23

ROZDZIAŁ 2

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PROTEZ STAŁYCH

2. OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PROTEZ STAŁYCH

Rehabilitacja protetyczna z użyciem protez stałych ma na celu odtworzenie utraconych tkanek oraz warunków umożliwiających sprawne funkcjonowanie układu stomatognatycznego. Protezy stałe muszą więc odpowiadać określonym wymogom anatomicz-no-fizjologicznym, aby spełniać zadania leczniczo-rehabilitacyjne i profilaktyczne.

Do protez stałych zalicza się konstrukcje protetyczne trwale umocowane w jamie ustnej pacjenta, uzupełniające twarde tkan­ki zębów7 naturalnych. Protezy stałe mogą być sklasyfikowane jako jednoczłonowe lub wieloczłonowe. Protezy jednoczłonowe uzu­pełniają ubytki tkanek jednego zęba, należą do nich: wkłady koronowe i koronowo-korzeniowe oraz korony protetyczne. Stałe wieloczłonowe konstrukcje protetyczne stosowane do odtworze­nia zębów utraconych nazywa się mostami protetycznymi, które składają się z protetycznych koron filarowych lub innych urządzeń mocujących oraz przęseł zastępujących zęby utracone. Protezy stałe umocowane na wszczepach (implantach) określa się odpowiednio jako implantokorony i implantomosty.

Protezy stałe charakteryzują się, w odróżnieniu od innych ro­dzajów uzupełnień protetycznych, sposobem umocowania w ja­mie ustnej i przenoszenia obciążeń okluzyjnych na podłoże oraz rozległością i zasięgiem w jamie ustnej.

2.1. Umocowanie w jamie ustnej

Protezy stałe są trwale połączone z zębami filarowymi za pomo­cą cementu lub innych materiałów czy specjalnych mechanizmów (np. śruby), uniemożliwiających wyjmowanie ich z jamy ustnej przez pacjentów. W razie konieczności usunięcia protezy z jamy ustnej czynność tę wykonuje lekarz. Proteza osadzona na cemencie ule­ga wówczas na ogół uszkodzeniu w wyniku, np. rozcięcia koron, wyborowania wkładów itp., natomiast proteza dokręcana śrubą może być zdemontowana przez lekarza i założona ponownie (przy­kręcane są często implantoprotezy). Konieczność usunięcia pro­tezy wynika z postępujących procesów patologicznych zębów fila­rowych, przyzębia, błony śluzowej i wyrostka zębodołowego lub wskazań do zastosowania innej protezy.

2.2. Przenoszenie obciążeń okluzyjnych

Wyłączne przenoszenie obciążeń okluzyjnych na wyrostek zę-bodołowy za pośrednictwem ozębnej zębów filarowych jest kolej­ną cechą wyróżniającą protezy stałe z grupy innych protez zębo­wych. W związku z tym protezy stałe zalicza się do tzw. protez ozębnowych, nie osiadających. Ten sposób przenoszenia siły żu­cia sprawia, że warunki rozmieszczenia nacisku zwarciowo-zgry-zowego (okluzyjnego) na zęby filarowe są zbliżone do warunków uzębienia naturalnego. W związku z tym można niekiedy spotkać określenie protez stałych jako tzw. protez

25

fizjologicznych. Uwa­żam, że przymiotnika „fizjologiczny" nie można odnosić do pro­tezy, gdyż jest to ciało obce dla organizmu, a więc z natury rze­czy twór sztuczny, a nie fizjologiczny.

2.3. Rozległość i zasięg konstrukcji

Protezy ruchome mają rozbudowaną konstrukcję w postaci trzonu, płyty, łączników, (łuków, przerzutów) itp., toteż zajmują stosunkowo rozległy teren pola protetycznego. Natomiast pole protetyczne protezy stałej obejmuje zęby filarowe, a w przypad­ku mostów nieznaczny odcinek wyrostka zębodołowego w obrębie odtwarzanych zębów. Używane niekiedy określenia mikroproteza dla protezy stałej i makroproteza dla protezy płytowej - podkreślają wprawdzie kwestię ich rozmiarów, nie są jednak trafne, gdyż nawet najmniejsza proteza stomatologiczna nie może mieć rozmiarów mi­kroskopowych.

Podane wyżej cechy protez stałych mogą być równocześnie ich zaletami. Nieznaczna rozległość konstrukcji i jej trwałe umocowa­nie na podłożu sprzyja szybkiej adaptacji, co przy fizjologicznym sposobie przenoszenia obciążeń zgryzowych stwarza warunki sku­tecznego przywrócenia sprawności czynnościowej narządu żucia. Nie bez znaczenia jest także profilaktyczne działanie protez sta­łych wobec powstawania lub pogłębiania się zaburzeń w okluzji (zapobieganie przesunięciom zębów), wobec próchnicy (korony osłaniające), czy parodontopatii (zespolenia zębów -w bloki czyn­nościowe).

Współcześnie uważa się, że protezy stałe stanowią korzystne roz­wiązanie terapeutyczne pod warunkiem, że będą stosowane po wnikliwej analizie wskazań i zgodnie z zasadami sztuki, tak w po­stępowaniu klinicznym, jak i w wykonawstwie laboratoryjnym.

ROZDZIAŁ 3

DIAGNOSTYKA I PLANOWANIE LECZENIA

3. DIAGNOSTYKA I PLANOWANIE LECZENIA

Planowanie stosowania protez stałych, charakteryzujących się trwałym umocowaniem na filarowych zębach własnych za pomocą których są przenoszone znaczne obciążenia okluzyjne, wymaga szczegółowej oceny warunków ogólnych i miejscowych umożliwia­jącej wybór rozwiązań optymalnych. Protezy tego typu są kon­strukcjami protetycznymi najbardziej zbliżonymi do wymogów fizjologii narządu żucia i chętnie akceptowanymi przez pacjen­tów. W wielu badaniach epidemiologicznych stwierdzono jed­nak, że nieprawidłowo zaplanowane i źle wykonane uzupełnie­nia stałe są najczęstszą przyczyną uszkodzeń jatrogennych, takich jak: zaburzenia czynnościowe (w tym parafunkcje), abrazja twar­dych tkanek zębów oraz stany patologiczne w przyzębiu.

Poprzedzająca planowanie leczenia diagnostyka układu sto-matognatycznego opiera się na: danych z wywiadu, badaniu miejscowych warunków podłoża w powiązaniu z ogólnym sta­nem zdrowia i psychicznymi uwarunkowaniami ze strony pacjenta oraz danych uzupełniających uzyskanych na podstawie analizy radiogramów i analizy modeli diagnostycznych.

Specyfikę kierunkowego badania klinicznego pod kątem pla­nowanego stosowania protez stałych omówiono w rozdziale pierw­szym. W kontekście przedstawionych tam danych pragnę dobit­nie wyrazić pogląd, iż dla powodzenia leczenia z zastosowaniem protez stałych kluczowe znaczenie mają zagadnienia związane z oklu-zją i higieną jamy ustnej.

Analizując warunki okluzyjne należy ocenić na ile są one w nor­mie i jakich wymagają korekt oraz czy stwierdzone wady lub zabu­rzenia są wrodzone lub nabyte w wyniku destrukcji uzębienia albo z przyczyn jatrogennych. Rejestruje się zwłaszcza występowanie przeszkód okluzyjnych, tarczek starcia patologicznego, zasięg po-

ślizgu między dotylną pozycją kontaktową żuchwy, a pozycją mak­symalnej interkuspidacji - obserwując przy tym czy poślizg ten jest doprzedni, czy też powoduje dewiację żuchwy. W trakcie ana­lizy ruchów żuchwy w kontakcie zębów przeciwstawnych należy zwrócić uwagę na obecność lub brak równoczesnego kontaktu po obu stronach łuku zębowego, szczególnie wnikliwie obser­wując charakter prowadzenia w zakresie zębów przednich. Wy­nik tej analizy pozwoli na ocenę w jakim stopniu planowane leczenie protetyczne prowadzi do odtworzenia prawidłowych warunków okluzyjnych.

Ważnym elementem analizy klinicznej pod kątem planowa­nego stosowania uzupełnień protetycznych (zarówno stałych jak i ruchomych) jest ocena wysokości zwarcia (wymia­ru pionowego). Zmniejszonej wysokości zwarciowej towarzyszą po­wikłania związane z przemieszczeniem głów żuchwy i krążków sta­wowych oraz zmienionym przestrzennie położeniem żuchwy z to­warzyszącymi dolegliwościami bólowymi twarzy i głowy. W przy­padkach zmniejszonej wysokości zwarcia wyróżna się, z kliniczne­go punktu widzenia, tzw. wysokość zwarcia zaadaptowaną i nie za­adaptowaną. Pierwszy rodzaj, tj. wysokości zwarciowej zaadapto­wanej i nieznaczne obniżonej wysokości zwarciowej nie wymaga działań korekcyjnych. Znaczne obniżenie wysokości zwarciowej po­wikłane ww. objawami (wysokość nie zaadaptowana) wymaga zmia­ny przestrzennego położenia żuchwy poprzez odtworzenie bocz­nych stref podparcia, dodatkowo najczęściej z dostosowaniem do nowej sytuacji zwarciowej również zębów przednich. W przypad­kach takich polecam postępowanie etapowe, tj. doprowadze­nie do zmiany przestrzennego położenia żuchwy i podwyższe­nie wysokości zwarciowej w bocznych strefach podparcia poprzez stosowanie czasowych aparatów rehabilitacyjnych, a następnie osa­dzenie docelowych uzupełnień protetycznych -już w nowej i za­akceptowanej przez pacjenta sytuacji okluzyjnej.

31

W ocenie bocznego przemieszczenia żuchwy w zwarciu nie na­leży kierować się wyłącznie obserwacją linii pionowej przebiegają­cej między powierzchniami przyśrodkowymi siekaczy. Niepokry-wanie się linii pionowej między siekaczami górnymi i dolnymi niekoniecznie jest objawem translacji żuchwy, często jest to wynik przesunięć w zębach przednich do których dochodzi m.in. w wy­niku utraty zębów w innych odcinkach łuku szczęki lub żuchwy.

W planowaniu stałych uzupełnień protetycznych, zwłaszcza mostów, przenoszących dodatkowe obciążenia okluzyjne na zęby filarowe, duże znaczenie mają wyniki badań gnatodynamo-metrycznych i obserwacji klinicznych pacjentów użytkujących pro­tezy stałe przez długi czas. Potwierdzono, że zdrowe przyzębie każ­dego zęba podczas normalnych czynności narządu żucia nie jest obciążane maksymalnie. Oznacza to, że przyzębie zdrowego pa­cjenta dysponuje pewną rezerwą fizjologiczną, któ­rą można wykorzystać w planowaniu rozmieszczenia protez sta­łych. Przy uwzględnieniu zasad równowagi sił przekazywanych na zęby filarowe (liczba zębów filarowych, obciążenia osiowe) i umie­jętnym wy korzy staniu owej rezerwy fizjologicznej przyzębia zębów pojedynczych, grup zębowych lub całego łuku zębowego - można protezie stałej zapewnić długotrwałą sprawność funkcjonalną, bez obawy o destrukcję przyzębia zębów filarowych i przeciwstawnych.

Nieodzownym dla diagnostyki protetycznej uzupełnieniem badania klinicznego jest analiza modeli diagno­stycznych. Podstawą prawidłowego wykorzystania metody analizy modeli diagnostycznych jest jednak ich odpowiednie usta­wienie przestrzenne, zbliżone do warunków naturalnych w jamie ustnej pacjenta. Można je odtworzyć na podstawie pomiarów uzy­skanych za pomocą łuku twarzowego i płytek zgryzowych, przy usta­wieniu modelu żuchwy w dotylnej pozycji kontaktowej. Modele dia­gnostyczne umożliwiają: pełniejszy wgląd w przebieg powierzchni okluzyjnej i w ustawienie zębów filarowych oraz ich rozmieszczenie; pomiar długości koron i ich nachylenie. Dane te są konieczne w planowaniu poszczególnych elementów konstrukcyjnych pro­tez stałych, a także przy wyborze ich optymalnej lokalizacji w łuku zębowym. Analiza modeli diagnostycznych pomaga także w pla­nowaniu zabiegów korygujących zębów filarowych, przeciwstaw­nych i wysuniętych poza obręb powierzchni okluzyjnej stwarza­jących przeszkody zgryzowe, a także wyrostków zębodołowych o układzie niekorzystnym dla lokalizacji przęsła mostu.

Analiza radiogramów pozwala na ocenę stanu przyzębia, okoli­cy przywierzchołkowej i poprawności leczenia endodontycznego. Ważna dla diagnostyki i planowania protez stałych jest ocena następujących cech zębów filarowych: proporcja długości ko­ron w stosunku do korzeni, wielkość, konfiguracja i położenie korzeni, ich nachylenie, a także stopień zaników i jakość struk­tur kostnych. Ocena ta ma istotne znaczenie z punktu widzenia biomechaniki planowanych uzupełnień stałych.

W planowaniu leczenia z użyciem protez stałych należy wnikli­wie ocenić stan higieny jamy ustnej oraz zaprojektować konstruk-cję umożliwiającą łatwe oczyszczanie protez.

Na podstawie wymienionych wyżej danych sporządza się plan leczenia uwzględniający:

• wybór metody,

• etapy postępowania,

• zabiegi korygujące podłoże protetyczne,

• rodzaj konstrukcji protetycznych,

• rodzaj materiałów i technologii wykonawstwa laboratoryjnego,

• terminarz zabiegów i program wizyt kontrolnych.

Plan leczenia winien być przedstawiony pacjentowi i przez nie­go zaakceptowany. Przy wyborze rodzaju uzupełnienia i materiału bierze się pod uwagę następujące czynniki: zasięg braków i ich rozmieszczenie, stan zębów filarowych, stopień destrukcji tka­nek twardych, stan przyzębia i struktur kostnych, względy este-

tyczne i stan higieny jamy ustnej oraz oczekiwania pacjenta. Stosowanie, na przykład metody napalania porcelany na elemen­ty odlewane bez użycia sztucznych tworzyw organicznych, pozwa­la na uzyskanie trwałego i estetycznego uzupełnienia spełniające­go wymogi profilaktyki i higieny pod warunkiem przestrzegania specjalnych zasad konstrukcji uwzględniającej trwałe jej mocowa­nie w jamie ustnej.

Niektóre z wymienionych zagadnień będą jeszcze rozważa­ne w kontekście omawiania konkretnych rozwiązań (wkłady, korony, mosty) w kolejnych rozdziałach.

37

ROZDZIAŁ 4

ZAKRES WSKAZAŃ DO STOSOWA­NIA STAŁYCH UZUPEŁNIEŃ PRO­TETYCZNYCH

4. ZAKRES WSKAZAŃ DO STOSOWANIA STAŁYCH UZUPEŁNIEŃ ZĘBOWYCH

Stosowanie stałych uzupełnień protetycznych obejmuje współcze­śnie szeroki zakres braków częściowych uzębienia, a także leczenie następstw wielu jednostek chorobowych, np: próchnicy zębów, paro-dontopatii, abrazji patologicznej, wrodzonego niedorozwoju twardych tkanek zębów, braku zawiązków zębowych, zewnętrznego urazu me­chanicznego i zespołu artykulacji urazowej, artropatii i parafunkcji, a także wrodzonych, nabytych wad okluzji.

W zakresie rekonstrukcji morfologicznej utraconych zębów i czyn­nościowej odbudowy funkcji żucia, fonetyki i estetyki - protezy stałe znajdują zastosowanie w różnorodnych przypadkach, począwszy od uszkodzeń twardych tkanek zębów (zniszczenie szkliwa i zębiny), po­przez utratę zębów pojedynczych, aż do rozległych braków w łu­kach zębowych. Różne odmiany konstrukcji stałych mogą stano­wić elementy mocujące ruchome protezy częściowe, a nawet pro­tezy całkowite w konstrukcjach typu overdentures.

Postęp w dziedzinie materiałoznawstwa stomatologicznego, techniki laboratoryjnej, metod leczenia endodontycznego i scho­rzeń przyzębia, a przede wszystkim rozwój implantologii stomato­logicznej sprawił, że w ostatnich latach znacznie zwiększył się za­kres wskazań do stosowania protez stałych. Docenia się znaczenie profilaktycznej roli postępowania protetycznego umożliwiające­go choćby częściowe zachowanie własnego uzębienia. Zachowanie uzębienia resztkowego zapobiega bowiem postępowi procesów za­nikowych, szczególnie struktur kostnych wyrostków zębodołowych i ma decydujące znaczenie dla utrzymania wszelkiego rodzaju ru­chomych protez zębowych.

Niedopuszczenie do utraty choćby tylko kilku zębów i wyko­nanie na ich bazie rekonstrukcji protetycznej, zabezpiecza istnienie ważnych bodźców d o ś r o d k o w y c h , tj. bodź­ców czucia płynących z przyzębia zębów własnych do cen­tralnego układu nerwowego (ośrodkowego układu nerwowego). Odchodzące ze splotu nerwowego ozębnej (włókna odgałęzień ner­wu trójdzielnego), receptory ozębnej mające charakter wolnych zakończeń nerwowych odbierają czucie dotyku, ucisku i bólu. Umożliwiają odczuwanie nawet minimalnych bodźców oraz ich identyfikację i lokalizację. W ten sposób powstaje ważny me­chanizm regulujący pracę mięśni żucia i artykulacyjne ruchy żuchwy. Bodźce dośrodkowe receptorów przyzębia przeno­szą, np. informacje o wielkości i konsystencji kęsów pokarmowych, wyzwalając odruchową reakcję charakterystyczną dla poszczegól­nych faz żucia pokarmów.

W mechanizmie tym biorą udział, wraz z bodźcami z recep­torów przyzębia, także bodźce pochodzące z receptorów mię­śni żucia, błony śluzowej jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwo-wego -wyzwalając określoną odpowiedź z ośrodkowego układu nerwowego (ryć. l).

Ryc. l. Neuroanatomiczny schemat dróg odruchowych w układzie stomatognatycznym (modyfikacja Kórbera). Opis w tekście. 39

Maksymalne, fizjologicznie tolerowane obciążenie jest ogra­niczone progiem bólu, którego przekroczenie wyzwala odruch rozwarcia szczęk. Najczulsze są receptory pochodzące z przyzę­bia, najmniej czułe z błony śluzowej. Tym też tłumaczy się fakt, że obniżony próg odczuwania szkodliwych bodźców urazowych płyty protezy na błonę śluzową nie zapobiega nadmiernym przeciążeniom, a tym samym postępującemu zanikowi podłoża protetycznego pacjentów bezzębnych. Receptory zlokalizowa­ne w ozębnej regulują również inne odruchy, jak np. wydziela­nie śliny i wpływają na napięcie ścian żołądka, zależnie od rodzaju i konsystencji przeżuwanych pokarmów.

Z protetycznego punktu widzenia ważny jest fakt, że zarów­no zęby z żywą miazgą, jak i pozbawione miazgi mają w rów­nym stopniu zdolność przekazywania bodźców z tkanek wła­snego przyzębia. Z tego względu, np. ząb odbudowany tylko na bazie pozostawionego korzenia staje się w tym kontekście pełno­wartościowym elementem układu stomatognatycznego. Ponadto odbudowane protetycznie zęby filarowe dla mostów lub filary zakotwiczające i podpierające protezy ruchome - przyczyniają się, w myśl powyższego wywodu, do sprawnego spełniania zło­żonych funkcji US przez wszelkiego rodzaju docelowe uzupe­łnienia protetyczne.Nie do przecenienia jest także udział protez stałych w szero­ko pojętej profilaktyce zaburzeń okluzyjnych. Wiadomo bowiem, że utrata - nawet w nieznacznym zakresie - ciągłości łuku zę­bowego wyzwala łańcuch zmian patologicznych, tak w odnie­sieniu do morfologii, jak i funkcji całego układu stomatogna­tycznego. Nachylenia i przesunięcia zębów, zaburzenia prze­biegu powierzchni okluzyjno-artykulacyjnej, węzły urazowe i zespół zgryzu urazowego, abrazja patologiczna, parafunk-cje i artropatie stawów skroniowo-żuchwowych (SŻ) - to tyl­ko niektóre z możliwych następstw zaniechania odpowiednio wczesnego leczenia protetycznego (ryc. 2). Współcześnie stosowane protezy stałe stwarzają skuteczne możliwości profilaktyki tych zaburzeń.

a b

Ryc.2. Schemat przedstawia możliwe zaburzenia po częściowej utracie zębów: zaniki kości hezzęlmych. odcinków wyrostka zębodołowego, przechylenia zębów w kierunku luki i wysu­niecie poza powierzchnie okluzyjną zębów, które, utraciły antagonistę. Na rycinie linia PO oznacza przebieg powierzchni okluzyjnej w warunkach normy morfologicznej, czer­wone strzałki wskazują ruchy okluzyjne, podczas których następuje kolizja w zakresie wysuniętych zębów trzonowych tzw. węzeł urazowy oznaczony czerwonym kołem. Taka sytauacja zaburzeń morfologiczno-czynnościowych jest częstym następstwem zaniechania leczenia protetycznego w odpowiednio nieodległym czasie od usunięcia zębów. We wstęp­nej fazie leczenia konieczna jest likwidacja tych zaburzeń (a). Prawidłowa przebieg powierzchni okluzyjne] (h) wyznaczają: krzywa Spee i transwersalne krzywe Monsona (Wilsona).

W przeszłości, wskazania do stosowania protez stałych ograniczała nadmierna obawa przed skutkami dodatkowego obciążenia przyzę­bia zębów będących filarami stałych konstrukcji protetycznych. Dzi­siejsze poglądy na ten temat są bardziej liberalne, gdyż opierają się na gruntowanych badaniach klinicznych i eksperymentalnych. Mimo wielu zastrzeżeń dotyczących głównie planowania konstrukcji i hi­gieny, poleca się nawet stosowanie protez stałych u pacjentów ze skłon­nością do parodontopatii lub w początkowych postaciach tego scho­rzenia. Warunkiem powodzenia w tych przypadkach jest włączenie do konstrukcji stałej możliwie wielu zębów, wówczas uzyskuje się ich unieruchomienie zwane efektem szynującym protez stałych (ryć. 3 a i b). 41 a

b

Ryć.3. Schemat przedstawia profilaktyczna rolę stosowania protez stałych: a) stan po częściowym usunięciu zębów. Przejmuje się, ze po 6-tygodniowym okresie gojenia ran poekstrakcyjnych można przestąpić do zabiegów' zmierzających do stosowania protez stałych, b) efekt szanujący protez stałych. Wczesne podjęcie leczenia prote­tycznego zapobiega zaburzeniom wynikłym z przesunięć i nachyleń zębów pozosta­łych (patrz ryć. 2).

Zakres wskazań do stosowania protez stałych poszerzyły także wy­niki badań nad mechanizmami adaptacyjnymi powsta­jącymi w US w wyniku dostosowania do nowej sytuacji morfologicznoczynnościowej układu zębowego po zastosowaniu uzupełnień pro­tetycznych, kiedy dochodzi do dodatkowego obciążenia pozostałych zębów i przyzębia. Stwierdzono, że w zasadzie każdy ząb ze zdrowym przyzębiem może odbierać większe obciążenia, niż w warunkach fi­zjologicznych przy pełnych łukach zębowych. Mówi się o tzw. s k r y t e j p o t e n c j a l n ej obciążenia zęba, tj. różnicy obciążenia fizjo­logicznego w stosunku do tego, jakie jest w stanie przyjąć dodatkowo dana jednostka, bez ryzyka uszkodzenia ozębnej i tkanek okołowierzchołkowych. Jest to m. in. uzależnione od stosunku powierzchni ozęb­nej korzeni do powierzchni żującej koron. Z tego względu zęby: trze­cie, szóste i siódme w szczęce i żuchwie są uwiązane za najmocniejsze, a więc najlepsze jako filary dla protez stałych. Siekacze boczne szczęki i siekacze przyśrodkowe żuchwy są najsłabsze i w zasadzie nie mogą być pełnowartościowymi filarami dla mostów, a leczone endodontycznie wymagają, przed zastosowaniem koron protetycz­nych, wzmocnienia wkładami koronowo-korzeniowymi.

W miarę częściowej utraty zębów, co wiąże się z częściowym prze­jęciem ich funkcji przez zęby pozostałe, a także po zastosowaniu uzupełnień stałych, obciążających ozębną zębów filarowych - stop­niowo wytwarza się następujący mechanizm dostosowawczy: zwięk­sza się liczba i układ włókien ozębnej zębów obciążonych dodat­kowo (filarowych, uzębienia resztkowego), co przy innym kierun­ku ich przebiegu przyczynia się do wzmocnienia aparatu zawie-szeniowego. Ponadto przebudowie dostosowawczej ulega kostne utkanie wyrostka zębodołowego. Dodatkowe obciążenie, miesz­czące się jednak w granicach wydolności fizjologicznej, powoduje z jednej strony resorpcję kości wyrostka; z drugiej zaś następuje przyśpieszony proces stałego tworzenia komórek nowych. Przy czym, w zmienionych warunkach dodatkowego obciążenia, układ przestrzennego przebiegu beleczek jest przystosowany do odbio­ru tych obciążeń. Natomiast wyrazem wyzwalających się adaptacyj­nych procesów naprawczych w twardych tkankach zęba jest postę­pujące nawarstwianie się cementu, tzw. zębiny wtórnej.

Oczywistym warunkiem wystąpienia wymienionych wyżej (a tak­że innych) procesów adaptacyjnych w US jest takie dodatkowe ob­ciążenie zęba (zębów), które nie przekroczy fizjologicznego progu wydolności przyzębia. Przekroczenie tej, praktycznie trudnej do określenia, granicy spowoduje powstanie łańcucha zmian patolo­gicznych w postaci, np.: urazowego zapalenia ozębnej i tkanek okołowierzchołkowych oraz resorpcji kości z wytworzeniem kost­nych kieszonek patologicznych, co w efekcie doprowadzić może do zaawansowanej postaci periodontopatii urazowej a w przypad­kach skrajnych do utraty zębów.

43

Rozszerzenie zakresu wskazań do stosowania protez stałych stało się możliwe także dzięki opracowaniu takich konstrukcji prote­tycznych i metod ich stosowania, które uwzględniają odpowiedni, korzystny dla zębów naturalnych, rozkład sił wyzwala-n y c h w trakcie aktu żucia i z w i e r a n i a (obciąże­nia okluzyjne). Wiadomo, iż aparat zawdeszeniowy zęba, tkanki okołowderzchołkowe i kość wyrostka zębodołowego są dostoso­wane - tak strukturalnie jak i funkcjonalnie - do odbioru głów­nie obciążeń pionowych, przebiegających zgodnie z kierunkiem długiej osi zęba (ryć. 4). Stosując pionowy kierunek obciążeń oku-zyjnych zgodnie z zasadami biomechaniki - można niekiedy zwięk­szać nacisk sił żucia nawet dwukrotnie, bez ryzyka powikłań i wywoła­nia podanych wyżej objawów patologicznych. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera też problem ścisłego określania wska­zań i stosowania takich konstrukcji protez stałych, które spełniają wymogi biomechaniki i zostały zaprojektowane i wykonane bezbłęd­nie pod względem klinicznym i laboratoryjnym.

Ryć.4. Schemat przedstawia kierunek obciążenia okluzyjnego w stosunku do dłu­giej osi zęba w zależności od jego ustawienia. Od lewej: układ najkorzystniejszy tzw. obciążenie osiowe, kiedy siły nacisku okluzyjnego działają pionowo wzdłuż osi zęba. Schematy w stronę prawą przedstawiają coraz bardziej niekorzystny rozkład sit nacisku (obciążenia boczne), co zwiedzane jest ze stopniem nachylenia zęba. W ocenie przydatności zęba filarowego dla protezy stałej konieczna jest kliniczna analiza rozkładu obciążeń, a także analiza radiogramu - ząb taki przyjmuje bowiem dodatkowe obciąże­nia okluzyjne za pośrednictwem konstrukcji protetycznej.

Zakres stosowania protez stałych został poszerzony przez wprowa­dzenie nowych metod ich utrzymania na nie wymagających szlifowa­nia zębach filarowych (za pomocą materiałów złożonych), a także przez coraz powszechniej stosowane konstrukcje specjalne, służące do za­kotwiczenia bezklamrowego protez ruchomych.

Z praktyki klinicznej wiadomo, iż w przypadkach alternatywnych (przy brakach częściowych), kiedy istnieją zarówno wskazania do stoso­wania mostów jak i protez częściowych, pacjenci chętniej akceptu­ją propozycję zastosowania protez stałych. Jest to uzasadnione merytorycznie, bo protezy te cechuje m. in. fizjologiczny sposób przenoszenia obciążeń okluzyjnych. Dla pacjenta jednak istotniejsze są odczuwalne walory użytkowe, jak: niewielkie rozmiary uzupełnie­nia, brak płyty, łączników i trwałe umocowanie na zębach własnych. Te walory protez stałych wpływają nie tylko na przyspieszenie pro­cesu adaptacji, ale również na pozytywną reakcję psychiczną pa­cjenta stanowiąc istotny element poszerzania zakresu stosowania protez stałych.

ROZDZIAŁ 5

PRZYGOTOWANIE JAMY USTNEJ DO STOSOWANIA

PROTEZ STAŁYCH

Celem zabiegów przygotowujących jamę ustną do leczenia prote­tycznego jest wyleczenie zmian chorobowych podłoża śluzówkowo-kostnego, zębów i przyzębia oraz dokonanie koniecznych korekt okluzji (ryć. 2). W trakcie badania pacjenta obserwuje się zmiany, które powstają w jamie ustnej w wyniku wielu procesów patologicznych, w tym również powstałe wskutek utraty zębów lub tylko części tkanek zębowych. Dlatego, na podstawie wnikliwego badania pacjenta, na­leży określić stan: tkanek miękkich jamy ustnej i podłoża kostnego, tkanek twardych zębów, przyzębia, stawów SŻ i układu nerwowo-mięśniowego oraz szczegółowo przeanalizować warunki okluzji. Pozwoli to na trafne opracowanie planu zabiegów przygotowujących i podję­cie właściwego leczenia protetycznego

W przeważającej liczbie przypadków, przed podjęciem docelo­wego leczenia protetycznego, istnieje konieczność przeprowadze­nia zabiegów zachowawczych i chirurgicznych, a niekiedy także szczękowo-ortopedycznych. Często konieczne są również zabiegi protetyczne, określane jako wstępna faza postępowa­nia protetycznego.

W praktyce klinicznej trzeba rygorystycznie przestrzegać zasa­dy przygotowania jamy ustnej, szczególnie zaś jej pełnej sanacji przed podjęciem leczenia protetycznego. Przed przystąpieniem do wykonywania zabiegów należy przeprowadzić z pacjentem in­struktażową lekcję higieny jamy ustnej w tym zę­bów własnych i uzupełnień protetycznych. Stosowanie się pa­cjenta do zaleceń higieny - co należy sprawdzić w czasie kolej­nej wizyty - winno być traktowane jako warunek kwalifikacji do leczenia protetycznego lub jego kontynuacji. W postępowaniu chi­rurgicznym należy ograniczyć wskazania do usunięcia zębów lub

korzeni wyłącznie do tych przypadków, w których metody lecze­nia zachowawczego okazały się zawodne. Współczesna protetyka zna bowiem skuteczne metody odbudowy utraconych tkanek zęba nawet na bazie niewielkiej ilości tkanki zdrowej. Nie bez znacze­nia jest tu aspekt profilaktyczny: zachowany korzeń zęba hamuje bowiem proces zaniku wyrostka, a odbudowany protetycznie ząb może być użyty do zakotwiczenia protez ruchomych lub stałych. Zęby rozchwiane nie mogą być wprawdzie wykorzystane jako sa­modzielne filary, np. mostu, lecz trzeba pamiętać o możliwości ich zespolenia i szynowania (ryć. 3).

Zabiegi usuwania zębów winny być przeprowadzane bardzo sta­rannie, aby nie spowodować zbędnego uszkodzenia wyrostka zębodołowego, stanowiącego istotny element podłoża protetyczne­go. Zniszczenie, np. blaszki kostnej wyrostka od strony przedsion­ka utrudni estetyczne usytuowanie przęsła mostu. Po ekstrakcji, ostre brzegi oraz przegrody międzyzębowe należy odpowiednio wyrównać, najlepiej frezem, co nie tylko ułatwi proces gojenia, ale stworzy dogodne warunki leczenia protetycznego.

Często konieczna jest chirurgiczna korekta podłoża śluzówkowo-kostnego. Najczęściej korekta podłoża dotyczy jego części mięk­kich. Zabiegi wykonywane tradycyjnymi technikami chirurgicznymi wymagają czasochłonnej procedury (znieczulenie, wycinanie, szycie), a w okresie gojenia rany może dojść do przykurczów i powstania ścią­gających blizn, tak więc efekt takiego postępowania może być od­wrotny do zamierzonego. Na podstawie własnej praktyki stwierdzam pozytywne wyniki usuwania (odparowywania) tkanek, lub nacinania z jednoczesnym koagulowaniem naczyń krwionośnych, uzyskiwa­ne z użyciem lasera CO, w którym źródłem promienio­wania o długości fali 10600 mm jest głowica laserowa. Laser ten naj­częściej stosuję do zabiegów: podcięcia wędzidełek wargi górnej i fa­łdów policzkowych, vestibuloplastyki oraz wycięcia przerosłych dzią­seł i błony śluzowej jamy ustnej. Błona śluzowa podłoża protetycznego ulega przerostom w wyniku drażnienia jej przez nieprawidłowo wykonane korony protetyczne, mosty, ostre brzegi korzeni zębów, ubytki próchnicowe, czy też źle wykonane protezy ruchome. Przero­sła błona śluzowa zasłania powierzchnie zębów przeznaczone do preparacji pod nowe uzupełnienia protetyczne, a także utrudnia pobranie dokładnego wycisku w okolicy kieszonek dziąsłowych (ryć. 5). Technika laserowa pozwala na bezkr­wawe i bezbolesne usunięcie przerosłej błony śluzowej, a w tym dziąsła, co ułatwia przeprowadzenie zabiegów protetycznych, umożliwiając wgląd w okolicę przyszyjkową zębów, a w przypad­kach przygotowania korzeni pod wkłady koronowo-korzeniowe pozwala na odsłonięcie zrębu korzeniowego (ryć. 5). Tą techni­ką zabiegową można także, w przypadkach tego wymagających, wydłużyć koronę kliniczną zęba (np. ze względów estetycznych).

Leczenie zachowawcze ma za zadanie wyeliminowanie schorzeń zębów, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. Ważny jest - pozornie drobny - zabieg usunięcia płytki i kamienia nazębnego osadzające­go się w okolicy szyjki zęba. Kamień nazębny wywołuje przewlekłe procesy zapalne przyzębia, jest pośrednio przyczyną zaniku wyrostka zębodołowego i rozchwiania zębów. Zabieg usunięcia kamienia wi­nien być przeprowadzony przed pobraniem wycisku. Pozostawiony kamień - oprócz innych powikłań - uniemożliwia pobranie do­kładnego wycisku, co w efekcie powoduje otrzymanie nieprecy­zyjnych protez (elementy protez nie będą przylegały do po­wierzchni zębów). Tylko w niektórych schorzeniach błony ślu­zowej podejmuje się leczenie protetyczne przed całkowitym zli­kwidowaniem schorzenia. Dotyczy to, np. leukoplakii, jednak pod warunkiem, że proteza zostanie tak wykonana, aby nie sta­nowiła dodatkowego czynnika drażniącego. W żadnym przypad­ku nie wolno stosować aparatów protetycznych w chorobach nowotworowych przed konsultacją chirurgiczno-onkologiczną i orzeczeniem specjalistów. 50

b

Ryc. 5. Przykład stosowania lasera CO, do usunięcia przeroslej błony śluzowej wokół korzenia zęba (przypadek własna): a) przerosła błona śluzowa przesłania pozostałe struk­tura zniszczonego zęba uniemożliwiając jego preparację; b) stan po korekcie laserowej; c) stan po leczeniu protetycznym (korona 12).

Niekiedy, przed przystąpieniem do zabiegów protetycznych, konieczna jest eliminacja wad zwarciowo-zgryzowych (metoda­mi ortodontycznymi) i leczenie zachowawcze pozostałego uzę­bienia własnego, w tym zębów Filarowych dla planowanych pro­tez stałych.

W ramach przygotowania do leczenia protetycznego z zastoso­waniem protez stałych, w przeważającej liczbie przypadków, jest konieczne wykonanie zabiegów wstępnych. W praktyce wstęp­ne postępowanie protetyczne sprowadza się naj­częściej do wyrównania powierzchni okluzyjno-artykulacyjnej i usu­nięcia nieprawidłowych uzupełnień protetycznych lub tych, które muszą być zmienione w związku z nowym planem leczenia. Przy planowaniu protez ruchomych istnieje niekiedy konieczność wy­konania na zęby zakotwiczające koron protetycznych z odpowiednimi powierzchniami retencyjnymi, czy też wgłębieniami na oparcie klamer w protezach nie osiadających.

Zaburzenie przebiegu powierzchni okluzyjnej jest zwykle na­stępstwem wczesnej utraty zębów i powstaje w wyniku piono­wych i poziomych przemieszczeń zębów pozostałych (ryć. 2). Może też powstać przy pełnych łukach zębowych w wyniku obni­żenia koron zębów przeciwstawnych wskutek ich zniszczenia przez uraz, starcie lub próchnicę. Najczęstszym skutkiem zmian w prze­biegu powierzchni okluzyjnej jest powstanie zgryzu urazowego ob­jawiającego się zaburzeniami w całym US. Dlatego wyrównanie powierzchni, usunięcie węzłów urazowych i wytworzenie artykula­cji wyrównanej (ślizgowej), polegającej na wielopunktowym kon­takcie zębów w trakcie zwarcia i ruchów artykulacyjnych, winno być celem zarówno zabiegów przygotowujących, jak i stosowania aparatów protetycznych. Wyrównując powierzchnię okluzyjną, zmniejsza się niekorzystne przeciążenie zębów i przyzębia, co ma szczególne znaczenie dla zębów filarowych protez stałych, które -na zasadzie wynikającej z ich konstrukcji - przejmują zgryzowe obciążenia dodatkowe (zębów utraconych). Prawidłowy przebieg powierzchni zgryzowej ustalają powierzchnie żujące zębów nie przemieszczonych.

Przebieg powierzchni okluzyjnej można sprawdzić praktycznie za pomocą kaloty (płytka sferyczna, płytka Monsona), przylegającej do powierzchni zgryzowej zębów. Zęby, które przez dłuższy czas nie miały antagonistów i uległ)- przesunięciu, wychodząc poza tę powierzchnię, należy skrócić (ryć. 2). Najprost­szym zabiegiem przywracającym prawidłową powierzchnię oklu­zyjną jest szlifowanie k o r e k c y j n e . Niekiedy pacjenci, nie rozumiejąc sensu tych, nieraz przykrych zabiegów wstępnych, wzbraniają się przed nimi lub wręcz protestują - nie zgadzając się na ich wykonanie. Dlatego bardzo ważne jest wcześniejsze poin­formowanie pacjenta i uświadomienie mu, że zabiegi te stanowią istotną część leczenia i są konieczne również dla zapewnie­nia prawidłowego funkcjonowania przyszłej protezy.

Stosowanie protez bez koniecznych wyrównawczych zabiegów wstępnych jest podstawowym błędem z ujemnymi konsekwencja­mi nie tylko dla funkcjonowania protezy, zębów filarowych i ich przyzębia, lecz może być także przyczyną takich schorzeń US jak:

zespół zgryzu urazowego, parafunkcje, okluzja patologiczna, mioartropatie skroniowo-żuchwowe.

W fazie postępowania wstępnego, czyli przed zastosowaniem docelowych uzupełnień stałych, w wielu przypadkach jest koniecz­ne podniesienie wysokości zwarciowej. Można to uzyskać przez zastosowanie akrylowych szyn zgryzo-w y c h lub dokonując rekonstrukcji powierzchni zwarciowych z uży­ciem tworzyw kompozycyjnych. Zastosowanie materiałów kompo­zycyjnych jest polecane w przypadkach konieczności odtworzenia bocznych stref podparcia przy współistniejących licznych wypełnie­niach na powierzchniach zwarciowych zębów bocznych, które nie wy­magają stosowania koron protetycznych. Zabieg ten musi być po­przedzony ustaleniem wysokości zwarciowej w prawidłowym uło­żeniu żuchwy zarejestrowanym, jako tzw. zwarcie kon­strukcyjne na okluzyjnym bloczku woskowym lub wale wzor­nika (w przypadku braków zębowych). W trakcie odbudowy masą kompozytową wycina się kolejne odcinki wosku w odbudowywa­nych powierzchniach łuków zębowych, pozostawiając fragmenty utrzymujące zarejestrowane zwarcie. Ten sposób postępowania po­zwala na kontrolowaną rekonstrukcję zębów w ustalonej wcześniej nowej wysokości zwarcia.

Rozdział 6

ZASADY POSTĘPOWANIA ZABIEGOWEGO

6.1. Przygotowanie gabinetu, personelu i pacjenta

W gabinecie stomatologicznym, a w tym także protetycz­nym obowiązują zasady postępowania sterylnego wg wymo­gów stawianych dla sal zabiegowych. W trakcie badania i zabie­gów personel operacyjny winien stosować rękawiczki lekar­skie, maseczki i okulary ochronne. Przed przystąpieniem do zabiegu należy poinformować pacjenta o istocie planowa­nych czynności i uzyskać jego akceptację. Preparację prote­tyczną zębów dla wykonuje się z zastosowaniem szybkoobro­towych końcówek turbinowych chłodzonych powietrzem i wodą oraz zależnie od metody - odpowiedniego zestawu wierteł i in­strumentów z nasypem diamentowym. Przygotowanie instru­mentów i wykonanie zabiegów protetycznych wymaga stoso­wania procedury sterylności przewidzianej w postępowaniu ambulatoryjnym.

6.2. Znieczulenia

Preparowanie zębów z żywą miazgą pod wkłady, korony i mosty jest związane z koniecznością eliminowania towarzyszącego tym zabiegom bólu. Powszechnie znane są metody znieczulenia prze­wodowego i nasiękowego, polecane w różnego rodzaju zabie­gach w zakresie jamy ustnej i zębów (ryć. 6, 7). Opis techni­ki zabiegowej tego sposobu znieczulenia, przydatnego tak­że w zabiegach protetycznych, podają podręczniki chirurgii stomatologicznej.

56

Ryć.6. Znieczulenie przewodowe: n) schemat unerwienia żuchwy. b) tech­nika zabiegowa.

Ryć.7. Znieczulenie nasiękowe: n) schemat unerwienia szczeki, b) technika zabiegowa.

Dla celów protetycznych, zwłaszcza do znieczulania zębów po­jedynczych, godna polecenia jest metoda znieczulenia d o -o z ę b n o w e g o (peridental analgesia) polegająca na wprowadze­niu środka znieczulającego bezpośrednio do szpary ozębnowej (n c. 8 a). Stało się to technicznie możliwe dzięki skonstruowaniu strzy­kawki ciśnieniowej, zaopatrzonej w cienką igłę o zewnętrznym przekroju 0,25-0,3 mm. Dawka środka znieczulającego, w stosunku do metod tradycyjnych jest mała i wynosi 0,12 - 0,18 ml płynu do znieczulenia jednego korzenia - co odpowiada 2-3 pełnym naci­śnięciom dźwigni strzykawki. Otwór wprowadzanej wzdłuż korze­nia igły jest skierowany do ściany zębodołu, a dźwignię dozującą naciska się powoli z chwilową przerwą przy ponownym nacisku (czas na infiltrację płynu do otaczających tkanek).

Ryć.8. Zn ieczulenie doozębnowe: a) technika zabiegowa, b) zestaw do znieczulenia.

58

Znieczulenie następuje stosunkowo szybko, tj. po około 30 sekun­dach i utrzymuje się przez 30-60 min. Ten sposób znieczulenia ma wiele zalet, takich jak: mała dawka środka znieczulającego, możliwość prawie natychmiastowego znieczulenia zębcnv pojedyn­czych, oraz wyeliminowanie bolesnych wykłuć i długotrwałego zdrę­twienia tkanek okolicznych (języka, warg, policzkowa. Technika znie­czulenia doozębnowego stanowi alternatywę dla metod konwencjo­nalnego znieczulenia nasiękowego i przewodowego.

6.3. Ogólne zasady preparowania zębów filarowych pod protezy stałe i zaopatrzenie pozabiegowe

Technika preparacji twardych tkanek zębów zależy od rodzaju planowanej konstrukcji protetycznej, toteż szczegółowa procedu­ra postępowania zabiegowego, zostanie omówiona w rozdziałach poświęconych wkładom, koronom i mostom. W tym rozdziale zo­staną podane zasady ogólne obowiązujące w trakcie opracowania zębów pod protezy stałe. Według współczesnych poglądów (Shil-linburg, Hobo, Whitset, Kleinrok) są to zasady następujące:

oszczędność tkanek własnych zęba, stworzenie warunków dla re­tencji i stabilności protezy oraz jej integracji z tkankami otaczają­cymi (ochrona przyzębia).

Zadaniem stałych uzupełnień protetycznych jest nie tylko od­budowanie utraconych struktur zęba, ale również zabezpieczenie pozostałych jeszcze tkanek przed ich dalszą degradacją. Z tego powodu zalecane jest stosowanie wkładów i koron częściowych.

W przypadkach zaś konieczności stosowania całkowitych ko­ron protetycznych racjonalne postępowanie polegać ma na sprowadzeniu obwodu korony do obwodu szyjki kikuta zębowego (korony bezschodko-we) i z e s z l i f ów a n i u powierzchni żującej na przewidywaną grubość korony protetycznej (ryć. 9). Koniecz-

59

ność ochrony przyzębia przemawia natomiast za szlifowaniem zę­bów ze schodkiem przydziąsłowym (korony schodkowe) (ryć. 10), lub stosowaniem koron naddziąsłowych.

Ryć. 9. Schemat kikuta filarowego oszlifowanego pod koronę bezschodkową. Cechy podstawowe kształtu kikuta filarowego:

- brak anatomicznych wypukłości ścian bocznych zęba,

- najszerszy rozmiar obwodu znajduje się w części przydzią-słowej (poddziąsłowej),

- zbieżność ścian do powierzchni żujacej fzw. kqt szlifowania ok. 0,5 mm (5-6 stopni),

- przekrój zbliżony do owalnego,

- brak podcięć i miejsc podpadających,

szczelina międzyzwarciowa wypreparaowana na grubość planowanej korony profetycznej i z zachowaniem reliefu anatomicznego powierzchni żującej.

9 10

Ryć. 10. Schemat kikuta zęba filarowego pod koronę schodkową (głębokość schodka 0,8 do 1,2 mm).

Retencja i stabilizacja protez stałych jest uwarunkowana jest geo­metryczną konfiguracją kikutów filarowych, wytwarzaną w trakcie zabiegów^ preparacyjnych. Dlatego decydujące znaczenie ma ukształtowanie ścian ubytku pod wkład i szlifowanie do koron zgodnie z kierunkiem wprowadzania protezy. Natomiast mate­riał, na którym osadzane są protezy ma spełniać rolę pomocniczą, jako materiał uszczelniający między tkankami zęba i wewnętrzną powierzchnią koron i wkładów. Na retencję koron i wkładów mają wpływ, takie parametry jak: wzajemny układ dwu przeciw­stawnych powierzchni (równoległe lub zbieżne) oraz długość kikutów Filarowych. Prawidłowy układ retencyjny two­rzą dwie powierzchnie przeciwstawne. W warunkach klinicznych trudno jest uzyskać równoległość szlifowanych ścian, gdyż wiąże się to z niedoskonałością oceny wzrokowej i niebezpieczeństwem tworzenia nie zamierzonych podcieni, uniemożliwiających wpro­wadzenie protezy. W toku wnikliwych analiz ustalono, że optymalne nachylenie ścian przeciwstawnych (w kierunku powierzchni żujących) powinno wynosić 5 do 6 stopni (kąt zbieżności ścian - patrz ryć. 9).

Ważnym czynnikiem stabilizacji i retencji protez stałych jest wysokość dziąsłowo-okluzyjnej ściany zęba, toteż w trak­cie planowania, na filary należy wybierać ząb o odpowied­nio długiej koronie. Trzeba przy tym pamiętać, że przebieg wszystkich preparowanych ścian kikutów zębowych musi uwzględniać wspólny tor wprowadzenia protezy. Do jego sprawdzenia ocena wzrokowa (ogląd jednym okiem w dwu płaszczyznach) może być niewystarczająca i wówczas trzeba po­służyć się metodą analizy paralelometrycznej (ryć. 11).

Ryć. 11. Ilustracja anatomicznych wypukłości powierzchni obwodowych (a) i schematu paralelometru, który jest niezbędnym aparatem umożli­wiającym ocenę równoległości ścian zębów filarowych w torze wprowa­dzenia protezy (b).

61

Do zapewnienia odpowiedniej wytrzymałości protezy stałej na działanie sił okluzyjnych konieczne jest uzyskanie, w wyniku pre-paracji, dostatecznych przestrzeni dla wymaganej grubości mate­riału stanowiącego jej tworzywo. Przyjęto, że f u n k c j o n a l n e guzki zębowe (górne guzki podniebienne i dolne policzko­we zębów bocznych) powinny być obniżone o około 1,5 mm, zaś guzki niefunkcjonalne o około l mm. Wielkości te są uzależnione jednak od rodzaju stosowanego materiału i związanej z wiekiem anatomii zęba (wielkość komory, starcie). Warunkiem właściwego wyłączenia zęba filarowego ze zwarcia, bez jego nadmiernego skró­cenia, jest szlifowanie powierzchni okluzyjnej z zachowaniem anatomicznego układu nie tylko guzków ale także bruzd (ryć. 12 i ryć. 38 a). Ten rodzaj preparacji oszczędza twarde tkanki zęba, poprawia warunki utrzymania protezy i chroni rogi miazgi zębo­wej przed uszkodzeniem (obnażeniem miazgi) oraz zapewnia wy­modelowanie rzeźby powierzchni żującej z zachowaniem prawi­dłowej okluzji.

Ryć.12. Schemat szlifowania powierzchni żującej z zachowaniem rzeźby anatomicznej guzków i bruzd.

Trzeba jednak pamiętać, że kontrola opracowanej powierzchni okluzyjnej, zarówno w zębach bocznych jak i przednich, nie może ograniczyć się do zwarcia w maksymalnym zaguzkowaniu. Koniecz-e jest również sprawdzanie odległości opracowanych powierzch­ni zębów przeciwstawnych w czasie ekscentrycznych ru­chów zwarciowych żuchwy, odpowiadających nie pracu­jącej i pracującej stronie łuku zębowego oraz w czasie ruchu do-przedniego (wysuwania żuchwy w kontakcie zębowym). Pominię­cie tej analizy doprowadza zazwyczaj do zaburzeń j atrogennych.

