieki z tworzeniem ropni, po wygojeniu pozostają blizny

Ostre choroby zapalne skóry

Pokrzywka (Urticaria)

• Krótko utrzymująca się osutka bąblowa ze świądem, ustępująca bez pozostawienia śladu

• Zwykle dotyczy dorosłych

• jest wynikiem reakcji nadwrażliwości typu I, ale może być wywołana także przez silne potarcie lub ucisk skóry

• bąble pokrzywkowe mają różne kształty, są wyraźnie zarysowane i płaskie

• zmiany dotyczą powierzchownych warstw skóry

Ostre wypryskowe zapalenie skóry (dermatitis eczematosa acuta)

• sączące zmiany grudkowo-pęcherzykowe zasychające w strupy, ze świądem i ustępujące bez pozostawienia śladu

• alergiczne kontaktowe (np. chrom, nikiel, kobalt, guma, barwniki, formalina), atopowe, wywołane przez UV, leki lub powtarzające się urazy

• najczęściej: alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

• morfologia: gąbczastość naskórka – odseparowanie od siebie keranocytów i tworzenie wewnątrznaskórkowych pęcherzyków w wyniku gromadzenia się płynu w przestrzeniach międzykomórkowych głównie w warstwie kolczystej

• zmiany dotyczą naskórka

Rumień wielopostaciowy (erytema multiforme)

• reakcja nadwrażliwości na niektóre czynniki infekcyjne i leki

• postać zwykła (łagodniejsza), odmiana Stevensa-Johnsona (ciężka) i toksyczna nekroliza

• etiologia:

• czynniki infekcyjne np. zakażenia wirusowe (Herpes), bakteryjne (paciorkowce), mykoplazmowe

• leki np. sulfonamidy, barbiturany, salicylany, penicylina, leki antymalaryczne

• w patogenezie biorą udział limfocyty cytotoksyczne CD8

• zmiany rumieniowo-obrzękowe w postaci nieregularnych plam z tendencją do tworzenia koncentrycznych figur i obrączek (typowo: wykwit z czerwoną plamką lub grudką w środku otoczoną przejaśnieniem, które jest dobrze odgraniczone od zdrowej skóry czerwoną obwódką)

• w odmianie Stevensa-Johnsona – wykwity pęcherzowe z tworzeniem krwotocznych strupów na błonach śluzowych warg, jamy ustnej, na tułowiu i narządach płciowych

• w toksycznej nekrolizie naskórka – dochodzi do spełzania naskórka całymi płatami, a na błonach śluzowych, spojówkach i rogówkach występują zmiany pęcherzowe

• morfologia: pęcherze podnaskórkowe

Przewlekłe dermatozy zapalne

Łuszczyca (psoriasis)

• manifestuje się obecnością blaszek łuszczycowych typowo na powierzchni kolan, łokci i owłosionej skóry

• może występować rodzinnie

• ma tendencję do remisji i nawracania

• etiologia nieznana

• patogeneza: zaburzenia proliferacji keranocytów (przyspieszona proliferacja, być może białko karneodesmozyna jest za to odpowiedzialna) i zaburzenia mikrokrążenia w brodawkach skóry

• grudki barwy czerwonobrunatnej, które mogą się zlewać w większe ogniska, ogniska szerzą się odśrodkowoa ustępują w środku i pokryte są srebrzystymi łuskami (blaszki łuszczycowe)

• zdrapywanie łusek powoduje pojawienie się krwawiących punkcików – objaw Auspitza

• objaw Koebnera – pojawienie się zmian łuszczycowych w ciągu 6-12 dni wzdłuż linii zadrapania naskórka

• odmiany:

• wysiękowa – fałdy skórne i narządy płciowe

• krostkowa – jedna z najcięższych, wykwity na całym ciele

• krostkowa dłoni i stóp

• uogólniona

• stawowa - może prowadzić do trwałego kalectwa

• cechy histologiczne:

• hiperkeratoza i parakeratoza (blaszka łuszczycowa) ze znacznym ścieńczeniem warstwy kolczystej

• rozrost naskórka polegający na wydłużeniu sopli międzybrodawkowych i obecności figur podziału mitotycznego w warstwie przypodstawnej (= akantoza)

• Wydłużenie brodawek skórnych, w których leżą pętle naczyniowe o krętym przebiegu

• Nacieki z neutrofilów – mikroropnie Munro (w warstwie rogowej) lub gąbczaste krosty Kogoja (w powierzchownych warstwach naskórka)

Liszaj płaski (lichen planus)

• Przewlekła choroba skóry i błon śluzowych przebiegająca pod postacią wielobocznych czerwono-sinych wykwitów grudkowych i ze świądem, pozostawiająca po wygojeniu ogniskowe przebarwienia na skórze

• E: nieznana, najprawdopodobniej autoimmunologiczna

• Na grudkach można zauważyć siateczkę Wickhama (powierzchowne białawe prążki), występuje też objaw Koebnera

• Odmiany liszaja płaskiego: przerosła, mieszkowa, zanikowa, pęcherzowa

• Zmiany na granicy skórno-naskórkowej: obfity naciek z limfocytów i makrofagów, komórki warstwy podstawnej wykazują cechy zwyrodnienia, martwicy i apoptoza (ciałka koloidowe, ciałka włókienkowe, ciałka Civatt’ego), wpuklenia międzybrodawkowe naskórka przypominają zęby piły, naskórek ulega przerostowi

