Blizny są nieuniknionym końcowym etapem naturalnego procesu naprawy tkanek. Blizna skórna jest swego rodzaju tkanką zastępczą, która wypełnia miejsce ubytku. Powstawanie blizny jest naturalnym procesem regeneracji skóry i pojawia się w trakcie gojenia się rany, spowodowanej przez uraz, zabieg operacyjny lub chorobę. Powstawanie blizny jest końcowym etapem gojenia się rany. Im bardziej uszkodzona jest skóra tym dłuższy proces regeneracji i tym większe prawdopodobieństwo powstawania zauważalnej blizny.

Proces powstawania blizny jest nierozerwalnie związany z mechanizmem gojenia się rany, który przebiega w czterech fazach:

I faza(od moment przerwania ciągłości skóry przez okres około 24h)

Proces gojenia rany rozpoczyna się bezpośrednio po jej powstaniu. Dochodzi do zwężenia naczyń krwionośnych, a we krwi, która przedostaje się do rany są obecne płytki krwi. Ulegają one agregacji i tworzą czop płytkowy, który hamuje dalszy wypływ krwi. Następuje aktywacja kaskady enzymów odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi i w efekcie dochodzi do polimeryzacji fibrynogenu.Tworzy się galaretowaty skrzep, sklejający niczym klej, brzegi rany. Do rany nadpełzają fibroblasty i makrofagi.

II faza

Rozpoczyna się oczyszczanie rany z bakterii i uszkodzonych tkanek.

III faza (po ok. 7 dniach)

Właściwe gojenie się rany. Wtedy komórki tkanki łącznej- fibroblasty, z dużą intensywnością produkują kolagen, który stanie się rusztowaniem dla powstającej blizny. Jest on mocny i narasta od brzegu rany ku jej środkowi. Fibroblasty mnożą się, a bliznę zaczyna pokrywać nowy nabłonek.

IV faza

Polega na przebudowie blizny

Typy ran:

-cięte

-poprzeczne

-powstałe na skutek ukłucia

-uderzenia

-poparzenia

-w wyniku kontaktu ze żrącą substancją

-ugryzienia

-pourazowe

-po owrzodzeniach

-zanikowe –powstają bez naruszenia ciągłości skóry np. zanikowy liszaj płaski

Kształty blizny

W zależności od czynnika sprawczego przerwania ciągłości skóry będzie zależała wielkość jak i kształt powstającej blizny. Możemy wyróżnić blizny

-podłużne

-skośne

-szarpane

-koliste- mają tendencję do koncentrycznego obkurczania się, co powoduje uwypuklenie się tkanek wewnątrz zaznaczonego blizna koła.

-wypukłe

-wklęsłe

-płaskie

Jedynie uszkodzenie w zakresie powierzchownych warstw skóry: otarcia naskórka, powierzchowne zadrapania, miejsca po iniekcji mogą zagoić się bez pozostawienia blizny. Blizny powstałe na wskutek uszkodzenia głębszych warstw tkanki podskórnej i skóry właściwej na dużej powierzchni, pomimo leczenia farmakologicznego(maści, żele, plastry silikonowe) i fizjoterapeutycznego zostawiają trwałe ślady zarówno kosmetyczne jak i funkcjonalne. Jedynie zabiegi chirurgii plastycznej mogą poprawić efekt wizualny, zostawiając bardzo mało widoczną lub prawie niewidoczną bliznę.

Powstawanie blizny zależy od:

- uwarunkowań genetycznych-charakter tworzenia się blizny zależny jest od struktury kolagenu, określonego genetycznie. Występowanie zaburzeń i zespołów genetycznych (w zespole Ehlersa-Danlosa- grupa chorób genetycznych, charakteryzująca się nadmierną elastycznością skóry oraz stawów z często współistniejącym utrudnionym gojeniem ran, osteogenesis imperfecta -wrodzona łamliwość kości – grupa chorób uwarunkowanych genetycznie, polegających na zaburzeniach w prawidłowej budowie kolagenu (głównego składnika tkanki łącznej). Choroby te objawiają się nadmierną kruchością kości - najczęściej kształtują się bliznowce),

- rasy – u osobników rasy ciemnej jest większa predyspozycją do bardziej nasilonego bliznowacenia i blizny są bardziej widoczne niż u osobników rasy białej.