Zniszczone w znacznym stopniu struktury koronowa zębów z żywą miazgą należy odbudować jeszcze przed preparacją koron do protez stałych, używając ćwieków okołomiazgowych i materiałów zapewniają­cych trwałość kikuta filarowego. W przypadkach zębów po lecze­niu endodontycznym zaleca się wykonywanie wkładów dokorzenio-wych (koronowo-korzeniowych), skutecznie wzmacniających struk­turę kikutów filarowych (patrz rozdz. 8 i 9).

W celu uzyskania warunków dla brzeżnej integracji ko­ron z tkankami własnymi zęba i przyzębia konieczne jest uzy­skanie gładkiego przejścia korony (wkładu) w ścianę zęba i uwzględ­nienie możliwości dostępu w zabiegach higienicznych. Opracowano w tym celu wiele metod preparowania okolicy przydziąsłow^j o róż­nych kształtach, tzw. schodków (stopni) i koron typu naddziąsłowe-go. W praktyce można przyjąć, że stopień przebiegający pod kątem 90 stopni do powierzchni osiowych jest rozwiązaniem korzystnym w odniesieniu do jednolitych koron ceramicznych, zaś dla odlewanych koron metalowych lepszy jest jego przebieg skośny (ryć. 40).

Popularna w przeszłości zasada umieszczania brzegów koron poddziąsłowo i to możliwie najgłębiej, nie znajduje obecnie uzasadnienia. Chodzi tu zwłaszcza o ochronę przyczepu nabłonkowego (szerokości około 2 mm), którego uszkodze­nie i umieszczenie brzegu korony w tej okolicy prowadzi do sta­nów zapalnych dziąseł, zaniku kości i tworzenia się kieszeni pato­logicznych (objawy periodontopatii). Zmianom tym można zapo­biegać stosując (w przypadkach niskich koron) operacyjne prze­sunięcie brzegu wyrostka zębodołowego do trzech milimetrów poni-

63

żej planowanej granicy szlifowania (wydłużenie korony klinicznej), w celu uzyskania przestrzeni dla przyczepu nabłonkowego i zregenerowania tka­nek dziąsła w wytworzonej w ten sposób szczelinie dziąsłowęj. Fblecam wykonanie tych zabiegów^ techniką laserową (ryć. 5). Dobre przyleganie brzegu korony do zęba jest ważniejsze niż jego położenie naddziąsłowe czy poddziąsłowe. Potwierdzają to własne długoletnie obserwacje klinicz­ne. Warunkiem powodzenia jest wykonanie poddziąsłowj części korony z odpowiedniego materiału, tj. odlanie ze stopów denty­stycznych o wysokich parametrach jakościowych lub sporządzenie z porcelany, nigdy zaś z tworzywa sztucznego.

W praktyce dąży się do osiągnięcia kompromisu, ze względu na konieczność pogodzenia wymogów estetyki, z parametrami wytrzy­małości stosowanych uzupełnień stałych. Tam, gdzie to możliwe ko­rzystne jest stosowanie koron dodziąsłowych. Jednak w wielu sytu­acjach klinicznych, korony poddziąsłowe są rozwiązaniem koniecz­nym: wskazania estetyki, poddziąsłowe ubytki przyszyjkowe, korony niskie nie gwarantujące retencji uzupełnienia i uporczywa, nie pod­dająca się leczeniu, nadwrażliwość przyszyjkowa. Dopuszczalna głę­bokość poddziąsłowej części korony nie powinna przekraczać 0,5-1 mm, nawet wówczas, gdy kieszonki dziąsłowe są głębokie (ryć. 13).

Ryć. 13. Przebieg przeczepu nablonkowego, który w wa­runkach nomialnych stanowi dno fizjologicznej kie­szonki dziąsłowęj (o głębokości około 2,0 mm). Dopuszczalna glebokosć poddziąsło~wego brzegu koro­ny protetycznej to 0,5-1,0 mm.

W trakcie preparacji zębów filarowych pod protezy stałe ważne jest stosowanie techniki zabiegowej uwzględniającej użycie odpo­wiednich kształtem i ostrością instrumentów szlifujących (ryć. 14a i b) oraz zabezpieczenie miazgi zębowej przed urazem, a zwłasz­cza przegrzaniem. Najczęstszą bowiem przyczyną obumarcia mia­zgi lub jej nadwrażliwości po opracowaniu zęba (zazwyczaj po szli­fowaniu) jest nadmierna redukcja tkanek twardych (0,5 mm stanowi minimalną warstwę zębiny ochraniającą miazgę) oraz przegrzanie miazgi, którego można uniknąć poprzez: staranne chłodzenie stru­mieniem letniej wody i powdetrza, przerywanie zabiegu („szlifowanie z przecinkami"), używanie ostrych instrumentów o kształtach dosto­sowanych do opracowywanego rejonu oraz mały ucisk na szlifowane powierzchnie (patrz rozdział 11).

Ryć. 14. Zestaw instrumentów diamentowych do szlifowaniu -.cha filarowego pod korom;

protetyczną (a) i schemat przykładowego ich zastosowania (b). Pełny zestaw dla poszczegól­nych faz szlifowania koron schodkowych i bezzschodkowych - patrz rozdziały 11.1.1 i '11.1.2.

65

Powierzchnie opracowane (oszlifowane) muszą być, na czas po­między kolejnymi w izytami, zabezpieczone odpowiednimi prepa­ratami impregnuj ącymi twarde tkanki zęba i uzupełnieniami tym­czasowymi - spełniającymi także rolę opatrunków zębinowych (sól fizjologiczna, płynny wodorotlenek wapnia, lakier na bazie żywicy kopalnej, korona ochronna).

6.4. Pobieranie wycisków - technika zabiegu

Wycisk będący negatywem pola protetycznego powinien, w przy­padkach planowanego wykonania protez stałych, obejmować całe łuki zębowe niezależnie od zasięgu uzupełnienia (korony po­jedyncze czy rozległy most). Powinien nadto precyzyjnie odtwa­rzać okolicę poddziąsłową z uwidocznieniem granicy szlifowania, tj. schodzić nieco poniżej tej granicy na dno kieszonki dziąsłowej oraz odzwierciedlać lokalizację okolicznych tkanek miękkich.

Zasada pobierania wycisków całkowitych, to znaczy całych łu­ków zębowych szczęki i żuchwy umożliwi: odtworzenie prze­strzennego usytuowania elementów protetycznych w stosunku do uzębienia własnego, uwzględnienie kształtu wielkości i usta­wienia koron protetycznych i przęseł mostów w stosunku do zębów jednoimiennych oraz zapewnienie prawidłowego funkcjonowania osadzonych protez stałych w maksymalnym za-guzkowaniu, a także w czasie ruchów arty kułacy j nych.

Dokładne odwzorowanie okolicy przydziąsłowej wymaga w-cześniejszego przygotowania kieszonki przed pobraniem wy­cisku, zastosowania dobrej jakościowo masy wyciskowej i precy­zyjnej techniki zabiegowej. Wyciski wykonuje się zazwyczaj na tej samej wizycie, na której przeprowadzono szlifowanie zębów. Jednak w przypadkach mechanicznego uszkodzenia przyzębia podczas szlifowania, trudnego do zatrzymania krwawienia, obrzęku i odczynów zapalnych dziąsła - zabieg pobierania wycisków trzeba odłożyć do następnej wizvtv. Wówczas w okresie między wizytami zaleca się stosowanie płukanek ściągająco-od-każających i innych leków (np. maść Solcoservl Dental Adhesiv Paste i Alvogyl) ułatwiających gojenie.

Fiyed pobraniem wycisku kieszonkę dziąsłową poddaje się zabiegom przygotowawczym, tj. oczyszczanie ze skrzepów kiwi, wysięku i śliny (stru­mień wody pod nieznacznym ciśnieniem, wacik z wodą utlenioną lub solą Fizjologiczną), a następnie poszerzenie jej przez założenie nici refrakcyjnych o grubości odpowiadającej głębokości kieszon­ki. Nici refrakcyjne można też nakładać warstwami poczynając od najcieńszych do grubszych o wyższej numeracji (ryć. 15).

W przypadku konieczności zatrzymania krwawienia dziąsła stosu­je się nici nasączone specjalnymi środkami zwężającymi naczynia krwionośne, jednak tylko u osób nie cierpiących na schorzenia sercowo-naczyniowe, alergię, nadczynność tarczycy lub cukrzycę.

Do wykonywania wycisków pod lane protezy stałe uż\w'a się obec­nie elastycznych mas wyciskowych, zapewniających łatwość wyjmowiania po związaniu i wystarczającą dokładność w odtwarzaniu pola protetycznego. Warunki te spełniają następujące rodzaje materiałów wyciskowych: polisulfidowe, silikonowe i polieterowe (dokładny opis właściwości i zastosowania w podręcznikach materiałoznaw -stwa). Do pobierania wycisków przeciwstawnych naj­częściej stosowane są alginatowe masy hydro koloidalne.

W wykonawstwie protez stałych stosuje się współcześnie techni­kę pobierania w y c i s k ó w dwu w a r s t w o w y c h (ryć. 16). Rzadko już stosowana metoda wycisków w pierścieniu zostanie omó­wiona w skrócie w rozdziale o koronach protetycznych. Wyciski dwu­warstwowe, tzn. z zastosowaniem dwu warstw materiałów wycisko­wych o różnej konsystencji, mogą być pobierane techniką ża­bi e g o ^\' ą jednofazową (wycisk dwuwarstwowy jednofazowy) lub d w u f a z o w ą (wycisk dwuwarstwowy dwufazowy).

Technika pobierania d w u w a r s t w o w e g o w y c i s k u d w u -f a z o w e g o polega na pobraniu wycisku podstawowego masą o gęstej konsystencji, a po jego odpowiednim opracowaniu następuje druga faza zabiegu, w której wykonuje się najego bazie wycisk korek­cyjny z zastosowaniem masy o średniej lub rzadkiej konsystencji.

Uwaga praktyczna: do czynności urabiania kitowej, silikonowej masy wyciskowej o addycyjnym procesie tężenia należy używać ręka­wiczek z polietylenu, gdyż rękawiczki gumowe z zawartością siarki hamują proces wiązania mas silikonowych.

Celem opracowania wycisku podstawowego jest umożliwienie jego ponownego wprowadzenia na podłoże i za-

69

pewnienie pobrania dokładnego wycisku korekcyjnego po nało­żeniu drugiej warstwy masy wyciskowej. Skalpelem i nożyczkami likwiduje się miejsca podpadające, przestrzenie między zębami nie oszlifowanymi i pod przęsłami mostów oraz ścina skośnie nie­wielką warstwę masy wyciskowej w okolicy przydziąsłowej oszlifowa­nych zębów. Wskazane jest także wycięcie kanałów odpływowych dla masy wyciskowej przebiegających od szyjek zębów nie oszlifo­wanych do ich powierzchni żujących (w kilku miejscach przedsion­kowo lub dojęzykowo) oraz orientacyjnego nacięcia wskazującego lokalizację wędzidełka wargi, co ułatwia poprawne wprowadzenie wycisku podstawowego w fazie pobierania wycisku korekcyjnego. Po starannym osuszeniu skorygowanego wycisku podstawowego oraz wyjęciu nici refrakcyjnych z kieszonek dziąsłowych i przepłukaniu, nakłada się cienką warstwę masy o rzadkiej konsystencji i przystępu­je do drugiej fazy zabiegu, która polega na wprowadzeniu wyci­sku na podłoże i jego podtrzymaniu (bez zmiany położenia) do czasu związania masy wyciskowej.

Pewna odmiana opisanej metody (którą na podstawie praktyki własnej polecam) polega na pobraniu wycisku podstawowego przed opracowaniem zębów i wykonaniu drugiej fazy wycisku po ich oszli­fowaniu. Wówczas przygotowanie wycisku polega na likwidacji miejsc podpadających, przegród międzyzębowych i wycięciu kanałów od­pływowych, bez konieczności opracowywania okolicy przydziąsłowej.

Dwuwarstwowy wycisk jednofazowy pobiera się po nałożeniu na łyżkę masy kitowej i pokryciu jej cienką warstwą masy o konsystencji rzadkiej lub też bezpośrednio poprzez pokrycie zębów oszlifowanych rzadką masą wyciskową wytłaczaną ze strzykaw­ki. Pierwszy sposób polecnyjest do pobierania wycisków przeciwstaw­nych, drugi zaś do wycisków na modele robocze, ze względu na ko­nieczność dokładnego odtworzenia okolicy przydziąsłowej. W tej me­todzie istotne jest, aby obydwie masy wyciskowe zostały wprowadzo­ne przed ich związaniem. Dlatego w czasie kiedy lekarz nakłada na oszlifowane zęby masę ze strzykawki, asysta przygotowuje masę wy­ciskową o średniej konsystencji i nakładają na łyżkę wyciskową. Stosuje się masy, które nie rozpływają się po nałożeniu na oszlifo­wany ząb filarowy (np. Fermadyne, Tixoflex). Obecnie do przygoto­wania mas poleca się specjalne urządzenia pozwalające na uzyskanie najwłaściwszych proporcji i konsystencji składników zgodnie z wy­mogami techniki zabiegowej (np. aparat „Pentamix" firmy ESPE).

W ocenie prawidłowości wykonania wycisku do protezy stałej należy uwzględnić: kontrolę jego powierzchni (brak ubytków po pęcherzykach powietrza), zasięg obejmujący całe pole protetyczne, precyzyję odwzorowania ścian opracowanych kikutów filarowych, zębów sąsiednich, a zwłaszcza okolicy przydziąsłowej. Pa­miętać przy tym trzeba, że masa wyciskowa ma wchodzić do kieszon­ki dziąsłowej zęba nieco poniżej granicznej linii jego szlifowania -jest to podstawowa zasada wykonywania wycisków dwuwarstwowych.

6.5. Rejestracja zwarcia i kształtowanie powierzchni okluzyjnej protez stałych

W każdej rekonstrukcji protetycznej uzębienia należy dążyć do zachowania kontaktów zębowych w normalnym zwarciu zarówno centrycznym jak i ekscentrycznym. W normalnym zwarciu cen-trycznym, przy maksymalnym zaguzkowaniu zębów bez ucisku i w dotylnym położeniu zwarciowym żuchwy oraz na drodze poślizgu między tymi położeniami, kontaktują tylko zęby bocz­ne. Zęby przednie uzyskują wówczas kontakt tylko w wyniku mocnego naciskania zębów przy ich maksymalnym zaguzkowa­niu. Jest to sytuacja, w której zęby boczne przejmują główne obciążenie w zwarciu centrycznym, chroniąc w ten sposób zęby odcinka przedniego przed ich przeciążeniem. Odwrotna sytuacja występuje w zwarciu ekscentrycznym. W trakcie ruchów ekscen­trycznych kontakt zwarciowy uzyskują zęby przednie, zaś w zę-

71

bach bocznych następuje natychmiastowa dyskluzja. W czasie normalnego zwarcia ekscentrycznego, występującego w czasie ruchu doprzedniego, doprzednio-bocznego i bocznego, kon­takt uzyskują zatem tylko zęby przednie (prowadzenie kłowe), a w przypadkach tzw. prowadzenia grupowego także guzki policzkowe zębów przedtrzonowych.

Opisane - tytułem przypomnienia - warunki normalnej o k l u z j i uzębienia naturalnego należy mieć na uwadze przystępu­jąc do rejestracji zwarcia dla stosowania uzupełnień protetycznych.

Po wykonaniu wycisków szczęki, w której szlifowano zęby i szczęki przeciwstawnej oraz odlaniu modeli, właściwe ich usytuowanie w zwar­ciu centrycznym umożliwiają płytki i wzorniki zwarciowe. Do prawi­dłowego wkomponowania uzupełnień protetycznych do zarejestro­wanych warunków zwarciowych w ustach pacjenta konieczne jest usy­tuowanie modeli w artykulatorze, który imituje ruchy żuchwy i po­zwala na kształtowanie powierzchni żujących odtwarzanych zębów.

Polecany jest również sposób czynnościowego kształto­wania powierzchni okluzyjnej protez stałych bezpośred­nio w ustach pacjenta. Jest to alternatywne postępowanie kliniczno-laboratoryjne przy wykonywaniu pojedynczych protez stałych w przy­padkach nie zaburzonej okluzji normalnej - tj. przy prawidłowym prowadzeniu siecznym i braku zaburzeń okluzyjnych w bocznych odcinkach łuku zębowego. Stosuje się wówczas rejestrację ruchów żuchwy bezpośrednio w jamie ustnej, poprzez wykreślanie i utrwa­lanie funkcjonalnej drogi guzków przeciwstawnych. Na starannie usytuowanej płytce z wosku na powierzchni oszlifowanych i sąsied­nich zębów w łuku zębowym są rejestrowane drogi guzków zębowych w granicznych ruchach żuchwy. Rolę artykulatora pełni wówczas na­rząd żucia, a skomplikowane zależności przestrzenne między szczęką i żuchwą podczas wychyleń funkcjonalnych, są rejestrowane na upla­stycznionej płytce wosku, ustabilizowanej w pierścieniu lub specjal­nym nośniku obejmującym zęby oszlifowane.

Metodę tę poleca się przy wykonywaniu protez stałych uzupełnia­jących braki w bocznych odcinkach łuku zębowego wówczas, gdy za­chowane są zęby przeciwstawne z prawidłową rzeźbą powierzchni żu­jącej i takim usytuowaniem na wyrostku zębodołowym, które zapew­ni stosunek zębów przeciwstawnych typu guzek-bruzda.

6.6. Protezy stałe tymczasowe

Tymczasowe protezy stałe (korony mosty, protezy nakładowe), mają z klinicznego punktu widzenia, spełniać wielorakie zadania:

chronić oszlifowane kikuty filarowe, utrzymywać stałą ich pozycję z zachowaniem wysokości zwarciowej, zapewniać estetyczny wygląd oraz odpowiedni poziom funkcji żucia i mowy, pogłębiając moty­wację pacjenta do leczenia i zaufanie do lekarza.

Protezy tego typu mogą także spełniać rolę aparatów leczni-czo-rehabilitacyjnych pierwszej fazy leczenia (etap rehabilita­cyjny) w przypadkach wymagających podwyższenia wysokości zwarciowej, translacji żuchwy w układzie nowej konstrukcji zwar­cia, zabezpieczenia stałego podparcia, odtworzenia prawidłowych warunków okluzji w związku ze zmianą prowadzenia zębowego oraz sprawdzenia funkcjonowania stawów SŻ i mięśni żucia w zmienio­nych warunkach okluzyjnych.

W wykonawstwie protez czasowych obowiązuje zasada zgodno­ści ich budowy i funkcji z całokształtem docelowego planu lecze­nia. Powinny też dobrze utrzymywać się na podłożu i nie stanowić czynnika urazowego dla tkanek jamy ustnej. Stosowanie stałych protez czasowych ma w pierwszej kolejności zabezpieczać boczne strefy podparcia. Podparcie wyłącznie na zębach przednich (częsty błąd) prowadzi do powikłań związanych z przeciążeniem zębów przed­nich i stawów skroniowo-żuchwowych.

Oszlifowany ząb z żywą miazgą stanowi pewnego rodzaju ranę w jamie ustnej. W wyniku szlifowania miazga zębowa, poprzez

73

otwarte kanaliki zębinowe jest narażona na działanie szkodliwych bodźców chemicznych i termicznych, co przy łatwości wnikania drob­noustrojów może doprowadzić do powstania stanu zapalnego i dal­szych powikłań. Pozostawienie oszlifowanych zębów przez dłuższy czas może też spowodować ich przemieszczenie. Nie bez znaczenia jest również w pewnym stopniu oszpecenie pacjenta oraz związane z tym pogorszenie samopoczucia, a w niektórych zawodach konieczność okre­sowego zaniechania wykonywanej pracy (aktor, nauczyciel, polityk itp.).

W celu uniknięcia tych powikłań należy, po zakończonym zabiegu szlifowania, założyć tymczasowe korony ochronne. Można po­służyć się gotowymi koronami fabrycznymi lub wykonanymi indywi­dualnie. Fabryczne korony tymczasowe są produkowane z celuloidu, akrylu lub poliwęglanów. W praktyce stosuje się różne metody indy­widualnego wykonywania koron ochronnych, w tym formówęk spo­rządzanych za pomcą zestawu Herbst-Adapta, koron z szybkopoli-meru wykonywanych za pomocą formówęk celuloidowych lub na bazie wycisku pobranego przed oszlifowaniem zęba. System Adapta po­zwala na wykonanie indywidualnej korony celuloidowej, która może służyć jako korona tymczasowa lub też jako formówka do wykonania korony ze specjalnie w tym celu preparowanych mas szybkowiążących (np. Duralay, Pnwicrown). W tym celu formówkę wypełnia się ciastem tworzywa szybkopolimeryzującego (o odpowiednim kolorze) i wprowa­dza na kikut oszlifowanego zęba, nie zapominając o jego wcześniej­szej izolacji. W fazie plastyczności tworzywa formę taką należy kilka­krotnie zdejmować z zęba, a zasadniczą polimeryzację przeprowa­dzić poza jamą ustną. Po odpowiednim opracowaniu koronę (zawsze naddziąsłową) osadza się tymczasowo, przy czym formówka może być zdjęta lub pozostawiona. Podobny do opisanego jest sposób postę­powania z celuloidową formówka fabryczną, z tym że wymaga ona wcześniejszego dostosowania do warunków w jamie ustnej pacjenta.

Przy formowaniu tymczasowej korony ochronnej z zastosowa­niem wycisku, postępowanie jest następujące. Wycisk pobiera się

przed rozpoczęciem szlifowania zęba. Na oszlifowany i natłusz­czony kikut zęba wprowadza się następnie wycisk, który uprzed­nio został wypełniony ciastem ze specjalnego tworzywa szybkopo­limeryzującego. W ostatniej fazie plastyczności koronę zdejmuje się z kikuta i poddaje końcowej polimeryzacji w łaźni wodnej poza jamą ustną (po uwolnieniu z wycisku). Koronę, po dokonaniu po­prawek i wypolerowaniu, osadza się tymczasowo na kikucie oszli­fowanego uprzednio zęba.

Wykonane w ten sposób tymczasowe korony ochronne mogą służyć ponadto jako elementy zakotwiczające dla mostów tym­czasowych (po uzupełnieniu przęsła). Korony tymczasowe osa­dza się na specjalnych materiałach, tzw. cementach tymczasowych (np. Scutabond, Proviscell).

6.7. Osadzanie protez stałych na zębach filarowych - charakterystyka materiałów.

Kolejne etapy osadzania (cementowania) protez stałych: wkła­dów koronowych i koronowo-korzeniowych oraz wszelkiego rodzaju koron i mostów są podobne. Polegają one na doborze odpowied­niego materiału oraz przygotowaniu elementu osadzanego i ki­kuta zęba. Czynności kliniczne, związane z realizacją zabiegu, róż-nią się w poszczególnych etapach zależnie od typu protezy i ro­dzaju stosowanego materiału.

Do najważniejszych cech jakimi winien charakteryzować się ma­teriał do osadzania protez stałych należą: biologiczna obojętność dla środowiska jamy ustnej i tkanek zęba, niezmienność objętości, zdolność wytworzenia cienkiej powłoki, wytrzymałość mecha­niczna, odporność na plastyczne odkształcanie, adhezja do zęba l materiału protezy, wytwarzanie kontrastu w obrazie radiolo­gicznym, przezierność (transparencja) i działanie antyseptycz-no-kariostatyczne.

75

Współcześnie stosuje się w praktyce protetycznej cementy den­tystyczne zaliczane do następujących grup, w zależności od ich składu chemicznego: fosforanowe, polikarboksylowe, glasjonome-rowe i cementy żywiczne. Dokładne opisy właściwości i zastosowa­nia cementów znajdzie Czytelnik w artykułach specjalistycznych i podręcznikach materiałoznawstwa. Podam tylko przykładowo nazwy firmowe oraz zalety i wady preparatów^ najczęściej spotyka­nych w handlu i powszechnym użytku.

Z grupy cementów fosforanowych: Agatos (Che-ma Rzeszów*), Harvard Cement (Harvard Dental), Variofix (Plat-zer Wiedeń), Phosphacap (Vivadent). Do zalet tej grupy prepara­tów można zaliczyć: łatwość przygotowania, dostateczną przylep-ność, słabe przewodnictwo cieplne i elektrochemiczne, nieprze-puszczalność promieni Rtg. Najczęściej wymieniane wady (poro­watość, kruchość, możliwość wypłukiwania, mała wytrzymałość uciskowa i wrażliwość na wilgoć) są podstawą do eliminacji tej grupy cementów, jako materiałów z wyboru do osadzania pro­tez stałych.

Do grupy cementów polikarboksylowych, zwa­nych też karboksylowymi lub poliakrylanowymi należą: Harvard CC Carboxylat cement (Harvard Dental), Durelon (ESPE), Sel-fast (Septodont) oraz Poły F Plus i Poły C (De TREY). Są to ce­menty nowszej generacji od fosforanowych, mające od nich więcej zalet w zastosowaniu do osadzania protez stałych. Dzięki strukturze siatkowej cementy te wykazują znaczną wytrzymałość zarówno na ściskanie, jak i rozpuszczanie w środowisku jamy ustnej. Elimino­wane jest także działanie drażniące miazgę, gdyż wielkość molekuł polimeru kwasu akrylowego utrudnia dyfuzję przez kanaliki zębino-we. Istotne jest również to, że w kontakcie z zębiną następuje tworze­nie się chelatu grupy karboksylowej z jonami wapnia twardych tka­nek zęba. Jest to proces fizykochemicznego łączenia się cementu z powierzchnią zębiny.

* W nawiasach podano nazwy firm

Z grupy cementów g l a s j o n o m e r o w y c h (krzemowo-poliakrylowych) do osadzania protez stałych, poleca się najczęściej materiały: AquaCem (De Trey), Ketac-Cem (ESPE), Ketac-Cem Apil-cap (ESPE). Najważniejszą zaletą tych materiałów jest ich zdolność łączenia się z powierzchnią szkliwa i zębiny na drodze reakcji fizy­kochemicznej, która ma charakter wiązania chelatowego i polega na reakcji grup karboksylowych z wapniem zawartym w apatytach szkliwa i kolagenie zębiny. Reakcje jonowe występują też między cementem, a powierzchnią metalu. Obserwacje kliniczne wskazu­ją, że materiały tej grupy nie podlegają wypłukiwaniu i nie obser­wuje się przy ich stosowaniu próchnicy wtórnej zębów filarowych. Można więc uznać, że obok cementów poliakry łanowych są to naj­lepsze materiały do osadzania protez stałych.

Wśród cementów żywicznych znane są preparaty; Vario-link II (Vivadent), Porcelite (Kerr), Porcelite Duał Cure (Kerr) i Bio-mer (De Trey).

Ponieważ niektóre cementy mogą działać drażniąco na żywą miazgę zębów filarowych, produkuje się ostatnio specjalne preparaty ochronne, tzw. lakiery. Są to roztwory za­wierające naturalne lub sztuczne żywice rozpuszczone w substancjach, które szybko wyparowują (np. chloroform). Po nałożeniu preparatu na osuszony kikut zęba i wyparowaniu rozpuszczalnika, pozostaje cienka błonka ochronna zamykająca kanaliki zębinowe i zapobie­gająca penetracji drażniących substancji zawartych w materiale używanym do osadzania protez stałych. Polecam nakładanie pre­paratu ochronnego na każdy oszlifowany kikut zęba z żywą mia­zgą, jako postępowanie rutynowe po zabiegu szlifowania i powtó­rzenie go przed osadzeniem korony.

Fabryczną postacią tradycyjnych cementów dentystycznych Jest proszek i płyn, a ich dokładny skład chemiczny jest zwykle zastrzeżony przez producentów. Cementy polikarboksylowe i krze-rno-poliakrylowe, których stosowanie polecam, są obecnie tak przygo-

76

towywane, że zamiast specjalnego płynu do ich urabiania można użyć wody destylowanej. Nigdy natomiast, do żadnego cementu nie moż­na używać płynów pochodzących od różnych producentów i prze­znaczonych do innych preparatów. Materiały te są również dostępne w kapsułach do mieszania mechanicznego z fabrycznie odmierzoną ilością proszku i płynu. Najczęściej do osadzania protez stałych przygotowuje się materiał o konsystencji gęstej śmietany. Czas mieszania danego produktu jest określony w instrukcji, lecz za­wsze obowiązuje zasada stopniowego dodawania proszku do pły­nu i dokładnego jego rozcierania tak, aby uzyskać materiał bez grudek i o jednolitej konsystencji. Trzeba pamiętać o odpowiednich proporcjach proszku i płynu, ponieważ np. przy nadmiarze proszku część jego nie bierze udziału w reakcji, a masa po stężeniu jest niejednolita, krucha, mało odporna na siły mechaniczne, wypłu­kująca się i porowata. Natomiast przy nadmiarze płynu do podob­nych wad fizyko-mechanicznych dołącza się szkodliwe oddziaływa­nie nie związanego płynu i jego składników na tkanki zęba i środowi­sko jamy ustnej. Na szybkość wiązania cementu wywiera wpływ czas wprowadzenia proszku do płynu (czas urabiania), stosunek składni­ków i temperatura otoczenia. Przy osadzaniu koron z tworzyw sztucz­nych istotny jest dobór odpowiedniego koloru cementu.

Pamiętając o tych ogólnych wytycznych, należy przed użyciem konkretnego preparatu wnikliwie zapoznać się z instrukcją pro­ducenta i ściśle przestrzegać podanych tam wskazówek. Nawet naj­lepszy materiał może nie spełniać swojego zadania, jeżeli zostanie źle przygotowany i błędnie zastosowany.

Osadzenie protez stałych jest wprawdzie końcowym, ale nie mniej od innych ważnym zabiegiem klinicznym, wymagającym nadzwyczaj­nej dokładności, gdyż popełnione na tym etapie błędy niweczą prze­prowadzoną dotychczas, choćby z największą skrupulatnością, pracę zarówno technika, jak i lekarza. Źle osadzona proteza stała musi być bowiem zdjęta, co zwykle równa się jej zniszczeniu.

ROZDZIAŁ 7

PROFILAKTYKA W WYKONYWANIU I STOSOWANIU PROTEZ STAŁYCH

7. PROFILAKTYKA W WYKONYWANIU I STOSOWA­NIU PROTEZ STAŁYCH

W aspekcie klinicznym problem profilaktyki stomatopatii protetycznych dyktuje przestrzeganie specjalnych zasad wykonawstwa tego typu konstrukcji protetycznych, zarówno w odniesieniu do planowania jak i procedur za­biegowych i laboratoryjnych. Wymogi profilaktyki nakazują zwłaszcza stoso­wanie rozwiązań gwarantujących utrzymanie protez stałych w dobrych wa­runkach higienicznych, co ze względu na ich stałe umocowanie w jamie ust­nej nie jest zadaniem łatwym do zrealizowania. Proteza stałe są rodzajem protez ozebnowych, co stwarza specjalne zadania dla profilaktyki tkanek przyzębia, szczególnie w odniesieniu do zębów stanowiących filary moco­wanych na stałe konstrukcji protetycznych.

7.1. Higiena w procesie wykonywania i użytkowania protez stałych

Zapewnienie higieny protez stałych - jako konstrukcji trwale umocowanych w jamie ustnej -jest problemem szczególnie waż­nym zarówno w klinicznej, jak i laboratoryjnej praktyce prote­tycznej. Na higienę protez stałych najistotniejszy wpływ mają na­stępujące czynniki: kształt konstrukcji protez i ich techniczne wy­konanie (kształt koron, przęseł, dokładność obróbki), stosunek przęsła do błony śluzowej wyrostka zębodołow^ego, rodzaj zastosowa­nego materiału i zabiegi higieniczne wykonywane przez pacjenta.

Wiadomo, że istotną rolę w higienie uzębienia naturalnego ma oczyszczanie naturalne (ślina, pokarmy, płyny), dlatego też stałe uzupełnienia protetyczne powinny być tak ukształtowane, aby proces ten ułatwiały. Z tego względu jest wymagany wypukły lub wklęsło-wypukły z łukowatym przejściem na powierzchnię koron filarowych kształt przęsła (ryć. 60, 61, 62). Zależnie od lokalizacji przęsło może być oddalone od błony śluzowej wyrostka zębodołowego (boczny odcinek żuchwy) (ryć. 17) lub kontaktujące liniowo (przed-nio-boczny odcinek łuku zębowego) (ryć. 18).

Uznano, że ze względów higienicznych najkorzystniejsze są przę­sła kładkowe, oddalone od szczytu wyrostka zębodołowego, co po­zwala na swobodny przepływ śliny i płynów oraz umożliwia oczysz­czanie w trakcie zabiegów higienicznych (ryć. 17). Przęsła takie -jako nie spełniające wymogów estetyki i fonetyki - mają zastosowanie ograniczone tylko do bocznych odcinków żuchwy. W pozostałych przypadkach, w których ze względów estetycznych i fonetycznych kontakt przęsła z błoną śluzową jest konieczny, musi on być Unijny (nie płaszczyznowy), z zachowaniem jednak włosowatej przestrzeni do przepływu śliny i płynów, a także w celu przeciwdziałania uciskowi na tkanki miękkie (ryć. 18 i ryć. 62).

81

Ryć. 17. Przekrój przęsła kloakowego, które może być stosowane w bocznym odcinku żuchwy. Owalny kształt powierzchni do-śluzowej przęsła w pewnej odległości od szczęki wyrostka zębodołowego umożliwia swobodny przepływ śliny i dokładne oczysz­czanie w trakcie zabiegów higienicznych.

Ryć. 18. Przekrój przęsła stosowanego w bocz­nym odcinku szczęki. Licujące tworzywo sztuczne (np. akryl) nie może bezpośrednio przylegać do błony śluzowej wyrostka zę­bodołowego, podobnie jak linia jego pou­czenia z metalem. Zasada ta odnosi się również do kontaktu z sąsiednimi zębami naturalnymi.

W mostach i koronach licowanych akrylem lub innymi tworz\ -wami sztucznymi należy zadbać o to, by kontakt z błoną śluzową dotyczył tylko części metalowej przęsła, z całkowitym wyelimino­waniem przylegania do błony śluzowej akrylu lub miejsc łączenia metalu z akrylem (ryć. 18, 19). Zastrzeżenie to nie dotyczy mostów licowanych techniką napalania porcelany oraz koron porcelano­wych. W praktyce klinicznej nie stwierdzono bowiem negatywnych reakcji na kontakt z elementami porcelanowymi, ani ze strony tka­nek miękkich (stomatopatie) ani tkanek zęba (płytka nazębna, próchnica). Pozytywne wyniki dotyczą przypadków, w których uwzględniono wszystkie kryteria prawidłowości tych konstrukcji (m.in. szczelność brzeżna, brak urazu).

Ryć. 19. Poddziąsłowa korona protetyczna licowano tworzywem sztucznym. Licowanie obejmuje wyłącznie powierzchnie widoczne zewnątrzustnie, zaś pod dziąsło wchodzi pier­ścień metalowy nielicowany.

Mosty o przęsłach wieloczłonowych należy modelować tak, aby każdy sztuczny ząb stanowił wydzieloną jednostkę anatomiczną (ryć. 51, ryć. 51 b, 61 b i ryć. 68). Ukształtowanie takie daje prawidłowy efekt estetyczny oraz minimalizuje kontakt przęsła z błoną śluzową i wytwarza - korzystne dla utrzymania higieny - przestrzenie przed-sionkowo-podniebienne w miejscach stycznych. Miejsca połączenia przęsła z koronami muszą być zaokrąglone zarówno ze wzglę­dów higienicznych, jak i w celu odciążenia brodawek dziąsłowych (ryć. 21 i 61 b). Wymogi higieny nakazują także, abv kon­takt protezy stałej z zębami sąsiednimi miał przebieg Unijny a nie płaszczyznowy (ryć. 21). Z zębami sąsiednimi winny się kontakto­wać -jeśli to możliwe - tylko metalowe części protezy, należy wyłą-czyć kontakt tkanek zęba z tworz\-wem sztucznym.

Nadmierne wymodelowanie wrpukłości powierzchni obwodo­wych koron protetycznych sprzyja odkładaniu się płytki nazębnej w okolicy brzegu dziąsła. Podobnie, jak nadmierne rozszerzenie przęsła mostu (obok aspektów czynnościowych) stwarza dodatkowo trudności w dobrym utrzymaniu j ego higieny. Dlatego istnieje obec­nie tendencja do modelowania koron o nieznacznych tylko wypukło­ściach anatomicznych, zaś przęseł mostów o wymiarze poprzecznym ograniczonym do koniecznego, ze względów funkcjonalnych, mini­mum (redukcja poprzecznego wymiaru przęsła, ryć. 58 i ryć. 60).

Podane wyżej zasady budowy przęsła dotyczą wszystkich odmian konstrukcji mostów, w tym także osadzonych na wkładach czy kon­strukcji niekonwencjonalnych mocowanych z użyciem mas kom­pozytowych (ryć. 64, 65, 66).

Większość materiałów protetycznych służących do wykonywania protez stałych wykazuje tendencję do odkładania płytki nazębnej. Również reakcja błony śluzowej na kontakt z protezą jest uzależniona od rodzaju materiału. W licznych badaniach stwierdzono, że spośród materiałów stosowanych do wykonywania protez stałych najmniej drażniąco na błonę śluzową działa glazurowana porcelana i stopy złota. Nieco gorszym materiałem pod tym względem jest stal chro-mo-niklowa, natomiast akryl winien być - w przypadku protez sta­łych - wyeliminowany z bezpośredniego stałego kontaktu z błoną śluzową podłoża protetycznego. Alternatywą dla akrylu są obecnie tworzywa na bazie materiałów^ złożonych ulepszonych składnikami ceramicznymi i wzmocnionych stateczków -ą strukturą włókna szkla­nego, jak np. system Targis Vectris (Targis - materiał do licowania, \ectris - materiał do sporządzania koron i mostów bez udziału metalu).

83

Ważnym czynnikiem dla utrzymania higieny jest dokładne po­lerowanie wszystkich powierzchni protez stałych w trakcie ich tech­nicznego wykonania. Niezależnie od użytego materiału, niedo­kładności polerowania powodują drażnienie mechaniczne, zale­ganie resztek pokarmowych, utrudnianie oczyszczania - stając się przez to przyczyną trudności w utrzymaniu dobrej higieny jamy ustnej. Szczególnej dokładności wymaga polerowanie protezy sta­łej w przestrzeniach międzyzębowych, powierzchniach kontaktu­jących z błoną śluzową wyrostka, miejscach łączenia przęsła z ko­ronami. Ze względu na konstrukcję protez stałych jest to czynność utrudniona, mimo to staranne jej wykonanie obowiązuje bez­względnie.

Po osadzeniu protez stałych w jamie ustnej pacjent winien otrzymać od lekarza szczegółowe wskazówki co do zabiegów hi­gienicznych. Szczotkowanie z użyciem środków czyszczących powinno być w tych przypadkach szczególnie staranne, przedłu-żone w czasie i z reguły wspomagane dodatkowo środkami po­mocniczymi, jak: wykałaczki, szczoteczki międzyzębowe, sty­mulatory wodne, nici woskowane, itp. (ryć.20).

Ryć. 20. Jeden ze sposobów czyszczenia powierzchni mie-dzyzębowych (za pomocą nici dentystycznej - Super Floss). Budowa protez stałych musi zapewnić mozlhmśc ich utrzy­mania w dobrych warunkach (patrz tekst).

Konieczność przestrzegania podanych wyżej zasad potwier­dzają obserwacje z codziennej praktyki klinicznej. Częstą przy­czyną przedwczesnego usuwania protez stałych z jamy ustnej są

85

nieprawidłowości wykonania technicznego tych uzupełnień połączone ze złą higieną jamy ustnej. Konsekwencją niewłaści­wego postępowania są bowiem stany zapalne dziąseł przy zę­bach filarowych, prowadzące do zmian parodontologicznych oraz odleżyny i przerosty błony śluzowej pod przęsłami protez stałych (stomatopatie protetyczne), czy też próchnica przyszyj-kowa obejmująca zęby Filarowe lub powierzchnie styczne przy­legające do protetycznych koron filarowych - zwłaszcza w przy­padkach płaszczyznowego przylegania licującego tworzywa sztucznego.

Tylko protezy wykonane legę artis, tak pod względem klinicz­nym, jak i laboratoryjnym, spełnić mogą zamierzony cel profi­laktyczny i leczniczy w odniesieniu do całego układu stomato-gnatycznego. W przeciwnym przypadku, tzn. przy stosowaniu konstrukcji źle zaprojektowanych, użyciu nieodpowiedniej jako­ści materiałów, błędach w postępowaniu klinicznym i niestaran-ności wykonania technicznego, protezy zębowe stają się j a t r o -genną przyczyną wielu stanów patologicz­nych, z których najczęstsze są: stany zapalne dziąseł, perio-dontopatie, próchnica, zaburzenia czynnościowe, parafunkcje i elektrometalozy.

7.2. Przyczyny uszkodzenia przyzębia i możliwości zapobiegania

Przyzębie tworzy zespół następujących tkanek: cement zębowy, ozębna, kość wyrostka zębodołowego i brzeg dziąsła. Cement, ozęb-na i kość wyrostka zębodołowego tworzą, tzw. aparat zawieszenio-wy zęba, brzeg dziąsła zaś chroni go przed szkodliwymi czynnika­mi zewnętrznymi i uszkodzeniami w obrębie kieszonki dziąsło-wej. Kieszonka dziąsłowajest szczelinowatą przestrzenią wyło­żoną nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, połączonym przy-czepem z oszkliwiem zęba. Połączenie nabłonkowe z tkwiącym

w zębodole zębem jest warunkiem ciągłości tkankowej bariery ochronnej przyzębia. Oderwanie przyczepu nabłonkowego lub przewlekające się drażnienie przyzębia brzeżnego są najczęst­szą przyczyną powstawania procesów patologicznych będących początkiem parodontopatii. Fizjologiczną ochronę międzyzę-bowych tkanek brodawki dziąsłow^ej stanowi przyleganie stycz­nych powierzchni koron zębowych, zapobiegające przewlekłemu drażnieniu przez kęsy pokarmowe (ryć. 21).

Ryć. 21. Ochronna rola koron protetycznych w stosunku do tkanek przyzębia. Linijne przy­leganie stycznych powierzchni koron zapobie­ga przewlekłemu drażnieniu brodawek dziq-słowych przez kęsy pokarmowe.

W praktyce protetycznej uszkodzenia takie mogą wywołać błędy popełniane podczas zabiegu szlifowania zębów (ryć. 22), wadliwe tech­nicznie obrzeże koron protetycznych (ryć. 23) i przęseł mostów (ryć. 53), a także zła higiena użytkowanych protez lub wykonanie ich z biologicznie szkodliwego materiału. Jatrogennym czynni­kiem wywołującym choroby przyzębia mogą być takie wady kon­strukcyjne protez stałych, jak: błędne modelowanie ich powierzchni żujących bez uwzględnienia okluzji centrycznej i ekscentrycznej, kon­strukcje zbyt wysokie lub zbyt niskie w stosunku do powierzchni oklu-zyjno-artykulacyjnej, a szczególnie niedokładności wykonania przy-dziąsłowego brzegu koron i dośluzowej powierzchni przęseł mostów.

Jatrogenne uszkodzenie przyzębia brzeżnego - przy stosowa­niu protez stałych - może być wywołane przez:

Jednorazowe krótkie zadziałanie czynnika szkodliwego podczas zabiegów protetycznych, w trakcie usuwania złogów na-zębnych, kiretażu, w trakcie szlifowania (ryć. 22), separacji, dopasowywania pierścienia, pobierania wycisków, dostosowywaniu niedokładnej korony oraz przy zdejmowa­niu (przecinaniu) korony,

okresowe działanie czynnika szkodliwego w wyniku umoco­wania wadliwej korony tymczasowej, tj.: za długiej, za szero­kiej, o zbyt grubym obrzeżu (ryć. 24) oraz przez pozostawie­nie materiału umocowującego koronę tymczasową w kieszon­ce dziąsłowej lub tymczasowe umocowanie nieprawidłowej korony protetycznej,

długotrwałe działanie czynnika szkodliwego w wyniku zacemento-wania nieprawidłowej korony protetycznej, tj.: za długiej, za sze­rokiej, o zbyt grubym i szerokim obrzeżu, a także w wyni­ku takich błędów, jak: pozostawienie w kieszeni dziąsło­wej resztek cementu, użycie niewłaściwego lub wadliwie przerobionego stopu (procesy elektrolityczne), błędy anatomiczne kształtu korony w przekroju przedsionkowo-językowym oraz na skutek nieodbudowania miejsc stycz­nych z zębami sąsiednimi (ryć. 21, 23, 24).

Ryć. 22. Uszkodzenia tkanek przyzę­bia podczas zabiegu szlifowania. Efekt zbyt głębokiego wprowadzenia instru­mentu szlifującego.

ryc. 23. Następstwa brzeznej nie­szczelności korony profetycznej stan zapalny tkanek przyzębia, próchnica przyszyjkowa zęba fila­rowego.

Ryć. 24. Ucisk na tkanki miękkie spowodowany nadmierną grubo­ścią dziąsłowego brzegu korony protetycznej (a, b) w' stosunku do normy morfologicznej zęba natu­ralnego (c).

Uszkodzenie przyzębia zębów okoronowanych i przeciwstawnych może ponadto nastąpić w wyniku umocowania korony o wadliwie ukształtowanym brzegu siecznym i powierzchni żującej, za wyso­kiej lub nie kontaktującej z zębami przeciwstawnymi.

Podane zestawienie stanowi równocześnie zbiór wskazń profilaktycznych bowiem unikanie wymienionych błędów Jest równoznaczne z działaniem zapobiegawczym.

ROZDZIAŁ 8______________

METODY REKONSTRUKCJI KORON ANATOMICZNYCH I KIKUTÓW FILAROWYCH POD KORONY PROTETYCZNE Z UŻYCIEM SZTYFTÓW STANDARDOWYCH I MATERIAŁÓW ZŁOŻONYCH

8. METODY REKONSTRUKCJI KORON ANATO­MICZNYCH I KIKUTÓW FILAROWYCH POD KO­RONY PROTETYCZNE Z UŻYCIEM SZTYFTÓW STANDARDOWYCH I MATERIAŁÓW ZŁOŻO­NYCH

Zęby własne pacjenta, na których osadza się (cementuje) na stałe uzu­pełnienia protetyczne muszą mieć odpowiednią trwałość. W praktyce czę­sto są to zęby o uszkodzonej strukturze koron powstałych w wyniku proce­sów próchnicowych lub urazu. Wówczas wymagana jest ich rekonstrukcja, a w przypadku planowanego stosowania koron i mostów, odpowiednie wzmoc­nienie i ukształtowanie w formie tzw. kikutów filarowych. W niniejszym roz­dziale opisane są współczesne metody postępowania uwzględniające specyfikę zabiegową i materiałową w odniesieniu do zębów z miazgą żywą i po leczeniu endodontycznym.

8.1. Rekonstrukcja tkanek twardych zębów z żywą miazgą z zasto­sowaniem retencyjnych sztyftów okotomiazgowych

Powodzenie odbudowy części koronowej zęba z żywą miazgą, gdzie nie można stosować wzmocnień dokorzeniowych, zależy w znacznej mierze od stworzenia dobrych warunków retencji dla materiału od­twórczego w strukturze zachowanej części korony anatomicznej. W tym celu, oprócz tradycyjnie wykonywanych zaczepów w szkliwie i zębi-nie, stosowano dodatkowe elementy retencyjne z drutu lub odlewa­ne, które osadzano na cemencie w uprzednio przygotowanych, za pomocą wierteł standardowych, kanalikach okotomiazgowych. Przy ta­kim postępowaniu liczba powikłań była znaczna. Stosowanie wierteł stan­dardowych do drążenia kanalików okotomiazgowych stwarzało niebez­pieczeństwo uszkodzenia miazgi, osadzanie zaś elementów retencyjnych na cemencie nie zawsze dawało rezultat w postaci dobrego utrzymania.

92

25 26

Ryć. 25. Schemat przedstawia czyn nosć wkreca-ni(i sztyftów retencyjnych u' wydrążane uprzed­nio specjalnym wiertłem kanaliki zlokalizowa­ne na granica szkliwno-zebinowe]. Widoczny sztyft mocuje się ;(' kątnicy klinicznej. Po doj­ściu do dna kanału (2 mm} sztyft ulega samo­istnemu odłączeniu w miejscu jego przeleżenia.

Ryć. 26. Schemat przedstawia sytuacje po wpro­wadzeniu sztyftów okołomiazgowych w czterech miej­scach odpowiadającym anatomicznym guzkom zęba trzonowego. Linie przerwane wskazują zakres re­konstrukcji korony za pomocą materiałów kompo­zytowych - zgodnie z jej kształtem anatomicznym.

Dlatego współcześnie stosuje się metodę odbudowy uszkodzo­nych koron z żywą miazgą materiałami złożonymi, przy zastoso­waniu specjalnych sztyftów retencyjnych zwiększających trwałość wypełnienia. Metoda opiera się na stosowaniu zestawu składają­cego się ze standardowych sztyftów retencyjnych i odpowiedniego rozmiaru wierteł służących do wydrążania kanalików okołomia-zgowych (ryć. 25 i ryć. 26). Sztyfty i wiertła są osadzone w korpu­sach umożliwiających ich montowanie w kątnicy klinicznej. Kształt wiertełjest zbliżony do tradycyjnych szczelinowców, a ich grubość dostosowana do grubości sztyftów retencyjnych. Długość wierteł wynosi zazwyczaj 2 mm i odpowiada długości tej części sztyftu, którą wprowadza się w zębinę. Podstawa wiertła jest zakończona

tarczką oporową ograniczającą głębokość wiercenia. Osadzone w' korpusie sztyfty są produkowane w postaci jedno- lub dwu-segmentowej i w\ konane ze stopów tytanowcu lub stali nierdzew­nej pokrytej cienką warstwą złota najczęściej w rozmiarach:

0,61mm-0,77 mm. Do sztyftów stosuje się - załączone do każdego zestawu - wiertła. Segmenty sztyftów mają powierzchnię gwinto­waną, z tym że w połowie ich długości (długość sztyftu 5 mm) znaj­duje się nie gwintowane zgrubienie, dzielące sztyft na dwie równe części. Między korpusem i kolejnymi segmentami sztyftów znaj­dują się przewężenia (ryć. 25). Jest to miejsce, w którym w trakcie wkręcania sztyftu, po napotkaniu oporu, wywołanego obecnością nie gwintowanego zgrubienia ograniczającego głębokość wprowadzenia sztyftu, następuje samoczynne odłamanie elementów segmentu (ryć. 26). Wkręcona w zębinę część sztyftu stanowi o jego dobrym utrzy­maniu, natomiast część wystająca ponad środkowym nie gwintowa­nym zgrubieniem służy do retencji materiału odtwórczego (ryć. 25, 26).

