ZABURZENIA ROGOWACENIA
STANY PRZEDRAKOWE
KERATOZA(keratosis)
Podwyższenie poziomu kreatyny. Może powodować powstanie białych zmian w jamie ustnej
Keratosis może być wynikiem:
-tarcia
-nałogu palenia tytoniu
Narażenia na słoneczne promieniowanie ultrafioletowe
ORTHOKERATOSIS:
-powiększenie grubości powierzchownych warstw nabłonka
-obecność warstwy ziarnistej
PARAKERATOSIS
-zwolnione, wadliwe rogowacenie
-zachowanie przez komórki aż do powierzchni nabłonka piknotycznych jąder komórkowych
-złuszczanie całych płatów niecałkowicie zrogowaciałych komórek
HYPERKERATOSIS
-pogrubienie warstwy rogowej
-nadmierne rogowacenie nabłonka
-opóźnienie złuszczania się zrogowaciałych płytek
-zwiększona liczba komórek warstwy ziarnistej
ZABURZENIA ROZROSTU NABŁONKA WYSTĘPUJĄ W POSTACI:
Hiperplazji:
-rozrostu wszystkich warstw nabłonka
Akantozy:
-rozrostu komórek warstwy kolczystej nabłonka , powiększenia i wydłużenia sopli nabłonkowych
Zaniku
-ścieńczenia nabłonka, spowodowanego zmniejszeniem komórek warstwy kolczystej, przy równoczesnym pogrubieniu warstwy podśluzowej
DYSPLAZJA
Jest to pojawienie się nieprawidłowości w obrębie komórek oraz zaburzeń w dojrzewaniu nabłonka
-komórki są polimorficzne - zbliżone wyglądem do komórek warstwy podstawnej lub powiększone
-jądra komórkowe - hiperchromatyczne i zbyt duże w stosunku do wielkości komórek; mogą zawierać wydatne jąderka
-liczba mitoz jest podwyższona - mitozy są obecne nie tylko w warstwie podstawnej, ale i powyżej, nawet w komórkach leżących powierzchownie
-wygląd figur podziału- zazwyczaj prawidłowy
-zaburzenia dojrzewania – powodują zastąpienie uporządkowanej , warstwowej architektoniki nabłonka przez chaotyczny układ stłoczonych , ciemno barwiących się komórek
-w podścielisku- silny odczyn zapalny
W ZALEŻNOŚCI OD NASILENIA DYSPLAZJI NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI ZAJMUJĄ CORAZ WYŻSZE WARSTWY NABŁONKA
- <1/3 grubości nabłonka – dysplazja małego stopnia
- <do 2/3 grubości nabłonka- dysplazja średniego stopnia
- >2/3 grubości nabłonka – dysplazja dużego stopnia
Jeśli zajęta cała grubość nabłonka- rak In situ (rak przedinwazyjny)
Progresja: od dysplazji do nowotworu
Jeśli komórki raka In situ pokonają barierę, jaką jest błona podstawna to przekształca się ona w raka inwazyjnego.
PAMIĘTAJ
Często trudno jest odróżnić zmiany regeneracyjne od dysplazji małego stopnia, ale co najważniejsze, również dysplazję dużego stopnia od raka In situ.
Z historycznego punktu widzenia dysplazja jest rzeczywistą zmianą przednowotworową .
Keratoza w wyniku podrażniania mechanicznego:
Z pocierania (frictional keratosis)
Nagryzanie (morsicatio buccarum)
2)poparzenie termiczne i/lub chemiczne:
-kwas / zasada – formalina, -gorący napój,
-tytoń
-leukokeratosis nicotinica palati = smoker’s palate
KERATOZY WYWOŁANE TARCIEM
Białe zmiany spowodowane powtarzającym się urazem zębowym lub uzupełnieniami protetycznymi.
Występowanie częste zwłaszcza u osób w średnim i starszym wieku;
Częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Przygryzanie policzków (morsicatio buccarum)
Białe, poziome plamy na błonie śluzowej policzków w linii zwarcia (Linea alba)
Leukoedema
Liszaj płaski Wilsona: typ płytkowaty, tarczkowaty
Reakcja lichenoidalna na materiały stomatologiczne
Przeszczep skóry / błony śluzowej
Brodawczak
Toczeń rumieniowaty dyskoidalny
Kiła jamy ustnej: II i III- rzędowa
Znamię gąbczaste białe (=złuszczający obrzęk biały)
pachonychia congenita
dysceratosis congenita (rogowacenie wrodzone)
choroba Deriera – schorzenie dziedziczone autosomalnie
choroba Hecka – focal epithelial hyperplasia
materia alba
kandydoza rzekomobłoniasta : przerostowa, ostra
leukoplakia włochata
rak brodawczakowaty (guz Ackermana)
ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE / PRZEDRAKOWE
Są to ogniskowe zmiany morfologiczne , niosące ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego
Wg. WHO
Stany przednowotworowe- to choroby nienowotworowe zwiększające ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego.
