Postępowanie położnej podczas pierwszego i drugiego okresu porodu
Wyróżniamy cztery okresy porodu:
okres: rozwieranie (od początku porodu do uzyskania pełnego rozwarcia – 10cm). Dzieli się na dwa podokresy:
Od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zaniknięcia części pochwowej
Od wygładzenia części pochwowej do całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego
faza utajona (wolnego rozerwania): do 3 – 4 cm
faza aktywna (przyspieszonego rozwierania): od 3 – 4 cm do pełnego rozwarcia
pierwiastka: 12-18h wieloródka: 6-12h
okres: wydalania (od całkowitego-pełnego rozwarcia części pochwowej do urodzenia płodu)
pierwiastka: 1,5h-2h wieloródka: 15-30 min
okres: łożyskowy (po urodzeniu płodu do urodzenia łożyska)
pierwiastka: 10-30 min wieloródka: 5-10 min
okres: wczesny poporodowy (pierwsze kilka godzin po porodzie. Macica obkurcza się, zwężają się światło naczyń krwionośnych i zaciska się jama macicy. W tym czasie wydobywają się resztki krwi żylnej i błony doczesnej oraz ewentualnie części jaja płodowego, np. resztki błon płodowych)
Zwiastuny porodu
Obniżenie dna macicy. Na 3-4 tyg. Przed porodem dno macicy obniża się do wysokości z końca 32 tyg. Ciąży
Uczucie parcia na pęcherz moczowy spowodowany wstawianiem się główki płodu do wchodu miednicy (występuje u pierwiastek na 2-3 tyg. Przed porodem)
Skurcze przepowiadające – nieregularnie, najczęściej niebolesne twardnienia macicy występujące na kilka dni przed porodem
Zmiany w obrębie szyjki macicy (szyjka w ostatnich tyg. Przed porodem staje się miękka, bardziej podatna, rozciągliwa, ustawia się w osi kanału rodnego)
Oznaki rozpoczynającego się porodu
Występowanie regularnej czynności skurczowej macicy (przynajmniej co ok. 10 minut) powodującej skracanie i rozwieranie się szyjki macicy
Odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego który wcześniej zamykał kanał szyjki macicy
Może nastąpić pęknięcie pęcherza płodowego i odpłynięcie wód płodowych
Pierwszy okres porodu
Czynność skurczowa macicy
Zdolność tworzenia skurczów ma tylko trzon macicy
Badanie palpacyjne: skurcze badamy kładąc rękę na brzuchu rodzącej
Po narastającym napięciu macicy wyczuwamy początek i nasilanie się skurcz, jego szczyt i wolne ustępowanie
Z początkiem każdego skurczu macica unosi się nieco i wstawia się wraz z zwartością w osi kanału rodnego
Należy rozróżnić pojęcia:
Siłę skurczu
Przerwę międzyskurczową
Częstość skurczów
W okresie rozwierania przerwy miedzy skurczami trwają 10 i więcej minut, skracając się do
6 i 5 minut, aż do 3 minut
Czas trwania skurczu waha się w granicach 20 – 30 – 45 – 60 i więcej sekund.
Skurcze trwające poniżej 20 s – krótkie, powyżej 45 s – długie
Działanie skurczów okresu rozwierania :
rozwierają szyjkę macicy umożliwiając przejście główki
powodując zstępowanie główki na dno miednicy
Czynnościowy podział macicy podczas porodu
Wraz z początkiem porodu macica dzieli się na dwie – różne czynnościowo części, oddzielone od siebie tzw. Pierścieniem skurczowym Bandla :
Część aktywna (górna) – trzon macicy (silny, zdolny do skurczów mięsień wykonujący główną pracę)
Część bierną (dolną) – dolny odcinek trzonu macicy i szyjka macicy ulegające rozciąganiu
Czynność skurczowa macicy – w trakcie skurczu porodowego:
Włókna mięśniowe trzonu macicy ulegają retrakcji (tzn. kurczeniu się i skracaniu)
Włókna mięśniowe dolnego odcinka macicy i szyjki – ulegają dystrakcji (tzn. rozciąganiu i wydłużaniu)
Retrakcja i dystrakcja powodują:
Rozwieranie się kanału szyjki macicy
Wypieranie (w wyniku ucisku) zawartości macicy ku dołowi. Ciśnienie wewnątrzmaciczne działa na płód jako siła wypierająca skurczu, przemieszczając go w kierunku najmniejszego oporu – ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy.
