Toruń, 13 stycznia 2012 r.

Jadwiga Kruk Wydział Edukacji

Ul. Marii Curie- Skłodowskiej 123/45 Urząd Miasta Torunia

87-100 Toruń ul. Wały gen. Sikorskiego 10

87-100 Toruń

Wniosek

o wpis do ewidencji niepublicznej formy wychowania przedszkolnego- zespołu wychowania przedszkolnego/punktu przedszkolnego

Zgodnie z art. 89a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z

2004 r., Nr 256, poz. 2572, z późniejszymi zmianami), rozporządzeniem

Ministerstwa Edukacji Narodowej z dnia 27 maja 2009r. w sprawie rodzajów

innych form wychowania przedszkolnego, warunków tworzenia i organizowania

tych form oraz sposobu ich działania (Dz. U. z 2009r. Nr 83 poz. 693)

Wnioskuję jako osoba fizyczna o wpis do ewidencji niepublicznej formy wychowania przedszkolnego jaką jest punkt przedszkolny o nazwie „Baśniowa akademia malucha” z dwoma oddziałami. Siedziba działalności znajduje się na ul.Włocławskiej 140 w Toruniu, Tel. [phone], fax [phone]. Punkt przedszkolny przeznaczony jest dla dzieci w wieku 3-5 lat.

Przewidywana data rozpoczęcia działalności to 1 września 2012 .

Wykaz nauczycieli przewidzianych do zatrudnienia oraz dokumenty dotyczące kwalifikacji znajdują się w załączniku.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu do ewidencji dla potrzeb procesu związanego z ewidencją niepublicznej formy wychowania przedszkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. : Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, ze zm.).

PODPIS:

…………………………………..

Załączniki:

1. Dowód osobisty do wglądu

2. Akt własności lokalu przy ul. Włocławskiej 140

3. Opinia Komendanta Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej w Toruniu, ul. Legionów 70/76

(tel. [phone]) dotycząca warunków ochrony przeciwpożarowej w pomieszczeniach zespołu lub punktu przedszkolnego.

1. Ocena sanitarna Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Toruniu, ul. Sz. Bydgoska 1 (Tel. [phone]) dotycząca warunków lokalowych zespołu lub punktu przedszkolnego pod względem bezpieczeństwa i higieny pracy.

2. Oświadczenie o remoncie lokalu w celu dostosowania go do norm wynikających z rozporządzenia Ministerstwa Edukacji Narodowej z dnia 27 maja 2009r. w sprawie rodzajów innych form wychowania przedszkolnego, warunków tworzenia i organizowania tych form oraz sposobu ich działania

3. Kopie dokumentów dot. kwalifikacji pracowników pedagogicznych (dyplomy ukończenia studiów licencjackich lub wyższych lub studiów podyplomowych w zakresie wychowania przedszkolnego lub wczesnej edukacji lub nauczania początkowego lub nauczania zintegrowanego).

4. Projekt organizacji wychowania przedszkolnego dla zespołu lub punktu przedszkolnego w formie opisowej z podpisem osoby prowadzącej zespół lub punkt przedszkolny.

5. Informacja osoby prowadzącej zespół lub punkt przedszkolny o warunkach lokalowych zapewniających:

- możliwość prowadzenia zajęć dydaktyczno-wychowawczych,

- realizację innych zadań statutowych,

- bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy, zgodnie z odrębnymi przepisami.