KLASYFIKACJA GWIEŹDZIŃSKIEGO CHORÓB PRZEDNOWOTWOROWYCH
Choroby z pogranicza chorób nowotworowych i raków o wysokim (40-50%) prawdopodobieństwie zezłośliwienia.
a) choroba Bowena
b) erytroplazja Queyrata
Właściwe choroby przednowotworowe o średnim (10-20%) prawdopodobieństwie zezłośliwienia
a) leukoplakia
b) choroby warg
c) rogowacenie ciemne
d) owrzodzenia
e) skóra pergaminowa ta i barwnikowa
zmiany predysponujące do rozwoju nowotworów o niskim (1-5%) prawdopodobieństwie zezłośliwienia
kiła III-rzędowa
gruźlica toczniowa
brodawczakowatość kwitnąca jamy ustnej
nowotwory łagodne
melanoza ograniczona
przewlekłe zwłóknienie błony podśluzowej
zmiany bliznowate i zanikowe
liszaj płaski
CZYNNIKI MOGĄCE PREDYSPONOWAĆ DO ZEZŁOŚLIWIENIA:
- palenie tytoniu
- spożywanie alkoholu
- HPV typ 16, 18, 33
- żucie betelu, tabaki
- ekspozycja na światło słoneczne
- długotrwałe drażnienie
Stany i zmiany przedrakowe/ przednowotworowe potencjalnie złośliwe
Obecnie: zmiany- zburzenia potencjalnie złośliwe (tabelka)
| WHO Kopenhaga 1967 | WHO 1978 modyfikacja | WHO-Międzynarodowe Seminarium Malmo 1983 | Międzynarodowe Sympozjum Upsala 1994 |
|---|---|---|---|
| Uniesiona | - | - | - |
| Biała | biała | Biała | Najczęściej biała |
| Plama (łata) lub tarczka (płytka) | Plama (łata)lub tarczka (płytka) | Plama (łata) lub tarczka (płytka) | Zmiana |
| Błony śluzowe jamy ustnej | - | - | Błony śluzowe jamy ustnej |
| >5mm | - | - | - |
| Niedająca się zetrzeć | - | - | - |
| I nie mogąca być przypisana jakiejkolwiek zdiagnozowanej chorobie | Klininicznie/histopatologicznie nie może być scharakteryzowana jako jakakolwiek inna choroba i nie musi być powiązana z dysplazją (brak konotacji histopatol.) | Klininicznie/histopatologicznie nie może być scharakteryzowana jako jakakolwiek inna choroba i nie jest związana z jakimklowiek czynnikiem chemicznym lub fizycznym z wyjątkiem palenia tytoniu | Nie może być scharatkeryzowana jako jakikolwiek definiowalna choroba |
Określenie leukoplakia należy stosować przy rozpoznaniu białych płytek/ tarczek o niepewnym (niejasnym, spornym, wątpliwym) ryzyku rozwoju raka, po wykluczeniu innych znanych chorób lub zaburzeń, które takiego ryzyka nie niosą.
LEKUOPLAKIA
hiperkeratoza lub para- (jądra kom. w warstwie zrogowaciałej)
akantowa (pogrubienie warstwy kolczystej)
atrofia
przewlekły naciek zapalny w lamina propria
Leukoplakia może być całkowicie łagodna, może być stanem przedrakowym lub symptomem raka wstępującego gdzieś w dalszej części przewodu pokarmowego lub oddechowego.
Leukoplakia homogenna
przeważnie biała, jednolicie płaska (gładka), cienka , jednolita tekstura
Ew. pęknięcia płytkie- pow. pomarszczona, pofałdowana
leukoplakia niehomogenna
przeważnie biała / biało-czerwona, może być nieregularnie płaska
ereytroleukoplakia = leukoerytroplakia
guzkowata = cętkowana (plamista) = ziarnista
I. brodawkowata (w tym proliferująca)
- Leukoplakia u niepalących
- płeć żeńska
- długi czas trwania
- lokalizacja: język oraz dno jamy ustnej
- >200 mm2
- typ niehomogenny
- obecność C.albicans ( nadważenie najczęstsze w kącikach ust oraz na grzbiecie języka)
- dysplazja nabłonkowa
Leukoplakie powikłane kandydozą mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zmian złośliwych.
