KWIECIEŃ 2013

MONIKA MARIA BIZEWSKA

TECHNIK USŁUG KOSMETYCZNYCH
SEMESTR PIERWSZY

PRACA KONTROLNA

KOSMETYKA PIELĘGNACYJNO-UPIĘKSZAJĄCA

TWARZY, SZYI i DEKOLTU.

FIZYKOTERAPIA.




BIOSTYMULACJA

PROMIENIOWANIEM LASEROWYM

W ZABIEGACH

LECZNICZYCH I KOSMETYCZNYCH

O laserach i trochę historii:

Jest to jeden z nowych, obecnie rozwijających sie działów fizykoterapii, w których do celów leczniczych wykorzystuje sie promieniowanie laserowe.

Termin "laser" stanowi akronim od light amplification by stimulated emission of radiation, co w polskim tłumaczeniu oznacza; wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisje promieniowania. Promieniowanie laserowe stanowi wzmocniona falę elektromagnetyczną będąca nośnikiem promieniowania o niezwykle wyjątkowych właściwościach.

Promieniowanie laserowe jest rodzajem promieniowania elektromagnetycznego o bardzo małej szerokości emisyjnej, co jest równoważne z tym, iż energia fali jest zawsze skumulowana w obrębie tego samego obszaru widma: dzięki niewielkiemu kątowi różnobieżności wiązki intensywności (ilość energii przypadająca na jednostkę powierzchni) nie zmniejsza się znacząco w miarę zmiany odległości.

Ogromny postęp technologiczny i rozwój techniki laserowej w ciągu minionych 40 lat nie ominął medycyny. Obecnie systemy laserowe są niej powszechnie stosowane, począwszy od dermatologii i kosmetologii, w kończąc na chirurgii. Wyjaśnienie zjawisk fizycznych zachodzących w laserach, jak również zrozumienie zasad oddziaływania promieniowania laserowego na ludzki organizm, wymaga przypomnienia kilku elementów fizyki i historii.

Mechanizm powstawania promieniowania laserowego został odkryty stosunkowo niedawno. W 1900 roku sławny niemiecki fizyk Max Planck wyjaśnił zjawisko zmiany kolorów żarzącego się, gorącego ciała w miarę zmiany temperatury. Zasugerował, iż promieniowanie w niewielkich ilościach jest przenoszone w małe cząsteczki (kwanty). Wynika to z tego, że promieniowanie elektromagnetyczne jest nie tylko ciągiem fal, lecz również strumieniem cząsteczek, które mogą być przedstawione jako małe cząstki energii.

W 1911 roku Ernest Rutherford stworzył planetarny model atomu i choć jest to model nieprawdziwy, to jednak całkowicie wystarczający do opisu niektórych zjawisk fizycznych zachodzących w otaczającym nas świecie. Zgodnie z tym modelem wokół jądra atomowego, złożonego z neutronów i dodatnio naładowanych protonów, krążą po orbitach ujemnie naładowane elektrony. Masa atomu jest 99.9% skupiona n jego jądrze. Gdy umownie powiększy sie średnich rozmiarów jądro atomowe do rozmiarów piłki tenisowej i zachowa proporcje, to elektrony wielkości łebka od szpilki obiegają je po orbitach odległych około 10 km.

W 1913 roku Niels Bohr opublikował pracę, w której założył, że elektrony krążą tylko po wybranych orbitach, zwanych stabilnymi, oraz, że krążąc po nich nie emitują promieniowania. Stwierdził on również, że elektrony mogą przechodzić na wyższe orbity w wyniku pochłonięcia przez atomy doprowadzonej do nich energii. Proces taki nazywa się absrobcją (łac.absorptio - pochłanianie, wchłanianie). Energia może być pochłaniana przez materię tylko i wyłącznie w proporcjach (kwantach energii, czyli fotonach). Atom pochłania jedynie jony odpowiadające dokładnie energii potrzebnej do przejścia elektronów miedzy orbitami, dlatego w wyniku przejścia światła przez substancje nz jego widma zostają usunięte tylko niektóre częstotliwości.

W 1917 Albert Einstein przedstawił teoretyczne zasady powstawania promieniowania laserowego. Zawarte są one w znanej teorii kwantowej.

W warunkach normalnych atomy dążą do powrotu ze stanu wzbudzenia do stanu podstawowego, emitując nadmiar energii. Elektrony znajdujące się na poziomach wzbudzonych w sposób spontaniczny wracają na niższe poziomy energetyczne, emitując przy tym fotony o ściśle określonej energii (a więc częstotliwości i kolorze). W tym procesie przeskoki elektronów odbywają się chaotycznie, z różnych orbit na różne, materia więc emituje promieniowanie o różnych energiach (częstotliwościach) w dość szerokim zakresie. Zjawisko to nazywa się emisją spontaniczną.

Ogólna zasadę działania lasera można wyjaśnić, opierając się na opisanym powyżej modelu materii oraz na podstawowym modelu lasera:

Rdzeniem przykładowego lasera jest jednorodny pręt rubinowy, odpowiednio przygotowany i zeszlifowany. Zamknięty on jest w chłodzonej obudowie zaopatrzonej w lustra (jedno z nich jest półprzepuszczalne), które pełnią m.in. rolę rezonatora optycznego. Wewnątrz obudowy znajduj się również układ pasujący, składający się często z lamp błyskowych dużej mocy. W czasie wyładowań "pompują" one do rdzenia lasera fotony. Część z nich pochłaniana jest przez atomy rdzenia rubinowego, w których elektrony przeskakują na wyższe orbity. Ponieważ elektrony w atomach dążą do stanu spoczynkowego, rozpoczyna się spontaniczna emisja fotonów i elektrony wracają na poprzednie, niższe orbity. Znaczna część pozyskiwanej energii jest przekazana sieci krystalicznego rdzenia, co powoduje jego nagrzewanie. Dla laserów dużej mocy niezbędne jest więc zapewnienie odpowiedniego chłodzenia.

Tlenek glinu Al2O3 - rubin i inne materiały stosowane do budowy rdzeni laserowych mają istotną cechę. Średni czas przebywania elektronów na wyższym poziomie energetycznym. Średni czas przebywania elektronów na wyższym poziomie energetycznym jest w nic, z punktu widzenia fizyki cząstek, bardzo długi i wynosi około 3 ms. Cechę tę określa się jako metastabilność. Pozwala ona, dzięki nieustannemu dostarczaniu energii świetlnej, na uzyskanie tzw. inwersji obsadzeń w atomach rdzenia laserowego. większość elektronów w atomach przeniesiona z niskich orbit utrzymuje się na orbitach wyższych stosunkowo długo.

Lustra ograniczające rdzeń lasera stanowią układ optyczny. Maja one precyzyjnie dobrany kształt, a odległość miedzy nimi odpowiada długości rezonansowej dla wybranej długości fali światła i określonego kierunku jej rozchodzenia się. Długość optyczna takiego rezonatora jest równa całkowitej wielokrotności połówek długości fali dla wybranej częstotliwości światła. Lustra odbijają wielokrotnie te fotony, dla których układ optyczny jest rezonatorem. Pozostałe częstotliwości fotonów nie są wzmacniane. Strumień fotonów o danej częstotliwości przebiega wielokrotnie przez rdzeń lasera. Dopóki atomy w rdzeniu mają możliwość pochłaniania fotonów, dopóty zachodzą w laserze jednocześnie zjawiska absrobcji i emisji spontanicznej.

W wyniku nieustannego dostarczania energii do rdzenia oraz ciągłego odbijania fotonów przez rezonator optyczny występuję w rdzeniu inwersja obsadzeń. Fotony przebiegające wzdłuż rdzenia oddziałują z pobudzonymi atomami. Mając częstotliwość i energię rezonansową, oddziałują z elektronami. nie mogą juz jednak zostać trwale pochłonięte. Wzbudzony elektron emituje więc natychmiast dwa identyczne fotony, opadając na niższą orbitę. Jest to tzw. emisja wymuszona. Rozpoczyna się lawinowa emisja fotonów. Dzięki układom pomiarowo - sterującym możliwa jest bardzo precyzyjna kontrola akcji laserowej.

Wyemitowane tą droga fotony mają dokładnie takie same właściwości jak fotony emitowane z innych źródeł promieniowania, w procesach spontanicznej emisji. Jednak wiązka laserowa, jak strumień fotonów, ma nowe specyficzne cechy.

Wiązka laserowa jest:

- Monohromatyczna

Oznacza to, że promieniowanie laserowe ma prawie jednakową długość fali. Wszystkie fotony opuszczające rezonator optyczny mają prawie dokładnie tą samą częstotliwość (czyli kolor); zakres widmowy (czyli odchylenie częstotliwości poszczególnych fotonów w wiązce) jest zwężony; jest to wynik absolutnie nieosiągalny dla naturalnych źródeł promieniowania.

Częstotliwość laserów galowo - aluminiowo - arsenowych jest determinowana przez zróżnicowanie proporcji miedzy galem, aluminium i arsenem.

typ lasera:

-rubinowy - długość fal 694,3 nm barwa czerwona

-helowo-neonowy - długość fal 632,8 nm barwa czerwona

-galowo - aluminiowo - aresenowy - długość fal 630nm - 1550 nm barwa czerwona do podczerwieni

-dwutlenek węgla - długość fal 10600nm, podczerwień.

- Koherentna(czyli spójna)

Ta najistotniejsza cecha promieniowania laserowego wynika z określonej zależności fazowej między promieniami wychodzącymi z różnych punktów źródła promieniowania oraz miedzy dowolnymi punktami jednego promienia.

