Podstawowe zasady postępowania farmakologicznego w wybranych objawach chorobowych, częściej obserwowanych u pacjentów paliatywnych

Dr n. med. Andrzej Gryncewicz

 

A. ZESPÓŁ ANOREKSJA/KACHEKSJA

Niezwykle ważny objaw choroby nowotworowej (występuje u ok. 80% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową) o potwierdzonym wpływie na jakość życia chorych. Objaw wymagający intensywnego leczenia farmakologicznego. Lekiem o potwierdzonym korzystnym działaniu u pacjentów wyniszczonych jest octan megestrolu (Megace susp.) - lek z grupy progestagenów (wzrost masy ciała i ilości przyjmowanych pokarmów, wzrost jakości życia oraz wzrost poziomu białka w osoczu i hemoglobiny).

Zasady ordynowania octanu megestrolu (Megace)

- Wskazany dla osób z potwierdzoną chorobą nowotworową i objawami zespołu anoreksja/ kacheksja (brak apetytu i/lub postępująca utrata masy ciała przekraczająca 5-10% wagi wyjściowej w okresie 6 miesięcy);
- Dawkowanie: 400–800 mg/d. (zalecana dawka początkowa 800 mg, tj. 20 ml zawiesiny);
- Obserwuje się wzrost siły działania podczas kojarzenia z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (indometacyna, diklofenac);
- Lek znajduje się na liście leków refundowanych (wykaz leków dla osób przewlekle chorych - recepty na tzw. P) przeznaczonych do leczenia wspomagającego w przebiegu choroby nowotworowej;
- UWAGA! Lek jest refundowany tylko dla pacjentów z rozpoznanym zespołem anoreksja/kacheksja w przebiegu choroby nowotworowej (wskazanie to dotyczy tylko leku w formie zawiesiny [Megace in susp. a 240 ml]).
Wymagane jest potwierdzenie w dokumentacji lekarskiej zespołu A/K na podstawie badania lekarskiego i wywiadu.

B. LECZENIE BÓLU

Szczególne miejsce w leczeniu silnego bólu w przebiegu choroby nowotworowej zajmują leki opioidowe: słabe - tramadol oraz silne - morfina, fentanyl.

- Wszystkie preparaty silnych opioidów znajdują się w wykazie substancji o  działaniu odurzającym, tzw. N i wydawane są wyłącznie na receptę „z wtórnikiem” - tzw. recepty „różowe”. Recepta ważna jest przez 14 dni od daty wystawienia. Recepta powinna zawierać numer PESEL pacjenta;
- Odpłatność za poszczególne preparaty określa lista leków refundowanych. Jest ona różna dla leków recepturowych i gotowych preparatów;
- Morfina występuje w dwóch formach:
- jako lek o szybkim początku działania - roztwór wodny - przygotowywany w aptece na podstawie recepty lekarskiej, ampułki 10 mg/ml i 20 mg/ml oraz tabletki o szybkim uwalnianiu. Na rynku polskim jest dostępny jeden preparat Sevredol tabl. a 20 mg. Uwaga!!! Tylko ten rodzaj tabletek można dzielić bądź rozkruszać. Wszystkie te preparaty przy stałym stosowaniu należy podawać co 4 godziny;
- jako lek o kontrolowanym powolnym uwalnianiu, tzw. tabletki retard, które stosuje się co 12 godzin (MST, Doltard, M-eslon, Vendal, Kapanol);

- Najprostszą i łatwą w dawkowaniu formą morfiny jest wodny roztwór chlorowodorku morfiny (np. Morphini hydrochlorici 0,1%, 1 mg = 1 ml). Stosuje się go głównie do walki z bólami tzw. przebijającymi podczas leczenia morfiną o kontrolowanym uwalnianiu bądź fentanylem (Durogesic);
- Ze względu na brak efektu pułapowego nie istnieje pojęcie „dawki maksymalnej” morfiny czy fentanylu. W przypadku silnych dolegliwości bólowych dawkę leku należy zwiększać do dawki skutecznej, pamiętając o stosowaniu tzw. koanalgetyków;
- Klinicznie w postępowaniu przeciwbólowym, ze względu na brak efektu pułapowego, nie istnieje pojęcie „dawki maksymalnej” morfiny dla pacjenta;
- Dawki maksymalne ilości opioidów do wydania na jedną receptę określają zasady nowej Farmakopei Polskiej i są one następujące:
- dla fentanylu TTS 100 mg (np. 2 op. po 5 plastrów w dawce 100 μg/h, 8 op. po 5 plastrów w dawce 25 μg/h);
- dla morfiny o przedłużonym uwalnianiu 8 g;

- UWAGA! Na recepcie można przepisać tylko jeden lek opioidowy. Należy napisać słownie liczbę tabletek lub plastrów oraz dawkowanie.
- W razie konieczności wypisania większej niż maksymalne ilości opioidów konieczne jest uzyskanie zezwolenia od Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego w Gdańsku.

C. ILOŚCIOWE I JAKOŚCIOWE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI, POBUDZENIE TERMINALNE, NUDNOŚCI I WYMIOTY

To podstawowe wskazania do stosowania leków psychotropowych i neuroleptycznych (grupa IIIP i IVP). Do grupy tej zaliczamy takie preparaty, jak: Afobam, Alprox, Clonazepamum, Cloranxen, Diazepam Rectal, Dormicum, Elenium, Estazolam, Frisium, Hypnogen, Lexotan, Lorafen, Luminalum, Medazepam, Myolastan, Neurol, Nitrazepam, Noctofer, Oxazepam, Relanium, Rivotril, Rohypnol, Rudotel-Rusedal, Signopam, Stilnox, Tetraratio, Tranxene, Xanax, Xanax SR. Zgodnie z obowiązującymi zasadami wypisywania recept (DzU Nr 37 z dnia 13.01.2003 r.):
- jeden lek tej grupy przepisujemy na jednej recepcie (na recepcie tej nie można przepisywać innych produktów leczniczych);
- należy podać słownie ilość środka odurzającego lub substancji psychotropowej oraz dawkowanie;
- recepta ważna jest przez 30 dni (oprócz preparatu Rohypnol - ważność recepty 14 dni);
- na recepcie można przepisać ilość leku odpowiadającą 90 dniom kuracji.

Wszelkie wątpliwości dotyczące zasad wypisywania recept proszę kierować do Wojewódzkiego Inspektoratu Inspekcji Farmaceutycznej w Gdańsku (tel. [phone]).