„Wyjaśnij istotę i zasady funkcjonowania systemu ubezpieczeń zdrowotnych.”

Racjonalny system opieki zdrowotnej.

System opieki zdrowotnej w Polsce - zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności. Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym.

Zgodnie z artykułem 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, każdy obywatel Polski ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Obecnie system kształtowany jest przez dwie podstawowe ustawy:

• ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

• ustawę o zakładach opieki zdrowotnej.

W 2004 r. po wyroku Trybunału Konstytucyjnego, który uznał szereg zapisów ówczesnej Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia za niezgodne z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP) przyjęło stanowisko w sprawie kluczowych rozwiązań, jakie powinny znaleźć się w systemie opieki zdrowotnej finansowanym ze środków publicznych. Propozycje rozwiązań i regulacji wynikały z dwunastoletnich doświadczeń w zakresie budowania modelu medycyny rodzinnej w Polsce, rekomendacji międzynarodowych organizacji (takich jak Światowa Organizacja Zdrowia, Bank Światowy) oraz doświadczeń krajów, w których udało się i nie udało się stworzyć nowoczesnego systemu ochrony zdrowia, opartego na skutecznej i efektywnej opiece podstawowej (udało się to np. w Australii, Danii, Holandii, Irlandii, Zjednoczonym Królestwie, a nie udało się w Stanach Zjednoczonych).

W pracy tej chcę przypomnieć główne punkty tamtego stanowiska z głębokim przekonaniem, że stanowią one dobrą podstawę dla publicznego systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Pryncypia

System opieki zdrowotnej finansowany ze środków publicznych powinien być uniwersalny, zapewniać ciągłość opieki medycznej, powinno być na niego stać poszczególne osoby, rodziny oraz społeczeństwo, powinien umacniać i poprawiać zdrowie oraz dobre samopoczucie poprzez promowanie opieki wysokiej jakości, efektywnej, wydajnej, bezpiecznej, dostępnej, ukierunkowanej na pacjenta i sprawiedliwej.

Uniwersalność.

System publiczny powinien obejmować wszystkich obywateli oraz opierać się na zasadzie solidaryzmu społecznego. Pozostawienie indywidualnych osób i rodzin poza systemem może zagrażać ich zdrowiu.

Osoby poza systemem zwykle w niedostatecznym stopniu korzystają ze świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza w zakresie profilaktyki i opieki w chorobach przewlekłych, dzieci zagrożone są nieprawidłowym rozwojem, u dorosłych znacznie gorsze są następstwa chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroba wieńcowa, zaawansowane choroby nerek czy zakażenie HIV.

Ciągłość.

Ciągła opieka z większym prawdopodobieństwem prowadzi do poprawy zdrowia, umożliwia wykrycie choroby we wczesnym stadium jej rozwoju, zapobiega zaniedbaniom w działaniach profilaktycznych u dzieci i niewystarczającej opiece w chorobach przewlekłych.

Innym, ważnym aspektem utrzymania ciągłości systemu jest zagwarantowanie stabilności finansowania świadczeń.

Dostępność finansowa.

Dotyczy szczególnie osób i rodzin z niskimi dochodami, które z konieczności wymagają wsparcia umożliwiającego włączenie ich do systemu opieki. Status materialny osoby czy też rodziny nie może być powodem wykluczenia z systemu publicznej opieki medycznej.

O tym, na co stać społeczeństwo, decyduje ekonomia i polityka. Każda poważna propozycja reformy musi zapewniać mechanizmy kontroli zadłużania jednostek oraz zachęcać do skutecznych, efektywnych kosztowo świadczeń. Każdy natomiast powinien mieć swój wkład w finansowanie systemu - poprzez podatki, składki czy udział w ponoszonych kosztach, ponieważ z powszechnego systemu będą korzystać wszyscy członkowie społeczeństwa. Strategia reform powinna zmierzać do skuteczności i prostoty poprzez eliminowanie skomplikowanych zasad włączania do systemu, fakturowania, nadmiernych regulacji.

Poprawianie zdrowia.

Osoba ubezpieczona, czy też objęta systemem opieki, powinna mieć zapewnioną podstawową opiekę medyczną, świadczenia profilaktyczne i przesiewowe, opiekę psychiatryczną, dopłaty do leków na receptę, świadczenia szpitalne i poza szpitalne. Powinna być zachęcana do pełnego korzystania z istotnych świadczeń, takich jak badania przesiewowe i świadczenia profilaktyczne, ale również stymulowana do unikania nadużywania świadczeń lub niewłaściwego z nich korzystania. Świadczeniodawcy powinni być motywowani do zapewniania opieki wysokiej jakości, zgodnej z wytycznymi klinicznymi i danymi naukowymi.