Opracowanie korony zęba i nadanie ubytkom kształtu oporo­wego zależy od rodzaju i zasięgu uszkodzenia twardych struktur zęba, lecz nie odbiega od zasad ogólnie przyjętych. Wprowadze­nie sztyftów retencyjnych poprzedza zabieg wydrążania w zębinie odpowiedniej liczby kanalików. Wykonuje sieje na granicy szkliw-no-zębinowej za pomocą wiertła z zestawu o wielkości odpowied­niej do dobranych sztyftów średnicy. Wiertło wkręca się do oporu (2 mm) lecz ostrożnie, aby nie doprowadzić do uszkodzenia miazgi. Dlatego przed zabiegiem konieczna jest radiologiczna ocena lo­kalizacji komory zęba. W tak utw orzone kanaliki wprowadza się sztyfty retencyjne. Jest to czynność wkręcania gwintowanego sztyftu z użyciem wiertarki i kątnicy klinicznej. Skuteczne wkrę­cenie sztyftu w wydrążony wcześniej kanalik jest możliwe dzięki temu, że przekrój sztyftu, w stosunku do przekroju odpowiednie­go wiertła, jest powiększony o grubość nagwintowania na po­wierzchni sztyftu. W trakcie wkręcania (wolne obroty prawostronne),

95

przy napotkaniu na opór dochodzi do samoistnego odłama-nia sztyftu w miejscu przewężenia (ryć. 26). W odróżnieniu zatem od innych metod, polegających na osadzaniu elementów retencyjnych w wydrążonych różnej wielkości kanalikach na cemen­cie - opisana metoda umożliwia trwałe wkręcenie sztyftów reten­cyjnych do wcześniej wykonanych kanalików o kontrolowanym przekroju i głębokości.

W praktyce własnej stosuję w zębach siecznych jeden sztyft przy odtwarzaniu jednego kąta siecznego i dwa sztyfty przy uszkodze­niach o większym zasięgu. W zębach trzonowych i przedtrzono-wych natomiast, stosuję jeden sztyft na jeden odtwarzany guzek zęba. Wystające, również nagwintowane, części sztyftów stanowią elementy retencyjne dla materiału odtwórczego (ryć. 26).

Jako materiały odtwórcze stosowane są różnego rodzaju masy kom­pozytowe, przedtem jednak zębinę należy pokryć cementem pod­kładowym, a szkliwo wytrawić według znanych zasad. Fazę końcową pracy stanowi odbudowa kształtu korony zęba z użyciem masy kom­pozytowej zakładanej w szablonowych lub indywidualnych formów-kach. Stosując kompozyty światłoutwardzalne należy pamiętać, że czas naświetlania zależy od grubości warstwy materiału. Przy znacznej nadbu­dowie materiał kompozycyjny należy nakładać i naświetlać warstwowo.

8.2. Odbudowa struktur uszkodzonych koron zębów po leczeniu endodontycznym z zastosowaniem sztyftów dokorzeniowych

W celu odbudowy zniszczonych koron zębów, po usunięciu miazgi i po leczeniu endodontycznym, tradycyjnie stosuje się lane wkłady koronowo-korzeniowe z kikutem koronowym bę­dącym podbudową korony protetycznej. Jest to metoda spraw­dzona i nadal aktualna, szczególnie w odniesieniu do zębów jednokorzeniowych. Wymaga jednak dużego nakładu pracy tak od strony klinicznej (preparowanie i indywidualne modelowanie

wkładu), jak i laboratoryjnej (proces odlewniczy). Nie jest też uni­wersalna w odniesieniu do wszystkich zębów, gdyż zastosowanie jej w wielokorzeniowych zębach w postaci wkładów składanych jest jeszcze bardziej skomplikowane (ryć. 35). W każdym przypadku zastosowania lanych wkładów koronowo-korzeniowych konieczny jest etap laboratoryjny, a więc w metodzie tej nie ma możliwości odbudowy korony zęba w czasie jednej wizyty.

Z tego względu poszukiwano możliwości skrócenia cyklu wyko­nawczego i pominięcia etapów laboratoryjnych. Wyrazem tych dą­żeń było opracowanie różnego rodzaju fabrycznie produkowanych elementów w postaci ćwieków czy tzw. zębów sztyftowych do bezpo­średniego montowania w jamie ustnej. Nie spełniły one wymogów praktycznych. Współcześnie, produkuje się zestawy wkręcanych szty­ftów dokorzeniowych wraz z kompletem instrumentów umożliwiają­cych ich umieszczenie w kanałach zębów jedno- i wielokorzeniowych, po wcześniejszym opracowaniu kanału za pomocą wierteł odpowia­dających rozmiarom sztyftów. Pozwala to na uniknięcie laboratoryj­nych etapów odlewania wkładów koronowo-korzeniowych, z równocze­sną możliwością odbudowy części koronowej bezpośrednio w jamie ust­nej lub zastosowaniu koron protetycznych na uformowanych wcześniej kikutach, umocowanych na wystających częściach sztyftów standardowych.

W skład typowego zestawu wchodzi: komplet wierteł oznaczonych kolorami w zależności od ich rozmiarów (0,9 mm, l mm, 1,25 mm, 1,5 mm, 1,75 mm), zestaw standardowych sztyftów dokanałowych odpowiadających dołączonym wiertłom, przyrząd umożliwiający osa­dzenie sztyftów w kanałach korzeniowych, przypominający kształtem śrubokręt, zestaw szpilek retencyjnych wkręcanych do zębiny w celu zwiększania trwałości odbudowywanej korony zęba.

Opracowanie korzenia rozpoczyna się od usunięcia zmian próchnicowych oraz opracowania kanału korzeniowego. Następ­nie przygotowuje się powierzchnię nośną za pomocą specjalnych (wykonanych fabrycznie w zestawie) wierteł. Jeżeli producent nie dołącza, specjalnych wierteł wówczas powierzchnię opracowuje się wg zasad obowiązujących przy stosowaniu indywidualnych wkładów ko-ronowo-korzeniowych (ryć. 27 i ryć. 28). Do preparowania kanału korzeniowego służą specjalne dobierane z zestawu wiertła, które sto­suje się począwszy od najcieńszych do coraz szerszych z uwzględnie­niem szerokości korzenia zęba. Wiertła są dostosowane do kątnicy klinicznej, a rozpiętość rozmiarów ich przekroju pozwala na dobór do kanałów korzeniowych danego przypadku. Po opracowaniu kana­łu korzeniowego na głębokość 1/2 - 2/3 długości, wybiera się odpo­wiedni sztyft. Czynność ta jest ułatwiona, bo rozmiary sztyftów odpo­wiadają rozmiarom wierteł. Są one oznaczone w zestawie odpowied­nimi kolorami (numerami). "Wy starczy zatem wybrać sztyft o nume­rze wiertła, którym zakończono opracowanie kanału. Sztyfty mają poprzeczne nacięcia zwiększające skuteczność ich umocowania w ka­nale oraz rowek wzdłuż osi umożliwiający odpływ nadmiaru cemen­tu podczas osadzania w kanale korzeniowym. Sztyft wprowadza się do wypełnionego płynnym cementem kanału ruchem wkręcającym, posługując się odpowiednim instrumentem z zestawu.

W celu zwiększenia trwałości odbudowywanej części koronowej zęba stosuje się dodatkowe sztyfty wkręcane w zębinę na powierzchni nośnej korzenia (ryć. 27). Sztyfty te, zwane szpilkami retencyjnymi oraz ich sposób instalowania opisano w podrozdziale poprzednim (8.1).

Ryć. 2 7. Schemat przedstawia kolejne fazy re­konstrukcji struktur uszkodzonych koron zębów po leczeniu endodontycznym z zastosowaniem sztyftów dokorzeniowych i dodatkowych wzmoc­nień dozebinowymi szpilkami retencyjnymi.

Ryć. 28. Opis w tekście.

W zębach wielokorzeniowych, do każdego wcześniej przygoto­wanego kanału wprowadza się sztyft kanałowy, a w powierzchnię nośną wkręca dodatkowe sztyfty retencyjne według wskazań indy­widualnych (ryć. 27 i ryć. 28).

Tak przygotowany korzeń, z wystającymi ponad powierzchnię nośną sztyftami, stanowi podbudowę do rekonstrukcji korony zęba.

Dalsze postępowanie zależy od tego czyjego celem jest:

1) utworzenie kikuta filarowego dla korony protetycznej,

2) rekonstrukcja korony, z użyciem szablonowej lub indywidual­nej formówki.

ad l Do utworzenia kikuta koronowego, stanowiącego podbu­dowę korony protetycznej można wykorzystać, np. pierścień mie­dziany. Po nałożeniu pierścienia dopasowanego do obwodu szyj­ki zęba i żądanej wysokości kikuta nakłada się masę kompozyto­wą, a po jej związaniu pierścień przecina, uzyskując filar o równo­ległym układzie ścian. Następnie w zależności od wskazań i ro­dzaju planowanej korony (schodkowa, bezschodkowa, metalowa, porcelanowa, licowana) kikut szlifuje się nadając mu odpowiedni kształt. Dalsze postępowanie zależy od typu zastosowanej korony, lecz czynności kliniczne i laboratoryjne nie różnią się od ogól­nie przyjętych zasad preparacji zęba pod korony protetyczne.

98

99

Obecnie produkuje się wiele materiałów, które mogą służyć do utwo­rzenia kikuta filarowego dla korony protetycznej na bazie sztyftów szablonowych. Przykładem jest specjalny zestaw materiałów^ firmy ESPE służących do cementowania sztyftów korzeniowych (Ketac-Cem) i nadbudowy kikuta koronowego (Ketac-Silver i Chelon Silver) oraz ma­teriał złożony, wzmocniony opiłkami tytanu o nazwie Ti-Core (firmy EDS). Rycina 29 przedstawia tok postępowania zabiegowego z zastosowa­niem sztyftów korzeniowych i ww. materiałów.

ad 2 Bezpośrednią odbudowę korony zęba w jamie ustnej pacjen­ta stosuje się, jeśli korona musi być odbudowana w trakcie jednej wizyty. Do tego typu odbudowy używa się światłoutwardzalnych ma­teriałów - mas kompozytowych. Kształtowanie korony z mas kom­pozytowych w jamie ustnej umożliwiają odpowiednio dobrane, sza­blonowe lub indywidualnie wykonywane formówki. Zaletą tego wa­riantu jest szybkie zaopatrzenie protetyczne pacjenta, zaś w razie jego nietrwałości (np. uszkodzenie mechaniczne, czy niekorzystna zmiana bar­wy odbudowanej korony zęba), zawsze istnieje możliwość zastosowania wariantu pierwszego, czyli odpowiedniego typu korony protetycznej.

Ryć. 29. Cementowanie sztyftu korzeniowego (a) i nadbudowa kiku­ta filarowego z użyciem materiałów z grupy cermetów (np. Katec-SUver Aplicap i Chelon-Silver firmy ESPE).

Przedstawiona metoda rekonstrukcji koron zębów po leczeniu endodontycznym ma następujące zalety:

• wzmacnia odbudowywane korony zębów leczonych endodon-tycznie,

• zastępuj e wykonywanie wkładów koronowo-korzeniowych zarów­no w zębach jedno-jak i wielokorzeniowych (jest to metoda stan­dardowa),

• pozwala na udzielenie szybkiej pomocy pacjentom, z pominię­ciem etapów wykonawstwa laboratoryjnego.

Metoda ta nie może jednak całkowicie zastąpić indywidualnego wykonywania lanych wkładów koronowo-korzeniowych z następowe stosowanymi koronami protetycznymi. Należy ją traktować jako me­todę z wyboru, która może być stosowana w przypadkach, w których zniszczenie struktury zęba przebiega powyżej girlandy dziąsłowej.

8.3. Rekonstrukcja koron z materiałów złożonych za pomocą for-mówek szablonowych lub wykonanych indywidualnie

Wprowadzenie do lecznictwa stomatologicznego, w tym protetycz­nego, materiałów złożonych stworzyło nowe możliwości odbudowy -uszkodzonej w wyniku urazu, próchnicy czy starcia - korony zęba. Jeśli destrukcja jest znaczna, jej odbudowa za pomocą mas kompo­zytowych może być metodą z wyboru, przy wskazaniach do stoso­wania koron protetycznych, jako zaopatrzenia docelowego. Mate­riał ten spełnia wymogi estetyki, toteż może być stosowany w przed­nim i przednio-bocznym odcinku łuku zębowego. Odtworzenie brakującej części korony zęba wymaga uformowania materiału w ^lejego plastyczności zgodnie z budową anatomiczną i wa­runkami okluzji w jamie ustnej.

W tym celu stosuje się formówki produkowane fabrycznie lub zestaw Herbst-Adapta, na bazie którego można wykonać for­mówki indywidualne służące następnie do uformowania bra-

kującej części korony z kompozytu na kikucie zęba odpowied­nio wcześniej przygotowanego. Materiałem na formówki koro­nowe jest cienka folia celuloidowa, której gładkość zapewnia uzy­skanie błyszczącej powierzchni odbudowanej części korony (pod warunkiem, że powierzchnia ta nie będzie naruszona w trakcie obróbki).

Za pomocą zestawu Herbst-Adapta można też wykonać korony ochronne, zabezpieczające oszlifowane zęby na czas między wizy­tami. Do tego celu służą oryginalne krążki z zestawu, które izolują kikut zęba od wpływu bodźców zewnętrznych.

Jak wykazały własne wieloletnie obserwacje kliniczne, powyższą metodę należy traktować jako zaopatrzenie przejściowe. Po upływie pewnego czasu korony tracą glazurę powierzchniową, często zmie­niają zabarwienie i wówczas konstrukcja taka może być (po odpo­wiedniej preparacji) traktowana jako filar dla korony protetycznej.

ROZDZIAŁ 9

STOSOWANIE INDYWIDUALNYCH WKŁADÓW KORONOWYCHI KORONOWO-KORZENIOWYCH

9. STOSOWANIE INDYWIDUALNYCH WKŁADÓW KORONOWYCH I KORONOWO-KORZENIO-WYCH

Brakujące części tkanek twardych w zębie uzupełniają wkłady prote­tyczne koronowe i koronowo-korzeniowe. W odróżnieniu od wypełnienia zachowawczego (plomby) wykonanie wkładu odbywa się poza jamą ust­ną. Wkłady mogą służyć nie tylko do odbudowania zniszczonych części zęba, lecz również jako element do umocowania innego rodzaju prote­zy stałej lub ruchomej.

9. l. Indywidualne wkłady/protetyczne - informacje ogólne

Ze względu na zasięg wkłady można podzielić na: koronowe, ko-ronowo-korzeniowe, korzeniowe, zaś ze względu na materiał, z które­go są wykonane na jednolite, metalowe i niemetalowe oraz złożone metalowo-niemetalowe.

Wskazania do wykonania wkładów.

• Ogólnostomatologiczne: znaczny stopień zniszczenia zęba, konieczność terapeutycznej odbudowy miejsc stycznych, od­budowa zęba przy ubytkach sięgających poniżej poziomu dziąsła oraz w przypadkach chorób przyzębia, kiedy istnieje przeciwwskazanie do zastosowania korony poddziąsłowej.

• Protetyczne: odbudowa powierzchni żującej dla klamry z wy­pustką podpierającą, jako zabezpieczenie przed ścieraniem, od­budowa zęba o niskiej koronie klinicznej (nie gwarantującej utrzymania korony protetycznej), konieczność wzmocnienia zęba po leczeniu endodontycznym, który ma być pokryty koroną, podwyższenie korony klinicznej zęba do powierzchni zwarciowej. Przeciwwskazaniem względnym do zastosowania wkładów

Jest znaczny stopień rozchwiania oraz zmiany patologiczne w przyzębiu i okolicy okołowierzchołkowej zęba, nie nadające się do leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, a także zła higie­na jamy ustnej.

Wykonanie wkładu - podobnie jak innych uzupełnień pro­tetycznych - wymaga odpowiednich czynności klinicznych i la­boratoryjnych. Zarówno zabiegi kliniczne, jak i czynności labo­ratoryjne różnią się w wielu szczegółach zależnych od rodzajów stosowanych wkładów.

9.2. Kolejność zabiegów klinicznych i czynności laboratoryjnych

Podczas pierwszej w i z y ty- opracowuj e się tkanki zęba zgodnie z wymogami dla danego rodzaju wkładu. Po czym lekarz przystępuje do modelowania wkładu.

W praktyce funkcjonuje bezpośredni i pośredni sposób mode­lowania wkładów (sporządzania woskowych modeli wkładów do odlewania):

Metoda pośrednia sporządzania wkładów polega na tym, że od momentu pobrania wycisku w jamie ustnej pozostałe czynności, wykonuje się w laboratorium, bez udziału pacjenta. Natomiast w metodzie bezpośredni ej, po opracowaniu ubytku, wykonuje się z wosku lub szybkopolimeru model odlewni­czy wkładu bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta. W laborato­rium następuje zamiana woskowego modelu wkładu na metal, czyli inaczej mówiąc - w metodzie bezpośredniej model wkła­du formuje się bezpośrednio w ubytku zęba w ustach pacjenta, zaś pośredniej w laboratorium na modelu roboczym zęba, a więc poza jamą ustną pacjenta.

Na uwagę zasługuje następująca modyfikacja sposobu wy­konania wkładów metalowych metodą pośrednią. Po opracowa­niu ubytku według przyjętych zasad pobiera się wycisk dwuwar­stwowy (np. masami Optosil, Xantopren), na podstawie które -

105

so są wykonywane dwa modele, tj. z gipsu twardego i jego re­plika z masy ogniotrwałej.

Na modelu ogniotrwałym modeluje się wkład woskowy, który po zato­pieniu w pierścieniu (razem z modelem) zostaje odlany z odpowiednie­go metalu. Odlany wkład opracowuje się wstępnie na modelu gipso­wym (w pracowni), zaś ostatecznych poprawek dokonuje lekarz po sprawdzeniu wgarnie ustnej pacjenta.

Decyzja o doborze odpowiedniego materia­łu do wykonania wykładu zawsze należy do lekarza i zależy od topografii i rozległości ubytku, obciążeń zwarciowo-zgryzowych, którym wkład będzie podlegał, a także od obecności w jamie ustnej innych uzupełnień metalowych. Najczęściej stosuje się stopy metali (w zębach bocznych) oraz masy ceramiczne i kom­pozytowe w zębach przednich lub jako obcowanie przy wkła­dach metalowo-porcelanowych.

W doborze materiału na wkłady metalowe obowiązują nastę­pujące zasady:

• wkłady koronowe wykonuje się ze stopów metali szlachetnych, jak np. stopy 18-22-karatowego złota lub srebro-palladowe (sto­py Ag-Pd) o różnej twardości,

• wkłady koronowo-korzeniowe wykonuje się z wytrzymałych sto­pów o dużej trwałości, jak: stopy złota 18-karatowego, stopy srebro-palladowe, stopy złota z platyną lub stopy chromo-ko-baltowe,

• ze względów profilaktycznych (korozja elektrolityczna i elek-trometalozy) przyjęto zasadę stosowania w jamie ustnej jedne­go rodzaju stopu o tym samym potencjale elektrycznym,

• stop, by mógł być dopuszczony do stosowania w jamie ustnej, musi odpowiadać określonym warunkom przede wszystkim bio­logicznym (atest Instytutu Leków).

106

Czynności laboratoryjne

Wykonanie wkładu metodą odlewniczą z zastosowaniem metody

pośredniej wymaga:

• sporządzenia modelu roboczego zębów przygotowanych pod wkład oraz pomocniczego modelu zębów przeciwstawnych,

• zestawienia modeli w zwarciu centralnym (artykulacja modeli),

• wymodelowania wkładu z wosku lub szybkopolimeru (sporzą­dzenie tzw. modelu odlewniczego wkładu). Kolejność czynności związanych z odlaniem wykładu z metalujest następująca:

• odtłuszczenie modelu odlewniczego wkładu,

• umieszczenie modelu odlewniczego wkładu na stożku odlewni­czym,

• przygotowanie masy osłaniającej i warstwowe nałożenie jej na model odlewniczy wkładu,

• umieszczenie pierścienia odlewniczego na stożku i wypełnie­nie go masą osłaniającą (tzw. zatopienie modelu odlewu wkła­du w masie ogniotrwałej),

• usunięcie ćwieka odlewowego,

• powolne suszenie masy osłaniającej (gwałtowne ogrzanie może powodować jej pęknięcie),

•wytopienie wosku z masy osłaniającej, wypalenie jego resz­tek i wygrzewanie formy (z masy osłaniającej),

• roztopienie metalu i jego wprowadzenie do formy odlewniczej,

• studzenie formy odlewniczej,

• uwolnienie odlanego wkładu metalowego z masy osłaniającej,

• obróbka mechaniczna, chemiczna i polerowanie wkładu.

Podczas drugiej wizyty następuje kontrola odlane­go wkładu, jego ewentualna korekta i zacementowanie w zębie filarowym. Podane czynności obrazują schematycznie proces sporządzania wkładów metodą odlewniczą, tj. wkładów metalowych.

Wkłady ceramiczne i kompozytowe wykonuje się według innych za­sad laboratoryjnych.

9.3. Wkłady koronowe metalowe jednolite i złożone

Wkład koronowy uzupełnia zniszczoną w wyniku próchnicy, urazu, abrazji itp. część koronową zęba (ryć. 30). W wielu przy­padkach wkład jest bardziej wskazany niż wypełnienie plastyczne lub całkowita korona protetyczna. Jest to bowiem uzupełnienie protetyczne trwałe, które nie wymaga dużej utraty tkanki twar­dej zęba w trakcie przygotowania ubytku, pozwala na trwałą odbudowę miejsc stycznych i powierzchni okluzyjnej bez koniecz­ności szlifowania całej korony zęba. Wkłady koronowe, zależnie od materiału, z którego są wykonane, różnią się zarówno techniką wykonania, jak i sposobem przygotowania ubytku zęba.

Ryć. 30. Ubytek w koronie zęba trzo­nowego wypreparowany do stosowania wkładu koronowego. Ubytek ma uzyskać kształt geometrycznej bryły o płaskim dnie i gładkich ścianach oraz zewnętrznym roz­chyleniu nie przekraczającym 95st. W za­kresie szkliwa ściana ubytku uzyskuje 45° załamanie w stosunku do powierzchni żu­jące].

W niektórych przypadkach alternatywą przy ustalaniu wskazań do zastosowania wkładu koronowego będzie możliwość odbudo­wy zniszczonej części korony za pomocą formówki z zastosowa­niem sztyftów okołomiazgowych i masy kompozytowej - co opisa­no w poprzednim rozdziale. Przy nadmiernej skłonności do próch­nicy i złej higienie jamy ustnej stosowanie wkładów koronowych może być związane z ryzykiem powstawania próchnicy brzeżnej.109

9.3.1. Wkłady koronowe jednolite metalowe

Wskazania do wykonania tego typu wkładów są następujące:

• duże ubytki tkanek w zębach bocznych,

• ubytki tkanek zęba na powierzchniach szczególnie narażo­nych na obciążenie zgryzowe (strefy podparcia zwarciowego boczne),

• ubytki tkanek sięgające poniżej poziomu dziąsła,

• konieczność trwałej odbudowy miejsc stycznych,

• zniszczenie korony zęba ze zmianami w przyzębiu, gdzie za­stosowanie korony poddziąsłowej byłoby niewskazane,

• konieczność podwyższenia zwarcia,

• podbudowa dla klamry zwykłej lub z podparciem, jako za­bezpieczenie przed ścieraniem tkanek zęba,

• odbudowa zęba o niskiej koronie klinicznej gwarantującej utrzy­manie dla korony protetycznej (w tym przypadku wykład należy

zaopatrzyć w dodatkowe zaczepy).

Przeciwwskazaniem do stosowania wkładów metalowych są widoczne ubytki w zębach przednich (ze względów estetycznych), ubytki zbyt małe, wymagające znacznego poszerzenia oraz skłon­ność do próchnicy, przy równoczesnych zaniedbaniach higieny jamy ustnej.

Po zbadaniu pacjenta i ustaleniu wskazań, przystępuje się do preparowania ubytku w koronie zęba (ryć. 30). Pierwszą czynnością jest dokładne usunięcie mas próchnicowych. Podczas preparowania zęba pod wkład koronowy należy ubytkowi nadać kształt geometrycznej bryły o pionowych ścianach i płaskim dnie (kształt pudełka, skrzynki). Ze względu na praktyczną trudność w uzyskaniu równoległości ścian ubytku, lepiej uformować je lek­ko rozbieżnie na zewnątrz ubytku. Kąt 95" uznano za maksimum dopuszczalnego odchylenia ścian bocznych od dna ubytku zęba. Wszystkie ściany ubytku muszą być gładkie, bez podcięć, miejsc

podpadających, podcieni. Miejsca takie należy eliminować przez preparowanie zęba lub wypełnienie ich cementem przed roz­poczęciem modelowania wkładu.

Przy wkładach obejmujących kilka powierzchni zębów wszyst­kie ściany ubytku mają być tak opracowane, aby wykład mógł być wyjęty z ubytku, a następnie bez trudności wprowadzony (ryć. 30). Musi on mieć jeden kierunek wprowadzenia -jeden tor wejścia, wspólny dla wszystkich jego elementów składowych. Kierunek wprowadzenia wkładu usytuowanego na powierzchni żującej powinien być równoległy do kierunku głównej siły działa­jącej na ząb w czasie żucia i zwarcia, oraz prostopadły do powierzch­ni nośnej ubytku (kierunek „wgryzania" wkładu). Jeżeli po opra­cowaniu ubytku zęba jego ściany są zbyt cienkie, trzeba je obniżyć a powierzchnię żującą pokryć wkładem (wkład - nakład).

Ważne jest także zachowanie właściwej proporcji między głę­bokością, a pozostałymi wymiarami ubytku, co zapobiegnie wy­ważaniu wkładu i uszkodzeniu zęba pod wpływem sił żucia.

Ze względu na budowę szkliwa, tj. kierunek przebiegu pryzma­tów szkliwnych, konieczne jest wykonanie tzw. poprawki Blacka polegającej na ścięciu ścian ubytku u wylotu pod kątem 45°-co stwarza możliwość zamknięcia brzeżnego, zabezpieczającego przed wymywaniem cementu i powstawaniem próchnicy wtór­nej. Ponadto ubytek zęba winien być tak uformowany, aby linia przejścia wkładu w szkliwo zęba znalazła się w strefie zęba odpor­nej na próchnicę, to jest na powierzchni przedsionkowej i języko­wej oraz na stokach guzków, gdzie dzięki łatwości oczyszczania próchnica występuje rzadziej.

Statyczność i dobre utrzymanie wkładu w ubytku zęba zależą w głównej mierze od dokładnego jego przygotowania w opisa­ny wyżej sposób. Niekiedy nie jest to wystarczające lub nie jest moż­liwe do zrealizowania. W takich przypadkach istnieje konieczność for­mowania dodatkowych miejsc utrzymujących wkład w formie nacięć,

rowków w ubytku zęba, umieszczonych tak, aby zapobiegały wypa­daniu uzupełnienia. Zaczepy takie formuje się zależnie od kla­sy i rozpiętości ubytku, z uwzględnieniem grubości ścian zęba. Jako dodatkowe umocowanie służyć mogą miejsca po ubytkach próch­nicowych, które po oczyszczeniu i odpowiednim uformowaniu wyko­rzystuje się jako miejsca retencyjne dla wkładu.

Dodatkowe miejsca utrzymujące mogą mieć różny kształt, np.:

• w postaci wyciętego w zrębie rowka, zakończonego zaokrąglo­nym rozszerzeniem,

• tzw. litery T, której prostopadłe ramię znajduje się na powierzch­ni przeciwległej ubytku,

• klinowych nacięć formowanych w bruzdach na powierzchni

przedsionkowej i podniebiennych zębów trzonowych.

Opracowania ubytku zęba pod wkład (preparowanie ubytku) wykonuje się używając specjalnego kształtu kamieni diamentowych, a także wierteł i pogłębiaczy.

Następujące po opracowaniu ubytku czynności kliniczne wynikają z przyjętej metody (bezpośredniej lub pośredniej) wykonania wkładu.

Stosując metodę bezpośrednią, przystępuje się do modelo­wania wkładu w jamie ustnej pacjenta. Do tego celu służy twardy i ostrokonturowy wosk odlewowy (granatowy lub zielony). Obecnie jako materiału modelarskiego używa się także specjalnie preparowanych i spalających się bez reszty tworzyw szybkopoli-meryzujących (np. Duralay). Do modelowania wkładu, w ubytkach obejmujących powierzchnie boczne zęba, można stosować meta­lowe lub celuloidowe kształtki. Po wypełnieniu ubytku zęba wo­skiem poleca się pacjentowi zwarcie zębów i wykonanie ruchów żują­cych w celu uformowania powierzchni żującej wkładu. Po wymo­delowaniu wkładu, w jego najgrubszą część należy wtopić ćwiek od­lewniczy (gładki i okrągły sztyft metalowy), za pomocą którego wkład może być łatwo wyjęty z ubytku i ustawiony na stożku odlewniczym. Tak wykonany woskowy model wkładu zostaje przekazany do labora-

111

torium w celu zamiany wosku na metal (w procesie odlewniczym).

Postępowanie kliniczne w metodzie pośredniej polega na po­braniu wycisków roboczego i pomocniczego oraz rejestracji zwar­cia centralnego. Zwarcie zębów rejestruje się za pomocą specjal­nej masy lub uplastycznionej płytki wosku, którą układa się na powierzchniach żujących, a po doprowadzeniu szeregów zębo­wych górnych i dolnych do kontaktu w maksymalnej interku-spidacji i ochłodzeniu uzyskuje się wzajemne odwzorowanie po­wierzchni żujących zębów, pozwalające na złożenie modeli w ukła­dzie zwarcia centralnego. Rejestracja zwarcia jest bardzo ważnym etapem pracy klinicznej, stwarzającym nieraz duże trudności. Lekarz winien starać się odwrócić uwagę pacjenta od wykonywanego za­biegu, a przed nałożeniem płytki artykulacyjnej kilkakrotnie spraw­dzić wzajemne położenie łuków zębowych w układzie wzajemne­go zaguzkowania i porównać z położeniem rejestrowanym. Nale­ży kierować się charakterystycznymi cechami zwarcia centryczne-go i indywidualnymi warunkami, jakie występują w jamie ustnej pacjenta. Zabieg ten wymaga nieraz kilkakrotnego powtórzenia. Warunki artykulacyjne w zwarciu ekscentrycznym można też reje­strować za pomocą uplastycznionego stensu nałożonego na zęby, polecając pacjentowi wy konanie żuchwą ruchów doprzednich i do-bocznych z zachowaniem kontaktów zębowych. Pierwszą wizytę kończy zaopatrzenie ubytku opatrunkiem tymczasowym.

Do laboratorium lekarz przesyła:

• w metodzie bezpośredniej: wymodelowany z wosku lub masy szybkopolimery żując ej wkład,

• w metodzie pośredniej: wycisk i płytkę artykulacyjną z zareje­strowanym zwarciem.

W jednym i drugim przypadku lekarz winien określić rodzaj ma­teriału z jakiego wkład ma być wykonany.

W metodzie pośredniej należy przed przystąpieniem do mo­delowania, odlać model roboczy zęba z uformowanym ubytkiem

112

i model zębów przeciwstawnych. Model roboczy do wkładów wymaga specjalnej twardości materiału. Dlatego model odtworzo­nego zęba wykonuje się zazwyczaj ze specjalnego cementu lub gipsu twardego, natomiast modele zębów pozostałych można w\ konać ze zwykłego gipsu modelowego. Do wkładów odbudowuj ących powierzchnie boczne konieczny jest model specjalny - składam umożliwiający modelowanie wkładów na powierzchniach stycz­nych. Po wykonaniu modelu pomocniczego zębów przeciwstaw­nych, obydwa modele (górny i dolny) należy zestawić za pomocą płytki zwarciowej i umocować je w artykulatorze. Czynności te poprzedzają modelowanie wkładów w laboratorium z użyciem wosku lub mas szybkopolimeryzujących. Po wymodelowaniu na­stępuje zamiana włosku lub tworzywa na stop metalu zgodnie za­sadami techniki odlewniczej.

Po dostosowaniu wkładu do warunków okluzyjnych w jamie ust­nej osadza się go w ubytku zęba na stałe. W trakcie dostosowania wkładu trzeba sprawdzić przyleganie do ścian ubytku, zamknię­cie brzeżne, miejsca styczne, a także gładkość przejścia w ścia­ny zęba na granicy wkładu i szkliwa. Należy także zwrócić uwagę na to, aby wkład nie stanowił przeszkody w zwarciu i artylukacji oraz dobrze utrzymywał się w ubytku zęba. Sprawdzenie po­wierzchni żującej wkładu w zwarciu ułatwia stosowanie kalki ar-tykulacyjnej i obserwacja kontaktów okluzyjnych pozostałych zębów.

Ubytek i wykład należy przed osadzeniem odkazić, osuszyć, a na­stępnie przygotować cement o konsystencji gęstej śmietany i zace-mentować wkład w ubytku stosując równomierny nacisk na jego powierzchnie zewnętrzne.

Zapolerowanie brzeżne wkładu, likwidujące szczelinę między wkładem a zębem, jest możliwe w przypadkach wkładów wykony­wanych ze stopów szlachetnych. Z upływem czasu nie dochodzi wówczas do wypłukania cementu uszczelniającego i próchnicy wtór-

113

nej wokół wkładu. W zębach leczonych uprzednio endodontycz-nie można osadzać w kłady używając specjalnego rodzaju materiałów złożonych o w łaściw ościach adhezyjnych z mikrowypełniaczami.

Współcześnie stosuje się coraz szerzej wkłady jednolite wykonywa­ne z porcelany lub mas kompozytowych, które w przeciwieństwie do wkładów metalowych spełniają wymogi estetyki (ryć. 31).

Ryc. 31. Wkład koronowy porcelanowa na modelu gipsowym. Wkłada jednolite wykonywane współcześnie z materiałów złożonych, porcelana lub materiału po­średniego (np. Targis) mają wystarcza­jącą wytrzymałość, a ich wainą zaleta jest uwidoczniony na fotografii bardzo dobry efekt estetyczny.

9.3.2. Wkłady koronowe złożone

Wadą wkładów metalowych jest nieestetyczny wygląd, co prak­tycznie wyklucza ich stosowanie na powierzchniach widocznych zewnątrzustnie. Dlatego, w celu poprawy warunków estetycz­nych, stosuje się łączenie odlewu metalowego gwarantującego trwa­łość z materiałami spełniającymi wymogi estetyki. Mogą to być two­rzywa sztuczne, materiały złożone lub porcelana. Wkłady - spełniają­ce wymogi wytrzymałościowe i estetyczne - noszą nazwę w k ł a d ó w z ł o ż o n y c h i są zaliczane do grupy wkładów metalo-niemetalo-wych. Wskazane jest ich stosowanie w zębach przednich lub bocz­nych szczególnie trzonowych dolnych, których powierzchnie żujące są widoczne przy opuszczaniu żuchwy. W kłach i siekaczach wskazane jest stosowanie tego typu w kładów w przypadkach ubytków stycznych połączonych z brakiem kąta siecznego.

114

Ogólne zasady przygotowania ubytku nie odbiegają od opisa­nych wyżej przy lanych wkładach metalowych. W przypadkach, kiedy uszkodzenie dotyczy powierzchni stycznych zęba (np. brze­gu czy kąta siecznego) należy, po opracowaniu tych ubytków wy­konać na przeciwległej powierzchni stycznej zęba odpowiedni ro­wek retencyjny. Połączenie ubytku rowkiem retencyjnym z drugą powierzchnią styczną ma korzystny wpływ na umocowanie wkła­du. Najpierw modeluje się z wosku część wkładu, która będzie odlana z metalu. Możliwe jest modelowanie w kładu bezpośrednio w jamie ustnej lub na modelu roboczym.

Odlanie wykładu z metalu odbywa się według zasad podanych dla wkładów7 metalowych. Po otrzymaniu części metalowej wkła­du i jego sprawdzeniu w jamie ustnej dalsze postępowanie kli­niczne zależy od rodzaju materiału, jaki zostanie zastosowany do obcowania, tzn. wykonania warstwy z tworzywa spełniające­go wymogi estetyki. W przypadku kiedy obcowanie jest wyko­nywane z kompozytu wkład można zacementować, a przygoto­wane w nim wcześniej skrzyneczkowate zagłębienie wypełnić plastycznym materiałem złożonym, odtwarzając właściwy kształt i barwę tej części zęba. Jeżeli obcowanie ma być wy­konane z tworzywa sztucznego (np. Biodent, Chromasit, akryl) postępowanie uzależnione jest od przewidzianej dla tych tworzyw technologii.

Alternatywą dla wkładów wykonywanych z tworzyw lub licowa-nych na bazie odlewów7 metalowych są metody nadbudowy uszko­dzonych koron zębów z użyciem systemów z chemo- i św -iatłoutwar-dzalnymi masami kompozytowymi, po wzmocnieniu zęba koro­nowego sztyftami okołomiazgowymi (zęby z żywą miazgą) i doka-nałowymi (zęby po leczeniu endodontycznym). W rekonstrukcji uszkodzonych koron masami kompozytowymi pomocne są sza­blonowe lub indywidualne fbrmówki ułatwiające odtworzenie kształtów anatomicznych (patrz rozdz. 8).

115

9 4. Wkłady i licówki ceramiczne wykonywane komputerowym systemem CEREC

Opisane wyżej metody sporządzania wkładów nie są pozbawione wad, dlatego wciąż poszukuje się nowych materiałów i technologii. przykładowym rezultatem tych dążeń jest najnowsza metoda sporzą­dzania wkładów ceramicznych i licówek porcelanowych, polegająca na komputerowej rejestracji obrazu w jamie ustnej za pomocą kame­ry pomiarowej i anatomicznej obróbce wkładu wycinanego z bloczka ceramicznego w urządzeniach systemu CEREC.

Ryć. 32. Flizy postępowanie klinicznego u' wykonawstwie wkładów wg systemu CEREC:

n) uewnatrzustna rejestracja przestrzenna wy'preparowanego ubytku pod wkład koronowy za pomocą kamery,

b) obróbka wkładu wg danych zarejestrowanych komputerowo w aparacie CEREC,

c) przygotowanie wkładu do osadzenia,

d) osadzony wkład koronowy.

116

W skład komputerowego systemu CEREC (Computer Assistent Ceramic Reconstruction) wchodzi: trójwy miarowa kamera pomia­rowa video (optyczny pomiar ubytku), zintegrowany zespół elek­troniczny (analiza i pamięć obrazu), monitor (ośmiokrotne po­większenie trójwymiarowego obrazu), zestaw komputerowy i szli­fierka trójwymiarowa (ryć. 32).

W postępowaniu klinicznym należy zachować, w odniesieniu do opracowania ubytku, procedurę opisaną w podrozdziale 9.1., z t) m, że nie ma konieczności wykonywania poprawki Blacka. Pobieranie wycisków w systemie CEREC zastępuje optyczny pomiar ub\ tku za pomocą kamery video rejestrującej jego kształt w ciągu ułamka se­kundy. Natomiast, konieczne w metodach konwencjonalnych, modelo­wanie wkładu z wosku zastępuje anatomiczna obróbka kostki ceramicz­nej (dobranej wg odpowiedniej wielkości i koloru) w sterowanej kompu­terowo maszynie szlifującej.

Możliwe jest więc zaopatrzenie pacjenta podczas jednej wizyty w gabinecie lekarskim - bez pośrednictwa laboratorium. Wycięty z bloku ceramicznego wkład musi być, przed jego osadzeniem, poddany dodatkowej obróbce w celu dostosowania powierzchni żującej do warunków zgryzowych. W systemie tym nie ma bowiem możliwości automatycznego ukształtowania indywidualnej powierzch­ni żującej. Wkład osadza się techniką mikro retencyjnego łącze­nia adhezyjnego powierzchni wytrawionego szkliwa i porcelany za pomocą znajdujących się w zestawie roztworów i kompozytu.

Przedstawiona metoda wymaga wprawdzie znacznych nakładów finansowych na aparaturę specjalistyczną i opanowania podstaw grafiki komputerowej jednak ma wiele zalet w porównaniu z me­todami tradycyjnymi. Umożliwia wykonanie trwałych i estetycz­nych wkładów, a także licówek porcelanowych z pominięciem nie­których etapów klinicznych (wyciski) i całkowitą eliminację czyn­ności laboratoryjnych. Szczególną przydatność tego systemu stwier­dzono w przypadkach konieczności wymiany uzupełnień amalga-

117

matowych w zębach bocznych i wykonywania licówek porcelano­wych w zębach przednich (n c. 33)

r}'c. 33. W części górnej zdjęcia przedstawiono faz} wymian} napełnienia amalga­matowego na wkład koronowy, zaś w części dolnej fazy wykonania licówki porcela­nowej - systemem CEREC.

9.5. Wkłady koronowo-korzeniowe odlewane

Wkłady koronowo-korzeniowe są stałymi uzupełnieniami protetycznymi stosowanymi w przypadkach znacznej destruk­cji części koronowej zęba przy zachowanych korzeniach, bez patologicznych zmian okołowierzchołkowych i w tkankach przy­zębia. Wkład jest protezą składającą się z części koronowej i części kanałowej, tkwiącej w odpowiednio uformowanym kanale (lub kanałach) korzeniowym zęba (ryć. 34). Stosuje się go najczęściej jako wzmocnienie zniszczonej korony klinicznej przewidzianej jako podbudowa pod koronę protetyczną - rzadko jako uzupełnienie sa­modzielne odbudowujące znacznie zniszczoną koronę zęba. Do zę­bów jednokorzeniowych stosuje się wkłady jednoczęściowa (ryć. 34), a do zębów wielokorzeniowych ze względu na rozbieżny przebieg

118

kanałów - wykonuje się wkłady składane, najczęściej z dwu elementów łączonych w części koronowej (ryć. 35).

Stosowanie wkładów koronowo-korzeniowych jest wskazane w przypadkach znacznego lub całkowitego uszkodzenia zrębu ko­ronowego zębów po uprzednim leczeniu endodontycznym.

Ryć. 34. Sposób preparowania powierzch­ni nośnej korzenia i schemat wkładu koro-nowo-korzeniowego stanowiącego podbudo­wę dla korony protetycznej (przypadek ca­łkowitego zniszczenia zrębu koronowego). Powierzchnia nośna o kształcie daszkowa-tym z załamaniem na środku i poddziąsło-wym zejściem od strony przedsionkowej.

Przeciwwskazania do stosowania wkładów koronowo-korzenio­wych stanowią m. in.: korzenie złamane, gdy linia złamania prze­biega wzdłuż korzenia, korzenie zbyt krótkie z natury lub skróco­ne w wyniku resekcji, kiedy nie ma możliwości uzyskania propor­cjonalnej długości części korzeniowej w stosunku do kikuta koro­ny oraz korzenie objęte zaawansowanym procesem chorobowym tkanek przyzębia.

Kliniczne przygotowanie tkanek zęba pod wkład koronowo-korzeniowy rozpoczyna opracowanie jego części koronowej lub -jeśli ząb jest pozbawiony zrębu koro­nowego - odpowiednie przygotowanie powierzchni nośnej zęba, po czym następuje preparowanie kanału korzeniowego. W dal­szym ciągu zostanie podany opis wykonywania wkładów korono­wo-korzeniowych stanowiących samodzielne uzupełnienie prote­tyczne (odbudowujących korony anatomiczne zębów), albo pod­budowę dla koron protetycznych.

119

Wkład koronowo-korzeniowy, stanowiący podbudowę pod koronę może być elementem składowym tzw. korony sztyftowej (ćwiekowej). Niekiedy ząb stanowiący filar dla wykładu wymaga leczenia zacho­wawczego, wówczas wypełnia się tylko 1/3 przewodu przy szczycie korzenia. Jeżeli natomiast zachodzi konieczność resekcji, można wy­konać ją po odbudowie protetycznej (osadzeniu wkładu).

W przypadku zachowanej części korony zęba należy w jej wnę­trzu uformować komorę o ścianach nieco zbieżnych w stosunku do dna, które przy przejściu w przewód korzeniowy winno mieć kształt schodkowanego lejka. Przy zbyt cienkich ścianach pozosta­łych tkanek korony, lepiej zeszlifować je aż do poziomu dziąsła (ryć. 34). Całkowite ścięcie korony stosuje się także w przypad­kach zębów nieprawidłowo ustawionych w łuku zębowym. W przy­padku konieczności odbudowy zębów pozbawionych całkowicie zrębu koronowego, należy przygotować powierzchnię nośną zęba przez nadanie jej kształtu daszka zeszlifowującją od strony wargo­wej nieco poddziąsłowo (ze względów estetycznych), a od strony podniebiennej dodziąsłowo lub naddziąsłowo. Załamanie po­wierzchni nośnej powinno przypadać na środku ujścia kanału ko­rzeniowego zęba (ryć. 34). Dopuszczalne są również inne formy ukształtowania powierzchni nośnej.

Po opracowaniu części koronowej i powierzchni nośnej, przy­stępuje się do preparowania kanału jako miejsca dla części korze­niowej wkładu. Ponieważ część korzeniowa stanowi utrzymanie wkładu, jej długość powinna być co najmniej równa wysokości ko­rony protetycznej.

Kształt części korzeniowej wkładu powinien być tak uformo­wany, aby w czasie aktu żucia nie dochodziło do rozklinowania korzenia i rotacyjnych ruchów wkładu. W tym celu - po odpo­wiednim poszerzeniu i pogłębieniu kanału - nadaje mu się kształt o przekroju owalnym, co zapobiega ruchom obrotowym wkładu. Aby jednak wkład taki nie działał na zasadzie klina,

120

preparując ściany boczne kanału, należy w konać odpowiednie stopnie odbierające pionowe siły okluzyjne. Siły te są także odbie­rane przez powierzchnię nośną zęba, a w przypadku istnienia zrębu koronowego również przez część koronową. W korzeniach o małej średnicy (np. siekacze dolne, boczne siekacze górne), w których ist­nieje niebezpieczeństwo perforacji, rezygnuje się z wykonania stopni wewnątrz kanału. Pionowa obciążenia zwarciowe odbierane będą wówczas przez powierzchnię nośną zrębu korzeniowego zęba. Wnę­trze kanału opracowuje się wiertłami (szczelinowe, pogłębiacze), zwracając uwagę na to, aby ściany miały powierzchnie gładkie, bez zachyłków i podcięć.

Wkłady koronowo-korzeniow^e można modelować metodą bez­pośrednią, pośrednią lub łączoną. W metodzie bezpośredniej wkład modeluje się bezpośrednio w jamie ustnej. Kanał, po izolowaniu wodą lub parafiną, wypełnia się rozmiękczonym woskiem odle­wowym (granatowy, zielony) lub przeznaczonym do tego celu two­rzywem szybkopolimeryzującym (np. Duralay). Następnie mode­luje się część koronową wkładu. Przy wkładach samodzielnych uwzględnia się budowę anatomiczną odtwarzanej korony zęba, warunki zwarcia i artykulacji oraz odtworzenie miejsc stycznych z zębami sąsiednimi. Jeżeli zaś wkład ma służyć jako podbudowa korony protetycznej, jego część korzeniową formuje się wg zasad przygotowania kikuta filarowego.

Usuwanie wymodelowanego wkładu z przewodu jest sprawdzia­nem poprawności preparowania kanału. Trudności przy usuwa­niu wkładu świadczą o niewłaściwym jego przygotowaniu, tj. po­zostawieniu zachyłków na ścianach. Należy wówczas wykonać korektę preparowania kanału korzeniowego i modelować wkład powtórnie.

Przy stosowaniu metody pośredniej, wykład jest formowany przez technika na modelu uzyskanym z pobranych w jamie ustnej wyci­sków. Wycisk na model roboczy można pobierać masą Kerra w pier-

121

ścieniu miedzianym dopasowanym tak, aby wchodził do kieszon­ki dziąsłowej. Obecnie częściej stosuje się w tym celu technikę wycisków dwufazowych. Drugą warstwę masy wyciskowej można wówczas w prowadzać strzykawką -jej wtłoczenie do kanału nastę­puje pod ciśnieniem.

Rejestracja zwarcia i decyzja co do rodzaju stopu z którego ma być odlany wkład oraz zaopatrzenie przewodu opatrunkiem koń­czą ten etap pracy klinicznej.

Zasady postępowania laboratoryjnego, tak w metodzie bez­pośredniej, jak i pośredniej, nie różnią się od opisanych w czę­ści dotyczącej metalowych wkładów koronowych.

Podczas drugiej wizyty lekarz sprawdza odlany wkład w ustach pacjenta. Przy dobrze opracowanym przewodzie i bezbłędnie wy­konanym odlewie ewentualne poprawki są nieznaczne i dotyczą wyłącznie części koronowej wkładu. Dostosowując wkład uwzględ­nia się przyleganie do ścian ubytku, gładkość przejścia metalowej nadbudowy w powierzchnię zęba, położenie odbudowanej części koronowej w stosunku do zębów^ sąsiednich, w zwarciu i w artyku­lacji do zębów przeciwstawnych.

Tak sprawdzony wkład cementuje się rzadkim cementem wprowadzonym za pomocą igły Lentullo-Druksa do uprzednio odkażonego kanału. Jeżeli wykład koronow^o-korzeniowy stano­wi samodzielne uzupełnienie uszkodzonej korony (rzadko), pra­ca jest skończona.

Wkłady tego typu są jednak najczęściej podbudową dla ko­ron protetycznych, wówczas cementowanie jest początkowym etapem wykonywania korony tzw. sztyftowej. W praktyce są wy­konywane niekiedy wkłady korzeniowe, służące jako elementy podpierające w protezach ruchomych typu overdentures.

Również korony zębów wielokorzeniowych mogą być sku­tecznie rekonstruowane za pomocą wkładów koronowo-korzenio-wych z następowe nakładaną koroną protetyczną (ryć. 35).

122

Z własnej praktyki polecam stosowanie wkładów składa­nych, wprowadzanych oddzielnie do każdego z kanałów i łączo­nych w części koronowej (patrz ryć. 35 wraz z opisem).