Fotony maja prawie taka samą częstotliwość, przemieszczając się w wiązce, bardzo długo wszystkie zachowują tę sama fazę, taki efekt nigdy nie występuje w naturze. Poza jednakową długością fal promieniowanie laserowe charakteryzuje się jednakową w czasie różnica faz. Oznacza to maksymalne i minimalne wychylenia pól elektrycznego i magnetycznego pojawiają się w tym samym czasie. Nazywa się to "koherencją czasowa". Po za tym każda wiązka promieniowania ma taki sam kierunek, co określane jest mianem "koherencji przestrzennej". Długość koherencji stanowi dystans, w którego zakresie fale pozostają w tej samej fazie. Dystans ten w powietrzu może obejmować tysiące metrów, ale w obrębie tkanek biologicznych sa to długości rzędu ułamków milimetra.

- Kolimacyjna( czyli równoległa)

Cecha ta wynika bezpośrednio z omówionego mechanizmu powstawania promieni laserowego i polega na równoległości promieni tworząc wiązkę już równoległą. Dzieje się tak dzięki ukierunkowaniu emisji i selektywnemu działaniu rezonatora optycznego. Kąt rozbieżności wiązki laserowej jest bardzo mały i może być zmniejszony do nawet jednej sekundy kątowej, co oznacza, że wiązka w odległości 1 km od źródła rozszerza się do 5 mm. Jest o to 10 000 razy mniejsza rozbieżność od uzyskanej przy użyciu najlepszego reflektora światła niespójnego.

Promieniowanie ukształtowane w rezonatorze optycznym porusz się dokładnie wzdłuż jego osi i w wyniku wzajemnego oddziaływania fotonów rozprasza się bardzo powoli; kąt rozproszenia wiązki w przypadku różnych laserów zawiera się w przedziale od miliradianów do dziesiątych części radiana; obserwowane rozproszenie wiązki laserowej w powietrzu jest przede wszystkim wynikiem jej reakcji z napotkanymi atomami gazu.

- Intensywna

Wynika ona z wymienionych już trzech cech promieniowania laserowego oraz możliwość wytwarzania impulsu promieniowania laserowego oraz możliwość wytwarzania impulsu promieniowania o bardzo krótkim czasie trwania, nawet do ułamków femtosekundy. Pozwala to uzyskać ogromna gęstość energii, wykorzystywana oczywiście w technologicznych zastosowaniach lasera.

Typy laserów:

Laser można kwalifikować ze względu na :

- rodzaj ośrodka aktywnego

- emitowana długość fal

- sposób modulacji pracy

- moc wiązki laserowej.

a. Podział laserów w zależności od stanu skupienia stosowanego materiału, jako ośrodka czynnego

Ośrodek aktywny lasera może być ciałem stałym, ciekłym lub gazowym.

LASERY GAZOWE

ośrodkiem czynnym są atomy gazów, np. helu (he) lub neonu(Ne) , molekuły, np. CO2, jony gazów szlachetnych - argonu(ar), kryptonu(Kr), ksenonu(Ks) - oraz pary metali w gazie szlachetnym, np. kadmu(Cd) w helu(He-Cd). Pompowanie w tych laserach zachodzi przez energię wyładowań elektrycznych.

Nazwa i długość wiązki laserowej

laser helowo -neonowy 543 nm lub 633 nm

laser argonowy 458 nm, 488 nm lub 514,5 nm

laser azotowy 337,1 nm

laser kryptonowy (jonowy) 647,1 nm, 676,4 nm

laser na dwutlenku węgla 10,6 μm

laser na tlenku węgla 5 μm–6,5 μm

laserN2O 10,6 μm

molekularne lasery gazowe (CH3OH, C3H2F2, CH3F) 40 μm -1 mm

lasery chemiczne (w których jednym z produktów reakcji jest: I, HF, HCl, HBr, CO, CO2)

1,3 μm -11 μm

lasery ekscimerowe, takie jak: ArF, XeCl ,KrF

193 nm, 248 nm, 308 n

LASERY NA CIELE STAŁYM w laserach z ośrodkiem czynnym w postaci ciała stałego pobudzeniu ulęgają atomy domieszek metali w ciele stałym. Spośród nich należy wymienić lasery z zastosowaniem jako ośrodka czynnego minerału - granatu itrowo-aluminiowego, który określa się angielskim skrótem YAG(yttrium-aluminium arnet). W laserach tych pompowania dokonuje się światłem o dużym natężeniu.
Nazwa lasera i długość fali:
laser rubinowy
laser neodymowy na YAG-u (Nd:YAG)
laser neodymowy na szkle
laser erbowy na YAG-u (Er:YAG)
laser tulowy na YAG-u (Tm:YAG)
laser holmowy na YAG-u (Ho:YAG)
laser tytanowy na szafirze (Ti:szafir)
laser aleksandrytowy

LASERY NA CIECZY

zalicza się z kolei tzw. lasery chelatowe oraz barwnikowe. Ośrodkiem czynnym w tych laserach są ciekłe związki organiczne lub nieorganiczne o charakterze specyficznych kompleksów. Pompowanie odbywa się na drodze reakcji chemicznych.

Nazwa i długość wiązki laserowej:

laser barwnikowy - ośrodkiem czynnym sa barwniki rozpuszczone w nieaktywnym ośrodku przezroczystym, np. rodamina - 400 nm - 700nm

LASERY PÓŁPRZEWODNIKOWE:

ośrodkiem czynnym jest złącze półprzewodnikowe(dioda), najczęściej z arsenku galu (GaAs). Pompowanie jest realizowane przepływem przez diodę prądu elektrycznego.

Nazwa i długość wiązki laserowej:

złączowe (diody laserowe)

laser na studniach kwantowych
laser na kropkach kwantowych
kwantowy laser kaskadowy
bezzłączowe

wszystkie powyższe emitują w szerokim zakresie widmowym począwszy od zakresu widzialnego do podczerwieni (400nm - 1000 nm)

b. Podział laserów w zależności od zastosowań

Specjalne lasery gazowe wytwarzające ultrafiolet o możliwie jak najmniejszej długości fali używane do produkcji półprzewodnikowych układów scalonych

F_2	157 nm
ArF	193 nm
KrCl	222 nm
XeCl	308 nm
XeF	351 nm

Lasery używane w stomatologii i dermatologii, w tym do usuwania tatuaży, znamion oraz włosów

laser rubinowy	694 nm
pulsacyjna matryca diodowa	810 nm
Ho:YAG	2090 nm
aleksandrytowy	755 nm
Nd:YAG	1064 nm
Er:YAG	2940 nm

c. Podział laserów w zależności od widma promieniowania, w których laser pracuje

lasery w podczerwieni
lasery w części widzialnej
lasery w nadfiolecie

d .Podział laserów ze względu na moc uzyskanej wiązki laserowej

PÓŁPRZEWODNIKOWE DIODY LASEROWE

lasery małej mocy – lasery miękkie, niskoenergetyczne (soft lasers)	moc od 1 do 6 mW; używane we wskaźnikach laserowych, drukarkach laserowych, CD/DVD
lasery średniej mocy - średnioenergetyczne (mid lasers)	moc do 500 mW
lasery dużej mocy – wysokoenergetyczne (hard lasers)	moc od 500 mW do 10 kW; używane w przemyśle do cięcia i spawania

Działanie biologiczne promieniowania laserowego i wpływ na tkanki:

Zależy ono od długości fal emitowanego promieniowania. Nie można jednak tego wpływu na tkanki żywe rozpatrywać w odniesieniu do działania promieniowania niespójnego o określonej długości fali. niektórzy badacze usiłują tłumaczyć skutki promieniowania laserowego z pozycji teoretycznych. S ą to jednak stwierdzenia fragmentaryczne, ujmujące jedynie tylko niektóre aspekty działania biologicznego.

Najlepiej poznany jest wpływ promieniowania laserowego na żywe komórki. Potwierdzono między innymi niewątpliwy wpływ promieniowania na zwiększenie syntezy kolagenu, białek oraz kwasu rybonukleinowego(RNA). Stwierdzono również zachodzące pod wpływem tego promieniowania zmiany w potencjale błony komórkowej odgrywające podstawową role w jej funkcjonowaniu. Zmianom ulega również wydzielanie neuroprzekaźników, czyli substancji biologicznych uczestniczących w przekazywaniu pobudzenia w strukturach układu nerwowego. Usprawnieniu podlega też dysocjacja hemoglobiny, co wpływa korzystnie na zaopatrzenie tkanek w tlen. Należy sądzić, że w mechanizmach działania na ustrój promieniowania laserowego ważna role odgrywają także zachodzące pod jego wpływem: zwiększenie fagocytozy, syntezy, adenozynotrifosforanu(ATP) oraz prostaglandyn. Dodać należy, że wymienione skutki występowały już po promieniowaniu laserowym o małej energii w jednorazowej dawce

Podobnie jak inne rodzaje promieniowanie laserowe ulega:

-odbiciu od powierzchni na którą pada

-pochłanianiu przez tkanki zależnemu od:

-długości fal

-rodzaju tkanek powierzchownych

-kąta padania wiązki promieniowania.

Po wniknięciu w głąb tkanek wiązka promieniowania laserowego zostaje rozproszona i ulega transmisji na skutek:

-rozbieżności

-odbicia

-załamania

-absorpcji

Głębokość penetracji promieniowania laserowego o długości fal w zakresie barwy czerwonej oraz krótkiej podczerwieni (800-900nm) wynosi tylko kilka milimetrów 1-2 mm w przypadku laserów He-Ne (barwa czerwona) oraz 2-4 mm w razie stosowania laserów GaAlAs(krótka podczerwień).