Przewlekła infekcja grzybicza jest częsta w leukoplakiach cętkowanych i Candida Albicans może powodować lub kolonizować inne keratozy, przede wszystkim u palaczy tytoniu i jest szczególnie predysponowana do tworzenia leukoplakii cętkowanej w spojeniach warg.
Zmiany te mogę być dysplastyczne i mieć wyższy potencjał niż niektóre inne keratozy.
W przypadku , gdy nie jest możliwe wykonanie biopsji lub pacjent odmawia biopsji za pomocą skalpela, można zastosować biopsję szczoteczkową „brush”.
U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnej remisji leukoplakii, ponieważ jednak zmiany te mogą być potencjalnie złośliwe, wskazana jest modyfikacja postępowania (stylu życia) pacjenta a także należy prowadzić aktywne leczenie zmian.
Częstość występowania złośliwej transformacji leukoplakii wynosi 2-35% w okresie 10 lat i jest najwyższa w przypadkach zmian z poważną dysplazją.
Erytroplakia - każda zmiana błony śluzowej , obecna jako jasnoczerwone, aksamitne plamy, które nie mogą być zdiagnozowane klinicznie albo patologicznie jako jeden z rozpoznawalnych stanów chorobowych.
Zmiany erytroblastyczne to wyraźnie odgraniczone, aksamitne czerwone plamy, które zazwyczaj są ( przynajmniej w 85%) poważnie dysplastyczne, albo jednoznacznie złośliwe.
Erytroplakia jest typem zmian w jamie ustnej charakteryzującym się najcięższą dysplazją i największą predylekcją do rozwoju raka.
Występuje zdecydowanie rzadziej niż leukoplakia, głównie spotykana u starszych mężczyzn.
Zdarza się u osób w wieku starszym i średnim.
Czynniki predysponujące są nieznane , ale prawdopodobnie wpływ ma palenie tytoniu i picie alkoholu.
ROZPOZNANIE
W celu oceny dysplazji nabłonka i obecności raka powinna być wykonana biopsja, a stwierdzone zmiany patologiczne należy odróżnić od zapalnych i zanikowych takich jak:
-niedokrwistości niedoborowe
-język geograficzny
-liszaj płaski
Większość nowotworów jamy ustnej pojawia się na zdrowej błonie śluzowej, ale niektóre są poprzedzone przez potencjalnie złośliwe ( przedzłośliwe),klinicznie widoczne zmiany, a szczególnie:
-erytroplakia (erytroplazja – czerwona plama)
-leukoplakia (biała plama) – niektóre, a szczególnie:
=leukoplakia plamkowa (czerwone i białe plamy)
=leukoplakia brodawkowata
Ze zmianami tego typu jest związane występowanie wielu różnych nowotworów.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Jest to oczywisty sposób postępowania w leukoplakii, szczególnie:
-u pacjentów z wysoką predyspozycją do złośliwej transformacji w przypadku zmian: cętkowanych, brodawkowatych.
-w miejscach wysokiego ryzyka, włączając dno jamy ustnej, brzuszną powierzchnią języka, podniebienie miękkie i gardło
-u osób z wcześniejszym rakiem górnych dróg oddechowych lub pokarmowych
-pierwszym obowiązkowym krokiem jest eliminacja znanych czynników ryzyka (tytoń, alkohol, uraz)
-pacjent powinien zostać zbadany ponownie w 3 miesiące od zastosowania się do tych zaleceń
-jeśli zmiana nadal się utrzymuje, powinna zostać usunięta
-niestety wielu pacjentów z leukoplakiami należy do grupy niskiego poziomu socjoekonomicznego i nie zawsze akceptuje i rozumie potrzebę poddania się leczeniu.
Dlatego właściwe jest usunięcie zmian we wczesnym stadium.
Miejscowe leki przeciwnowotworowe albo retinoidy mogą spowodować ustąpienie choroby. Są ogólnie dobrze tolerowane i skuteczne, ale ich działanie jest tylko czasowe. Wskazane są, gdy lokalizacja lub zasięg zmian utrudniają usunięcie chirurgiczne.
Leczenie przy zastosowaniu terapii fotodynamicznej polega na podawaniu pacjentom barwnika wrażliwego na światło, następnie przez naświetlanie aktywuje się barwnik, który powoduje martwicę tkanki patologicznej.
UWAŻNE WYCZEKIWANIE i wycinanie tylko wtedy, gdy objawy raka ujawnią się.
JEST NIE DO ZAAKCEPTOWANIA, ponieważ nawet wycięte leukoplakie, które wykazują w biopsji tylko dysplazję, mogą zawierać ogniska rakowe.