Rodzaje skurczów:
Skurcze ciążowe (fizjologiczne):
Alvareza – miejscowe o dużej częstotliwości i małym natężeniu
Braxtona Hicksa – nieregularne, odczuwane przez ciężarną. Ich częstotliwość wzrasta pod koniec ciąży.
Skurcze rozwierające:
Powodują skracanie i rozwieranie się szyjki macicy
Regularne
Początek: 2-3 skurcze/30min
Później: 2-3 skurcze/10min
Siła skurczu: 40-50mmHg
Skurcze wydalające:
4/10min
Występują po zaniku szyjki macicy i powodują powolne przesuwanie płodu wzdłuż kanału rodnego
Skurcze parte:
Pojawiają się wówczas, gdy część przodująca płodu osiągnie dno macicy (czynność skurczowa macicy wspomagana jest wówczas działaniem tłoczni brzusznej)
Charakteryzują się bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzmacicznym (200mmHg)
Skurcze okresu łożyskowego:
Powodują oddzielenie i wydzielenie łożyska i błon płodowych
Skurcze połogowe:
Przyspieszają inwolucję (zwijanie się) macicy
Rozwieranie szyjki macicy u pierwiastek:
Rozpoczyna się od ujścia wewnętrznego i postępuje w kierunku ujścia zewnętrznego, tworzy się lejkowate zagłębienie
Ujście zewnętrzne, podczas całego okresu rozwierania pozostaje zamknięte
Szyjka ulega skracaniu i dopiero po całkowitym zgładzeniu następuje rozwieranie ujścia zewnętrznego
Rozwieraniu szyjki macicy towarzyszu skąpe krwawienie lub plamienie
Rozwieranie szyjki macicy u wieloródek:
Często jeszcze przed rozpoczęciem porodu rozwarcie na ok. 1-2cm
Pod wpływem nasilających się skurczów w czasie porodu dochodzi do równoczesnego skracania się szyjki oraz rozwierania ujścia zewnętrznego i wewnętrznego
Badanie wewnętrzne szyjki macicy:
Część pochwowa szyjki:
Część pochwowa utrzymana (2-3cm)
Część pochwowa częściowo zgładzona (skrócona=1cm)
Część pochwowa całkowicie zgładzona (zanikła)
Ujście szyjki macicy (zewnętrzne):
Ujście zamknięte
Drożne dla opuszki palca, brzegi ujścia grube
Ujście drożne dla 1 palca
Ujście drożne dla 1,5 palca (2cm średnicy)
Ujście drożne dla 2 palców (3cm)
Ujście drożne dla małej dłoni (6cm)
Ujście drożne dla dłoni (8cm)
Można zbadać tylko brzeg ujścia (prawie zupełne rozwarcie)
Ujścia nie można zbadać, rozwarcie zupełne (10-12cm)
Są to kolejności rozwierania się szyjki macicy u pierwiastki
U wieloródki ujście rozwiera się już na początku porodu
Rozwierające się ujście wyczuwamy:
U pierwiastek – jako cienkie, o ostrych brzegach okrągłe
U wieloródek – jako grube, obrzmiałe i często o nieregularnych brzegach
Pęknięcie pęcherza płodowego:
Podczas prawidłowo przebiegającego porodu pęcherz płodowy pęka pod koniec okresu rozwierania, kiedy ujście szyjki rozwarte jest zupełnie (pęknięcie o czasie)
Dolny biegun błon pukla się do rozwierającego się ujścia szyjki macicy
Po ustaleniu się części przodującej płyn owodniowy znajdujący się przed nią, nazywamy poprzedzającym, a pozostały następującym
Rodzaje pęknięć pęcherza płodowego:
Niewczesne – pęknięcie pęcherza płodowego przed wystąpieniem czynności porodowej
Przedwczesne – w trakcie porodu, ale przed całkowitym rozwarciem szyjki
O czasie – pęknięcie w czasie zupełnego rozwarcia szyjki macicy
Wysokie – pęknięcie powyżej ujścia wewnętrznego, przy czym zostaje zachowany dolny biegun
Rzekome – odpływ płynu, który zgromadził sie między owodnią a kosmówką lub kosmówką a doczesną (nie więcej niż 2 łyżki stołowe)
Postępowanie po pęknięciu pęcherza płodowego:
Po niewczesnym pęknięciu pęcherza płodowego występuje niebezpieczeństwo zakażenia wstępującego i podwyższenie temperatury ciała podczas porodu lub połogu
Po pęknięciu pęcherza płodowego należy natychmiast skontrolować tętno płodu!
