Odmienność pacjenta pediatrycznego i rozpoznawanie stanu zagrożenia życia u dziecka

14.01.2013

Liliana Czukowska-Milanova, Jarosław Gucwa, Tomasz Madej, Grzegorz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztof Łabuz, Przemysław Guła

Etiologia zatrzymania oddychania i krążenia

Etiologia zatrzymania oddychania i krążenia jest różna u dzieci i dorosłych i wynika z różnic anatomicznych, fizjologicznych oraz odmiennej patologii. Różnice te ulegają zmianom od momentu urodzenia i okresu noworodkowego poprzez okres niemowlęctwa, dzieciństwa do momentu osiągnięcia dojrzałości.

Pierwotne zatrzymanie krążenia wynikające z zaburzeń rytmu, takich jak migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT), jest częstsze u dorosłych (ok. 85%). Początek jest wtedy nagły, nieprzewidywalny i odzwierciedla pierwotną chorobę serca. W tej sytuacji wymagana jest natychmiastowa defibrylacja, a z każdą minutą, która upływa od utraty świadomości do momentu wykonania defibrylacji, szansa na powrót spontanicznego krążenia maleje o 10%.

Wtórne zatrzymanie oddychania i krążenia występuje częściej u dzieci i jest reakcją na wyczerpanie się możliwości adaptacyjnych organizmu w przypadku urazu lub choroby leżącej u podstawy zaburzenia. Tak zwane „uduszenie” lub zatrzymanie oddechu również znacznie częściej występuje u młodych dorosłych (np. w przypadku urazu, utonięcia, zatrucia).

Rytmem poprzedzającym zatrzymanie krążenia jest najczęściej bradykardia prowadząca do asystolii lub aktywność elektryczna bez tętna. Rytmy te wynikają z zaburzeń funkcji serca spowodowanych ostrym niedotlenieniem tkanki mięśnia sercowego, powodującej jego dysfunkcję. Może to narastać z powodu niewydolności oddechowej i niedostatecznego natlenienia lub z powodu ciężkiej hipotensji, np. spowodowanej masywnym urazem. Początkowo organizm uruchamia fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne, aby ochronić serce i mózg przed hipoksją. Mechanizmy te prowadzą do skompensowanej niewydolności oddechowo-krążeniowej, jednakże wraz z nasileniem się stopnia niewydolności lub uszkodzenia, organizm traci zdolność do kompensacji. Wówczas dochodzi do zdekompensowanej niewydolności oddechowej lub krążeniowej w zależności od tego, co było pierwotną przyczyną, obie też mogą występować równocześnie. Wspólne występowanie niewydolności oddechowej i krążeniowej pojawia się wraz z pogarszaniem się stanu dziecka i prowadzi w efekcie do zatrzymania oddychania i krążenia.

Rokowanie

Kluczowe znaczenie ma rozpoznawanie objawów poprzedzających zatrzymanie krążenia i wdrożenie właściwych interwencji, gdyż rokowanie po resuscytacji jest złe, zwłaszcza jeśli czas trwania zatrzymania krążenia był przedłużony. Dlatego rozpoznanie i rozpoczęcie resuscytacji dziecka w stanie zatrzymania oddechu, ale z zachowanym krążeniem, łączy się z długoterminowym przeżyciem w granicach 50–70%. Jednakże dla dziecka z zatrzymaniem krążenia i oddychania w mechanizmie asystolii szansa na przeżycie bez ubytków neurologicznych wynosi <5%.

Rozpoznanie niewydolności oddechowej

Prawidłowa czynność układu oddechowego
Aby została zachowana prawidłowa czynność układu oddechowego, wymagany jest transport gazów w drogach oddechowych z płuc i do płuc oraz wymiana tlenu i dwutlenku węgla poprzez barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Wentylacja minutowa zależy od objętości oddechowej (ilość powietrza, która dostaje się z każdym oddechem do płuc) i częstości oddechów.

Wentylacja minutowa = objętość oddechowa × częstość oddechów

Do prawidłowej wentylacji potrzebny jest niewielki wysiłek oddechowy; częstość oddechów zmienia się w zależności od wieku (tab. 1), występującego pobudzenia, niepokoju lub gorączki. Dlatego też bardziej istotna jest ciągła ocena częstości oddechów oraz jej zmienność w czasie. Nagłe zmniejszenie częstości oddechów u dziecka w ciężkim stanie jest znaczącym objawem i może okazać się wydarzeniem przedterminalnym. Do przyczyn można zaliczyć hipotermię, wyczerpanie lub depresję OUN. Zmęczenie jest zawsze ważnym objawem u dzieci: niemowlę z częstością oddechów 80/min męczy się bardzo szybko i nagłe zmniejszenie tej liczby źle rokuje.

