RSD ................................…………… ………………………………………. ^(nazwa jednostki Policji prowadzącej postępowanie)

d d m m r r r r

..................................................................................................

..................................................................................................

......................................................................................................................................

ZAWIADOMIENIE

Stosownie do art. 100 § 2 kpk zawiadamiam, że zgodnie z postanowieniem z dnia ................................

dochodzenie przeciwko podejrzanemu (ym) .............................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

o przestępstwo określone w art. ..................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

skierowano do instytucji lub osoby godnej zaufania w celu przeprowadzenia postępowania mediacyjnego.

.................................................................

(stopień, imię, nazwisko i podpis policjanta)

---