Założenia ogólne

Zadania i struktura systemu. Należy ustawowo określić zadania i strukturę systemu opieki zdrowotnej, a nie tylko strukturę i zadania płatnika. Dotychczasowe próby zdefiniowania systemu opieki medycznej w Polsce nie powiodły się, czego następstwem jest obecna sytuacja. Wymuszona orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego zmiana Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia dotyczyła finansowania świadczeń medycznych. Istnieje potrzeba ustawowego ustalenia struktury systemu opieki zdrowotnej.

Trzy sfery opieki medycznej.

Należy ustawowo określić trzy sfery opieki medycznej: podstawową (poziom pierwszorzędowy), specjalistyczną (poziom drugorzędowy- poradnie specjalistyczne i ogólne oddziały szpitalne oraz poziom trzeciorzędowy - specjalistyczne oddziały szpitalne) oraz ratownictwo medyczne. Należy precyzyjnie zdefiniować dostępność, zakres kompetencji i realizowanych świadczeń dla każdej z nich i na każdym poziomie oraz ich powiązania funkcjonalne. Podział kompetencyjny systemu jest niezwykle istotny z punktu widzenia efektywności odnoszonej do kosztów udzielanych świadczeń. Bez niego zarówno wejście pacjenta do systemu, jak i poruszanie się po nim nigdy nie będą czytelne ani dla samego pacjenta, ani świadczeniodawcy, ani dla płatnika i instytucji decydujących o funkcjonowaniu systemu.

Wykorzystywanie poziomów.

Należy stworzyć mechanizmy motywujące do kompleksowej realizacji świadczeń danego poziomu w sposób najbardziej efektywny, na możliwie najniższym poziomie systemu.

Koszty opieki na „niższym" poziomie opieki są niższe. Zaoferowanie pacjentom możliwie kompleksowej opieki na jak najniższym poziomie powinno wpłynąć na obniżenie całkowitych kosztów systemu opieki medycznej. Potwierdzić tę tezę mogą doświadczenia poszczególnych krajów.

Odpowiednie finansowanie.

Opieka medyczna powinna być odpowiednio finansowana. Określenie źródeł finansowania jest tak samo ważne, jak zdefiniowanie struktury organizacyjnej. Ma to znaczenie w uświadomieniu wszystkim podmiotom funkcjonującym w systemie opieki medycznej poziomu finansowania oraz wynikających z niego ograniczeń. Pozwoli ponadto na jednoznaczne określenie ilości środków zasilających system opieki medycznej. Łatwość wypowiadania i przyjmowania postulatów zwiększenia składki na ubezpieczenia zdrowotne budzi obawę, że za zwiększeniem obciążeń podatkowych może pójść jedynie petryfikacja wadliwie funkcjonującego systemu.

Potwierdzanie skuteczności.

Należy ograniczyć finansowanie ze środków publicznych świadczeń o niepotwierdzonej skuteczności, co pozwoli na lepsze wykorzystanie tych środków. Przede wszystkim należy ograniczyć refundację leków o niepotwierdzonej skuteczności lub o potwierdzonym braku skuteczności oraz wykreślić z listy bezpłatnych świadczeń te procedury medyczne, których brak efektywności w odniesieniu do kosztów został wykazany w formalnym procesie oceny technologii zdrowotnych.

Koszty pozamedyczne.

Ograniczone środki w publicznym systemie opieki medycznej muszą pokryć przede wszystkim medyczne koszty świadczeń. Koszty pozamedyczne (np. wyżywienie podczas hospitalizacji, wyższy standard usługi hotelowej w szpitalu, pomoc przy zakupie leków, towarzyszenie pacjentowi samotnemu, transport medyczny na prośbę pacjenta bez odpowiednich wskazań medycznych itp.) powinny być pokrywane z innych źródeł, nie wykluczając środków prywatnych świadczeniobiorcy.

Środowisko wychowania i nauczania.

Pozamedyczne zadania z zakresu opieki w środowisku wychowania i nauczania nie powinny być finansowane ze środków publicznych. Działania pozamedyczne z tego zakresu (edukacja zdrowotna i inne) mogą być opłacane przez jednostki samorządu terytorialnego w ramach środków przeznaczanych na edukację dzieci i młodzieży.

Gospodarka lekiem.

Należy doprowadzić do racjonalizacji gospodarki lekiem poprzez uporządkowanie list refundacyjnych, usuwając z nich specyfiki o niepotwierdzonej skuteczności lub o potwierdzonym braku skuteczności, stworzenie i zastosowanie przejrzystych zasad wprowadzania leków na listę refundacyjną oraz wprowadzenie mechanizmów motywujących lekarzy do przepisywania niezbędnych leków, efektywnych w odniesieniu do kosztów.

Niełączenie świadczeń z różnych poziomów.