Należy zwrócić uwagę na ilość, barwę płynu owodniowego
Należy zawsze myśleć o możliwości wypadnięcia pępowiny!!!
Ocena płynu owodniowego:
Zielonkawy płyn owodniowy (rozpuszczona smółka) oznacza, że w danej chwili istnieje lub występowało wcześniej zagrożenie płodu (AMNIOSKOPIA – OGLĄDANIE PŁYNU OWODNIOWEGO U CIĘŻARNEJ W 41 TYG)
Wskazana wnikliwa obserwacja – stan zagrożenia może wystąpić ponownie (ucisk pępowiny, zaburzenia krążenia łożyskowego)
Zielony, gęsty płyn owodniowy = płyn owodniowy o konsystencji grochówki = SYGNAŁ OSTRZEGAWCZY!
Zagrożenie płodu ustąpiło dopiero co lub przed kilkoma godzinami
Niedotlenienie -> nadmiar dwutlenku węgla i kwasu mlekowego -> kwasica -> przedwczesna perystaltyka jelit
Odejście smółki – SYGNAŁ OSTRZEGAWCZY!!
Nieprawidłowe tętno płodu – SYGNAŁ OSTRZEGAWCZY!!
Ocena zaawansowania główki w kanale rodnym:
stopień zaawansowania główki w miednicy możemy określić badaniem zewnętrznym i badaniem wewnętrznym (przez pochwę)
określanie wysokości stania główki badaniem zewnętrznym
w wielu przypadkach badanie zewnętrzne jest wystarczające do oceny zaawansowania główki. Nadaje się ono także do oceny wtedy, gdy główka znajduje się mniej lub bardziej głęboko w miednicy.
Główka swobodnie ruchoma nad wchodem miednicy:
Główkę bada się jeszcze wysoko nad wchodem miednicy i łatwo daje się ją przemieszczać. Wykonując 3 chwyt Leopolda, można poprzez poruszanie główką spowodować jej balotowanie. Wykonując 4 chwyt Leopolda, można czubki badających palców wprowadzić w głąb miednicy.
Główka wstawia się do wchodu miednicy:
Główka częściowo zstąpiła do wchodu miednicy, zaczyna się ustalać. Jej ruchomość zmniejszyła się. Ze stanu swobodnej ruchomości nad wchodem przeszła w stan ograniczonej ruchomości we wchodzie miednicy. Znaczną część główki można jeszcze zbadać nad wchodem.
Główka lekko przyparta do wchodu miednicy:
Znacznie większa część główki niż w punkcie b zstąpiła do wchodu. Wewnętrznie: punkt prowadzący główki znajduje się między górną i dolną płaszczyzną spojenia łonowego. Główkę jeszcze ciągle można zbadać nad wchodem.
U wieloródek w tym stanie zaangażowania główki można podczas badania przez pochwę swobodnie główkę wypchnąć z miednicy; u pierwiastek najczęściej to się nie udaje.
Główka przyparta do wchodu miednicy:
znaczna część główki zstąpiła do wchodu miednicy, część jej jest wyczuwalna nad wchodem. Wewnętrznie: najniższy punkt – punkt prowadzący – przekroczył płaszczyznę dolnego brzegu spojenia łonowego, jest jeszcze jednak powyżej płaszczyzny międzykolcowej.
Główka jest unieruchomiona we wchodzie miednicy, ale nie jest ustalona. Jest to sytuacja różna niż w punkcie d, gdyż główka swoim największym obwodem nie przekroczyła jeszcze linii granicznej.
Główka znajduje się we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona = główka swoim największym obwodem przekroczyła linię graniczną:
główki nie bada się nad wchodem miednicy lub bada się tylko niewielką jej część. Ze względu na silne przygięcie główki można czasami za pomocą 4 chwytu Leopolda wybadać jeszcze część czółka. Potylicy nie można wybadać żaden sposób. Wewnętrznie: jeśli główka jest na tej wysokości, to punkt prowadzący osiąga płaszczyznę międzykolcową.