Ryć. 35. Wkład kornowo-korzeniowy -a' zębie trzonowym złożony z części l i 2. Dwie części wkładu są oddzielnie modelowane i odlewa­ne, gdyż są to dwa elementy mające różny tor wejścia. Ich połączenie następuje po wprowadzeniu do zęba i zacemenfowaniu. Łącznie część l i 2 stanowi kikut pod ko­ronę protetyczną, która może funkcjono­wać samodzielnie lub stanowić filar dla konstrukcji mostu protetycznego.

ROZDZIAŁ 10

KORONY PROTETYCZNE W PRAKTYCE KLINICZNEJ

125

10. KORONY PROTETYCZNE W PRAKTYCE klinicznej

Korona protetyczna jest proteza stała, jednozębową pokrywającą część lub całą koronę kliniczna zęba. Korom protetyczne mogą być uzupełnieniami sa­modzielnymi lub stanowić elementy konstrukcji protez stałych wielozębowych (filarowe człony mostu) i (lub) służyć jako zakotwiczenie częściowych protez ruchomych. Korony protetyczne uzupełniają uszkodzone twarde struktury zę­bów własnych pacjenta i skutecznie przejmują naturalne ich funkcje, a jeśli są prawidłowo ukształtowane, nie różnią się w swej zewnętrznej formie od koron anatomicznych (ryć. 36). Wraz z zębiną i miazgą oraz korzeniami zębów ko­rony protetyczne tworzą więc czynnościową całość.

Do najważniejszych funkcji klinicznnych (fizjologicznych) koron protetycz­nych należą skuteczny udział w akcie żucia i mowy, utrzymanie ciągłości łuków' zębowych i powierzchni okluzyjnej, ochrona tkanek przyzębia, zapew­nienie fizjologicznych warunków przenoszenia obciążeń zgryzowych na ozęb-ną w odniesieniu do wielkości i kierunku działania tych sił, utrzymanie pra­widłowej pozycji żuchwy w' okluzji centralnej oraz stałego wymiaru pionowe­go (wysokości zwarciowej), ułatwienie utrzymania liigieny przez odpowiedni kształt i gładkość powierzchni, a takie poprawienie wymowy i estetyki twarzy.

ryc 36. Opis u' tekście.

126

10.1. Podział, wskazania i przeciwwskazania do stosowania koron

Najczęściej korony protetyczne klasyfikuje się w zależności od: materiału z jakiego są wykonane, zasięgu na kikucie zęba filarowego, stosunku do brzegu dziąsła, sposobu klinicznego opracowania filaru i techniki wykonania laboratoryjnego oraz konstrukcji i szczegółowych wskazań do zastosowania określo­nego rodzaju koron.

Klasyfikacja koron ze względu na:

• rodzaj materiału: jednolite - metalowe, akrylanowe i porcela­nowe oraz złożone - licowane, metalowe,

• zasięg: całkowite, obejmujące całą powierzchnię kikuta korono­wego (pochewkowe) oraz częściowe np. półkorony, korony trzy-ćwierciowe,

• stosunek do brzegu dziąsła: naddziąsłowe, dodziąsłowe, pod-dziąsłowe,

• sposób opracowania zęba filarowego: bezschodkowe (kikut przy­gotowany bez schodka) i schodkowe (kikut z wypreparowanym schodkiem),

• sposób wykonania laboratoryjnego: lane, wypalane z porcelany (porcelanowe), polimeryzowane z tworzywa (akrylanowe), oli-cowane, tłoczone, pierścieniowe,

• pełnione funkcje i wskazania szczególne: lecznicze, profilak­tyczne, uzupełniające (dobudowujące), korygujące, ochronne (czasowe), kosmetyczne, zakotwiczające, zespalające, teleskopo­we, z zasuwami, z zaczepami podporowymi, z powierzchnią re­tencyjną dla podparcia klamry.

Wskazania do stosowania koron:

• znaczne uszkodzenie korony zęba w wyniku próchnicy, starcia patologicznego, urazu lub procesów hipoplastycznych twardych

127

tkanek zęba (korony uzupełniające, rekonstruujące kształt zęba - odbudowujące),

• niekorzystne ukształtowanie, ustawienie i wymiary korony zęba przeznaczonego, np. pod klamrę protezy częściowej lub w przy­padkach patologicznego obniżenia wysokości zwarciowej i zabu­rzenia powierzchni okluzyjnej (korony korygujące, korekcyjne),

• przebarwienie zęba, erozja lub niedorozwój, zmiany szpecące lub będące wynikiem procesów patologicznych (korony kosme­tyczne),

• przy planowaniu mostów zakotwiczonych na zębach filarowych za pomocą koron protetycznych (korony zakotwiczające, koro­ny filarowe),

• w przypadkach wrodzonego niedorozwoju twardych tkanek zęba, np. wrodzony niedorozwój szkliwa i zębiny (amelogenesis, odontogenesis imperfecta hereditaria),

•w przypadkach parodontopatii, gdy istnieje potrzeba zblokowania zębów, np. ząb rozchwiany z zębem mocno osadzonym w zębodo-le lub blokowanie za pomocą belki łączącej korony filarowe jako konstrukcji utrzymującej protezę ruchomą.

Przeciwwskazania do stosowania koron.

Zmiany patologiczne w zakresie tkanek zęba i przyzębia nie do wyleczenia, np. złamanie korzenia z przemieszczeniem, głębokie zniszczenie korzenia procesem próchnicowym, który doprowadził do perforacji z powikłaniami, rozległe zmiany okołowierzchołko-we z przetokami ropnymi, rozchwianie III0.

Wskazania szczegółowe do stosowania poszczególnych rodza­jów koron:

• rozległe uszkodzenie korony zęba, przebarwienie, niewłaściwe ukształtowanie powierzchni pod zaplanowaną klamrę, zęby czę­ściowo starte, konieczność zespalania zębów rozchwianych, nie­prawidłowe ustawienie zęba w luku - korony całkowite,

128

• skłonność do próchnicy przy zdrowym przyzębiu, niskie filar - korony poddziąsłowe,

• schorzenia przyzębia i skłonność do próchnicy - korony do-dziąsłowe,

• wskazania estetyczne - korony olicowane,

• duża odporność na próchnicę - korony częściowe.

10.2. Ogólne zasady postępowania klinicznego i laboratoryjnego przy stosowaniu koron protetycznych

Na wykonanie korony protetycznej składają się zabiegi klinicz­ne i czynności laboratoryjne.

Zabiegi kliniczne poprzedza badanie pacjenta, postawienie dia­gnozy i zaplanowanie leczenia. W trakcie badania należy ocenić stan biomorfologiczny zęba filarowego, przyzębia, warunki zwarciowo-artykulacyjne, skłonność do próchnicy i higienę jamy ustnej badanego oraz jego wiek, zawód i ogólny stan zdrowia. Badaniem radiologicznym ocenia się stan przyzębia, okolicę około-wierzchołkową, długość i kształt korzenia, poprawność wypełnienia kanałów korzeniowych itp.

W planie leczenia uwzględnia się kolejność zabiegów, rodzaj i kon­strukcję wykonywanej protezy oraz przypuszczalny czas leczenia.

Niekiedy przed wykonaniem korony protetycznej zachodzi ko­nieczność wstępnego leczenia stomatologicznego metodą:

• zachowawczą (leczenie endodontyczne, zabiegi w zakresie przy­zębia itp.),

• chirurgiczną (resekcja szczytu korzenia, zabiegi chirurgicz­ne w zakresie przyzębia itp.),

• protetyczną (ustalenie zwarcia konstrukcyjnego, korekcyjne szli­fowanie w celu wyrównania powierzchni okluzyjnej, leczenie pro-tetyczno-ortodontyczne zaburzeń okluzyjnych, wykonanie wkła­du wzmacniającego strukturę koronowanego zęba itp.).

129

Po zbadaniu pacjenta i ustaleniu wskazań do wykonania określo­nego rodzaju korony -jeżeli nie stwierdza się zmian chorobowych zębów, przyzębia czy7 błony śluzowej - można przystąpić do zabiegów klinicznych, których pierwszym etapem jest preparowanie (inaczej szlifowanie) zmierzające do przygotowania filaru pod planowaną ko­ronę protetyczną.

10.3. Szlifowanie zębów - technika zabiegowa

Uwaga ogólna: W przypadkach zębów z żywą miazgą zabieg szli­fowania -jako jeden z bardziej dla pacjenta dokuczliwych - winien być poprzedzony odpowiednim znieczuleniem (patrz rozdz. 6.2.).

Ryc. 3 7. Schemat ilustrująca konieczność szlifo­wania zęba - jest to warunek osadzenia korony protetycznej.

a) zarys kształtu korony protetycznej i zęba przed szlifowaniem - wprowadzenie koro­ny nie jest możliwe ze względu na wypu­kłości anatomiczne,

b) po zeszlifowaniu powierzchni żującej i po­wierzchni bocznych uzyskuje się kikut ko­ronowy o obwodzie największym przydzią-słowo - kształt kikuta umożliwia wykona­nie korony protetycznej i jej osadzenie.

Zabieg szlifowania (ścierania) twardych tkanek zęba przepro­wadza się w celu uzyskania warunków do pokrycia go koroną pro­tetyczną. Korona anatomiczna zęba ma na swych powierzchniach wiele wypukłości uniemożliwiających wprowadzenie korony pro­tetycznej (ryć. 37 a). Obwód korony anatomicznej zęba na różnych poziomach jego osi ma różną wielkość -jest najwęższy w okolicy szyj-

130

ki, a najszerszy w okolicy równika zęba, gdzie jego powierzchnie ob­wodowe są najbardziej wypukłe. Wprowadzenie korom- protetyczne] na ząb nie oszlifowany nie jest możliwe, gdyż napotyka ona prze­szkody ze stron wypukłych powierzchni korony zęba (ryć. 37 a). Wypukłości powierzchni obwodowych korony zęba należy więc ze-szlifować tak, by powstałe ścian)' kikuta zęba były równoległe lub (prak­tycznie) nieco zbieżne w kierunku powierzchni żującej (ryć. 37 b).

Koronę protetyczną można prawidłowo wprowadzić na koronę zęba tylko w tym przypadku, gdy obwód korony zęba nie będzie w żadnym miejscu większy od obwodu jego szyjki. Powierzchnie wypukłe koro­ny zęba likwiduje się zeszlifowując szkliwo, a w niektórych miejscach także zębinę. Oszlifowana korona zęba nosząca nazwę kikuta po­winna mieć powierzchnie gładkie i obwód nie może przekraczać ob­wodu szyjki. Kikuty przedtrzonowców i trzonowców winny mieć kształt zbliżony do walca lub ściętego stożka o szerszej podstawie przy szyj­ce. Brak uwzględniającego wymienione zasady odpowiedniego zeszlifowania spowoduje, że wprowadzona na kikut korona prote­tyczna zostanie wtłoczona na dziąsło, co najczęściej prowadzi do powstania stanu zapalnego tej okolicy (ryć. 23).

W przypadkach planowanych tzw. koron schodkowych, obwód ki-kuta jest mniejszy od obwodu szyjki o grubość przyszłej korony. Szcze­gólne zasady szlifowania zębów dla różnych rodzajów koron zostaną podane dalej.

Powierzchnia żująca zębów bocznych nie powinna utracić, w wyni­ku szlifowania, swej rzeźby (częsty błąd szlifowania). Powierzchnia podniebienna i brzeg sieczny zębów przednich oraz powierzchnia żująca zębów bocznych powinny być na tyle zeszlifbwane, aby po­między kikutami tych zębów a zębami przeciwstawnymi wytworzy­ła się przestrzeń odpowiadająca grubości materiału, z którego zosta­nie wykonana korona. Wolna przestrzeń między kikutem a zębami przeciwstawnymi winna być zachowana nie tylko w pozycji cen­tralnej okluzji, lecz także w czasie artykulacyjnych ruchów żuchwy.

Jeżeli ten zasadniczy warunek nie będzie spełniony, to korona prote­tyczna stanie się przeszkodą blokującą płynne ruchy żuchwy, co może doprowadzić do pow ikłań w układzie stomatognatycznym.

Reasumując można stwierdzić, że celem szlifowania - nie­zależnie od metody -jest uzyskanie kikuta filarowego o kształcie zbli­żonym w przekroju do owalnego (z modyfikacją uwzględniającą ana­tomię zębów), najszerszym rozmiarze obwodu w okolicy poddziąsło-wej (szyjka zęba), ścianach gładkich (bez podcięć) i nieznacznej zbież­ności w kierunku powierzchni żującej, na której winna być wyprepa-rowana szczelina m i ę d z y z w a r c i o w a (międzyokluzyjna) z zachowaniem anatomicznego reliefu danego zęba (ryć. 12 oraz ryć. 38 a i b). W trakcie szlifowania zęba ulegają likwidacji jego boczne wypukłości anatomiczne, które uniemożliwiałyby wprowadzenie ko­rony protetycznej, zaś powierzchnia żująca jest redukowana na prze­widzianą grubość korony protetycznej.

Ryc. 38. Schemat szlifowania powierzchni żującej:

a) szczelina miedzyzwarciowa 1,0-1,5 mm, b) kontrola grubości korony filarowej po wykonaniu laboratoryjnym.

132

Szlifowanie rozpoczyna się od wyłączenia ze zwarcia powierzchni żują­cej przez obniżenie korony - z zachowaniem rzeźby guzków i bruzd - na odpowiednią grubość planowanej korony, która dla koron lanych i por­celanowych winna wynosić około 1,0-1,5 mm (ryć. 12 i ryć. 38 a i b). Przy planowanym podwyższaniu zwarcia i zębach patologicznie startych, szlifo­wanie powierzchni żujących nie jest konieczne.

Precyzyjne szlifowanie powierzchni żującej zapewnia stosowa­nie drobnych kamieni o kształcie kulistym. Do wykonania schod­ka są przydatne małe stożki i walce. We wszystkich fazach szlifo­wania poleca się stosowanie wiertarki turbinowej ze skutecz­nym chłodzeniem i specjalnych dostosowanych do rodzaju korony i szlifowanej powierzchni zestawów instrumentów7 ścier­nych z nasypem diamentowym (ryć. 12, 14 i ryć. 15).

Szlifowanie ścian bocznych (obwodowych) ma zapewnić do­bre zamknięcie brzeżne koron i uzyskanie takiego obwodu zęba, w którym zewnętrzne ściany korony protetycznej wraz z częścią przydziąsłową będą stanowiły anatomiczne przedłu­żenie kształtu zęba. W pierwszym etapie należy oszlifować ściany bocz­ne do obwodu zęba, a następnie do granicy wyznaczającej projekto­wany zasięg korony, tzn. do obwodu szyjki klinicznej - dla korony dodziąsłowej, lub obwodu szyjki anatomicznej - dla korony pod-dziąsłowej (ryć. 39). Dla koron schodkowych zeszlifowuje się do­datkowo ściany boczne, aby stworzyć miejsce dla brzegu korony (ryć. 40). W tym celu używa się instrumentów o takim zakończe­niu, jaki kształt schodka został zaplanowany dla brzeżnej części korony protetycznej (ryć. 40). Korony schodkowe, porcelanowa i lane licowane wymagają wykonania schodka o szerokości 0,5 do l mm. Schodek ten na powierzchni przedsionkowej zęba jest zwykle szerszy i umieszczony do-lub nieznacznie przydziąsłowo, zaś na ścianach stycznych i skierowanych do jamy ustnej właściwej - węższy i położony do- lub naddziąsłowo. Pra­widłowo oszlifowane ściany boczne powinny być gładkie o przebiegu nie­znacznie zbieżnym względem osi zęba (ok. 0,5-0,6 mm).

133

Separację powierzchni stycznych, jak i inne fazy szlifowania prze­prowadza się obecnie wiertarką turbinową bez użycia separatora. Instrument ustawiony poziomo wkrawa się w tkanki zęba, wyko­nując cięcie w kierunku szyjki (ryć. 39). Ten sposób separowania pozwala uniknąć skaleczenia zęba sąsiedniego i nie stwarza nie­bezpieczeństwa uszkodzenia miazgi zęba separowanego, pod wa­runkiem jednak stosowania bardzo cienkiego wiertła szczelino­wego. Można też posłużyć się techniką separowania zębów trzo­nowych z użyciem w pierwszej fazie pracy separatorów (montowa­nych do kątnicy), a następnie końcówek diamentowych montowa­nych do wiertarki turbinowej. Separacja wstępna (separatorem) ma na celu zniesienie kontaktu z zębem sąsiednim.

Po opracowaniu powierzchni stycznych przystępuje się do znie­sienia wypukłości na powierzchniach przedsionkowych i języko­wych. Do preparowania części zęba przy dziąśle i kieszonce dzią-słowej używa się kamieni z nasypem diamentowym o kształcie cy­lindrycznym lub płomykowatym i zaokrąglonym szczycie. W koń­cowej fazie szlifowania trzeba sprawdzić, czy pomiędzy poszcze­gólnymi powierzchniami zęba nie wytworzyły się ostre krawędzie, które należy zlikwidować oraz dodatkowo wygładzić specjalnymi instrumentami (ryć. 14). Na każdym etapie szlifowania należy pa­miętać o stałym zraszaniu zęba strumieniem wody, aby zapobiec termicznemu uszkodzeniu miazgi.

Ryć. 39. Szlifowanie ścian obwodowych. (Opis w tekście).

134

Prawidłowość szlifowania sprawdza się za pomocą dentyme-tru i zgłębnika, przesuwając go wzdłuż ścian po kikucie zęba od brzegu dziąsła do powierzchni żującej.

Opracowanie kliniczne koron częściowych odbiega od opisanego wyżej postępowania. Tego typu korony pokrywają z reguły tylko po­wierzchnię językową, część powierzchni aproksymalnych i żujących (siecznych). Korona częściowa jest zawsze koroną laną –

schodkową.

Ryć. 40. Dobór instrumentu szlifującego do zaplanowanego kształtu schodka. Autor prefemje rodzaj schodka przedstawionego na schemacie trzecim od lewej. Przeciętna szerokość schodka: 0,5 -1,0 mm. Patrz takie ryć. 45.

Ryć. 41. Niezbędne zaokrąglenie krawędzi brzeżnych kikutów (a) oraz prawidłowo oszlifo­wana powierzchnia podniebienia i wargowa kikuta zęba przedniego górnego (b).

135

10. 4. Zapobieganie powikłaniom poprzez stosowanie środków ochron­nych w trakcie szlifowania

Preparowanie zębów - szczególnie z żywą miazgą -jest związa­ne z koniecznością specjalnego postępowania w związku z możli­wością wystąpienia powikłań oraz reakcji bólowej ze strony miazgi i ozębnej. Przygotowanie zęba pod koronę protetyczną jest bo­wiem dla tkanek zęba i przyzębia zabiegiem nieobojętnym, a nie­raz nawet szkodliwym. Uraz zadany żywym tkankom osłabia ich odporność i pozbawia naturalnej bariery ochronnej jaką jest szkliwo, odkrywając drogę do miazgi poprzez otwarte kanaliki zębinowe.

Szkliwo jest nie tylko warstwą chroniącą mechanicznie zębinę przed podrażnieniami zewnętrznymi, lecz także złożonym ukła­dem biologicznym, w którym odbywają się procesy znamienne dla tkanki żywej. W związku z tym uszkodzenie szkliwa może wywołać zmiany chorobowe w głębiej położonych tkankach zęba a także przyzębia. Pamiętając, że szlifowanie nie jest zabiegiem obojęt­nym dla tkanek zęba i przyzębia, trzeba unikać zbyt pochopnego i nieuzasadnionego stosowania koron protetycznych.

W celu uniknięcia powikłań chorobowych i zmniejszenia bólu obowiązują w postępowaniu klinicznym następujące wytyczne:

• przed zabiegiem szlifowania zębów7 z żywą miazgą należy wyko­nać znieczulenie miejscowe,

• szlifowanie ograniczyć do koniecznego minimum (oszczędność tkanek),

• dla zapobieżenia podrażnieniom termicznym - powstającym w wyniku tarcia przy szlifowaniu - ząb preparować ostrożnie i powoli, z przerwami, bez stosowania nadmiernego nacisku, używając odpowiednio ostrych instrumentów, z nasypem dia­mentowym - stale zraszanych wodą,

• w celu zmniejszenia przewodnictwa bodźców bólowych i zapo­bieżenia zakażeniu odsłoniętych kanalików zębinowych należy

136

oszlifowane powierzchnie pokryć preparatami profilaktyczny­mi (lakierami) i na okres między wizytami zabezpieczyć czaso­wymi koronami ochronnymi.

Najskuteczniejszym środkiem znoszącym uczucie bólu jest znieczulenie, które przeprowadza się według zasad obowią­zujących w chirurgii stomatologicznej. Prawidłowa wykonane znieczulenie pomaga pacjentowi znieść przykry zabieg, lekarzowi zaś ułatwia pracę, umożliwiając precyzyjne wykonywanie zabiegów w ja­mie ustnej. Wiadomo bowiem, że najczęstszą przyczyną niedokład­nego preparowania zęba, a w efekcie otrzymania wadliwych koron jest reakcja bólowa pacjenta w trakcie szlifowania zęba. Przy szli­fowaniu korony zęba w znieczuleniu należy jednak postępować bardzo ostrożnie z zachowaniem podanych wyżej zasad (chłodze­nie, przerwy itp.), aby z braku kontroli reakcji bólowej nie dopro­wadzić do obnażenia miazgi, termicznego jej uszkodzenia i wyni­kających stąd komplikacji. U osób młodych z dużą jeszcze komo­rą należy obawiać się uszkodzenia rogów miazgi.

W związku z obserwowanym ubocznym działaniem środków znieczulających, trzeba zachować odpowiednią ostrożność. Jeżeli pacjent ma skłonności do uczuleń (informacje z wywiadu), wyko­nuje się próbę uczuleniową. Do skóry przedramienia wstrzykuje się 0,2 ml 2% środka znieczulającego i dla porównania na drugim przedramieniu roztwór soli fizjologicznej. W razie wystąpienia wyniku dodatniego w postaci zaczerwienienia skóry wokół miejsc wkłucia trzeba zaniechać znieczulenia, zaś wybór innego środka znieczulającego uzgodnić z anestezjologiem. W przypadku aler­gii na środki znieczulenia farmakologicznego, a także u pacjen­tów objawiających znaczny lęk przed zabiegiem szlifowania zaleca się wykonanie zabiegu z wykorzystaniem programu a n a l g e -zji hipnotycznej. Badania w tym kierunku prowadzone w krakowskiej Katedrze Protetyki potwierdziły skuteczność tej metody (Loster, Majewski).

137

Należy przyjąć jako zasadę, aby na czas pomiędzy szlifowa­niem zębów z żywą miazgą, a pokryciem ich koronami prote­tycznymi, zakładać na oszlifowane kikuty tzw. korony tymczasowe, pełniące rolę ochronną, spełniają również wy­mogi estetyki, umożliwiając pacjentowi normalne funkcjonowa­nie w okresie między wizytami. Korony takie, osadzone na spe­cjalnych cementach czasowych, stanowią ponadto rodzaj opa­trunku dla miazgi zęba, izolując ją od szkodliwych wpływów ze­wnętrznych.

W trakcie wykonywania zabiegów protetycznych należy pamię­tać również o ochronie własnej. W trakcie szlifowania zębów po­wstaje pył szkliwno-zębinowy (także ze ścieranych instrumentów), który w połączeniu ze śliną i strumieniem wody - rozpryskiwany zwłaszcza przy stosowaniu wiertarek turbinowych - stwarza wiele zagrożeń dla wykonującego zabieg. Lekarz narażony jest nie tylko na uszkodzenia i drażnienie mechaniczne, ale również na zakaże­nia. Dlatego należy zachować wszelkie środki ostrożności, a na czas zabiegów zakładać maseczkę, rękawice i okulary ochronne.

10. 5 Wyciski na modele robocze

Wyciski na modele robocze można pobierać wieloma metoda­mi z zastosowaniem różnorodnych mas wyciskowych - co zostało omówione w części ogólnej podręcznika (rozdz. 6. 4.).

Dokładne wykonanie koron uzyskuje się poprzez precyzyjne odwzorowanie zębów, ich szyjek oraz stosunku girlandy dzią-słowej do twardych tkanek oszlifowanego kikuta. Wyciski win­ny z reguły jednak swoim zasięgiem obejmować cały łuk zębo­wy wraz z wyrostkami. W celu odsunięcia tkanek miękkich od szyjki zęba (miejsce na masę wyciskową), na kilka minut przed wykonaniem wycisku do kieszonki dziąsłowej zakłada się nić retrakcyjną, czyli włókno bawełniane nasączone środkiem ob-

kurczającym naczynia, wyjmując je tuż przed nałożeniem drugiej warstwy masy wyciskowej (ryć. 15).

W wielu przypadkach, po usunięciu stałych uzupełnień prote­tycznych stwierdza się stan zapalny przyzębia - niekiedy sam za­bieg szlifowania może doprowadzić do obrzęku dziąsła. Wówczas pobieranie wycisku należy odłożyć do czasu wyleczenia tych zmian. Stan zapalny i związany z tym obrzęk da bowiem fałszywy obraz tkanek miękkich, a zwłaszcza przebiegu girlandy dziąsłowej w sto­sunku do szyjki zęba.

Współczesna protetyka dysponuje masami wyciskowymi gwa­rantującymi precyzyjne odtworzenie warunków pola protetyczne­go przy posługiwaniu się metodą wycisków dwuwarstwowych, po­bieranych techniką jedno- lub dwufazową (patrz rozdz. 6. 4).

Taka technika pobierania wycisków do koron (także innych protez stałych) pozwala na odtworzenie wiernego odbicia kiku­ta i otwartej kieszonki dziąsłowej bez niebezpieczeństwa uszko­dzenia przyzębia.

Do wykonania wycisków dwuwarstwowych używa się różnego ro­dzaju mas - elastomerów, których tradycyjnym przykładem jest masa Optosil-Xantopren (Bayer) oraz mas poliwinylowych i poli-sulfidowych. Dwufazowa technika pobierania wycisku wymaga po­bierania wycisku wstępnego i wycisku uzupełniającego (pierwot­nego i wtórnego). Wycisk wstępny wykonuje się na łyżce szablono­wej masą kitową (np. Optosil), do której uprzednio dodano kata­lizator (do jednej miareczki masy wystarczającej na wycisk około 6 zębów dodaje się 8-10 kropli utwardzacza). Po wymieszaniu (oko­ło 2 min), masę wprowadza się na łyżce wyciskowej do jamy ustnej, gdzie czas jej zestalania wynosi około 3 minut. Po wyjęciu z ust wy­cisk należy przepłukać, sprawdzić jego dokładność, przygotować do położenia drugiej warstwy, przez wycięcie przegród międzyzę-bowych i likwidację podpadania oraz starannie wysuszyć. Poleca­ne jest wycięcie dodziąsłowego brzegu masy wyciskowej wokół

139

zęba pod kątem 45°, co umożliwia w drugiej fazie wycisku ła­twiejsze wtłoczenie drugiej warstwy masy (Xantopren) do kie­szonki dziąsłowej. W celu wykonania drugiej fazy wycisku, tzn. wycisku uzupełniającego, należy przygotować odpowiednią ilość masy (np. Xantopren), którą urabia się na kartoniku z podzia-łką w proporcji l cm masy na l kroplę utwardzacza. Po wymie­szaniu (30 sęk) i nałożeniu na wewnętrzną powierzchnię wycisku wstępnego masę wyprowadza się do ust, dociskając łyżkę do podło­ża, lecz tylko w momencie wprowadzania - potem łyżkę należy pod­trzymywać bez zmiany siły nacisku. Po utwardzeniu masy, co trwa około 3-4 min, wycisk wyjmuje się z jamy ustnej, sprawdzając jego poprawność. Obecnie są produkowane specjalne urządzenia słu­żące do przygotowania mas wyciskowych w odpowiedniej pro­porcji składników i żądanej konsystencji (np. „Pentamix" firmy ESPE).

Technikę pobierania wycisku dwuwarstwowego jednofazowe­go podano w rozdziale 6.4.

Z wielu modyfikacji pobierania wycisku podwójnego, polecam sposób polegający na pobraniu wycisku wstępnego przed szlifo­waniem zęba. Wówczas po wykonanym zabiegu szlifowania, na bazie wycisku wstępnego, pobiera się wycisk uzupełniający masą o rzadszej konsystencji w sposób wyżej opisany.

Niekiedy stosowana jest jeszcze metoda pobierania wycisku w pierścieniu. Wycisk taki, po zdjęciu z kikuta i sprawdze­niu jego dokładności, wprowadza się ponownie na oszlifowany ząb, w celu pobrania wycisku uzupełniającego (makrowycisk). Wycisk uzupełniający pobiera się na szablonowej łyżce obejmującej pozo­stałe zęby w łuku.

Kolejnym zabiegiem klinicznym jest pobranie wycisku zębów przeciwstawnych z użyciem odpowiednio dobranej łyżki szablo­nowej i zastosowaniem jakiejkolwiek masy wyciskowej (najczęściej masy alginatowej). Wybór materiału na wycisk przeciwstawny za-

140

leż}' od tego, c/y model może być odlany natychmiast, czy też nie ma ku temu odpowiednich warunków i musi upłynąć pewien czas do odlewania. Wyciski alginatowe, a także z niektórych elastomerów, mu­szą być odlane niezwłocznie, gdyż po utracie wody czy też inm -ch składników ulegają odkształcaniu, nie gwarantując wierności mode­lu z warunkami pola protetycznego. Wyciski z mas polieterowych oraz poliwinylsiloksanowych mogą być przechowywane nawet do kilku dni.

10. 6. Rodzaje modeli roboczych

Ponieważ niekiedy lekarz sam sporządza modele robocze na podstawie pobranych uprzednio wycisków - celowe wydaje się podanie choćby kilku informacji na ten temat. Istnieje wiele me­tod odlewania wycisków w zależności od ich rodzaju, stosowanych mas wyciskowych itd. Model roboczy może być odlewany jako, np. dwuwarstwowy, przy czym model kikuta odlewa się z materiału twardego, jak: twardy gips lub specjalne masy modelowe (Palavit M, Begolith, Dicodur itp.), a pozostałą część modelu można odlać ze zwykłego gipsu dentystycznego.

W celu zaś stworzenia dogodnych warunków modelowania ko­ron, szczególnie brzegów dodziąsłowych i powierzchni stycznych należy sporządzać tzw. modele składane lub segmentowe (ryć. 42 a, b, c). W tym celu w wycisku, nad wgłębieniem koronowym, umieszcza się ćwiek metalowy prostopadle do powierzchni żują­cej. Po związaniu pierwszej warstwy gipsu (gips twardy lub masa modelowa) przystępuje się do wykonania trzonu modelu, tak aby w jego podstawie były widoczne szczyty ćwieków. Model może być uwolniony z masy wyciskowej po całkowitym stężeniu gipsu. Wyjęcie kikutów oszlifowanych zębów będzie możliwe po nacięciu piłeczką przestrzeni między zębowych. Modele takie słu­żą do wykonywania stałych prac protetycznych, jak: wkłady, korony, zęby ćwiekowe, a także mosty i, obok modeli powielanych z mas

141

ogniotrwałych, są najczęściej stosowane w e współczesnej technice protetycznej.

Ryć.42. Model składany (segmentów}'), a, b - etapy wykonaw­stwa laboratoryjnego, c - schemat modelu składanego.

10.7. Wymogi kliniczne i zadania profilaktyczne dla koron pro­tetycznych

Przed osadzeniem korony w jamie ustnej na stałe, należy sprawdzić, czy odpowiada ona wymogom klinicznym, które win­ny spełniać wszystkie rodzaje koron protetycznych.

Korona protetyczna powinna:

• mieć kształt anatomiczny odpowiadający koronie klinicznej

zęba, na który jest wykonana, z zachowaniem wypukłości po-

142

wierzchni bocznych, zarysów guzków i bruzd na powierzchni żującej,

•odtwarzać miejsca styczne z zębami sąsiednimi,

•zapewniać możliwość utrzymania dobrej higieny dzięki odpo­wiednio uformowanemu kształtowi,

•odtwarzać prawidłowy przebieg powierzchni okuzyjnej układu zębowego,

• ściśle przylegać do szyjki zęba, mieć gładkie, bezstopniowe przej­ście na powierzchnie obwodowe zęba. Ściany koron sąsiednich powinny być rozwarte przydziąsłowo by stworzyć dogodne wa­runki dla oczyszczania, a brzeg korony nie może być przyczyną urazu tkanek przyzębia (ryć. 21).

Nieprawidłowy kształt korony protetycznej staje się przyczyną urazu brodawek międzyzębowych i pozostałych tkanek przyzębia, a także wielu zaburzeń w łuku zębowym - wynikających z utraty tzw. fizjologicznego napięcia między zębowego.

Konieczność odtworzenia i zachowania miejsc stycznych z zębami sąsiednimi wynika z ich roli fizjologicznej, jaką od­grywają w zachowaniu trwałej równowagi łuku zębowego oraz zapobieganiu zapaleniom dziąseł i brodawek międzyzębo­wych, a w konsekwencji powstawaniu przewlekłych schorzeń przyzębia. Nieuwzględnienie anatomicznych wypukłości po­wierzchni bocznych (m.in. nieodtworzenie równika zęba i miejsc stycznych) i pozostawienie płaskich, pionowych ścian obwo­dowych korony protetycznej prowadzi do uszkodzenia dzią­seł i ich stanu zapalnego w wyniku urazów powodowanych przez ześlizgujące się kęsy pokarmowe przy gryzieniu i prze­żuwaniu (ryć. 21). W praktyce miejsca styczne sprawdza się przesuwając metalowy lub celuloidowy pasek między po­wierzchniami stycznymi zębów sąsiadujących. W przypadku braku miejsc stycznych pasek swobodnie przechodzi, a przy pełnym styku zatrzymuje się.

143

W trakcie modelowania korony protetycznej, należy pamię­tać o uformowaniu ich kształtów w ten sposób, by umożliwić łatwe oczyszczanie wszystkich powierzchni koron i zębów sąsied­nich (ryć. 20, 50, 51 b, 61 i ryć. 68).

Odtworzenie i zachowanie indywidualnych w^arunków^ oklu-zyjnych przez koronę protetyczną decyduje ojej wartości funk­cjonalnej. Prawidłowa korona protetyczna winna sw^oją po­wierzchnią żującą lub brzegiem siecznym dochodzić do po­wierzchni okluzyjnej i nie utrudniać płynności ruchów artyku-lacyjnych żuchwy (ryć. 2). Jeżeli korona nie dochodzi do po­wierzchni zwarciowej, ząb nie bierze udziału w czynności żucia, nie spełnia więc swojego zadania, a zęby sąsiednie są nadal prze-ciążone. Gdy zaś korona protetyczna jest zbyt wysoka i prze­kracza powierzchnię zwarciową, podnosi wysokość zwarcia i sta­nowi przeszkodę zgryzową (węzeł urazowy).

Dla uzyskania prawidłowych warunków zwarciowo-artykula-cyjnych łuków zębowych istotne znaczenie ma odtworzenie kształtu powierzchni żujących poszczególnych zę­bów. Wiadomo, że kształt, rozmiar, wysokość i nachylenie guz­ków zębowych są związane z indywidualnymi warunkami nor­malnej okluzji, które ulegają pewnym zmianom w ciągu życia pacjenta. Zależą one m. in. od mechanizmu czynnościowego stawów skroniowo-żuchwowych, stopnia zachodzenia zębów siecznych, rodzaju okluzji, wieku pacjenta, stanu uzębienia itd. W warunkach prawidłowych nachylenie guzków tworzy indywi­dualny kąt z płaszczyzną poziomą i jest przystosowane do ru­chów żuchwy, znamiennych dla danej osoby. Warunki te powin­ny być uwzględnione w trakcie modelowania powierzchni żują­cych koron protetycznych w ten sposób, by guzki nie przeszka­dzały w płynności artykulacyjnych ruchów żuchwy i pozwalały na uzyskanie prawidłowych kontaktów łuków zębowych w zwarciu. Szczególną uwagę należy zwrócić na wysokość guzków (ryć. 51).

144

Nawet nieznaczne ich podwyższenie skupia siłę żucia na zebu' pokrytym koroną protetyczną, powoduje jego przeciążenie i do­prowadza do urazu ozębnej. Reakcja ozębnej na takie przeciąże­nie występuje zwykle następnego dnia po osadzeniu korony. Poja­wia się tkliwość opukowa zęba oraz bolesność podczas zwierania zębów, a niekiedy charakterystyczny dla ostrego zapalenia ozęb­nej ból samoistny i silna reakcja na bodźce termiczne. W przypad­kach korony protetycznej o powierzchni żującej lanej istnieje pewna możliwość jej indywidualnego dostosowania w jamie ustnej prze/ zeszlifowanie warstwy metalu.

Sporządzenie w laboratorium korony protetycznej dobrze spełnia­jącej wymogi kliniczne jest uwarunkowane poprawnością wykonywa-nych zabiegów klinicznych.

Jeżeli korona protetyczna ma spełniać zadania specjal-n e i stanowić, np. filar dla ruchomej protezy nie osiadającej wów­czas prócz ww. wymogów klinicznych, należy zwrócić mvagę na ukształtowanie wypukłości równika zęba i powierzchni klamrowych. na powierzchni żującej zaś uformować odpowiednie wgłębienie. które będzie łożyskiem dla podparcia klamry nie osiadającej. Spe­cjalnym wymogom podlegają także tzw. korony teleskopowe lub mające dodatkowe elementy służące do bezklamrowego utrzyma­nia częściowych protez ruchomych (ryć. 43).

Ryć. 43. Przekład dodatkowego elemen­tu korona protetycznej do bezklanrowegi' zakotwiczenia częściowej protezy rucho­mej. Rycina przedstawia przypadek obu­stronnych braków skrzydłowych w szczę­ce, gdzie zastosowano zarówno protez\ stałe na filarach zębów własnych, jął, i protezę ruchomą z systemem zaczepóu bezklamrowych.

145

Szlifując więcej niż jeden ząb pod korony, które będą koronami filarowymi mostów \' lub zostaną wykorzystane jako elementy utrzy­mujące protezy ruchome, należy uwzględnić wzajemną równole­głość ich ścian tak, aby możliwe było wyznaczenie toru wprowa­dzenia przyszłej protezy. Wykonanie tych koron winno odbywać się pod kontrolą paralelometru (ryć. 11).

10. 8. Kolejność zabiegów klinicznych i czynności laboratoryjnych

Wizyta pienrsza

Znieczulenie - rodzaj znieczulenia ustala się w zależności od lokalizacji szlifowanych zębów z żywą miazgą.

Szlifowanie powierzchni ź u j ą c e j - ma na celu skrócenie korony zęba filarowego na grubość przyszłej korony pro­tetycznej, z zachowaniem zarysu powierzchni guzków i bruzd mię-dzyguzkowych. Przeciętnie dla koron lanych powierzchnię żującą obniża się o około 1,0 mm, a dla koron niemetalowych o około 1,5-2,0 mm. Do szlifowania służą kamienie szlifierskie w kszta­łcie tarcz, soczewek, walców lub odwróconych stożków, które łatwo docierają do załamków powierzchni żującej.

Szlifowanie powierzchni obwodowych (przedsionkowa, języko­wa i obie aproksymalne) ma na celu likwidację anatomicznych wypukłości obwodowych powierzchni korony zęba naturalnego (do obwodu jego szyjki).

Przy opracowywaniu powierzchni obwodowych pod koronę schodkową zbiera się więcej tkanek tak, aby powstał schodek sze­rokości około 1,0-1,5 mm. Usytuowanie schodka zależy od typu korony protetycznej (nad- do- lub poddziąshwa) i może przypa­dać nad rąbkiem dziąsłowym, na jego wysokości lub około 1,0 mm poniżej brzegu dziąsła. Przy opracowaniu powierzchni obwodo­wych ze schodkiem, można w pierwszej fazie wykonać linijne na­cięcie biegnące równolegle do rąbka dziąsłowego za pomocą nie-

146

wielkiego kamienia soczewkowego lub w kształcie odwróconego stożka. W celu zaokrąglenia krawędzi powstałych przy szlifowaniu zęba stosuje się instrumenty z nasypem diamentowym w postaci wgłębionych lub uwypuklonych miseczek i walców7.

Poprawność oszlifowania powierzchni żującej sprawdza się wzro­kowo, za pomocą kalki artykulacyjnej lub płytki wosku. Powierzch­nie obwodowe sprawdza się za pomocą sondy, dentimetra, paska metalowego, a także w niektórych przypadkach radiologicznie.

Kolejno należy wykonać następujące zabiegi: wprowadzić nić re-trakcyjną do kieszonki dziąsłowej; pobrać wyciski na modele robocze i zębów przeciwstawnego łuku zębowego oraz zarejestrować zwarcie.

W przypadkach, w których w wyniku szlifowania może dojść do likwidacji istniejących stref podparcia zwarciowego, należy na po­czątku wizyty (przed szlifowaniem) zarejestrować zwarcie. Rejestracja zwarcia przed zlikwidowaniem stref podparcia pozwoli na ustalenie modeli w artykulatorze w położeniu, takim jak przed szlifowaniem zębów. Założenie koron protetycznych nie zmieni sytuacji zwarciowej tylko wówczas, jeżeli zostaną wykonane we właściwym ustaleniu mo­deli, do czego służy płytka zwarciowa, wzornik i artykulator.

Pierwszą wizytę zabiegową kończy dobór koloru olicowania za pomocą kolornika (w uzgodnieniu z pacjentem) i czasowe osa­dzenie koron tymczasowych (ochronnych). Korony takie, zakłada­ne są na czas między wizytami w celu ochrony kikuta przed ze­wnętrznymi czynnikami szkodliwymi, a także na zęby po leczeniu endodontycznym dla zapewnienia estetyki i fonetyki (odcinek przedni łuku) i utrzymania wysokości zwarciowej w strefach podparcia.

Wizyta druga

Jest to wizyta końcowa przeznaczona na sprawdzenie korony w jamie ustnej (okluzja, stosunek do przyzębia i zębów sąsiednich, warunki estetyki), a następnie osadzeniu jej na stałe na kikucie zęba.

Na etapie klinicznego sprawdzania koron, zwłaszcza poddzią-

147

słowych, często popełnia się błędy. Korony nie należy wprowa­dzać do kieszonki dziąsłowej, bez uprzedniego sprawdzenia jej zasięgu. Pierwszą fazą tego zabiegu powinno być wprowadze­nie korony tylko do brzegu dziąsła i sprawdzenie równoległości brzegu korony do zasięgu rąbka dziąsłowego. Jeżeli korona w jed­nym miejscu dotyka dziąsła, w innym zaś jest oddalona, należy skracać ją w miejscach kontaktu. Orientację co do głębokości wchodzenia korony do kieszonki dziąsłowej ułatwia zaznacze­nie odpowiedniego paska lub linii na brzegu przydziąsłowym korony.

Kliniczna kontrola korony protetycznej dotyczy:

• zasięgu korony protetycznej (długość, obwód), a w szczególno­ści brzegu przydziąsłowego przylegania do szyjki zęba,

• kontaktu z zębami sąsiednimi,

• kształtu anatomicznego,

• zwarcia oraz koloru korony niemetalowej.

Przygotowanie korony protetycznej do osadzenia polega na jej dezynfekowaniu i osuszeniu oraz wypełnieniu korony protetycz­nej cementem o konsystencji gęstej śmietany.

Przed osadzeniem korony protetycznej należy dokładnie spraw­dzić stan zęba filarowego i zębów sąsiednich, usunąć ewentualne zmiany próchnicowe i wypełnić ubytki. Małe i płytkie ubytki próch­nicowe można wypełnić równocześnie z osadzaniem korony (po ich oczyszczeniu). Zęby filarowe trzeba przemyć roztworem fizjo­logicznym i osuszyć oraz dokonać impregnacji oszlifowanych zę­bów specjalnymi preparatami ochronnymi, jak: lakiery na bazie żywic kopalnych lub płynne preparaty wapniowe.

Błonę śluzową w okolicy kikuta można powlec jodyną i osu­szyć, a przy nadmierniej sekrekcji okolicę kieszonki dziąsłowej prze­myć ostrożnie kwasem 3-chlorooctowym lub 30% roztworem nad­tlenku wodoru (perhydrol).

Osadzenie korony na kikucie zęba polega na wprowadzeniu ko-

148

rony protetyeżnch wypełnionej odpowiednio przygotowanym ma­teriałem na kikut ruchami kołyszącymi do oporu, a następnie poddanie jej sile zwarcia z równoczesną kontrolą okluzji. \V pierw-szei fazie wiązania pacjent utrzymuje koronę pod uciskiem zwar­ciowym po kilku minutach ucisk można zwolnić i odczekać na pełne związ^11^ materiału. Powinno się to odbywać bez dostępu śliny. Nastęi:)11^ należy koronę protetyczną i kieszonkę dziąsłową dokładnie oczyścić z resztek cementu.

Wizyta trzpcia - kontrolna

Zawsze n^ży wyznaczyć pacjentowi trzecią kontrolną wizytę lekarską - po kilku dniach od osadzenia korony. Kontrola taka ma na celu badanie i ocenę wykonanej protezy zębowej pod

względem:

• reakcji tk^ek na obecność korony protetycznej,

• reakcji przyzębia zęba filarowego i zębów przeciwstawnych na ob­ciążenia okluzyjne związane z obecnością korony protetycznej,

• stanu higieny jamy ustnej.

Badanie ciziąsła może wykazać brak reakcji na obecność brze­gu korony yv kieszonce dziąsłowej albo zmiany o charakterze zapalnym, gadanie okluzji może wykazać stan prawidłowy albo w razie popełnienia błędów w wykonaniu korony - zaburzenia w postaci wi?zła urazowego, objawiającego się początkowo re­akcją bólowa przyzębia zęba filarowego i (lub) zębów przeciw­stawnych. D^szą konsekwencją powstawania węzła urazowego jest przeciążenie czynnościowe, rozchwianie zęba, zanik tkanek przyzębia itp- powikłania.

Tok postępowania klinicznego i laborato­ryjnego podczas wykonywania koron protetycznych można streścić w następujących punktach:

Etapy kliniczne

• wywiad i gadanie kliniczne stanu miejscowego,

149

•wykonanie badań pomocniczych (np. rentgen, żywotność mia­zgi, wizjografia),

• ustalenie wskazań i podjęcie decyzji o zastosowaniu odpowied­niego rodzaju korony protetycznej,

• ewentualne wstępne protetyczne przygotowanie zęba (np. wy­konanie wkładu) lub odbudowa kikuta innymi metodami (kom­pozyt),

• preparowanie zęba, czyli przygotowanie kikuta zęba pod koro­nę protetyczną przez oszlifowanie,

• zabezpieczenie oszlifowanego kikuta preparatami zamykający­mi kanaliki zębinowe (lakiery, preparaty wapniowe),

• pobranie wycisków^ oszlifowanego zęba, zębów sąsiednich i prze­ciwstawnych,

• rejestracja zwarcia centralnego,

• osadzenie korony tymczasowej,

• sprawdzenie korony protetycznej w jamie ustnej,

• osadzenie korony protetycznej na stałe.

Etapy laboratoryjne

• odlanie wycisków,

• artykulacja modeli,

• techniczne wykonanie korony. Sposób wykonania technicznego zależy od rodzaju korony protetycznej zleconej przez lekarza. Podane wyżej informacje stanowią ogólne wytyczne postępo­wania przy wykonywaniu koron, niezależnie od ich rodzaju. Postę­powanie szczegółowe jest zawsze uzależnione od rodzaju koron.

ROZDZIAŁ 11

CHARAKTERYSTYKA

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANYCH

KORON PROTETYCZNYCH

153

11. CHARAKTERYSTYKA NAJCZĘŚCIEJ STOSOWA­NYCH KORON PROTETYCZNYCH

W rozdziale tym opisane zostaną metody zabiegowe i technologie współcze­śnie stosowanych koron protetycznych. Dlatego świadomie pominięto opis me­tod historycznych lub nawet jeszcze stosowanych lecz. dawno już uznanych za archaiczne (np. korony tłoczone). Omówione zostaną głównie kliniczne aspekty stosowania różnego rodzaju koron protetycznych.

11.1. Korony metalowe odlewane (lane)

Korony tego typu wykonywane są metodą odlewniczą, najczęściej ze stopów złota i stopów srebro-palladowych lub wysokotopliwych stopów chromoniki owych.

Ryć. 44. Schemat koron lanych: a) korona bezschodkowa, b) korona schodkowa.

W zależności od sposobu przygotowania filaru w okolicy przy-dziąsłowej może to być korona bezschodkowa (ryć. 44 a), gdy kikut zęba przygotowano bez tzw. schodka, lub korona schod­kowa, gdy kikut przygotowano ze schodkiem (ryć. 44 b).

154

11. l. l. Korona całkowicie lana bezschodkowa

Jest to typ korony wykonywanej jako jednolity odlew metalowy na ząb oszlifowany bez schodka. Może być stosowana jako dodzią-słowa (klasyczna korona Ortona) lub w wersji zmodyfikowanej, jako korona poddziąsłowa.

Opracowanie (szlifowanie) zęba - podobnie jak przy innych ty­pach koron - musi być szczególnie dokładne. Najmniejsza nie­równość na ścianach bocznych zęba uniemożliwia wprowadzenie sztywnego odlewu korony na właściwe miejsce, a jakiekolwiek ko­rekty w celu dopasowania korony lanej kończą się niepowodze­niem. Należy więc postępować ściśle według podanych wyżej za­sad szlifowania. Powierzchnia żująca kikuta zęba powinna być ścięta na grubość korony z zachowaniem zarysu anatomicznego, zaś jego powierzchnie boczne powinny mieć kierunek lekko zbieżny ku powierzchni żującej. Pod koronę tego typu ząb szlifuje się bez schodka przydziąsłowego.

Wycisk na model roboczy można pobrać jedną z wyżej poda­nych metod, a wycisk zębów przeciwstawnych jakąkolwiek masą wyciskową. Wizytę kończy rejestracja zwarcia centralnego.

Do laboratorium przesyła się wyciski, płytkę lub wzornik z za­rejestrowanym zwarciem oraz zlecenie z jakiego materiału winna być odlana korona.

Postępowanie laboratoryjne

Model roboczy wykonuje się z gipsu twardego. Stosuje się modele składane, pozwalające na wyjęcie kikuta z pozostałej części modelu, co ułatwia czynności związane z modelowaniem korony. Można także stosować modele powielane. Kolejną czyn­nością laboratoryjną jest wymodelowanie woskowej korony pro­tetycznej o odpowiedniej grubości (ściany korony 0,5 do 1,5 mm, powierzchnia żująca 1-2 mm) z uwzględnieniem budowy

155

anatomicznej, styku z zębami sąsiednimi i kontaktu zwarciowe­go z zębami przeciwstawnymi. Woskowy model korony umiesz­cza się następnie w stożku odlewniczym i zatapia w pierścieniu w masie osłaniającej. Zamiana wosku na metal następuje w pro­cesie odlewniczym, po czym następuje obróbka końcowa odla­nej korony metalowej.

