Powiatowy Urząd Pracy

w Tarnowie

L. Dz. .......................................... Tarnów, dnia 20.04.2012

WNIOSEK

o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków

na podjęcie działalności gospodarczej

1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko i imię...Komorowski Wojciech Tomasz……………………..……......................

1. adres zamieszkania......Paderewskiego 13, 33-100 Tarnów………….................................

2. adres do korespondencji. Paderewskiego 13, 33-100 Tarnów……...................................

3. imiona rodziców......Monika, Tomasz……...........................................................................

4. data i miejsce urodzenia....18 kwiecień 1991 Kraków….....................................................

5. PESEL..91041805835……………………………………………………............................

6. seria i numer dowodu osobistego...AUR238251…….........................................................

7. NIP..873-320-18-27............................

8. wykształcenie...średnie (pomaturalne)………….................................................................

9. zawód......................................................................................................................................

10. telefon..[phone]....................

1. Nr ewidencyjny bezrobotnego (wnioskodawcy) 41682/12 data rejestracji 5.04.2012

2. Czy prowadził/-a* Pan/-i* działalność gospodarczą (jeżeli tak to należy wymienić rodzaj działalności, okresy prowadzenia, przyczynę rezygnacji): NIE PROWADZIŁEM...................................................................................................................

.................................................................................................................................................

1. KWOTA PRZEZNACZONA NA PRZEDSIĘWZIĘCIE

1. Kwota wnioskowanego środków 7 937,98 zł,
   słownie: siedem tysięcy dziewięćset trzydzieści siedem złotych i 98/100

2. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą Pan/i zamierza podjąć: usługi, produkcja

3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (należy podać adres)……...................

...Paderewskiego 13, 33-100 Tarnów…….............................................................................

1. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej ......koniec maja 2012…………

1. PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA I OCENA RYNKU

1. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) ......65.12......................................................................................

/należy podać jeden symbol PKD/

1. Charakterystyka planowanej działalności:
   Działalność, którą zamierzam otworzyć bazować ma na usłudze w zakresie ubezpieczeń osobowych, komunikacyjnych, oraz majątkowych. W szczególności zamierzam się skoncentrować na ubezpieczaniu małych i średnich firm lokalnych, oraz kierowców wszystkich pojazdów mechanicznych. Zamierzam współpracować z firmą Polskie Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A., oraz w przyszłości podjąć współpracę z innymi firmami oferującymi usługi w tym samym zakresie. Ponadto zamierzam rozpocząć produkcję i dystrybucję biżuterii sztucznej ręcznej roboty (kolczyki, bransoletki).

2. Główni odbiorcy produktów lub usług:
   Właściciele samochodów osobowych, firmy lokalne i ogólnopolskie / małe sklepy i stoiska z biżuterią, osoby fizyczne

3. Główni dostawcy surowców lub towarów:
   PTU SA / Pasmanterie, Sklepy dla plastyków, Sklepy budowlane

4. Cena jednostkowa produktu / usługi:
   Ubezpieczenia: składka od 215 złotych do ∞ złotych; (prowizja: 12%-15%)
   Kolczyki: od 5 złotych/sztuka do 20 złotych/sztuka

5. Mocne i słabe strony zamierzonej działalności gospodarczej:

Mocne strony: Duża liczba konsumentów; bardzo atrakcyjne ceny w stosunku do konkurencji; atrakcyjna lokalizacja firmy; niskie koszta prowadzenia (ubezpieczenia) / niskie koszta produkcji (biżuteria); moje rewelacyjny predyspozycje – komunikatywność, otwartość, zdolności oratorskie, zdolności manualne (produkcja biżuterii); doświadczenie w branży ubezpieczeniowej;

Słabe strony: Ogromna konkurencja; częste zmiany struktur działania przez Centralę, oraz częste zmiany przepisów; brak doświadczenia w prowadzeniu własnej działalności.