Zjawiska fizyczne zachodzące w tkance pod wpływem promieniowania laserowego:

Procesy zachodzące w czasie ekspozycji tkanki na działanie światła laserowego są zgodne z z prawami optyki. Promienie laserowe, padające na tkankę, ulegają częściowo odbiciu i ugięciu, a pozostała energia wnika w tkankę, gdzie podlega rozproszeniu, jest absorbowana oraz transmitowana w jej głębsze warstwy.

Na granicy ośrodków o różnym załamaniu(powietrze i tkanka) następuje częściowe odbicie promieni laserowych. Światło odbite ulega rozproszeniu na nierównościach skóry i przestaje być koherentne. Promieniowanie elektromagnetyczne wnikające w ciało polega w wyniku przechodzenia przez granicę ośrodków o różnym współczynniku załamania ugięciu, czyli zmianie kierunku propagacji.

Rozproszenie światła jest kolejnym czynnikiem, który osłabia intensywność wiązki laserowej wnikającej w głąb tkanki. Zjawisku temu towarzyszy chaotyczna zmiana kierunku rozchodzenia się światła. Rozproszenie zachodzi w ośrodkach nie jednorodnych, czyli takich, w których współczynnik załamania zmienia się w poszczególnych punktach.

Z punktu widzenia laseroterapii najważniejsze znaczenie ma skuteczna absorpcja promieniowania oraz załamania energii światła laserowego na inny rodzaj energii, wywołującej pożądany efekt terapeutyczny. Tkanka ludzka może charakteryzować się dużą transmisją dla konkretnej długości fali w wyniku małej absorpcji i rozproszenia. Zjawisko transmisji ma wpływ na głębokość penetracji wiązki laserowej o okresie długości. Z punktu widzenia zabiegów biostymulacyjnych najważniejsze jest takie dobranie parametrów wiązki laserowej, aby energia dotarła na pożądana głębokość i wywołała oczekiwany skutek. Należy wybrać taką długość fali i moc promieniowania, żeby w czasie jej oddziaływania na tkankę dominowały procesy transmisji energii na określoną głębokość. Tam z kolei ma nastąpić optymalna absorpcja tzw. chromatofory (fotoakceptory), takie jak cząsteczki wody, hemoglobiny, melaniny czy białka, mają specyficzny dla siebie zakres widma promieniowania o określonej długości fali, w stosunku do którego mają zdolność transmisji lub pochłaniania.

Proces fizycznego przechodzenia światła laserowego przez żywe tkanki jest bardzo skomplikowany. Wynika to z faktu, że tkanka ludzka ze względu na swoją budowę i skład należy do struktur wybitnie niejednorodnych. Zbudowana jest ona z środków o różnym współczynniku załamania i absorpcji. Zakres penetracji promieni laserowych w tkance zależy z jednej strony od jej właściwości(struktury, uwodnienia, zawartości hemoglobiny, melaniny, itp.), z drugiej zaś od właściwego promienia laserowego (długości fal, użytej mocy, czasu naświetlania). wiązka laserowa do której dociera 50% energii początkowej w tkance, głębokość połówkowa zależy nie tylko od energii początkowej, ale charakterystyczna jest również dla danej długości fali, wynika bowiem ze zdolności absorpcji przez chromatofory zwarte w tkance.

Różnorodność efektów leczniczych jest wiec zależna od zastosowanej w laseroterapii długości fali promieniowania oraz mocy lasera. Przykładowo promieniowanie laserowe o długości fali 904 nm i mocy 5mW wnika na głębokość 10-20 mm w tkankę o przeciętnym uwodnieniu, ukrwieniu i spoistości .Im bardziej zwarta i mniej uwodniona jest tkanka, tym głębokość penetracji jest mniejsza. Na głębokość wnikania wiązki wpływa róznież zawartość melaniny w tkance.

Wynikiem przekroczenia pewnej progowej dawki energii sa nastepujące efekty biologiczne w tkankach:

1.Biostymulacja nietermiczna (fotobioaktywna nietermiczna)

2.Fotobioaktywacja termiczna (37-43'C

3.Oddziaływanie fototermiczne. W zależności od osiągniętej temperatury wyróżnia się następujące procesy:

- fotohipotermia (43'-60'C) - odwracalna denaturyzacja białek, uszkodzenie błon komórkowych, obrzęki, denaturyzacja enzymów.

- fotodenaturyzacja (60'-80'C) - nieodwracalna denaturyzacja białek

-fotokoagulacja (80'-90'C) - czyli nekroza(martwica)ale bez natychmiastowego zniszczenia tkanek

- fotoodparowywanie wody (90'100'C)

- fotoodparowywanie tkanek (100'-300'C)

- zwęglanie tkanek (>300'C)

4.Fotoablacja (rozrywanie wiązań pod wpływem światła).

5.Fotodestrukcja ( w wyniku działania bardzo dużej dawki energii w impulsie następuje jonizacja materii, powstaje fala uderzeniowa, która mechanicznie uszkadza tkankę).

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania promieniowania laserowego biostymulacyjnego:

Wskazania do stosunku promieniowania laserowego biostymulacyjnego.

Pozytywne rezultaty laseroterapii biostymulacyjnej znalazły potwierdzenie w badaniach przeprowadzonych in vitro oraz in vivo. Wykorzystuje się w nich głównie lasery emitujące promieniowanie czerwone oraz podczerwone. Lasery biostymulacyjne stosuje się także w leczeniu trudno gojących się ran i owrzodzeniach, utrwalaniu przeszczepów skóry oraz w leczeniu blizn pooperacyjnych. Korzystne rezultaty laseroterapii obserwuje się również w leczeniu chorób narządu ruchu (choroby zwyrodnieniowe i stany zapalne stawów). Terapia laserowa jest bardzo efektywna przypadku schorzeń o etiologii porażeniowej i zwyrodnieniowo wytwórczej w szczególności w przeciążeniowym uszkodzeniu ścięgna piętowego (Achillesa), entozenopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej ("łokieć tenisisty"), zapaleniu więzadeł rzepki, kręczu szyi oraz zespołach bólowych odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa. Laseroterapię stosuje się także w celu przyspieszenia gojenia urazów (w złamaniach, zwichnięciach, skręceniach, stłuczeniach, itp.).

Biostymulacja laserowa ma zastosowanie w uszkodzeniach nerwów obwodowych oraz ich nerwobólach, a także po przebytym półpaścu. Wykorzystuje się tutaj głównie wpływ promieniowania laserowego na stymulację wydzielania endorfin oraz innych mediatorów tkankowych odpowiedzialnych za uczucie bólu. Laseroterapia daje również dobre rezultaty w leczeniu chorób naczyń żylnych i chłonnych (zespół pozakrzepowy, obrzęk chłonny).

W stomatologii biostymulacja laserowa wykorzystywana jest w zwalczaniu bólu, w terapii zapaleń zębodołu, paradontozie, w celu stymulacji gojenia pooperacyjnego.

W dermatologii i kosmetologii i medycynie estetycznej laserem biostymulującym wspomaga się leczenie świeżych blizn, bliznowców, oparzeń, zapalenia skóry i łysienia. Dobre efekty lecznicze obserwuje się również w terapii trądzika pospolitego. w podologii laseroterapię stosuje się w leczeniu stanów zapalnych towarzyszących wrastaniu paznokci oraz stanach zapalnych wału paznokcia. Biostymulacja laserowa zalecana jest również w leczeniu stopy cukrzycowej.

Przeciwwskazania do stosowania promieniowania laserowego biostymulacyjnego

Powszechnie przyjmuje się brak efektów ubocznych biostymulacji laserowej. wiele dyskusji i pytań dotyczy jedynie wpływu światła laserowego na procesy nowotworowe. Nie potwierdzone karcynogennego działania promieniowania laserowego małej mocy na tkankę. Wywiera ono jednak tak samo wpływ na tkankę nowotworowa jak na zdrową, na skutek czego może teoretycznie doprowadzić do pobudzenia i przyspieszenia procesów metabolicznych tam, gdzie nie jest to pożądane. Przeciwwskazaniem do stosowania tej formy terapii są więc stany nowotworowe, zagrożenia nowotworowego oraz nowotwory do 5 lat od wyleczenia. Część autorów wyróżnia także takie przeciwwskazania jak : ciąża, czynna gruźlica płuc, młodzieńcza cukrzyca, ciężkie infekcje pochodzenia wirusowego, bakteryjnego i nadczynność tarczycy. Negatywne reakcje mogą wystąpić również u osób przyjmujących leki fotouczulające.

Terapeutyczne zastosowanie promieniowania laserowego

Urządzenia laserowe stosowane klinicznie są zaliczane do laserów niskoenergetycznych (low level laser therapy - LLLT), obejmują lasery z zakresu klas bezpieczeństwa laserowego od 1 do 3B. Wartość mocy wyjściowej tych urządzeń odróżnia je od klas laserów klas 4 i 5, mających zastosowanie - ze względu na fotodestrukcyjne właściwości emitowanego promieniowania - w chirurgii urazowej i onkologicznej. Terminy "fotobiomodulacja" oraz "fotobiostymulacja" stosuje sie w odniesieniu do laserów terapeutycznych w celu podkreślenia sposobu ich oddziaływania.