Zapamiętaj! Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona dopiero wtedy, gdy w badaniu zewnętrznym za pomocą 4 chwytu Leopolda nie można jej zbadać lub wyczuwamy tylko niewielką jej część
Dopóki nad wchodem bada się niewielką część główki, dopóty nie jest ona jeszcze „głęboko i ustalona” we wchodzie miednicy, lecz znajduje się wyżej
Główka w próżni:
Na tym poziomie głów kanie jest badalna chwytami zewnętrznymi ani od góry, ani od dołu, dostępna jest tylko badaniem przez odbyt lub pochwę
Główka na dnie miednicy:
Główka wypełnia teraz całą próżnie miednicy i silnie napiera na mięśnie dna miednicy
Główka w wychodzie:
Główka jest w wychodzie miednicy, jeśli ukazuje się w szparze sromu lub w głębi pochwy.
Twierdzenie: główka jest na dnie miednicy wtedy, gdy można ją zbadać zewnętrznie od dołu. W tym celu możemy posłużyć się dwoma chwytami:
chwyt Schwarzenbacha: naciskając końcami czterech palców całej dłoni (z kierunku kości krzyżowej) na okolicę między końcem kości guzicznej a odbytem, wyczuwamy wyraźnie stojącą na dnie miednicy główkę jako twarde, szerokie miejsce oporu
chwyt De Lee: bocznie od warg sromowych naciskamy w głąb dwoma palcami i wyczuwamy dużą, twardą główkę (jeśli jest na dnie miednicy)
główka nieustalona:
podczas 3 i 4 chwytu Leopolda palce schodzą się poniżej główki
Tyłogłowie i bródkę wyczuwa się na równej wysokości nad spojeniem łonowym
W badaniu wewnętrznym główka balotuje (wykazuje dużą ruchomość) lub jest przyparta (punkt prowadzący główki znajduje się na wysokości -1, -2 lub -3cm w stosunku do linii międzykolcowej i z trudnością udaje się ją odepchnąć)
Promontorium i górny brzeg spojenia łonowego jest badalny
Główka ustalona:
W badaniu zewnętrznym palce nie stykają się, a potylicę bada się niżej niż czoło
W badaniu wewnętrznym punkt prowadzący znajduje się co najmniej na wysokości linii międzykolcowej
Promontorium i kresa graniczna niebadalne
Główka w próżni:
Niewielki odcinek główki wystaje ponad spojenie łonowe
Wysokość główki +2 lub +3cm
Nie wyczuwa się kolców kulszowych, bada się guzy kulszowe
Główka swoim największym obwodem znajduje się w płaszczyźnie próżni (środek spojenia łonowego i środek trzeciego kręgu kości krzyżowej)
Główka w cieśni lub na wychodzie:
Główka niewyczuwalna nad spojeniem łonowym
W cieśni – jeśli nie dochodzi się do kolców kulszowych
Na wychodzie – gdy nie dochodzi się do guzów kulszowych
Napiera na mięśnie dna miednicy, ukazuje się w szparze sromowej
Pozycja kobiety rodzącej w czasie porodu:
W pierwszym okresie porodu rodząca może chodzić, siedzieć lub leżeć wg życzenia
W drugiej jego fazie istnieją możliwości stosowania różnych sposobów siedzenia, na piłce, w oparciu o dowolny przedmiot i skłaniania do porodu
Natomiast w drugim okresie porodu możliwe są zasadniczo 3 pozycje:
Grzbietowa – w pozie półsiedzącej, kolana ugięte i nogi rozstawione
Boczna lewa - nogi ugięte, prawe udo jest odchylone i przytrzymywane przez osobę towarzyszącą, położna znajduje się z przodu krocza rodzącej
Kuczna – jest bardziej fizjologiczna niż poprzednie, lecz trudniejsza dla położnej odbierającej dziecko
Układanie rodzącej podczas porodu:
Podstawowa zasada ułożenia rodzącej (I): rodzącą układamy na tym boku, na którym znajduje się ta część główki, która ma być punktem prowadzącym, czyli zstąpić do wchodu i zwrócić do wchodu i zwrócić się ku przodowi