Toczeń rumieniowaty ogniskowy (lupus erythematosus discoides)

• Ograniczony tylko do skóry (bez zmian ogólnoustrojowych)

• Zmiany rumieniowo-naciekowe, okrągławe, dobrze odgraniczone, z rogowaceniem mieszkowym (chropowata powierzchnia)szerzą się odśrodkowo z pozostawianiem blizny w środku

• Głównie skóra odsłonięta

• Promienie słoneczne nasilają zmiany

• Patogeneza: uszkodzenie komórek warstwy podstawnej – mechanizmy odpowiedzi komórkowej i humoralnej

• Charakterystyczne są obfite nacieki limfocytarne na granicy skórno-naskórkowej oraz wokół przydatków skórnych i zwykle poszerzonych naczyń krwionośnych

Twardzina ograniczona (scleroderma circumscripta localisata)

• Zmiany dotyczą głównie twarzy, palców, przedramion

• Nadmierne postępujące włóknienie i zmiany naczyniowe

• Twarde, wyraźnie odgraniczone ogniska barwy porcelanowej

• Odmiany: plackowata, uogólniona, linijna (→ powstawanie zniekształceń i przykurczów kończyn)

• Na początki obrzęk i nacieki limfocytarne wokół naczyń, włókna kolagenowe ulegają zwyrodnieniu i obrzękowi, potem postępujące zwłóknienie skóry (zwiększenie ilości i pogrubienie wiązek kolagenowych)

Choroby związane z nadmiernym rogowaceniem

Rybia łuska (Ichtyosis)

• Zaburzenie dojrzewania naskórka, którego następstwem jest jego nadmierne rogowacenie (powstawanie hiperkeratotycznych nawarstwień i ułożonych dachówkowato łusek)

• Odmiany: rybia łuska zwykła (dziedziczenie a.d. lub r. sprzężone z płcią) i rybia łuska wrodzona (rybia łuska płodowa i lamelarna-a.r.)

• Choroba ujawnia się w pierwszych miesiącach życia zmiany mają charakter uogólniony

• Najcięższe są postacie wrodzone

• Rybia łuska nabyta – związana z wyniszczeniem nowotworowym

• Zaburzenie procesów prawidłowego złuszczania warstwy rogowej naskórka, np. w postaci dziedzicznej związanej z X spowodowana niedoborem sulfatazy steroidowej (→ utrzymująca się adhezja między komórkami warstwy rogowej)

Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis)

• Dziedziczona a.d.

• Zaburzenia rogowacenia → dyskeratoza, szczególnie w obrębie mieszków włosowych

• Hiperkeratotyczne i zestrupiałe grudki mają charakter rozsiany i wystepują głównie na plecach

• Urazy skóry i UV prowokują pojawienie się zmian

• Cechy mikro:

• Akantoliza - prowadząca do rozwarstwienia naskórka powyżej warstwy podstawnej gdzie tworzą się szczeliny

• Dyskeratoza w postaci ciałek okrągłych ( mają piknotyczne jądra z jasna obwódką, a na obwodzie wąskie zasadochłonne pasmo) i ziaren

Choroby pęcherzowe skóry

Pęcherze mogą powstawać

• na granicy skórno-naskórkowej (np. w pemfigoidzie)

• na granicy między warstwą podstawną a wyższymi warstwami naskórka – pęcherz śródnaskórkowy (np. w pęcherzycy zwykłej)

• pod warstwą rogową – pęcherz podrogowy (np. w pęcherzycy liściastej)

Pęcherzyca (Pemphigus)

• choroba autoimmunologiczna, w której dochodzi do akantolizy i w następstwie do powstawania pęcherzy skóry i błon śluzowych

• pęcherzyca zwykła (pęcherze śródnaskórkowe, ponadpodstwanokomórkowe – desmogleina 3))i pęcherzyca liściasta (pęcherze podrogowe – desmogleina 1)

• autoprzeciwciała skierowane przeciwko białku desmogleinie, które warunkuje w desmosomie adhezję komórek → akantoliza i powstawanie pęcherzy

• między 4-6 dekadą życia

• pęcherzyca zwykła – zmiany najpierw na błonach śluzowych, potem dołączają zmiany skórne, w postaci wiotkich pęcherzy, które po pęknięciu pozostawiają nadżerki

• pęcherzyca liściasta – łagodniejsza, dominują zmiany nadżerkowo-złuszczające, bez zmian na błonach śluzowych, odmiany:

• pęcherzyca rumieniowata – łagodniejsza, zmiany ograniczone tylko do twarzy

• pęcherzyca opryszczkowata

• objaw Nikolskiego –spełzanie naskórka po pocieraniu palcem skóry pozornie niezmienionej, wskutek niepełnej akantolizy naskórka

Pemfigoid (Pemphigoid bullosus)

• choroba autoimmunologiczna

• występowanie dużych, wypełnionych przezroczystym płynem, dobrze napiętych pęcherzy w skórze nie zmienionej i w obrębie zmian rumieniowo-obrzękowych

• głównie przedramiona, wewnętrzna powierzchnia ud, pachwiny, okolica narządów płciowych

• pęcherze nie pozostawiają blizn

• po 50 roku życia

• pęcherze podnaskórkowe (odwarstwienie całego naskórka)