Tabela 1. Zależność częstości oddechów od wieku
Wiek (lata)
<1
2–5
5–12
>12

Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym pozostaje wartością stałą przez całe życie i utrzymuje się na poziomie 7–9 ml/kg mc. Można ją ocenić jakościowo poprzez osłuchiwanie płuc oraz obserwację efektywności ruchów ściany klatki piersiowej i jakość wentylacji.

Mechanizm zaburzeń oddychania

Ostra niewydolność oddechowa może nastąpić na skutek każdej jednostki chorobowej, która zaburza transport powietrza do płuc i z płuc i tym samym zmienia wydalanie dwutlenku węgla oraz wymianę gazową przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową.

Sinica centralna pojawia się, kiedy saturacja O₂ wynosi <80% (co oznacza, że nieutlenowana hemoglobina stanowi >5 g/dl). Jej brak, zwłaszcza u pacjentów z anemią, nie oznacza, że stężenie O₂ jest prawidłowe. Sinica jest zmiennym objawem niewydolności oddechowej. Jest ona najbardziej widoczna na błonie śluzowej jamy ustnej i na łożyskach paznokci.

Objawy zaburzeń oddychania:

• wzmożony wysiłek oddechowy u dzieci objawia się poprzez: zwiększoną częstość oddechów, wciąganie międzyżebrzy, wcięcia szyjnego mostka oraz okolic podżebrowych, udział dodatkowych mięśni oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa, krótkie nagłe ruchy głową oraz zaciąganie mięśni przedniej ściany klatki piersiowej. Mogą pojawić się oddechy paradoksalne

• dodatkowe odgłosy: stridor jest charakterystyczny dla częściowej obturacji górnych dróg oddechowych leżących poza klatką piersiową i wynika z szybkiego i turbulentnego przepływu powietrza przez zwężony górny odcinek tchawicy. Dwufazowy stridor (wdechowy i wydechowy) wskazuje na obturację w górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym odcinku tchawicy), odgłos staje się głównie wydechowy. Świst wydechowy wskazuje na zwężenie na poziomie dolnych dróg oddechowych, zazwyczaj na poziomie oskrzeli lub oskrzelików (wewnątrz klatki piersiowej). Chrząkanie jest słyszalne głównie u noworodków, czasami u niemowląt i małych dzieci. Jest to dźwięk generowany podczas wydechu powietrza przez częściowo zapadniętą głośnię i powstaje podczas próby wytworzenia ciśnienia końcowowydechowego, aby zachować spoczynkową objętość płuc

• zaburzenia częstości oddechów: zwiększenie częstości oddechów – tachypnoë – może być pierwszym objawem zaburzeń oddechowych, wynikać z chorób pozapłucnych przebiegających z kwasicą metaboliczną lub z innych przyczyn: gorączki, płaczu, niepokoju. Bradypnoë u ciężko chorego dziecka jest objawem źle rokującym. Przyczyny: hipotermia, wyczerpanie, depresja OUN, apnoë – bezdech

• zwiększenie częstości pracy serca: zaburzenia w układzie oddechowym wiążą się ze zwiększeniem rzutu serca (u małych dzieci głównie poprzez zwiększenie częstości pracy serca) dla poprawy wymiany gazowej i polepszenia perfuzji tkankowej (tab. 2)

Tabela 2. Fizjologiczne wartości częstości oddychania i czynności serca w zależności od wieku
Wiek
częstość oddechów
czynność serca

• niewydolność oddechowa: z punktu widzenia fizjologii niewydolność oddechowa to niezdolność układu oddechowego do utrzymania PaO₂ >60 mm Hg (=9 kPa) przy 21% O₂, co daje SpO₂ na poziomie 90% lub PCO₂ <60 mm Hg (=9 kPa). Wymaga to badania gazometrycznego krwi tętniczej, co u dzieci może być trudne i niemiarodajne. Ponadto dziecko z zaburzeniami oddychania może być zdolne utrzymać parametry gazometryczne w granicach normy poprzez zwiększenie wysiłku oddechowego. Niezwykle istotne znaczenie ma obserwacja objawów klinicznych i ich zmiany w czasie.