Dwa główne nurty zastosowania laseroterapii obejmują stymulację procesu regeneracji tkanek oraz terapie przeciwbólową. W obrębie tych dwóch szerokich obszarów laseroterapię stosuje się w celu przyspieszenia procesu gojenia się ran i resorpcji krwiaków oraz leczenia uszkodzonych tkanek miękkich, tj. naderwania mięśni i ścięgien. Promieniowanie laserowe stosuje się również w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, które często współtowarzyszą wymienionym uszkodzeniom tkanek miękkich.

Laseroterapia w leczeniu uszkodzonych tkanek

Przyspieszenie procesu regeneracji uszkodzonych tkanek stanowi zasadniczy efekt terapeutycznego zastosowania laseroterapii niskoenergetycznej, jest też przedmiotem wielu badań w tym zakresie. Badania kliniczne oraz analiza wyników skuteczności laseroterapii w leczeniu owrzodzeń żylnych prowadzono w odniesieniu zarówno do ludzi, jak i zwierząt.

Przegląd bazy Cochrane (Cochrane Collaboration – niezależna międzynarodowa organizacja typu non-profit, której celem jest ułatwianie podejmowanie świadomych i trafnych decyzji, dotyczących postępowania medycznego, poprzez opracowywanie dowodów w oparcie o zasady medycyny opartej na faktach, które następnie w postaci tak zwanych przeglądów systematycznych sa publikowane w bazach Biblioteki Cochrane) pod kątem oceny skuteczności laseroterapii w leczeniu owrzodzeń żylnych kończyn dolnych wskazał cztery laboratoryjne, randomizowane projekty badawcze spełniające ściśle określone kryteria (Fleming i Cullum,2004). W dwóch pracach zastosowano laser He-Ne w dawce 4 J/cm2, jednej laser GaAs w dawce 2j/cm2, w czwartej pracy nie wskazano rodzaju lasera. Każda grupa badawcza miała grupę kontrolną, w której pozornie zastosowano laser lub inną formę fototerapii. Rezultaty badań nie wykazały istotniejszej skuteczności laseroterapii niskoenergetycznej w leczeniu owrzodzeń żylnych u ludzi.

Wyniki uzyskane w pojedynczych badaniach często się wykluczają, co może mięć znaczenie w praktyce klinicznej wśród ludzi. Na przykład stosując zabiegi laseroterapii w leceniu przez 14 dni laserem He-Ne (632,8 nm) o gęstości energii energii 1,5 J/cm2 przeciętego chirurgicznie ścięgna Achillesa królika uzyskano zdecydowanie lepsza poprawę w stosunku do przypadku kontrolnego (Reddy i wsp.,1998). W badaniach na szczurach z tłuczonym urazem mięsni uzyskano wzrost białek kolagenowych we wszystkich grupach, bez względu na to czy były poddane laseroterapii (Fisher i wsp.,2000). Autorzy tych badań stwierdzili brak istotnej poprawy w ciągu 3-12 dni po wystąpieniu urazu.

Naświetlanie odleżyn u ludzi z zastosowaniem promieniowania laserowego (4,5 J/cm2, laser GaAlAs) ze zróżnicowaną częstotliwością wykazało brak istotnych zmian w tempie gojenia się zmian chorobowych (Taly i wsp.,2004). U pacjentów z bardziej zaawansowanymi odleżynami, leczonymi promieniowaniem laserowym, obserwowano szybszy proces gojenia, ale w grupie kontrolnej tempo gojenia było porównywalne.

Podsumowując, należy podkreślić, że obecnie jest mało dowodów naukowych potwierdzających tezę korzystnego wpływu promieniowania laserowego na tempo procesu gojenia się ran. Pomimo to wśród niektórych badanych obserwowano pozytywne efekty laseroterapii. w niektórych badaniach wykazano przewagę laseroterapii nad innymi metodami fizykalnymi, takimi jak elektrostymulacja czy sonoterapia (Cambier i Vandestraeten,1997).

Dolegliwości bólowe układu mięśniowo-szkieletowego

Laseroterapia niskoenergetyczna jest uważana za skuteczną metodę terapii dolegliwości bólowych o charakterze mięśniowo-szkieletowym niestety niewiele jest prawidłowych metodologicznie badań naukowych potwierdzających tę tezę. Przegląd piśmiennictwa w tym zakresie ukazał sprzeczne doniesienia na ten temat (Fargas-Babjak,2001).

Inny przegląd piśmiennictwa przytacza wyniki 11 badań, w których stosowano laseroterapię w leczeniu dolegliwości bólowych stawów o podłożu reumatycznych. Wykazały one skuteczność laseroterapii.

Systematyczna analiza piśmiennictwa zawarta w bazie opartej na faktach - Cochrane - dotyczy zastosowania i skuteczności promieniowania laserowego w obrębie klas 1,2 i 3 w leczeniu stanów zapalnych stawów o etiologii reumatycznej (Brosseau i wsp., 2004). Wnioski wynikające z analizy wyników 7 badań, w których stosowano laseroterapię w leczeniu stanów zapalnego stawów wykazują konieczność przeprowadzenia standaryzowanych dawek promieni laserowego (Broseau,2004). Badania na łącznej liczbie pacjentów 204 ,wykazały, że 70 % ludzi wykazywało zmniejszenie dolegliwości bólowych i ograniczenie trwania sztywności do 27,5 minuty (95% 2,9-5,2 min).

Zastosowanie laseroterapii wśród pacjentów ze zwyrodnieniami odcinka szyjnego kręgosłupa również przyniosło poprawę ruchomości tego odcinka oraz zmniejszało dolegliwości bólowe (Ozdemir i wsp.,2003). Pacjenci, u których zastosowano laseroterapię (GaAlAs, 83 nm, 0,9 J/cm2) w 12 punktach na przebiegu mięsni przykręgosłupowych odcinka szyjnego, uzyskali wyraźniejsza poprawę w stosunku do grupy placebo. Porównywalne wyniki otrzymano również w terapii dolnego odcinka kręgosłupa, w której zastosowano laser GAlAs, 904 nm, 4J/cm2 (Soriano i Rios, 1998).

W grupie z ostrymi dolegliwościami bólowymi z jednoczesnym wywołaniem opóźnionej bolesności mięsni szkieletowych (deLayed onset muscles soveness - DOMS), nie uzyskano istotnego zmniejszenia dolegliwości bólowych.. Kolejny przykład stanowi zastosowanie laseroterapii w leczeniu ran poekstrakcyjnych zębodołów, gdzie uzyskano wyraźne zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Tak duże rozbieżności otrzymanych wyników badań utrudniają wiarygodna i obiektywną ocenę klinicznej skuteczności laseroterapii niskoenergetycznej. Ostateczna ocena wyników terapii nie jest możliwa.

Naświetlanie punków spustowych bólu i punktów akupukturowych.

Powszechne jest zastosowanie bodźców fizykalnych w stymulacji punktów spustowych bólu (trigger points) oraz punktów akupturowych w terapii przeciw bólowej, np. laseroterapii (laserpunktury), elektroterapii (elektropunktury) oraz termoterapii ( w tym przypadku leczenie zimnem). W jednym z randomizowanych badań zastosowano w jednej z grup badawczych 670 nm, w kolejnej grupie badawczej zastosowano laser 820 nm. Wyniki obu grup porównano z grupa placebo (Laakso i wsp. 1997). Uzyskano nieznaczną statystyczne skuteczność stosowanej terapii we wszystkich grupach.

W innym randomizowanym projekcie badawczym zastosowano laser 780 nm wraz z ćwiczeniami kinezyterapeutycznymi u 62 pacjentów z dolegliwościami bólowymi odcinka szyjnego i przejściu szyjno-piersiowego (Hakguer i wsp.,2003). W obu grupach uzyskano poprawę.

Badania dotyczące biostymulacji laserowej mięśniowo-powięziowych punktów spustowych wykazały zmiany zawartości beta-endorfin w cytoplazmie komórkowej (Laakso i wsp.,1994). niestety czasowa zmienność stężenia beta-endorfin oraz dawki promieniowania uniemożliwiają jednoznaczną interpretację wyników badań. Jednocześnie brak jest doniesień na temat mechanizmów fizjologicznych uzasadniających przyczynę, dla której stężenie beta-endorfin (poza zmiennością w czasie) pod wpływem lasera placebo powinno wzrastać, natomiast maleć pod wpływem monochromatycznego stężenia światła czerwonego( 660 nm). Chcąc wykluczyć czynnik okresowych zmian stężenia beta-endorfin, badania prowadzono z uwzględnieniem pory dnia. Podsumowując powyższe doniesienia, można wnioskować, że niezbędne są dalsze, szerokie badania kliniczne wpływu biostymulacji laserowej spustowych punktów bólowych na zmianę nasilenia dolegliwości bólowych.

