Elektrostymulacja w niedowładach i porażeniach wiotkich

Zastosowanie impulsów trójkątnych:

• Odpowiedni dobór parametrów (po wykonaniu elektrodiagnostyki) przy braku badania sugerujemy się parametrami np. wg Gillerta

• Czas trwa impulsu

• Szybkość narastania natężenia

• Czas trwania przerwy między impulsami

• Amplitudy natężenia

• Odpowiedni dobór metody:

• Tzw. elektrostymulacja elektrodą czynną

• Elektrostymulacja dwuelektrodowa

• Odpowiednie ułożenie pacjenta

• Dawkowanie prądu

Do wywołania skurczu

• Czas zabiegu

• Do zmęczenia mięśni

Rodzaje włókien mięśniowych ! ! ! ! !

Rodzaje impulsów

1. Prostokątny:

• Nazywany również prądem galwanicznym przerywanym

• Czas narastania i opadania wartości natężenia jest bardzo krótki, bliski zera

• Wykorzystywany do pobudzenia mięśni zdrowych lub nieznacznie uszkodzonych

1. Impuls trójkątny:

• Nazywany jest prądem wykładniczym lub eksponencjalnym

• Czas narastania natężenia jest powolny, a opadania bardzo krótki

• Wykorzystywany jest do pobudzenia mięśni odnerwionych, uszkodzonych nieznacznie lub ciężko

Metody stymulacji:

• Elektrodą czynną

Nerw lub mięsień pobudzany jest elektrodą czynną, podłączoną do bieguna ujemnego. Elektroda czynna ułożona w punkcie motorycznym nerwu lub mięśnia.

• Punkt pośredni – (nerwu) miejsce na skórze gdzie nerw znajduje się najbliżej jej powierzchni

• Punkt bezpośredni – (mięśnia) miejsce w którym nerw wnika do mięśnia.

Wykorzystywana przy zachowaniu przewodnictwa nerwu.!!!!!

• Dwuelektrodowa

• Dwie elektrody ułożone w okolicy przyczepów mięśnia, a dokładnie w miejscach odpowiadających przejściu mięśnia w ścięgno

• Wykorzystywana zwykle przy mięśniach odnerwionych, ale też przy zdrowych i nieznacznie uszkodzonych

• Dystalnie katoda

• Nie wykonuje się w okolicy twarzy

• Elektrody tej samej wielkości

• Stymulacja mięśni gładkich:

• Zaparcia: impuls trójkątny, czas trwania 100 – 500 ms / przerwa 1000 – 3000 ms

• Atonia pęcherza moczowego: impuls trójkątny, czas trwania ok. 200 ms / 1000 – 3000 ms

Stopnie uszkodzenia nerwu !!! – nauczyć się

Elektrodiagnostyka układu nerwowo – mięśniowego

• Elektrodiagnostyka – badanie pobudliwości nerwów i mięśni przy użyciu prądu stałego oraz prądów małej częstotliwości

Wskazania do elektrodiagnostyki:

• Niedowłady, porażenia wiotkie

• Zanik wynikający z unieruchomienia

Nie wykonuje się jej nigdy na mięśniach spastycznych !

Cel:

• Wykazanie zmian pobudliwości zachodzących w układach nerwowo – mięśniowym w stanach chorobowych

• Stwierdzenie rodzaju uszkodzenia (zmiany neurogenne, miogenne czy psychogenne)

• Lokalizacja uszkodzenia (ośrodki, drogi nerwowe, mięsień)

• Określenie stopnia uszkodzenia (częściowe, całkowite odnerwienie)

Uszkodzenia nerwów obwodowych dzielimy na:

• Otwarte, gdy uraz spowodował równocześnie rozerwanie skóry

• Zamknięte, gdy uraz doprowadził do uszkodzenia nerwu bez naruszenia ciągłości skóry.

