CHOROBY OKOLICY ODBYTU

Kanał odbytowy ( canalis analis)

Jest to końcowy odcinek przewodu pokarmowego czyli odbytnicy (rectum), którego błona śluzowa jest wysłana nabłonkiem wielowarstwowym płaskim – w odróżnieniu od nabłonka pokrywającego błonę śluzową odbytnicy: nabłonka jednowarstwowego cylindrycznego.

Wyróżnia się w nim 3 strefy:

- strefa słupowa, kolumnowa ( zona columnaris) – pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym

- strefa pośrednia – linia odbytowo-skórna ( zona intermedia = linea anocutanea) - pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym

- strefa skórna ( zona cutanea) – pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejący czyli naskórek.

Strefa słupowa, kolumnowa ( zona columnaris)

Jest najbardziej do przodu wysuniętą częścią śluzówki odbytnicy o ciemniejszym zabarwieniu.

U psa ma szerokość ok. 5-12 mm.

Składa się z podłużnych fałdów śluzówki ( słupy odbytowe – columnae anales), oddzielonych od siebie zagłębieniami zwanymi zatokami odbytowymi ( sinus anales) - !! Nie mylić z zatokami przyodbytowymi!! .

Zatoki odbytowe zawierają grudki limfatyczne oraz swoiste gruczoły odbytowe ( glandulae anales) – zmodyfikowane gruczoły potowe.

Granica pomiędzy błoną śluzową odbytnicy a błoną śluzową strefy słupowej to kresa odbytowo-odbytnicza( linea anoractalis).

Strefa skórna ( zona cutanea)

Tworzy wyściółkę otworu zewnętrznego odbytu. Tworzy ją zmodyfikowana pigmentowa skóra o delikatnym utkaniu i sinawym zabarwieniu. Stanowi przejście do powłoki wspólnej ciała ( granicą jest tzw. kresa odbytowo-skórna).

U psa ma szerokość ok. 4cm.

Występują w niej:

• rozsiane gruczoły okołoodbytowe ( wątrobowokomórkowe; gll. Circumanales ; gll. perianales)

• dwie, symetryczne zatoki przyodbytowe ( sinus paranales)

Gruczoły okołoodbytowe ( wątrobowokomórkowe; gll. circumanales ; gll. perianales)

Są to zmodyfikowane gruczoły łojowe wystepujące tylko u psowatych (canidae) i torbaczy ( marsupialia).

W chwili narodzin zwierzęcia ich przewody wyprowadzające uchodzą do mieszków włosowych. W okresie dojrzewania pod wpływem hormonów powiększają się i tracą połączenie z mieszkami. Stają się bezprzewodowymi, niesekrecyjnymi masami komórek, które przypominają hepatocyty.

Badania wskazują, że występują nie tylko w okolicy odbytu ale także w okolicy nasady ogona, pachwin, napletka, pępka wewnętrznej i zewnętrznej powierzchni ud oraz wzdłuż grzbietu.

Gruczoły okołoodbytowe ( wątrobowokomórkowe; gll. circumanales)

Wykazano hormonozależność tych gruczołów na podstawie obecności w komórkach receptorów dla estrogenów, androgenów i hormonu wzrostu.

Stąd uważa się gruczoły okołoodbytowe są główną przyczyną powstawania guzów nowotworowych tej okolicy psów a także mogą brac udział w patogenezie powstawania czyraczycy okołoodbytowej.

Ich dokładna budowa i funkcja są w dalszym ciągu przedmiotem badań.

Zatoki przyodbytowe ( sinus paranales)

U dzikich mięsożernych ich wydzielina służy do znakowania terytorium.

Są to twory woreczkowate, symetryczne położone na godzinie 16 i 20 w stosunku do otworu odbytowego, pomiędzy zwieraczem odbytu zewnętrznym a wewnętrznym. Przewody wyprowadzające uchodzą do światła kanału odbytowego po obu stronach odbytu w jego ostatniej skórnej strefie lub pośredniej, na granicy skóry owłosionej i nieowłosionej.

Wnętrze wyścielone jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, w którym znajdują się gruczoły zatok przyodbytowych ( gll. sinus paranales), zmodyfikowane gr. potowe i łojowe

Wypełnia je mieszanina złuszczonych nabłonków, substancji zapachowych, bakterii, łoju, wydzielina gruczołów własnych zatok.

Choroby okolicy odbytu:

1. Czyraczyca okołoodbytowa ( furunculosis perianalis)

2. Zapalenie zatok przyodbytowych (sinusitis paraanalis)

3. Przepuklina kroczowa ( hernia perinealis)

4. Uchyłek prostnicy ( diverticulum recti)

5. Zwężenie prostnicy ( stenosis recti)

6. Przetoka kałowa ( fistula ani)

7. Wypadnięcie prostnicy ( prolapsus recti)

8. Brak odbytu ( atresia ani; anus imperforatus)

9. Przerost (hypertrofia) mięśnia zwieracza odbytu zewnętrznego

10. Nowotwory odbytu ( neoplasmata ani)

Czyraczyca około odbytowa (furunculosis perianalis)

SYNONIMY: przetoki okołoodbytowe ( fistulae perianales), perianal hidradenitis)

Jest to choroba o złożonej, nie do końca poznanej etiologii, charakteryzująca się przewlekłym, progresywnym ropnym stanem zapalnym obejmującym odbyt i tkanki okołoodbytowe.

Predyspozycje

Owczarki niemieckie i ich mieszańce( w wieku średnim i starsze; zwykle 5 -7 letnie) są rasą, u której najczęściej stwierdza się czyraczycę odbytu.

Cechy usposabiające:

• Zwiększona gęstość występowania gr. potowych w strefie skórnej kanału odbytowego i gruczołów okołoodbytowych

• Szeroka podstawa ogona

• Spadziste ułożenie grzbietu i niskie noszenie ogona (sprzyja stanom zapalnym przez większą wilgotność)

• Skłonność do infekcji mieszków włosowych i chorób związanych z defektami immunologicznymi IBD i SIBO

• Głębsze niż u innych ras położenie zatok przyodbytowych

• Stany zapalne zatok przyodbytowych( przeładowanie wydzieliną)

To sprzyja przewlekłym stanom zapalnym i infekcjom bakteryjnym

Wykazano też predyspozycje u sterów irlandzkich.

Nie wykazano związku z płcią.

Mimo predylekcji ON, choroba może wystąpić u każdej rasy

Objawy:

• Wzmożone zainteresowanie psa okolicą odbytu i krocza, przez początkowe swędzenie

• Ciągłe lizanie, gryzienie, saneczkowanie – dochodzi do samouszkodzeń

• Niskie trzymanie ogona, objawy bólu i agresji przy próbie jego podnoszenia, niechęć do siadania

• Tenesmus (bolesne parcie na kał), dyschezia ( trudności w oddawaniu kału), zaparcia lub wręcz przeciwnie możliwe biegunki i nietrzymanie kału

• Krwawienie z odbytu i okolic

• Surowiczokrwisty lub ropny wyciek o nieprzyjemnym zapachu z przetok okolicy odbytu

• Spadek wagi, pogorszenie stanu ogólnego, zmiany w zachowaniu.

Zwykle pies dociera do lekarza w zaawansowanym stanie klinicznym!

Badanie kliniczne:

• Początkowo występuje tylko zaczerwienienie skóry okolicy odbytu

• Ubytki skórne – kraterowate, z charakterystyczną czarną obwódką

• Pojedyncze lub wielokrotne przetoki z ropną lub krwistoropną śmierdzącą wydzieliną ( w stanie zaawansowanym przetoki mają głębokość powyżej 5mm i obejmują 360 obwodu skóry wokół odbytu

• Przetoki obejmują skórę, tkankę podskórną a często także mięśnie!! ( zwieracze odbytu)

• Prawdziwe przetoki tj. biegnące od światła prostnicy na zewnątrz przez skórę krocza zdarzają się stosunkowo rzadko

Ze względu na dużą bolesność zwykle badanie i wstępne opracowanie ran trzeba przeprowadzać w premedykacji

Etiologia:

Upatrywano wiele przyczyn:

• Uwarunkowania anatomiczne ( owczarki niemieckie)

• Czynniki endokrynologiczne

• Czynnkiki immunologiczne

• Czynniki infekcyjne

Badania wykazały, że na początku powstawanie przetoki jest procesem nieinfekcyjnym, a dopiero później występuje zakażenie bakteryjne.