Objawy ostrzegawcze:
zaburzenia świadomości, hipotonia, zmniejszenie wysiłku oddechowego, sinica lub głęboka bladość pomimo dostarczania tlenu, spocona skóra i bradykardia.

Dziecko niedotlenione i/lub z nadmiarem CO₂ we krwi może stać się pobudzone lub senne podczas narastania niewydolności oddechowej. Efektem końcowym będzie utrata przytomności.

Ocena układu sercowo-naczyniowego

Krążenie

Czynność serca

Tachykardia zatokowa jest częstą reakcją na niepokój lub gorączkę, ale występuje także w hipoksji, hiperkapnii, hipowolemii lub jako odpowiedź na ból. Noworodki mają ograniczone rezerwy mięśnia sercowego, dlatego zwiększają one rzut serca, przede wszystkim przyspieszając częstość skurczów serca bardziej niż zwiększając pojemność wyrzutową. Rozwijająca się u nich bradykardia jest pierwszą reakcją na hipoksję, za to u starszych dzieci tachykardia będzie objawem początkowym.

Jeśli zwiększenie częstości skurczów mięśnia sercowego nie wystarczy, aby utrzymać prawidłowe utlenowanie tkanek, hipoksja i kwasica spowodują w rezultacie bradykardię, która z kolei może stanowić bezpośrednie ryzyko zatrzymania krążenia i oddychania.

Ciśnienie tętnicze krwi

Mechanizmy kompensacyjne dla zachowania rzutu serca mimo zmniejszonego wypełnienia układu krążenia to:

• obkurczenie naczyń

• tachykardia

• zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego.

Początkowo częstość pracy serca i opór naczyniowy wzrastają, aby utrzymać ciśnienie tętnicze krwi w granicach normy. Kiedy zawiodą mechanizmy kompensacyjne, pojawia się hipotonia i objawy dekompensacji. Tachykardia będzie się utrzymywać do momentu, w którym katecholaminy stymulujące serce zostaną wyczerpane.

Początek spadku ciśnienia we wstrząsie hipowolemicznym jest stosunkowo późnym objawem (pojawia się po utracie 40% objętości krwi krążącej).

Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek ciśnienia tętniczego jest objawem dekompensacji organizmu i musi być natychmiast leczony, ponieważ grozi zatrzymaniem krążenia i oddychania.

Amplituda tętna

Pojemność wyrzutową serca można ocenić na podstawie badania palpacyjnego amplitudy tętna (na tętnicy szyjnej, pachowej lub udowej). Wraz ze spadkiem pojemności wyrzutowej serca maleje także amplituda tętna. Amplituda tętna odzwierciedla różnicę między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym (zależność od wieku – tab. 3). Tętno obwodowe może być osłabione poprzez obkurczenie naczyń z powodu gorączki, zimna lub niepokoju. Zanikające tętno na głównych pniach tętniczych jest sygnałem ostrzegawczym zagrażającego zatrzymania krążenia i oddychania.

Tabela 3. Fizjologiczne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w zależności od wieku
Wiek
wcześniak <1 kg
noworodek 3 kg
noworodek w 4. dniu życia
niemowlę w 6. mż.
dziecko w 2. rż.
dziecko w 7. rż.
nastolatek

Perfuzja obwodowa

Opór naczyniowy systemowy można oszacować poprzez badanie nawrotu włośniczkowego, temperatury ciała i ciśnienia tętniczego rozkurczowego.

Obciążenie wstępne (preload)

Ocena kliniczna obciążenia wstępnego pomaga różnicować wstrząs kardiogenny od innych postaci wstrząsu oraz ocenić efekt podawania płynów dożylnych. U zdrowego dziecka żyły szyjne są prawie niewidoczne, a brzeg wątroby jest wyczuwalny maksymalnie na 1 cm poniżej łuku żebrowego. Jeśli obciążenie wstępne zbytnio wzrasta (tak jak w przypadku przeciążenia płynowego lub niewydolności serca), żyły szyjne rozszerzają się, wątroba powiększa, a nad płucami mogą być żsłyszalne zmiany wilgotne (trzeszczenia).

Perfuzja narządowa

Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz ciśnienia perfuzji. Skóra, nerki oraz mózg najlepiej odzwierciedlają stopień ukrwienia narządów.

Skóra

U zdrowego dziecka skóra jest ciepła, sucha, różowa od stóp do głowy, chyba że temperatura otoczenia jest niska. Nawrót włośniczkowy jest wykorzystywany do oceny perfuzji. Prawidłowy wynosi <2 s, jeśli jest wydłużony, oznacza to wczesny objaw rozwijającego się wstrząsu. Zmniejszona perfuzja skóry jest wczesnym objawem wstrząsu.