Podstawowa zasada ułożenia rodzącej (II): rodzącą układamy na boku odpowiadającym tej części główki, która ma być punktem prowadzącym
Ułożenie potylicowe I (ciemiączko tylne po lewej stronie) – ułożenie rodzącej na lewym boku
Ułożenie potylicowe II (ciemiączko tylne po prawej stronie) – ułożenie rodzącej na prawym boku
Główka zbacza w kierunku lewego talerza biodrowego – na lewym boku
Badanie w pierwszym okresie porodu:
Regularna ocena stanu ogólnego rodzącej w sposób ciągły (Ginekologia Polska 2014, 85, str. 713-716 Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zastosowania kardiotokografii w położnictwie)
Kontrola krwawienia z dróg rodnych, zabarwienia i odpływania płynu owodniowego, opróżniania pęcherza płodowego (mleczny przejrzysty – prawidłowa ciąża; zielony – niedotlenienie; żółto-pomarańczowy – konflikt serologiczny; popłuczyny mięsne – ciąża obumarła)
Badanie zewnętrzne: ocenę położenia, ustawienia i zaawansowania części przodującej w kanale rodnym
Badanie wewnętrzne per rectum lub per vaginum w odstępach 2-3godzinnych
Ocena skracania się i rozwierania szyjki macicy
Kontrola błon płodowych i/lub odpływania płynu owodniowego
Palpacja szwów i ciemiączek (ustawienie i ułożenie płodu)
Określenie stosunku punktu prowadzącego do linii międzykolcowej
Badanie gazometryczne krwi włośniczkowej płodu (jeśli istnieją wskazania do rozszerzenia diagnostyki)
Zwalczanie bólu porodowego
Psychoprofilaktyka
Drugi okres porodu:
Rozpoczyna się w momencie całkowitego rozwarcia szyjki macicy, a kończy porodem noworodka
Czynność skurczowa macicy wspomagana działaniem tłoczni brzusznej – skurcze parta. Występują pod pływem bodźców odruchowych poprzez nerwy rdzeniowe, niezależnie od woli rodzącej
Poprzedzający płyn owodniowy – worek owodniowy pukla się do kanału rodnego
Następujący płyn owodniowy – po porodzie płodu
Warunki maksymalnego wykorzystania skurczów partych:
Opróżnienie pęcherza moczowego
Rozpoczęcie parcia w szczytowym momencie skurczu
Prawidłowy sposób oddychania (maksymalny wdech przed rozpoczęciem parcia, wolne, spokojne, nie nadmiernie głębokie oddechy w przerwie międzyskurczowej)
Skurcz długi – 40-60s, krótki – 20-30s
Nacięcie krocza – episiotomia
Dokonuje się na szczycie skurczu
Wykonuje się bocznie od dolnego brzegu na ukos w kierunku guza kulszowego po stronie prawej lub lewej – ok. 1 cm w bok od środka spoidła tylnego w kierunku guza kulszowego, długość nacięcia 3-4cm
Środkowe nacięcie krocza- cięcie jest prowadzone od spoidła tylnego dokładnie w linii środkowej w kierunku odbytu. Nacięcie powinno kończyć się co najmniej 1,5-2cm od odbytu.
Nacięcie boczne jest bezpieczniejsze od środkowego, ponieważ nie grozi dalszym pęknięciem w kierunku odbytu
Krocze należy zawsze szyć w znieczuleniu miejscowym, lub nawet ogólnym, jeśli pacjentka jest wrażliwa
Przy szyciu należy przestrzegać jest sprawdzenie, czy poza nacięciem nie ma jeszcze dodatkowych pęknięć i obrażeń wewnątrz kanału rodnego, ponieważ pozostawienie niezszytych tkanek może być przyczyną powstania krwiaka penetrującego tkanki miękkie i krwotoku niebezpiecznego dla życia pacjentki.
Szycie krocza można podzielić na 3 etapy:
Szycie błony śluzowej pochwy
Szycie mięśni i tkanek głębokich krocza
Szycie skóry krocza.
Po skończonym szyciu należy zawsze sprawdzić przez wprowadzenie palca do odbytnicy, czy przy zszywaniu nie przekłuto się szwem do jelita.