Owczarki niemieckie mają skłonność do chorób związanych z defektami immunologicznymi - IBD - Nieswoiste Zapalenie Jelit ( Infectious Bowel Disease) i SIBO - przerost flory bakteryjnej jelita cienkiego ( Small Intestinal Bacterial Overgrowth)

Podobieństwo do choroby Leśniowskiego-Crohna u ludzi:

-zbliżony obraz kliniczny i histopatologiczny ( choroba Crohna to przewlekłe, nieswoiste zapalenie jelita grubego)

- podobny profil cytokin,

- w obu przypadkach chorobie towarzyszy regionalne zapalenie jelit lub okrężnicy,

- obie jednostki chorobowe dobrze odpowiadają na leki immunosupresyjne)

Stąd obecnie czyraczycę okooodbytową uważa się za chorobę o podłożu immunologicznym!!

Dysregulacja układu immunologicznego

• Badania histopatologiczne i immunohistochemiczne wycinków zmienionych tkanek chorych psów wykazały:

• Naciek komórek zapalnych ( plazmocyty, limfocyty B produkujące IgG, limfocyty T, makrofagi, eosynofile)

• Obecność cytokin: Il-2, IFN γ.

• U ON występuje względny niedobór immunoglobulin klasy A błon śluzowych i krążących we krwi, który może mieć udział w patogenezie CO – zmniejszona ilość IgA na błonach śluzowych przewodu pokarmowego upośledza lokalną odp.immunologiczną na antygeny bakteryjne i pokarmowe co prowadzi do dysregulacji układu immunologicznego i nadmiernej odpowiedzi ze strony limf T i innych komórek zapalnych.

Leczenie

1. Farmakologiczne

2. Chirurgiczne

3. Kombinacja leczenia farmakologicznego i chirurgicznego

Jak dotąd nie ma sposobu na całkowite i trwałe wyleczenie czyraczycy okołoodbytowej ( tak samo jak choroby Crohna).

Wszytstkie opisane sposoby powoduja tylko czasową remisję choroby; objawy powracają w różnym czasie po zaprzestaniu leczenia.

Powodem jest wciąż nieznana przyczyna pierwotna choroby.

Leczenie farmakologiczne:

1. Różne kombinacje leków immunosupresyjnych ( cyklosporyna, azatiopryna)

2. Ogólna osłona antybiotykowa ( najlepiej na podstawie posiewu i antybiotykogramu materiłu pobranego z ropnych przetok)

3. Toaleta okolicy odbytu ( wygolenie włosów z całej okolicy okołoodbytowej aż do zdrowej skóry, przemywanie roztworem antyseptycznym np. KMnO4, rivanol; )

Propozycje leczenia:

1. Cyklosporyna A - CsA( Sandimmun Neoral)

7,5 mg/kg 2dz ( monoterapia)

2. Cyklosporyna 1 mg/kg 2xdz + Ketokonazol 7,5 mg/kg 2xdz

3. Azatiopryna ( Azathioprine) 1,5 mg/kg 1xdz + Metronidazol 15 mg/kg 1xdz lub prednizolon 1mg/kg przez 2tyg, następnie 0,5 mg/kg 2xdz

Cyklosporyna + Ketokonazol
- mechanizm działania

• Cyklosporyna jest stosowana w transplantologii, jako lek immunosupresyjny zapobiegający odrzucaniu narządów po przeszczepie

• Działanie polega na hamowaniu produkcji cytokin : IL-2 i IFNγ przez limfocyty T pomocnicze CD4 i hamowaniu aktywności limfocytów cytotoksycznych CD8, mastocytów (komórek tucznych), makrofagów i eosynofili.

• Mechanizm działania nastepuje przez związanie się cyklosporyny z receptorem cytoplazmatycznym cytofiliną, co z kolei blokuje aktywność kalcyneuryny – kluczowego enzymu w aktywacji limfocytów T.

• Cyklosporyna zmniejsza produkcję i przeżywalność mastocytów i eosynofili i upośledza degranulację komórek tucznych – ma to duże znaczenie w leczeniu czyraczycy, ponieważ komórki te występują m.in. w błonie śluzowej p.pokarmowego – zmniejsza się stan zapalny jelit, który predysponuje do choroby

• Cyklosporyna zmniejsza liczbę komórek Langerhansa (komórki prezentujące antygen obecne w skórze) i zmienia czynność keratynocytów, co prowadzi do mniejszej produkcji cytokin w skórze i hamowaniu skórengo odczynu zapalnego.

• Cyklosporyna jest metabolizowana przez enzymy cytochromu P450 wątroby i jelit. Kumuluje się w skórze, wątrobie, nerkach i tkance tłuszczowej.

Stosowanie cyklosporyny A u psów

1. CsA jest prawie trzykrotnie szybciej metabolizowana w organizmie psa niż człowieka- stąd potrzeba stosowania większych dawek

2. Istnieje bardzo duża zmienność w reakcji osobniczej na lek – taka sama dawka spowoduje różne stężenia cyklosporyny w surowicy u różnych psów. Stąd konieczność indiwidualnego dostosowania dawki do zwierzęcia

3. Nie ustalono dotychczas jakie stężenie CsA w surowicy jest zalecane w leczeniu czyraczycy u psów – dawka waha się od 1mg/kg do 10 mg/kg

4. Wysoka cena leku!!!!! – miesięczny koszt leczenia psa o masie 40 kg samą cyklosporyną w dawce 7,5 mg/kg 2xdz wynosi ok. 1500 – 2000 zł

5. Wykazano, że podawanie CsA raz dziennie nie przynosi pozytywnych efekótw

By ograniczyc koszty terapii:

• Stosowanie cyklosporyny A w niższych dawkach np. 5 mg/kg lub 4 mg/kg 2 x dz. Jednak wydłuża to czas do osiągnięcia remisji i zmniejsza procent psów u których uzyskano poprawę.

• terapia łączna cyklosporyny z ketokonazolem wykorzystuje efekt hamowania kompetycyjnego - ketokonazol jest również metabolizowany za pomocą cyt P450 i dzięki temu okres półtrwania cyklosporyny w organizmie psa wudłuża się dwukrotnie. Pozwala to na zmniejszenie dawki cyklosporyny bez zmniejszenia jej stężenia w surowicy.

uwagi

• Cyklosporyna A jest z reguły dobrze tolerowana przez psy

• Należy podawać ją ostrożnie u psów otrzymujących inne leki także metabolizowane przez układ cytP450 np. diltiazem, fenobarbital, cymetydyna, ryfampicyna, ketokonazol) – może zmienić to stężenie cyklosporyny we krwi

• Otylość ma wpływ na farmakokinetykę leku ponieważ CsA ma charakter hydrofobowy i akumuluje się w tkance tłuszczowej. Stąd dawkę należy ustalać w oparciu o idealną masę ciała, niż fatyczną.

• Wśród objawów niepożądanych występowały: nadmierne wypadanie sierści lub przeciwnie: hipertrichoza – nadmierny porost włosa, wymioty, biegunka, spadek apetytu, posmutnienie.

• Stsowanie łączne CsA i ketokonalzolu zwiększa ryzyko wystapienia efektów ubocznych

• Choć przetoki mogą wygoić się już po tygodniu stosowania leków ( zarówno monoterapia jak i terapią łączona), przyjmuje się, że leczenie należy kontynuować przez min. 10 -12 tygodni.

• Jeżeli przez kilka tygodni poziom CsA w surowicy przewyższa 1000 ng/ml , mogą pojawić się oportunistyczne zakażenia bakteryjne i grzybicze

• Podawanie CsA w postaci płynnej 100mg/ml rozpuszczonej w oleju kukurydzianym w stosunku 1: 9 zwiększa jej biodostępność i polepsza wchłanianie w jelicie dzięki czemu stężenie we krwi jest bardziej stabilne

• Jeżeli podczas leczenie nie stwierdzi się poprawy należy zbadać poziom CsA we krwi ( krew pełna pobrana na EDTA) i zmodyfikować dawkę

• Remisja jest czasowa – powtórne pojawienie się zmian od momentu zakończenia leczenia jest różne – od 4 tygodni do kilku lat. Szybciej do nawrotu dochodzi, gdy leczenie przerwano zbyt wcześnie i gdy choroba trwała już długo przed podjęciem leczenia

Azatiopryna ( Azathioprine) + Metronidazol

By zmniejszyc koszty leczenia stosowano azatioprynę z metronidazolem lub prednizolonem - leczenie trwające 16 tygodni przyniosło poprawę tylko u 25-50% psów. U żadnych zwierząt przetoki nie zagoiły się całkowicie.