-linii napięcia skóry

-położenie blizny w stosunku do naturalnych linii ciała- blizny umiejscowione prostopadle do naturalnych fałdów skóry(tzw. Linii Langera) są bardziej widoczne i często w większym stopniu ulegają obkurczaniu, czego konsekwencją może być powstanie przykurczu w miejscu blizny. Dlatego jeśli to możliwe należy linie cięć chirurgicznych prowadzić równolegle do naturalnych fałdów skórnych, a w okolicach nad stawami powinny one przebiegać zygzakowato lub esowato by nie doprowadzić, w wyniku fizjologicznego obkurczania się blizny, do przykurczu w stawie i związanego tym upośledzeniem funkcji narządu.

-przebiegu procesu gojenia (krwiak, infekcja, upośledzenie ukrwienia, zaburzenia odżywiania, deficyt w perfuzji tkanek,)

-mechanizmu jaki spowodował uszkodzenie

-rodzaju szwu, za pomocą którego zamknięto ranę, sposobu zszycia oraz grubości i rodzaju użytych nici

-bodźców fizycznych- temperatura-upał/zimno, mechanicznych-ciśnienie i naciąganie podczas ruchu, tarcie-szorstkie ubranie, chemicznych- agresywne szampony, środki czyszczące

-chorób- cukrzyca, nadczynność tarczycy , zaburzenia wątroby, zaburzenia metaboliczne i zaburzenia przepływu krwi mają negatywny wpływ na tworzeni się blizn.

-hormonów- u kobiet w ciąży i osób w okresie dojrzewania wpływają niekorzystnie na proces naprawczy

-wykonanie cięć w liniach minimalnego napięcia skóry

-wieku- u ludzi starszych , których układ odpornościowy jest na ogół słabszy, blizny tworzą się trudniej, a tkanka powstałej rany jest bardziej podatna na infekcje. Zaś z drugiej strony zwiotczenie skóry nie powoduje ciągnięcia tkanek.

-okolicy ciała- blizny w obrębie okolicy klatki piersiowej(zwłaszcza mostka), płatek ucha, szyja, okolice stawów, na grzbiecie ,ramieniu, udzie, grzbietowej powierzchni rąk, brodzie są to obszary zwiększonego ryzyka rozejścia się blizny i powstania keloidów - obszary o zwiększonym napięciu skóry,

- grupy krwi (większe ryzyko wystąpienia bliznowców u osób z grupą krwi A),

-stylu życia( palenie papierosów, alkohol, siedzący tryb życia mają niekorzystny wpływ na gojenie się rany

-czas

- leki

Cechy blizny:

-brak przydatków( mieszków włosowych, gruczołów łojowych i potowych)

- brak barwnika skóry- melaniny,

-brak naczyń krwionośnych i włókien nerwowych

-brak poletkowania

-mniej elastyczna

Powikłania:

W czasie powstawania blizny mogą pojawić się nieprzyjemne dolegliwości w postaci:

• Bólu(przyczynami bólu mogą być nerwobóle spowodowane wciągnięciem nerwów do tkanek blizny albo zaburzenia ukrwienia tego miejsca)

• tkliwości,

• swędzenia,

• pieczenia,

• ciągnięcia,

• bóli neuropatycznych( w wyniku wciągnięcia zakończenia nerwowego przez bliznę)

• brak przesuwalności tkanek,

• powstawanie przykurczy,

• efekt kosmetyczny(czerwone, zgrubiałe blizny),

• upośledzenie funkcji danej okolicy,

• depresja(blizny w okolicy twarzy)

• źle wykształcone blizny:

-blizny przerostowe

- keloidy( bliznowce)- zgrubiałe, guzowate narośla powstające z powodu nadmiernej produkcji kolagenu przez fibroblasty.

-blizny zanikowe-związane z niedostateczną syntezą nowej tkanki( po trądziku lub ospie wietrznej).

Inwolucja

Każda blizna zanim osiągnie ostateczny wygląd przechodzi proces inwolucji blizny(dojrzewania), w czasie którego stopniowo nabywa cech korzystnych pod względem estetycznym i funkcjonalnym. Nie można jednoznacznie określić ram czasowych tego procesu. Jest to sprawa indywidualna, uzależniona od szeregu czynników wyżej wymienionych. Blizny pooperacyjne w bardzo wczesnym okresie po operacji mogą być linijne, miękkie i w poziomie skóry. Po kilku tygodniach jednak mogą wykazywać tendencję do uniesienia, poszerzenia, stwardnienia. W miarę upływu czasu blizna stopniowo ulega zmiękczeniu, spłaszczeniu, przestaje być tkliwa i bolesna. Nadal jednak wykazuje zabarwienie sianawe lub jest zaczerwieniona. U ludzi w młodym wieku ze względu na intensywnie zachodzące procesy regeneracyjne często dochodzi do przerostu blizn, w przeciwieństwie do osób starszych, u których gojenie zachodzi z mniejszym odczynem łącznotkankowym. Również u tych pacjentów występuje nadmiar skóry w wyniku jej fizjologicznego z czasem rozciągnięcia, co umożliwia zeszycie rany z mniejszym napięciem, dlatego u pacjentów w wieku starszym blizny wyglądają korzystniej.

