Lp.	Nazwisko i Imię	Wynagrodzenie zasadnicze	Wyn. za urlop wypoczynkowy	Premia uznaniowa	Przychód razem	Potrącone składki na ubezpieczenia	Koszty uzyskania przychodu	Dochód do opodat. (6-7-8-9-10)	PDOF	Potrącenia składek na ubezpieczenia zdrowotne	PDOF do wpłaty. 13-14-17	Razem potrącenia (7+8+9+16+18)	Do wypłaty (6-19)	Pokwitowanie i data
						Emert. 9,76%	Rent. 1,50%	Chor 2,45%			Staw.	Zaliczka	Ulga	Podstawa (6-7-8-9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1

Zatwierdzono do wypłaty ……………………………………………………… Data: Sporządził: Właściciel zakładu pracy:

Słownie:…………………………………………………………………………………… ……………. ……………………………. ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….