Barbara Wróblewska
Pielęgniarstwo rok III, grupa 3A
Pan Marek Filipczak ma 59 lat. Na Oddział Neurologii został przyjęty 02.09.2013. Pacjent trafił na oddział w trybie nagłym. Podczas diagnozowania zostało stwierdzone wystąpienie udaru krwotocznego prawej półkuli mózgu. Jednocześnie postawiono rozpoznanie ostrej niewydolności nerek. W dniu przyjęcia występowały zimne poty, miejscowe obrzęki, RR 202/106 mmHg, tętno 76, oddechy 17. Z powodu ostrej niewydolności nerek przeprowadzano przetaczanie jednostek KKCz, które odbyło się bez reakcji ubocznych. 9.10.2013 podczas usuwania drenu do dializy wystąpiło drżenie kończyny górnej prawej, zwrot głowy w lewo, gałek ocznych w prawo. Po kilku sekundach objawy ustąpiły samoistnie.
Na dzień 17.10.2013 pacjent ma niedowład lewej kończyny górnej i dolnej. Jest osobą całkowicie unieruchomioną w łóżku. Nie jest w stanie samodzielnie zmienić pozycji ciała. Pacjent otrzymał 8pkt. w skali Northon świadczące o ryzyku wystąpienia odleżyn. Ma założony cewnik Foley 'a. Zgłasza dolegliwości bólowe niedowładnych kończyn. W szpitalu ma trudności ze snem. Stan świadomości pacjenta jest prawidłowy, pozwalający na bezproblemowy kontakt słowny. Pacjent jest chętnie nastawiony na rozmowę z personelem medycznym.
Pacjent był osobą aktywną zawodowo, wykonywał prace fizyczną. Mieszka razem z rodziną. Parę lat temu u pacjenta wykryto występowanie nadciśnienia tętniczego, oraz wysoki poziom cholesterolu podczas badań okresowych. Pacjent przyjmował leki na nadciśnienie, wykonywał pomiary ciśnienia tętniczego 1-2 razy w ciągu dnia. Pomiary wykonywała żona. Leki przyjmował nie zawsze regularnie. Miał przeprowadzoną 3 lata temu operacje tarczycy.
Pacjent waży 106kg , wzrost 178cm. BMI wynosi 33,5 kg/m2. Wartość ta świadczy o występowaniu I stopnia otyłości. Pacjent nie stosuje się do zaleceń dietetycznych. Nie ogranicza produktów negatywnie wpływających na rozwój nadciśnienia i wzrost poziomu cholesterolu. Nie pali papierosów, nie pije kawy, alkohol spożywa często. W rodzinie mama pacjenta również miała udar mózgu.
PLAN PIELĘGNOWANIA
| Data: | Problem: | Cel: | Działania: |
|---|---|---|---|
| 18.10.2013 | 1.Ryzyko powstania odleżyn. | Zapobieganie powstawania odleżyn. | -ocena ryzyka powstania odleżyn według wyspecjalizowanych skal - codzienna kontrola, obserwacja stanu całej skóry - regularne udzielanie pomocy w zmianie pozycji ciała - zastosowanie materaca zmiennociśnieniowego dynamicznego - codzienna toaleta ciała, oraz dodatkowo w razie potrzeby - przy prowadzeniu toalety ciała dokładne i delikatne osuszanie skóry -stosowanie na skórę preparatów zapobiegającym powstaniu odleżyn w miejscach najbardziej narażonych - dokładnie ścielenie łóżka, bez fałdów, zmarszczek - zmiana bielizny kiedy jest wilgotna, zapobieganie zapoceniu |
| 18.10.2013 | 2.Ryzyko powstania powikłań układu moczowego z powodu założonego cewnika Foley`a. | Niedopuszczenie do powstania powikłań ze strony układu moczowego. | - codzienna pielęgnacja okolicy ujścia cewki moczowej - wymiana cewnika co najmniej co 7 dni - zachowanie zasad jałowości przy zmianie cewnika - obserwacja i kontrola ilości oddawanego moczu - regularne opróżnianie worka z moczem i umieszczanie worka poniżej poziomu łóżka -prawidłowe nawodnienie pacjenta (2-2,5l/dobę) -usunięcie cewnika tak szybko jak to jest możliwe |
