l.dz.       miejscowość dnia :      

Pan/i

     

     

Po przeprowadzeniu czynności wyjaśniających na podstawie art. 26 § 1 kpw zawiadamiam Pana(nią), że w dniu       został skierowany wniosek o ukaranie do Sądu Rejonowego w miasto Wydział Grodzki na obwinionego:

     

tj. o czyn określony w art.       kw

Pouczenie:

Na zasadzie art. 26 § 3 pokrzywdzony może w terminie 7 dni od daty zawiadomienia oświadczyć, że będzie działał obok oskarżyciela publicznego jako oskarżyciel posiłkowy. po upływie tego terminu uprawnienie wygasa.