Stąd terapia może być traktowana jako przygotowanie

do leczenie operacyjnego, by zmniejszyć

głębokość i zasięg zmian.

Leczenie chirurgiczne

Opisano różne sposoby chirurgicznego opracowania przetok i owrzodzeń:

• Bezpośrednie wycięcie zmienionych tkanek i przetok; ewentualnie anoplastyka – plastyka odbytu

• Przyżeganie chemiczne (kauteryzacja) za pomocą 75% azotanu srebra –tzw. lapis infernalis - kamień piekielny lub dawniej 80 % płynnego fenolu

• Przymrażanie za pomocą kriogenu: podtlenku azotu lub płynnego azotu

• Wysoka amputacja ogona ( caudektomia)

• Fulguracja – niszczenie tkanki iskrą elektryczną

• Laserowe usuwanie zmienionych tkanek

• Deroofing ( saucerisation) – od saucer – spodeczek; a surgical excavation of tissue to form a shallow, saucer-like depression to facilitate drainage from infected areas of wound

Celem operacji jest usunięcie wszystkich przetok i zmian i jednoczesne pozostawienie możliwie największej ilości tkanki zdrowej i zwieraczy odbytu.

Pobrane wycinki powinny być zbadane histopatologicznie by wyeliminować nowotworzenie.

Przed zabiegiem wszystkie przetoki należy zbadać zgłębnikiem w celu ustalenia ich głębokości, zasięgu i stopnia komunikacji między sobą.

Jeżeli proces chorobowy obejmuje też zatoki przyodbytowe, zalecana jest obustronna sakulektomia (usunięcie zatok przyodbytowych)

Należy zbadać ściany prostnicy w celu wykrycia

zwłóknień i zwężeń odbytu.

Bezpośrednie wycięcie zmienionych tkanek i przetok

Wykonac okrężne cięcie wokół każdej przetoki i odpreparować jej kanał od zdrowej skóry, tk.podskórnej i mięśni. Zmienione części zwieracza odbytu i obszary tkanki zwłókniałej także powinny być usunięte.

Ranę przepłukać roztworem płynu fizjologicznego.

Powstałą pustą przestrzeń wypełnić drenami lub sączkami.

Zszyć tkankę podśluzową szwami przerywanymi węzełkowymi ( monofilament, nylon lub polipropylen 3-0). Jeżeli zmiany usuwane były z obszaru śluzówki odbytu należy przyszyć błonę śluzową odbytu bezpośrednio do skóry.

Jeżeli usunięte obszary były rozległe i występuje duże napięcie brzegów rany jest możliwość pozostawienia rany otwartej do wygojenia przez ziarninowanie. Wydłuża to jednak czas gojenia – zwiększona ilość wysięków i wylizywanie przez psa).

Jeżeli owrzodzenia obejmują większość tkanek okołoodbytowych, zaleca się wykonanie anoplastyki:

• Może być częściowa lub całkowita, w zależności od rozległości zmian

• wykonuje się dwa cięcia – koliste ( anoplastyka całkowita) lub półkoliste (anoplastyka częściowa) – jedno obwodowo od przetok, w obrębie zdrowej skóry, drugie w świetle odbytu na błonie śluzowej.

• Należy odpreparować przetoki i zmienione obszary posuwając się od środka na zewnątrz ( w kierunku obwodowego cięcia), usunąć zmienione fragmenty zwieracza i wykonać sakulektomię.

• Usunięty obszar powinien mieć w przybliżeniu kształt krążka z otworem w środku, przy anoplastyce całkowitej

• Szycie rozpocząć od obwodowego cięcia przyszywając tkankę podskórną do błony surowiczej i warstwy mięśniowej prostnicy ( NIE PRZEBIJAĆ BŁONY ŚLUZOWEJ PROSTNICY) – szwy węzełkowe.

• Przyszyć błonę śluzową odbytu do skóry – szwy przerywane, węzełkowe

• Po zabiegu zalecana jest dieta łatwostrawna, ewentualnie z menthoparafinolem przez min. 4 tyg. lub do końca życia

Skuteczność leczenia operacyjnego wynosi : 50 – 96 %

Często jest konieczność przeprowadzenia kilku zabiegów

Anoplastyka częściowa

Możliwe komplikacje leczenia chirurgicznego

• Nietrzymanie kału ( wskutek usunięcia zbyt dużej części zwieracza odbytu lub uszkodzenia nerwów, leżących wzdłuż prostnicy po jej boczno-brzusznych powierzchniach

• Krwotok z rany

• Obrzęk okolicy krocza i napletka

• Bolesne i utrudnione oddawanie kału

• Rozejście się brzegów rany

• Zwężenie odbytu i prostnicy (stenosis recti)

• Ponowne pojawienie się przetok

Komplikacje dotyczą 13-75 % leczonych psów

Kombinacja leczenia farmakologicznego i chirurgicznego

Krótka ( do 12 tygodni) terapia immunosupresyjna ma służyć zmniejszeniu rozległości i głębokości zmian.

Pozostałe lub oporne na leczenie przetoki są następnie wycinane drogą chirurgiczną

Przymrażanie za pomocą kriogenu: podtlenku azotu lub płynnego azotu

Aplikacja kriogenu na zmienione miejscowo tkanki i otwarte przetoki

Śmierć komórek następuje w wyniku powstających wewnątrzkomórkowo kryształków lodu, zamykania naczynń krwionośnych, zakrzepów i miejscowej ischemii mrożonego odcinka tkanki

W przeciągu 2 tygodni następuje oddzielanie się martwych tkanek od podłoża, a powstała rana goi się przez ziarninowanie

Metoda nie nadaje się do leczenia zaawansowanych form czyraczycy.

Zalety:

• Zmniejszenie bolesności przez zniszczenie czuciowych zakończeń nerwowych, mniejszy krwotok i bliznowacenie, małe uszkodzenie zwieracza odbytu

Wady:

• konieczność długiego leczenia rany ziarninującej, trudności w ochronie rany przed lizaniem przez psa, zwiększona wysiękowość i przykra woń (martwe, oddzielające się tkanki).

Skuteczność waha się : 48-97 %

ZAPALENIE ZATOK PRZYODBYTOWYCH( SINUSITIS PARAANALIS)

Niecałkowite opróżnianie zatok przyodbytowych (ZP) lub zatkanie przewodów wyprowadzających prowadzi do ich infekcji, rozwoju stanu zapalnego oraz nadmiernej akumulacji patologicznej wydzieliny ( impactio), w następstwie następuje zropienie zatoki, a po pęknięciu ropnia powstaje przetoka otwierająca się na skórze.

Mogą także występować nowotwory zatok przyodbytowych

ZP wypełnia swoista wydzielina o charakterystycznym, nieprzyjemnym zapachu, konsystencji pasty.

Zawartość jest wydzielana na zewnątrz podczas defekacji i silnego podniecenia ( np. stres podczas badania klinicznego), kiedy następuje silny skurcz mięśnia zwieracza odbytu

Przyczyny zapalenia ZP:

Czasem dochodzi do zapalenia ZP w wyniku hypersekrecji gruczołów wewnątrz zatoki wywołanej przez:

- czynniki infekcyjne

- zaburzenia endokrynologiczne

- -//- alergiczne

- -//- behawioralne

- idiopatyczne

Nie występuje wtedy zatkanie przewodu wyprowadzającego; wydzielina daje się latwo wycisnąć; jest bardziej płynna niż fizjologiczna i zawiera żółto-białe granulki

Przewlekłe biegunki, otyłość, zaparcia mogą doprowadzić do osłabienia zwieraczy odbytu i w konsekwenecji do zastoju wydzieliny ZP

Występowanie i objawy:

• Dotyczy zwierząt w każdym wieku, płci i rasy; dotyczy ok.10% psów; rzadziej występuje u kotów

• I objawem jest swędzenie okolicy odbytu – nadmierne zainteresowanie psa tą okolicą, lizanie, gryzienie, „gonienie własnego ogona” saneczkowanie ( saneczkując pies „wciera” bakterie w skórę zaostrzając stan zapalny)

• Może towarzyszyć świąd całego ciała, zapalenie migdałków, uszu, spojówek ( wynik wylizywania i przeniesienia infekcji), różne skórne dermatozy, głównie na pysku.