1. WSKAZANIE DZIAŁAŃ PODJĘTYCH NA RZECZ ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. W celu prowadzenia działalności gospodarczej posiadam (właściwe wypełnić):

1. lokal własny o pow. .....................................m² *

2. lokal wynajęty, użyczony, w dzierżawie/* o pow. 14 m² umowa zawarta jest / nie jest* na okres 18 miesięcy od dnia 1 maja bieżącego roku, wysokość czynszu 0zł miesięcznie

3. udział środków własnych – kwota 0 zł, słownie: zero złotych

4. maszyny i urządzenia (należy wymienić i podać wartość):
   Samochód osobowy Mazda 323 Sedan

5. inne (należy wymienić i podać wartość):
   biurko (700 pln), szafa (300 pln), fotel do biurka (70 pln),

6. niezbędne pozwolenia: ……………………………………………………….

7. odbyte szkolenia: 152 godzinne szkolenie i zdany egzamin, szkolenie w zakresie archiwizacji wniosków

KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość w zł	Źródła finansowania
1.	Adaptacja lokalu:
	CZAJNIK: „ELECTROLUX EEWA 3100”	1	109	Dotacja
	CYFROWA RAMKA NA ZDJĘCIA	1	196,90	Dotacja
	ODŚWIEŻACZ POWIETRZA „SILIT”	1	59,48	Dotacja
	PAPIER TOALETOWY	35 rol	64	Dotacja
	RĘCZNIKI PAPIEROWE	35 rol	69	Dotacja
	MYDŁO W PŁYNIE ANTYBAKTERYJNE	5 L	49	Dotacja
	RADIO „HYUNDAI TRC 718 AV 3”	1	219
2.	Zakup maszyn i urządzeń:
	LAPTOP ASUS X54HY-SX045V	1	1999	Dotacja
	APARAT FOTOGRAFICZNY: „FUJIFILM SL300”	1	1399	Dotacja
	DZIURKACZ ‘MAPED ERGOLOGIC’	1	18	Dotacja
	TORBA NA LAPTOPA „SAMSONITE 1041 CLASSIC ICT 2 OFF”	1	129	Dotacja
	KALKULATOR CASIO FX-82ES PLUS	1	89	Dotacja
	DRUKARKA: „HP LASERJET PRO P1102”	1	449	Dotacja
	ZSZYWACZ ‘MAPED ERGOLOGIC BLISTER’ (z ZSZYWKAMI)	1	9,58	Dotacja
	PENDRIVE: USB STICK 4 GB	1	39,10	Dotacja
	KARTA PAMIĘCI SDHC SANDISCK ULTRA 8 GB	1	69,99	Dotacja
	KOMBINERKI JUBILERSKIE	4	59,72	Dotacja
	RZUTNIK	1	??
	PENDZLE RÓŻNE	4	20	Dotacja
	NOŻYCZKI	2	37,58	Dotacja
	NAWIGACJA GPS „LARK FB50.3LM”	1	269	Dotacja
	TELEFON KOMÓRKOWY „NOKIA 500”	1	645	Dotacja
	ZESTAW GŁOŚNOMÓWIĄCY „NOKIA CK-7W”	1	249	Dotacja
3.	Zakup surowców, materiałów:
	KORALIKI SZKLANE (RÓŻNE RODZAJE I KOLORY)	20 opak.	70	Dotacja
	MULINA (RÓŻNE KOLORY)	35 motk.	98	Dotacja
	MODELINA (RÓŻNE KOLORY, BROKATOWE)	15 opak.	75	Dotacja
	PAPIER BIAŁY: „POL JET 90 PAPIER KSERO A4- 9”	2	235,98	Dotacja
	SPINACZE BIUROWE	3 opak.	10	Dotacja
	ŁAŃCUSZKI METALOWE	5 m	300	Dotacja
	LAKIER DO PAZNOKCI BEZBARWNY	3	7,50	Dotacja
	ŻYŁKA	10 m	25	Dotacja
	KLEJ “KROPELKA”	3	18	Dotacja
	SREBRZANKA	10 m	30
	LAKIER DO PAZNOKCI MATUJĄCY	2	19,98	Dotacja
	SERWETKI DECOUPAGE	30	120	Dotacja
	LAKIER AKRYLOWY BEZBARWNY	2 L	80	Dotacja
	FARBA AKRYLOWA BIAŁA	2 L	80	Dotacja
	KORALIKI METALOWE	5 opak.	25	Dotacja
	KORALIKI DREWNIANE	15 opak.	60	Dotacja
	RZEMYKI KOLOROWE	100	40	Dotacja
	WORECZKI STRUNOWE RÓŻNE ROZMIARY	200	14	Dotacja
	ZAPIĘCIA DO BRANSOLETEK (DWA RODZAJE)	100	50	Dotacja
	BIGLE	300	100	Dotacja
4.	Inne:
	ETUI NA WIYZTWKI (PODWÓJNIE OTWIERANE)	1	39,30	Dotacja
	DŁUGOPIS NIEBIESKI “CHILD&FAMILY FUNDATION”	3	6,80	Dotacja
	PIÓRO “PARKER”	1	129	Dotacja
	KALENDARZ ŚCIENNY TRÓJDZIELNY	3	29,97	Dotacja
	PRZEDŁUŻACZ Z BEZPIECZNIKIEM	3	63	Dotacja
	ZESZYT A5 KRATKA 20	2	4,60	Dotacja
	KOSZULKI NA DOKUMENTY A4	100	8,46	Dotacja
	KALENDARZ KSIĄŻKOWY A4	1	100	Dotacja
	RAPORTÓWKA MĘSKA GALSKÓR 519	1	199	Dotacja
	SEGREGATOR	4	28	Dotacja
	Ogółem z dotacji:		8 304,76 + ??	Dotacja

Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania:

Poręczenie dwóch osób.

SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA

Lp.	Wyszczególnienie zakupów	Sprzęt	Termin zakupu	Ilość	Cena w zł (brutto)
		nowy	używany
	ODŚWIEŻACZ POWIETRZA „SILIT”	TAK		Maj 2012	1
	CZAJNIK: „ELECTROLUX EEWA 3100”	TAK		Maj 2012	1
	RADIO „HYUNDAI TRC 718 AV 3”	TAK		Maj 2012	1
	CYFROWA RAMKA NA ZDJĘCIA	TAK		Maj 2012	1
	LAPTOP „ASUS X54HY-SX045V”	TAK		Maj 2012	1
	TELEFON KOMÓRKOWY „NOKIA 500”	TAK		Maj 2012	1
	TORBA NA LAPTOPA „SAMSONITE 1041 CLASSIC ICT 2 OFF”	TAK		Maj 2012	1
	APARAT FOTOGRAFICZNY: „FUJIFILM SL300”	TAK		Maj 2012	1
	KARTA PAMIĘCI SDHC SANDISK ULTRA 8 GB	TAK		Maj 2012	1
	DZIURKACZ ‘MAPED ERGOLOGIC’	TAK		Maj 2012	1
	DRUKARKA: „HP LASERJET PRO P1102”	TAK		Maj 2012	1
	KALKULATOR CASIO FX-82ES PLUS	TAK		Maj 2012	1
	ZSZYWACZ ‘MAPED ERGOLOGIC BLISTER’ (z ZSZYWKAMI)	TAK		Maj 2012	1
	PENDRIVE: USB STICK 4 GB	TAK		Maj 2012	1
	KOMBINERKI JUBILERSKIE	TAK		Maj 2012	4
	NOŻYCZKI	TAK		Maj 2012	2
	PAPIER TOALETOWY	TAK		Maj 2012	35 rol
	RĘCZNIKI PAPIEROWE	TAK		Maj 2012	35 rol
	MYDŁO W PŁYNIE ANTYBAKTERYJNE	TAK		Maj 2012	5 L
20.	KORALIKI SZKLANE (RÓŻNE RODZAJE I KOLORY)	TAK		Maj 2012	20 opak.
21.	FARBA AKRYLOWA BIAŁA	TAK		Maj 2012	2 L
22	MULINA (RÓŻNE KOLORY)	TAK		Maj 2012	35 motki
23.	KORALIKI METALOWE	TAK		Maj 2012	5 opak.
24.	MODELINA (RÓŻNE KOLORY)	TAK		Maj 2012	15 opak.
25.	PAPIER BIAŁY: „POL JET 90 PAPIER KSERO A4- 9”	TAK		Maj 2012	2
26.	SPINACZE BIUROWE	TAK		Maj 2012	3 opak.
27.	ŁAŃCUSZKI METALOWE	TAK		Maj 2012	5 m
28.	KOSZULKI NA DOKUMENTY A4	TAK		Maj 2012	100
29.	SEGREGATOR	TAK		Maj 2012	4
30.	LAKIER DO PAZNOKCI BEZBARWNY	TAK		Maj 2012	3
31.	ZESTAW GŁOŚNOMÓWIĄCY „NOKIA CK-7W”	TAK		Maj 2012	1
32.	KLEJ “KROPELKA”	TAK		Maj 2012	3
33.	LAKIER DO PAZNOKCI MATUJĄCY	TAK		Maj 2012	2