Zapalenie opryszczkowate skóry (dermatitis herpetiformis)

• zmianom pęcherzykowo-grudkowym (wykwity jak w opryszczce wargowej) towarzyszy glutenozależna enteropatia (bezobjawowa)

• 3-4 dekada życia

• Zmiany symetryczne na kończynach, pośladkach, łokciach i kolanach

• Zmiany w błonie śluzowej jelita

• Leczenie: sulfony i dieta bezglutenowa

• Mikro: mikroropnie na szczytach brodawek skórnych, pęcherze podnaskórkowe

Niezapalne choroby pęcherzowe skóry

Pęcherzowe oddzielanie się naskórka (Epidermolysis bullosa)

Uwarunkowane genetycznie, powstawanie pęcherzy ma związek głównie z urazami mechanicznymi.

4 postaci:

• Postać zwykła – najczęstsza, pęcherze powstają wskutek zwyrodnienia warstwy podstawnej naskórka w miejscach urazów mechanicznych

• Postać hemidesmosomalna – pęcherze powstają w hemidesmosomach, mogą jej towarzyszyć dystrofie mięśniowe

• Postać graniczna – pęcherze powstają w obrębie błony podstawnej

• Postać dystroficzna – pęcherze powstają w powierzchownych warstwach skóry

Porfiria (Porphyria)

• Uwarunkowane genetycznie zaburzenia metabolizmu porfiryn

• Silna nadwrażliwość na światło, w wyniku czego powstają pęcherze(podnaskórkowe) pozostawiające blizny

• Porfirie szpikowe (porfiria wrodzona i porfiria erytropoetyczna)

• Porfirie wątrobowe (porfiria skórna późna, porfiria ostra zwalniająca i porfiria mieszana)

• Najczęstsza porfiria skórna późna (nabyta – objawy po uszkodzeniu wątroby)

Zapalenie tkanki podskórnej

Rumień guzowaty (Erythema nodosum)

• Najczęstsze zapalenie tkanki podskórnej

• Występuje głównie na podudziach po stronie prostowników w postaci bolesnych, żywoczerwonych, guzowatych mnogich wykwitów, nieulegających rozpadowi i niepozostawiających blizn

• Częściej u kobiet, np. 30 roku życia

• Czynniki wyzwalające: zakażenia bakteryjne (np. paciorkowce), grzybicze, wirusowe, toksoplazmoza, sarkoidoza i inne.

• Jest to zapalenie przegród łącznotkankowych tkanki podskórnej bez cech zapalenia naczyń, z następowym pogrubieniem i włóknieniem przegród tkanki podskórnej

Rumień stwardniały (Erythema induratum)

• Choroba przewlekła, nawrotowa

• Głównie u kobiet

• Sinoczerwone podskórne guzy z tendencją do rozpadu, zlokalizowane na podudziach po stronie zginaczy

• Zmiany ulegają wygojeniu z pozostawieniem zanikowych blizn

• Zapalenie zrazików tkanki podskórnej spowodowane przez martwicę niedokrwienną będącą następstwem zapalenia naczyń

• W zrazikach tkanki tłuszczowej widoczny jest obfity naciek zapalny z tworzeniem ziarniniaków gruźliczo podobnych i ogniska martwicy skrzepowej

Panniculitis Weber-Christian – ostre zapalenie tkanki podskórnej przebiegające z gorączką pod postacią słabo odgraniczonych guzów, które nie ulegają rozpadowi, głównie u kobiet, przyczyna nieznana

Zaburzenia pigmentacji

Melanocyty są umiejscowione w naskórku w warstwie podstawnej.

Odbarwienia skóry

Bielactwo nabyte (vitiligo)

• Brak lub znaczne zmniejszenie liczby melanocytów produkujących melaninę w obrębie naskórka (tło autoimmunologiczne)

• Plamy bielacza mają charakter ogniskowy

• Najczęściej zajęte są dłonie, nadgarstki, okolica okołooczodołowa, okołowargowa i okolicy analno-genitalnej

• Siwienie – fizjologiczna postać bielactwa nabytego

Bielactwo wrodzone (albinismus)

• Najczęstszy albinizm oczno-skórny (autosomalny recesywny)

• Postać tyrozynazopozytywna i tyrozynazonegatywna

• Brak lub zmniejszona ilość melaniny w skórze, mieszkach włosowych i oczach

• ↑ ryzyka raka płaskonabłonkowego skóry (ale ↓ zapadalność na czerniaka złośliwego)

• Melanocyty są obecne w naskórku, ale nie zachodzi w niech synteza melaniny

Przebarwienia skóry

Są następstwem wzmożonej syntezy melaniny i jej transferu do komórek warstwy podstawnej naskórka lub do makrofagów skóry.