Pod wpływem działającego urazu nerwu ulega różnym stopniom uszkodzenia, które wg Seddona dzielimy na trzy rodzaje:

• Neuropraksja

• Aksonotmesis

• Neurotmesis

NEUROPRAKSJA:

• Słaby chwilowy ucisk lub uszkodzenie w jakimś miejscu osłonki mielinowej włókna nerwowego powodujące krócej lub dłużej trwające spowolnienie bądź zahamowanie przewodnictwa nerwowego w tym miejscu. W pozostałych odcinkach takiego włókna, tj. poniżej i powyżej miejsca z blokiem, przewodnictwo jest normalne.

• Przyczyna bloku: chwilowe niedokrwienie, ucisk we śnie, urazy, krwiaki, miejscowe chłodzenie, toksyny, bakterie.

AKSONOTMESIS:

• Przerwanie ciągłości aksonu lub pierwotne uszkodzenie aksonu powodujące przerwanie przewodnictwa. Wypadnięta funkcja powraca po całkowitej regeneracji aksonu. Uszkodzona część komórki nerwowej zachowuje pobudliwość i zdolność przewodzenia impulsów przez okres 3 – 4 dni po czym w ciągu paru dni może ulec zwyrodnieniu.

• Całkowita regeneracja zachodzi dopiero po wielu miesiącach, gdyż włókna osiowe odrastają z prędkością 1,15 mm na dobę, a proces ten zaczyna się dopiero 40 – 50 dni po urazie.

NEUROTMESIS:

• Całkowite przerwanie aksonu i osłonki mielinowej

• Odnowienie możliwe tylko chirurgicznie. Czynność nerwu może być odzyskana jedynie po zespoleniu przerwanych końców

• Całkowity odczyn zwyrodnienia

Metody elektrodiagnostyczne układu nerwowo – mięśniowego:

• Metoda jakościowa – polega na obserwacji rodzaju siły skurczu mięśnia w odpowiedzi na określony impuls elektryczny; reakcje układu nerwowo – mięśniowego na prąd stały oraz prąd faradyczny i neofaradyczny

• Metoda ilościowa – polega na ilościowym określeniu wielkości fizycznych, które stanowią miarę pobudliwości mięśnia: chronaksymetria: chronaksja + reobaza; krzywa i/t; współczynnik akomodacji i iloraz akomodacji.

Zmiany pobudliwości:

Rodzaj pobudzenia	Częściowy odczyn zwyrodnienia	Całkowity odczyn zwyrodnienia
Prąd faradyczny lub neofaradyczny - pośrednio	Zmniejszona pobudliwość	Brak pobudliwości
Prąd faradyczny lub neofaradyczny - bezpośrednio	Zmniejszona pobudliwość	Brak pobudliwości
Prąd stały przerywany - pośrednio	Zmniejszona pobudliwość	Brak pobudliwości
Prąd stały przerywany - bezpośrednio	Zmniejszona pobudliwość	Leniwy skurcz robaczkowy

Metoda jakościowa:

1. Skurcz zatem w wypadku prądu stałego może wystąpić tylko przy zamykaniu i otwieraniu jego obwodu

2. Najsilniejszy skurcz uzyskuje się przy zamykaniu obwodu w wypadku, gdy katoda jest elektrodą czynną. Sytuację taką określa się skrótem KZS (katoda, zamknięcie, skurcz)

3. Jeśli elektrodą czynną będzie anoda, to uzyskany w tej sytuacji skurcz – AZS – jest słabszy

4. Przy otwieraniu obwodu natomiast, w sytuacji, gdy elektrodą czynną jest anoda, skurcz – AOS – jest silniejszy aniżeli w wypadku, gdy elektrodą czynną jest katoda – KOS

Metody jakościowe wzór Erba

KZS>AZS (katoda zamknięcie skurcz>anoda zamknięcie skurcz)