• Bolesne parcia i trudności w oddawaniu kału( dyschezia, tenesmus)

• Przy obecności przetoki – cuchnąca ropna wydzielina, możliwa krew w stolcu ( hematochezia)

• Objawy bólowe i wrażliwość tylnej części ciała

Badanie kliniczne

• Okolica zatok jest zaczerwieniona, obrzęknięta

• Po pęknięciu – obecność przetok

• Przy długo trwającym zapaleniu i ropniu – gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, stenoza odbytu

• Przy badaniu palpacyjnym( wkładając jeden palec do odbytu, drugim omacując z zewnątrz) zatoki są powiększone, bolesne, twarde

• Pod wpływem ucisku palcami można wycisnąć zawartość zatoki : fizjologiczna – jasnożółta, z drobnymi ziarnistościami, konsystencji surowiczej lub lepkiej) patologiczna –barwy szarej , żółtej, zielonej, krwista, ropna , mętna, czasem niemożliwa do manualnego wyciśnięcia).

Diagnoza różnocowa:

• Reakcja uczuleniowa na pchły ( lizanie, gruzienie okolicy odbytu)

• Guzy nowotworowe okolicy odbytu ( owrzodzenia, obrzęk) lub zatok przyodbytowych

• Czyraczyca okołoodbytowa

• Ropne zaplenie fałdu ogona

• Pasożyty przewodu pokarmowego

• Przerost gruczołów okołoodbytowych

• Przepuklina kroczowa

Leczenie:

1. Zachowawcze

2. Chirurgiczne

LECZENIE ZACHOWAWCZE:

Udrożnienie przytkanych przewodów wyprowadzających i usunięcie patologicznej zawartości. Przez ujście wprowadzić igłę z oliwką i płukać zatoki roztworami środków antyseptycznych ( 0,5% chlorheksydyna, 10 %povidone-jodine, KMnO4) + antybiotyk miejscowo do wnętrza zatoki + ewentualnie środek ceruminolityczny.

Płukanie powtarzać w zależności od stopnia zaawansowania procesu – początkowo codziennie, potem raz w tygodniu, następnie raz na 2 tyg. i raz na miesiąc, aż do wygojenia.

Podawanie ogólne antybiotyków zaleca się tylko gdy proces trwa długo i występuje pogorszenie ogólnego stanu zwierzęcia (antybiotyk nie wchłania się do wnętrza zatoki z krążenia ogólnego)

Zmiana diety - dodatek włókna do karmy – kał jest twardszy i zwieracze mocniej rozciągane przy defekacji, dzięki temu zatoki mogą być regularnie opróżniane.

Ropne zapalenia zatok można spróbować leczyć przez nacięcie ropnia z zewnątrz dwoma skrzyżowanymi cięciami, wypłukać zawartość i przypalić śluzówkę zatoki jodyną.

Powoduje to zniszczenie gruczołów a rana

zamyka się przez ziarninowanie.

Leczenie chirurgiczne:
wyłuszczenie zatok przyodbytowych; sakulektomia (extirpatio sinuum paraanalium;

Dotyczy przypadków przewlekłych, nie poddających się leczeniu zachowawczemu.

U fretek i skunksów zabieg przeprowadzany ze względu na wyjątkowo nieprzyjemny zapach wydzieliny.

Przed zabiegiem należy podleczyć stan zapalny, w dniu zabiegu dokładnie opróżnić zatoki i umyć operowana okolicę.

Psa ułożyć na mostku, z wywiązanym do góry ogonem, pod miednicę pomiędzy kończynami miednicznymi

podłożyć poduszkę

2 techniki zabiegu:

ZAMKNIĘTA ( CLOSED TECHNIQUE)

OTWARTA ( OPEN TECHNIQUE)

Technika zamknięta

Polega na wyłuszczeniu zatoki bez ingerencji do jej światła.

Metoda szczególnie polecana u fretek i skunksów, ze względu na woń wydzieliny oraz przy zmianach nowotworowych zatoki.

Do zatoki wprowadzić zgłębnik rowkowy, kateter z balonikiem lub wypełnić zatokę ciekłą parafiną. Pozwala to na lepszą orientację co do zasięgu zatoki i ułatwia preparowanie. Wykonać pionowe cięcie nad zatoką. Poczynając od dna zatoki ostrożnie odpreparowywać na tępo lub małymi nożyczkami ostrokończystymi ścianę zatoki od włókien mięśnia zwieracza, z którym jest ściśle połączona. Trzymać się jak najbliżej zatoki by w jak najmniejszym stopniu uszkodzić zwieracz odbytu. Po odpreparowaniu całego przewodu wyprowadzającego, podwiązać go tuż przy ujściu na śluzówce odbytu (mat.4-0).

Technika otwarta

Polega na otwarciu światła zatoki i wyeksponowania jej śluzówki. W tej metodzie zostaje usunięta cała zatoka łącznie z przewodem wyprowadzającym i jego ujściem.

Po wprowadzeniu zgłębnika do wnętrza zatoki, wykonuje się proste, skośne cięcie od ujścia do dna zatoki przebiegające przez skóre, tk.podskórną i mięsień zwieracz odbytu. Uchwycić kleszczykami Alissa śluzówkę zatoki i podobnie jak w technice zamkniętej odpreparowywać od przyległych włókien mięśniowych. Następnie wykonać okrężne cięcie wokół ujścia na śluzówce odbytu i usunąć całą zatokę z przewodem i ujściem.

W obu zabiegach należy uważać by nie przeciąć ściany prostnicy, zwłaszcza preparując dookoła przewodu wyprowadzającego oraz tętnicy odbytniczej doogonowej, która leży przyśrodkowo od przewodu.

Ranę przepłukać roztworem fizjologicznym, zszyć mięsień zwieracz, tkankę podskórną i następnie skórę pojedynczymi szwami.

Ranę chronić przed wylizywaniem przez psa.

W miejscu cięcia może powstać limfiak ( seroma).

Rozległe uszkodzenie zwieracza odbytu grozi nietrzymaniem kału a uszkodzenie ściany prostnicy – powstaniem przetoki kałowej.

Przepuklina kroczowa - hernia perinealis
(przepuklina przepony miednicy – h.diaphragmae pelvis)

Pojawia się gdy mięśnie przepony miednicy ulegają osłabieniu i rozdzieleniu umożliwiając narządom jamy miednicy i(lub) jamy brzusznej na przedostanie się pod skórę krocza.

Krocze( perineum) – tworzą tkanki pokrywające otwór tylny miednicy ( apertura pelvis caudalis) i otaczające odbyt i końcowe odcinki układu moczowo-płciowego. Najważniejszą częścią jest tzw. przepona miednicy, którą tworzą:

• Mięsień ogonowy (m .coccygeus)

• M. unosiciel odbytu (m. levator ani)

• Powięź zew. i wew. przepony miednicy

( w niektórych opracowaniach zamiast m. unosiciela odbytu występuje m. ogonowy przyśrodkowy)

Przyczyny:

• Występuje głównie u niekastrowanych psów samców w drugiej połowie życia ( u samic pojawia się okazjonalnie; rzadko u kotów, owiec i krów)

• Osłabienie mięśni przepony miednicy ( przez starczy zanik mięśni, częste zaparcia i związana z tym nadmierna praca tłoczni brzusznej, zaburzenia neurologiczne i hormonalne)

• Powiększenie prostaty, zapalenie prostaty( a przez to większe parcia i napinanie tłoczni brzusznej)

• Zapalenie pęcherza moczowego, obstrukcja dróg moczowych

• Obecność uchyłka prostnicy

• Zapalenie zatok przyodbytowych

• Biegunka, zatwardzenie

• Przepuklina może być jednostronna lub obustronna

• Najczęściej trzewia przedostają się pod skórę obok jelita prostego pomiędzy mięśniami: unosicielem odbytu, zwieraczem odbytu zewnętrznym i zasłaniaczem wewnętrznym.