Badanie kontrolne:
pacjenci powinni regularnie przechodzić badania po 3 , 6 ,12 miesiącach, a następnie co roku w celu ewentualnego stwierdzenia: zmian w wielkości, wyglądu zmian czerwonych, owrzodzeń, nawrotów, nowych zmian.
Odsłoneczne zapalenie wargi jest przewlekłą przedzłośliwą keratozą spowodowaną długą ekspozycją na działanie promieni słonecznych.
Wskazana jest profilaktyka, szczególnie u osób o wysokim stopniu zagrożenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na ochronę czerwieni warg przez zastosowanie odpowiednich środków przeciwsłonecznych u pacjentów z zaburzeniami forotowrażliwości oraz u tych, którzy są narażeni na promieniowanie ultrafioletowe (szczególnie UVB), takich jak alpiniści i narciarze.
Najczęściej stosowane w praktyce stomatologicznej
-preparaty do znieczulenia miejscowego
-leki przeciwbólowe
-antybiotyki
-leki przeciwlękowe
| Składnik | Czynność |
|---|---|
| Lek znieczulający miejscowo | Hamuje przewodzenie nerwowe |
| Lek obkurczający naczynia | Zmniejsza absorpcję i toxyczność anestetyku i zwiększa czas trwania anestezji |
| Metadwusiarczan sodu | Antyoksydant dla środka kurczącego naczynia |
| Metylparaben | Konserwant bakteriostatyczny |
| Chlorek sodu | Utrzymuje izotoniczność płynu |
| Woda jałowa | Rozpuszczalnik |
Preparaty do znieczulenia miejscowego
Estry kwasu p-aminibenzoesowego
-prokaina
-tetrakaina
-kokaina
T 1/2- 1-8min
Rozkładane przez cholinoesterazę osoczową (hydroxylacja)
Stosunkowo często objawy anafilaktyczne
Rzadko objawy toxyczne
AMIDY-pochodne ksylidyny
-lignokaina
-mepiwakaina
-artykaina
-bupiwakaina
-etidokaina
-prylokaina
-ropiwakaina
T ½ 1,5-3h
Rozkładane przez enzymy wątrobowe (hydroliza grupy amidowej)
Stosunkowo często objawy toxyczne
Rzadko objawy anafilaktyczne
LEKI PRZECIWBÓLOWE
-Analgetyki łagodne (nieopioidowe) :
częste alergie i przedawkowania , duża skłonność do alergizacji
Ibuprofen, naproxen, aspiryna, acetaminofen, kwas mefenamowy.
-Silne opioidy: morfina, meperedyna, kodeina
Rzadko alergie, często przedawkowanie: depresja OUN i układu oddechowego.
LEKI PRZECIWLĘKOWE I sedatywne
Barbiturany: alergia wyjątkowo rzadko, ale może dojść do przedawkowania (depresja OUN i układu oddechowego)
Benzodiazepiny: alergia wyjątkowo rzadko; po przedawkowaniu: nadmierna
sedacja, senność ,ataksje
PRZYKŁADOWE ALERGENY
| Związki chemiczne | Fenole, kobalt, nikiel, rtęć , chrom, hydrochinon, miedź, pallad |
|---|---|
| Leki | Antybiotyki, sulfonamidy, przeciwbólowe, uspokajające |
| Preparaty stomatologiczne | Tworzywa akrylowe, met akrylan metylu, katalizatory mas wyciskowych, żywice kompozytów, amalgamaty, wybielające , znieczulające, lateks, chlorheksydyna, podchloryn sodu, eugenol, parabeny, p-toluidyna |
Wpływ stosowanych leków na stan błony śluzowej jamy ustnej
suchość i pieczenie jamy ustnej
zapalenie błony śluzowej
język czarny włochaty
przebarwienia
polekowy przerost dziąseł
zmiany lichenoidalne
nadżerki i owrzodzenia
obrzęki i wypryski
alergie
LEKI POWODUJĄCE UCZUCIE SUCHOŚCI
| Cholinolityczne | Atropina, skopolamina |
|---|---|
| Sympatykomimetyczne | Efedryna, salbutamol |
| Moczopędne | Hydrochlorotiazyd |
| 3-cykliczne antydepresyjne | Amitryptylina, imipramina |
| Przeciwhistaminowe | Klemastyna, loratadyna |
| Inhibitory konwertazy angiotensyny | Enalapryl, katopryl |
| Anksjolityczne | Diazepam, oksazepam |
| Neuroleptyczne | Chloropromazyna, haloperidol |
Naproxen, sulfonamidy, nitrofurantoina, nifedypina, metyldopa, ranitydyna, cymetydyna mogą powodować obrzęk i/lub ból ślinianek.