Innym objawem obwodowego obkurczenia naczyń jest oziębienie rozpoczynające się w obrębie kończyn, które – jeśli stan się pogarsza – postępuje w kierunku tułowia. Marmurkowa skóra, bladość oraz obwodowa sinica to inne objawy obniżonej perfuzji skóry obserwowanej podczas zmniejszania się rzutu serca.

Mózg – stan świadomości

Przytomność

Jeśli niedokrwienie postępuje powoli (jak w niewydolności układu krążenia lub oddechowego) można zaobserwować następujące objawy: pobudzenie, senność oraz drażliwość. Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (jak w zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być utrata przytomności, drgawki lub poszerzenie źrenic.

Postępujący wstrząs powoduje zmiany w stanie świadomości, które można ocenić np. za pomocą skali AVPU (tab. 4).

Tabela 4. Schemat AVPU
A – alert
V – verbal
P – pain
U – unresponsive

Nerki

Zmniejszenie diurezy godzinowej (<1 ml/kg/h) jest wskaźnikiem nieprawidłowej perfuzji nerek we wstrząsie i może być wykorzystane do monitorowania skuteczności leczenia.

Do objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej zalicza się: zmianę stanu świadomości, hipotonię, tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie częstości oddechów, łapanie powietrza i bezdechy to objawy zwiastujące nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania.

Należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie, jeśli pojawi się którykolwiek z niżej wymienionych objawów:

• nietypowe zachowanie

• śpiączka lub zmiany w stanie świadomości

• wyczerpanie z powodu zaburzeń oddychania

• sinica

• tachypnoë (RR >60 oddechów/min)

• HR >180/min lub HR <80/min u dzieci <1. rż.

• HR >160/min lub HR <60/min u dzieci >1. rż.

• gorączka z wybroczynami

• rozległy uraz lub poparzenia obejmujące ok. 15% pc.

• drgawki.

Charakterystyka pacjenta pediatrycznego

Wiek i masa ciała

Masa ciała jest istotnym parametrem, ponieważ w przypadku dzieci leki dawkuje się zależnie od masy ciała. Następujący wzór określa przybliżoną masę ciała dziecka w zależności od wieku wyrażonego w latach (pomiędzy 1. a 10. rż.):

masa ciała (kg) = 2 × (wiek w latach + 4)

Istnieją również przyrządy, takie jak taśma Broselow. Przedstawia ona zależność długości ciała dziecka do jego masy ciała. Zaznaczone są na niej w odpowiednich przedziałach dawki leków resuscytacyjnych, obliczone według należnej masy ciała i rozmiaru sprzętu, który dobiera się w zależności od dziecka.

Drogi oddechowe

Nos i gardło

W momencie urodzenia szczyt nagłośni znajduje się na poziomie pierwszego kręgu szyjnego. Wskutek tego łatwo dochodzi do niedrożności dróg oddechowych spowodowanych obrzękiem tkanek miękkich.

Niemowlę fizjologicznie oddycha nosem przez pierwsze 6 miesięcy, dlatego przy niedrożności nosa (np. z powodu nadmiernego wydzielania śluzu w czasie infekcji) może zużywać tak znaczną ilość energii, że w konsekwencji może to doprowadzić do niewydolności oddechowej. Zaburzenie drożności na poziomie nosa może być również spowodowane anomaliami anatomicznymi (takimi jak niedrożność nozdrzy tylnych) lub założoną sondą żołądkową albo plastrami, które mogą zatkać otwory nosowe.

Wzajemny stosunek głowy i szyi

Głowa u niemowlęcia w porównaniu z resztą ciała jest duża, a stosunkowo duża potylica powoduje, że ma tendencję do przyginania się do tułowia w pozycji na plecach, co łatwo prowadzi do niedrożności miękkich tkanek w obrębie krtani. Wraz z wiekiem głowa staje się proporcjonalnie mniejsza w stosunku do klatki piersiowej, szyja się wydłuża, a krtań staje się bardziej odporna na ucisk z zewnątrz.

U niemowlęcia twarz i usta są małe i stosunkowo duży język łatwo prowadzi do niedrożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka. Dno jamy ustnej również łatwo poddaje się uciskowi, dlatego wymagana jest ostrożność przy manewrach udrażniania górnych dróg oddechowych, w przeciwnym razie łatwo jest doprowadzić do niedrożności na tym poziomie.