Ostuda (chloasma, melasma)

• Przebarwienia melaninowe będące ogniskami hiperpigmentacji występujące głównie na twarzy u kobiet w ciąży, zanikają po urodzeniu dziecka

• 2 typy: naskórkowy (melanina w warstwie podstawnej naskórka) i skórny (melanofagi w warstwie brodawkowatej skóry właściwej)

• Nietrzymanie pigmentu → ucieczka pigmentu z naskórka do skóry właściwej

Piegi (Ephelides)

• Najczęstsze zmiany barwnikowe

• Liczba melanocytów nie jest zwiększone ale przyspieszone jest wytwarzanie melaniny

Rozrosty nowotworowe melnocytarne

Zmiany łagodne – znamiona barwnikowe melanocytarne

Znamię barwnikowe (melanocytarne) nabyte zwykłe

• Różnorodny wygląd

• Mikro: rozrost melanocytów

• Cechy typowego znamienia łagodnego:

• Symetryczne

• Na przekroju ma kształt kopuły podstawą opartej na skórze właściwej i pokrytej naskórkiem

• Podstawa kopuły stanowi prawie linię prostą

• Melanocyty ulegają „dojrzewaniu” w miarę przesuwania się od granicy skórno-naskórkowej do głębokich warstw skóry (melanocyty od dużych i zawierających melaninę staja się małe, limfocytopodobne i nie zawierają melaniny)

W zależności od umiejscowienia melanocytów wyróżnia się kilka typów znamion:

Plama soczewicowata zwykła (lentigo simplex)

• Zwykle mnogie, dobrze odgraniczone zmiany

• Powstają wskutek proliferacji melanocytów w warstwie podstawnej naskórka

• W każdym wieku

• Głównie na tułowiu

• Nie ciemnieją pod wpływem nasłonecznienia

• Plamy soczewicowate starcze (lentigo senilis) lub słoneczne (lentigo solaris) – głównie na skórze narażonej na przewlekłe działanie promieni słonecznych u ludzi powyżej 4o roku życia

Znamię barwnikowe (melanocytarne) łączące (brzeżne)

• Gniazda melanocytów w warstwie podstawnej naskórka, czyli na granicy ze skórą

• Może się z nich rozwinąć czerniak złośliwy

• Znamiona na dłoniach i stopach są zawsze tego typu

Znamię barwnikowe (melanocytarne) skórne

• Melanocyty znajdują się jedynie w skórze właściwej

Znamię barwnikowe (melanocytarne) złożone

• Melanocyty zarówno w warstwie podstawnej naskórka jak i w skórze właściwej

Znamię Suttona

• Znamię melanocytarne o niewielkich rozmiarach, wokół którego pojawia się biaława obwódka odbarwionej skóry

• Gęsty i symetryczny naciek z limfocytów

• Wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania → obecność przeciwciał przeciwmelanocytarnych

Znamię Spitz (naevus Spitz)

• Znamię wrzecionowato-nabłonkowatokomórkowe

• U dzieci i młodzieży

• Pojedynczy guzek barwy różowej lub brązowej najczęściej na twarzy, klatce piersiowej, ramionach i udach

• Są to znamiona złożone, skórne lub łączące

• Zbudowane z melanocytów typu nabłonkowatego i/lub wrzecionowatego

• Gniazda melanocytów na granicy skórno-naskórkowej oddzielone są od leżącego powyżej naskórka szczelinami (powtarzalny artefakt)

• Wydłużone gniazda melanocytów ułożone są osią długą prostopadle do powierzchni naskórka

• W naskórku: hiperkeratoza i hipergranuloza, ciałka Kamino (kuliste twory zbudowane z martwiczo zmienionych fragmentów keanocytów, melanocytów i fibronektyny) – bardzo charakterystyczne

• Znamiona te mogą ulegać zwłóknieniu i szkliwieniu\

• Jego odmianą jest znamię Reeda – zmiana krótkotrwała, duża ilość melaniny w melanocytach

Znamię błękitne (naevus coeruleus)

• Małe, płaskie, gorzej odgraniczone niż inne zmiany

• Mogą występować w obrębie skóry, błon śluzowych i twardówki oka

• Znamię błękitne zwykłe, bogatokomórkowe

• Odmiany znamion błękitnych: plama mongolska (w okolicy krzyżowo-lędźwiowej), znamię Oty, znamię Ito

Znamię barwnikowe wrodzone – są to znamiona skórne

Znamię barwnikowe dysplastyczne

• Nieregularne obrysy i nierówne zabarwienie, bez ostrej granicy w stosunku do skóry otaczającej

• U osób z genetycznie uwarunkowanym zespołem znamion dysplastycznych (choć mogą pojawiać się sporadycznie)

• Niektóre znamiona dysplastyczne mogą być prekursorem czerniaka złośliwego

• Znamiona złożone z cechami nieprawidłowego, asymetrycznego rozrostu (architektoniczna i cytologiczna atypia), wokół wpukleń naskórka w warstwie brodawkowatej skóry widoczne jest tzw. blaszkowate włóknienie

Rozrosty melanocytarne złośliwe

Czerniak złośliwy (melanoma malignum)

• Wywodzi się z melanocytów

• Skóra, ale też gałka oczna, jama ustna, przełyk, jelito, odbyt, opony mózgowe i inne.