Zespół cieśni kanału nadgarstka

Kolejne zagadnienie z zakresu laseroterapii to wpływ promieniowania laserowego na prędkość przewodnictwa nerwowego. Pomimo istotnej wartości merytorycznej badań w tym zakresie wyniki przeprowadzonych badań są często trudne do właściwej interpretacji. Badania Baxtera i współpracowników, iż biostymulacja laserowa nerwów obwodowych zwiększa prędkość przewodnictwa nerwowego. Efekt ten nie może być wywołany wzrostem temperatury w wyniku oddziaływania laserowego, ten wzrost bowiem nie jest znikomy, ale również prędkość przewodnictwa nerwowego. dzięki tym właściwościom laseroterapia ma zastosowanie w leczeniu kanału cieśni nadgarstka. w jednym z badan naświetlono 9 punktów na przebiegu nerwu pośrodkowego w okolicy kanału nadgarstka laserem GaAlAs o długości fali 830 nm i gęstości 9 J/cm2 (Weintraub,1997). zmniejszenie dolegliwości bólowych i niekorzystnych objawów klinicznych uzyskano w 23 na 30 przypadków. w odróżnieniu od tego wyniku - w innym badaniu, w którym w grupie badawczej zastosowano biostymulację promieniowaniem laserowym 830 nm i 6J/cm2 nie uzyskano poprawy bardziej zauważalnej niż placebo (Irvine i wsp.,2004). ciekawostkę stanowi również to, że w ocenie terapeutów i pacjentów (6/7 w grupie kontrolnej , oraz 3/7 w grupie badawczej) wiązka promieniowania widzialnego została przez nich zidentyfikowana jako wiązka promienia laserowego.

Obrzęki pourazowe

Zaobserwowano korzystny wpływ promieniowania laserowego 820 nm i 7,5 J/cm2 w leczeniu obrzęku na skutek skręcenia stawu skokowego drugiego stopnia wśród 47 piłkarzy (Sergioudas,2004). w badaniu porównywano wyniki terapii po zastosowaniu algorytmu RICE (Rest - obciążenie, Ice - chłodzenie, Compression - ucisk, Elevation - uniesienie) laseroterapii oraz lasera placebo. Statystycznie istotnie zmniejszenie obrzęku obserwowano kolejno w 24, 48 i 72 godziny po zastosowaniu laseroterapii w powyższych parametrach. Na podstawie uzyskanych wyników zauważalny jest korzystny wpływ laseroterapii w leczeniu obrzęku, jednak w celu uzyskania dokładniejszego określenia skutecznych parametrów zabiegowych powinno być prowadzone dalsze badania.

Obrzęki limfatyczne

Promieniowanie laserowe ma zastosowanie również w leczeniu obrzęków limfatycznego , np. po przebytej mastektomii (Carati i wsp.,2003) . W tych przypadkach klinicznych stosowano biostymulację laserową 904 nm i 1,5J/cm2. Korzystne efekty terapii w postaci zmniejszenia obrzęku i zwiększenia elastyczności tkanek zaobserwowano już w trzecim dniu serii zabiegowej (zaplanowano po trzy zabiegi tygodniowo przez 3 tygodnie),; w grupie placebo nie zaobserwowano wpływu terapii nawet po zakończeniu serii zabiegowej. niestety wciąż nie poznano mechanizmów fizjologicznych będących podłożem terapeutycznego oddziaływania promieniowania laserowego.

Choroba Raynauda

Przeprowadzono badania, w których wykazano, iż oddziaływanie impulsowego promieniowania laserowego 670 nm wywołało zmniejszenie objawów choroby Raynauda wśród badanych z grupy kontrolnej (Al-Awami i wsp.,2004). zabiegi laseroterapii wykonywano po 10 zabiegów, naświetlano wewnętrzną stronę dłoni oraz podeszwową stronę stopy w ciągu 5 tygodni. zarówno w grupie badawczej, jak i w grupie kontrolnej obserwowano polepszenie stanu klinicznego, ale po 3 miesiącach od zakończenia terapii wyraźna poprawa utrzymywała się w grupie badawczej.

Gruźlica płuc

Są doniesienia dotyczące zastosowania laseroterapii niskoenergetycznej w leceniu gruźlicy płuc( głownie w Rosji oraz Indiach). stosowano lasery He-Ne, He-Cd i GaAs, naświetlając przez skórne obszary dotknięte schorzeniem lub bezpośrednio w trakcie zabiegów wewnątrzoskrzelowo lub wewnątrznaczyniowo. Przegląd piśmiennictwa dostępnego w bazie Cochrane (Vlassov i wsp.,2002) wskazuje brak randomizowanych i naukowo wiarygodnych badań w tym zakresie. Dalsze kliniczne badania tego rodzaju sa bardzo wskazane, zwłaszcza w odniesieniu do skuteczności lecenia farmakologicznego.

Kosmetologia

Wyróżniamy pełną gamę zabiegów kosmetycznych. Należą do nich również laserowe zabiegi „chirurgiczne” tj. z zakresu dermatochirurgii. Do zabiegów dermatochirurgicznych zaliczamy zabiegi punktowe (na małym obszarze) oraz zabiegi na dużych powierzchniach ciała. Zabiegi punktowe to usuwanie pojedynczych zmian skórnych, brodawek i włókniaków.

Trzeba zaznaczyć, że do odmłodzenia skóry przy użyciu laserów wysokoenergetycznych (np. laser CO2) konieczne jest usunięcie tkanek bez efektu zwęglenia lub zastosowanie „nieinwazyjnego” systemu IPL.

W miarę regeneracji skóry dochodzi do namnażania się fibroblastów oraz odkładania nowego kolagenu, co objawia się „ściąganiem” luźnej skóry poprzez poprawę jej utkania (ok. 30% - owy przyrost objętości kolagenu), i co w efekcie prowadzi do wygładzania zmarszczek.

Innymi zabiegami kosmetycznymi wykorzystującymi chirurgię laserową jest usuwanie bliznowców (przerosłych blizn), tatuaży lub znamion naczyniowych, a także rozszerzonych naczyń krwionośnych (pajączków naczyniowych) tętniczych i żylnych, także usuwanie zbędnego owłosienia, co niejako „od zawsze” pozostaje domeną kosmetyki.

Usuwanie owłosienia

Podstawą działania lasera jest niszczenie włosa za pomocą światła laserowego, które niszczy komórki odżywcze włosa (znajdujące się w mieszku włosowym) i tym samym zapobiega ponownej jego regeneracji i odrastaniu. Najmocniejszy i najnowocześniejszy obecnie LightSheer Duet  umożliwia całkowite zlikwidowanie niechcianych włosów dzięki zastosowaniu zespołu diod  o najwyższej osiągalnej mocy oraz systemowi zasysania skóry Vacum. Jako źródła światła używana jest matryca diod o bardzo wysokiej mocy 1600-2900W i długości fali 800 nm ( dla człowieka całkowicie bezpieczna dawka wynosi od 700 do 1000nm). Przenika ona do 2 mm w głąb skóry ,tak więc działa tylko powierzchniowo, nie wpływając tym samym na funkcje organizmu. Duża moc oraz odpowiednio długi czas trwania impulsu, sprawiają, że depilacja jest trwała. Zjawiskiem, które ma kluczowy wpływ na zabieg depilacji laserowej jest cykl wzrostu włosa. Urządzenia laserowe usuwają skutecznie tylko te włosy , które znajdują się w fazie wzrostu. Należy jednak dodać, że nie wszystkie rosną równocześnie. Dlatego też, zabiegi wykonuje się w seriach, a odstępy pomiędzy konkretnymi zabiegami to czas, podczas którego pozostała część włosów znajdzie się w odpowiedniej fazie.

Każdy włos przechodzi w ciągu swojego „życia” przez tzw. 3 fazy wzrostu:

1. Faza wzrostu (anagen) - faza wzrostu włosa (są to włosy widoczne na skórze i właśnie one reagują na światło lasera), gdzie trzon bardzo ściśle tkwi w mieszku włosowym, następują intensywne podziały komórkowe i włos rośnie; Ta faza jest idealna do wykonania zabiegu.

2. Faza przejściowa (katagen) - faza uśpienia, w której włos przestaje rosnąć (ma różny okres trwania 3-8 tyg.), włos tkwi w mieszku włosowym, ale następuje zerwanie połączenia między jego trzonem a macierzą mieszka włosowego .Następuje zatrzymanie procesów wzrastania zachodzących we włosie. 3. Faza spoczynku (telogen) - faza, w której włos nadal pozostaje zakotwiczony w mieszku włosowym, ale już powoli wysuwa się i wypada. Równocześnie zaczyna tworzyć się nowy włos.

Przeciwwskazania do zabiegu depilacji laserowej:

-ciąża

-włosy: rude, siwe, blond

-fotodermatozy i choroby pęcherzowe skóry

-bielactwo, łuszczyca, padaczka (względnie)

-skłonność do przebarwień

-skłonność do bliznowców

-aktywne infekcje skóry

-rozrusznik serca

Przeciwwskazania czasowe

-świeża opalenizna, skóra po stosowaniu samoopalaczy, skóra podrażniona,

-terapia doustna retinoidami,

-terapia lekami i ziołami światłouwrażliwiającymi

-terapia miejscowa kremami z Vit. A, C, kwasami owocowymi i lekami złuszczającymi,

-wcześniejsza depilacja przez wyrywanie (pęseta, wosk, depilatory mechaniczne),

-wcześniejsze, niektóre zabiegi dermokosmetyczne i chirurgiczne.