Leczenie:

Skóra składa się z 3 warstw:

-naskórka

-skóry właściwej

-tkanki podskórnej

Uszkodzenia naskórka lub skóry właściwej przeważnie goją się, nie pozostawiając śladów. Blizny powstają, gdy uszkodzenie sięga głębiej, aż do tkanki podskórnej. Uszkodzona zostaje wówczas tkanka zawierająca liczne naczynia krwionośne, co wpływa negatywnie na proces odnawiania się komórek. Gdy dochodzi do zniszczenia tkanki, nie ma możliwość, by komórki odbudowały się wg naturalnych procesów i łączy się to z uruchomieniem mechanizmów naprawczych tworzenia się blizny. Jednak komplikacje zaczynają się, gdy rana była na tyle głęboka, że uszkodziła powięź oraz struktury tkankowe leżące pod nią.

Blizna to pojęcie bardzo szerokie i nie dotyczy tylko wyglądu zewnętrznego, ale przede wszystkim zaburzeń ruchomości, wzajemnych ślizgów tkanek w warstwach podskórnych, które także podlegają procesowi bliznowacenia. W celu lepszego wyobrażenia sobie jak blizna wpływa na cały organizm i jak duże są jej konsekwencje biomechaniczne można przywołać model stroju. Poszczególne warstwy tkanki miękkiej tracą swoją autonomię i nie mogą poruszać się samodzielnie, gra wzajemnego ślizgu jest zaburzona. Ruch jednej warstwy pociąga za sobą ruch pozostałych tkanek. Pozornie drobny zabieg wycięcia wyrostka robaczkowego, mała blizna, która gołym okien wszystko wygląda dobrze, ale niestety wewnątrz jamy brzusznej zostały naruszone wszystkie struktury. Jeżeli w jakiś sposób gojenie było zaburzone (np. zapaleniem otrzewnej) blizna mogła wytworzyć się również w:

• układzie powięzi brzusznych (szczególnie powięź piersiowo-brzuszna, leżącą pod mięśniami

brzucha powięź poprzeczną),

• sieci mniejszej, szczególnie większej

• więzadeł łączących trzewia (żołądkowo – okrężnicze, żołądkowo – przeponowe, przeponowo

– okrężnicze, więzadła wątroby)

• otrzewnej, która bezpośrednio styka się, a za pośrednictwem powstałych zrostów

łącznotkankowych (blizny) łączy się z krezką jelit, która poprzez swój przyczep kostny oraz połączenia biomechanicznie przenosi siły ciągnięcia ze strony blizny, a także ze strony ciężkości trzewi na struktury kostne i łącznotkankowe kręgosłupa.

Można zatem przewidzieć, co stanie się po kilku latach, gdy nie odtworzymy ruchomości tkanek w

obrębie jamy brzusznej. Przykurcz w obrębie otrzewnej będzie tak duży, że każdy ruch tułowia

spowoduje przeniesienie sił ciągnących również na kręgosłup. I tak mała blizna po wycięciu wyrostka,

może spowodować bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a w skrajnych przypadkach nawet

zaburzenia właściwej postawy.

Przy ocenie fizjoterapeutycznej tkanek związanych z blizną bierze się pod uwagę:

• masę blizny – długość, szerokość, grubość,

• konsystencje – miękkość, nieregularność, objaw liny stalowej,

• zarys – płaska, wypukła, wklęsła,

• pigmentacje – brak, porównanie z otoczeniem,

• strukturę, elastyczność – porównanie z otoczeniem,

• funkcje – ograniczenie ruchomości w stosunku do podłoża, napięcie,

• wrażliwość – zaburzenia czucia, brak czucia, ból (miejscowy, promieniujący rzutowany),

• aktywność – postępujący rozwój, zatrzymanie rozrostu.