• Zwykle zmiana pojedyncza, ale może być także mnoga

• E: UV (szczególnie sporadyczna intensywna ekspozycja na promieniowanie słoneczne)

• Częsta lokalizacja: skóra grzbietu (u mężczyzn) i kończyn dolnych (u kobiet)

• Najczęściej powstaje de novo w skórze niezmienionej, czasem w znamionach barwnikowych wrodzonych i niektórych nabytych

• Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia czerniaka złośliwego: rodzinny zespół znamion dysplastycznych, xeroderma pigmentosum, duża liczba znamion

• Dwie fazy wzrostu czerniaka:

• Pozioma (radialna) – jedynie w naskórku i powierzchownej warstwie skóry właściwej

• Pionowa (wertykalna) – zwykle po 1-2 latach, szybkie naciekanie komórek czerniaka w głębsze warstwy skóry

• Postacie mikroskopowe czerniaka złośliwego:

• Plama soczewicowata złośliwa (lentigo maligna) i czerniak powstający na jej podłożu (lentigo maligna melanoma) – nierówno ubarwiona plama występująca zwykle na skórze twarzy u osób starszych, w warstwie podstawnej naskórka atypowe melanocyty o dużym polimorfizmie, w skórze właściwej nacieki limfocytarne i makrofagi

• Czerniak szerzący się powierzchownie – najczęstsza postać, umiejscawia się na tułowiu i kończynach, atypowe melanocyty znajdują się nie tylko na granicy skórno-naskórkowej ale tez na całej grubości naskórka, który wykazuje cechy rozrostu

• Czerniak guzkowy – gładki niebieskawo-czarno-brązowy guzek bez lub z owrzodzeniem, nie widać wzrostu radialnego ale naciekanie podścieliska przez komórki nowotworowe, rośnie szybko, rokowanie zależy od głębokości naciekania

• Duża różnorodność obrazów histopatologicznych: mogą być zbudowane z komórek przypominających komórki nabłonkowe, wrzecionowate, z komórek monstrualnych

• Komórki czerniaka zawierają różne ilości melaniny (nierównomiernie rozmieszczone na terenie guza), mogą nie posiadać jej wcale (czerniak bezbarwnikowy) lub posiadać bardzo dużo

• Komórki mogą ułożone w różnej wielkości gniazda, często jednak wykazują brak kohezji

• Typowa: wyraźna aktywność brzeżna (proliferacja komórek czerniaka na granicy skórno-naskórkowej) i transepidermalan migracja (naciekanie naskórka przez pojedyncze komórki lub gniazda komórek nowotworowych)

• Czerniaki mają skłonność do owrzodzeń

• Komórki czerniaka wykazują dodatnią reakcję z przeciwciałem HMB-45, stwierdza się w nich obecność białka S-100 i wimentyny, nie ma kreatyny

• Cechy świadczące o złośliwości zmiany:

• Asymetria zmiany

• Brak dojrzewania komórek w głębszych warstwach skóry

• Atypia wyrażona przez polimorfizm komórek nowotworowych

• Liczne mitozy, w tym patologiczne

• Nieostre odgraniczenie gniazd komórek w skórze i brak kohezji w gniazdach

• Czynniki prognostyczne:

• Głębokość naciekania – im głębsze naciekanie tym gorzej

Metoda Breslowa (lepsza metoda)→ pomiar w mm grubości nacieku od powierzchni warstwy ziarnistej pokrywającego naskórka do najgłębiej naciekającej komórki nowotworowej, małe (naciek <0,76 mm), średnie (0,76-1,5 mm) i duże (>1,5 mm) ryzyko wystąpienia przerzutów

Metoda Clarka – 5 stopni naciekania (od naciekania tylko naskórka do naciekania tkanki podskórnej)

• Obecność owrzodzenia i/lub zmian satelitarnych (niekorzystne)

• Cechy regresji (niekorzystne)

• Naciekanie naczyń

• Umiejscowienie czerniaka – lepiej, gdy na kończynach

• Płeć – mężczyźni gorzej

• Indeks mitotyczny

• Naciek limfocytarny – jego obecność polepsza rokowanie

• 3 stadia klinicznego zaawansowania czerniaka:

I – obecność guza pierwotnego bez przerzutów

II – czerniak z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych

III – czerniak z objawami rozsianych przerzutów

• Przerzuty:

• W regionalnych węzłach chłonnych

• Drogą krwi – przerzuty odległe (wątroba, płuca, przewód pokarmowy, kości, mózg)

• W skórze i tkance podskórnej – guzki satelitarne w pobliżu zmiany pierwotnej (rozsiew droga chłonną) lub przerzuty tranzytowe (pomiędzy zmianą pierwotną a regionalnymi węzłami chłonnymi)

Łagodne nowotwory i rozrosty nienowotworowe pochodzenia nabłonkowego

Znamię naskórkowe (naevus epidermalis) – brodawkowate rozrosty naskórka z cechami nadmiernego rogowacenia, nieraz są bardzo rozległe, pojawiają się w dzieciństwie i trwale się utrzymują, nie ulegają zezłośliwieniu.