Cechy depilacji laserowej

Komfort – włosy zostają usunięte na stałe. Czasami jednak potrzeba do tego aż 4 do 10 zabiegów. Zależy ile włosów w chwili zabiegu jest w fazie wzrostu (tylko te można stale usunąć). Po pierwszym zbiegu usuniętych zostaje ok. 30-50% włosów, po kolejnych dwóch seriach zabiegów depilacji laserowej usuniętych zostaje 80-90% włosów;

włosy nie odrastają grubsze i mocniejsze jak po depilacji maszynką oraz nie wrastają do wewnątrz, jak to się dzieje po wielokrotnej depilacji woskiem

po zabiegu może wystąpić obrzęk i/lub zaczerwienienie depilowanego obszaru skóry, które ustępują po kilku godzinach, do 2-3 dni. W tym czasie (2-3 dni po zabiegu) należy skórę :

- myć żelem tonikiem albo mleczkiem bezalkoholowym, ew. czystą wodą,
- nie stosować dezodorantów i antyperspirantów, jeśli depilacja dotyczyła pach),
- stosować zasypkę lub krem Alantan Plus albo Bepanthen czy Termcool,
- delikatnie skórę osuszać, nie trzeć, nie drażnić w inny sposób,
- preparaty o działaniu złuszczającym wprowadzać po 2 tygodniach od zabiegu.

Usuwanie zmian barwnikowych:

Zmiany barwnikowe, które kwalifikują się do leczenia światłem (Vasculight Elite - IPL):
- melasma (ostuda),
- przebarwienia po słoneczne,
- przebarwienia pozapalne,
- piegi,
- znamię Beckera;

Mechanizm usuwania zmian barwnikowych :

W przypadku zmian pigmentowych adresatem światła jest melanina - ciemny barwnik nadający barwę skórze, włosom i tęczówce oka, a występujący w „nadmiarze” w tych miejscach, a w przypadku tatuaży - barwnik wprowadzony do skóry. Energia świetlna jest pochłaniana przez barwnik i zamieniana na ciepło, podnosząc temperaturę komórek barwnikowych powodując ich zniszczenie.

Zamykanie rozszerzonych naczyń:

Zmiany naczyniowe, które kwalifikują się do leczenia światłem (Vasculight Elite):
- teleangiektazje skórne,
- naczyniaki gwiaździste,
- naczyniaki rubinowe,
- wenulektazje kończyn dolnych,
- plamy naczyniowe typu czerwonego wina (PWS - port wine stains),
- poikilodermia Civatte'a (erythromelanosis colli),
- jeziorka żylne warg;

Powstawanie rozszerzonych naczyń krwionośnych:

Na proces ten składa się wiele różnych czynników (u kobiet najczęściej jest to efekt działania estrogenów na mięśnie naczyń włosowatych). Pierwszym klinicznym objawem jest zaczerwienienie tzw. rumień. Początkowo rumień mija, ale z biegiem czasu utrwala się i pozostaje na stałe. W konsekwencji powstają wyraźne, trwałe rozszerzone naczynia krwionośne, które są widoczne przez naskórek. Takie zmiany określamy terminem teleangiektazji.

Teleangiektazje:

Trwale rozszerzone naczynia włosowate splotu podbrodawkowego skóry, które uwidaczniają się przez naskórek w postaci czerwonych "nitek". W skrajnych przypadkach mogą one ściśle przylegać do siebie tak, że dają obraz jednorodnego zaczerwienienia.

W zależności od wyglądu i umiejscowienia wyróżniamy teleangiektazje:

- liniowe - nie tworzące połączeń między sobą i umiejscowione zwykle na przyśrodkowej powierzchni ud, powyżej stawu kolanowego,
- drzewkowate - umiejscowione zazwyczaj na bocznej powierzchni ud,
- pajączkowate (promieniste) - rozchodzące się promieniście na boki od centralnego najszerszego naczynia,
- guzkowe - nierównomierne rozsiane punktowe rozszerzenia naczyń;

Czynniki zewnętrzne sprzyjające rozszerzaniu naczyń: przewlekła ekspozycja na słońce,

-zbyt częste korzystanie z solarium,

-wiatr,

-duże wahania temperatur,

-duża wilgotność,

-długotrwałe stosowanie miejscowych sterydów, zwłaszcza na twarz, szyję i dekolt, u osób predysponowanych (cienki naskórek, jasna karnacja, dzieci),

-stosowanie laserów biostymulujacych;

Pielęgnacja skóry z rozszerzonymi naczynkami:

Ochrona skóry przed UV (słońce, solarium, lasery biostymulujace). Stosowanie preparatów z filtrami UVB i UVA, a także z filtrem IR chroniącym przed podczerwienią,Ochrona skóry przed zimnem i wilgocią - stosowanie ochronnych kremów w okresie jesienno-zimowym. Unikanie przegrzania skóry twarzy w saunie, gorącym powietrzem. Uzupełnienie niedoborów witaminowych głównie B2, PP, C. Stosowanie odpowiednich kosmetyków/kosmeceutyków do skóry naczyniowej, które pomagają obkurczyć naczynia krwionośne. Pomocne mogą być zabiegi kosmetyczne wzmacniające ściany naczyń krwionośnych - ruboderma

Uwaga! - nieprawidłowa pielęgnacja skóry, źle dobrane kosmetyki mogą nasilić jej "naczyniowy charakter"

Mechanizm usuwania zmian naczyniowych

Energia świetlna emitowana z lasera jest pochłaniana przez czerwony barwnik krwi, tj. hemoglobinę, a krew „ścina się” i niszczy od wewnątrz ściany naczynia krwionośnego. Po pewnym czasie naczynie jest samoczynnie usuwane z organizmu. Aby zamknąć wszystkie popękane naczynia krwionośne z reguły potrzeba od 1 do 3 zabiegów wykonywanych w ciągu kilku miesięcy. Zależy to od: ilości, średnicy i koloru naczyń oraz głębokości ich położenia.

Fotoodmładzanie

Zabieg fotoodmładzania to unikalna procedura, pozwalająca na odmłodzenie skóry przy pomocy impulsowego źródła światła /IPL/, bez konieczności rezygnacji z dotychczasowego trybu życia. Istnieje kilka metod oceny fotouszkodzeń skóry. Najprostszy podział, który stosujemy, definiuje wspólne cechy wewnętrznego i zewnętrznego starzenia się skóry. Grupa A uszkodzeń skóry to plamy barwnikowe, piegi oraz zmiany naczyniowe - rumień i porozszerzane naczynka, będące efektem średnich uszkodzeń świetlnych, ale również chorób np. trądzika różowatego. Grupa B to zmiany strukturalne skóry i naskórka - zmarszczki, rozszerzone pory, a także zmiany sprężystości skóry charakteryzowane jako rumiana i pofałdowana cera. Poszczególni pacjenci mogą mieć uszkodzenia grupy A lub /i B. Klasyfikacja powstała w celu prostego opisu objawów starzenia się skóry oraz odpowiedniego zaplanowania techniki leczenia. Fotoodmładzanie jest dynamicznym, nieinwazyjnym procesem polegającym na zastosowaniu niekoherentnego, impulsowego światła o niskiej gęstości energii do odmłodzenia skóry twarzy, szyi, dłoni. Leczenie składa się z serii 1-5 zabiegów, wykonywanych co 3-6 tygodni. Zabieg jest prowadzony na całej twarzy i w zależności od dominujących objawów, skórę naświetla się jedno- lub dwukrotnie w czasie jednego spotkania.

Wskazania do fotoodmładzania:

łagodne zmiany naczyniowe:
- teleangiektazje
- trądzik różowaty
- rumień

zaburzenia pigmentacji skóry:
- posłoneczne zmiany pigmentowe
- piegi

zmiany strukturalne skórne i naskórkowe:
- zmarszczki - niezbyt głębokie
- zmiany sprężystości skóry
- rozszerzone pory.

Usuwanie tatuażu:

Zasada działania

Laser np.: Medlit Q-switch Nd:Yag (Hoya Conbio, USA) usuwa tatuaż poprzez emisję bardzo krótkich impulsów światła (nanosekundy), które są selektywnie pochłaniane przez barwnik tatuażu. Każdy kolor barwnika absorbuje inną długość fali. Po absorpcji dochodzi do rozerwania barwnika na bardzo drobne fragmenty, które są wchłaniane (usuwane przez układ immunologiczny skóry). Zabieg jest dzięki temu bardzo precyzyjny i nie wywołuje trwałych obrażeń skóry.

Laser Medlite posiada kilka końcówek emitujących światło o różnych długościach fali:

1064 nm do usuwania ciemnych tatuaży (czarnych, szarych, granatowych)

532 nm do usuwania tatuaży czerwonych

585 nm do usuwania tatuaży zielonych

650 nm do usuwania tatuaży jasnoniebieskich;

Nie wszystkie kolory barwnika są możliwe do usunięcia. Laser posiada ograniczenia w usuwaniu tatuaży żółtych, fioletowych, pomarańczowych, różowych, białych. Systemem tym można usuwać tatuaże profesjonalne, amatorskie i pourazowe.

Przebieg zabiegu

Zabieg poprzedzony jest konsultacją z próbą laserową kwalifikującą do zabiegu. Odczucia w trakcie zabiegu laserem Medlite są porównywalne do bólu po strzeleniu gumką, w związku z czym znieczulenie z reguły nie jest wymagane. Po zabiegu pojawiają się delikatne powierzchowne, szybko gojące uszkodzenia naskórka. Przed wyjściem z gabinetu na skórę nakładana jest maść z antybiotykiem i opatrunek. Po kilku dniach powstałe strupki odpadają odkrywając zaczerwieniony naskórek. Z każdym zabiegiem tatuaż blednie, ale czasami niewielka ilość barwnika pozostaje w skórze i zarys tatuażu może być widoczny.
Istnieje bardzo niewielkie ryzyko powstania blizn z wyjątkiem przedwczesnego zrywania strupków i ewentualnej infekcji (rzadko). Prawie po każdym zabiegu usunięcia tatuażu występują czasowo przebarwienia, odbarwienia oraz zmiany w teksturze skóry w miejscu zabiegu. W większości przypadków zanikają one w czasie 1-3 lat po zabiegu. W rzadkich przypadkach dochodzi do trwałych zmian, które jednak zazwyczaj są delikatne, ledwo widoczne i tym samym przez pacjentów akceptowane.