AOS>KOS

Metody jakościowe – prawo skurczu

Rozszerzoną postacią wzoru Erba jest tzw. prawo skurczu

• Zastosowanie bardzo słabego prądu stałego pozwala uzyskać skurcz mięśnia tylko przy zamykaniu obwodu, w którym elektrodą czynną jest katoda (KZS)

• W celu uzyskania skurczu przy zamykaniu lub otwieraniu obwodu, w którym elektrodą czynną jest anod (AZS, AOS), konieczne jest użycie silniejszego prądu

• Wywołanie skurczu przy otwieraniu obwodu prądu stałego, w którym elektrodą czynną jest katoda (KOS), wymaga użycia jeszcze silniejszego prądu

Słaby prąd	Średni prąd	Silny prąd
KZS	KZS	KZS
-	AZS	AZS
-	AOS	AOS
	-	KOS

Prawo skurczu

Mięsień zdrowy:

• KZS>AZS

• AOS>KOS

Mięsień niedowładny:

• KZS=AZS

• KOS=AOS

Mięsień porażony:

• KZS<AZS

• KOS>AOS

Galwanotonus

Wystąpienie pod wpływem prądu stałego skurczu tężcowego utrzymującego się również w czasie przerw w przepływie prądu

Występuje w tężyczce i ostrych stanach zapalnych neurotonów ruchowych.

Elektrodiagnostyczne metody ilościowe:

• Chronaksymetria

• Wykreślanie krzywej i/t

• Oznaczenia współczynnika akomodacji

• Oznaczanie ilorazu akomodacji

Chronaksymetria

Metoda polega na oznaczaniu chronaksji tkanki pobudliwej, np. nerwu lub mięśnia

Chronaksja – wyrażony w milisekundach najkrótszy czas impulsu prądu stałego o natężeniu równy podwójnej reobazie, potrzebny do wywołania minimalnego skurczu mięśnia czy powstania impulsu w nerwie.

Reobaza – określana w miliamperach najmniejsza, progowa wartość natężenia impulsu prostokątnego (o czasie trwania 1000 ms, która wywołuje minimalny skurcz mięśnia). Im większa jest wartość reobazy, czyli im większa jest progowa wartość natężenia prądu użytego w celu wywołania skurczu minimalnego, tym mniejsza jest pobudliwość mięśnia. (duże wartości reobazy świadczą o małej pobudliwości tkanki – i odwrotnie).

Uwagi metodyczne:

• Elektrody do badania układa się zgodnie z zasadami elektrostymulacji

• Badanie należy rozpocząć od wyznaczenia reobazy danego mięśnia, o czasie 1000 ms, stopniowo zwiększając natężenie prądu, uzyskać progowy skurcz mięśnia

• Wartość natężenia przy którym nastąpił skurcz równa jest wartości reobazy

• Następnie należy ustawić natężenie prądu równe podwójnej reobazie, czas impulsu od 0,1 ms i stopniowo go wydłużając określić najkrótszy czas, jaki jest potrzebny do wywołania skurczu progowego.

• Dla zdrowych mięśni czas chronaksji wynosi ok. 1ms, im większa wartość chronaksji tym pobudliwość mięśnia mniejsza.

Metody ilościowe – interpretacja:

• Im większa wartość chronaksji, tym mniejsza pobudliwość mięśnia

• Im większa wartość reobazy, tym mniejsza pobudliwość mięśnia

Krzywa I/T

• Jest to wykres przedstawiający zależność pobudzenia od natężenia prądu (I) i czasu jego przepływu (T). na tej podstawie można określić stan badanego mięśnia

• Do badania stosuje się prąd stały o impulsach prostokątnych oraz prąd eksponencjonalny o impulsach trójkątnych z możliwością regulowania czasu trwania impulsów od 1000 ms do 0,1 ms (czasu przerwy średnio od 2000 do 5000 ms).

• Wyniki nanosi się na logarytmiczny układ współrzędnych w których na osi x znajduje się czas trwania impulsu 0,1 do 1000 ms, a na osi y natężenie od 1 do 80 mA.