Rzadziej pomiędzy:

• m.ogonowym a więzadłem krzyżowo-guzowym szerokim ( lig.sacrotuberale latum) – tzw. przepuklina kulszowa;

• m.ogonowym a m.unosicielem odbytu – tzw. przepuklina grzbietowa

• m. kulszowo-cewkowym, m.opuszkowo-gąbczastym, a m.kulszowo-jamistym – tzw. przepuklina brzuszna

ZAWARTOŚĆ PRZEPUKLINY

Worek przepuklinowy jest utworzony przez powięź przepony miednicy.

Zawartość może obejmować:

• Uchyłek prostnicy

• Tłuszcz pozaotrzewnowy (przypomina sieć, może zawierać małe, twarde granulki i ogniska martwicy)

• Płyn surowiczy

• Pęcherz moczowy!!! ( retroflexio - tyłozgięcie pęcherza moczowego)

• Prostata

• Jelito cienkie

• U kotów zwykle fragment ściany prostnicy

Narządy wewnątrz worka przepuklinowego mogą ulec skręceniu i uwięźnięciu!!!

Objawy:

Przepuklina nieuwięźnięta

1. Uwypuklenie po jednej lub obu stronach odbytu ( początkowo pojawia się tylko przy defekacji)

2. Trudności w oddawaniu kału (wywiad): dyschezia, tenesmus, zatwardzenie.

3. Może dojść do wypadnięcia prostnicy jeśli parcia są silne

4. Dotykowo okolica jest zwiotczała, luźna, niebolesna, zawartość łatwo odprowadzalna palcami(łatwiej po uniesieniu kończyn miednicznych do góry)

5. Zwierzę nie wykazuje objawów bólowych ( oprócz tych przy defekacji)

6. Badanie per rectum:

- wiotkość mięśni przepony miednicy,

- obecność mas kałowych w uwypukleniu prostnicy,

- w worku przepuklinowym można wyczuć jelita, prostatę, tłuszcz, drobne - grudki wymykające się spod palców

Objawy:

Przepuklina z uwięźniętym pęcherzem moczowym

1. Uwypuklenie pomiędzy ogonem, odbytem a guzem kulszowym bardzo duże, napięte, bolesne, twarde i stopniowo powiększające się

2. Oliguria, stranguria lub anuria – przez ucisk na szyjkę pęcherza moczowego

3. Duże trudności z oddawaniem kału lub brak defekacji – ucisk powiekszonego pęcherza na prostnicę

4. Szybko pogarszający się stan ogólny psa – rozwój mocznicy i wstrząsu

5. Zwykle zawartość przepukliny niemożliwa do manualnego odprowadzenia

6. Może dojść do jednoczesnego wypadnięcia prostnicy

Diagnoza różnicowa:

1. Uchyłek prostnicy

2. Guzy nowotworowe okolicy krocza, odbytu, pochwy, zatok przyodbytowych

3. Ropień zatoki przyodbytowej

4. Wypadnięcie prostnicy

HERNIORAFIA
(CHIRURGICZNA KOREKCJA PRZEPUKLINY)

W przypadku przepukliny uwięźniętej – natychmiastowa operacja!!!

W przypadku uwięźnięcia pęcherza – przed zabiegiem konieczne cewnikowanie lub jeśli szyjka jest skręcona - cystocentezę przez powłoki, by zmniejszyć napięcie tkanek i poprawić stan ogólny psa

2 główne techniki operacyjne:

I repozycja tradycyjna (anatomiczna)

II transpozycja mięśnia zasłaniacza wewnętrznego

Przy obustronnej przepuklinie dopuszcza się przeprowadzenie herniorafii po obu stronach, ale wiąże się z większym ryzykiem powikłań pooperacyjnych i większym dyskomfortem zwierzęcia.

Stąd jeśli to możliwe odstęp pomiędzy zabiegami powinien wynosić 4-6 tygodni

Herniorafia tradycyjna (anatomiczna)

• Ułożenie psa podobne jak do zabiegu sakulektomii, opróżnić prostnicę z mas kałowych

• Cięcie skórne i tkanki podskórnej prowadzić półkoliście ok. 1-2 cm z boku od odbytu ( tak by nie uszkodzić zwieracza odbytu)

• Ostrożnie przeciąć uwypuklony worek przepuklinowy – zwykle obok wpuklonych narządów występuje w nim duża ilość płynu surowiczego, tłuszcz ; pęcherz rozpoznaje się po dużym napięciu jego ściany i charakt. ułożeniu włókien mięśniówki )

• Jeśli w worku jest pęcherz usunąć mocz ( najlepiej igłą i strzykawką a otwór po igle zabezpieczyć szwem kapciuchowym)

• Odprowadzić narządy do jamy miednicy

• Zidentyfikować położenie: mięśnia ogonowego i unosiciela odbytu, więzadła krzyżowo-guzowego oraz naczyń i nerwów leżących po stronie bocznej, na m. zasłaniaczu wewnętrznym

• Tkankę tłuszczową podwiązać i odciąć

• I piętro szwów zamykające pierścień przepuklinowy wewnętrzny :po stronie przyśrodkowej – błona surowicza i mięśniowa prostnicy, po str. bocznej – więzadło krzyżowo-guzowe, u dołu – luźna tkanka łączna.

• W celu lepszej orientacji wprowadzić do prostnicy fragment węża gumowego lub palec

• By uniknąć uszkodzenia nerwu kulszowego – więzadło krzyżowo-guzowe należy przeszywać, niż okrążać dookoła!!!

• drugie piętro szwów zakładać przez mięśnie przepony miednicy: m. unosiciel, m. ogonowy i m. zwieracz odbytu zewnętrzny.

• Trzecie piętro szwów: przez skupiska luźnej tkanki łącznej i podskórnej

• Ranę skórną pozostawić otwartą w dolnym kącie lub umieścić pod skórą sączek – może powstać ropień albo limfiak

herniorafia za pomocą transpozycji mięśnia zasłaniacza wewnętrznego (m. obturator internus)

• Naciąć i odpreparować powięź i okostną wzdłuż tylnej granicy łuku kulszowego i przyczepu m.zasłaniacza wewn.

• Unieść odpreparowaną część mięśnia i przemieścić w kierunku górno-przyśrodkowym, pomiędzy pozostałe mięśnie przepony miednicy, tak by zakryć wrota przepukliny

• Uważać na dużą ilość naczyń i nerwów biegnących w tej okolicy m.in. nerw sromowy, kroczowy skórny uda doogonowy, tętnica i żyła pośladkowa doogonowa!!!!

• Zakładać szwy łączące poszczególne mięśnie przepony miednicy z m. zasłaniaczem wewnętrznym

• Kolejne piętra tak samo jak w poprzedniej technice

Inne techniki operacyjne:

• Transpozycja mięśnia pośladkowego powierzchownego, półścięgnistego, półbłoniastego

• Umieszczenie specjalnej siatki polipropylenowej lub materiału opartego na kolagenie

• Techniki łączone

Niektórzy autorzy łącznie z herniorafią zalecają:

Kastrację lub peksję nasieniowodu

1. Kastarcja – zmniejsza częstotliwość nawrotów przepukliny, przez redukcję wielkości prostaty (samce niekastrowane mają 2,7 razy większą częstotliwość nawrotów niż samce kastrowane)

2. Peksja nasieniowodu – przyszycie nasieniowodu do ściany jamy brzusznej zapobiega ponownemu przedostaniu się pęcherza moczowego i prostaty poza obręb przepony miednicy. Wykonuje się jako zabieg dodatkowy po kastracji.

• należy wykonać laparotomię pośrodkową

• Odwrócić pęcherz moczowy w celu uwidocznienia nasieniowodu

• Odpreparować uprzednio podwiązany przy kastracji nasieniowód od tętnicy i żyły jądrowej oraz od przyczepów otrzewnowych

• Delikatnie pociągając za nasieniowód przemieścić pęcherz i prostatę do bardziej doczaszkowej pozycji

• Na przyległej, dolno-bocznej ścianie jamy brzusznej wykonac dwa równoległe cięcia przez otrzewną i mięsień poprzeczny brzucha

• Przeprowadzić odpreparowany nasieniowód przez powstały tunel mięśniowy i przyszyć do powłok

• Powtórzyć zabieg po drugiej stronie

Postępowanie pooperacyjne

• Leki przeciwbólowe – by zmniejszyć parcia

• Karma miękka ( np. z puszki), wzbogacona we włókno

• Dodatek do karmy menthoparafinolu, by ułatwić defekację

• Osłona antybiotykowa – bliskie sąsiedztwo odbytu sprzyja zakażeniu rany

• Kontrola rany – możliwe powstanie ropnia ( po 4-6 dniach)

• Ochrona rany przed zainteresowaniem ze strony psa

Komplikacje po operacji przepukliny kroczowej

• Nietrzymanie kału

• Bolesne parcia i utrudniona defekacja

• Zwężenie prostnicy

• Wypadnięcie prostnicy

• Uszkodzenie cewki moczowej – stranguria, oliguria

• Martwica lub atonia pęcherza moczowego

• Nietrzymanie moczu

• Martwica jelit – w przypadku ich uwięźnięcia w przepuklinie

• Przetoka kałowa

Uchyłek prostnicy ( diverticulum recti)

Jest to przepuklina błony śluzowej końcowego odcinka jelita prostego.