Ważne jest, aby terapię tkanek miękkich związanych z blizną rozpoczynać dopiero po całkowitym wygojeniu się rany. Najczęściej jest to po upływie co najmniej 3-4 tygodni dla technik mobilizacji tkanek wokół blizny i 2-3 tyg. więcej dla technik bezpośrednio związanych z blizną. Zbyt wczesna mobilizacja blizny może przedłużać jej gojenie i tym samym pobudzać proces jej przerostu.

Przed przystąpieniem do pracy z blizną terapeuta powinien dokładnie umyć i zdezynfekować ręce oraz oczyścić okolicę rany. Dopiero w drugim etapie przystępujemy do jej opracowywania. Należy przy tym zachować ostrożność dla utrzymania jałowości rany. Warunkiem koniecznym podczas terapii są suche ręce terapeuty i sucha skóra pacjenta, nie używa się żadnych środków poślizgowych jak przy masażu.

Etap I – praca wokół blizny

Po wyciągnięciu szwów i całkowitym zrośnięciu się rany możemy przystąpić do pracy wokół blizny wykorzystując

1) Jeśli w trakcie testowania w obrębie blizny zostały znalezione punkty lub strefy maksymalnej bolesności terapię należy rozpocząć od rozluźnienia tych miejsc. Wykorzystujemy poizometryczną relaksację mięsni, techniki energizacji mieśni (MET) oraz rozluźnianie punktów spustowych.

2) technikę głaskania wokół rany

3)głaskania promieniste w kierunku z obwodu do blizny

4) głaskanie wzdłużne (umieszczamy kciuk po jednej stronie rany, a pozostałe palce po drugiej i przesuwamy rękę wzdłuż brzegów rany)

5) pośredniego uwalniania tkanek otaczających bliznę(rozciąganie):

a)podłużne

b)skośne,

c)poprzeczne

6) rozcierania wokół blizny jednym lub dwoma kciukami bądź opuszkami palców od 2 do 5 jedną lub dwoma rękoma

7) rozcieranie promieniste z obwodu w kierunku brzegu rany - sposób wykonania j.w.

8) uciski wokół blizny

9) uciski promieniste z obwodu w kierunku brzegu rany

10) ugniatanie tkanek wokół blizny wykorzystując techniki ugniatania równoczesnego, naprzemiennego z załamaniem

11) ugniatanie promieniste z obwodu w kierunku brzegu rany wykorzystując techniki z punktu 10.

12)rolowanie dynamiczne wokół blizny(wykonujemy nabierając fałd skóry i tkanki podskórnej opuszkami palców II-IV, a przepychając kciukami)

13) rolowanie statyczne z trakcją( polega na uchwyceniu fałdu skórnego i tkanki podskórnej, następnie

wykonuje się trakcje pionową (uniesienie w górę)i poziome przesunięcie w kierunku największego

ograniczenia ruchomości. Chwyt trzymamy tak długo, aż nastąpi zmniejszenie napięcia tkanek lub/i

zmniejszenie bolesności/tkliwości.)

14) rozcieranie zrostów głębokich (polega ono na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizna i wykonaniu rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do blizny)

Etap II –praca na bliźnie

1 ) rozcieranie na bliźnie- polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kolistych w miejscu, najpierw w jedna, a potem w druga stronę. Następnie przestawiamy palce obok i ponownie wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę.

2) rozciąganie blizny

a)podłużne

b)skośne,

c)poprzeczne

3)ugniatanie blizny techniką równoczesną, naprzemienną, z załamaniem

4) rolowanie blizny dynamiczne

5) rolowanie blizny statyczne z trakcją

6) trakcja wzdłuż blizny od jednego końca do drugiego (ujmujemy ją między kciuki i wskaziciele i odrywamy od warstwy tkanki podskórnej wzdłuż przebiegu linii blizny)

7) pociągnięcia podłużne

8)pociągnięcia poprzeczne

9) praca z blizną z wykorzystaniem ruchu w okolicznym stawie

Większość tych technik w bezpieczny sposób można wykonywać samodzielnie. Jednak jeżeli są

jakiekolwiek wątpliwości co do sposobu terapii, jej postępów lub jakichkolwiek powikłań wskazane

jest skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub fizjoterapeutą.

Po masażu blizny zalecane jest wcieranie maści, które powodują dodatkowe rozmiękczanie blizny.

Podatność na leczenie blizn jest cechą indywidualną i uzależnioną od wielu zmiennych. Tak więc nie jest możliwe jednoznaczne wytyczenie algorytmu postępowanie ogólnie obowiązującego w przypadku różnych typów blizn.