Brodawczak naskórkowy (papilloma planoepitheliale)

• Należy do najczęstszych zmian skórnych

• Zmiana uszypułowana, niedużych rozmiarów

• Twarz, szyja, tułów

• Szorstkie lub miękkie

• Częściej i liczniej u chorych na cukrzycę, w czasie ciąży

Rogowacenie łojotokowe (keratosis seborrhoica) lub brodawka łojotokowa (verruca seborrhoica)

• Łagodny nowotwór

• Liczne guzki na plecach, szyi i głowie

• U dorosłych

• Guzek o różnicowaniu płaskonabłonkowo-przydatkowym

• różnorodność morfologiczna: płaskie, wyniosłe, uszypułowane, gładkie, szorstkie

• mogą występować w przebiegu nowotworów złośliwych (najczęściej gruczolakoraka żołądka, raka płuca, sutka) – objaw Lasera-Trelata

Rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans)

• obecność symetrycznych okolic przebarwionej (od ciemnobrązowej do czarnej), pogrubiałej, brodawkowatej skóry, najczęściej w fałdach skórnych (pachwiny, doły pachowe)

• mogą towarzyszyć lub być zwiastunem nowotworów złośliwych, głównie rakom przewodu pokarmowego i rakom płuc (typ złośliwy) lub (częściej) nie mieć związku z nowotworami (typ łagodny) – a towarzyszyć np. dojrzewaniu płciowemu, cukrzycy, otyłości

Torbiele skóry

• przesuwalne w stosunku do podłoża guzki skóry i tkanki podskórnej

• torbiel naskórkowa (cystis epidermalis) – powoli się powiększa, zwykle powstaje z lejka włosowego, wyścielona jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym i zawiera złuszczone masy rogowe

• torbiel tricholemmalna – głównie w skórze głowy, twarde guzki, lite na przekroju, zawartość to homogenne masy rogowe i lipidowe

• torbiel skórzasta – najczęściej w okolicy bocznej powieki górnej, na szyi w linii środkowej ciała lub w skórze owłosionej głowy, zaburzenie rozwojowe, wyściela ją nabłonek wielowarstwowy płaski + przydatki skórne

• steatocystoma multiplex – mnogie grudki w okolicy mostka (u mężczyzn), okolicy pachowej i pachwinowej (u kobiet), u dzieci i młodzieży, dziedziczone a.r., w ścianie torbieli liczne gruczoły

Łagodne nowotwory przydatków skórnych

Gruczolaki potowe

Oblak skóry (cylindroma eccinale)

• łagodny nowotwór

• najczęściej w skórze głowy i szyi

• mikro: dobrze odgraniczone gniazda tworzące układ mozaikowy, gniazda otoczone są wyraźną homogenną szklista warstwą barwy różowej, wynikającą do wnętrza gniazd w postaci szklistych kul

Gruczolak syringialny (syringoma)

• gruczolak śródnaskórkowego odcinka przewodu ekranowego gruczołu potowego

• głównie u młodych kobiet w okolicach powiek dolnych i górnej części policzka, symetrycznie, wieloogniskowo, w postaci małych grudek

Torbielako-gruczolak syringialny brodawkujący (syringocystadenoma papilliferum) – pojedyncza zmiana w postaci grudki o sączącej powierzchni umiejscowiona na owłosionej skórze głowy

Gruczolak poromantyczny ekrynalny (paroma eccrinale) – pojedynczy guzek, umiejscowiony na podeszwach lub ich brzegach

Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare) – u młodych dorosłych w skórze głowy, szyi lub kończyn, pojedynczy, powoli rosnący guzek o średnicy ok. 1 cm

Nowotwory gruczołów łojowych

Gruczolak łojowy (adenoma sebaceum)

• symetryczne guzki na twarzy u osób starszych

• rzadko występuje (częsty u psów )

• zespół Muir-Torre’a – mnogie gruczolaki potowe + raki narządów wewnętrznych (najczęściej jelita grubego)

Guzy mieszka włosowego

Nabłoniak włosowy (trichoepithelioma)

• głównie na twarzy

• pojedyncze guzki lub mnogie (w dziedzicznych przypadkach)

• guz rośnie w gniazdach przypominających raka podstawno komórkowego, często wśród komórek typu podstawnego widoczne SA torbielki wypełnione masami rogowymi

Guz macierzy włosa (pilomatricoma)

• twardy, dość głęboko umiejscowiony guzek zrośnięty ze skórą, który rośnie powoli i różnicuje się w kierunku macierzy włosowej

• najczęściej na twarzy i kończynach górnych

• zazwyczaj 1-2 dekada życia

• mikro: małe bazaloidalne komórki, które w miarę dojrzewania ulegają rogowaceniu typowemu dla macierzy włosa, tracą jądro i tworzą tzw. cienie komórkowe z wyraźnie widocznymi granicami komórkowymi

Rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)

• zmiana nowotworowa podobna do raka płaskonabłonkowego szybko rośnie i samoistnie ustępuje

• wywodzi się z nabłonka mieszka włosowego

• głównie na twarzy i grzbiecie dłoni

• po 50 roku życia

• częściej u mężczyzn

• charakterystyczny krótki wywiad

• zespół Grzybowskiego – setki rogowiaków kolczystkomórkowych często z objawami świądu

• e: nadmierna ekspozycja na UVB

• makro: zmiana dobrze odgraniczona o kształcie kopulastego guzka z kraterowatym zagłębieniem w środku wypełnionym masami rogowymi

• mikro: rozrosty nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w kierunku skóry rośnie w sposób rozpychający, na górze zmiany nabłonek tworzy charakterystyczny daszek zaginając się w głąb zmiany

Zmiany prekursorowe, z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny

Rogowacenie słoneczne (keratosis solaris)

• u ludzi starszych

• odkryta skóra (twarz, szyja, przedramiona)

• przebarwione plamy o średnicy ok. 1cm, szorstkie, często z nawarstwieniami hiperkeratotycznymi

• czasem – róg skórny (cornu cutaneum)