Zewnętrznie przypomina przepuklinę kroczową. Może występować samodzielnie lub razem z przepuklina kroczową.

Występuje u starszych psów, głownie owczarki niemieckie.

Przyczyny – jak w przepuklinie kroczowej: osłabienie mięśni przepony miednicy i zaleganie mas kałowych w końcowym odcinku prostnicy prowadzi do pękania włókien błony mięśniowej prostnicy, rozciągnięcia ściany prostnicy ( straining) i powstania uchyłka.

Objawy:

• Workowate rozszerzenie, uwypuklające się między guzem kulszowym a odbytem; przeważnie jednostronne; konsystencji miękkiej, plastycznej( zalega w nim kał)

• Trudności w oddawaniu kału ( dyschezia) i bolesne parcia (tenesmus)

• Badaniem przez prostnice czuć workowaty uchyłek wypełniony często suchymi, zbitymi masami kałowymi z fragmentami kości!!!!!

Leczenie operacyjne uchyłka prostnicy:

• Ułożenie psa jak do operacji przepukliny kroczowej

• Do prostnicy włożyć palec i uwypuklić uchyłek

• Wykonać cięcie skórne na szczycie uwypuklenia

• Odpreparować uchyłek od otaczających tkanek – uwypuklenie zaczyna się tuz za zwieraczem odbytu zew. i sięga od kilku do kilkunastu cm ku przodowi.

• Zmarszczyć ścianę uchyłka bez otwierania jego światła za pomocą szwów „fastrygujących” układających się poprzecznie lub równolegle do długiej osi prostnicy (nić nie może penetrować do światła jelita – ryzyko przetoki kałowej, najlepiej użyć materiału catgut chromic lub dexon ; na igłę nabierać po kawałku ściany w odległości około 1 cm od siebie)

• Ściągnięcie nici od kilku lub kilkunastu szwów powoduje zmarszczenie uchyłka

• Ściągnięcie nici od kilku lub kilkunastu szwów powoduje zmarszczenie uchyłka

• Palec w świetle jelita kontroluje, by nie doszło do nadmiernego zwężenia światła prostnicy i by podczas szycia igła nie przebiła ściany uchyłka

• Ranę skórną zamknąć w sposób rutynowy; w dolnym kącie rany skórnej pozostawić sączek

• Postępowanie pooperacyjne – podobnie jak po przepuklinie kroczowej

Inne techniki operacyjne:

Technika Mullera i Wille’go

• Wycięcie błony śluzowej uchyłka od strony światła prostnicy

• Cięcia przebiegają prostopadle do długiej osi jelita

• Brzegi cięcia zbliża się szwami, chwytając jednocześnie błonę mięśniową ( cięcia zszywa się równolegle do osi długiej prostnicy)

• Zabieg trudny do wykonania; niesie większe ryzyko powikłań

Wypadnięcie prostnicy ( prolapsus recti)

• Jest to wypadnięcie ( protrusion) lub wynicowanie( eversion) fragmentu ściany prostnicy.

Może być całkowite lub niecałkowite.

• Wypadnięcie niecałkowite: dochodzi do uwypuklenia na zewnątrz fragmentu samej błony śluzowej prostnicy; błona śluzowa może pochodzić z każdego miejsca obwodu prostnicy

• Wypadnięcie całkowite: dochodzi do uwypuklenia wszystkich warstw ściany prostnicy i obejmuje pełny obwód jelita

Ucisk mięśnia zwieracza odbytu zewnętrznego powoduje postępujący obrzęk, niedokrwienie wypadniętego odcinka jelita.

Przyczyny:

• U zwierząt młodych – pasożyty przewodu pokarmowego, zapalenie jelit, wgłobienie jelit

• U zwierząt starszych – przepuklina kroczowa, guzy okolicy okołoodbytowej lub prostnicy,

• Po zabiegach chirurgicznych okolicy krocza

• Zapalenie prostaty, dróg moczowych

• Zaparcie

• Biegunka ( długo trwająca)

• Ciała obce w dalszych odcinkach p.pok.

• Ciężki poród

• Każda choroba, której towarzyszą parcia na stolec (tenesnus) może doprowadzić do wypadnięcia prostnicy

• Zwiotczenie mięśnia zwieracza odbytu ( wada wrodzona)

Objawy:

• Wynicowany fragment prostnicy koloru ciemnoczerwonego lub sinego, obrzękniętego, wielkości od kilku mm do kilku cm; jeżeli stan trwa długo – dochodzi do jego uszkodzenia, wysychania, martwicy.

• Stan ogólny pacjenta może być różny w zależności od choroby, która spowodowała wypadnięcie prostnicy

Postępowanie:

1. Manualne odprowadzenie wypadniętej części prostnicy – przy wynicowaniu tylko błony śluzowej

2. Amputacja fragmentu prostnicy

3. Jeśli choroba ma charakter nawrotowy – wykonać zabieg przyszycia prostnicy do ściany jamy brzusznej(rectopexia, colopexia)

Postępowanie:

Wypadniecie niekompletne:

• Jeśli proces nie trwa długo i nie doszło do uszkodzenia ściany prostnicy – próbować rozmasować obrzęknięty fragment i manualnie odprowadzić do światła prostnicy ( środki poślizgowe, ciepły roztwór soli fizjologicznej, olej parafinowy, mydło)

• By zapobiec nawrotowi – założyć szew kapciuchowy dookoła odbytu ( pozostawić otwór umożliwiający oddawanie kału)

Postępowanie:

Wypadniecie kompletne:

• W przypadku dużych uszkodzeń jelita i niemożności odprowadzenia manualnego przeprowadzić zabieg amputacji wypadniętej prostnicy

Odcięcie wypadniętej prostnicy(amputatio recti)

• Ułożenie psa jak do przepukliny kroczowej

• Okolicę operowaną dokładnie umyć

• Do światła jelita wprowadzić zgłębnik ( np. sonda, gumowa rurka)

• Tuz przed planowanym miejscem odcięcia jelita założyć szwy sytuacyjne („lejce”) na godz. 12, 17 i 20; lub przebić jelito dwiema cienkimi igłami ( jedna w poprzek, druga pionowo w stosunku do światła)

• Szwy lub igły stabilizują jelito i zapobiegają jego wpadnięciu do wewnątrz po odcięciu końcowego odcinka

• Zmieniony fragment jelita odcina się ok. 0.5 do 1 cm za założonymi lejcami

- powinny ukazać się następujące warstwy: błona śluzowa, mięśniowa i surowicza zewnętrznej części prostnicy oraz błona surowicza, mięśniowa i śluzowa wewnętrznej części jelita.

- jeśli wypadnięciu towarzyszy wgłobienie mogą być 4 warstwy jelita

- czasami pomiędzy obie ściany wypadniętej prostnicy wpuklają się doadatkowo pętle jelit z jamy brzusznej w wyniku parć – zachować ostrożność przy odcinaniu prostnicy

• Założyć dwa piętra szwów na pozostały odcinek jelita

  • I pietro: szew ciągły łączący przylegające błony surowicze i mięśniowe zew. i wew. części jelita

  • II piętro : szew ciągły łączący błony śluzowe

• Po usunięciu lejców – jelito chowa się samoczynnie; zwykle nie ma potrzeby zakładać szwu kapciuchowego

Rectopexia; colopexia

Polega na przyszyciu błony surowiczej okrężnicy do ściany jamy brzusznej i wytworzeniu między nimi trwałego połączenia, by zapobiec doogonowemu przemieszczaniu się prostnicy i wypadnięciu.

2 techniki : z nacięciem jelita i bez nacinania jelita.