Rozwój techniki odlewniczej, związany zwłaszcza z odlewaniem protez szkieletowych, umożliwił wprowadzenie w ostatnich latach nowej metody wykonania technicznego protez stałych. W meto­dzie tej - lane korony oraz całe konstrukcje mostów mogą być wykonywane na tzw. modelach powielanych.

Zarys postępowania laboratoryjnego z zastosowaniem modeli powielanych:

• odlanie modelu roboczego z gipsu twardego,

• wstępne modelowanie kikutów filarowych koron klinicznych tak, aby umożliwiło to uzyskanie koron protetycznych o cienkich ścianach, z zachowaniem jednak ich cech anatomicznych,

• powielenie modelu roboczego, tzn. wykonanie jego duplika­tu z masy ogniotrwałej na bazie negatywu z masy agarowej,

• wymodelowanie korony z wosku odlewniczego na modelu ogniotrwałym,

• zatopienie korony woskowej wraz z modelem ogniotrwałym

w masie osłaniającej.

Dalsze postępowanie przebiega według znanych zasad od­lewnictwa protetycznego. W metodzie tej odlew wykonywany jest więc bezpośrednio na ogniotrwałym modelu roboczym. Wcześniejsza korekta modelu roboczego (wstępne modelowa­nie kikutów) umożliwia wykonanie koron cienkościen­nych, z zachowaniem ich kształtów anatomicznych. Ryzyko odkształceń jest eliminowane dzięki metodzie bezpośredniego odlewu na modelu ogniotrwałym (bez konieczności przenosze­nia elementów woskowych).

156

Czynności kliniczne po wykonaniu korony

Po otrzymaniu korony protetycznej z laboratorium kontroluje się w jamie ustnej, czy odpowiada ona wymogom i warunkom kli­nicznym. Sprawdzanie to dotyczy:

• brzegu przydziąsłowego. Przejście brzegu przydziąsłowego ko­rony w filar powinno być łagodne (gładkie). Koronę należy więc w tej okolicy wycieniować, aby nie utworzył się stopień drażnią­cy przyzębie i będący zachyłkiem dla resztek pokarmowych oraz miejscem procesów sprzyjających powstawaniu próchnicy,

• powierzchni stycznych. Zwraca się uwagę na zachowanie miejsc stycznych korony protetycznej z zębami sąsiednimi (o przebie­gu Unijnym, bez ucisku brodawki dziąsłowej),

• warunków okluzyjnych. Sprawdzenie i korygowanie powierzchni żującej przeprowadza się najpierw w zwarciu centrycznym, potem eks­centrycznym. Występujące niedokładności, nadmiary odlewu i miej­sca przeciążeń okluzyjnych (przedwczesnego kontaktu) należy obniżyć przez zeszlifowanie i wypolerowanie. Mowa tu oczywiście o nieznacznych korektach, ponieważ szlifowanie nadmierne stwa­rza niebezpieczeństwo przedziurawienia korony.

Wizytę kończy osadzenie korony na stałe na zębie filarowym wg opisanych już zasad.

W praktyce często opisana korona klasyczna dodziąsłowa Ortona ulega przekształceniu w koronę poddziąsłową - poprzez wydłużenie części przy dziąsłowej korony, która dzięki temu zostaje wprowadzo­na do kieszonki dziąsłowej. Modyfikacja ta w praktyce nie zmniejsza zalet korony klasycznej Ortona, która przewyższa dokładnością sto­sowane dawniej korony tłoczone poddziąsłowe. Wadą tych koron jest trudność opracowania krawędzi dodziąsłowęj, która powinna ulec takie­mu ścienieniu, by gładko przechodziła w powierzchnię zęba i jednocze­śnie przebiegała wzdłuż linii dziąsła. Pozostawiony stopień w tej oko­licy, wynikający z grubości odlewu, prowadzi niekiedy do powstawa­nia płytki nazębnej, co z kolei może być przyczyną powstawania zmian

157

patologicznych w przyzębiu. Dlatego tam, gdzie istnieje możliwość szlifowania zęba z wytworzeniem schodka poleca się stosowanie ko­ron schodkowych (Schródera).

Poniższe zestawienie zawiera komplet instrumentów (wier­tła do wiertarki turbinowej - ISO 379) z nasypem diamen­towym, stosowanych w poszczególnych fazach szlifowania zę­bów pod korony bezschodkowewg techniki zabie­gowej preferowanej w naszej Katedrze (Majewski, Loster).

158

11.1.2. Korona całkowita lana schodkowa

Test laną koroną charakteryzującą się gładkim przejściem po­wierzchni zewnętrznej w powierzchnię obwodową zęba, dzięki oparciu brzegu korony na schodku w^ypreparowanym w twar­dych tkankach zęba.

Pojęcie „schodek" (stopień) odnosi się wdęc nie do korony, lecz do sposobu przygotowania kikuta zęba (ze schodkiem). Klasyczna korona Schróderajest koroną naddziąsłową. Ze wzglę­du na brak kontaktu z kieszonką dziąsłową korony tego typu mogą być stosowane w schorzeniach przyzębia, ale ponieważ nie spełniają wymogów estetyki mogą być osadzane tylko na zębach bocznych. Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest też znaczna skłonność do próchnicy, ponieważ część przydziąsłowa zęba nie jest pokryta koroną. Uwagi te odnoszą się do klasycz­nej korony Schródera, gdyż istniejące liczne jej modyfikacje, także ze schodkiem częściowo poddziąsłowym (na powierzchni wargowej) stwarzają szersze możliwości stosowania tzw. koron schodkowych. Ponadto schodek ten niekoniecznie musi być for­mowany na całym przydziąsłowym obwodzie korony. Stosuje się też wersję wykonania schodka naddziąsłowego od podniebie­nia z bezschodkowym przejściem na stronę wargową (a także odwrotnie).

Technika preparowania zęba ze schodkiem

Po obniżeniu powierzchni żującej na grubość korony prote­tycznej i dokonaniu separacji, na powierzchniach obwodowych wzdłuż brzegu dziąsła zaznacza się granicę przebiegu schodka, wykonując okrężny rowek o głębokości około 0,8-1,2 mm. Czyn­ność tę przeprowadza się używając kamieni w kształcie odwró­conego stożka, małego krążka lub wierteł w kształcie gwiazdki. Następnie zeszlifowuje się powierzchnie obwodowe korony zęba

159

położone ponad zarysowaną linią rowka, nadając koronie zęba kształt lekko stożkowaty, o ścianach zbieżnych w kie­runku powierzchni żującej. Uzyskany stopień należy skorygo­wać wg przyjętej metody formowania schodka (ryć. 40 i 45). Ostateczną korektę schodka, to znaczy jego pogłębienie i wy­gładzenie, najlepiej wykonać za pomocą tzw. pogłębiaczy, któ­re są modyfikacją szczelinowców^ - mają na podstawie powierzch­nię ścierną i gładkie powierzchnie boczne. Ściany zęba poniżej stopnia pozostają bez preperacji.

Ryć. 45. Form}' przejścia przydziąsłowego brzegu korony schodkowej w tkankę zęba. Niezależnie od kształtu schodka najistotniejsze jest ciągłe - tj. bezschodkowe, przebiegające w jednej płaszczyźnie - przejście powierzchni korony w powierzchnię zęba oraz zachowanie brzeżnej szczelności korony. Patrz także ryć. 40 (ilustracja kształtu schodka i doboru odpowiednich instrumentów).

Końcową ważną czynnością opracowania zęba (jak pod wszyst­kie korony lane) jest wygładzenie wszystkich oszlifowanych po­wierzchni kikuta za pomocą drobnoziarnistych kamieni diamen­towych, tarcz i finirów (ryć. 14).

Do koron schodkowych można pobierać wyciski robocze masą Kerra w pierścieniu miedzianym. Czynność dopasowania pier­ścienia poleca się wykonać po wstępnym oszlifowaniu zęba (tzn. przed wykonaniem schodka). Przydziąsłowy brzeg pierścienia winien mieć przebieg zgodny z linią brzegu dziąsła i nieznacz­nie wchodzić do kieszonki dziąsłowej. Jeżeli pierścień dopaso­wujemy po wykonaniu schodka, należy zwrócić uwagę, aby brzeg przydziąsłowy pierścienia obejmował zewnętrzną krawędź schodka

160

Poniższe zestawienie zawiera komplet instrumentów (wier­tła do wiertarki turbinowej - ISO 379) z nasypem diamen­towym, stosowanych w poszczególnych fazach szlifowania zę­bów pod korony schodkowe wg techniki zabiegowej preferowanej w naszej Katedrze (Majewski, Loster).

161

w takich wymiarach, by na wytworzonym schodku i nieco poniżej, spoczywała podczas pobierania wycisku warstwa rozmiękczonej masy wyciskowej. Po uplastycznieniu masy i nałożeniu jej do pierścienia, wprowadza się go na kikut zęba, dociskając palcem dla uzyskania lepszej kompresji i nieznacznego zagłębienia pod dziąsło. Z kolei pobiera się drugi wycisk z osadzonym na zębie oszlifowanym pier­ścieniem, obejmujący także pozostałe zęby łuku zębowego oraz wy­cisk zębów przeciwstawnych masą alginatową. Najczęściej jednak sto­suje się obecnie technikę wycisku podwójnego - opisaną w rozdziale 6.4. Zwarcie rejestruje się za pomocą płytki zwarciowej.

Sposób wykonania laboratoryjnego, a także pozostałe czyn­ności kliniczne, sprawdzenie i osadzenie w jamie ustnej są iden­tyczne jak przy koronach innego typu.

Przedstawiony wyżej sposób wykonania klasycznej korony Schródera jest podstawą dla wszelkiego rodzaju stosowanych współcześnie koron lanych schodkowych.

11. l. 3. Korony metalowe lane częściowe

Półkorony lub korony trzy ćwierciowe pokrywają w przybliżeniu połowę lub trzy czwarte powierzchni korony anatomicznej zęba, przy czym powierzchnia przedsionkowa zębów jest pokryta motałem. Pro­totypem półkorony była korona okienkowa (Williamsa), otrzymana przez wycięcie powierzchni przedsionkowej w całkowitej koronie tło­czonej, z pozostawieniem w okolicy przydziąsłowej paska metalu.

Współcześnie korony częściowe wykonuje się metodą odlew­niczą i mogą one stanowić samodzielne uzupełnienie zniszczo­nego od strony podniebiennej zęba, lub też służą jako filary krótkich i mało aktywnych (pasywnych) mostów. Stosowanie koron częściowych ma na celu uzyskanie równocześnie dobre­go efektu estetycznego i zadowalającego umocowania mostu, bez ko-

162

nieczności pokrywania metalem powierzchni przedsionkowej (war-gowo-policzkowej) zęba filarowego.

Korony zębów, na które projektuje się częściowe korom prote­tyczne, nie mogą mieć zniszczonych powierzchni przedsionkowych, a zwłaszcza stycznych, gdzie formowane będą rowki umocowujące. Tylko nieznaczny ubytek, po dokładnym oczyszczeniu, może być wy­korzystany jako dodatkowe utrzymanie półkorony. Korona anatomicz­na zęba filarowego winna być dobrze ukształtowana i mieć nie zmie­nione szkliwa na powierzchniach bocznych i przedsionkowej. Prze­ciwwskazaniem do stosowania tego typu koron jest skłonność do próchnicy oraz młody wiek pacjenta, u którego głębokie preparowa­nie zęba stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia rogów miazgi.

W celu uzyskania dobrego umocowania koron częściowych na ki­kucie zęba wykonuje się specjalne rowki na powierzchniach stycz­nych, łącząc je ze sobą rowkiem poprzecznym, wydrążonym na po­wierzchni językowej w zębach przednich lub na powierzchni żującej w zębach bocznych. Niektóre rodzaje koron częściowych są umoco­wywane za pośrednictwem ćwieczków okołomiazgowych, a także row­ków i ćwieczków równocześnie.

Fbnieważ korony częściowe nie zostały ujęte w programie praktyczne­go szkolenia studentów, podałem tylko informacje ogólne. Z procesem wykonywania rożnych rodzajów koron częściowych Czytelnik może za­poznać się szczegółowo korzystając z dostępnych podręczników protety­ki. Współczesna protetyka dysponuje mniej skomplikowanymi, a jedno­cześnie równie skutecznymi metodami z wyboru dla konkretnych przypad­ków odbudowy częściowo zniszczonej korony zęba (rozdz. 8 i 9).

11.2. Korony złożone - licowano

Korona złożona jest koroną całkowitą (w zależności od wskazań dodziąsłową lub poddziąsłową) składającą się z metalowej podbu­dowy i obcowania z porcelany lub innego tworzywa.

163

Korona tego typu łączy wymogi estetyki z dodatnimi cecha­mi koron metalowych, tj. zapewnia odpowiednią trwałość i wy­trzymałość konstrukcji. Dzięki tym zaletom korona złożona może być zastosowana we wszystkich rodzajach zwarcia, a także może służyć jako filar mostu. Korony złożone są stosowane przeważnie w przednim i przednio-bocznym odcinku łuku zębowego.

Wskazania do stosowania koron złożonych są w^ięc szerokie i obej­mują również zaburzenia z\varciowo-zgryzowe (mogą być zastoso­wane, np. przy zwarciu głębokim) oraz przypadki, w których istnieje konieczność zastosowania korony protetycznej jako filaru mostu w odcinku przednim. Przeciwwskazaniem względnym do stosowania tego typu koron jest znaczna wypukłość powierzchni obwodowych zębów z żywą miazgą, ich ustawienie doprzedsion-kowe oraz młody wiek pacjenta (bliskość komory, płytka kie­szonka dziąsłowa).

Sposobem sporządzania podbudowy metalowej dla koron złożo­nych jest metoda odlewania. Korony licowane na podbudowie lanej wymagają podobnych czynności klinicznych, jakie zostały opisane w rozdziale o koronach lanych. Dodatkowym elementem - w przypad­ku koron licowanych -jest dobór odpowiedniego dla danego pa­cjenta materiału i koloru obcowania, zapewniającego najlepszy efekt estetyczny.

11.2.1. Korony na podbudowie lanej licowane tworzywami sztucznymi

W tego typu koronach kikut zęba jest w całości szczelnie po­kryty koroną metalową, która dzięki zewnętrznemu obcowaniu od strony wargowo-policzkowej odpowiada wymogom estetyki. Stosowane na obcowanie tworzywa przeważnie nie mają możli­wości chemicznego połączenia ze stopem metalu, z którego od­lana jest korona. Jest to zatem typ połączenia mechanicznego,

164

które wymaga wytworzenia w strukturze podbudowy metalowej korony, specjalnych retencji dla utrzymania tworz\wa licującego. Dlatego w trakcie laboratoryjnego wykonywania korony na jej powierzchni licowej, formuje się rodzaj komory (ramki) z po­wierzchnią pokrytą specjalnymi perełkami retencyjnymi, co sta­nowi gwarancję mechanicznego utrzymania tworzywa licujące­go (ryć. 46 a, b, c).

Ryć. 46. Schemat metalowej konstrukcji korom lanej do olicowa-nia tworzywem sztucznym (a) oraz mostu przygotowywanego dii olicowania (b) i po olicowamu preparatem Chromasit (c).

165

Zapewnienie wystarczającego miejsca na pokrywającą kikut warstwę metalu z perełkami retencyjnymi i warstwę metalu li­cującego wymaga zeszlifowania większej (niż przy pełnych ko­ronach lanych) ilości tkanek na powierzchni wargowej.

Stosowane współcześnie korony tego typu stanowią różne od­miany koron znanych pod nazwą korony M a t h e . Dlatego opis tej metody można uznać za instrukcję wykonywania koron złożonych licowanych różnego rodzaju tworzywami.

Korona Mathejest koroną laną w całości, z ramką usytuowa­ną na powierzchniach stycznych, brzegu siecznym (krawędzi policzkowej zębów trzonowych) i randem zamykającym, ją od stro­ny kieszeni dziąsłowej, w której jest umocowane obcowanie z two­rzywa spełniającego wymogi estetyki, np.: akryl, Chromasit, Spec-trasit, Biodent A+B, a w ostatnim okresie materiały złożone z do­datkiem substancji ceramicznych (Targis).

Korona tego typu może być stosowana jako korona samo­dzielna, odbudowująca zniszczoną koronę kliniczną zęba lub może stanowić umocowanie przęsła mostu na zębach filarowych. Wskazania do jej stosowania są zbliżone do określonych dla innych koron, tzw. kosmetycznych (akrylowe, porcelanowa,Tar-gis-Yectris). Może być osadzana na wszystkich zębach żywych lub zdewitalizowanych, jednak wymiar wargowo-językowy ogra­nicza zastosowanie na siekacze dolne i na zęby górne ustawio­ne przedsionków -o. Korona ta spełnia wymogi korony filarowej dla przęsła mostu, gdyż jest wytrzymała i estetyczna. Do wy­konania tego typu koron używa się stopów złota, srebro-palladowych i innych, produkowanych w tym celu, wysokogatunkowych stopów dentystycznych (np. chromoniklowych).

W praktyce współczesnej nie poleca się tworzywa akrylowego na olicowanie koron. Znacznie większy stopień trwałości i wytrzy­małości na ścieranie od dotychczas produkowanych tworzyw akry-lanowych wykazują bowiem inne tworzywa, w tym materiały złożone

166

nie zawierające monomeru resztkowego. Do najważniejszych cech tej grupy materiałów należą: znacznie większa, w stosunku do tworzyw akrylowych, twardość i odporność na abrazję, dobra szczelność brzeżna i ścisłe przyleganie licówki do metalowego podłoża korony. Wykonanie obcowania takimi materiałami, jak Chromasit lub Targis odbywa się według dokładnie opracowa­nej technologii ze stosownym oprzyrządowaniem. Dobór kolo­rów nie jest trudny, istnieje też możliwość uzyskania efektów specjalnych, jak: imitacje wypełnień, przebarwień, pęknięć szkli­wa itp.

Modelując koronę z wosku formuje się przydziąsłowy scho­dek, zapewniający odpowiednią grubość licującej warstwy ma­teriału. Ze względów profilaktycznych najkorzystniejsze jest usytuowanie linii połączenia materiału licującego z motałem ponad brzegiem dziąsła (ryć. 19 i ryć. 61 b). Ze względów este­tycznych nie jest to stosowane w przednim odcinku zębów szczę­ki, gdzie brzeg korony leży w obszarze widocznym zewnętrznie. W zębach trzonowych natomiast i w przednim odcinku żuchwy pierścień metalowy nie zaburza estetyki. W rejonach nie ekspo­nowanych poleca się takie rozwiązanie, gdyż kontakt tkanek mięk­kich z motałem jest biologicznie korzystniejszy niż ze sztucznymi tworzywami licującymi (ryć. 57 b i ryć. 61 b).

Z wielu modyfikacji wykonania tych koron (typu Mathe) in­teresujący jest, zaproponowany przez Wierzyńskiego, kla­syczny już sposób postępowania klinicznego, którego schemat podaję w tabeli I. W związku z łatwością nadania koronie - pod­czas jej modelowania - dowolnych kształtów możliwe są nastę­pujące jej modyfikacje: z wklęsłością pod cierń klamry podpierającej, z wyniosłością dla klamry nisko podpartej, z za­suwą na powierzchni stycznej lub jako zewnętrzną część korony teleskopowej itp., w zależności od czynnościowego przez­naczenia korony.

167

Tabela I

Chronologia postępowania klinicznego i laboratoryjne etapy wykonawstwa koron lanych licowanych typu Mathe.

Postępowanie kliniczne

Postępowanie laboratoryjne

Pierwsza wizyta

Badanie podstawowe t pomocnicze, Plan leczenia, szlifowanie wstępne, Wycisk alginalo~u'y Zabezpieczenie oszlifowanego zęba faiwzna lid) extempoffi wykonana kolona ocfimnną

Pierwsza faza

Sporządzenie modelu gipsowego Wykonanie pierścień ta miedzianego

Druga wizyta

Usuniecie z zęba konny ochmnnej Dostosowanie pierścienia Oszlifowanie zęba Wycisk w pierścieniu masą Kerra (mikowy c isk) Wycisk algimatowy zębów przeciwstawnych Rejestracja zwarta Dobranie barwy olicowania Założenie koiony ochmnnej

Druga faza

Sporządzenie mikmnodelu cementowego i makwmodelu gipsowego oraz przeciwstawnego Artykulacja modeli Modelowanie konny woskowej z ramką i naklejenie perełek retencyjny cli. Umieszczenie woskowej kośny na ćwieku w stożku odlewniczym Zatopienie do masy ogniotwalej. Wstępne podgrzanie formy w piecu i wyjecie ćwieka odlewniczego i ostateczne podgrzanie formyUmiesz-czenie formy zii aparacie odlewniczym, nałożenie metalu i borasku. Stopienie metalu i wtoczenie go do formy Powolne ostudzanie formy i uwolnienie odlewu Obróbka chemiczna i mechaniczna kowny

Trzecia wizyta

Usuniecie koiony ochmnnej Wszechstronne sprawdzenie odlanej kośny w stosunku do brzegu dziejowego, okluzji i artykulacji Pobranie wycisku gipsowego wraz z kmnq Dobranie hamiy licówki Nałożenie kowny ochmnnej

Trzecia faza

Sprawdzenie położenia komiy w wycisku. Częściowe wypełnienie woskiem wnętrza kośny. Sporządzenie modelu gipsowego. lodgrzanie koiony i zdjęcie jej z modelu. Oczyszczenie chemiczne i ostateczne wypolemwanie kowny. Wymodelowanie licówki woskiem. Zapuszkowanie korony. Wprasowanie tworzywa licującego o odpo­wiednich l)anuach. Mimeryzacja. Uwolnienie komiy z gipsu. Obróbka mechaniczna licówka

Czwarta wizyta

Usunięcie konny ochmnnej Ostateczne dostosowanie w okolicy brzegu dzia-słowego i punktów stycznych oraz nada nieśli fu powierzchni wagowej i ostatecznego ksztallu brze­gowi siecznemu Osadzenie wypolciownie koiony za pomocą ce­mentu. buczenie pacjenta

Czwarta faza

Wypolemwanie licówki po korktach przepiowadzo-nycli w jamie ustnej.

Obecnie są wprowadzane metody chemicznego łączenia two­rzyw sztucznych z podbudową metalową. W zestawie materia­łów do licowania firmy Ivoclar połączenie metalu z tworzywem

168

następuje zarówno w sposób mechaniczny, dzięki zastosowaniu perełek makro- i mikro retencyjnych, jak i chemiczny, poprzez

169

wprowadzenie do systemu Chromasit materiału łączącego Chro-malink, a do systemu Spectrasit materiału łączącego Spectra-link. Nie poleca się licowania tworzywami sztucznymi powierzch­ni okluzyjnych zębów trzonowych i przedtrzonowych, jeżeli warstwa materiału licującego nie może przekroczyć 1,5 mm grubości. W celu zilustrowania techniki licowania tworzywami sztucznymi proponuję zapoznanie się ze schematem zawartym w tabeli II (wg Niewiadomskiego).

11. 3. Korony złożone licowano techniką napalania porcelany

Najpowszechniejszym obecnie sposobem rozwiązywania proble­mów estetyki i wytrzymałości protez stałych jest stosowanie metody napalania porcelany na powierzchnię lanej konstrukcji metalowej.

We współczesnej technice protetycznej do licowania koron i mo­stów stosuje się metodę bezpośredniego napalania porcelany na konstrukcję metalową w piecu próżniowym. Technika ta pozwa­la na trwałe łączenie, spełniającego wymogi estetyki pokrycia ce­ramicznego z powierzchnią metalu, bez konieczności stosowania specjalnych zaczepów mechanicznych. Odbywa się to poprzez t e r -mochemiczną reakcję tlenków motali ze spe­cjalnym podkładem ceramicznym, warstwowo napalanym na kon­strukcji metalowej. W postępowaniu klinicznym jest wymagane staranne szlifowanie kikuta korony zęba w celu uzyskania wystar­czającej przestrzeni dla konstrukcji metalowej i kolejnych warstw porcelany na powierzchniach widocznych zewnątrzustnie.

Licowanie koron napalaną porcelaną łączy zalety koron meta­lowych lanych i koron porcelanowych, zapewniając odpowiednią wytrzymałość mechaniczną i efekt estetyczny (ryć. 47). Opracowa­nie zęba i inne czynności kliniczne, muszą łączyć zasady obowią­zujące dla obu typów wymienionych koron. Podobne są również wska­zania i przeciwwskazania. Porcelana może być napalana zarówno na

170

stopy złota, jak i stopy na bazie chromu, niklu i kobaltu (np. stop Viron S, Viron 88). Najwyżej ocenia się stopy z wysoką zawartością złota (83-87%) i stosunkowo dużą ilością platyny (6-169c np. Degu-dent H lub Oclusor). Nieznaczny dodatek cyny zwiększa siłę wiązania porcelany przez ułatwienie tworzenia tlenków na powierzchni stopu.

Ryć. 47. Korony na zębach siecznych górnych - licowanie ieclini-ką napalania porcelana.

Ważnymi, poza estetycznymi, zaletami ceramiki protetycznej są między innymi: biologiczna tolerancja tkankowa na porcelanę, łatwość utrzymania dobrej higieny, chemiczna obojętność na śro­dowisko jamy ustnej, możliwość odtwarzania anatomicznych i na­turalnych kształtów oraz trwałość koloru, z efektami charaktery­zacji i transparencji (ryć. 47 i ryć. 49).

Współczesna technika ceramiki dentystycznej może zatem zna­leźć zastosowanie do wykonywania szerokiego asortymentu pro­tez stałych.

Korony i mosty z napalaną porcelaną składają się z odlewanej podbudowy metalowej, przylegającej ściśle do opracowanych ścian zęba, na którą nakładane są trzy warstwy porcelany: o p a k e r , tj. porcelana nieprzezierna kryjąca metal, porcelana z ę b i n o -

ni

w a tw orząca podkładową warstwę licowania i decydująca o kszta­łcie i kolorze porcelana szkli w n a (sieczna), cechująca się przeziernością (transparencją) i dlatego stosowana do odbudowy okolic brzegu siecznego korony protef\ cznej (ryć. 47). W celu uzy­skania efektu transparencji brzegu siecznego kikut filarowy musi być zeszlifowany tak, aby uniknąć przeświecania metalu lub nad­miernej grubości korom w tej okolicy. Podobny efekt transparen­cji można uzyskać również stosując innego rodzaju techniki lico­wania (system Targis-Yectris, Chromasit).

W skład typowych porcelan do napalania na metal wchodzi - jako składnik główny (64,2-69,4%) dwutlenek krzemu oraz tlenki: baru, wapnia, potasu, sodu, glinu, litu i magnezu. O kolorze porcelany stanowi dodatek następujących substancji metalicznych: chrom, cyna, (różowy), tlenek żelaza (czarny), iryd (żółty), sole kobaltowe (niebieski).

Porcelana i metal stosowane do wykonywania protez stałych muszą wykazywać zgodność parametrów w zakresie tempera­tury topnienia i współczynników rozszerzalności termicznej. Różnice współczynników ekspansji termicznej wywołują napię­cia, które osłabiają łączenie obu materiałów. Zakres minimalnej różnicy między temperaturą topnienia metalu i porcelany po­winien wynosić 150-260" C. Porcelany dentystyczne mają tem­peraturę topnienia około 970" C, a odpowiadające im stopy metali szlachetnych topią siew temperaturze 1250" C. Z praktycznego punktu widzenia w ażne jest także, aby konstrukcja metalowa służąca do napalania porcelany była odpowiednio sztywna, co zapewnia do­bór twardego stopu i odpowiednie modelowanie. Ugięcia pod wpły-w'em sił okluzyjnych spowodują odwarstwienie porcelany.

W projektowaniu metalowej podbudowy protez stałych z napa­laną porcelaną rozważyć należy następujące parametry: zasięg po-w-ierzchni pokrywanych porcelaną, grubość warstwy metalu pod porcelaną i na granicy licowania oraz lokalizacja kontaktów oklu­zyjnych. Optymalna grubość podbudowy metalowej wynosi: dla

172

stopów metali szlachetnych 0,3-0,5 mm, stopów wysokotopliwych około 0,2 mm, zaś optymalna grubość warstwy porcelany mieści się w granicach od 0,7 do l mm. Stosunkowo cienka warstwa por­celany, lecz o równomiernej grubości wykazuje najlepszą trwałość mechaniczną, toteż zapewnienie dobrego efektu estetycznego trze­ba uzyskać przy grubości minimalnej.

Ze względów profilaktycznych (zapobieganie star­ciu zębów przeciwstawnych i powikłaniom wynikającym z przecią­żenia okluzyjnego), kontakty okluzyjne protez stałych w bocznych odcinkach łuków zębowych powinny być zlokalizowane na po­wierzchniach metalowych (nie pokrytych porcelaną). Stwarza to jednak pewne problemy natury estetycznej, zwłaszcza w od­niesieniu do powierzchni żujących bocznych zębów żuchwy.

Ceramika dentystyczna stanowi wprawdzie duże osiągnięcie współczesnej protetyki lecz nie może być traktowana jako „ide­alny lek na wszystko". Toteż w praktyce nie wyparła stosowania innych wcześniej opisanych metod - nie tylko ze względów eko­nomicznych, ale i wskazań lekarskich.

Ograniczenia merytoryczne w stosowaniu porcelany stwarza nadmierna twardość tego materiału, uniemożliwiająca dostoso­wawczą okluzyjnie ścieralność -jak to ma miejsce w przypadkach uzębienia naturalnego, gdzie istnieje zjawisko tzw. starcia fizjolo­gicznego. Niekorzystnych skutków braku takiej ścieralności moż­na uniknąć przez napalanie porcelany na powierzchniach lico­wych, z pozostawieniem powierzchni żującej, odlanych (jak cały szkielet korony) ze stopu metali szlachetnych, o współczynniku ścieralności zbliżonym do twardych tkanek zębów (ryć. 59). Jed­nak w praktyce nie zawsze jest to możliwe, gdyż nie tylko wzrasta koszt takiego rozwiązania, ale np. nie można stosować go w zę­bach przedtrzonowych, a niekiedy także trzonowych żuchwy, gdzie przy jej opuszczaniu (otwarciu ust) widoczne są właśnie powierzch­nie żujące.

Z tych powodów wskazania do stosowania koron z napalaną porcelaną muszą być rozważone wnikliwie i z uwzględnieniem także możliwych zagrożeń, które wyniknąć mogą z przeciążeń okluzyj-nych zębów filarowych i przeciwstawnych łuku zębowego. Obser­wacja negatywnych skutków pochopnego stosowania ceramiki i nie­raz nieodwracalnych zmian patologicznych w US wskazuje, że metoda ta jest często w praktyce nadużywana, zwłaszcza przez osoby o małej wiedzy i doświadczeniu w leczeniu protetycznym. Obser­wuje się też wiele błędów popełnianych przez lekarzy w technice zabiegowej, wymagającej szczególnego przygotowania teoretycz­nego i umiejętności praktycznych.

11.4. Korony całkowicie porcelanowe

Wprowadzenie do praktyki protetycznej koron porcelanowych stało się możliwe dzięki opracowaniu nowej kompozycji porcela­nowej zawierającej kryształy tlenku glinu (tzw. alumina), które blo­kują rozprzestrzenianie się wewnętrznych pęknięć powstałych pod­czas procesu wypalania porcelany.

Korony porcelanowe dają bardzo dobry efekt estetycznego na­śladowania szkliwa koron zębów naturalnych. Są to, obok koron wykonywanych w systemie Targis-Vectris, rozwiązania najnowocze­śniejsze w technice protetycznych uzupełnień stałych. Korony por­celanowe, zwane również pochewkowymi lub jacketowymi osa­dzane są na zębach z żywą miazgą, jak i na uprzednio wykonanych metalowych wkładach koronowo-korzeniowych.

Postępowanie kliniczne, tzn. preparowanie zęba, sposób pobie­rania wycisków i osadzania koron porcelanowych, jest podobne Jak w przypadku koron schodkowych lanych lub z napalaną por­celaną. Korona jacketa, jako korona schodkowa, wymaga opracowa­nia zęba z okrężnym stopniem przydziąsłowym (około 1,0 mm) oraz starannie oszlifowanego kikuta bez zachyłków i ostrych brzegów.

174

W wykonawstwie laboratoryjnym stosuje się folię platynową, która pokrywa kikut zęba tworząc po wyżarzeniu czapeczkę, na którą na­kładane są kolejne warstwy masy porcelanowej. Na wyżarzoną i za­hartowaną matrycę z folii platynowej o grubości 0,025 mm nakła­da się porcelanę zmieszaną z wodą destylowaną. Tworzy się pierw­szą warstwę porcelany o grubości 0,5 mm na powierzchni wargo­wej i siecznej do kontaktu z zębami sąsiednimi na powierzchniach stycznych. Po skondensowaniu koronę poddaje się procesowi wypa­lania porcelany, a po obróbce nakłada się drugą warstwę porcelany tzw. zębinową w okolicy wargowo-siecznej porcelanę imitującą szkli­wo. Po wypaleniu wykonuje się charakter y za ej ę, której celem jest uzyskanie naturalnych cech korony zęba własnego, a następnie -przed końcowym wypalaniem - całą powierzchnię korony poknw a się warstwą szklistą (glazurą) imitującą połysk szkliwa naturalnego (ryć. 47, 49 i ryć. 68). Uzyskanie dobrego efektu estetycznego zależy od umiejętności dobrania koloru oraz precyzji wykonania technicz­nego. Główną zaletą koron całkowicie porcelanowych są ich walory estetyczne przy gorszych, w porównaniu z innymi koronami, para­metrach wytrzymałościowych, jak podatność na pęknięcia. Między innymi z tego powodu rezygnuje się w ostatnim okresie z wypalania koron porcelanowych na folii platynowej.

11.5. Korony wykonywane systemem Targis-Vectris

Alternatywą wobec koron całkowicie porcelanowych stanów i wprowadzony ostatnio system Targis-Vectris firmy Ivoclar, który szerzej omówiono w rozdziale 12. p. 8.

System ten ma zastosowanie w wykonawstwie zarówno koron jak i niezbyt rozległych mostów protetycznych, gdyż w stopniu wy­starczającym spełnia wymogi estetyki i wytrzymałości tych kon­strukcji. Targis jest światłoutwardzalnym materiałem z grupy ce-romerów, tj. materiałów, które dzięki swojemu składowi oraz bu­

dowie chemicznej i stosowanej technologii łączą cech}' materiałów ceramicznych, kompozytowych i innych tworzw sztucznych służą­cych do licow ania prac protetycznych. Odnosi się to zarówno do pa­rametrów fizykochemicznych jak i estetycznych. Szczególne własno­ści fizyczne uzupełnień protetycznych uzyskuje się w tym systemie dzięki specjalnej technologii ich wykonywania z jednoczesnym za­stosowaniem procesu światłoutwardzania i podwyższonej tempera­tury. Materiał ten (Targis), może służyć do licowania zarówno na ba­zie metaluJak i tworzywa Yectris. Cechuje go ważna z punktu widze­nia fizjologii żucia i zapobiegania okluzji urazowej właściwość -jest on mniej twardy od dotychczas stosowanej porcelany, co umożliwia minimalną ścieralność dostosowawczą (fizjologiczną) na powierzchni oklu-zyjnęj w miejscach artykulacyjnych przeciążeń zgryzowych (ścieralność kompensacyjna). Z tego względu jest to materiał pośredni między two­rzywami żywicznymi, które cechuje nadmierna ścieralność, a nieścieral­nymi konstrukcjami o porcelanowej powierzchni żującej.

Drugi preparat tego systemu, tj. Vectris ma, dzięki specjalnej pre-paracji struktury wewnętrznej zbrojonej włóknem szklanym, odpo­wiednią wytrzymałość mechaniczną, pozwalającą na zastąpienie kon­strukcji metalowej koron i mostów. Korony na zęby przednie mogą być wykonywane w całości z materiału Targis. Jednak na zęby boczne polecane jest nakładanie materiału Targis jako zewnętrznej warstwy licującej na podbudowie preparatu Vectris. Według pomiarów labo­ratoryjnych korony wykonane tym systemem wykazują dwukrotnie wyższą wytrzymałość mechaniczną niż opisane wyżej pełne korony porcelanowe (oceny kliniczne nie są jeszcze znane).

11.6. Korony akrylowe jako uzupełnienia czasowe

Korona akrylowa stanowi rodzaj korony całkowitej wykonanej w całości z tworzywa akrylowego w procesie polimeryzacji. Korony te spełniają w zadowalającym stopniu wymogi estetyki, lecz przez

176

stosunkowo krótki czas, gdyż tworzywo akrylowe nie ma trwałości wymaganej dla materiału na protezę stałą. Ponadto akryl użyty jako materiał protez stałych może wykazywać właściwości kariogen-ne oraz nie ma pozytywnych cech biokompatybilności w stosunku do tkanek przyzębia. Jednak walory estetyczne i ekonomiczne - przy niedostępności innych metod - zdecydowały ongiś o popularności koron akrylowych jako zaopatrzenia docelowego.

Uważam, że korony akrylowe najlepiej spełniają wymagania sta­wiane stałym uzupełnieniom czasowym, tj. stosowanym we wstępnym etapie leczenia protetycznego. Uznałem więc za celo­we przedstawić kliniczny i laboratoryjny proces ich wykonywania. Za takim przeznaczeniem koron przemawiają zarówno względy eko­nomiczne (niski koszt materiałowy), jak i lekarskie, np. łatwość ko­rekty w jamie ustnej w razie konieczności zmiany sytuacji okluzyjnej.

Wskazaniem do stosowania koron akrylowych jest więc koniecz­ność czasowego zaopatrzenia protetycznego, we wstępnym etapie leczenia w celu: poprawy estetyki, ochrony zębów szlifowanych, zachowania ciągłości łuków zębowych i powierzchni okluzyjnej oraz utrzymania wysokości zwarciowej. Stosując - we wstępnej fazie le­czenia - czasowe protezy stałe z relatywnie taniego tworzywa akry­lowego można uniknąć problemów związanych z tzw. czasowym osadzeniem i czasowym użytkowaniem (przed cementowaniem) docelowych protez stałych (koron i mostów) ich długotrwałych korekt, czy też ponownego wykonywania uzupełnień raz już wykona­nych (wg kosztownej technologii), lecz nie zaadaptowanych w jamie ustnej ze względu na pominięcie rehabilitacyjnego etapu leczenia (np. konieczność podwyższenia zwarcia i translacji żuchwy).

Po przyjęciu ogólnej koncepcji leczenia docelowego przystępu­je się do przygotowania korony zęba pod koronę. Jeżeli ząb był leczony endodontycznie, a zręb koronowy został osłabiony, wów­czas wskazane jest przygotowanie protetyczne polegające na wzmocnieniu korony zęba wkładem metalowym. Jeżeli zdecydo-

177

wano pozostawić i wykorzystać zachowaną część korony zęba, na­leży ją oszlifować, zgodnie z zasadami przygotowania pod koronę docelowa, przed modelowaniem wkładu. Wykonany wkład należy osadzić w zębie na cemencie, a następnie skorygować szlifowanie.

Wzmocnienie wkładem lub ćwiekiem dokorzeniowym należy przyjąć jako zasadę przy stosowaniu koron protetycznych (nie tyl­ko akrylowych) na zęby jednokorzeniowe po leczeniu endodon-tycznym. Przygotowanie kikuta zęba uzależnia się od rodzaju za­planowanej korony docelowej. W przypadku wykonywania korony docelowej z akrylu (czego nie polecam) postępowanie jest następu­jące. W pierwszej fazie następuje tzw. szlifowanie wstępne polegające na obniżeniu powierzchni żującej zęba na grubość około 2 mm oraz zniesieniu obwodowych wypukłości korony zęba, tak aby cały jej obwód był równy obwodowi szyjki zęba. W drugiej fazie szlifowa­nia opracowuje się tzw. schodek przydziąsłowy (sto­pień), który powinien być uformowany w postaci falistej linii okrężnej biegnącej dookoła całego zęba, lub tylko na powierzch­niach przedsionkowych i stycznych. Ze względów estetycznych na powierzchni przedsionkowej schodek ten winien sięgać nieco poniżej brzegu dziąsła. Wykonanie schodka praktycznie rozpo­czyna się od wycięcia rowka biegnącego wzdłuż girlandy dzią­sła. Powyżej tego rowka zeszlifowuje się za pomocą małych wal­cowatych kamieni, obwodowe powierzchnie zęba, nadając im nieco zbieżny przebieg w kierunku powierzchni żującej (brze­gu siecznego). Kolejną czynnością jest wyrównanie, pogłębie­nie i wygładzenie schodka.

Przygotowany w ten sposób kikut zęba powinien mieć kształt lek­ko stożkowaty, zwężający się ku brzegowi siecznemu. Prawidłowo ufor­mowany schodek biegnie wzdłuż linii dziąsła, a jego powierzchnia winna tworzyć z osią długą zęba kąt nieco rozwarty. Schodek ten na powierzchni wargowej zęba może być lekko zagłębiony w kie­szonce dziąsłowej, a językowo znajdować się wyżej od brzegu dziąsła.

178

Jeżeli planuje się wykonanie korony bezschodkowej wówczas obo­wiązują zasady szlifowania jak wyżej opisane (do obwodu szyjki). Korona bezschodkow^a wdnna być przy dojściu do kieszonki dzią-słowej, starannie wycieniowana, aby nie powodowała ucisku i draż­nienia tkanek przyzębia. Kolejną czynnością jest wykonanie wyci­sku na modele robocze. Zaleca się pobieranie wycisków podwój­nych dwufazowych. Etap pracy klinicznej kończy rejestracja zwar­cia i pobranie wycisku zębów przeciwstawnych oraz dobór odpo­wiedniego koloru według klucza barw.

Czynności laboratoryjne

• odlanie modelu roboczego z twardego gipsu lub cementu oraz odlanie modelu przeciwstawnego,

• zestawienie modeli w zwarciu centralnym i umocowanie ich w artykulatorze,

• modelowanie korony z wosku modelarskiego z uwzględnieniem budowy anatomicznej, miejsc stycznych z zębami sąsiednimi i warunków okluzyjnych,

• puszkowanie, z poziomym ułożeniem korony w puszcze polimery-zacyjnej umożliwiającym cieniowanie powierzchni wargowej i kon­trolę barwy akrylu przed polimeryzacją,

• polimeryzacja wg znanych zasad,

• obróbka mechaniczna i polerowanie korony.

Podczas wizyty drugiej należy należy sprawdzić koronę akrylową w jamie ustnej oraz osadzić ją z użyciem specjal­nego rodzaju cementu do czasowego osadzania protez sta­łych. Po próbnym nałożeniu korony akrylowej na kikut zęba na­leży sprawdzić jej kształt, zasięg przydziąsłowy, ułożenie w łuku, stosunek do zębów sąsiednich, a także przeciwstawnych w zwarciu centrycznym i ekscentrycznym oraz barwę korony w porównaniu z pozostałymi zębami. Ze względu na stosunkowo małą twardość

179

tworzywa koronę akrylową można łatwo korygować przez odpo­wiednie zeszlifowanie, z tym że po takich korektach należy koro­nę ponownie wypolerować. Końcowym etapem pracy klinicznej jest osadzenie korony na kikucie filarowym według zasad postę­powania, obowiązujących dla innych typów koron. Do przemywa­nia koron akrylowych stosuje się wodę utlenioną i eter, ponieważ alkohol wpływa niekorzystnie na akryl.

Interesującą modyfikacją powyższej procedury jest stosunkowo prosty sposób wykonywania koron akrylowych o szczególnych wa­lorach estetycznych poprzez dopolimeryzowanie oraz doszlifowa­nie licówki dobranej według kształtu i koloru z zestawu fabryczne­go zębów akrylowych.

Korony akrylowe przewidziane jako uzupełnienie docelowe umo­cowuje się za pomocą cementów dentystycznych starannie dobiera­jąc kolor cementu, aby nie spowodować niekorzystnej zmiany barwy korony (może on prześwitywać przez cienką ścianę akrylu).

Wizytę kończy informacja dla pacjenta o właściwościach two­rzywa, z którego wykonana jest korona. Chodzi głównie o podat­ność akrylu na ścieranie i zmianę koloru oraz tendencję odkłada­nia płytki nazębnej i związanej z tym koniecznej dbałości o higie­nę. Pacjent musi przestrzegać zasady niestosowania zbyt twardej szczoteczki i past zawierających substancje ścierne, dbać o higie­nę i zgłaszać się na wizyty kontrolne.

Kiedyś tworzywa akrylowe miały prawie wszechstronne zasto­sowanie w protetyce, a nawet stomatologii zachowawczej. Dziś na­dal dominują w dziale protez ruchomych, lecz są skutecznie wy­pierane jako materiał podstawowy docelowych protez stałych. Wy­daje się jednak, że opisane w tym rozdziale korony akrylowe będą Jeszcze stosowane u pew^nęj grupy pacjentów w programie socjal­nego zaopatrzenia protetycznego. Dlatego umiejętność posługi­wania się tą metodą zaopatrzenia protetycznego nadal będzie przydatna w praktyce stomatologicznej.

11.7. Korony na wkładach koronowo-korzeniowych

Konstrukcja tego typu, tj. wkład koronowo-korzeniowy wraz z koroną protetyczną nosi tradycyjną nazwę korony sztyft owej. Kie­dyś wykonywano je fabrycznie. Natomiast współczesna korona tego typu składa się z lanego wykładu koronowo-korzeniow e-go, wypełniającego odpowiednio ukształtowany kanał i po­krywającego (lub nie) powierzchnię nośną korzenia, przy czym wkład stanowi zarazem podbudowę do umocowania korony (ryć. 48 a, b). Poprawnie wykonane wkłady korono-wo-korzeniowe mogą stanowić podbudowę wszystkich rodza­jów koron protetycznych, jak również stanowić filary kon­strukcji mostów. Postępowanie kliniczne rozpoczyna się od szlifowania powierzchni nośnej i ukształtowania kanału ko­rzeniowego. Obowiązują tu znane zasady postępowania opi­sane w rozdziale o wykonywaniu wkładów koronowo-korze­niowych. Przy zachowanym zrębie koronowym, należy oszli­fować go z uwzględnieniem wymogów, przewidzianych dla danego rodzaju korony protetycznej. Pod korony akrylowe, ceramiczne i lane (schodkowe) formuje się w zrębie korono­wym schodek (stopień). Po osadzeniu wkładu można doko­nać korekty schodka (np. obniżenie do właściwego pozio­mu, pogłębienie itp.). Część koronową wkładu, która będzie stanowić podporę dla korony protetycznej, należy wymode­lować tak, aby uzyskała kształt kikuta zęba oszlifowanego pod koronę (zależnie od wskazań schodkową lub bezschodkową Inaczej mówiąc, będzie to odtworzona korona danego zęb.i pomniejszona o grubość przyszłej korony protetycznej, st^i nowiąc kikut koronowy (ryć. 48 a i b). Jeżeli zaplanowani wkład koronowo-korzeniowy pokrywający powierzchnię no sną, należy to uwzględnić przy modelowaniu.

181

Ryć. 48. Korona protetyczna na la­nym wkładzie koronowo-korzenio-u'\m:

a) lany wkład koronoiro-korze-niOT.iy po osadzeniu,

b) osadzona korona profetyczna na bazie wkładu koronou'0-korzeniou'ego.

W przypadkach gdy wykonuje się wkład koronowo-korzeniowy nie pokrywający powierzchni nośnej, schodek korony protetycz­nej tworzy powierzchnia nośna korzenia. Po wymodelowaniu wo­skowy wkład koronowo-korzeniowy zostaje odlany z odpowiedniego stopu i sprawdzony w jamie ustnej pacjenta. Dalsze postępowanie zależy od wyboru sposobu połączenia korony z częścią koronową wkładu. Jeśli ma to być bezpośrednie połączenie akrylu z meta-lem (bez używania cementu) i nastąpić w warunkach laboratoryj­nych, należy po opracowaniu wkładu w jamie ustnej: zarejestro­wać zwarcie, pobrać wycisk obejmujący wkład i zęby sąsiednie oraz wycisk zębów przeciwstawnych oraz dobrać kolor dla korony. Z pracowni otrzymuje się wówczas wkład koronowo-korzeniowy po­łączony z koroną umocowaną bezpośrednio na części koronowej wkładu, który po odpowiednim dopasowaniu, zostaje osadzony w7 jamie ustnej na stałe.

Według moich obserwacji korzystniejsze jest inne postępowanie. Metalowy wkład koronowo-korzeniowy, po kontroli w jamie ust­nej, zostaje osadzony na stałe w kanale korzeniowym za pomocą cementu. Część koronową wkładu traktuje się wówczas jak kikut zęba przygotowany pod koronę protetyczną. Metodę tę polecam, gdyż w praktyce można osiągnąć lepsze efekty niż po laboratoryj­nym łączeniu wkładu z koroną. Wynikiem laboratoryjnych niedo­kładności jest brak ścisłego przylegania konstrukcji do tkanek zęba,

182

zwłaszcza zaś na powierzchni nośnej. Po osadzeniu następuje stopniowe wypłukiwanie cementu, dochodzi do nieszczelności. co w konsekwencji daje powikłania w postaci próchnicy pozosta­łego zrębu tkanek zęba.

W przypadkach częściowo zachowanych zdrowych tkanek ko­rony zęba należy je oszlifować według zasad przyjętych przy opra­cowywaniu zęba pod koronę. Część koronową wkładu modeluje się wówczas jako uzupełnienie brakujących tkanek własnych korom zęba, zwracając uwagę, aby całość odpowiadała wymogom kształtu kikuta przygotowanego pod koronę.

Dalsze postępowanie według tej metody jest takie, jak opisane przy wykonywaniu koron protetycznych odpowiedniego rodzaju:

• wycisk kikuta zęba i pozostałego łuku zębowego,

• wycisk zębów przeciwstawnych,

• rejestracja zwarcia i dobranie koloru,

• laboratoryjne wykonanie korony,

• sprawdzenie w jamie ustnej zwarcia, ksztatu korony i jej usy­tuowania w łuku,

• osadzenie jej na stałe w jamie ustnej na części koronowej wykładu.

Korony osadzone na wkładach koronowo-korzeniowych wg po­wyższej modyfikcji mają wdele zalet w porównaniu z klasycznymi koronami sztyftowymi i dlatego są godne polecenia w lecznictwie protetycznym.