Krtań

• u wcześniaków znajduje się na poziomie C3

• u noworodków urodzonych o czasie znajduje się na poziomie C3/C4, u niemowląt C4

• u dorosłych znajduje się na poziomie C5–C7

Krtań u niemowlęcia jest położona wyżej niż u osoby dorosłej (u której nagłośnia ma kształt litery U i wystaje w kierunku gardła pod kątem 45°, a struny głosowe są krótkie). U dzieci <8. rż. krtań ma kształt lejka z najwęższym miejscem na poziomie chrząstki pierścieniowatej. U dzieci starszych krtań ma kształt cylindryczny.

Tchawica

• wąska i krótka

• niewielka odległość między strunami głosowymi a rozwidleniem tchawicy sprawia, że łatwo zaintubować oskrzele

• długość u noworodka wynosi ok. 4 cm

• długość u dziecka 8-letniego wynosi ok. 5,7 cm

• średnica wynosi ok. 6 mm u noworodka i 11 mm u 4-letniego dziecka

W porównaniu do osoby dorosłej niemowlę ma proporcjonalnie wąskie drogi oddechowe, co czyni je szczególnie podatnymi na obrzęk. Bezwzględna średnica dróg oddechowych jest również mniejsza i w związku z tym zachorowalność i śmiertelność wśród dzieci z powodu infekcji układu oddechowego są proporcjonalnie większe niż w przypadku osób dorosłych.

Efekt spowodowany obrzękiem dróg oddechowych można zobrazować prawem Poiseuille’a, które za pomocą wzoru pokazuje zależność pomiędzy oporem gazu przepływającego przez rurę (R) do długości rury (l), lepkości gazu (v) i promienia rury (r):

Dlatego niewielkie zmniejszenie średnicy dróg oddechowych ma ogromny wpływ na przepływ tlenu i dwutlenku węgla przez płuca.

Oddychanie

Mechanika oddychania również zmienia się wraz z wiekiem – u niemowląt żebra są podatne i elastyczne, mięśnie międzyżebrowe stosunkowo słabe i mało efektywne w porównaniu z przeponą. Jest ona głównym mięśniem oddechowym u niemowląt, jej ruch ku dołowi w czasie wdechu pociąga klatkę piersiową w kierunku jamy brzusznej, co powoduje zassanie na zasadzie próżni powietrza do górnych dróg oddechowych i do płuc. Mechaniczne przeszkody utrudniające prawidłowe kurczenie się przepony, których przyczyna leży w jamie brzusznej (rozdęcie żołądka, odma otrzewnowa lub niedrożność jelit) lub w płucach (nadmierne rozdęcie z powodu zapalenia oskrzelików, astmy lub aspiracji ciała obcego) może prowadzić do nieefektywnej wentylacji. Przepona zawiera niewiele włókien mięśniowych typu I (wolno kurczących się, opornych na zmęczenie) – 10% u wcześniaka, 25% u noworodka, 50% u dorosłego.

Krążenie

Objętość krwi krążącej u noworodka wynosi 80 ml/kg i zmniejsza się wraz z wiekiem do 60–70 ml/kg u osoby dorosłej. Dla noworodka o masie ciała 3 kg objętość ta wynosi 240 ml, dla 6-miesięcznego niemowlęcia o masie ciała 6 kg – 480 ml. Te liczby pokazują, że dzieci są bardzo wrażliwe na utratę płynów, a całkowita objętość płynów ustrojowych jest niewielka.

Stan świadomości

Na ogół zdolność dzieci do komunikowania się rozwija się wraz z wiekiem. Należy jednak pamiętać, że w trakcie odczuwania bólu, w stresie i lęku dziecko może cofnąć się do zachowań odpowiednich dla młodszej grupy wiekowej. Należy wziąć to pod uwagę podczas wykonywania bardziej szczegółowego badania stanu neurologicznego pacjenta pediatrycznego. Świadomość łagodzi lęk, dlatego tak ważne jest wytłumaczenie wszystkiego dziecku jasno i dokładnie. Jeśli to możliwe, wyjaśnienia muszą być przedstawione w sposób zrozumiały dla dziecka. Z powodu słabszej możliwości komunikacji dla dzieci <5. rż. używa się zmodyfikowanej skali Glasgow (tab. 5).

Tabela 5. Zmodyfikowana skala Glasgow dla niemowląt
Czynność podlegająca ocenie
otwieranie oczu
odpowiedź werbalna
odpowiedź ruchowa