| 18.10.2013 | 3.Wysoka wartość ciśnienia tętniczego. | Uregulowanie wysokości ciśnienia tętniczego. | - nauczenie pacjenta zasad wykonywania prawidłowo pomiaru ciśnienia tętniczego w domu -zaproponowanie pacjentowi prowadzenia dzienniczka, który pomoże w leczeniu - przedstawienie konieczności regularnego przyjmowania leków - edukacja na temat czynników mogących wpłynąć na zmienność ciśnienia -wykonywanie regularnie pomiarów ciśnienia - zapewnienie warunków, spokoju zapobiegających zmianą wartości ciśnienia. - podawanie leków według karty zleceń |
| 18.10.2013 | 4.Trudność zmiany pozycji wywołana niedowładem. | Udzielenie pacjentowi pomocy w regularnej zmianie pozycji ciała i wczesne uruchamianie. | - ustawieni szafki, stolika po stronie niedowładnej - instruowanie chorego podczas zmiany pozycji -udzielanie regularnie pomocy przy zmianie pozycji - zastosowanie odpowiednich pozycji ułożenia kończyn niedowładnych |
| 18.10.2013 | 5.Ograniczona samoobsługa pacjenta spowodowana niedowładem. | Podjęcie działań zwiększających zakres samoobsługi. | -ocena stopnia ograniczeń samoobsługi - pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych - pomoc w ubieraniu się - zapewnienie pacjentowi sprzętów zwiększających możliwość wykonywania czynności, np. stolik przyłóżkowy - nie wyręczanie pacjenta w czynnościach, które sam może wykonać |
| 18.10.2013 | 6.Trudność przyjmowania posiłków . | Zmniejszenie trudności przyjmowania pokarmu i zapewnienie prawidłowego stanu odżywienia. | - wygospodarowanie odpowiedniej ilości czasu do pomocy w karmieniu w atmosferze spokoju - ułożenie chorego w pozycji ułatwiającej przyjmowanie posiłków - podawanie posiłków o odpowiedniej temperaturze, estetycznie - po posiłku pomoc w oczyszczeniu jamy ustnej z resztek pokarmu |
| 18.10.2013 | 7.Ryzyko wystąpieniu ponownego udaru mózgu. | Zmniejszenie ryzyka wystąpienia ponownego udaru u pacjenta. | -przedstawienie pacjentowi istoty choroby - edukacja na temat czynników ryzyka - przedstawienie zaleceń dotyczących prowadzenia stylu życia - przedstawienie konieczności regularnego przyjmowania leków, pomiaru ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy, cholesterolu - nauczenie pacjenta rozpoznawania objawów udaru |
| 18.10.2013 | 8. Trudności w zasypianiu. | Zapewnienie odpowiedniej ilości snu. | - przygotowanie sali przed snem( wywietrzenie) - zapewnienie ciszy i spokoju w porze nocnej - dopilnowanie, aby pacjent nie spał w ciągu dnia - podjęcie rozmowy pozwalającej na odreagowanie emocjonalne pacjenta |
| 18.10.2013 | 9. Dolegliwości bólowe kończyn niedowładnych | Zlikwidowanie dolegliwości bólowych. | - prawidłowe, fizjologiczne układanie kończyn niedowładnych - wykonywanie ruchów biernych kończyn - częsta zmiana pozycji ułożeniowej |
| 18.10.2013 | 10. Ryzyko powstania zakrzepowego zapalenia żył. | Niedopuszczenie do powstania powikłań zakrzepowo-zapalnych żył. | - prawidłowe układnie chorego zapobiegające uciskowi kończyn i zastojowi krwi żylnej - mobilizacja chorego do gimnastyki kończyn - nie zakładanie dostępów naczyniowych do niedowładnych kończyn |