Wkłady koronowo-korzeniowe mogą także służyć jako filary zako­twiczające konstrukcję mostu (ryć. 64). Sposób opracowania korze­nia, tak powierzchni nośnych, jak i kanałów korzeniowych, nie od­biega od opisanego wyżej. Natomiast w fazie modelowania części ko­ronowej wkładów należy postępować tak, aby ściany poszczególnych wkładów, przewidzianych do objęcia konstrukcją mostu były do sie­bie równoległe (ryć. 64). Sztywno połączone przęsłem korony filarowe mostu muszą bowiem wyznaczać jednakowy, wspólny dla wszystkich ele­mentów zakotwiczających, tor wprowadzenia mostu. Sprawdzenie po-

183

prawności postępowania w tvm względzie jest możliwe za pomocą paralelometru. Jeżeli wkłady są wykom-wane metodą pośrednią, kontrola paralelometncznajest możliwa w trakcie modelowania na modelu roboczym. W przypadku modelowania bezpośredniego w jamie ustnej - po odlaniu wkładów i osadzeniu ich w jamie ustnej -należ} pobrać wycisk i po wykonaniu modelu sprawdzić prawidło­wość przebiegu ścian części koronowych wkładu na linii toru wpro­wadzania mostu (ryć. 64). W razie niezgodności należy wykonać odpowiednie korekty. Jest to postępowanie podobne, jak w przy­padkach sprawdzania poprawności szlifowania koron zębów wła­snych, które mają służyć jako filarowe kikuty do osadzania mostu.

Ryć. 49. Obszar} kolorystyki lico-a'anych po­wierzchni koron: cześć środkowa to kolor dominujący u' zębach sąsiednich, część przy-szyjkowa to odcień ciemniejsza koloru głów­nego i cześć brzegu siecznego z kolorystyczna głębią przezierności (tmnsparencja). W ko­ronach profetycznych możliwa jest indywidu­alna charakteryzacja kolorystyczna (imitacje pęknięć, przebarwień i wypełnień).

Ryć. 50. Schemat ilustruje cechy anatomicz­ne koron i ich układ w stosunku do płasz­czyzny poziomej. W odcinku przednim obowiązuje szczególna dbałość o zacho­wanie estetyki, na którą składa się kolorysty­ka i kształty (a) z uwzględnieniem cechy kąta oraz kierunku osi długich i przestrzen­nego ustawienia koron w łuku zębowym. Ohowijązuje zasada, że kły i siekacze przy-środkowe znajdują się na linii poziomej zaś siekacze boczne nieco od niej powyżej (h).

ROZDZIAŁ 12

MOSTY PROTETYCZNE W PRAKTYCE KLINICZNEJ

187

12. MOSTY PROTETYCZNE W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Wleczeniu protetycznym braków częściowych most}'stanowią znaczną licz­bę stosou'an\c!i konstrukcji protetycznych. Zadaniem mostów protetycznych jest me tylko uzupełnienie brakujących zelww' lecz również udział w procesie reha­bilitacji, zapobiegania dalszym zaburzeniom układu stoma f ognafycznego, przy­wracania wydolności żucia, poprawy warunków wymowy i estetyki twarzy oraz odtwarzania prawidłowej olduzji.

Ryć.5 l. Schemat typowej konstrukcji mostu protetycznego (a) i fotografia lanego mostu dwubrzeinego od strony językowej (b).

12.1. Ogólna charakterystyka mostów

Most protetyczny jest wielozębową protezą stałą uzupełniającą niewielkie częściowe braki uzębienia, trwale umocowaną na pozo-^ałych zębach własnych pacjenta (ryć. 51 a i b). Most nie opiera

się na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego, lecz najczęściej, ze względów estetycznych, zbliża się linijnie do błony śluzowej na stoku przedsionkowym. Most składa się z zastępującego utracone zęby przęsła i elementów łączących przęsło z zębami filarowymi (korony filarowe).

Rozróżnia się: elementy filarowe mostu, stanowiące umocowa­nie całej konstrukcji mostu na zębach filarowych (korony, wkłady. nakłady, korony sztyftowe, zasuwy itp.), oraz elementy przęsłowe sta­nowiące uzupełnienia brakujących zębów (przęsło).

Liczba elementów określa rozpiętość mostu. Najmniejszy most jest mostem dwuczłonowym, składającym się z jednego elementu zakotwiczającego i jednego przęsłowego. W skróconym zapisie mostów korony zakotwiczające oznacza się cyframi zębów filaro­wych, elementy przęsłowe zaś odpowiednią liczbą zer (zależnie od liczby uzupełnianych przez przęsło zębów). Na przykład, most zako­twiczony na zębach +4, 7 i uzupełniający brakujące zęby +5, 6 ozna­cza się +4007. W potocznym języku protetycznym przyjęto takżc określenie „punkt" jako nazwę pojedynczego elementu mostu i tak most +4007 określa się jako czteropunktowy most górny lewy.

Podane niżej podziały obejmują najbardziej charakterystycz­ne cechy mostów stosowanych obecnie w lecznictwie protetycz­nym (ryć. 62).

Wyróżnia się następujące rodzaje mostów wr zależności od ich umiejscowienia w łuku zębowym: boczne (umiejscowione w bocz­nym odcinku łuku zębowego), przednie (w odcinku przednim). przednio-boczne (umiejscowione zarówno w przednim, jak i boc/-nym odcinku łuku zębowego) oraz okrężne (umiejscowione ^ przednim i obu bocznych odcinkach łuku zębowego). Schemai wariantowych rozwiązań tych konstrukcji oraz rodzaje przęseł przedstawiono na ryć. 62 rozdz. 12. 3.

Rozmieszczenie filarów w stosunku do przęsła może być: dwu-brzeżne, kiedy przęsło znajduje się pomiędzy dwoma zakotwicze-

189

niami i jednobrzeżne, kiedy zakotwiczenie znajduje się z jednej strony przęsła oraz dwubrzeżno-jednobrzeżne.

Ze względu na używany materiał dzieli się mosty na: jednolite (w całości wykonane z jednego materiału), niejednolite, tj. wyko­nane z różnych materiałów^ (licow^ne).

W zależności od kształtu rozróżnia się następujące rodzaje przęseł:

• soczewkowate. Przekrój przęsła może mieć kształt dwuwypukłej soczewki lub soczewki skośnie ściętej (tzw. przęsło soczewkowa-te skośne). W obu przypadkach dojęzykowa powierzchnia przę­sła jest skośnie ścięta. Most taki może być stosowany w odcin­kach bocznych i przednich obu szczęk.

• sercowate. Przęsło na przekroju ma kształt zbliżony do serca, bardziej lub mniej wydłużonego. Mosty takie są stosowane rzad­ko i tylko w bocznych odcinkach żuchwy przy znacznym zaniku wyrostka zębodołowego i wysokich filarach (mostach kładko-wych).

Ze względu na stosunek dośluzowej powierzchni przęsła do grzbietu wyrostka zębodołowego rozróżnia się mosty:

• kładkowe (przestrzenne). Powierzchnia dośluzówkowa przęsła takiego mostu znajduje się w pewnej odległości od wyrostka zębodołowego, co umożliwia utrzymanie go w dobrym stanie higienicznym. Znajdują one zastosowanie wyłącznie w tylno-bocznym odcinku żuchwy.

• szczelinowe. Są to mosty wykonywane głównie w przednim i przed-nio-bocznym odcinku łuku zębowego, o przęśle najczęściej so-czewkowatym lub soczewkowatym skośnym i linijnym lub płasz­czyznowym ukształtowaniu powierzchni dośluzowej. Zbliżenie przęsła do błony śluzowej jest w takich przypadkach (przedni odcinek łuku szczęki i żuchwy) konieczne ze względów fone­tycznych i estetycznych. Oddalenie przęsła od błony śluzowej wyrostka zębodołowego jest bardzo nieznaczne (szczelina mak­simum 2 mm).

190

Ze względu na wielkość i kształt powierzchni żującej (szerokość przęsła i wysokość guzków) rozróżnia się mosty:

• aktywne - szerokość przęsła i wysokość guzków jest odtworzona według budowy anatomicznej powierzchni żującej utraconych zębów (ryć. 58),

• o ograniczonej aktywności - mają zważony wymiar przedsionko-wo-językowy przęsła i obniżoną wysokość guzków w stosunku do odtwarzanej powierzchni żującej zębów utraconych (ryć. 58),

•pasywne - których przęsło zostało wyłączone z kontaktu oklu-

zyjnego.

Do umocowania przęseł mostów mogą służyć omówdone w poprzed­nich rozdziałach protezy stałe jednozębow^e. Najczęściej jednak przęsła mostów są umocowane na koronach metalowych i metalowych lico-wanych. Wybór kształtu przęsła mostu zależy od grupy odtwarzanych zębów, tzn. od lokalizacji braków w łuku zębowym szczęki lub żuchwy (ryć. 61 i 62). Najczęściej przęsłom górnym i dolnym w odcinku przed­nim nadaje się w przekroju poprzecznym kształt soczewkowaty, bocz­nym górnym i dolnym przekrój sercow^ato-skośny, bocznym dolnym przekrój kładkowy (ryć. 62). Wskazania do stosowania przęseł aktyw­nych lub pasywnych ustala się indywidualnie, m.in. \\' zależności od rozpiętości braków zębowych oraz stanu zębów filarowych, ich liczby i stanu przyzębia.

Podsumowując informacje na temat przęsła można je scharakte­ryzować jako część mostu odtwarzającą zęby brakujące, czyli naśla­dującą ich kształt i funkcję. Powierzchnia zgryzowa i przedsionko­wa naśladuje kształt utraconych zębów. Kształt przęsła od strony jamy ustnej właściwej i bezzębnego wyrostka zależy od położenia braków i stopnia zaniku kości wyrostka (ryć. 61, 62). Na przekroju poprzecznym może on mieć kształt sercow^ty (w bocznych odcin­kach łuku zębowego), kładkowy (w odcinkach bocznych żuchwy przy dużym zaniku bezzębnego wyrostka) lub soczewkowate (w odcinku przednim łuku zębowego). Ze względów higieniczno-profilaktycznych

191

należy unikać stosowania przęseł mających wklęsłą powierzchnię dośluzową. Przęsła takie, zwane siodełkowatymi, mają trudne do oczyszczenia zachyłki, w których łatwo gromadzą się resztki pokarmowe, a z upływem czasu osadza się w nich płytka nazębna. Pomiędzy przęsłem a błoną śluzową wyrostka powinna być zacho­wana przestrzeń około 1,5-2 mm, jedynie w odcinku przednim może być ona mniejsza ze względów estetycznych (ryć. 60 i 61). Przejście przęsła w ściany filarów powinno mieć kształt opływowy z zachowaniem dostatecznej przestrzeni dla brodawki dziąsłowej (ryć. 51 a, b). Tak ukształtowane przęsło umożliwd oczyszczanie z za­legających resztek pokarmowych (ryć. 20). Elementami łączącymi przęsło z zębami filarowymi mogą być korony, wykłady i nakłady koronowe, a także korony sztyftowe.

Zarówno w koronach filarowych, jak i samych przęsłach można wymodelować zagłębienia retencyjne służące do zakotwiczenia pro­tez częściowych ruchomych; Przy stosowaniu jednocześnie protez stałych i ruchomych te dodatkowe elementy znacznie poprawiają nie tylko fiksację i stabilizację protez, ale ogólne warunki bio-statyczne układu zębowego.

72.2. Wskazania do stosowania mostów protetycznych

W największym skrócie można stwierdzić, że wskazaniem do stosowania mostu są częściowe braki odcinkowe w łuku zębowym, przy sprzyjających warunkach miejscowych m.in. takich, jak:

• odpowiednia liczba i jakość zębów filarowych,

• pomyślne rozmieszczenie topograficzne zębów filarowych w łuku zębowym w stosunku do luki po utraconych zębach,

• dobre umocowanie zębów filarowych w zębodole,

• ustawienie zębów umożliwiające osiowe obciążenie filarów,

• równolegość osi długich zębów filarowych,

• korzystne warunki okluzyjne,

192

• zadowalający stan przyzębia zębów filarowych,

• dobra higiena jamy ustnej.

Przy ustalaniu wskazań do stosowania mostcw należy kierować się następującymi danymi klinicznymi, uzyskanymi w trakcie badania pacjenta: zakres i rozmieszczenie braków zębowych (lokalizacja bra­ków w łuku zębowym), warunki okluzji, stopień zaniku wyrostka w odcin­kach utraconych zębów, liczba i stan zębów filarowych, ich rozmiesz­czenie w stosunku do luki po zębach utraconych, higiena jamy ust­nej, stan przyzębia, a także ogólny stan zdrowia pacjenta.

W praktyce przyjmuje się, że wskazaniem do stosowania mostu są odcinkowe braki łuku zębowego o rozpiętości od l do 3 zębów stojących obok siebie. W takich przypadkach zęby filarowe przejmują dodatkowo pracę od 0,5-1,5 zęba utraconego. Uważa się, że mosty o dłuższym przęśle (braki powyżej 4 zębów w szeregu) stwa­rzają niebezpieczeństwo przekroczenia fizjologicznej wytrzymałości ozębnej zębów filarowych.

Dane powyższe należy traktować jako orientacyjne, a wskazania co do liczby uzupełnianych zębów za pomocą mostów uzależnić od warunków indywidualnych w danym przypadku. Uważa się, np. że w przypadku schorzeń przyzębia każdy utracony ząb powinien być uzupełniony. Ogólnie jednak należy przyjąć, że utrata jednego zęba w odcinku bocznym, jest wskazaniem względnym do jego uzu­pełnienia. Nie wymagają, np. uzupełnienia braki j ednozębowe kiedy zęby sąsiednie, przez odpowiednie przemieszczenie, pomniejszyły lukę lub jeżeli zęby stojące obok, a nie wymagające pokrycia koronami, zabezpieczają zęby przeciwstawne przed przemieszczeniami piono­wymi. Niekiedy przed przystąpieniem do wykonywania mostu istnie­je konieczność eliminacji zaburzeń zwarciowo-artykulacyjnych, a często most jest jednym z elementów usuwających istniejące nieprawidło­wości. Również planowanie określonego rodzaju mostu należy uza­leżnić od konkretnych warunków okluzyjnych. Na przykład, do sto­sowania górnego mostu w odcinku przednim niekorzystne jest zwar-

193

cię głębokie, gdyż znaczne siły żucia działają \vówczas wyważające na filary mostu w kierunku ku górze i na zewnątrz.

W ocenie warunków dla stosowania mostu ważne jest określe­nie stopnia zaniku wyrostka zębodołowego w odcinku po utraco­nych zębach. Od stopnia zaniku wyrostka zębodołowego należy uzależnić m.in. rodzaj przęsła, a w odcinku przednim, niekiedy stosowanie dodatkowo imitacji błony śluzowej wyrostka zębo­dołowego w postaci „sztucznego dziąsła" wypełniającej lukę nad zębami sztucznymi w przęśle mostu. W tym celu posługujemy się spe­cjalnie barwioną porcelaną lub różowym akrylem. Współcześnie mamy do dyspozycji metody nadbudowy kostnej części wyrostka zębodoło­wego z zastosowaniem przeszczepów^ lub preparatów naturalnej kości z następową plastyką tkanek miękkich. („Bio-OSS" - uwol­niona od składników organicznych kość zwierzęca, „Bio-Gide" -resorbowalna błona kolagenowa).

Dla ustalenia wskazań do stosowania mostu decydujące zna­czenie ma ocena liczby i stanu zębów filarowych, ich rozmiesz­czenia, kształtu anatomicznego koron, równoległości osi dłu­gich względem siebie, stosunku części koronowej do korzenio­wej, a także umocowania w zębodole (stopień rozchwiania).

Zęby filarowe wymagają niekiedy wcześniejszego przygoto­wania protetycznego. Na przykład, zęby leczone o zniszczonej koronie należy wzmocnić wkładem koronowo-korzeniowym, koronowym lub nadbudową systemem sztyftów para-post z za­stosowaniem tworzyw^ kompozycyjnych.

Istotne znaczenie dla planowania mostu ma także kształt ana­tomiczny zębów filarowych i ich nachylenie do luki. Zęby kolbo-wate i nachylone do luki wymagają znacznego zeszlifowania i gruntownej korekty ich długich osi. Stwarza to niebezpieczeń­stwo uszkodzenia miazgi zęba. W przypadkach, kiedy nie ma możliwości skorygowania zębów filarowych przez zeszlifowanie, planuje się mosty o specjalnym typie zakotwiczeń na wkładach

194

koronowo-korzeniowych (ryć. 64) lub zasuwach. Mostów o klasycz­nych koronach filarowych nie można wówczas planować, gdyż nie ma możliwości wprowadzenia ich na nierównoległe Mian'. W innym przypadku filary niezbyt rozbudowane czy zniszczone można uzu­pełnić wkładami wzmacniającymi całość planowanego uzupełnienia. Można stosować niekonwencjonalne konstrukcje stałe osadzone na materiałach kompozytowych (ryć. 65 i iyc. 66).

Niezmiernie ważnym zagadnieniem, przy ustalaniu wskazań do wykonywania mostowa jest ocena umocowania zębów filaro­wych w zębodole. Dodatkową siłę żucia mogą przyjąć tylko zęby dobrze osadzone w zębodole, a więc o zdrowym przyzębiu. Zęby rozchwiane nie mają zastosowania jako filary do mostów^. O ile przy rozchwianiu I i II stopnia (według Kantorowicza) dopuszcza się moż­liwość stosowania mostów, pod warunkiem wzmocnienia filarów prze/ połączenie ich z mocno osadzonymi w zębodole zębami obok stoją­cymi (korony zblokowane), o tyle rozchwianie III stopnia jest prze­ciwwskazaniem do stosowania mostów.

Wiek pacjenta ma znaczenie w tym sensie, że mosty można stoso­wać w tych przypadkach, kiedy rozwój układu stomatognatycznego został zakończony. Wyjątkowo u dzieci i młodzieży stosuje się spe­cjalne mosty rozsuwane, stopniowa zwiększające długość przęsła wraz ze wzrostem szczęki.

12.3. Czynniki biomechaniczne w projektowaniu mostów prote­tycznych

Konieczność uwzględnienia czynników biomechanicznych w pro­jektowaniu protez zębowych wynika z faktu, iż żucie jest czynno­ścią mechaniczną, w trakcie której wyzwalają się duże siły przeka­zywane na poszczególne elementy US. Stosowanie zasad biome-chaniki w projektowaniu protez zębowych ma zapobiec szkodli­wemu oddziaływaniu tych sił na tkanki podłoża protetycznego.

Projektowany most, będąc ciałem obcym w organizmie żywym, ma spełniać wiele złożonych zadań biologiczno-czynnościowych, od­powiadający ch fizjologicznym funkcjom US. Ma on odtworzyć utra­cone zęby i przejąć ich funkcję, a przy tym nie uszkadzać podłoża. Zagadnienia te bezpośrednio wiążą sięzpojęciem b i o mecha­nik i protez zębowych uwzględniającej wg Kłaptocza: „obok statyki odkształcalność sprężystą i wytrzymałość ośrodków oraz własności biologiczne tkanek układu stomatognatycznego".

W rozdziale tym postaram się przedstawić podstawowe zagadnie­nia związane z biomechaniką mostów na przykładzie kilku prostych rozwiązań konstrukcyjnych, stosowanych najczęściej w praktyce protetycznej.

Ryć. 52. Biomechaniką mostu dwnbrzeż-nego. Korzystna konstrukcja zrównowa­żona: sibi żucia P skompensowane są si­łami oporu aparatu zawieszeniowego zę­bów filarowych (P=A+B).

Konstrukcja mostu znajduje się w korzystnych warunkach biome­chanicznych wówczas, kiedy siły działające są równoważone przez siły oporu, tj. P=A+B (ryć. 52). Sytuacja taka zachodzi wtedy gdy obcią­żenia okluzyjne nie przekraczają progu fizjologicznej wydolności zę­bów filarowych, a zwłaszcza ich przyzębia. Niewątpliwie istotne zna­czenie dla progu wytrzymałości tkanek przyzębia zębów filarowych rna kierunek działania obciążeń okluzyjnych. Zależy on od ustawienia zębów filarowych w stosunku do działających sił oraz od kierunku osi tych zębów (ryć. 4). Najkorzystniejsze dla tkanek przyzębia są siły działające pionowo, tj. wzdłuż długich osi zębów (obciążenia osiowe).

196

Natomiast zęby nachylone poddawane są siłom bocznym wyważa-iącym, co należy uwzględnić w projektowaniu każdej konstrukcji protetycznej.

Z punktu widzenia biomechaniki ucisk żucia na łuki zębowe podporządkowany jest prawu wzajemnej równowagi siły oporu i obciążenia. Most wdnien stanowić układ, w którym działające siły oporu i obciążenia pozostawałyby we wzajemnej równowadze. Dlatego budowa mostu na dwóch filarach (most dwubrzeżny) usta­wionych w jednej płaszczyźnie stanowi - z punktu widzenia biome­chaniki - korzystne rozwiązanie tego układu (ryć. 52). W tym przy­padku, przy pionowym nacisku żucia, nie ma obrotu, a tym samym zęby filarowe mogą przejąć znaczne obciążenia dodatkowe. W prak­tyce klinicznej sytuacje, w których można zaproponować takie roz­wiązanie jest ograniczone wymogiem szlifowania dwu nieraz nie uszkodzonych koron zębów oskrzydlających lukę po zębie utraconym (ryć. 51).

Niekorzystnym rozwiązaniem - z punktu wadzenia biomecha­niki - są mosty jednobrzeżne, w których występuje obrót i wywa­żanie zęba filarowego. Konstrukcja mostu, który ma tylko jeden filar, stanowi dźwignię pierwszego stopnia (ryć. 53). Ząb dowie­szony (przęsło) stanowi ramię siły, której punkt przyłożenia znajduje się na wysokości szyjki zęba filarowego. Opór stawia zębodół zęba filarowego, a siłę przyłożoną stanowią obciążenia okluzyjne. W chwi­li kiedy siły tych obciążeń działają na przęsło mostu, występuje niekorzystny dla tkanek przyzębia moment obrotu i wyważania zęba filarowego, przy czym wielkość oddziaływania przyłożonej siły jest wprost proporcjonalna do długości przęsła, które stanowi wówczas ramię dźwigni. Należy o tym pamiętać, projektując most jednobrzeżny, jego stosowanie nie jest błędem, ale tylko w wyjąt­kowo korzystnych warunkach. Obowiązuje wówczas zasada - ząb mniej aktywny jest dowieszony do bardziej aktywnego, np. przed-trzonowy do trzonowego (ryć. 54).

197

R\c. 53. Schemat nieprawidłowe'j konstrukcji mostu. Niekorzystna sytuacja biomeclianiki mostu jednobrzei-nego, w którym pod wpływem obciążeń zwarciowych (P) występuje moment obrotu na wysokości szyjki (H) / wyważanie zęba filarowego. Sytuacja ta jest tym gorsza, im dłuższe jest ramie dźwigni (a).

Ryć. 54. Zasada „dostawiania" zęba mniej aktywnego do bardziej aktywnego: korona filarowa na zębie trzonowym i przęsło uzu­pełniające brak zęba przedtrzonowego.

Skrajnym przykładem nieprawidłowej konstrukcji mostu - z punk­tu widzenia biomechaniki -jest taka budowa, w której do jednego zęba filarowego dowieszone są obustronnie dwa przęsła nie mają­ce podparcia z drugiej strony. Jest to wyjątkowo niekorzystna kon­strukcja tzw. wahadłowa, w której obciążenia zwarciowe i zgryzo-we wyzwalają działanie nie tylko sił dwustronnie wyważających ząb filarowy, lecz także niekorzystnych sił rotacyjnych. Stosowanie tego typu mostów jest błędem sztuki.

W praktyce spotyka się nieprawidłowe mosty przy brakach skrzy­dłowych, gdzie filarami są dwa przedtrzonowce lub kieł i przedtrzo-nowiec, do których dowieszą się przęsło zastępujące utracone zęby trzonowe. Ramię siły jest wówczas długie, a przęsło, które odtwarza zęby trzonowe, odbiera nadmienię obciążenia i przekazuje je na filarowe zęby przedtrzonowe. Jest to niekorzystny układ biomechaniczny. Do zblo-

198

kowanych zębów przedtrzonowych można natomiast zastosować przę­sło krótkie imitujące jeszcze jednego przedtrzonowca. Jest to zwią­zane z szerszym problemem tzw. r e d u k c j i ł u k ó w zębowych, tj. nieodtwarzania ich pełnego anatomicznego zasięgu.

Planowanie mostu jest procesem złożonym i dlatego trud­no ustalić sztywne kanony oraz podać wskazania bezwzględnie obo­wiązujące we wszystkich przypadkach. Podawane w dalszym ciągu przykłady rozwiązań różnych konstrukcji mostów należy traktować jako ilustrację ogólnie obowiązujących wytycznych, a stosowanie się do nich zawsze musi być uwarunkowane konkretną sytuacją, stwier­dzoną na podstawie wnikliwego badania i indywidualnej analizy każ­dego przypadku.

Przykładem takiego uwarunkowania jest stosowanie konstrukcji mostu dwubrzeżno-jednobrzeżnego z dwoma filarami i zębem do­wieszonym od strony przyśrodkowej (ryć. 55). W tym przypadku dy-stalny filar przeciwdziała wyważaniu zębów filarowych. Układ taki można uznać za prawidłowy, gdy ząb jest dowieszony do filaru przy-środkowego, a filar odśrodkowy stanowi tylną granicę mostu. Pew­ną odmianą takiego rozwiązania jest konstrukcja mostu o dwu ze­spolonych filarach odśrodkowych z przęsłem dowieszonym przy-środkowo. Wówczas wyważaniu przeciwdziała dalszy odśrodkowy ząb filarowy (ryć. 56).

Ryć. 55. Konstrukcja mostu dwubrzeżno-jednobrzeżnego (konstrukcja prawidłowa).

R\c. 56. Filarowe korona zblokowane (kon­strukcja prawidłowa).

Można więc stwierdzić, że stosowanie mostów jednobrzeżno-dwubrzeżnych odpowiada zasadom biomechaniki, jeżeli tzw. do­wieszona część znajduje się w łuku zębowym przyśrodkowo w sto­sunku do filarów, a dystalny ząb filarowy równoważy siłę wywa­żającą. Jest to zgodne z zasadą doprzedniego dostawiania zę­bów w moście (ryć. 55).

W niektórych przypadkach słabego umocowania zębów filaro­wych lub ich znacznej odległości korzystne jest stosowanie tzw. blokowania koron filarowych, tzn. włączenia w struktu­rę mostu zęba sąsiadującego z zębem obok luki (ryć. 56). Taki zespo­lony filar poleca się przy wykonywaniu mostów jednobrzeżnych.

W rozważaniach na temat biomechaniki mostów można spo­tkać pogląd, że ze względów fizjologicznych należy unikać łą­czenia mostem zębów o różnym przeznaczeniu funkcjonalnym, np. siekaczy, kłów i zębów wieloguzkowych, gdy zależnie od prze­znaczenia, zęby poszczególnych grup wykonują pewne właści­we im ruchy fizjologiczne w zębodole, różniące się między sobą. Według mojego doświadczenia jednoznaczne wprowadzenie takiej zasady w praktyce wydaje się nieuzasadnione i nierealne. W zębach przednich, np. gdzie szczególnie intensywnie działają siły wywa­żające, połączenie konstrukcją mostu zębów przednich z zęba-nn bocznymi stanowi układ korzystny, w którym następuje czę­ściowe zrównoważenie sił wyważających (ryć. 57).

200

Z punktu widzenia biomechaniki, poza rozważanym wyżej roz­mieszczeniem zębów filarowych w stosunku do luki, istotne zna­czenie ma także przebieg wyrostka zębodołowego w odcinku utra­conych zębów (ryć. 57). Jego przebieg prostolinijny jest korzystny, gdyż stwarza warunki do umocowania filarów i przęsła mostu na jednej płaszczyźnie, tj. równomiernego obciążenia zębów filaro­wych. Łukowaty przebieg wyrostka zębodołowego jest niesprzyja­jący, gdyż filary i przęsło muszą być umieszczone na kilku płasz­czyznach, w związku z czym działają na nie obciążenia zwarciowo-artykulacyjne w różnych kierunkach. Sytuacja taka powstaje w przy­padku utraty zębów w przednio-bocznym odcinku łuku.

Ze względu na to, że na kle następuje załamanie łuku zębowe­go, a siły żucia działają na niego w różnych kierunkach, w miejscu kła zawsze wystąpi moment wyważania konstrukcji mostu. Trzeba o tym pamiętać przy planowaniu mostu o przęśle obejmującym przednio-boczny odcinek łuku.

Szczególny problem stwarza projektowanie mostów uzupełnia­jących dwustronne braki zębowe. Konstrukcja mostu, którego przę­sło przechodzi z jednej płaszczyzny w drugą bez podparcia w miej­scu przecięcia się tych płaszczyzn, znajdzie się w niekorzystnym układzie biomechanicznym. Natomiast symetryczne rozmieszcze­nie filarów i możliwość zafiksowania przęsła na załamaniach łuku odgrywa decydującą rolę w biomechanice takiej konstrukcji mo­stu. Rozległy most tego typu, odtwarzający braki zębowe po obu stronach łuku zębowego, zwany jest mostem okrężnym (ryć. 57 b). We współczesnej protetyce, dzięki coraz lepszym materia­łom i dobrze opanowanej technice odlewniczej, wykonanie labo­ratoryjne rozległych mostów okrężnych nie stwarza zasadniczych trudności. Wskazania kliniczne do zastosowania tego typu mostów należy jednak rozważać ostrożnie, na podstawie wnikliwych ba­dań klinicznych. Sztuczne połączenie prawej i lewej strony szczęk budzi wątpliwości wielu autorów podkreślających konieczność

zachowania przerwy w konstrukcjach sztywnych w linii środkowej -zgodnie z przebiegiem szwów łączących kości strony prawej i lewej.

Szczególny problem, z punktu widzenia biomechaniki, sta­nowi projektowanie mostów w odcinku przednim łuku zębowe­go. Niekorzystny układ działających na zęby filarowe sił żucia wy­nika tutaj z faktu, że wyrostek zębodołowy w odcinku przednim ma przebieg łukowaty (ryć. 57 b), a osie długie zębów^ górnych i dolnych są nachylone w stosunku do siebie i do wyrostka zębo­dołowego. W tej sytuacji uzyskanie korzystnego osiowego obciąże­nia nie jest w zasadzie możliwe, ponieważ zęby filarowe znajdą się zawsze pod wpływem działania sił o kierunku pionowym i pozio­mym. Na kły natomiast, wskutek ich umiejscowienia na załama­niu łuku, działają szczególnie intensywnie siły poprzeczne będące siłami wyważającymi. Wielkość tych sił zależy od kąta utworzone­go przez długie osie dolnych i górnych zębów przednich oraz stop­nia zachodzenia zębów górnych na dolne. Im ostrzejszy jest ten kąt i większe zachodzenie zębów, tym siły obciążeń okluzyjnych działają mocniej, pogarszając warunki biomechaniki projektowa­nego mostu.

Z rozważań tych wynika praktyczny wniosek, iż zwarcie proste sie­kaczy jest z punktu widzenia biomechaniki korzystniejsze do projek­towania mostu niż zwarcie pogłębione lub głębokie. Projektując most w odcinku przednim, należy więc szczegółowo rozpatrzyć nie tylko stan zębów filarowych i ich umocowanie w zębodole, ale przeanalizo­wać walnnki okluzyjno-artykulacyjne, nachylenie i wzajemne zacho­dzenie zębów (górnych i dolnych) oraz wychylenie łuku wyrostka, wzdłuż którego będzie przebiegać przęsło mostu. W przypadku utraty zębów siecznych górnych można zastosować most dwubrzeż-ny osadzony wyłącznie na kłach, tylko w wyjątkowo korzystnych warunkach zwarciowych, dobrze osadzonych filarach i nieznacz­nym wychyleniu z łuku wyrostka. Przy mniej korzystnych warun­kach zwarciowych: większym zachodzeniu zębów (zwarcie pogłę-

202

bione lub głębokie), znaczniejszym uwypukleniu luku wyrostka, należy do konstrukcji mostu włączyć dodatkowe filary w postaci ze­spolonych koron na pierwsze a nawet, przv zwarciu głębokim, na drugie zęby przedtrzonowe. Rozwiązaniem najkorzystniejszym jest w takich przypadkach założenie wszczepów \- filarowych.

Innym przykładem, a zarazem ilustracją trudności w projekto­waniu rnostcw w odcinku przednim jest często spotykany w prak­tyce brak siekacza bocznego. Zaplanowany most z zakotwiczeniem na „trójce" lub „jedynce" stwarza warunki do wyzwalania znacz­nych sił powodujących wyważanie i rotację zęba filarowego. Wyważa­nie to można częściowo zmnięjszyć, a rotację zlikwidować poprzez wykonanie na drugostronnym zębie oskrzydlającym lukę podparcia w postaci wypustki przęsła, która znajdzie umocowanie w łożysku

specjalnie w n m celu wykonanego wkładu w zębie drugostronnie oskrzydlającym lukę. Najpewniejszą konstrukcją tradycyjną jest jed­nak most dw ubrzeżny - wymagający szlifowania dwóch zębów są­siednich. Dlatego we własnej praktyce stosuję w wymienionych wyżej przypadkach zaopatrzenie i m p l a n t o p r o -t e ty c z n e, tj. koronę osadzoną na bazie wszczepu śródkostnego (patrz rozdział 15).

Istotny wphw na biomechanikę mostu ma także budowa przęsła, jego długość i szerokość, a w razie braków zębów bocznych, kształt powierzchni żującej (ryć. 58). Ogólnie mówiąc, budowa przęsła mo­stu winna uwzględniać budowę anatomiczną koron zębów utraco­nych. Przęsła takie powinny mieć szerokość anatomiczną z odpowied­nią wysokością guzków i zarysem bruzd. Są to tzw. przęsła ak­tywne , można je stosować tylko przy korzystnych warunkach miej­scowych, tzn. dobrze umocowanych Filarach i niedużej rozpiętości luki po utraconych zębach (ryć. 51). W praktyce zaleca się formowa­nie przęsła zredukowanego (o zmniejszonej aktywności) tak, by było ono mniejsze o 30% od szerokości anatomicznej zębów uzupełnianych, co jest podyktowane koniecznością ochrony przed nadmiernym obciążeniem zębów filarowych oraz względami higie­ny. Zmniejszenie aktywności przęsła uzyskuje się nie tylko przez zmniejszenie wymiaru poprzecznego lecz także przez słabe zazna­czenie guzków (płaskoguzkowa powierzchnia żująca) i przebieg zbli­żony do prostolinijnego (ryć. 58 b).

W ten sposób, zwiększając lub zmniejszając powierzchnię żu­jącą przęseł, można istotnie wpłynąć na wielkość obciążeń zę­bów Filarowych. W pewnych przypadkach, zwykle w mostach przednich, stosuje się niekiedy tzw. wyłączenie przęsła ze zwar­cia polegające na tym, że całe przęsło lub pewien jego odcinek nie kontaktuje z zębami przeciwstawnymi. Rozwiązanie takie sto­suje się zwykle w przęśle jednobrzeżnym (przęsło pasywne). Nale­ży jednak pamiętać, że mniej aktywne przęsło mostu obniża efek-

204

tywność żucia, którego odtwarzanie jest jednym z główm ch celów leczenia protetycznego.

ryc Przęsło aktywne' (u) i zredukowa­ne (b)-schemat powierzchni żujące j i prze­kroju. Zmniejszenie aktywności mostu uzyskuje się przez zmniejszenie wymiaru po­przecznego prześlą (b), modelowanie płaskoguzkowej powierzchni okluzyjnej] i zbli­żony do prostolinijnego przebieg przęsła.

W ścisłym związku z problematyką biomechaniki mostów pozo­staje także problem doboru materiałów używanych do ich wykona­nia oraz ich właściwości, zwłaszcza podatności na ś c i e r a -n i e podczas długiego okresu używania mostu. Stosowane w lecznic­twie protetycznym stopy metali (chrom-kobalt, chrom-nikiel), a zwłasz­cza porcelana wykazują twardość znacznie przekraczającą istotne potrzeby aktu żucia i nie stwarzają warunków do ścieralności k o m p e n s a c y j n ej , obserwowanej w uzębieniu naturalnym. Naj­korzystniejsze w tym względzie parametry mają stopy metali szla­chetnych, tj. stopy złota i stopy średniotopliwe, np. stop)' srebro-pal-ladowe. Jak wiadomo, starcie Fizjologiczne uzębienia naturalnego spełnia rolę ochronną w stosunku do przyzębia. Natomiast różnica stopnia podatności na ścieranie tkanek zęba i twardego stopu meta-lu lub porcelany, jest przyczyną niedostosowania mostu do zmienia­jących się z wdekiem warunków w US. Fakt ten jest zwykle przyczyną urazu miejscowego, co może manifestować się głównie reakcją w zakresie tkanek przyzębia lub patologicznego starcia zębów przeciwstawnych. Te ujemne zjawiska obserwuje się obecnie zwłaszcza w przypadkach nieprze­myślanego pokrywania powierzchni żujących porcelaną.

Z tych względów polecam, na podstawcie własnej praktyki, unika­nie nakładania porcelany na żującą powierzchnię w zębach szczęki,

205

która w normalnych warunkach nie jest widoczna (rvc. 59). Wówczas na odlewy należy zastosować stopy metali szlachetnych, nie zaś zbyt twardą stal w\ sokotopliw -ą. W żuchwie natomiast ze względu na fakt iż przy otwieraniu ust widoczne są głównie powierzchnie żujące zę­bów bocznych (powierzchnie przedsionkowe przykrwąją policzki) ich pokrycie materiałem licującym jest przeważnie konieczne (zwy­kle począwszy od zębów przedtrzonowych). W zależności od indywi­dualnych warunków można zastosować porcelanę, lub preparat Vec-tris, klon' dzięki wzmocnieniu włóknem szklanym ma znaczną od­porność mechaniczną, przy zachowaniu ścieralności odpowiadającej naturalnej tkance szkliwa.

Ryć. 59. Przęsło odlane ze stopu zlota - powierzchnia żująca nie pokryta porcelaną. Most stosowany w odcinku bocznym szczęki w przypadku gdy korony przeciwstawne (w żuchwie) mają ceramiczną powierzchnię żującą.

12.4. Uzależnienie konstrukcji mostów od wymogów klinicznych doty­czących funkcji żucia, mowy, estetyki i zadań profilaktycznych

Most protetyczny, jako odpowiednik utraconych w łuku zębowym zębów naturalnych, ma spełniać tym zębom przypisane funkcje żu­cia, mowy i estetyki. Tym też zadaniom winny być podporządkowane zasady projektowania konstrukcji wszelkich mostów protetycznych.

W celu pełnego odtworzenia funkcji żucia przęsło musiałoby wiernie odtwarzać anatomię utraconych zębów, zwłaszcza zaś wy­miaru w linii przedsionkowo-językow^ej i ukształtowania powierzch-

ni żującej (170. 51 b). W praktyce protetycznej przyjęto zasadę czę­ściowej redukcji wymiaru przedsionkowo-jęzvkowego przęsła w od­cinku bocznym (ryć. 58). Jest to uzasadnione z punktu widzenia bio-mechanicznej wytrzymałości zębów filarowych, a także ułatwia sku­teczność zabiegów higienicznych.

Najkorzystniejsze dla odtworzenia funkcji żucia i uniknięcia potencjalnych kolizji zgryzowychjest indywidualne kształtowa­nie powierzchni żującej przęsła, z uwzględnieniem ogólnych zasad kształtów anatomicznych.

Ze względów higienicznych, wszystkie dośluzowe powierzchnie przęsła powinny być wypukłe, aby umożliwić łatwe oczyszczanie. Rów­nież w tym celu przestrzenie międzyzębowe w dystalnych odcinkach przęsła powinny być wyraźnie otwarte (ryć. 61 b i ryć. 68). W odcinku przednim szczęki formowanie przestrzeni międzyzębowych trzeba podporządkować wymogom estetyki i fonetyki, dlatego przęsła te muszą być bardziej zamknięte niż jest to możliwe w odcinku bocz­nym (ryć. 60).

Ryć. 60. Opis w tekście.

Ze względów estetycznych, w widocznych przednio-bocznych odcinkach łuku zębodołowego, kształt i kolor powierzchni lico­wych przęsła powinien odpowiadać zębom naturalnym oraz har­monizować z zębami sąsiednimi. Względy estetyki i fonety­ki wymagają także, by przęsło w sposób minimalny kontakto­

207

wało / brzegiem wyrostka zębodołowego, a przestrzenie międzyzę­bowe nie były nadmiernie otwarte (ryć. 60). W przeciwnym wrpadku ciemne przeświecanie jamv ustnej da niekorzystny efekt estetyczny, a przechodzące w trakcie mowy powietrze przez rozwarte przestrzenie spowoduje zaburzenie fonetyki w postaci syczących dźwięków. Prze­strzenie te nie powinny być jednak zamknięte zupełnie, szczególnie zaś w okolicy połączenia z filarami, gdzie przejście przęsła w koronę winno być łagodne, łukowate. Niekiedy, w początkowym okresie użyt­kowania mostów, pacjenci skarżą się na przechodzenie powietrza, zwykle jednak adaptacja następuje bardzo szybko.

Należy zminimalizować odcinek kontaktu dośluzowej po­wierzchni przęsła z tkanką i nigdy nie może nim być linia połą­czenia metalu z obcowaniem, jest to bowiem okolica podatna na odkładanie płytki nazębnej i związane z tym powstanie sto-matopatii (ryć. 18 oraz ryć. 61 a i b).

ryc. 61. Schemat kontaktu przęsła z tkankami miękkimi stoku wyrostka zębodołowego (u) i fo­tografia mostu na modelu gipsowym (b).

208

Przęsła boczne (przedtrzonowce i trzonowce) winny odpowia­dać kryteriom przęseł szczękowych przednich -jednak przestrze­nie międzyzębowe mogą być bardziej otwarte niż w przęsłach przednich, gdyż zwykle okolica zębów bocznych widziana jest pod kątem z przodu (rzadko wprost z boku). W odcinku przednim żu­chwy obowiązują te same zasady budowy przęsła co w szczęce, na­tomiast przęsła boczne w żuchwie mogą być kształtowane bez kon­taktu z tkankami miękkimi, jako przęsła kładkowe (ryć. 17 i ryć. 62). Ze względów biomechanicznych i higienicznych przęsła te nie powinny być szerokie w wymiarze przedsionkowo-językowym. Powierzchnia dodziąsłowa winna być wypukła i łagodnym łukiem przechodzić w powierzchnię koron zębów filarowych. Powierzch­nia zaś żująca przęseł, szczególnie zębów przedtrzonowych, zwy­kle widoczna przy otwartych ustach (opuszczania żuchwy), powin­na być pokryta materiałem licującym (ryć. 18 i ryć. 61 b).

Ryć. 62. Wariantowe rozwiązanie konstruk­cji mostów w zależności od lokalizacji ir luku zębowym szczęki lub żuchw} - schematy po­wierzchni policzkowo-wargowwh i przekroje przęsła (stosunek przęsła do wyrostka zębo-dotowego). Rycina przedstawia schematycz­nie różne rodzaje przęseł mostów według opisu przedstawionego w rozdziale 12. l.

Warunkiem spełnienia przez mosty koniecznych wymogów klinicznych, w tym pełnosprawnej funkcji mostów, jest uwzględ­nienie - na etapie wykonawstwa - indywidualnych cech okluzji układu zębowego pacjenta. Temat ten był już wstępnie oma­wiany w części ogólnej podręcznika.

209

Protezy stałe o nieprawidłowo ukształtowanej powierzchni oklu-zyjnej nie tylko nie przyczyniają się do rehabilitacji US, lecz wyka­zują oddziaływanie jatrogenne, utrwalając lub pogłębiając istnie­jące już zaburzenia. Poprzez uraz zgryzowy mogą powodować wy­stąpienie stanów patologicznych w poszczególnych elementach układu stomatognatycznego: zębach, przyzębiu, mięśniach, sta­wach skroniowo-żuchwowych.

W celu uzyskania harmonijnego współdziałania protezy stałej w systemie skomplikowanych czynności US konieczne jest spełnie­nie warunków, które należy traktować jako wytyczne przy kształtowaniu powierzchni zgryzow^ych protez sta­łych: ustabilizowane ułożenie żuchwy w zwarciu nawykowym, moż­liwie osiowe obciążenie zębów, swobodne ruchy ślizgowe powierzch­ni zębów przeciwstawnych względem siebie, uzyskanie równomier­nego kontaktu zębów po stronie pracującej, zaś przy ruchach do-przednich uzyskanie dostatecznie wczesnych kontaktów między siekaczami szczęki i żuchwy.

Modelowanie powierzchni zgryzowych protez stałych, w prak­tyce jest przeprowadzane najczęściej poza jamą ustną w laborato­rium techniki dentystycznej. W tym celu konieczne jest użycie ar-tykulatorówr naśladujących ruchy żuchwy. Zadaniem lekarza jest dokładne zarejestrowanie okluzji w jamie ustnej pacjenta oraz spraw­dzanie protezy (w ustach pacjenta) na poszczególnych etapach jej wykonania i w efekcie indywidualne dostosowanie protezy gotowej.

Artykulator nie odtwarza dokładnie wszystkich ruchów żuchwy, a protezy włączone w system tkanek żywych nie w pełni odpowia­dają skomplikowanym indywidualnym warunkom okluzji. Dlate­go coraz szerzej stosowane są metody czynnościowego kształtowa­nia powierzchni zgryzowej bezpośrednio wjamie ustnej, gdzie rolę artykulatora spełnia układ ruchowy narządu żucia. Metody te mogą być stosowane w wykonawstwie różnych rodzajów protez stałych, tj. wkładów, koron, mostów, a ich istotą jest kształtowanie po-

210

wierzchni OA protez przez żujące powierzchnie przeciwstawnych zębów naturalnych lub sztucznych w trakcie wykonywania różno­rodnych ruchów artykulacyjnych. Mają one zastosowanie przy uzu­pełnianiu braków zębowych w bocznych odcinkach łuków zębo­wych, które mają szczególne znaczenie w fizjologii żucia. Zęby bocz­ne podlegają bowiem działaniu stosunkowo dużych sił zgryzowych podczas rozdrabniania i żucia pokarmów, a ponadto decydują o utrzy­maniu prawidłowej wysokości zwarciowej stanowiąc boczne strefy podparcia. Winno to być uwzględnione również w doborze mate­riału o wysokich parametrach wytrzymałościowych i umoż­liwiających czynnościową ścieralność kompensacyjną powierzchni żującej, lecz bez niebezpieczeństwa obniżenia wysokości zwarciowej.

12.5. Chronologia postępowania klinicznego i czynności labo­ratoryjnych

Tok postępowania klinicznego i laboratoryjnego zależy od ro­dzaju wykonywanego mostu, lecz w ogólnych zarysach poszcze­gólne etapy pracy są następujące (ryć. 63 a, b, c):

Wizyta pierwsza Do obowiązków lekarza należy:

• wywiad, badanie i ustalenie wskazań do zastosowania określo­nego rodzaju mostu oraz jego projektowanie,

•wstępne przygotowanie protetyczne (np. wyrównanie powierzch­ni okluzyjnej, wykonanie wkładów wzmacniających zęby filaro­we itp.),

• przygotowanie zębów filarowych pod określony rodzaj koron protetycznych (szlifowanie),

• pobranie wycisków oszlifowanych zębów oraz wycisków prze­ciwstawnych,

• rejestracja zwarcia.

211

Pierwszy etap pracy laboratoryjnej (po pierwszej wizycie) po­lega na:

• odlaniu wycisków,

• artykulacji modeli w artykulatorze,

• modelowaniu i odlaniu całej konstrukcji mostu.

Wprowadzenie mostu na podłoże (jako konstrukcji sztywnej) będzie możliwe tylko wówczas, gdy ściany zębów filarowych uzy­skają w wyniku szlifowania przebieg wzajemnie równoległy (ryć. 63 a, b, c). Dokładne sprawdzenie tej równoległości i wyznaczenie toru wejścia mostu jest możliwe po odlaniu modelu, za pomocą paralelometru (równoleglościomierz). Należy więc każdorazowo, przed dalszą pracą, przeprowadzić taką analizę, a w razie koniecz­ności wykonać szlifowanie korygujące.

Ryć. 63. Chronologia zabiegów klinicznych w wykonawstwie mostów:

ocena zębów filarowych (a), sprawdzenie mostu wykonanego labora­toryjnie (b), osadzenie mostu na kikutach filarowych.

W przypadkach braków rozległych kwalifikowanych do stosowa­nia mostów, zwarcie centralne należy rejestrować, używając (wykona­nych wcześniej) wzorników^ z w a r c i o w y c h . Wysokość wałów wzornika górnego i dolnego winna być dostosowana do przebiegu powierzchni okluzyjnej. Przedsionkowe wychylenie brakującego odcinka łuku zębowego ustala się przez dodawanie lub odejmo­wanie wosku na powierzchni przedsionkowej wału wzornika. Prze­bieg przęsła, stanowiąc podporę dla powłok twarzy, może decydo-

212

wać o poprawie symetrii twarzy, np. wyrównać zapadnięcia warg, po­liczków, łagodzić bruzdy nosow^o-wargowe itp. powstałe w wyniku utra­ty zębów. Położenie żuchwy w zwarciu centralnym rejestruje się na podstawie analizy okluzji i obserwacji zwarcia zębów. Zęby własne pacjenta winny stykać się tak samo, jak przed wprowadzeniem wzor­nika. Ten sposób postępowania dotyczy wyłącznie przypadków pro­stych (bez powikłań zwarciowych), kiedy zarówno wysokość zwarcio­wa, jak i położenie żuchwy w zwarciu centralnym wyznaczają przeciw­stawne zęby własne pacjenta. W tych przypadkach wzorniki służą je­dynie do zarejestrowania zwarcia prawidłowego. W przypadkach ko­nieczności podniesienia wysokości zwarcia i ustalenia zwarcia konstrukcyjnego postępowanie jest bardziej złożone i przekracza ramy niniejszego opisu. Po wyjęciu wzorników z jamy ustnej, za ich pomo­cą zestawia się modele (kierując się wyznaczonymi w ustach liniami orien­tacyjnymi), sprawdzając, czy zęby w modelach zwierają się w ten sposób, jak ich odpowiedniki w jamie ustnej (czyli w zwarciu centralnym).