• Wykonać laparotomię pośrodkową, zapępkową

• Zlokalizować okrężnicę zstępującą (colon descendens) i pociągając ją doczaszkowo zredukować wypadnięcie

• Wykonać 3-5 cm nacięcie na brzegu przeciwkrezkowym jelita przez błonę surowiczą i mięśniową; NIE PRZEBIĆ BŁONY ŚLUZOWEJ

• Wykonać podobne nacięcie po lewej stronie ściany j.brzusznej, bocznie od linii białej, przechodzące przez otrzewną, powięź poprzeczną i część mięśnia poprzecznego brzucha

• Odpowiednie strony nacięć zespolić ze sobą szwem ciągłym lub węzełkowym (materiał wchłanialny lub niewchłanialny)

• II metoda – bez nacinania- należy zeskaryfikować od 8 do 10 cm brzegu przeciwkrezkowego prostnicy za pomocą ostrza skalpela lub gazika i podobnie na powierzchni otrzewnej w miejscu gdzie będzie wykonane zespolenie.

• Zszyć obie powierzchnie szwami materacowymi.

Postępowanie pooperacyjne:

• Usunąć przyczynę wypadnięcia prostnicy!

• Przy dalszych problemach z defekacją – lewatywy

• Dieta uboga we włókno; dodatek menthoparafinolu do karmy

• Szew kapciuchowy należy usunąć:

- po 3-5 dniach po manualnym odprowadzeniu

- po 1-2 dniach po amputacji

Brak odbytu ( atresia ani; anus imperforatus)

• Występuje najczęściej u szczeniąt i prosiąt jako wada wrodzona.

• Prostnica może być tuż pod skórą lub ślepy koniec prostnicy może być w głębi jamy brzusznej lub miednicznej. Stąd wyróżniamy 4 typy:

I – wrodzone zwężenie odbytu i końcowego odcinka prostnicy

II – odbyt zamknięty przez błonę odbytową; prostnica kończy się ślepo tuż przed nim

III – odbyt jest zamknięty, ale ślepy koniec jelita jest położony znacznie dalej od niego

IV – odbyt wykształcony prawidłowo ale ślepy koniec prostnicy położony w głębi jamy miednicy lub brzusznej

• Pozostałe struktury – zatoki przyodbytowe z ujściami, zwieracz odbytu zwykle są wykształcone prawidłowo

• Objawy:

- Zwierzę do 2- 4 tyg życia może nie wykazywać objawów; potem zwierzęta wykazują niepokój, częste napinanie się;

• brak oddawania kału ( zwierzę je, lecz masy kałowe gromadzą się w rozszerzonej okrężnicy

• uwypuklenie okolicy krocza

• powiększające się wzdęcie powłok brzusznych

• Możliwość powstania okrężnicy olbrzymiej oraz przetoki prostniczo-pochwowej ( fistula recto-vaginalis; kloaka) – połączenie tylnego odcinka prostnicy z grzbietową ścianą pochwy; kał wydalany przez pochwę ( występowanie przetoki i samców między prostnicą a cewką moczową nie zostało określone)

• Rozpoznanie stawiane na podstawie badania palpacyjnego i za pomocą zgłębnika

• Brakowi odbytu może towarzyszyć niedorozwój prostnicy na przestrzeni kilku cm ( atresia ani et recti)

Postępowanie:

• W typie I atrezii należy delikatnie i systematycznie rozszerzać prostnicę zgłębnikiem

• Przy typie II - ułożenie zwierzęcia podobnie jak w przepuklinie kroczowej, skórę nacina się ( na krzyż) w miejscu największego uwypuklenia prostnicy, zidentyfikować m. zwieracz odbytu i wykonać dalszy dostęp przez jego środek, odpreparować na tępo ślepy koniec jelita, ostrożnie naciąć jelito – następuje gwałtowne wydobycie się rzadkich mas kałowych, po usunięciu kału – brzegi rozciętego jelita przyszyć szwami przerywanymi do brzegów rany skórnej;

• W przypadku obecności przetoki prostniczo-pochwowej – wykonać proste lub łukowate cięcie w skórze krocza pomiędzy odbytem a pochwą, tuz pod m.zwieraczem odbytu, rozdzielic połączenie jelita i pochwy i zaszyć grzbietowe sklepienie pochwy i dolną ścianę prostnicy(2 pietra szwów); odbyt i prostnicę skorygować jak wyżej

• Jeśli ślepy koniec jelita jest w jamie brzusznej lub kanale miednicy (typ III i IV)– wykonać laparotomię, odnaleźć prostnicę i wyszyć ją w linii białej – metoda stosowana tylko u prosiąt gdyż powoduje bezwolne oddawanie kału

Komplikacje:

• W zależności od stanu zwieracza - duże ryzyko bezwolnego oddawania kału

• Ściana prostnicy może nie spełniać swoich funkcji – nieodwracalne zmiany w śluzówce i ścieńczenie ściany jelita (z powodu zbyt dużego napięcia i rozszerzenia przez dłuższy czas)

• Duża śmiertelność śród – i pooperacyjana – schorzenie diagnozowane zbyt późno, zwierzę jest w złym stanie ogólnym

• Po zabiegu możliwość rozwoju bliznowatego zwężenia odbytu i okrężnicy olbrzymiej

• Rokowanie jest ostrożne

Zwężenie prostnicy ( stenosis recti)

Może mieć charakter wrodzony ( podobnie jak przegroda prostnicy- septum recti) lub być następstwem stanów zapalnych i urazów (np. złamań miednicy) – strictura recti.

Wrodzone zwężenie obserwuje się u młodych osobników, które maja problemy z defekacją; umiejscawia się w pobliżu zwieracza odbytu.

Nabyte zwężenie może dotyczyć każdego odcinka jelita; wystepuje u osobników starszych; ma charakter bliznowaty lub nowotworowy.

Przed miejscem zwężenia często tworzy się okrężnica olbrzymia (magacolon) – w wyniku parć dochodzi do osłabienia i rozciągnięcia mięśniówki prostnicy

Objawem są trudności w oddawaniu kału, tenesmus;

Postępowanie:

1.Jeśli miejsce zwężenia występuje blisko odbytu – dostęp od strony odbytu – pokonać skurcz mięśnia zwieracza zew. ( haki), można podciągnąć jelito za pomocą szwów sytuacyjnych, ponacinać błonę śluzową wzdłuż osi prostnicy w kilku miejscach zaczynając od tkanki zdrowej, poprzez miejsce zwężone i kończąc na tkance zdrowej; rany powinny rozejść się rozszerzając prostnicę; NIE WOLNO PRZEBIĆ ŚCIANY PROSTNICY NA WYLOT, nacięcia nie wymagają szycia;

2. Można przeciąć całą ścianę jelita wzdłuż w miejscu zwężenia i zszyć 2 piętrami szwów, ale poprzecznie do osi długiej prostnicy

3.Jeśli miejsce zwężone jest głęboko, dostęp przez laparotomię;

Rozciąć miejsce zwężone lub wyresekować zwężony odcinek

Komplikacje:

• Zabieg jest trudny do przeprowadzenia ze względu na skomplikowany dostęp chirurgiczny

• Duże ryzyko zakażeń bakteryjnych

• Duże ryzyko nawrotów – w miejscu cięcia ponownie może dojść do rozwoju tkanki bliznowatej

• Ryzyko przetoki kałowej

• Przy zbyt mocno zaciściętych szwach – martwica ściany jelita

Dyschezia w wyniku przerostu (hypertrofia) mięśnia zwieracza odbytu zewnętrznego

Trudne i bolesne defekacje mogą wystąpić jako komplikacja po każdym opisanym wyżej schorzeniu w wyniku tworzenia blizn i nadmiernemu włóknieniu po przetokach czy zabiegach chirurgicznych okolicy odbytu.

Jako samodzielna jednostka chorobowa występuje rzadko – jedynym objawem są trudności w oddawaniu kału i lekkie zapalenie tkanki okołoodbytowej bez konkretnej przyczyny.

Dotyczy to zwykle psów nerwowych, trudnych do poskromienia.

W badaniu klinicznym wyraźny przerost m. zwieracza odbytu, badanie powoduje wyraźny opór zwierzęcia

Badanie palpacyjne prostnicy ujawnia napięty, powiększony zwieracz, wyczuwalne rytmiczne skurcze ze strony przerośniętego mięśnia

Patogenezea:

• Błędne koło przyczyn i objawów: twarde, suche i duże masy kałowe wywołują w trakcie pasażu przez zwieracz jego drażnienie i ból. W odruchu obronnym następuje jeszcze silniejsze kurczenie zwieracza i powiększa się dyskomfort zwierzęcia – rośnie nerwowość i objawy bólowe. Powtarzalny proces powoduje kompetycyjny przerost mięśnia.