34.	NAWIGACJA GPS „LARK FB50.3LM”	TAK		Maj 2012	1
35.	ETUI NA WIYZTWKI (PODWÓJNIE OTWIERANE)	TAK		Maj 2012	1
36.	RAPORTÓWKA MĘSKA GALSKÓR	TAK		Maj 2012	1
37.	RZEMYKI KOLOROWE	TAK		Maj 2012	100
38.	ZESZYT A5 KRATKA 20	TAK		Maj 2012	2
39.	ZAPIĘCIA DO BRANSOLETEK	TAK		Maj 2012	100
40.	SERWETKI DECOUPAGE	TAK		Maj 2012	30 opak.
41.	BIGLE	TAK		Maj 2012	300 opak.
42.	KORALIKI DREWNIANE	TAK		Maj 2012	15 opak.
43.	KALENDARZ KSIĄŻKOWY A4	TAK		Maj 2012	1
44.	DŁUGOPIS NIEBIESKI “CHILD&FAMILY FUNDATION”	TAK		Maj 2012	3
45.	PIÓRO “PARKER”	TAK		Maj 2012	1
46.	KALENDARZ ŚCIENNY TRÓJDZIELNY	TAK		Maj 2012	3
47.	PRZEDŁUŻACZ Z BEZPIECZNIKIEM	TAK		Maj 2012	3
48.	PĘDZLE RÓŻNE RODZAJE	TAK		Maj 2012	4
49.	WORECZKI STRUNOWE RÓŻNE ROZMIARY	TAK		Maj 2012	200
50.	LAKIER AKRYLOWY BEZBARWNY	TAK		Maj 2012	2 L
51.	SREBRZANKA	TAK		Maj 2012	10 m
52.	ŻYŁKA	TAK		Maj 2012	10 m

PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Zestawienie przewidywanych wyników finansowych na dwa kolejne lata działalności:

Lp.	Wyszczególnienie	Pierwszy rok	Drugi rok
	Przychody	40 000	60 000
	Koszty	10 000	15 000
	Zysk brutto (1-2)	30 000	45 000

OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że jestem świadomy/a treści i znaczenia przepisów prawa stanowiących podstawę przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym rozporządzenia Ministra Pracy
   i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
   oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. nr 155, poz. 922),

2. Oświadczam, że spełniam warunki określone w wyżej wymienionym rozporządzeniu,
   a w szczególności:

1. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie posiadałem/-am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej;

2. nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej;