Wizyta druga Podczas drugiej wizyty dokonuje się:

• sprawdzenia wykonanego laboratoryjnie odlewu mostu (na modelu i w jamie ustnej),

• sprawdzenia rejestracji zwarcia po nałożeniu mostu na zęby filarowe,

• sprawdzenia przydziąsłowej okolicy koron i przęsła,

• doboru koloru obcowania (przy mostach licowanych). Drugi etap pracy laboratoryjnej (po drugiej wizycie) polega na:

• wykonaniu olicowania - przy mostach licowanych,

• końcowej obróbce mostu.

Wizyta trzecia Stanowi końcowy etap pracy przeznaczony na:

• sprawdzenie mostu w jamie ustnej,

• osadzenie mostu na zębach filarowych.

213

W praktyce stosowane są niekiedy konstrukcje mostów, któ­rych korony filarowe osadzane są na bazie uprzednio wykonanych wkładów koronowo-korzeniowych (ryć. 64). Wówczas etap szlifo­wania zębów filarowych jest zastępowany czynnościami zabiego­wymi, które doprowadzą do wykonania wkładów o ścianach rów­noległych, umożliwiających osadzenie mostu. W tym celu wkłady wykonywane są pod kontrolą paralelometru.

Ryć. 64. Schemat przedstawia most protetyczny przegotowana do osadzenia na bazie wkładów ko­ronowo-korzeniowych wykona­nych pod kontrolą paralelometru. Zwraca uwagę odmienny kieru­nek części korzeniowych wkładów od kierunku ich części korono­wych, usytuowanych na torze wejścia konstrukcji mostu.

12.6. Charakterystyka niektórych typów mostów protetycznych

12.6.1. Mosty wykonywane etapami - sporządzanie koron filarowych, a następnie przęseł

W tej części tekstu opisuję jedną z metod wykonywania mostów jednolicie metalowych, polegającą w pierwszym etapie na spo­rządzeniu koron filarowych, a następnie przęsła mostu, które jest łączone z koronami sposobem lutowania, spawania lub metodą tzw. zgrzewalniczo-spawalniczą. Współcześnie wprowadza się spa­wanie laserowe i plazmatyczne.

Opracowanie zębów filarowych oparte jest na tych samych zasadach, co przygotowanie zębów do wykonania pojedynczych koron metalowych - będzie więc uzależnione od rodzaju zasto­sowanych koron (patrz rozdział o koronach). Dodatkowym ele-

214

mentem, który trzeba uwzględnić szlifując zębv stanowiące fi­lary mostu jest wymóg, aby zęby filarowe w wyniku preparowania uzyskały wzajemną równoległość ścian bocznych. Chodzi o równole­głość ścian wszystkich zębów szlifowanych względem siebie, a nie tyl­ko ścian poszczególnych filarów, co jest wystarczające dla koron po­jedynczych. W większości przypadków zęby ograniczające lukę nie są ustawione pionowo, dlatego podczas przygotowania kliniczne­go trzeba wyrównać ich powierzchnie dośrodkowe i odśrodkowe, doprowadzając je do wzajemnej równoległości, co jest warunkiem wprowadzenia mostu. Jeżeli okaże się to niemożliwe, co się zdarza przy znacznym nachyleniu zębów filarowych, należy zaplanować wykonanie mostu składanego, protezy ruchomej lub innego roz­wiązania niekonwencjonalnego (patrz dalej).

Dokładnej oceny równoległości oszlifowanych zębów filarowych można dokonać na modelu gipsowym za pomocą paralelometru. Stwierdzone niedokładności usuwa się przez uzupełniające szlifo­wanie zakreślonych miejsc na powierzchniach zębów filarowych.

Kolejnym zabiegiem klinicznym jest rejestracja zwarcia central­nego oraz pobranie wycisków według znanych już zasad opisa­nych w rozdziale o koronach. Obowiązuje zasada objęcia jednym wyciskiem równocześnie wszystkich zębów filarowych i pozosta­łych całego łuku zębowego. Umożliwi to złożenie modeli w zwar­ciu centrycznym, a tym samym ułatwi prawidłowe odtworzenie powierzchni okluzyjnej mostu. W każdym wdęc przypadku obo­wiązuje pobieranie wycisków obejmujących cały łuk zębowy, a więc z zębami jednoimiennymi służącymi za wzór kształtu dla zębów odtwarzanych przy ich modelowaniu.

Pierwszy etap pracy laboratoryjnej, po pierwszej wizycie, pole­ga na wykonaniu określonego rodzaju koron filarowych mostu (patrz rozdział o koronach).

Kliniczne sprawdzenie koron przeprowadza się - zależnie od ich rodzaju -według znanych już zasad. Zabieg rejestracji zwar-

2/5

cia wykonuje się po uprzednim nałożeniu koron na zęby filarowe. W tym celu należy uplastycznić wosk na powierzchni żującej, umie­ścić wzornik w jamie ustnej tak, aby obejmował lukę między zęba­mi filarowymi, a następnie polecić pacjentowi zwarcie zębów gór­nych i dolnych, sprawdzając czy są zachowane warunki zwarcia centralnego. Rejestracja zwarcia centralnego jest czynnością spra­wiającą niekiedy sporo trudności. Należy unikać zalecania pacjen­towi „zagryzienia", gdyż pojęcie to łączy się z czynnością przesu­wania żuchwy i w efekcie uzyskania innego niż centralne ułożenia zwarciowego. Rejestracja innego niż w zwarciu centralnym położenia żuchwy jest częstym błędem, którego należy unikać. Podkreślam, że w przypadkach braków zakwalifikowanych do wykonywania mostów zabieg rejestracji zwarcia centralnego winien być wykonywany na podstawie wzornika zwarciowego lub płytki okluzyjnej na całym łuku zębowym, a nie jak podają dawne podręczniki za pomocą małych bloczków woskowych.

Po dokonaniu zabiegu rejestracji zwarcia i wyjęciu, wzornik wo­skowy należy odłożyć do naczynia z zimnym roztworem środka odka­żającego, w celu dezynfekcji i dla uniknięcia odkształceń w trakcie przenoszenia go do pracowni technicznej.

W trakcie rejestrowania zwarcia za pomocą wzornika w upla­stycznionym wosku odbijają się powierzchnie żujące zębów prze­ciwstawnych, co jest wskazówką do kształtowania powierzchni okluzyjnej. Przy braku zębówr przeciwstawnych i nie ustalonej wyso­kości zwarciowej (brak stref podparcia zwarciowego), nie kształtuje się przęsła dowolnie, lecz na podstawie ustalonego i zarejestrowane­go zwarcia, jedną z metod stosowanych w wykonawstwie protez ru­chomych.

Następnym zabiegiem po rejestracji zwarcia centralnego (w tej metodzie sporządzania mostów) jest pobranie wycisku pola prote­tycznego wraz z koronami nałożonymi na zęby filarowe. Wycisk (może być gipsowy) winien obejmować bezzębny odcinek wyrost-

216

ka zębodołowego, zęby filarowe wraz z nałożonymi na nie korona­mi protetycznymi, a także pozostałe zęby w łuku zębowym. Po stę­żeniu masy i zdjęciu wycisku przenosi się do niego, pozostałe na filarach, korony protetyczne, osadzając je dokładnie w przezna­czonych dla nich miejscach wycisku. Jeżeli korony protetyczne zo­staną zdjęte wraz z wyciskiem trzeba sprawdzić prawidłowość ich ułożenia. O prawidłowym ułożeniu w wycisku koron pod-dziąsłowych świadczy nieznaczne i równomierne wystawanie ich brzegów ponad powierzchnię wycisku, odpowiadające głębokości wchodzenia do kieszonek dziąsłowych. Brzeg koron dodziąsłowych przebiega natomiast równo z powierzchnią wycisku.

Przy wykonywaniu mostów z lanymi koronami filarowymi dopusz­czalne jest uproszczenie polegające na powtórnym wykorzystaniu modelu (składanego), na którym wykonano korony odlewane, do wymodelowania przęsła i wykończenia mostu. W takim przypadku wizyta druga ograniczy się do sprawdzenia koron w jamie ustnej, po czym zostaną one przekazane do pracowni razem z modelem, na którym technik wykona dalsze etapy pracy związane z wykończeniem mostu.

W drugim etapie pracy laboratoryjnej (po drugiej wizycie) na bazie modelu roboczego, na którym są protetyczne korony zako­twiczające, przeprowadza się modelowanie przęsła mostu. W przy­padku omawianego typu mostu, przęsło może mieć kształt kład-kowy (żuchwa), a przy zanikach wyrostka zębodołowego - soczew-kowaty, skośny lub sercowaty. Należy zwrócić uwagę, aby przejście dośluzówkowej powierzchni przęsła w powierzchnie styczne ko­ron filarowych było opływowe i zapewniało ochronę brodawki dzią-słowej, jest to zasada obowiązująca, przy wszystkich rodzajach mostów (ryć. 51 i ryć. 61).

Po wymodelowaniu przęsła następną czynnością laboratoryjną jest jego odlanie z metalu. Sposób wykonania odlewu jest uzależ­niony od rodzaju użytego stopu lub przyjętej metody. Jeżeli jako

217

materiału do wykonania mostu użyto stopów średniotopliwych (sto­py złota lub stopy srebro-palladowe), połączenie przęsła z korona­mi zakotwiczającymi można wykonać metodą lutowania - przęsło zostaje odlane samodzielnie, a następnie z użyciem specjalnego lutowia, dolutowane do koron zakotwiczających.

W przypadku stosowania stopów wy sokotopliwych połączenie przę­sła z koronami uzyskuje się metodą zgrzewalniczo-spawalniczą. Me­toda łączenia przęsła z koronami filarowymi przez „dolewanie" (zgrze­walniczo-spawalniczą) jest prostsza od lutowania, a uzyskane połą­czenie jest trwalsze. Wadą tej metody jest trudność wyeliminowa­nia kurczliwości stopu, co ma znaczenie przy wykonywaniu mo­stów o długim przęśle.

Opisany wyżej sposób wykonania technicznego mostu jed­nolicie metalowego jest jeszcze stosowany, lecz z własnej prak­tyki polecam metodę odlewu całej konstrukcji mostu równo­cześnie (w całości korony zakotwiczające i przęsło) na mode­lach powielanych lub modelowanego na modelach składanych.

W Klinice krakowskiej praktykujemy wykonywanie jednolitych mostów metalowych z pominięciem (omówionej wyżej) drugiej wizyty, tzn. bez wstępnego sprawdzania osobno (bez przęsła) wy­konanych koron filarowych, pobierania wycisku z koronami itd. Możliwości takie stwarza współczesna technika odlewnicza na modelach ogniotrwałych, pozwalająca na precyzyjne odlanie ca­łego mostu, tzn. przęsła i koron równocześnie.

12.6.2. Mosty odlewane w całości -jednolicie metalowe lub licowano

Są to nowoczesne konstrukcje o dużej wytrzymałości, toteż mogą być stosowane w rozległych brakach zębowych, przy czym mosty jednolicie metalowe (nielicowane) tylko w odcinkach tylno-bocz-nych łuków zębowych (ryć. 51, 57 i ryć. 61). Wymagają szczegól­nej precyzji postępowania klinicznego i laboratoryjnego oraz naj-

218

wyższej jakości materiałów tak pomocniczych (masy wyciskowe, gipsy, masy osłaniające), jak i podstawowych (wysokogatunkowe stopy metali, porcelana).

Tok postępowania przedstawia się w zarysie następująco: oszli­fowanie zębów filarowych, pobranie wycisków i rejestracja zwarcia - ten pierwszy etap pracy klinicznej nie odbiega od zasad ogólnie przyjętych. Postępowanie laboratoryjne może być różne w zależno­ści od obranej metody odlewniczej. Jedną z nich jest modelowanie mostu (w całości) na roboczych modelach składanych (zęby filarowe wyjmowane), zdjęcie mostu wioskowego z modelu, zatopienie w ma­sie ogniotrwałej i odlanie. Zdejmowanie modelu woskowego z zę­bów filarowych (do odlewania) ma jednak pewne wady, gdyż czyn­ność ta stwarza niebezpieczeństwo odkształceń i uszkodzeń. Wymóg zaś budowy kształtów anatomicznych zęba przez nadlewanie wosku sprawia, że uzyskuje się korony grubościenne (w trakcie modelo­wania nadlewanie wosku), co zwiększa zużycie materiału (szcze­gólnie kosztownych stopów metali szlachetnych), powoduje aku­mulację ciepła (drażnienie miazgi) oraz trudności w razie wska­zań do zdjęcia mostu.

Niedogodności te są możliwe do wyeliminowania przy zastoso­waniu metody odlewania na modelach powielanych. Gipsowy model roboczy, wykonany na bazie wycisku dwuwarst­wowego, należy specjalnie przygotować do powielania. Kikuty zę­bów Filarowych nadbudowuje się woskiem, nadając im kształty anatomiczne, jednak z pomniejszeniem o grubość przyszłej ko­rony. Z wyjątkiem zębów filarowych blokuje się podcienie na powierzchni modelu, gdyż elastyczność masy do powielania jest ograniczona i negatyw mógłby podczas wyjmowania modelu ulec uszkodzeniu. Na otrzymanym w wyniku powielania modelu z masy ogniotrwałej modeluje się most z wosku w całości (korony i przęsło), a następnie - nie zdejmując z modelu - zatapia w pier­ścieniu w ogniotrwałej masie osłaniającej. Dalsze czynności prze-

219

biegaj ą według zasad odlewnictwa. Po wykonaniu odlewu i odpowied­niej obróbce, most jednolicie metalowy jest gotowy do osadzania, oczywiście po uprzednim dostosowaniu do warunków w jamie ustnej pacjenta. Przed ostatecznym wykończeniem mostu konieczna jest wizyta, w trakcie której należy sprawdzić metalowy szkielet mostu w jamie ustnej, ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedniego ukształtowania powierzchni zgryzowej według indywidualnych wa­runków arty kułacy j nych.

Technika jednoczesnych odlewwv może być stosowana w różnych rozwiązaniach konstrukcyjnych mostów, niezależnie od ich rozległo­ści i lokalizacji w łuku zębowym. Mosty takie mogą być odlewane zarówno ze stopów^ średniotopliwych (stopy złota, stopy srebro-pal-ladowe) i wysokotopliwychjak stopy na osnowie chromu i niklu. Mogą też być w pełni metalowa, licowane porcelaną lub tworzywa­mi spełniającymi wymogi wytrzymałościowe i estetyczne.

12.6.3. Licowanie mostów z zastosowaniem tworzyw sztucznych lub porcelany

Przedni i boczny odcinek łuku zębowego wymaga stosowania takich konstrukcji protetycznych, które nie tylko spełniałyby wa­runek odbudowy brakujących zębów i odtworzenia ich funkcji, ale równocześnie wymogi estetyki. W tym celu, stosuje się tzw. olicowa-nie mostów i koron. Konstrukcja takiego mostu jest złożona z meta­lowej podbudowy gwarantującej jej trwałość i materiału licujące­go spełniającego wymogi estetyki. Konieczność uwzględnienia czynnika estetycznego i fonetycznego decyduje, że przęsło mostu sto­sowanego w odcinku przednio-bocznym przylega linijnie do błony śluzowej wargowego stoku wyrostka, z zachowaniem włosowatej szcze­liny umożliwiającej jego czyszczenie (ryć. 60, 61). Zależnie od warun­ków stosuje się mosty o filarach jednolitych metalowych i przęśle li-cowanym oraz mosty licowane w całości (korony i przęsło).

220

W przednio-bocznym odcinku tuku zębowego można -w zależno­ści od warunków miejscowych - stosować różne typy rozwiązań kon­strukcyjnych. Mogą to być mosty: jednobrzeżne, dwubrzeżne i jed-nobrzeżno-dwubrzeżne. W dalszym ciągu zostanie omówiony spo­sób wykonywania różnego typu mostów z uwzględnieniem różnic postępowania przy ich olicowaniu.

Mosty metalowe licowane tworzywami sztucznymi

Techniczne wykonanie mostu licowanego tworzywem w porówna­niu z mostami jednolicie metalowymi, różni się postępowaniem la­boratoryjnym przy sporządzaniu przęsła mostu przeznaczonego do olicowania. Przęsło można modelować dwoma sposobami. Pierwszy polega na wymodelowaniu z odlewniczego wosku całego przęsła tak, jak przy wykonaniu przęsła metalowego jednolitego i sporządzeniu gipsowego przedlewu od strony licowanej mostu (koron i przęsła). Następnie z powierzchni licowej przęsła usuwa się część wosku, formując zagłębienie w celu późniejszego umieszczenia w nim masy licującej. Jeżeli zaplanowano akrylowe olicowanie koron filaro­wych, należy je wymodelować (olicowanie) z wosku przed wykona­niem przedlewu. Drugi sposób polega na użyciu gotowych formó-wek wykonanych fabrycznie z tworzyw sztucznych, które zestawia się sklejając woskiem lub specjalnym szybko schnącym klejem. Tak wykonany model woskowa mostu przygotowany jest do odlew^u z metalu. Stosując zgrzewalniczo-spawalniczą metodę łączenia przęsła z koronami, zatapia się do masy osłaniającej przęsło razem z koronami. Nie można wówczas zapomnieć o usunięciu woskowego olicowania koron, gdyż zostałoby ono odlane z metalu. Posługując się metodą łączenia przez lutowanie należy odłączyć przęsło od koron i odlać oddzielnie, a następnie do nich przylutować.

Metalowy szkielet trzeba przed obcowaniem, sprawdzić w jamie ustnej. Przy bezbłędnym postępowaniu klinicznym i laboratoryjnym

22;

nie jest to zabieg konieczny i most taki może być bezpośrednio po jego odlaniu olicowany. W tym celu modeluje się najpierw powierzch­nię licową przęsła i koron z wosku, po czym wosk - w znanym już procesie puszkowania - zostaje zamieniony na akryl. Przy planowa­nym licowaniu powierzchni żującej tworzywami sztucznymi polecam ponowne sprawdzenie mostu w jamie ustnej na etapie wymodelowa­nia w wosku. Obecnie eliminuje się akryl z użycia jako materiał licu­jący protezy stałe. Jest on skutecznie zastępowany nowoczesnymi materiałami złożonymi i innymi tworzywami sztucznymi o znacznie lepszych parametrach wytrzymałościowych i walorach estetycznych (jak np. preparaty Chromasit czy Biodent). Inna jest też technika sporządzania olicowania: nakładanie bezpośrednie materiału licują­cego, bez pośrednictwa wosku i w zależności od materiału - po­limeryzacja termiczna pod ciśnieniem lub utwardzanie światłem.

Po odpowiedniej obróbce gotowy most zostaje przekazany le­karzowi, który po sprawdzeniu w jamie ustnej osadza go na stałe na zębach filarowych.

Mosty metalowe - licowane porcelaną

Są to mosty o metalowej podbudowie i olicowaniu porcela­nowym przęsła lub łącznie przęsła i koron. Stosuje sieje zwykle w przednim i przednio-bocznym odcinku łuku zębowego, gdzie olicowanie porcelanowa ma zapewnić odpowiedni efekt este­tyczny. Współczesną i powszechnie stosowaną metodą jest tzw. napalanie porcelany. Dawniej stosowano licówki produ­kowane fabrycznie mocowane za pomocą zaczepów i cementu. Przy zastosowaniu natomiast metody napalania porcelany zawsze ist­nieje możliwość pokrycia porcelaną całego mostu, tzn. zarówno przęsła jak i koron i jest to pokrycie trwałe będące wynikiem reakcji chemicznej między tlenkami metalu i kolejnymi war­stwami porcelany (reakcja termochemiczna).

222

Tok postępowania klinicznego przy wykom-waniu mostów olico-wanych porcelaną nie odbiega od podanego wcześniej ogólnego sche­matu postępowania przy wykonywaniu koron olicowanych porcela­ną. Ponowne opisywanie tych czynności byłoby więc zbędne. Nieco różni się postępowanie laboratoryjne opisane w podręcznikach tech­niki dentystycznej.

12.6.4. Mosty jednolicie akrylowe, jako czasowe uzupełnienia protetyczne

Mosty tego typu były stosowane dawniej jako uzupełnienia docelowa, głównie w przednim odcinku łuku zębowego. Do wzmocnienia konstrukcji takiego mostu stosowano wkładki metalowa lub zbrojenie akrylu włók­nem szklanym, co jednak nie dawało spodziewanego efektu.

Dzisiaj wiadomo, że mosty akrylowe, poza krótkotrwałym efek­tem estetycznym, nie mają innych zalet, które usprawiedliwiałyby ich stosowanie jako trwałych uzupełnień protetycznych. Dlatego uwa­żam, że mosty jednolicie akrylowe mogą być stosowane wyłącznie jako czasowe uzupełnienia protetyczne, np. w toku leczenia wymagającego postępowania etapowego, np. w przypadkach konieczności zmiany wysokości zwarciowej, ustalenia konstrukcyjne­go układu zwarcia. Mosty akrylowe wkomponowane w nową sytuację okluzyjną, dają dobry efekt estetyczny oraz możliwość łatwego kory­gowania przez szlifowanie. Są przy tym relatywnie tanie i stosunkowo łatwe w wykonaniu. Mosty czasowe spełniają równocześnie rolę ochronną dla oszlifowanych kikutów, zapobiegając także przesunięciom co jest ważne, jeśli zaopatrzenie docelowe musi byż przesunięte w czasie.

Czynności kliniczne przy wykonaniu tego typu mostów polegają na: oszlifowaniu zębów^ filarowych zgodnie z zasadami obowiązujący­mi dla koron protetycznych, pobraniu wycisków, rejestracji zwarcia i do­borze odpowiedniego koloru według klucza barw. Technik na wyko­nanym modelu roboczym modeluje równocześnie korony i przęsło mostu z wosku, a następnie - w procesie puszkowania i polimeryzacji

22J

- zamienia wosk na akryl. W celu wzmocnienia konstrukcji mostu można stosować zbrojenie akrylu włóknem szklanym (Stos, Wiśniewskci). Jest to pomocne przy mostach rozległej szych, przeznaczonych do dłuż­szego użytkowania w pierwszym etapie leczenia protetycznego, gdy mosty takie spełniają rolę aparatu rehabilitacyjnego.

72.7. Inne modyfikacje stałych uzupełnień protetycznych i ich umo­cowania na zębach filarowych

Indywidualne warunki danego przypadku skłaniają często do poszukiwania innych niż dotąd opisane rozwiązań konstrukcyj­nych protez stałych. Odnosi się to w szczególności do stosowania różnych modyfikacji utrzymania przęsła, zastępujących klasyczne korony protetyczne. Nowe materiały i nowe technologie otwierają możliwości alternatywne dla dotychczas stosowanych.

Zaopatrzenie protetyczne uzupełnieniami osadzanymi z użyciem materia­łów złożonych

Są to stałe konstrukcje protetyczne, których budowa przęsła nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad dla mostowa natomiast cha­rakteryzują się specyficznym sposobem osadzania na zębach fila­rowych (ryć. 65 i ryć. 66). Zasady konstrukcji elementów utrzymu­jących (zakotwiczeń) nie wymagają klasycznego szlifowania zębów filarowych - co jest główną zaletą tych rozwiązań - a osadzone są z użyciem mas kompozytowych (materiałów7 złożonych).

Wskazaniem do stosowania tego typu uzupełnień protetycz­nych są niezbyt rozległe braki zębowe oskrzydlane zębami z żywą miazgą i rozbudowanymi wypukłościami powierzchni obwodo­wych. Pozostałe wskazania nie odbiegają od omawianych wyżej wskazań do zastosowania mostów. Podobnie jak mosty klasycz­ne, mogą być stosowane we wszystkich odcinkach łuku zębowe-

24

go i w wielu odmianach konstrukcyjnych. Dla stosowanych w na­szej Katedrze tego typu rozwiązań przyjęliśmy umownie skrótową nazwę mosty niekonwencjonalne (Majewski). W konstrukcjach tych zostały połączone klasyczne elementy budowy mostu (w odniesieniu do przęsła) z zasadami projektowania (na podstawie analizy para-lelometrycznej) i technologią wykonania protez szkieletowych (od­lewy na modelach powielanych). Niekiedy posługujemy się rów­nież modelami składanymi, a odlewy wykonujemy ze stopów me-tali średniotopliwych.

Most niekonwencjonalny składa się więc z przęsła i czę­ści zakotwiczającej. Przęsło ukształtowane jest według zasad obowią­zujących dla mostów klasycznych (ryć. 65 i ryć. 66).

Części zakotwiczające są wypustkami przęsła i mają kształt uza­leżniony od budowy anatomicznej i stanu filarowych zębów oskrzy­dlających lukę. Najczęściej mają one formę blaszek dostosowanych do powierzchni językowych zębów, a w przypadku zębów bocz­nych, dodatkowo, niewielkich wypustek nad powierzchnią żującą. Blaszki te mogą być perforowane dla ułatwienia retencji. Obej­mują (niewidoczne zewnątrzustnie) powierzchnie językowe i po­wierzchnie styczne skierowane do luki. Natomiast wypustki na powierzchniach żujących są kształtowane najczęściej w formie wkładów koronowych z wykorzystaniem miejsc po ubytkach próch­nicowych lub starych wypełnieniach. Całość tej konstrukcji jest wykonywana metodą odlewniczą, ze stopów srebro-palladowych lub stopu chromo-kobaltowego, a następnie licowana według za­sad licowania przęsła mostu.

Podczas wykonywania mostu tego typu obowiązuje następujący schemat postępowania klinicznego i laboratoryjnego:

• czynności przygotowawcze w jamie ustnej: w razie konieczności usunięcie próchnicy lub stałego wypełnienia i opracowanie ubyt­ku jak do wkładu koronowego,

• pobranie wycisków - wycisku na model roboczy (wycisk dwu-

225

warstwowy) masami silikonowymi i wycisku zębów przeciwstaw­nych masą alginatową,

• rejestracja zwarcia,

• analiza paralelometryczna modelu - ustalenie toru wprowadzenia i zaprojektowanie konstrukcji. W projektowaniu należy uwzględ­nić wszystkie możliwości retencji na niewidocznych z zewnątrz po­wierzchniach zębów, przy czym blaszki zakotwiczające winny być zlokalizowane około l mm nad brzegiem dziąsła (w celu unik­nięcia drażnienia) w taki sposób, by nie stanowiły przeszkody zgryzowej,

• dalsze postępowanie laboratoryjne, jak przy wykonywaniu mostu na modelach składanych lub powielanych: opracowa­nie i powielanie modelu roboczego, modelowanie z wosku, zatopienie w masie osłaniającej, odlewanie, obróbka,

• sprawdzenie szkieletu mostu w jamie ustnej,

• olicowanie.

Do czynności klinicznych związanych z osadzaniem mostu niekonwencjonalnego należą: oczyszczenie powierzchni kontak­tujących z perforowanymi blaszkami i powierzchni stycznych do luki, przemycie i zabezpieczenie pola operacyjnego przed dostępem śliny (najlepiej posłużyć się koferdamem), wytrawie­nie ww. powierzchni wytrawiaczem fabrycznym, wypłukanie resz­tek kwasu wodą destylowaną, osuszenie powietrzem, przygoto­wanie kompozytu według instrukcji, nałożenie kompozytu na wewnętrzne powierzchnie blaszek retencyjnych i na powierzch­nie retencyjne zęba (powierzchnie styczne i językowe, w przy­padku ubytków -jak do osadzenia wkładu), założenie mostu na zęby filarowe i po sprawdzeniu prawidłowości położenia utrzy­manie w lekkim ucisku na czas wiązania kompozytu. Nie wolno dopuścić do pozostawienia nadmiarów masy kompozytowej, która przy niewłaściwym postępowaniu łatwo ulega wtłoczeniu do kieszonek dziąsłowych (należy przedtem odpowiednio za-

226

bezpieczyć przestrzenie międzyzębowe produkowam mi fabrycz­nie klinami międzyzębowymi). Zabieg osadzania mostu kończy sprawdzenie zwarcia, usunięcie nadmiarów masy i zapolerowanie miejsc łączenia.

Możliwe są różne kombinacje niekonwencjonalnych rozwiązań mostów, których konstrukcja zależy od konkretnych warunków klinicznych danego przypadku. Jeżeli, np. jeden z zębów oskrzy­dlających lukę wymaga koronowania, wówczas jednym z elemen­tów^ zakotwiczających jest korona, a drugim blaszka retencyjna na powierzchni językowej drugiego zęba filarowego z podparciem na powierzchni żującej. Podobnie jest z wkładami stanowiącymi ele­menty zakotwiczające, które odlewa się łącznie z przęsłem jako konstrukcję jednolitą. Korona jest osadzana na cemencie, a pozo­stałe elementy na masie kompozytowej (równocześnie). Opisano również metodę (Sidiborski) uzupełnienia braków pojedynczych zę­bów przednich, zwłaszcza żuchwy (mały wymiar siekaczy dolnych), polegającą na osadzeniu za pomocą kompozytu akrylowej licówki na dwu sąsiednich zębach filarowych. Po dobraniu odpowiedniego zęba akrylowego pod względem wielkości, kształtu i koloru następuje jego doszlifowanie do luki oraz dziąsła według zasad obowiązujących dla kształtu przęsła w odcinku przednim łuku zębowego. Dalsze postę­powanie jest zbliżone do opisanego wyżej.

W piśmiennictwie spotyka się najczęściej opisy dwu typów nie­konwencjonalnych rozwiązań konstrukcji mostów osadzanych na kompozycie: na początku lat siedemdziesiątych zaproponowano mosty typu Rochette'a i na początku lat osiemdziesiątych mosty typu Maryland.

Mosty typu Rochette'a (od nazwiska autora) nazywane perfo­rowanymi ze względu na perforację w skrzydełkach szkieletu mo­stów, mającą zapewnić retencję mechaniczną masy kompozytowej, w celu lepszego utrzymania mostu na zębach filarowTch (ryć. 65).

227

Ryć. 65. Mosty typu Rochette'a

Mosty typu Maryland (ryć. 66) od nazwy uniwersytetu, w któ­rym w latach osiemdziesiątych został) opracowane i wprowadzo­ne (Tomson z Uniwersytetu Maryland w USA). W mostach tych, zamiast łączenia mechanicznego przez perforowanie, zastosowa­no elektrochemiczne wytrawianie powierzchni metalowych przy­legających do zęba filarowego. Do odlewów konstrukcji metalo­wej takich mostów można używać stopów chromoniklowych i chro-mokobaltowych, spoiwem łączącym wytrawioną chemicznie po­wierzchnię zęba z wytrawioną elektrochemicznie i poddaną pro­cesom silanizacji powierzchnią skrzydełek mostu jest specjalny rodzaj kompozytu z mikrowypełniaczami. Są to tworzywa adhe-zyjne, np. Microjoin (Sci-Pharm), Cosmopan (De Trey), Variolink II (Yiyadent) i inne, wykazujące przyczepność zarówno do wytra­wionego szkliwa, jak i stopu chromokobaltowego czy chromoni-klowego konstrukcji metalowej.

Wskazania do stosowania powyższych konstrukcji są ograni­czone, a ich użytkowanie związane jest z ryzykiem samoistnego oderwania od filarów, co stwarza niebezpieczne dla pacjenta za­grożenie połknięcia lub zaaspirowania do dróg oddechowych (np. w czasie snu u osób cierpiących na bruksizm).

212

wać o poprawie symetrii twarzy, np. wyrównać zapadnięcia warg, po­liczków, łagodzić bruzdy nosow^o-wargowe itp. powstałe w wyniku utra­ty zębów. Położenie żuchwy w zwarciu centralnym rejestruje się na podstawie analizy okluzji i obserwacji zwarcia zębów. Zęby własne pacjenta winny stykać się tak samo, jak przed wprowadzeniem wzor­nika. Ten sposób postępowania dotyczy wyłącznie przypadków pro­stych (bez powikłań zwarciowych), kiedy zarówno wysokość zwarcio­wa, jak i położenie żuchwy w zwarciu centralnym wyznaczają przeciw­stawne zęby własne pacjenta. W tych przypadkach wzorniki służą je­dynie do zarejestrowania zwarcia prawidłowego. W przypadkach ko­nieczności podniesienia wysokości zwarcia i ustalenia zwarcia konstrukcyjnego postępowanie jest bardziej złożone i przekracza ramy niniejszego opisu. Po wyjęciu wzorników z jamy ustnej, za ich pomo­cą zestawia się modele (kierując się wyznaczonymi w ustach liniami orien­tacyjnymi), sprawdzając, czy zęby w modelach zwierają się w ten sposób, jak ich odpowiedniki w jamie ustnej (czyli w zwarciu centralnym).

Wizyta druga Podczas drugiej wizyty dokonuje się:

• sprawdzenia wykonanego laboratoryjnie odlewu mostu (na modelu i w jamie ustnej),

• sprawdzenia rejestracji zwarcia po nałożeniu mostu na zęby filarowe,

• sprawdzenia przydziąsłowej okolicy koron i przęsła,

• doboru koloru obcowania (przy mostach licowanych). Drugi etap pracy laboratoryjnej (po drugiej wizycie) polega na:

• wykonaniu olicowania - przy mostach licowanych,

• końcowej obróbce mostu.

Wizyta trzecia Stanowi końcowy etap pracy przeznaczony na:

• sprawdzenie mostu w jamie ustnej,

• osadzenie mostu na zębach filarowych.

213

W praktyce stosowane są niekiedy konstrukcje mostów, któ­rych korony filarowe osadzane są na bazie uprzednio wykonanych wkładów koronowo-korzeniowych (ryć. 64). Wówczas etap szlifo­wania zębów filarowych jest zastępowany czynnościami zabiego­wymi, które doprowadzą do wykonania wkładów o ścianach rów­noległych, umożliwiających osadzenie mostu. W tym celu wkłady wykonywane są pod kontrolą paralelometru.

Ryć. 64. Schemat przedstawia most protetyczny przegotowana do osadzenia na bazie wkładów ko­ronowo-korzeniowych wykona­nych pod kontrolą paralelometru. Zwraca uwagę odmienny kieru­nek części korzeniowych wkładów od kierunku ich części korono­wych, usytuowanych na torze wejścia konstrukcji mostu.

12.6. Charakterystyka niektórych typów mostów protetycznych

12.6.1. Mosty wykonywane etapami - sporządzanie koron filarowych, a następnie przęseł

W tej części tekstu opisuję jedną z metod wykonywania mostów jednolicie metalowych, polegającą w pierwszym etapie na spo­rządzeniu koron filarowych, a następnie przęsła mostu, które jest łączone z koronami sposobem lutowania, spawania lub metodą tzw. zgrzewalniczo-spawalniczą. Współcześnie wprowadza się spa­wanie laserowe i plazmatyczne.

Opracowanie zębów filarowych oparte jest na tych samych zasadach, co przygotowanie zębów do wykonania pojedynczych koron metalowych - będzie więc uzależnione od rodzaju zasto­sowanych koron (patrz rozdział o koronach). Dodatkowym ele-

214

mentem, który trzeba uwzględnić szlifując zębv stanowiące fi­lary mostu jest wymóg, aby zęby filarowe w wyniku preparowania uzyskały wzajemną równoległość ścian bocznych. Chodzi o równole­głość ścian wszystkich zębów szlifowanych względem siebie, a nie tyl­ko ścian poszczególnych filarów, co jest wystarczające dla koron po­jedynczych. W większości przypadków zęby ograniczające lukę nie są ustawione pionowo, dlatego podczas przygotowania kliniczne­go trzeba wyrównać ich powierzchnie dośrodkowe i odśrodkowe, doprowadzając je do wzajemnej równoległości, co jest warunkiem wprowadzenia mostu. Jeżeli okaże się to niemożliwe, co się zdarza przy znacznym nachyleniu zębów filarowych, należy zaplanować wykonanie mostu składanego, protezy ruchomej lub innego roz­wiązania niekonwencjonalnego (patrz dalej).

Dokładnej oceny równoległości oszlifowanych zębów filarowych można dokonać na modelu gipsowym za pomocą paralelometru. Stwierdzone niedokładności usuwa się przez uzupełniające szlifo­wanie zakreślonych miejsc na powierzchniach zębów filarowych.

Kolejnym zabiegiem klinicznym jest rejestracja zwarcia central­nego oraz pobranie wycisków według znanych już zasad opisa­nych w rozdziale o koronach. Obowiązuje zasada objęcia jednym wyciskiem równocześnie wszystkich zębów filarowych i pozosta­łych całego łuku zębowego. Umożliwi to złożenie modeli w zwar­ciu centrycznym, a tym samym ułatwi prawidłowe odtworzenie powierzchni okluzyjnej mostu. W każdym wdęc przypadku obo­wiązuje pobieranie wycisków obejmujących cały łuk zębowy, a więc z zębami jednoimiennymi służącymi za wzór kształtu dla zębów odtwarzanych przy ich modelowaniu.

Pierwszy etap pracy laboratoryjnej, po pierwszej wizycie, pole­ga na wykonaniu określonego rodzaju koron filarowych mostu (patrz rozdział o koronach).

Kliniczne sprawdzenie koron przeprowadza się - zależnie od ich rodzaju -według znanych już zasad. Zabieg rejestracji zwar-

2/5

cia wykonuje się po uprzednim nałożeniu koron na zęby filarowe. W tym celu należy uplastycznić wosk na powierzchni żującej, umie­ścić wzornik w jamie ustnej tak, aby obejmował lukę między zęba­mi filarowymi, a następnie polecić pacjentowi zwarcie zębów gór­nych i dolnych, sprawdzając czy są zachowane warunki zwarcia centralnego. Rejestracja zwarcia centralnego jest czynnością spra­wiającą niekiedy sporo trudności. Należy unikać zalecania pacjen­towi „zagryzienia", gdyż pojęcie to łączy się z czynnością przesu­wania żuchwy i w efekcie uzyskania innego niż centralne ułożenia zwarciowego. Rejestracja innego niż w zwarciu centralnym położenia żuchwy jest częstym błędem, którego należy unikać. Podkreślam, że w przypadkach braków zakwalifikowanych do wykonywania mostów zabieg rejestracji zwarcia centralnego winien być wykonywany na podstawie wzornika zwarciowego lub płytki okluzyjnej na całym łuku zębowym, a nie jak podają dawne podręczniki za pomocą małych bloczków woskowych.

Po dokonaniu zabiegu rejestracji zwarcia i wyjęciu, wzornik wo­skowy należy odłożyć do naczynia z zimnym roztworem środka odka­żającego, w celu dezynfekcji i dla uniknięcia odkształceń w trakcie przenoszenia go do pracowni technicznej.

W trakcie rejestrowania zwarcia za pomocą wzornika w upla­stycznionym wosku odbijają się powierzchnie żujące zębów prze­ciwstawnych, co jest wskazówką do kształtowania powierzchni okluzyjnej. Przy braku zębówr przeciwstawnych i nie ustalonej wyso­kości zwarciowej (brak stref podparcia zwarciowego), nie kształtuje się przęsła dowolnie, lecz na podstawie ustalonego i zarejestrowane­go zwarcia, jedną z metod stosowanych w wykonawstwie protez ru­chomych.

Następnym zabiegiem po rejestracji zwarcia centralnego (w tej metodzie sporządzania mostów) jest pobranie wycisku pola prote­tycznego wraz z koronami nałożonymi na zęby filarowe. Wycisk (może być gipsowy) winien obejmować bezzębny odcinek wyrost-

216

ka zębodołowego, zęby filarowe wraz z nałożonymi na nie korona­mi protetycznymi, a także pozostałe zęby w łuku zębowym. Po stę­żeniu masy i zdjęciu wycisku przenosi się do niego, pozostałe na filarach, korony protetyczne, osadzając je dokładnie w przezna­czonych dla nich miejscach wycisku. Jeżeli korony protetyczne zo­staną zdjęte wraz z wyciskiem trzeba sprawdzić prawidłowość ich ułożenia. O prawidłowym ułożeniu w wycisku koron pod-dziąsłowych świadczy nieznaczne i równomierne wystawanie ich brzegów ponad powierzchnię wycisku, odpowiadające głębokości wchodzenia do kieszonek dziąsłowych. Brzeg koron dodziąsłowych przebiega natomiast równo z powierzchnią wycisku.

Przy wykonywaniu mostów z lanymi koronami filarowymi dopusz­czalne jest uproszczenie polegające na powtórnym wykorzystaniu modelu (składanego), na którym wykonano korony odlewane, do wymodelowania przęsła i wykończenia mostu. W takim przypadku wizyta druga ograniczy się do sprawdzenia koron w jamie ustnej, po czym zostaną one przekazane do pracowni razem z modelem, na którym technik wykona dalsze etapy pracy związane z wykończeniem mostu.

W drugim etapie pracy laboratoryjnej (po drugiej wizycie) na bazie modelu roboczego, na którym są protetyczne korony zako­twiczające, przeprowadza się modelowanie przęsła mostu. W przy­padku omawianego typu mostu, przęsło może mieć kształt kład-kowy (żuchwa), a przy zanikach wyrostka zębodołowego - soczew-kowaty, skośny lub sercowaty. Należy zwrócić uwagę, aby przejście dośluzówkowej powierzchni przęsła w powierzchnie styczne ko­ron filarowych było opływowe i zapewniało ochronę brodawki dzią-słowej, jest to zasada obowiązująca, przy wszystkich rodzajach mostów (ryć. 51 i ryć. 61).

Po wymodelowaniu przęsła następną czynnością laboratoryjną jest jego odlanie z metalu. Sposób wykonania odlewu jest uzależ­niony od rodzaju użytego stopu lub przyjętej metody. Jeżeli jako

217

materiału do wykonania mostu użyto stopów średniotopliwych (sto­py złota lub stopy srebro-palladowe), połączenie przęsła z korona­mi zakotwiczającymi można wykonać metodą lutowania - przęsło zostaje odlane samodzielnie, a następnie z użyciem specjalnego lutowia, dolutowane do koron zakotwiczających.

W przypadku stosowania stopów wy sokotopliwych połączenie przę­sła z koronami uzyskuje się metodą zgrzewalniczo-spawalniczą. Me­toda łączenia przęsła z koronami filarowymi przez „dolewanie" (zgrze­walniczo-spawalniczą) jest prostsza od lutowania, a uzyskane połą­czenie jest trwalsze. Wadą tej metody jest trudność wyeliminowa­nia kurczliwości stopu, co ma znaczenie przy wykonywaniu mo­stów o długim przęśle.

Opisany wyżej sposób wykonania technicznego mostu jed­nolicie metalowego jest jeszcze stosowany, lecz z własnej prak­tyki polecam metodę odlewu całej konstrukcji mostu równo­cześnie (w całości korony zakotwiczające i przęsło) na mode­lach powielanych lub modelowanego na modelach składanych.

W Klinice krakowskiej praktykujemy wykonywanie jednolitych mostów metalowych z pominięciem (omówionej wyżej) drugiej wizyty, tzn. bez wstępnego sprawdzania osobno (bez przęsła) wy­konanych koron filarowych, pobierania wycisku z koronami itd. Możliwości takie stwarza współczesna technika odlewnicza na modelach ogniotrwałych, pozwalająca na precyzyjne odlanie ca­łego mostu, tzn. przęsła i koron równocześnie.

12.6.2. Mosty odlewane w całości -jednolicie metalowe lub licowano

Są to nowoczesne konstrukcje o dużej wytrzymałości, toteż mogą być stosowane w rozległych brakach zębowych, przy czym mosty jednolicie metalowe (nielicowane) tylko w odcinkach tylno-bocz-nych łuków zębowych (ryć. 51, 57 i ryć. 61). Wymagają szczegól­nej precyzji postępowania klinicznego i laboratoryjnego oraz naj-

218

wyższej jakości materiałów tak pomocniczych (masy wyciskowe, gipsy, masy osłaniające), jak i podstawowych (wysokogatunkowe stopy metali, porcelana).

Tok postępowania przedstawia się w zarysie następująco: oszli­fowanie zębów filarowych, pobranie wycisków i rejestracja zwarcia - ten pierwszy etap pracy klinicznej nie odbiega od zasad ogólnie przyjętych. Postępowanie laboratoryjne może być różne w zależno­ści od obranej metody odlewniczej. Jedną z nich jest modelowanie mostu (w całości) na roboczych modelach składanych (zęby filarowe wyjmowane), zdjęcie mostu wioskowego z modelu, zatopienie w ma­sie ogniotrwałej i odlanie. Zdejmowanie modelu woskowego z zę­bów filarowych (do odlewania) ma jednak pewne wady, gdyż czyn­ność ta stwarza niebezpieczeństwo odkształceń i uszkodzeń. Wymóg zaś budowy kształtów anatomicznych zęba przez nadlewanie wosku sprawia, że uzyskuje się korony grubościenne (w trakcie modelo­wania nadlewanie wosku), co zwiększa zużycie materiału (szcze­gólnie kosztownych stopów metali szlachetnych), powoduje aku­mulację ciepła (drażnienie miazgi) oraz trudności w razie wska­zań do zdjęcia mostu.

Niedogodności te są możliwe do wyeliminowania przy zastoso­waniu metody odlewania na modelach powielanych. Gipsowy model roboczy, wykonany na bazie wycisku dwuwarst­wowego, należy specjalnie przygotować do powielania. Kikuty zę­bów Filarowych nadbudowuje się woskiem, nadając im kształty anatomiczne, jednak z pomniejszeniem o grubość przyszłej ko­rony. Z wyjątkiem zębów filarowych blokuje się podcienie na powierzchni modelu, gdyż elastyczność masy do powielania jest ograniczona i negatyw mógłby podczas wyjmowania modelu ulec uszkodzeniu. Na otrzymanym w wyniku powielania modelu z masy ogniotrwałej modeluje się most z wosku w całości (korony i przęsło), a następnie - nie zdejmując z modelu - zatapia w pier­ścieniu w ogniotrwałej masie osłaniającej. Dalsze czynności prze-

219

biegaj ą według zasad odlewnictwa. Po wykonaniu odlewu i odpowied­niej obróbce, most jednolicie metalowy jest gotowy do osadzania, oczywiście po uprzednim dostosowaniu do warunków w jamie ustnej pacjenta. Przed ostatecznym wykończeniem mostu konieczna jest wizyta, w trakcie której należy sprawdzić metalowy szkielet mostu w jamie ustnej, ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedniego ukształtowania powierzchni zgryzowej według indywidualnych wa­runków arty kułacy j nych.

Technika jednoczesnych odlewwv może być stosowana w różnych rozwiązaniach konstrukcyjnych mostów, niezależnie od ich rozległo­ści i lokalizacji w łuku zębowym. Mosty takie mogą być odlewane zarówno ze stopów^ średniotopliwych (stopy złota, stopy srebro-pal-ladowe) i wysokotopliwychjak stopy na osnowie chromu i niklu. Mogą też być w pełni metalowa, licowane porcelaną lub tworzywa­mi spełniającymi wymogi wytrzymałościowe i estetyczne.

12.6.3. Licowanie mostów z zastosowaniem tworzyw sztucznych lub porcelany

Przedni i boczny odcinek łuku zębowego wymaga stosowania takich konstrukcji protetycznych, które nie tylko spełniałyby wa­runek odbudowy brakujących zębów i odtworzenia ich funkcji, ale równocześnie wymogi estetyki. W tym celu, stosuje się tzw. olicowa-nie mostów i koron. Konstrukcja takiego mostu jest złożona z meta­lowej podbudowy gwarantującej jej trwałość i materiału licujące­go spełniającego wymogi estetyki. Konieczność uwzględnienia czynnika estetycznego i fonetycznego decyduje, że przęsło mostu sto­sowanego w odcinku przednio-bocznym przylega linijnie do błony śluzowej wargowego stoku wyrostka, z zachowaniem włosowatej szcze­liny umożliwiającej jego czyszczenie (ryć. 60, 61). Zależnie od warun­ków stosuje się mosty o filarach jednolitych metalowych i przęśle li-cowanym oraz mosty licowane w całości (korony i przęsło).

220

W przednio-bocznym odcinku tuku zębowego można -w zależno­ści od warunków miejscowych - stosować różne typy rozwiązań kon­strukcyjnych. Mogą to być mosty: jednobrzeżne, dwubrzeżne i jed-nobrzeżno-dwubrzeżne. W dalszym ciągu zostanie omówiony spo­sób wykonywania różnego typu mostów z uwzględnieniem różnic postępowania przy ich olicowaniu.

Mosty metalowe licowane tworzywami sztucznymi

Techniczne wykonanie mostu licowanego tworzywem w porówna­niu z mostami jednolicie metalowymi, różni się postępowaniem la­boratoryjnym przy sporządzaniu przęsła mostu przeznaczonego do olicowania. Przęsło można modelować dwoma sposobami. Pierwszy polega na wymodelowaniu z odlewniczego wosku całego przęsła tak, jak przy wykonaniu przęsła metalowego jednolitego i sporządzeniu gipsowego przedlewu od strony licowanej mostu (koron i przęsła). Następnie z powierzchni licowej przęsła usuwa się część wosku, formując zagłębienie w celu późniejszego umieszczenia w nim masy licującej. Jeżeli zaplanowano akrylowe olicowanie koron filaro­wych, należy je wymodelować (olicowanie) z wosku przed wykona­niem przedlewu. Drugi sposób polega na użyciu gotowych formó-wek wykonanych fabrycznie z tworzyw sztucznych, które zestawia się sklejając woskiem lub specjalnym szybko schnącym klejem. Tak wykonany model woskowa mostu przygotowany jest do odlew^u z metalu. Stosując zgrzewalniczo-spawalniczą metodę łączenia przęsła z koronami, zatapia się do masy osłaniającej przęsło razem z koronami. Nie można wówczas zapomnieć o usunięciu woskowego olicowania koron, gdyż zostałoby ono odlane z metalu. Posługując się metodą łączenia przez lutowanie należy odłączyć przęsło od koron i odlać oddzielnie, a następnie do nich przylutować.

Metalowy szkielet trzeba przed obcowaniem, sprawdzić w jamie ustnej. Przy bezbłędnym postępowaniu klinicznym i laboratoryjnym

22;

nie jest to zabieg konieczny i most taki może być bezpośrednio po jego odlaniu olicowany. W tym celu modeluje się najpierw powierzch­nię licową przęsła i koron z wosku, po czym wosk - w znanym już procesie puszkowania - zostaje zamieniony na akryl. Przy planowa­nym licowaniu powierzchni żującej tworzywami sztucznymi polecam ponowne sprawdzenie mostu w jamie ustnej na etapie wymodelowa­nia w wosku. Obecnie eliminuje się akryl z użycia jako materiał licu­jący protezy stałe. Jest on skutecznie zastępowany nowoczesnymi materiałami złożonymi i innymi tworzywami sztucznymi o znacznie lepszych parametrach wytrzymałościowych i walorach estetycznych (jak np. preparaty Chromasit czy Biodent). Inna jest też technika sporządzania olicowania: nakładanie bezpośrednie materiału licują­cego, bez pośrednictwa wosku i w zależności od materiału - po­limeryzacja termiczna pod ciśnieniem lub utwardzanie światłem.