• e: przewlekła ekspozycja na promieniowanie słoneczne (ale też promieniowanie jonizujące, policykliczne węglowodory)

• częściej u osób z xeroderma pigmentosum, albinizmem

• mikro: różnego stopnia śródnabłonkowa neoplazja, hiperkeratoza i parakeratoza, cechy zwyrodnienia włókien elastycznych w skórze właściwej (elastosis) i odczyn zapalny z komórek jednojądrowych

• 2 postaci:

• Zanikowa (mniejsze ryzyko raka) – naskórek ścieńczały, zmiany dysplastyczne występują w dolnych warstwach nabłonka, nabłonek pokrywa warstwa hiperkeratozy

• Przerostowa (większe ryzyko raka) – pogrubienie naskórka z zatarciem jego warstwowości, atypia komórkowa we wszystkich warstwach naskórka

Choroba Bowena (morbus Boweni)

• Neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia (carcinoma in situ)

• Głównie skóra nie eksponowana na światło słoneczne

• Pojedyncza, płaska, rumieniowa zmiana o nieregularnych obrysach, pokryta strupa lub łuskami rogowymi

• Atypia i duży polimorfizm komórek we wszystkich warstwach naskórka, komórki wielojądrowe (bukietowate), zaburzenia rogowacenia, figury podziału mitotycznego

Nowotwory złośliwe pochodzenia nabłonkowego

Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) – rak kolczystokomórkowy

• Najczęstszy

• 90% przypadków dotyczy skóry odsłoniętej (twarz, szyja, małżowiny uszne, grzbiety dłoni)

• Częściej u mężczyzn

• E: ekspozycja na promieniowanie słoneczne – gł. UVB(uszkadza DNA indukując mutacje oraz wywołuje przynajmniej czasowy efekt immunosupresyjny), promieniowanie jonizujące, karcinogeny chemiczne (tj. policykliczne węglowodory aromatyczne), immunosupresja

• ↑ ryzyko: immunosupresja, xeroderma pigmentosum, epidermodysplasia verruciformis, blizny po oparzeniach, przewlekłe owrzodzenia

• 2 postaci:

• Egzofityczna – głównie na twarzy, powolny przebieg i niewielka złośliwość

• Endofityczna – w skórze odkrytej i zakrytej

• Postaci:

• Wysoko zróżnicowana (najczęstsza, 80% przypadków) – duże wielokątne komórki nowotworowe, o obfitej cytoplazmie i niewielkim polimorfizmie, obecne są mostki międzykomórkowe, liczne perły rakowe i niewielka liczba mitoz

• Średnio zróżnicowana

• Nisko zróżnicowana – okrągłe komórki o skąpej cytoplazmie, dużej atypii i polimorfizmie, z keratynizacją jedynie pojedynczych komórek i licznymi mitozami

Podścielisko guza jest obficie nacieczone limfocytami i makrofagami.

• Rzadsze postacie raka płaskonabłonkowego: wrzecionowatokomórkowy, carcinoma acantholyticum, brodawkowaty

• Rokowanie zależy głównie od powierzchni guza, też głębokości naciekania, lokalizacji, typu histologicznego

• Przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych (późno) i odległe (w rakach nawrotowych)

Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare)

• Powolny wzrost i miejscowa złośliwość, prawie nigdy nie daje przerzutów

• U starszych osób

• W skórze nadmiernie eksponowanej na promieniowanie słoneczne

• Typowa lokalizacja: skóra twarzy ponad linia łączącą kąciki ust z przewodami słuchowymi zewnętrznymi

• Rak Arninga – odmiana raka podstawno komórkowego występująca najczęściej na tułowiu (postać powierzchowna)

• Wywodzi się z niezróżnicowanych komórek warstwy podstawnej naskórka i przydatków skórnych

• ↑ ryzyko: osoby z jasna karnacją, dużą liczbą piegów, nadmiernie opalających (szczególnie gdy przeszły poparzenie słoneczne) się w 1-2 dekadzie życia, narażonych na związki arsenu lub promieniowanie jonizujące, immunosupresja, xeroderma pigmentosum

• Zespół Gorlina (zespół nawoidalny) – liczne raki podstawnokomórkowe u dzieci i młodzieży + zmiany w obrębie innych tkanek

• Postaci:

• Guzkowa/wrzodziejąca – najczęstsza, powoli rosnący, perlisty guzek, przez którego ścieńczały naskórek przeświecają naczynia krwionośne, w późniejszym okresie ulega owrzodzeniu (jest dobrze odgraniczone i ma wałowate brzegi)

• Pierwotnie wrzodziejąca – rośnie szybko i niszczy podłoże

• Powierzchowna – rozrasta się powoli, horyzontalnie, pod ścieńczanym naskórkiem, w postaci różowych, łuszczących się nieowrzodziałych ognisk zwykle na tułowiu

• Komórki nowotworowe przypominają komórki warstwy podstawnej naskórka i pochewki zewnętrznej mieszka włosowego

• Charakterystyczne: palisadowaty układ komórek rakowych na obwodzie gniazd

• Guz Pinkusa – rośnie w postaci polipowatej na skórze grzbietu i uda

Rak neuroendokrynny skóry, rak z komórek Merkla (carcinoma neuroendocrinale cutis)