Usuwanie tatuaży w jednym zabiegu jest przeważnie niemożliwe. Liczba koniecznych zabiegów zależy od:

-koloru lub ilości występujących kolorów tatuażu,

-wielkości, gęstości "upakowania" barwnika,

-typu barwnika,

-głębokości tatuażu,

-koloru skóry

-indywidualnej reakcji na laser (rola układu immunologicznego);

Tatuaże amatorskie wymagają do całkowitego względnie 90%-go usunięcia 4-5 zabiegów. Profesjonalne tatuaże, które zazwyczaj cechuje duża gęstość i silne pigmenty wymagają ok. 6-8 zabiegów. Pomiędzy zabiegami powinna być 6-8 tygodniowa przerwa, podczas której rozbite drobinki barwnika są wchłaniane przez organizm, co uwidacznia się stopniowym rozjaśnianiem tatuażu. Czas trwania zabiegu zależy od rozmiarów tatuaży i może wnosić od 5 do 60 minut.

Zalecenia pozabiegowe:

-zakaz zdrapywania strupków,

-mycie możliwe dzień po zabiegu,

-nawilżanie/natłuszczanie,

-stosowanie filtrów p/słonecznych (SPF 50);

Możliwe efekty uboczne:

-niecałkowite usunięcie barwnika,

-zmiana koloru tatuażu (gł. makijaż permanentny – stosowanie barwników metalicznych),

-zaburzenia barwnikowe (odbarwienia i przebarwienia),

-blizny i bliznowce (u osób predysponowanych),

-zmiany tekstury skóry (efekt bibułki) – z reguły cofają się w ciągu 1-3 lat,

-infekcje bakteryjne,

-reakcje alergiczne;

Przeciwwskazania:

skłonność do powstawania blizn (gł. przerosłych, keloidów),

choroby tkanki łącznej w wywiadzie,

terapia doustną izotretinoiną i okres do 3 miesięcy od zakończenia terapii,

bardzo duża powierzchnia tatuażu,

ciemne fototypy skóry.

Fotoodmładzanie:

Zabieg fotoodmładzania to unikalna procedura, pozwalająca na odmłodzenie skóry przy pomocy impulsowego źródła światła /IPL/, bez konieczności rezygnacji z dotychczasowego trybu życia. Istnieje kilka metod oceny fotouszkodzeń skóry. Najprostszy podział, który stosujemy, definiuje wspólne cechy wewnętrznego i zewnętrznego starzenia się skóry. Grupa A uszkodzeń skóry to plamy barwnikowe, piegi oraz zmiany naczyniowe - rumień i porozszerzane naczynka, będące efektem średnich uszkodzeń świetlnych, ale również chorób np. trądzika różowatego. Grupa B to zmiany strukturalne skóry i naskórka - zmarszczki, rozszerzone pory, a także zmiany sprężystości skóry charakteryzowane jako rumiana i pofałdowana cera. Poszczególni pacjenci mogą mieć uszkodzenia grupy A lub /i B. Klasyfikacja powstała w celu prostego opisu objawów starzenia się skóry oraz odpowiedniego zaplanowania techniki leczenia. Fotoodmładzanie jest dynamicznym, nieinwazyjnym procesem polegającym na zastosowaniu niekoherentnego, impulsowego światła o niskiej gęstości energii do odmłodzenia skóry twarzy, szyi, dłoni. Leczenie składa się z serii 1-5 zabiegów, wykonywanych co 3-6 tygodni. Zabieg jest prowadzony na całej twarzy i w zależności od dominujących objawów, skórę naświetla się jedno- lub dwukrotnie w czasie jednego spotkania.

Wskazania do fotoodmładzania:

łagodne zmiany naczyniowe:
- teleangiektazje
- trądzik różowaty
- rumień

zaburzenia pigmentacji skóry:
- posłoneczne zmiany pigmentowe
- piegi

zmiany strukturalne skórne i naskórkowe:
- zmarszczki - niezbyt głębokie
- zmiany sprężystości skóry
- rozszerzone pory.

Usuwanie tatuażu:

Zasada działania

Laser Medlit Q-switch Nd:Yag (Hoya Conbio, USA) usuwa tatuaż poprzez emisję bardzo krótkich impulsów światła (nanosekundy), które są selektywnie pochłaniane przez barwnik tatuażu. Każdy kolor barwnika absorbuje inną długość fali. Po absorpcji dochodzi do rozerwania barwnika na bardzo drobne fragmenty, które są wchłaniane (usuwane przez układ immunologiczny skóry). Zabieg jest dzięki temu bardzo precyzyjny i nie wywołuje trwałych obrażeń skóry.

Laser Medlite posiada kilka końcówek emitujących światło o różnych długościach fali:

1064 nm do usuwania ciemnych tatuaży (czarnych, szarych, granatowych)

532 nm do usuwania tatuaży czerwonych

585 nm do usuwania tatuaży zielonych

650 nm do usuwania tatuaży jasnoniebieskich;

Nie wszystkie kolory barwnika są możliwe do usunięcia. Laser posiada ograniczenia w usuwaniu tatuaży żółtych, fioletowych, pomarańczowych, różowych, białych. Systemem tym można usuwać tatuaże profesjonalne, amatorskie i pourazowe.

Przebieg zabiegu

Zabieg poprzedzony jest konsultacją z próbą laserową kwalifikującą do zabiegu. Odczucia w trakcie zabiegu laserem Medlite są porównywalne do bólu po strzeleniu gumką, w związku z czym znieczulenie z reguły nie jest wymagane. Po zabiegu pojawiają się delikatne powierzchowne, szybko gojące uszkodzenia naskórka. Przed wyjściem z gabinetu na skórę nakładana jest maść z antybiotykiem i opatrunek. Po kilku dniach powstałe strupki odpadają odkrywając zaczerwieniony naskórek. Z każdym zabiegiem tatuaż blednie, ale czasami niewielka ilość barwnika pozostaje w skórze i zarys tatuażu może być widoczny.
Istnieje bardzo niewielkie ryzyko powstania blizn z wyjątkiem przedwczesnego zrywania strupków i ewentualnej infekcji (rzadko). Prawie po każdym zabiegu usunięcia tatuażu występują czasowo przebarwienia, odbarwienia oraz zmiany w teksturze skóry w miejscu zabiegu. W większości przypadków zanikają one w czasie 1-3 lat po zabiegu. W rzadkich przypadkach dochodzi do trwałych zmian, które jednak zazwyczaj są delikatne, ledwo widoczne i tym samym przez pacjentów akceptowane.

Usuwanie tatuaży w jednym zabiegu jest przeważnie niemożliwe. Liczba koniecznych zabiegów zależy od:

-koloru lub ilości występujących kolorów tatuażu,

-wielkości, gęstości "upakowania" barwnika,

-typu barwnika,

-głębokości tatuażu,

-koloru skóry

-indywidualnej reakcji na laser (rola układu immunologicznego);

Tatuaże amatorskie wymagają do całkowitego względnie 90%-go usunięcia 4-5 zabiegów. Profesjonalne tatuaże, które zazwyczaj cechuje duża gęstość i silne pigmenty wymagają ok. 6-8 zabiegów. Pomiędzy zabiegami powinna być 6-8 tygodniowa przerwa, podczas której rozbite drobinki barwnika są wchłaniane przez organizm, co uwidacznia się stopniowym rozjaśnianiem tatuażu. Czas trwania zabiegu zależy od rozmiarów tatuaży i może wnosić od 5 do 60 minut.

Zalecenia pozabiegowe:

-zakaz zdrapywania strupków,

-mycie możliwe dzień po zabiegu,

-nawilżanie/natłuszczanie,

-stosowanie filtrów p/słonecznych (SPF 50);

Możliwe efekty uboczne:

-niecałkowite usunięcie barwnika,

-zmiana koloru tatuażu (gł. makijaż permanentny – stosowanie barwników metalicznych),

-zaburzenia barwnikowe (odbarwienia i przebarwienia),

-blizny i bliznowce (u osób predysponowanych),

-zmiany tekstury skóry (efekt bibułki) – z reguły cofają się w ciągu 1-3 lat,

-infekcje bakteryjne,

-reakcje alergiczne;

Przeciwwskazania:

skłonność do powstawania blizn (gł. przerosłych, keloidów),

choroby tkanki łącznej w wywiadzie,

terapia doustną izotretinoiną i okres do 3 miesięcy od zakończenia terapii,

bardzo duża powierzchnia tatuażu,

ciemne fototypy skóry;

Metodyka zabiegów promieniowaniem laserowym małej mocy

Stosowane do biostymulacji lasery małej mocy są produkowane w wielu

wersjach, różniących się parametrami ich pracy. Dotyczy to długości fali

emitowanego promieniowania, mocy (stała lub pulsująco zmienna), częstotliwości

impulsów oraz sposobu aplikacji energii promieniowania laserowego.

Terapeutyczne lasery małej mocy emitują promieniowanie o długości

fali przeważnie w zakresie od 600 do 1000 nm. Niekiedy w jednym

urządzeniu mieszczą się dwa lasery emitujące promieniowanie wywołujące

w tkankach zbliżone skutki. Bywa to zwykle gazowy laser He-Ne oraz laser

półprzewodnikowy, emitujący promieniowanie podczerwone.