Po odpowiedniej obróbce gotowy most zostaje przekazany le­karzowi, który po sprawdzeniu w jamie ustnej osadza go na stałe na zębach filarowych.

Mosty metalowe - licowane porcelaną

Są to mosty o metalowej podbudowie i olicowaniu porcela­nowym przęsła lub łącznie przęsła i koron. Stosuje sieje zwykle w przednim i przednio-bocznym odcinku łuku zębowego, gdzie olicowanie porcelanowa ma zapewnić odpowiedni efekt este­tyczny. Współczesną i powszechnie stosowaną metodą jest tzw. napalanie porcelany. Dawniej stosowano licówki produ­kowane fabrycznie mocowane za pomocą zaczepów i cementu. Przy zastosowaniu natomiast metody napalania porcelany zawsze ist­nieje możliwość pokrycia porcelaną całego mostu, tzn. zarówno przęsła jak i koron i jest to pokrycie trwałe będące wynikiem reakcji chemicznej między tlenkami metalu i kolejnymi war­stwami porcelany (reakcja termochemiczna).

222

Tok postępowania klinicznego przy wykom-waniu mostów olico-wanych porcelaną nie odbiega od podanego wcześniej ogólnego sche­matu postępowania przy wykonywaniu koron olicowanych porcela­ną. Ponowne opisywanie tych czynności byłoby więc zbędne. Nieco różni się postępowanie laboratoryjne opisane w podręcznikach tech­niki dentystycznej.

12.6.4. Mosty jednolicie akrylowe, jako czasowe uzupełnienia protetyczne

Mosty tego typu były stosowane dawniej jako uzupełnienia docelowa, głównie w przednim odcinku łuku zębowego. Do wzmocnienia konstrukcji takiego mostu stosowano wkładki metalowa lub zbrojenie akrylu włók­nem szklanym, co jednak nie dawało spodziewanego efektu.

Dzisiaj wiadomo, że mosty akrylowe, poza krótkotrwałym efek­tem estetycznym, nie mają innych zalet, które usprawiedliwiałyby ich stosowanie jako trwałych uzupełnień protetycznych. Dlatego uwa­żam, że mosty jednolicie akrylowe mogą być stosowane wyłącznie jako czasowe uzupełnienia protetyczne, np. w toku leczenia wymagającego postępowania etapowego, np. w przypadkach konieczności zmiany wysokości zwarciowej, ustalenia konstrukcyjne­go układu zwarcia. Mosty akrylowe wkomponowane w nową sytuację okluzyjną, dają dobry efekt estetyczny oraz możliwość łatwego kory­gowania przez szlifowanie. Są przy tym relatywnie tanie i stosunkowo łatwe w wykonaniu. Mosty czasowe spełniają równocześnie rolę ochronną dla oszlifowanych kikutów, zapobiegając także przesunięciom co jest ważne, jeśli zaopatrzenie docelowe musi byż przesunięte w czasie.

Czynności kliniczne przy wykonaniu tego typu mostów polegają na: oszlifowaniu zębów^ filarowych zgodnie z zasadami obowiązujący­mi dla koron protetycznych, pobraniu wycisków, rejestracji zwarcia i do­borze odpowiedniego koloru według klucza barw. Technik na wyko­nanym modelu roboczym modeluje równocześnie korony i przęsło mostu z wosku, a następnie - w procesie puszkowania i polimeryzacji

22J

- zamienia wosk na akryl. W celu wzmocnienia konstrukcji mostu można stosować zbrojenie akrylu włóknem szklanym (Stos, Wiśniewskci). Jest to pomocne przy mostach rozległej szych, przeznaczonych do dłuż­szego użytkowania w pierwszym etapie leczenia protetycznego, gdy mosty takie spełniają rolę aparatu rehabilitacyjnego.

72.7. Inne modyfikacje stałych uzupełnień protetycznych i ich umo­cowania na zębach filarowych

Indywidualne warunki danego przypadku skłaniają często do poszukiwania innych niż dotąd opisane rozwiązań konstrukcyj­nych protez stałych. Odnosi się to w szczególności do stosowania różnych modyfikacji utrzymania przęsła, zastępujących klasyczne korony protetyczne. Nowe materiały i nowe technologie otwierają możliwości alternatywne dla dotychczas stosowanych.

Zaopatrzenie protetyczne uzupełnieniami osadzanymi z użyciem materia­łów złożonych

Są to stałe konstrukcje protetyczne, których budowa przęsła nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad dla mostowa natomiast cha­rakteryzują się specyficznym sposobem osadzania na zębach fila­rowych (ryć. 65 i ryć. 66). Zasady konstrukcji elementów utrzymu­jących (zakotwiczeń) nie wymagają klasycznego szlifowania zębów filarowych - co jest główną zaletą tych rozwiązań - a osadzone są z użyciem mas kompozytowych (materiałów7 złożonych).

Wskazaniem do stosowania tego typu uzupełnień protetycz­nych są niezbyt rozległe braki zębowe oskrzydlane zębami z żywą miazgą i rozbudowanymi wypukłościami powierzchni obwodo­wych. Pozostałe wskazania nie odbiegają od omawianych wyżej wskazań do zastosowania mostów. Podobnie jak mosty klasycz­ne, mogą być stosowane we wszystkich odcinkach łuku zębowe-

224

go i w wielu odmianach konstrukcyjnych. Dla stosowanych w na­szej Katedrze tego typu rozwiązań przyjęliśmy umownie skrótową nazwę mosty niekonwencjonalne (Majewski). W konstrukcjach tych zostały połączone klasyczne elementy budowy mostu (w odniesieniu do przęsła) z zasadami projektowania (na podstawie analizy para-lelometrycznej) i technologią wykonania protez szkieletowych (od­lewy na modelach powielanych). Niekiedy posługujemy się rów­nież modelami składanymi, a odlewy wykonujemy ze stopów me-tali średniotopliwych.

Most niekonwencjonalny składa się więc z przęsła i czę­ści zakotwiczającej. Przęsło ukształtowane jest według zasad obowią­zujących dla mostów klasycznych (ryć. 65 i ryć. 66).

Części zakotwiczające są wypustkami przęsła i mają kształt uza­leżniony od budowy anatomicznej i stanu filarowych zębów oskrzy­dlających lukę. Najczęściej mają one formę blaszek dostosowanych do powierzchni językowych zębów, a w przypadku zębów bocz­nych, dodatkowo, niewielkich wypustek nad powierzchnią żującą. Blaszki te mogą być perforowane dla ułatwienia retencji. Obej­mują (niewidoczne zewnątrzustnie) powierzchnie językowe i po­wierzchnie styczne skierowane do luki. Natomiast wypustki na powierzchniach żujących są kształtowane najczęściej w formie wkładów koronowych z wykorzystaniem miejsc po ubytkach próch­nicowych lub starych wypełnieniach. Całość tej konstrukcji jest wykonywana metodą odlewniczą, ze stopów srebro-palladowych lub stopu chromo-kobaltowego, a następnie licowana według za­sad licowania przęsła mostu.

Podczas wykonywania mostu tego typu obowiązuje następujący schemat postępowania klinicznego i laboratoryjnego:

• czynności przygotowawcze w jamie ustnej: w razie konieczności usunięcie próchnicy lub stałego wypełnienia i opracowanie ubyt­ku jak do wkładu koronowego,

• pobranie wycisków - wycisku na model roboczy (wycisk dwu-

225

warstwowy) masami silikonowymi i wycisku zębów przeciwstaw­nych masą alginatową,

• rejestracja zwarcia,

• analiza paralelometryczna modelu - ustalenie toru wprowadzenia i zaprojektowanie konstrukcji. W projektowaniu należy uwzględ­nić wszystkie możliwości retencji na niewidocznych z zewnątrz po­wierzchniach zębów, przy czym blaszki zakotwiczające winny być zlokalizowane około l mm nad brzegiem dziąsła (w celu unik­nięcia drażnienia) w taki sposób, by nie stanowiły przeszkody zgryzowej,

• dalsze postępowanie laboratoryjne, jak przy wykonywaniu mostu na modelach składanych lub powielanych: opracowa­nie i powielanie modelu roboczego, modelowanie z wosku, zatopienie w masie osłaniającej, odlewanie, obróbka,

• sprawdzenie szkieletu mostu w jamie ustnej,

• olicowanie.

Do czynności klinicznych związanych z osadzaniem mostu niekonwencjonalnego należą: oczyszczenie powierzchni kontak­tujących z perforowanymi blaszkami i powierzchni stycznych do luki, przemycie i zabezpieczenie pola operacyjnego przed dostępem śliny (najlepiej posłużyć się koferdamem), wytrawie­nie ww. powierzchni wytrawiaczem fabrycznym, wypłukanie resz­tek kwasu wodą destylowaną, osuszenie powietrzem, przygoto­wanie kompozytu według instrukcji, nałożenie kompozytu na wewnętrzne powierzchnie blaszek retencyjnych i na powierzch­nie retencyjne zęba (powierzchnie styczne i językowe, w przy­padku ubytków -jak do osadzenia wkładu), założenie mostu na zęby filarowe i po sprawdzeniu prawidłowości położenia utrzy­manie w lekkim ucisku na czas wiązania kompozytu. Nie wolno dopuścić do pozostawienia nadmiarów masy kompozytowej, która przy niewłaściwym postępowaniu łatwo ulega wtłoczeniu do kieszonek dziąsłowych (należy przedtem odpowiednio za-

226

bezpieczyć przestrzenie międzyzębowe produkowam mi fabrycz­nie klinami międzyzębowymi). Zabieg osadzania mostu kończy sprawdzenie zwarcia, usunięcie nadmiarów masy i zapolerowanie miejsc łączenia.

Możliwe są różne kombinacje niekonwencjonalnych rozwiązań mostów, których konstrukcja zależy od konkretnych warunków klinicznych danego przypadku. Jeżeli, np. jeden z zębów oskrzy­dlających lukę wymaga koronowania, wówczas jednym z elemen­tów^ zakotwiczających jest korona, a drugim blaszka retencyjna na powierzchni językowej drugiego zęba filarowego z podparciem na powierzchni żującej. Podobnie jest z wkładami stanowiącymi ele­menty zakotwiczające, które odlewa się łącznie z przęsłem jako konstrukcję jednolitą. Korona jest osadzana na cemencie, a pozo­stałe elementy na masie kompozytowej (równocześnie). Opisano również metodę (Sidiborski) uzupełnienia braków pojedynczych zę­bów przednich, zwłaszcza żuchwy (mały wymiar siekaczy dolnych), polegającą na osadzeniu za pomocą kompozytu akrylowej licówki na dwu sąsiednich zębach filarowych. Po dobraniu odpowiedniego zęba akrylowego pod względem wielkości, kształtu i koloru następuje jego doszlifowanie do luki oraz dziąsła według zasad obowiązujących dla kształtu przęsła w odcinku przednim łuku zębowego. Dalsze postę­powanie jest zbliżone do opisanego wyżej.

W piśmiennictwie spotyka się najczęściej opisy dwu typów nie­konwencjonalnych rozwiązań konstrukcji mostów osadzanych na kompozycie: na początku lat siedemdziesiątych zaproponowano mosty typu Rochette'a i na początku lat osiemdziesiątych mosty typu Maryland.

Mosty typu Rochette'a (od nazwiska autora) nazywane perfo­rowanymi ze względu na perforację w skrzydełkach szkieletu mo­stów, mającą zapewnić retencję mechaniczną masy kompozytowej, w celu lepszego utrzymania mostu na zębach filarowTch (ryć. 65).

227

Ryć. 65. Mosf\ ty/iii Roc!ietfe'a

Mosty typu Maryland (ryć. 66) od nazwy uniwersytetu, w któ­rym w latach osiemdziesiątych został) opracowane i wprowadzo­ne (Tomson z Uniwersytetu Maryland w USA). W mostach tych, zamiast łączenia mechanicznego przez perforowanie, zastosowa­no elektrochemiczne wytrawianie powierzchni metalowych przy­legających do zęba filarowego. Do odlewów konstrukcji metalo­wej takich mostów można używać stopów chromoniklowych i chro-mokobaltowych, spoiwem łączącym wytrawioną chemicznie po­wierzchnię zęba z wytrawioną elektrochemicznie i poddaną pro­cesom silanizacji powierzchnią skrzydełek mostu jest specjalny rodzaj kompozytu z mikrowypełniaczami. Są to tworzywa adhe-zyjne, np. Microjoin (Sci-Pharm), Cosmopan (De Trey), Variolink II (Yiyadent) i inne, wykazujące przyczepność zarówno do wytra­wionego szkliwa, jak i stopu chromokobaltowego czy chromoni-klowego konstrukcji metalowej.

Wskazania do stosowania powyższych konstrukcji są ograni­czone, a ich użytkowanie związane jest z ryzykiem samoistnego oderwania od filarów, co stwarza niebezpieczne dla pacjenta za­grożenie połknięcia lub zaaspirowania do dróg oddechowych (np. w czasie snu u osób cierpiących na bruksizm).

228

Ryć. 66. Mosty typu Maryland.

Mosty tzw. składane

Jak wiadomo, podstawowym warunkiem poprawnego wykonania mostu stałego jest możliwość uzyskania wzajemnej równoległości powierzchni bocznych zębów filarowych. Spełnienie tego warunku w praktyce nie zawsze jest możliwe, szczególnie w przypadkach nierów-noległości filarów przy znacznym nachyleniu zębów w kierunku luki dojęzykowo lub doprzedsionkowo.

Istnieje możliwość skorygowania takiego niekorzystnego usta­wienia zębów filarowych przez znaczne zeszlifowanie i wykona­nie wkładów koronowo-korzeniowych (ryć. 64). Rozwiązanie takie ma wady, gdyż wiąże się z koniecznością dewitalizacji zębów, a wykonanie wkładów koronowo-korzeniowych, np. w zębach wielokorzeniowych, sprawia dodatkowe trudności.

Metodą z wyboru jest wówczas stosowanie tzw. mostów składa­nych. Mosty tego typu charakteryzują się odmiennym niż w mo­stach stałych połączeniem przęsła z filarami. Konstrukcja takich mostów składa się z dwóch części, których połączenie w jedną ca­łość następuje w jamie ustnej pacjenta.

W tym celu stosuje się różne typy i odmiany zaczepów i umoco-wań przęsła z zakotwiczeniami, jak np.:

• przęsło połączone z powierzchniami żującymi koron filarowych

229

za pomocą śrub wprowadzonych w wykonane w metalu kanały,

• przęsło połączone z bocznymi powierzchniami koron filarowych za pomocą zasuw pionowych (ryć. 67),

• przęsło uteowe, tj. przęsło dwudzielne łączone nitem przecho­dzącym w kierunku policzkowo-językowym,

• przęsło umocowane za pomocą koron teleskopowych,

• przęsło połączone z filarem za pomocą systemu „wkład we wkładzie" (Majewski).

Ryć. 67. Przęsło połączone z boczną powierzchnią jednej z koron filaro­wych m pomocą pionowej zasuwy usytuowanej zgodnie z kierunkiem toru wejścia mostu.

To ostatnie rozwiązanie jest stosunkowo proste i skuteczne, to­też jest stosowane w różnych modyfikacjach. Jeden koniec przęsła jest połączony laboratoryjnie (dolany lub dolutowany) do korony protetycznej, drugi natomiast ma kształt wkładu, który będzie wło­żony w odpowiednie łożysko uformowane we wcześniej wykona­nym wkładzie w drugim zębie filarowym lub też w łożysko ufor­mowane w koronie protetycznej (wcześniej osadzonej na stałe). Warunkiem powodzenia (wprowadzenia mostu) jest doprowadze­nie do tego, aby ściany łożyska we wkładzie (koronie) oraz wypust­ka przęsła (wchodząca do tego łożyska) były równoległe do ścian drugiego zęba filarowego (mimo nachylenia zęba, w którego po-

230

wierzchni żującej wkład jest osadzony).

Kolejność wykonywania poszczególnych czynności przy tego typu mostach jest następująca:

• wykonanie wkładu (korony) na stałe na zębie filarowym,

• szlifowanie drugiego zęba filarowego pod odpowiednią koronę do mostu oraz pobranie wycisku i rejestracja zwarcia,

• wykonanie odpowiedniej korony na oszlifowany drugi ząb,

• sprawdzenie korony w jamie ustnej, rejestracja zwarcia oraz pobranie wycisku obejmującego całe pole protetyczne i zęby sąsiednie,

• wykonanie mostu,

• kontrola i osadzenie mostu w jamie ustnej.

Mosty składane wymagają precyzyjnego postępowania klinicz­nego i laboratoryjnego i można je wykonywać tylko z wysokoga­tunkowych stopów dentystycznych.

Mosty z zakotwiczeniem teleskopowym

Jest to taka konstrukcja protetyczna, w której przęsło jest umo­cowane na filarach za pomocą tzw. koron teleskopowych. Korony teleskopowe stanowią system koron podwójnych, przy czym korona wewnętrzna zostaje osadzona na stałe na kikucie zęba fila­rowego, korona zewnętrzna zaś uzyskuje stałe połączenie z przę­słem mostu. Umocowanie mostu na koronach teleskopowych może być niekiedy wzmacniane za pośrednictwem śrub zaciskających lub innych mechanizmów blokujących.

Mosty zespalające zęby rozchwiane

Ten rodzaj mostów spełniających rolę szyn stałych stosuje się w przypadkach rozchwiania zębów, powstałego w wyniku urazu lub chorób przyzębia. Mosty takie charakteryzują się dużą liczbą koron i stosunkowo krótkimi przęsłami. W celu uzyskania pewności, że wykonywana rozległa konstrukcja mostu zostanie bez

231

trudu wprowadzona na filary, postępowanie kliniczne i laborato­ryjne musi uwzględniać analizę paralelometryczną.

Opisane wyżej rodzaje konstrukcji mostów nie wyczerpują wszystkich możliwych rozwiązań, które mogą być stosowane w lecz­nictwie protetycznym. Zastosowanie określonego rodzaju mostu oraz sposób postępowania klinicznego i laboratoryjnego należy zawsze uzależnić od konkretnych indywidualnych warunków stwier­dzonych na podstawie wywiadu i szczegółowego badania.

12. 8. System Targis Vectris

Jak sygnalizowano \v rozdziale 11. 5. w ostatnim okresie opra­cowano nowe rodzaje polimerów i wypełniaczy ceramicznych słu­żących do produkcji c e r o m e r ó w . Są to polimery ulepszone materiałami ceramicznymi, które łączą zalety materiałów^ cera­micznych oraz nowoczesnych materiałów złożonych. Charaktery­zują się zatem trwałością efektu estetycznego i dobrymi parame­trami mechanicznymi z możliwością wykonywania naprawy w wa­runkach jamy ustnej. Produktem z nowej grupy materiałów zwa­nej ceromerami jest preparat o nazwie Targis służący do lico­wania koron i mostów na podbudowie metalowej lub konstrukcji wykonanych z preparatu Vectris. Targis, jako materiał licujący metal lub stanowiący zewnętrzną warstwą konstrukcji na bazie Vectris cechują: przezierność i fluorescencja (jak w materiałach ceramicz­nych), walory wytrzymałości mechanicznej, w tym ścieralność zbli­żona do ścieralności naturalnego szkliwa (pod tym względem prze­wyższa porcelanę), łatwość cementowania adhezyjnego oraz zgod­ność bioczynnościowa i tkankowa.

Preparat o nazwie Vectris jest materiałem złożonym, który dzięki wzmocnieniu włóknem szklanym umożliwia wykonanie konstruk­cji protez stałych (w tym koron i mostów) bez użycia szkieletu metalowego. Konstrukcje takie (w przypadku mostów preferuje

232

się konstrukcje trzyczłonowe) spełniają zarówno wymogi estetyki jak i wytrzymałości mechanicznej (ryć. 68). Dzięki temu materiał Yectris z powodzeniem zastępuje podbudowę metalową w niezbyt rozległych mostach i koronach w obciążonych odcinkach łuków zębowych (zęby przedtrzonowe i trzonowe). Materiał ten ma mo­duł elastyczności zbliżony do zębiny oraz wykazuje zgodność tkan­kową, zaś cała konstrukcja jest lekka i wytrzymała.

Ryć. 68. Fotografia mostu wyko­nanego systemem Targis-Vectris, tj. z materiałów nie wymagają­cych użycia metalowej konstruk­cji szkieletu. Opis w tekście.

ROZDZIAŁ 13

NAPRAWA KORON I MOSTÓW W JAMIE USTNEJ

2^

13. NAPRAWA KORON I MOSTÓW W JAMIE USTNEJ

Możliwości naprawy protez stałych są - w porównaniu z prote­zami ruchomymi - znacznie ograniczone ze względu na ich trwa­łe umocowanie w jamie ustnej i rodzaj materiałów, z których są wykonywane. Przed podjęciem decyzji o naprawie protezy stałej należy wnikliwie rozważyć jej celowość od strony klinicznej, przy uwzględnieniu możliwości laboratoryjnych.

Naprawa protezy stałej jest przeciwwskazana w przypadkach protez nie spełniających wymogów klinicznych, w tym takich, któ­re są przyczyną stomatopatii protetycznych. Protezy wadliwe na­leży usunąć z jamy ustnej i podjąć stosowne leczenie protetyczne zgodnie z nowym planem.

Naprawa uzupełnień stałych zależy od konstrukcji i materiału, z którego proteza jest wykonana oraz stopnia i rodzaju uszkodze­nia. W praktyce najczęściej wykonuje się naprawy uszkodzonego obcowania koron lub przęseł mostów olicowanych tworzywami sztucznymi, kompozytowymi lub porcelaną.

W przypadkach uszkodzenia obcowania akrylowego (korony lub mostu), jego starcia (skutek niewłaściwego czyszczenia) lub nieko­rzystnej zmiany barwy tworzywa (w wyniku błędów polimeryzacji lub stosowania małowartościowego materiału), można obcowanie uzupełnić lub wymienić bez konieczności zdejmowania całej kon­strukcji protetycznej.

Istnieją różne sposoby wykonywania tego typu napraw, jak np.:

• postępowanie pośrednie z zastosowaniem licówki wykonanej indywidualnie w laboratorium,

• sposób bezpośredniego dopasowania licówki fabrycznej lub jej przygotowanie z szablonowych zębów do protez ruchomych. W sposobie pośrednim postępowanie jest następujące: najpierw usuwa się pozostałości licówki tak, aby nie uszkodzić elementów

236

retencyjnych protezy. Wycisk należy pobierać masami do prac pre­cyzyjnych. Masę nakłada się na wargową część łyżki w ten sposób, by po dociśnięciu do licowej powierzchni protezy dała wierny wy­cisk tej okolicy. Po dobraniu koloru olicowania następują czynno­ści laboratoryjne zmierzające do wykonania licówki indywidualnej (odlanie modelu z gipsu twardego, modelowanie licówki z wosku, polimeryzacja, obróbka). W celu uniknięcia zadrażnień lub skale­czeń ostrymi brzegami protezy, miejsce licowane należy na czas między wizytami zaopatrzyć materiałem tymczasowym. Otrzyma­ną z laboratorium licówkę dostosowuje się do protezy i po wy­polerowaniu następuje osadzenie jej w jamie ustnej. Części li­cowano należy dokładnie oczyścić, a wewnętrzną powierzchnię nieznacznie zeszlifować, w celu uzyskania miejsca na szybkopoli-meryzującą masę akrylową, za pomocą której licówka zostanie umocowana. Po przygotowaniu tworzywa akrylowego o odpowied­nim zabarwieniu oraz zwilżeniu wewnętrznej powierzchni licówki i powierzchni licowanej protezy monomerem przystępuje się do licowania. W tym celu, po nałożeniu cienkiej warstwy tworzywa szybkopolimeryzującego na wewnętrzną powierzchnię licówki, dociska sieją do licowanej powierzchni protezy. W trakcie poli­meryzacji należy sprawdzić położenie licówki, usunąć z jej brze­gów nadmiar tworzywa i ponownie docisnąć. Po zakończonej polimeryzacji przejście brzegów licówki w pozostałe części prote­zy należy opracować i wypolerować.

Drugi sposób wykonania obcowania (bezpośrednie dopasowa­nie licówki szablonowej) ma tę zaletę, że naprawa może być wyko­nana w czasie jednej wizyty, gdyż nie jest konieczny etap laborato­ryjny. Należy dobrać odpowiedni wymiar, kształt i kolor licówki. Licówkę fabryczną czy też wybraną z szablonowych zębów do pro­tez należy dopasować do powierzchni licowanych protezy stałej szli­fując powierzchnię wewnętrzną i brzegi licówki. Po korektach i wypo­lerowaniu licówkę umocowuje się za pomocą szybkopolimeru.

237

Opisane sposoby naprawy obcowania nie mogą być stosowane w przypadkach odpadnięcia czy uszkodzenia licówek koron okien­kowych, gdyż stworzyłoby to niedopuszczalny bezpośredni kon­takt tworzywa szybkopolimeryzującego z tkankami zęba (licówki są osadzane nie na cemencie, lecz na masie akrylowej). W prakty­ce zatem naprawa protez stałych, w sensie ich ponownego obco­wania bezpośrednio w jamie ustnej (bez zdejmowania z zębów fi­larowych), dotyczyć może przęseł mostów i złożonych koron typu ramkowego {Matkę).

Z praktyki mogę polecić osadzanie przygotowanych według podanego opisu licówek na żywicznych tworzywach adhezyjnych (np. Microjoin, Adhesiv-Brigde-cement, Cosmopan itp.) lub mo­delowanie licówek w jamie ustnej ze światłoutwardzalnych mate­riałów złożonych (kompozytów). Materiały nowej generacji są sku­teczniejsze i bardziej uniwersalne w zastosowaniu i pozwalają na wyeliminowanie stosowanego dotąd, a szkodliwego w środowisku jamy ustnej - szybkopolimeru akrylowego. Materiały złożone moż­na też stosować do naprawy sperforowanych powierzchni żujących koron protetycznych, jeżeli występuje konieczność leczenia przewodowego zębów lub nastąpi zgryzowe przetarcie koron pro­tetycznych, czemu często towarzyszy powstanie próchnicy zęba fi­larowego. Wówczas postępując, jak w przypadku ubytku próchni­cowego, należy założyć warstwę pokrywającą zębinę (podkład), po­sługując się cementem, a następnie warstwę zewnętrzną, odbudo­wującą cześć powierzchni żującej korony, z materiałów złożonych chemo- lub światłoutwardzalnych.

Uszkodzenia obcowania porcelanowego, wynikają z wrażliwo­ści tego tworzywa na znaczne przeciążenia lub uderzenia i mimo wielu prób ich naprawa w jamie ustnej nie jest praktycznie sku­teczna. Stąd wynika szczególny rygor przestrzegania procedur postępowania klinicznego i laboratoryjnego wykonawstwa tych uzupełnień protetycznych zgodnie z przewidzianymi zasadami.

Chodzi tu zwłaszcza o wyeliminowanie błędów powodujących nie­równomierne i nadmierne obciążenia protez w zwarciu. Najczęściej powstają one jako skutek pomijania analizy i wyrównania zwarcia w postępowaniu wstępnym, złego usytuowania kontaktów zębowych w czasie ruchów ekscentrycznych i nieprawidłowego ustalenia wysokości zwarcia. Są to, poza błędami w postępowaniu labora­toryjnym, najczęstsze przyczyny uszkodzenia porcelanowego ob­cowania protez stałych.

Możliwość ponownego napalenia porcelany stwarza stosowanie specjalnego instrumentu tzw. zbijaka pędowego, który w niektórych przypadkach umożliwia zdjęcie korony lub mostu, bez konieczno­ści nacinania szkieletu metalowego (ryć. 69).

ROZDZIAŁ 14

TECHNIKA ZDEJMOWANIA KORON I MOSTÓW

241

14. TECHNIKA ZDEJMOWANIA KORON I MOSTÓW

Zabieg zdejmowania protez stałych (szczególnie koron i mo­stów) jest czynnością wykonywaną, bądź to w ramach przygotowa­nia protetycznego przy zmianie projektu leczenia, bądź też w przy­padkach powikłań doprowadzających do konieczności ekstrakcji zębów filarowych. Konieczność usunięcia protezy stałej zachodzi również w przypadkach nieszczelności brzeżnej koron i próchnicy wtórnej zębów filarowych, złej konstrukcji przęsła powodującej uraz tkanek podłoża oraz uszkodzenia uzupełnień w postaci odłamania lub pęknięcia przęsła. Jest to zabieg uciążliwy zarówno dla pa­cjenta, jak i lekarza, szczególnie w przypadkach uzupełnień wyko­nanych z twardych stopów wy sokotopliwych oraz wówczas kiedy tkanki okołozębowe zębów filarowych są objęte stanem zapalnym.

Zabieg zdejmowania koron i mostów rozpoczyna się na ogół od pionowego przecięcia korony, najczęściej na powierzchni policzko­wej i poprzecznego na powierzchni żującej lub brzegu siecznym. Sto­sowane jest również cięcie w kształcie litery T Cięcie najlepiej wyko­nywać specjalnymi wiertłami na kątnicy turbinowej z intensywnym chłodzeniem.

Ważny jest przy tym sposób uchwycenia instrumentu i odpo­wiednie ułożenie dłoni lekarza, która powinna być oparta na zę­bach sąsiednich, brodzie lub policzku pacjenta, co zapewnia więk­szą precyzję ruchów oraz zapobiega skaleczeniu przy poślizgu ostre­go instrumentu lub zmianie jego kierunku.

Szczególną trudność w przecinaniu sprawiają elementy lane, których grubość zwykle przekracza średnicę piłki tarczowej czy gwiazdki wiertła standardowego. Dlatego poleca się używanie wier­tarki turbinowej, która przy zastosowaniu specjalnych wierteł szcze­linowych umożliwia cięcie na dowolną grubość korony. Wiele firm produkuje przeznaczone specjalnie do tych celów wiertła (np.

242

Transmetal firmy Maillefer) i frezy o właściwościach mechanicz­nych, które zapewniają przecinanie elementów lanych, każde­go rodzaju stopów stosowanych we współczesnej protetyce. Sto­sując wiertła do turbiny, można też najpierw zmniejszyć gru­bość ściany korony lanej, co następnie pozwoli na łatwe prze­cięcie jej piłką tarczową.

Kolejną czynnością przy zdejmowaniu koron i mostów jest od­gięcie brzegów i ścian bocznych koron. Gabinety stomatologiczne często nie dysponują specjalnie w tym celu produkowanymi in­strumentami, toteż lekarze czynność tę wykonują posługując się:

nakładaczami, szpatułkami, dłutami lub sierpami z zestawu do zdejmowania kamienia nazębnego. Instrumenty te nie są wygod­ne ani skuteczne w użyciu, a ponadto łatwo ulegają złamaniu - co wiąże się z niebezpieczeństwem skaleczenia pacjenta.

Dlatego polecam stosowanie w tym celu odpowiednich dźwi­gni, które mają wygodną, umożliwiającą mocny uchwyt ręko­jeść. Końcówkę instrumentu wprowadza się w szparę przecięcia i ruchami wyważająco-półobrotowymi rozchyla się brzegi koro­ny. W przypadku konieczności zdejmowania mostów o kilku koronach trzeba każdą z nich przeciąć i rozszerzyć wzdłuż linii przecięcia tak, aby uzyskać możliwość przesuwania koron po zębach filarowych, co umożliwi zdjęcie całej konstrukcji.

W przypadkach koron i mostów lanych sztywność ich ścian -wynikająca z grubości stopu - niejednokrotnie nie pozwala na wystarczające poszerzenie obwodu koron. Wówczas cięcie należy przedłużyć do przeciwległego brzegu przydziąsłowego korony. Przecinając koronę trzeba ją ciągle zraszać wodą, aby zapobiec przegrzaniu miazgi kikutów zębowych i oparzeniu tkanek przyzę­bia. W ostrych stanach zapalnych przyzębia zdejmowanie konstruk­cji stałych związane jest ze znacznymi dolegliwościami bólowymi. Dlatego zabiegi te należy wykonywać w znieczuleniu i najlepiej z użyciem wiertarki turbinowej.

243

W wielu przypadkach zdejmowanie protez stałych ułatwia przy­rząd o umownej nazwie „zbijak".Jest on zbudowany z ramienia (osi) z przesuwalnym ciężarkiem i wymiennych końcówek. Końcówki są dostosowane do zaczepiania o brzeg koron protetycznych zę­bów dolnych i górnych, a uderzenie ciężarkiem o ogranicznik na ramieniu prowadzącym powoduje przesunięcie korony na zębie filarowym. Zastosowanie zbijaka daje możliwość zdejmowania uzu­pełnień stałych oraz koron i mostów osadzonych próbnie, bez ich uszkodzenia. Zbijakjest także pomocny w ostatniej fazie zdejmo­wania używanych już koron i mostów, tzn. po przecięciu i odchyle­niu ścian koron na zębach filarowych. Są jednak ograniczenia w stosowaniu tej metody zdejmowania, ze względu na uraz przekazywany na tkanki okołozębowe zębów filarowych. Dlate­go nie jestem zwolennikiem używania zbijaka do zdejmowania koron zacementowanych na stałe, bez uprzedniego ich prze­cięcia i rozchylenia - co zalecają konstruktorzy spacjalnego urzą­dzenia zwanego zbijakiem petlowym (ryć. 69).

Zdjęte korony i mosty o częściowo rozciętych koronach filaro­wych - po odpowiedniej adaptacji polegającej na dogięciu brzegów koron i usunięciu ostrych krawędzi - mogą być wykorzystane jako uzupełnienia tymczasowe.

Wszelkiego typu wkłady koronowe i koronowo-korzeniowe usuwa się za pomocą wierteł, przy czym wkłady ulegają uszko­dzeniu. Stopień trudności tego zabiegu zależy od rodzaju wkła­du i materiału, z którego wkład został wykonany. Wkłady koro­nowe wykonane ze stopów średniotopliwych mogą być usunię­te łatwo, natomiast usunięcie wkładów koronowo-korzeniowych wykonanych z twardych stopów wysokotopliw^ych wymaga stosowania specjalnego urządzenia.

W trakcie zdejmowania protez stałych należy przeciwdziałać następującym powikłaniom: przegrzaniu miazgi i oparzeniu tka­nek miękkich, uszkodzeniu zęba filarowego i zębów sąsiednich,

244

połknięciu zdejmowanego elementu lub złamanego instrumentu, czy też skaleczeniu tkanek jamy ustnej pacjenta lub ręki operato­ra. Wykonując zabieg przecinania koron metalowych - zwłaszcza używając wiertarki turbinowej - należy zadbać o ochronę oczu, zakładając okulary ochronne.

Ryć. 69. Zbijak pętlow}' i przykłady zastosowa­nia. Jest to odmiana zbijaka dodatkowo wypo­sażonego w pętle umożliwiające ich założenie na przęsło mostu. W niektóra przypadkach po­zwala to na zdjęcie mostu bez jego uszkodzenia. Wskazana jest ostrożność ze względu na możli­wość uszkodzenia ozębnej zębów filarowych.

ROZDZIAŁ 15

PROTEZY STAŁE NA BAZIE IMPLANTOW ŚRÓDKOSTNYCH

15. PROTEZY STAŁE NA BAZIE IMPLANTÓW ŚRÓD-KOSTNYCH

Współczesna implantologia jest wynikiem odkryć naukowych ostatnich kilkudziesięciu lat. W wyniku licznych badań ekspery­mentalnych na zwierzętach, a także monitorowanych obserwacji klinicznych wyjaśniono wcielę nie znanych dotąd mechanizmów reakcji biologicznej organizmu stymulowanego implantami, wszczepianymi w tkanki żywe, a w szczególności tkanki kostne. Implantologia dentystyczna jest najbardziej złożoną dziedziną sto­matologii, wymagaj ącąwdedzy z wielu dyscyplin medycznych a tak­że wielospecjalistycznego przygotowania praktycznego.

Metodę tę należy traktować jako wa.-z.na alternatywę współcze­snego zaopatrzenia protetycznego, która w przypadkach stosowa­nia implantoprotez stałych pozwala na zrekonstruowanie utra­conych zębów umożliwiając ich zaakceptowanie w takim stop­niu jak uzębienie własne. Osobiście jestem zwolennikiem sto­sowania metody zaopatrzenia implantoprotetycznego w przy­padkach, gdy:

• zawodzą tradycyjne metody protezowania lub ich stosowanie związane jest ze znaczącym dyskomfortem dla pacjenta, jak np. szlifowanie zdrowych zębów filarowych, czy złe utrzymanie pro­tez płytowych,

• wprowadzenie implantów stworzy wyraźnie korzystniejsze wa­runki rekonstrukcji uzębienia za pomocą rozwiązań, które bez

udziału implantów nie byłyby możliwe.

Wskazania do stosowania metod implantologicznych są ogra­niczone ogólnym stanem zdrowia pacjenta i miejscowymi warun­kami anatomicznymi twarzoczaszki, a w szczególności ilością i ja­kością tkanki kostnej szczęki i żuchwy. Ze wskazań ogólnych kwa­lifikuje się pacjentów zdrowych, w dobrej kondycji psychicznej

248

i pozytywnych cechach osobowości, tj. gotowych do współpracy w trakcie zabiegu i w dalszym procesie rehabilitacyjnym (Ma-jewski).

Implanty przeciwwskazane są w chorobach: nowotworowych, AIDS, krwi, psychicznych, reumatycznych, osteopatiach i zabu­rzeniach odporności organizmu, a także w przypadkach: bruksi-zmu, wad zgryzu, znacznych zaników kostnych, osteoporozy, nieprawidłowej budowy anatomicznej szczęk, braku sanacji uzę­bienia resztkowego, a zwłaszcza u pacjentów^ o złym stanie higieny jamy ustnej.

W ocenie warunków miejscowych dokonywanej na podstawie badania klinicznego i radiologicznego, decydująca jest odpowied­nia ilość zdrowej tkanki kostnej w okolicach planowanego umiesz­czenia wszczepów. W procesie wgajania implantu występują bo­wiem skomplikowane zjawiska biofizycznego połączenia tkanki kostnej z powierzchnią wszczepu (osteointegracja). Tkanka kost­na musi być zdrowa, gdyż zjawiska te zależne są zarówno od ilości struktury kości oraz jej stopnia mineralizacji jak też od trudnych do przewidzenia indywidualnych możliwości regeneracyjnych or­ganizmu. Poza powikłaniami, które mogą wystąpić w trakcie za­biegu, głównymi przyczynami niepowodzeń są: niewłaściwe po­stępowanie protetyczne i zaniedbania higieny jamy ustnej.

Celem stosowanych w protetyce wszczepów^est stworzenie wa­runków uzupełnienia brakujących zębów, utworzenia filarów dla koron i mostów, a także elementów oporowych dla protez rucho­mych. Implanty mogą być stosowane zarówno w jamie ustnej bez­zębnej, stwarzając wówczas możliwości odbudowy uzębienia pro­tezami stałymi lub ruchomymi częściowymi, jak i przy uzębieniu resztkowym, służącym wówczas jako dodatkowe filary dla nastę­powego zastosowania koron i mostów.

Protezy stałe wymagają szczególnej wytrzymałości zakotwiczeń filarowych, co w przypadkach implantów stwarza dodatkowe dla

249

nich wymagania i związane z tym ryzyko ewentualnych niepowo­dzeń. W celu uzyskania pozytywnych wyników leczenia protetycz­nego z zastosowaniem wszczepów, niezbędne jest - oprócz prawi­dłowego doboru przypadków i ostrożnego określenia wskazań -właściwe zaprojektowanie konstrukcji, użycie odpowiedniego, bio­logicznie obojętnego materiału oraz skrupulatne przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej przez pacjenta.

Materiałem! stosowanym we współczesnej implantologii stoma­tologicznej jest tytan i jego stopy ze względu na najodpowiedniej­sze właściwości fizykochemiczne i biozgodność z tkankami żywe­go organizmu (biokompatybilność).

Współcześnie jako filary do protez stałych najczęściej stosuje się wszczepy śródkostne (kostne), które są umieszczane wewnątrz struktury kostnej wyrostka zębodołowego wg zasad ich lokalizacji zbliżonych do usytuowania korzeni zębów naturalnych. Wprowadza­ne są metodą jedno- lub (częściej) dwufazowego postępowania chi­rurgicznego, a po okresie integracji kostnej stanowią filary dla nad­budowy protetycznej. W konstrukcji protez stałych (implanto-koron i implanto-mostów) filary będące implantami mogą być w pewnych przypadkach zespalane z filarowymi zębami własnymi pacjenta.

Kluczową kwestią w implantologii zębowej jest protetyczny aspekt procedury terapeutycznej. Koncepcji docelowego zaopa­trzenia protetycznego musi być podporządkowane przestrzenne usytuowanie implantów, jako filarowych elementów konstrukcji protetycznych.

Planowania całości leczenia winien dokonać lekarz specjalista w zakresie protetyki stomatologicznej, który zadecyduje jaki rodzaj rehabilitacji protetycznej będzie w danym przypadku najwłaściwszy. Dlatego podkreślając wagę harmonijnej współpracy chirurgiczne -protetycznej wyrażam przekonanie, że w tym specyficznym ro­dzaju kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego dominu­jąca rola przypada specjalistom w zakresie protetyki stomatolo-

250

gicznej, gdyż wy1110!?0"1 protetycznym podporządkowana jest cała procedura postępowania terapeutycznego. Z tego też względu ta nowa dziedzina stomatologii najtrafniej może być określana jako implantoprotetyka (Majewski).

W projektowaniu implantoprotez (przed wprowadzeniem implan-tów) uwzględnia się ich rodzaj, rozległość, jakość materiału, liczbę elementów filarowych ich rozmieszczenie oraz biomechanikę prze­noszenia obciążeń okluzyjnych wg wymogów^ uzębienia naturalnego.

Konstrukcja protez stałych musi zapewniać możliwość utrzy­mania wzorowych warunków higieny oraz gwarantować elimi­nację przeciążeń zgryzowych i wyważającego działania sił bocz­nych. Implantoprotezy muszą mieć taką formę przejścia w Fila­rowy trzon części implantu i taki kształt przęsła, aby wyelimi­nować uraz na tkanki miękkie oraz w pełni zagwarantować możliwość zachowania najlepszych warunków higieny.

Specjalnie skonstruowane korony i mosty, wykonane na bazie wysokogatunkowych stopów metali, osadza się zazwyczaj na im-plantach za pomocą mikrośrub lub cementów dentystycznych.

Podany opis jest z konieczności skrócony, bo szersze omawianie tak złożonego i specjalistycznego tematu przekroczyłoby ramy tego podręcznika. W celu natomiast ogólnego zobrazowania możliwości jakie w praktyce stwarza ta metoda przedstawiam dokumentację fo­tograficzną wybranych przypadków^ leczenie implantoprotetycznego.

Fotografie l A, B, C, D, (dokumentacja własna). Wrodzony brak zębów 2+2 (hipodoncja). Pacjentka była uprzednio leczona orto-dontycznie aparatem ruchomym, który miał za zadanie do-środkowe przesunięcie siekaczy l +1. Po zlikwidowaniu diastemy między siekaczami przyśrodkowymi (fot. l A) zastosowano prote­zę częściową płytową jako utrzymy\vacz przestrzeni. Do leczenia implantoprotetycznego pacjentka została skierowna w 18 roku życia. Analiza radiogramów wykazała, iż aparat ortodontyczny spo­wodował pozorne przesunięcie zębów 1+1, tzn. w części koronowej

257

dośrodkowo, lecz korzenie pozostały bliżej korzeni kłów (fot. l B). Stworzyło to sytuację bardzo wąskiego pasma międzykorzeniowej tkan­ki kostnej. Po dokonaniu pomiarów stwierdzono, iż w tych warun­kach nie ma możliwości wprowadzenia wszczepu dwufazowego Brane-marka ani innego tego typu wszczepów wymagających większej ilości tkanki kostnej. Możliwość taką stwarza system samotnących śrub bi-kortykalnych (SSB). Zastosowano zatem dwde tytanowe śruby bikor-tykalne typu Garbaccio (fot. l C), które uzyskały dobrą stabilizację jako filary do osadzenia lanych implantokoron licowanych porcelaną. Doświadczenia własne wykazują, iż tytanowce śruby bikortykalne mogą być dobrą alternatywą w przypadkach małego wymiaru poziomego kości wyrostka, przy równoczesnej możliwości ich stosunkowo głębokiego wpro­wadzenia - z oparciem na zbitych warstwach tkanki kostnej (kortykalne zewnętrzne, wewnętrzne i boczne). Fotografia ID przedstawia końcowy efekt leczenia. Pięcioletnia obserwacja przypadków własnych stosowania tego typu rozwdązań potwierdza pozytywne wyniki leczenia.

Fotografie 2 A, B, C, D, (dokumentacja Krekeler i Belser). Bezzębie żuchwy pacjenta z trudnymi warunkami utrzymania dolnej protezy całkowitej (fot. 2 A). Po analizie radiologicznej zastosowano sześć implantów dwufazowych ITI (fot. 2 B). Po trzymiesięcznym okresie wgąjania wszczepów, kiedy nastąpiła pełna osteointegracja przystą­piono do zamontowania filarów naddziąsłowych (fot. 2 C) na bazie których umocowano stałe konstrukcje protetyczne w formie implan-tomostów widocznye na fotografii 2 D.

Na bazie wszczepów mogą być uzupełniane braki międzyzębo-we (fot. 3 A, B) implantomostami osadzanymi wyłącznie na bazie wszczepów filarowych, a także braki skrzydłowe z zastosowaniem implantomostów, dla których filarami są zblokowane konstrukcje na wszczepach i zębach naturalnych (fot. 4 A, B)

Podane przykłady ilustrują znaczne możliwości szerszego stoso­wania protez stałych, które stwarza nowa dziedzina stomatologii, jaką jest implantoprotetyka dentystyczna.

Fot. l A, B, C, D. Przebieg leczenia implantoprotetycznego z zastosowaniem tytanowych śrub bikortykalnych w przypadka hipodoncji 2+2 z matą ilością tkanki kostnej miedzy korzeniami kłów i siekaczy przyśrodkowych (Majewski). Opis w tekście.

Fot. 2 A, B, C, D. Przebieg leczenia implanioproteiycznego w przypadku, hez-zebia żuchwy z zastosowaniem wszczepów dwufazowych (T) i stałych impianto-mostów pacjenta z trudnymi warunkami do utrzymania tradycyjnej protezy całkowitej dolnej (Krekeler, Belser). Opis w tekście.

Fof. 3 A, B. Przypadek leczenia implantoprotetycznego braków miedzyzębo-wych (Besler, Bernard). Na trzech wszczepach filarowych (A) czteroczłonowy implantomost dwubrzezny (B).

Fol. 4 A, B. Przypadek leczenia implantoprotetycznego braków skrzydłowych w żuchwie z zastosowaniem wszczepów dwufazowych i implantomosiów bazu­jących na filarach implantowanych i zębach własnych pacjenta. A - lokaliza­cja wszczepów, B — stan po leczeniu.

268

sowanych do wykonania koron protetycznych. Prot. Stom., 1984, XXXIV 4, 187.

Tejchman H.: Zmiany przyzębia występujące na skutek niewłaści­wie wykonywanych koron protetycznych. Prot. Stom., 1981, XXXI, 5, 297.

T jan A. H. L., Miller G. D.: The role ofaxial groove in enhancing the resistance ofa crown and nxed partial dentu-re. Quintessence Int., 5, 1981 1-9.

Weinberg L. A.: Inlaybrucke mit nichtpaller Stiftverankerung. Qu­intessence Int. 2,1972, 1-3.

Wemer L.: Obserwacje mostów stałych po różnym okresie ich użyt­kowania. Prot. Stom., 1971, XXI, 5, 337.

WierzyńskiE.: Złożona korona Math'e i jej modyfikacje. Prot. Stom. 1975 XXV 4, 287.

Wierzyński E.: Całkowite korony kosmetyczne. PZWL, Warszawa 1978.

Wilson G. E., Werrin S. R.: A versatile impression technique fbr dental castings. Quintessence Int., 12, 1982, 1-7.

Windecker D.: Die metaUkeramische Verblendung als funktionsthe-rapeutisches und parodontal prophylaktisches Problem. ZWR 1983, 35-44.

Włoch S., Kaczorowski R.: Ocena czynnościowej sprawności kszta­łtowanej w różny sposób powierzchni zgryzowej protez stałych. Prot. Stom., 1979, XXIX, 4, 263.

Włoch S.: Obciążenia przyzębia w leczeniu protetycznym. Prot. Stom., 1985, 2, 64.

Yamamoto M: Podstawowa technika budowania warstw porcelany na metalu - wprowadzenie do ceramiki. Kwinte­sencja, Warszawa 1993.

281

DOTYCHCZASOWE OPRACOWANIA PODRĘCZNIKOWE AUTORSTWA LUB WSPÓŁAUTORSTWA prof. dr hab. n. med. Stanisława Majewskiego

Skrypt do protetyki dentystycznej dla studentów. Część I. Za­rys podstawowych pojęć teoretycznych z protetyki. Wyd. STN -AM Kraków 1971.

Skrypt do protetyki dentystycznej dla studentów. Część II. Wkła­dy, korony i mosty protetyczne. Wyd. STN -AM Kraków 1973.

Kliniczna protetyka stomatologiczna. Wyd. AM, Kraków 1975;

Wybrane zagadnienia nowoczesnego leczenia protetycznego. Wyd. AM, Kraków 1976;

Stomatologiczne protezy ruchome. Wyd. AM, Kłaków 1978;

Stomatologiczne protezy stałe w praktyce klinicznej. Wyd. AM, Kraków 1986;

Słownik terminologii medyczno-stomatologicznej. Wyd. UMEA, Budapeszt - Kraków 1987;

Protetyczne materiały naukowo szkoleniowe. Wyd. SZS-W, Kra­ków 1988;

Wprowadzenie do protetyki stomatologicznej. Wyd. AM, Kra­ków 1990;

Etiopatogeneza i leczenie stomatitis prothetica. Wyd. SZS-W, Kra­ków 1991;

Informator Katedry Protetyki Akademii Medycznej w Krako­wie. Wyd. SZS-W, Kraków 1992;

Implantologiczny system śródkostnych śrub bikortykalnych SSB. Wyd. SZS-W, Kraków 1993;

Wszczepy dentystyczne - implantoprotezy zębowe. Wyd. Fun­dacja Rozwoju Protetyki, Kra^y 1994 ;

Stany artykulacyjne żuchwy. Wyd. SZS-W, Kraków 1995;

Materiały do zajęć seminaryjnych z protetyki stomatologicznej. Wyd. AM Kraków 1996;

Propedeutyka klinicznej i laboratoryjnej protetyki stomatolo­gicznej. Wy dawnict\vo Medyczne SANMEDICA, Warszawa 1997.