3. uzyskam wpis do ewidencji działalności gospodarczej i rozpocznę działalność po otrzymaniu środków na podjęcie działalności gospodarczej;

4. wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem;

5. w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia;

6. rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie
   12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;

7. w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/-am karany/-a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.nr 197, poz. 1661, z późn. zm.);

8. nie złożyłem/-am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
   lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty (urzędu pracy);

9. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/-am bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej
   w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U.
   z 2008 r. nr 69, poz.415 z późn. zm.);

10. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku z własnej winy nie przerwałem/-am szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej
    w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

11. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku po skierowaniu podjąłem/-am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia
    20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

12. – korzystałem/-am* - nie korzystałem/-am *

z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,

1. w roku, w którym ubiegam się o pomoc (składam niniejszy wniosek), oraz w ciągu
   2 poprzedzających go lat

- otrzymałem/-am pomoc publiczną de minimis*

- nie otrzymałem/ -am pomocy publicznej de minimis*

(w przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy dołączyć do wniosku stosowne zaświadczenia albo oświadczenia o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie),

1. działalność gospodarcza, którą zamierzam rozpocząć w ramach wnioskowanych środków

- jest * - nie jest*

działalnością zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego,

1. spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia
   15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5) lub rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r.
   w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady
   de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007 r., str. 6). Przyznane bezrobotnemu środki są udzielane zgodnie
   z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Ponadto oświadczam, że zapoznałem/-am się z Zasadami tworzenia
   i finansowania ze środków Funduszu Pracy programów rynku pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tarnowie.

UWAGI OGÓLNE

1. W celu właściwego przygotowania wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy należy dokładnie zapoznać się, z treścią wniosku
   i odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeśli niektóre zagadnienia wymagają szerszego opisu, prosimy opracować je na oddzielnym arkuszu zachowując numerację jak we wniosku. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia oraz zajęcia przez Urząd właściwego stanowiska.

2. Termin rozpatrzenia wniosku rozpoczyna się od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo sporządzonego wniosku. W przypadku nieuzupełnienia wymaganych dokumentów wniosek pozostanie bez rozpatrzenia.

3. Złożony wniosek wraz z załączoną dokumentacją nie podlega zwrotowi.

4. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków.

5. W przypadku negatywnie rozpatrzonego wniosku nie przysługuje odwołanie.

6. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku warunkiem zawarcia umowy jest ustanowienie zabezpieczenia ewentualnej spłaty przyznanych środków.

7. Przy podpisywaniu umowy wymagana jest zgoda i obecność współmałżonków poręczycieli.

8. Rozliczenie wydatkowanych kwot przedkładane będzie na zestawieniu stanowiącym załącznik
   do umowy.

Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. („Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że dane i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku są zgodne
z prawdą.

..................................... ..........................................

data złożenia wniosku podpis wnioskodawcy

^* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

Do rozpatrzenia wniosku niezbędne jest załączenie wypełnionego formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

1. Umowa Użyczenia lokalu pod działalność gospodarczą

2. Kopia dokumentu z uprawniającego do pracy jako agent ubezpieczeniowy (oryginał do wglądu)

3. Pismo uzasadniające

4. ..............................................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................................

ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY

1. Pan/i ………………………………………………………. spełnia warunki określone w:

a) ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity z 2008 r. Dz. U. Nr 69 poz. 415, z późn. zm. ) TAK/NIE

b) rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r.
w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. nr 155, poz.922) TAK/NIE

c) Zasadach tworzenia i finansowania ze środków Funduszu Pracy programów rynku pracy
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tarnowie TAK/NIE

……………………………………….

/podpis pracownika PUP/

OPINIA KOMISJI - pozytywna / negatywna

2. Podpisy członków Komisji

………………………………………………..

………………………………………………..

3. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W TARNOWIE

a) przyznaje / nie przyznaje b) kwota przyznanych środków ........................................

PODPIS DYREKTORA PUP

Tarnów, dnia .......................... ...........................