Teoretycznie rzecz biorąc promieniowanie lasera He-Ne działa na

głębokość około 10 do 15 mm, zaś półprzewodnikowego podczerwieni na

głębokość od 30 do 50 mm. Czas napromieniania w trakcie zabiegów waha

się od kilkunastu sekund do około 20 minut. Jest oczywiste, że o stosowanej

dawce decyduje wartość zastosowanej energii oraz powierzchni i czasu

napromieniania. Jeśli w przypadku laserów He-Ne wartość emitowanej

mocy jest stała i podana w charakterystyce technicznej danego urządzenia,

to w laserach podczerwieni, działających impulsowo, konieczne jest

dokonanie obliczenia wartości ekspozycji (E), odpowiadającej energii

wyrażonej w dżulach, a działające na cm2 powierzchni napromienianej

w czasie 1 sekundy:

E=Ms timp f J/cm2

gdzie:

E — wartość ekspozycji w dżulach,

Ms — moc szczytowa impulsu, w watach,

timp — czas impulsu w sekundach,

f — częstotliwość impulsów w hercach.

Całkowitą wartość energii, działającej w czasie zabiegu wykonywanego

na określonej powierzchni, można obliczyć mnożąc wartość ekspozycji

przez czas zabiegu w sekundach i powierzchnię napromienianą w cm2.

W określeniu dawki promieniowania działających impulsowo laserów

podczerwieni przyjęto ze względów praktycznych posługiwać się wartością

częstotliwości oraz czasem zabiegu. Dane te są wystarczające, bowiem przy

stałej wartości czasu trwania impulsów, wynoszącej w tym przypadku

zwykle 200 ns, i stałej wartości mocy szczytowej impulsu wartość energii

działającej w czasie jednej sekundy na cm2 powierzchni zależy wyłącznie od

zastosowanej częstotliwości.

Odległość laserowego promiennika podczerwieni od napromienianej

skóry wynosi od 0 do 2 mm. Uważa się, że zabiegi wykonywane przy

bezpośrednim kontakcie głowicy laserowej ze skórą są skuteczniejsze.

Różne są także opinie dotyczące skuteczności terapeutycznej częstotliwości

impulsów promieniowania laserowego. Waha się ono zwykle od

kilkudziesięciu do 3000 Hz. Jako zasadę przyjęto, że w stanach ostrych

stosuje się mniejsze częstotliwości i krótsze czasy napromieniania, a w stanach

przewlekłych większe częstotliwości i dłuższe czasy napromieniania.

Jest to zgodne z ogólnymi zasadami terapeutycznego stosowania różnych

postaci energii.

Napromienianie można wykonywać w dwojaki sposób. Może to być

napromienianie powierzchni skóry, odpowiadającej umiejscowieniu danego

schorzenia. Może być ono stabilne w wypadku nieruchomego źródła

promieniowania laserowego, albo też labilne, uzyskiwane przez poruszanie

głowicą laserową nad napromienianą powierzchnią. Takie napromienianie

może być wykonywane przez niektóre urządzenia w sposób automatyczny,

dzięki przemieszczaniu się źródła promieniowania w ściśle określonym

i regulowanym zakresie. Labilny sposób napromieniania danej powierzchni

nazywa się niekiedy angielską nazwą scanning. Drugi sposób to

napromienianie miejscowe bardzo małych powierzchni odpowiadających

punktom wyzwalającym, np. przy ucisku, ból, które określa się często po

angielsku jako trigger points. Napromienianie miejscowe wykonuje się

zwykle nieruchomą głowicą laserową, usytuowaną pod danym miejscem.

W czasie zabiegów laserowych, wykonywanych zwykle codziennie, przeważnie

łączy się obydwa sposoby napromieniania. Liczba zabiegów

laserowych waha się od kilku do kilkunastu w serii.

Ogólne zasady obowiązujące przy wykonywaniu zabiegów laserowych.

Jak już wspomniano wykonywanie zabiegów laserowych wymaga przestrzegania określonych przepisami czynności i środków, zabezpieczających personel

i osobę poddawaną zabiegowi przed szkodliwym wpływem promieniowania

(PN 91/T-06700, PN 91/T-06701).

W pierwszym rzędzie dotyczy to zabezpieczenia przed uruchomieniem

aparatury przez osobę niepowołaną. W większości aparatów zabezpieczenie

to polega na ich wyposażeniu w wyłącznik — zamek typu Yale — który

przez obrót specjalnego klucza włącza lub wyłącza zasilanie sieciowe

aparatu.

Kolejnym zabezpieczeniem jest oznaczenie drzwi pomieszczenia, w którym

wykonuje się zabiegi laserowe, obowiązującym w skali międzynarodowej

piktogramem lasera i napisem: laser niebezpieczeństwo. Oznaczenie

to zabezpiecza osoby postronne przed przypadkową i niekontrolowaną

ekspozycją na promieniowanie laserowe.

Najważniejszym jednak środkiem ochronnym jest zabezpieczenie oczu

osoby wykonującej zabieg laserowy specjalnymi okularami pochłaniającymi

to promieniowanie, które to okulary wchodzą zwykle w skład

wyposażenia aparatu. W koniecznych przypadkach należy chronić tymi

okularami również oczy osoby poddawanej zabiegowi

Techniki aplikacji lasera i zasady bezpieczeństwa przy pracy:

Etapy wykonywania zabiegu:

Przygotowanie pacjenta:

Każdemu pacjentowi należy wyjaśnić obowiązujące zasady bezpieczeństwa podczas zabiegów laseroterapii, m. in. zaopatrzyć w odpowiednie okulary ochronne celem zmniejszenia przypadkowej ekspozycji narządu wzroku na wiązkę padającego promieniowania. Parametry fizyczne okularów ochronnych powinny być ściśle dostosowane do parametrów emitowanego promieniowania laserowego.

Przygotowanie urządzenia zabiegowego:

Należy odpowiednio ustawić pozycje urzadzeni8a względem pacjenta oraz zaopatrzyć terapeutę i inne osoby przebywające w zasięgu wiązki promieniowania w oklary ochronne.

Przygotowanie naświetlanej okolicy:

Pozycja pacjenta powinna zapewnić dobrą dostępność naświetlanej okolicy oraz być wygodna dla niego. Skóra w miejscu naświetlania powinna być zdezynfekowana oraz pozbawiona jakichkolwiek substancji mogących pochłonąć padające promieniowanie laserowe.

Aplikacja:

Zwykle włączenie aparatu odbywa się poprzez włączenie kluczyka bezpieczeństwa umieszczonego w urządzeniu. Daje to możliwość kontroli emisji wiązki i chroni przed przypadkową ekspozycją wzroku.

W przypadku techniki kontaktowej punktowa sonda zabiegowa powinna być w bezpośrednim kontakcie z naświetlaną okolicą oraz ustawiona pod kątem prostym; pozwala to na uzyskanie najgłębszej penetracji wiązki promieniowania. Część stosowanych aplikatorów emituje dodatkową wiązkę prowadzącą (najczęściej o barwie czerwonej), umożliwiająca wiązki laserowej.

Nie należy stosować sondy punktowej i prysznicowej kontaktowo w obrębie ran, oparzeń, owrzodzeń. w przypadku tego rodzaju sond zdecydowanie bardziej wskazana jest technika punktowa, ale bezkontaktowa. w pozostałych przypadkach aplikacji promieniowania laserowego powinno zachować się stały i bezpośredni kontakt sondy zabiegowej z naświetlanym punktem.

Obecnie wyróżnia się z następujące techniki aplikacji:

-pojedynczy punkt lub kilka punktów w obrębie danej okolicy

-technikę siatki

-skaning

W razie leczenia ran techniką punktowa można naświetlać ranę wzdłuż brzegów lub niewielkim oddaleniu od jej powierzchni, np. techniką siatki. W trapi przeciwbólowej najwłaściwsze jest naświetlanie punktów akupunkturowych.

Technika siatki ma szczególne zastosowanie w naświetlaniu dużych powierzchni. Metodyka tej techniki opiera się na punktowym, równomiernym przesuwaniu się sondy punktowej w zakresie wyznaczonego obszaru oraz dostarczeniu określonej dawki promieniowania w każdym punkcie. Pole siatki to zbiór jednakowych, mniejszych obszarów, dostosowywanych do powierzchni aplikatura, zwykle w granicach 1 cm2. stosując te technikę, można wykorzystać sondę prysznicową w celach naświetlenie większego obszaru.

Zakończenie zabiegu:

Emisję promieniowania laserowego należy wyłączyć przed oderwaniem sondy zabiegowej od naświetlanej powierzchni. wszelkie parametry zabiegowego, tj. dawka energii, moc oraz czas powinny być zapisane w pamięci urządzenia (jeśli istnieje tak możliwość) lub zanotowane. Dotyczy to również techniki i lokalizacji wykonywanego zabiegu.

Bibliografia:

1.Tadeusz Mika Wojciech Kasprzak

"Fizykoterapia"

Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2006

2.Wojciech Kasprzak Agata Mańkowska

"Fizykoterapia. Medycyna, uzdrowiskowa i SPA"

Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2008

3.Val Roberthson, Alex Ward John Low Ann Reed

redaktor polskiego wydania Małgorzata Łukowicz

"Fizykoterapia. Aspekty kliniczne i biofizyczne"

Elsevier Urban&Partner

Wrocław 2009

4.Wikipedia oraz troszkę wiedzy ogólnej do zarysu z Internetu.