• Nisko zróżnicowany, drobnokomórkowy rak skóry o dużej złośliwości i agresywnym przebiegu

• U ludzi starszych

• Najczęściej na skórze głowy i szyi (50%) i kończynach (40%)

• Twardy bezbolesny guzek pokryty nieuszkodzonym naskórkiem

• Mikro: małe, okrągłe komórki, liczne figury podziału mitotycznego, ogniska martwicy, rozrasta się w postaci litych pól w skórze i tkance podskórnej

• Przerzuty droga chłonną do okolicznych węzłów chłonnych ale też odległe (do płuc, wątroby, mózgu)

• Rzadko objawy endokrynologiczne

Nowotwory nienabłonkowego pochodzenia

Guzy fibrohistiocytarne

Włókniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum), dermatofibroma

• Łagodny nowotwór skóry i powierzchowniej tkanki podskórnej zbudowany z komórek przypominających fibroblasty i histiocyty

• Osoby dorosłe

• Głównie u kobiet na kończynach dolnych

• Pojedynczy, twardy guzek barwy sinobrunatnej

• Komórki typu fibroblasta ułożone w krótkie wiązki o wyglądzie plecionki lub struktury wiatraczkowate, między nimi nieliczne histiocyty i komórki wielojądrowe typu Toutona, w podścielisku guzka widoczny jest kolagen

Dermatofibrosarcoma protuberans

• Po 40 roku życia

• Na tułowiu i kończynach

• Powolny wzrost, rzadko przerzuty ale miejscowa złośliwość objawiająca się częstymi wznowami

• Bogatokomórkowy guz zbudowany z fibroblastów tworzących układy wiatraczkowe

Chłoniaki skóry

Pierwotne nieziarnicze chłoniaki skóry stanowią drugą co do częstości grupę chłoniaków pozawęzłowych.

Za chłoniaki pierwotne skóry uważa się takie, które w momencie rozpoznania i w ciągu następnych 6 miesięcy nie dają ognisk pozaskórnych (z wyjątkiem mycosis fungoides i zespołu Sezary’ego)

Chłoniaki o powolnym przebiegu

Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides)

• Najczęstszy pierwotny chłoniak skóry

• 50-90 lat

• Proliferacja limfocytów T małej i średniej wielkości, o pofałdowanych jądrach i wykazujących epidermo tropizm

• 3 fazy choroby: okres wstępny, naciekowy i nacieków guzowatych

• Komórki Lutznera (Sezary’ego-Lutznera) - komórki T o pofałdowanych jądrach, wnikają one pojedynczo lub w skupieniach do naskórka tworząc mikroropnie Pautriera + naciek zapalny

• Powolny przebieg

• Zmiany skórne najczęściej na kończynach i tułowiu

Chłoniak wielkokomórkowy skóry z komórek T CD30+

• Pojedynczy guz w skórze, mający tendencję do owrzodzenia

• U dorosłych, częściej u mężczyzn

• Powolny przebieg, rokowanie jest dobre

Lymphomatoid papulosis

• Przebiega z samoistnym gojeniem się zmian i tendencją do nawrotów

• Pojedyncze lub mnogie wykwity grudkowe głównie na tułowiu i kończynach

• Powolny przebieg, rokowanie bardzo dobre

Chłoniak grudkowy skóry

• Zbudowany z komórek grudek chłonnych, czyli z mieszaniny centrocytów i centroblastów

• Zmiany głównie na głowie, szyi i tułowiu

• Dobre rokowanie

Chłoniak skóry strefy brzeżnej

Chłoniaki o szybkim przebiegu

Zespół Sezary’ego

• Erytrodemia + uogólniona limfadenopatia + obecność nowotworowych komórek linii T (komórek Sezary’ego) w skórze, węzłach chłonnych i krwi obwodowej

• Agresywny przebieg ze złym rokowaniem

Chłoniak wielkokomórkowy skóry z komórek T CD30-

• Zmiany skórne w postaci zgrubień i guzów początkowo pojedyncze, szybko się uogólniają

• Agresywny przebieg

Chłoniaki prowizoryczne

Ziarniniakowe zwiotczenie skóry

• Rzadka choroba o powolnym przebiegu, w której z powodu zaniku i zwiotczenia skóry tworzą się fałdy skórne głównie w obrębie pach i pachwin

Chłoniak pleomorficzny z małych i średnich limfocytów T

Chłoniak tkanki podskórnej z komórek T – złe rokowanie

Chłoniak wielkokomórkowy śródnaczyniowy skóry z komórek B – bardzo duża agresywność

Szpiczak (plasmocytoma)

• Pojedyncze lub mnogie czerwone guzki skóry

• Guzkowy lub rozlany naciek prawie wyłącznie z dojrzałych komórek plazmatycznych

O pośrednim przebiegu

Chłoniak wielkokomórkowy skóry kończyn dolnych z komórek B

• 80% u osób >70 roku życia

• Częściej u kobiet

• Czerwono-sinawe guzki lub guzy na kończynach dolnych

Inne zmiany rozrostowe

Mastocytoza

• Nagromadzenie się komórek tucznych w skórze i narządach wewnętrznych

• Najczęstsza jest zlokalizowana postać skórna, występująca głównie u dzieci

• Zlokalizowana postać skórna = pokrzywka barwnikowa, rzadziej pojedyncze guzy zwane mastocytoma