Pęknięcia krocza, stopnie:
Pęknięcie pochwy i skóry krocza bez naruszenia mięśni dna macicy
Pęknięcie pochwy, krocza i mięśni dna macicy
Pęknięcie obejmujące zwieracz zewnętrzny odbytu
Pęknięcie obejmujące błonę śluzową odbytnicy
Rutynowe nacięcie krocza nie zapobiega: (przeczytać z Fundacji Rodzić po Ludzku, nacięcie krocza w świetle badań naukowych)
Obrażeniom krocza
Uszkodzeniom mięśni dna miednicy
Obniżeniu się napięcia mięśni dna miednicy
Nacięcie krocza zwiększa ryzyko:
Wystąpienia pęknięcia III i IV stopnia
Infekcji
Przedłużonego gojenia się rany
Długotrwałej dyspareunii (bolesność stosunków płciowych) i bolesności krocza
Pęknięcie I stopnia – fizjologiczne
Na nacięcie krocza należy decydować się, jeśli zauważalne jest blednięcie skóry krocza, które poprzedza jego pęknięcie
Episioraphia – zszycie
Wskazania do nacięcia:
Mało podatne mięśnie kanału rodnego
Duży płód
Ostry kąt podłonowy
Poród pierwiastki (zwłaszcza po 30. Roku życia oraz każdy przypadek rodzenia się główki niekorzystną płaszczyzną miarodajną)
Odpępnienie noworodka dokonuje się po ustaniu tętnienia pępowiny:
Odpępnienie natychmiastowe – podejrzenie choroby hemolitycznej
Odpępnienie wczesne – 1-1,5 min od urodzenia
Odpępnienie późne – po przejściu do noworodka krwi łożyskowej, czyli po ustaniu tętnienia pępowiny, ok. 5 min po porodzie. Powoduje to dodatkowy przepływ krwi łożyskowej do noworodka, w rezultacie zwiększa się całkowita objętość krwi noworodka o ¼-1/3 objętości
Poród bez stresu – psychoprofilaktyka:
Strach powoduje napięcie, a napięcie powoduje ból
Należy zapobiegać wystąpieniu zespołu „strach-napięcie-ból”
Trzeci okres porodu:
Nazywany łożyskowym
Trwa od momentu urodzenia się dziecka do urodzenia się popłodu, 10-30min
Obejmuje on oddzielenie i wydalenie łożyska
Oddzielenie sposobem Schultzego (centralnie) – w środkowej części łożyska tworzy się krwiak pozałożyskowy wspomagający oddzielenie
Łożysko rodzi się stroną płodową z wynicowanymi błonami płodowymi
Ten sposób dotyczy najczęściej łożysk umiejscowionych w okolicy trzony i dna
Występuj w około 80% przypadków
Towarzyszy mu z reguły mniejsze krwawienie
Oddzielenie sposobem Duncana (brzeżnie)
Rozpoczyna się brzeżnie
Najczęściej nie wytwarza się krwiak
Według tego mechanizmu rodzą się zwykle łożyska nisko umiejscowione
Występuje w około 20% przypadków
Często towarzyszy mu obfitsze krwawienie
Po oddzieleniu łożyska dochodzi do obkurczania się macicy i zaciśnięcia naczyń miejsca łożyskowego. Hamowanie krwawienia wspomagane jest również przez układ krzepnięcia. 400 ml – łączna utrata krwi po porodzie. Podczas porodu fizjologicznego – ok. 250ml. Trzeci okres porodu nie powinien trwać dłużej niż 30 min.
2 rodzaje postępowania w trzecim okresie porodu:
Bierne – polegające na wyczekiwaniu na samoistne oddzielenie się łożyska
Aktywne – stosuje się leki obkurczające macicę (oksytocyna)
Opróżnienie pęcherza moczowego
Kontrola krwawienia
Ocena stanu ogólnego rodzącej
Obserwacja oddzielania się łożyska – uniesienie dna macicy powyżej pępka może świadczyć o jej niedowładzie lub o gromadzeniu się w jamie macicy nadmiernej ilości krwi
Uniesienie i przesunięcie się dna w bok świadczy zazwyczaj o dokonanym oddzieleniu się łożyska
Niedozwolone jest pociąganie za pępowinę, ugniatanie lub wyciskanie macicy w przypadku nieoddzielonego łożyska, ponieważ może być to przyczyną krwotoku lub wynicowania macicy (wywinięciu na drugą stronę(
Stosowanie zabiegu Credego jest dyskusyjne
Makroskopowa ocena całości błon płodowych i łożyska – jeśli łożysko jest niekompletne, należy wyłyżeczkować ściany jamy macicy
Ocena powstałych w wyniku porodu obrażeń kanału rodnego (pęknięcia szyjki, pochwy, urazy krocza)
Zaopatrzenie wszystkich większych niż 1-2cm pęknięć szyjki macicy i pochwy
W przypadku pęknięcia krocza III stopnia zaleca się dietę półpłynną oraz profilaktyczne podanie antybiotyków
Nacięcie i drenaż krwiaków
Najbardziej niebezpiecznym stanem jest atonia macicy, czyli całkowity brak czynności skurczowe prowadzący do znacznej utraty krwi w krótkim czasie, nie reaguje na podanie środków farmakologicznych.