• Gdy czas trwania impulsu maleje, zwiększa się wartość natężenia prądu potrzebna do wywołania progowego skurczu mięśnia.

Interpretacja krzywej I/T

• Zależność między natężeniem, a czasem trwania impulsu przedstawiamy graficznie w postaci krzywej

• Krzywa i/t normalnie unerwionych mięśni dla impulsów prostokątnych przypomina hiperbole

• Porównuje się przebieg krzywej przy użyciu impulsów prostokątnych i trójkątnych

Jeżeli mięsień reaguje skurczem tylko na impulsy prostokątne, a nie reaguje na impulsy trójkątne o tym samym czasie trwania i natężeniu, to mięsień można uważać za normalnie unerwiony. Natomiast jeśli mięsień odpowiada skurczem na impulsy trójkątne, świadczy to o jego odnerwieniu i uszkodzeniu.

Interpretacja krzywej I/T dla impulsów trójkątnych

• Jeśli krzywa dla impulsów trójkątnych przebiega znacznie wyżej od krzywej dla impulsów prostokątnych świadczy to o prawidłowym unerwieniu mięśnia.

• Jeśli oba wykresy są zbliżone do siebie jest to znak, że wystąpiło znaczne odnerwienie mięśnia

Krzywa I/T – metodyka:

• Przy całkowitym odczynie zwyrodnienia krzywa wzrasta w oddaleniu od osi pionowej, bardziej po prawej stronie wykresu

• Jeśli krzywa wzrasta blisko osi pionowej, po lewej stronie wykresu świadczy to o mięśniu zdrowym

• Przy częściowym odczynie zwyrodnienia krzywa zajmuje zwykle miejsce pośrednie

Współczynnik akomodacji

Określa zdolność przystosowania, czyli akomodacji mięśnia do wolno narastającego natężenia w impulsie trójkątnym.

Praktycznie: ile raz większego natężenia należy użyć do uzyskania minimalnego skurczu mięśnia przy zastosowaniu impulsu trójkątnego w stosunku do impulsu prostokątnego.

Otrzymuje się dzieląc wartość progową akomodacji przez wartość reobazy

$$\alpha = \ \frac{wartosc\ progowa\ akomodacji\ w\ mA}{\text{reobaza\ w\ mA}}$$

Wartość progowa akomodacji – najmniejsza wartość natężenia impulsu trójkątnego o czasie trwania 1000 ms, konieczna do wywołania minimalnego skurczu.

Wartość reobazy – określa się przy użyciu impulsu prostokątnego o czasie trwania 1000 ms.

Wartości α:

• 1,0 – uszkodzenie całkowite mięśnia lub nerwu

• 1,1 – 1,5 – bardzo duże uszkodzenia mięśnia lub nerwu

• 1,6 – 2,0 – duże uszkodzenia mięśnia lub nerwu

• 2,1 – 2,5 – średnie uszkodzenia mięśnia lub nerwu

• 2,6 – 2,9 – nieznaczne uszkodzenia mięśnia lub nerwu

• 3,0 – 6,0 – stan prawidłowy, fizjologiczny mięśnia lub nerwu

• Ponad 6,0 – stan zwiększonej pobudliwości nerwowo – mięśniowej

Iloraz akomodacji

Stosunek wartości amplitudy natężenia impulsu trójkątnego o czasie trwania 500 ms do amplitudy natężenia impulsu prostokątnego, również czasie trwania 500ms, wywołujących minimalny skurcz badanego mięśnia.

Przybliżone wartości ilorazu akomodacji, charakteryzujące zdolność mięśnia do akomodacji:

• 1 – całkowita utrata zdolności do akomodacji

• 1,1-1,5 – zmniejszona zdolność do akomodacji

• 1,6-2,5 – prawidłowa zdolność akomodacji

• 3-4 – podwyższona zdolność do akomodacji