• Bolesne schorzenia okolicy odbytu np. zapalenie zatok przyodbytowych predysponują do defensywnego przerostu zwieracza

Leczenie:

1. Konserwatywne: opróżnianie zatok przyodbytowych raz w tygodniu lub ich chirurgiczne usunięcie, dodatek do karmy środków poślizgowych, by wyleczyć zapalenie – leki przeciwzapalne, antybiotyki.

Rzadko jest skuteczne.

2. Operacyjne:

Czasowe odnerwienie m. zwieracza odbytu (AXONOTMESIS) by przerwać błędne koło objawów klinicznych:

• wyizolować gałęzie odbytowe nerwu sromowego

• ścisnąć je na kilka sekund w kleszczykach pean

• następuje zmiażdżenie włókien nerwowych ale bez ich przerwania

• psy po zabiegu wykazują brak czynności zwieracza ale nie wykazują objawów bólowych

• Po ok.6-8 tygodniach ( w zależności od czasu potrzebnego do regeneracji nerwów) czynność zwieracza powraca bez objawów dyschezii.

Przetoka kałowa ( fistula ani)

Patologiczny kanał łączący prostnicę ze skórą (przetoka prostniczo-skórna lub z pochwą ( przetoka prostniczo-pochwowa).

Przyczyny:

• Perforacja ściany prostnicy w trakcie zabiegów chirurgicznych okolicy odbytu ( najczęściej sakulektomia, przepuklina kroczowa, uchyłek prostnicy)

• Pogryzienia okolicy krocza

• Perforacja ciała obcego

Objawy:

• Wydobywanie się kału przez patologiczny otwór ( przy przetoce tylko zatoki przyodbytowej wydobywa się tylko płyn ropno-krwisty, bez obecności kału)

• Zainteresowanie psa okolica odbytu, dyschezia

Leczenie przetoki kałowej prostniczo-skórnej:

Metoda i dostęp chirurgiczny zależy od rodzaju, rozmiarów i lokalizacji przetoki.

Celem jest dokładne zamknięcie otworu w prostnicy, co spowoduje wygojenie się pozostałej części przetoki.

• Cięcie położone w zależności od umiejscowienia przetoki – najczęściej półkoliste jak do przepukliny kroczowej

• Idąc po przetoce odszukać otwór w ścianie prostnicy

• Ściąć brzegi ubytku –jeśli proces trwa długo tkanka włóknieje, jest twarda i nieelastyczna – grozi to rozejściem się miejsca szycia

• Zszyć otwór 2 piętrami szwów poprzecznie do osi długiej jelita

• W ranie pozostawić sączek ( usunąć za 2-3 dni)

Operacja wg Schillera

Polega na zaszyciu otworu w prostnicy od strony jej światła.

• Po rozwarciu odbytu, uchwycić kleszczykami Allisa dogłowowy brzeg otworu w jelicie

• W prostej linii ku tyłowi naciąć błonę śluzową odbytu w miejscu,

• gdzie przechodzi ona w skórę

• Długość nacięcia powinna odpowiadać średnicy otworu w jelicie

• Usunąć samą błonę śluzową z „mostka” powstałego pomiędzy wykonanym nacięciem a otworem w jelicie

• Kleszczykami przyciągnąć brzeg rany do brzegu nacięcia i zeszyć obie rany

• Pozostała część przetoki goi się przez ziarninowanie w ciągu 2 tygodni

Nowotwory odbytu ( neoplasmata ani)

Najczęściej występują gruczolaki gruczołów okołoodbytowych = guzy okołoodbytowe = hepatoidy , które wywodzą się z gruczołów okołoodbytowych = watrobowokomórkowe ( gll. circumanales; perianales), które są zmodyfikowanymi gr. łojowymi.

Mogą także występować gruczolaki gruczołów zatok przyodbytowych ( przewlekły stan zapalny zatok inicjuje proces nowotworowy).

Wyróżniamy formy niezłośliwe – gruczolaki ( adenoma), i złośliwe – gruczolakoraki (adenocarcinoma).

Gruczolaki gruczołów okołoodbytowych

Są najczęstszym nowotworem okolicy odbytowej starszych psów

Występują 12 x częściej u psów niekastrowanych.

Guzy mogą pojawic się nie tylko wokół odbytu ale wszędzie tam, gdzie występują gruczoły okołoodbytowe ( = wątrobowokomórkowe) – podstawa ogona, tylna powierzchnia ud, skóra napletka, na skórze w linii pośrodkowej od podstawy czaszki do pępka.

Są to guzy hormonozależne! – wzrost i inicjowanie procesu nowotworowego związane jest z zaburzeniami hormonalnymi. Znaleziono w nich receptory dla estrogenów, androgenów i hormonu wzrostu. Stąd po kastracji wielkość guza znacząco maleje.

Koty nie mają gruczołów okołoodbytowych

Mogą występować pojedynczo lub w skupieniach i obejmować cały obwód odbytu; wielkości - od kilku mm do kilku cm

• Są pokryte naskórkiem, który w miarę powiekszania się guza staje się bardziej napięty, a w końcu ulega pęknięciu, owrzodzeniu, martwicy.

• Hepatoidom może towarzyszyć guz jąder z komórek śródmiąższowych Leydiga ( leydigioma)

• Nie obejmują one zatok przyodbytowych

Gruczolakoraki gruczołów okołoodbytowych

• Pojedyncze lub mnogie, wrastające głęboko w tkanki, z licznymi owrzodzeniami na powierzchni

• Makroskopowo nie do odróżnienia od form niezłośliwych

• Nie są hormonozależne!!!

• Zarówno guzy pierwotne jak i przerzutowe rosną wolniej niż złośliwe guzy innego typu

• Zwykle są miejscowo złośliwe – duże ryzyko wznowy po chirurgicznym wycięciu

• Przerzuty odległe dają rzadko – notowano do węzłów chłonnych wewnatrzmiednicznych i podlędźwiowych, wątroby, śledziony, płuc, nerek, kości, w. chłonnych brzusznych

Gruczolakoraki gruczołów zatok przyodbytowych

• Stanowią ok. 2% nowotworów skóry psów

• Zwykle dotyczą jednej zatoki

• Powodują hyperkalcemię ( stan paranowotworowy), której konsekwencją jest: poliuria, polidypsia, spadek apetytu, wymioty, spadek wagi, słabość mięśni.

• Wzrost powolny, ograniczony tylko do zatoki

• Gdy proces trwa długo – możliwa inwazja do okolicznych struktur i przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych

Objawy:

• Rozpoznanie stawiane na podstawie wyglądu makroskopowego; określenie rodzaju guza – biopsja lub badanie histopatologiczne po usunięciu

• Irytacja zwierzęcia, lizanie, gryzienie okolicy odbytu

• Uszkodzenie skóry powierzchni guza – uporczywe krwawienia

• Dyschezia – gdy guzy uciskają na odbyt lub prostnicę

• Nietrzymanie kału – guzy agresywne o naciekowym wzroście

Leczenie:

1. Zachowawcze:

- stilbestrol w dawce 0.5 do 1 mg raz dziennie, przez 1 – 2 tygodnie

- tamoksifen – 10 mg/20 kg 2 x dz przez 2 tygodnie

następnie 5mg/20 kg przez 2 tygodnie

kontrola regularna; częste nawroty

2. Chirurgiczne:

- kastracja – kontrola po 6-8 tygodniach; niektóre gruczolaki zanikają całkowicie po kastracji

- krioterapia –raz w tygodniu; częste nawroty; stosować tylko do gruczolaków; wymrażanie „rozjuszy” formy złośliwe

- chirurgiczne wycięcie guza

Chirurgiczne wycięcie guza

• Zabieg rozpocząć od przedmosznowej lub kroczowej kastracji

• Naciąć skórę wokół guza i preparując jak najbliżej niego wyłuszczać go z tkanek

• Złośliwe guzy wycinać z marginesem minimum 1 cm, stąd często trzeba wycinać fragment zwieracza, kanału odbytowego czy zatok przyodbytowych