Subatonia – ograniczona zdolność macicy do kurczenia się, po podaniu środków farmakologicznych (oksytocyna) i masażu zewnętrznego - macica kurczy się.
Oksytocyna, metyrgina, prostaglandyna (cytotec) – krwawienie poporodowe
Nadmierna podaż środków obkurczających macicę – zaburzenia
Należy ostrożnie metyrgine, ponieważ lek ten silnie obkurcza nie tylko trzon, ale również szyjke macicy.
Brak wydalenia popłodu może wynikać uwięźnięcia oddzielonego łożyska w jamie macicy, nieoddzielenia się łożyska w części lub całości, obecności łożyska wrośniętego. W przypadku przedłużania się trzeciego okresu porodu należy sprawdzić, czy łożysko uległo odklejeniu.
Cechy świadczące o oddzieleniu się łożyska:
Uniesienie się dna macicy ku górze i ku przodowi – łożysko w pochwie „unosi” macice
Ucisk między spojeniem łonowym a trzonem macicy – zabieg Kustnera
Zmniejszenie napięcia pępowiny (mniejsze ciśnienie krwi wypełniającej pępowine)
Wysuwanie się sznura pępowinowego z pochwy
W przypadku braku skuteczności należy podjąć następujące kroki mające na celu opróżnienie macicy:
Ucisk sposobem Credego bez znieczulenia
Ucisk sposobem Credego w znieczuleniu ogólnym
Ręczne wydobycie łożyska
Wymienione metody wymagają odpowiedniego zapewnienia bezpieczeństwa pacjentki poprzez:
Zabezpieczenie wkłucia dożylnego
Pobieranie krwi na oznaczenie grupy i próbę krzyżową
Podłączenie wlewu z oksytocyną
Przed przystąpieniem do zabiegu należy opróżnić pęcherz moczowy pacjentki.
W czasie zabiegu Credego lub masażu macicy zawsze należy starać się uchwycić trzon macicy pomiędzy palce ręki dominującej tak, aby na przedniej ścianie macicy znajdował się kciuk, a na tylnej pozostałe 4 palce. Rytmiczne poruszanie palcami w okolicy dna i ściany tylnej macicy doprowadza do skurczu macicy. Następnie przez ściśnięcie macicy pomiędzy kciukiem pozostałymi palcami należy wycisnąć zawartość jamy macicy. Zabieg jest dość bolesny, więc powinno wykonywać się znieczuleniu ogólnym.
Ręczne wydobycie łożyska:
Po przygotowaniu jak do zabiegu, odkażeniu krocza i położeniu sterylnej serwety na brzuch pacjentki operator obejmuje dłonią jednej ręki dno macicy, przytrzymując je w czasie całego zabiegu, tak aby nie doprowadzić do oderwania mięśnia macicy od sklepień pochwy
Drugą (najlepiej dominującą) rękę wkłada się do jamy macicy, poruszając się wzdłuż pępowiny
Po włożeniu dłoni Domanicy najbezpieczniej jest odnaleźć brzeg łożyska i powoli jedną dłonią oddzielić je od ściany macicy
Próba oddzielenia przez przejście przez tkankę łożyska zwiększa utratę krwi, sprzyja pozostawieniu w jamie macicy większych fragmentów, a nawet może prowadzić do uszkodzenia mięśnia macicy
Po oddzieleniu całego łożyska i wyjęciu go z dróg rodnych zawsze należy przeprowadzić kontrolę całości mięśnia macicy i usunąć resztki popłodu
Zwykle utrata krwi przy ręcznym wydobyciu łożyska przekracza 500ml
Zawsze po zabiegu należy wykonać kontrolne oznaczenie morfologii krwi obwodowej