Należy wprowadzić ustawowy zakaz kontraktowania i udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i świadczeń szpitalno-specjalistycznych przez jednego świadczeniodawcę. Łączenie różnych zakresów świadczeń sprowadza rolę POZ do dostarczania skierowań, natomiast świadczenia mogą być realizowane tam, gdzie płatnik płaci najwięcej za świadczenie -w poradni specjalistycznej lub na oddziale szpitalnym. Jest to droga prowadząca do nieuzasadnionego drenażu środków, którymi dysponuje płatnik. Podstawowa opieka zdrowotna musi być kontraktowana oddzielnie. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne i szpitalne mogłyby być kontraktowane łącznie przy wprowadzeniu mechanizmu motywującego do udzielania świadczeń ambulatoryjnych zamiast szpitalnych tam, gdzie jest to możliwe.

Rozwijanie POZ.

Konieczne jest stworzenie warunków do skutecznego i efektywnego rozwoju POZ jako fundamentu racjonalnego, dostępnego i przyjaznego systemu ochrony zdrowia. Wzmocnienie roli POZ obniży koszty funkcjonowania systemu przez przenoszenie świadczeń szpitalno-specjalistycznych tam, gdzie jest to możliwe, do opieki podstawowej. Atrakcyjna POZ przyciągnie do siebie wielu specjalistów, którzy zrezygnują z pracy w szpitalach i poradniach specjalistycznych, a po odpowiednim przeszkoleniu staną się lekarzami rodzinnymi. Należy motywować lekarzy POZ do kształcenia się - docelowo opiekę podstawową powinni zapewniać specjaliści medycyny rodzinnej z szerokimi kompetencjami i dobrze wyposażonymi praktykami. Pacjent powinien mieć w opiece podstawowej zapewnionych maksymalnie dużo świadczeń zdrowotnych. Byłoby to korzystne zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu.

Organizacja POZ.

Jednolity model. W całym kraju powinien obowiązywać jednolity model PÓZ, którego miejsce w systemie, organizacja i finansowanie powinny zostać określone na drodze ustawowej. POZ jest miejscem pierwszego kontaktu obywatela (pacjenta) z systemem opieki medycznej: rozwiązywanych jest tu do 80% problemów zdrowotnych zgłaszanych przez pacjentów. Powinna też umożliwiać otwarty oraz nieograniczony dostęp do niezbędnych świadczeń specjalistycznych. Jednolity model, obowiązujący na terenie całego kraju, łatwy do zrozumienia przede wszystkim przez pacjentów, powinien korzystnie wpłynąć na obraz całej służby zdrowia w naszym kraju. Dodatkowym uzasadnieniem istnienia takiego modelu jest obserwowane zjawisko zwiększającej się mobilności obywateli i migracji. Regulacje ustawowe dotyczące PÓZ powinny być gwarantem podobnych zasad funkcjonowania tego poziomu opieki na terenie całego kraju.

Medycyna rodzinna.

Najważniejsza w POZ powinna być ogólna opieka lekarska sprawowana optymalnie przez specjalistę medycyny rodzinnej, niezależnie od wieku, płci i rodzaju problemu zdrowotnego pacjenta. POZ powinna obejmować ponadto świadczenia z zakresu środowiskowej opieki pielęgniarskiej i położniczej.

Zastępowanie opieki podstawowej świadczonej przez lekarzy specjalistów (głównie internistów i pediatrów) opieką lekarzy rodzinnych powinno być wzmacniane również za pomocą odpowiednich regulacji prawnych. Zapoczątkowany w połowie lat 90. rozwój ogólnej praktyki lekarskiej świadczonej przez lekarzy rodzinnych zapewni podejmowanie działań w odniesieniu do wszystkich problemów zdrowotnych, niezależnie od wieku, płci czy innych cech pacjenta. Wpłynie to korzystnie na dostępność do wyższych poziomów opieki zdrowotnej, w tym specjalistyki ambulatoryjnej, poprzez kierowanie jedynie pacjentów ze wskazaniami medycznymi i rozwiązywanie częstych problemów na najniższym poziomie systemu. Organizowanie przez lekarzy rodzinnych świadczeń z zakresu opieki środowiskowej pielęgniarskiej i położniczej pozwoli na lepszą integrację działań w obszarze POZ oraz umożliwi bardziej racjonalne wykorzystanie ograniczonych środków finansowych.

Koordynowana POZ.

Podstawową opiekę zdrowotną powinny zapewniać zespoły koordynowane przez lekarzy rodzinnych/lekarzy POZ. Wszystkie świadczenia wykonywane w ramach POZ powinny być uzgadniane przez lekarzy rodzinnych/POZ. Powinni oni organizować, nadzorować i odpowiadać za pracę innych grup zawodowych w opiece podstawowej, szczególnie pielęgniarek środowiskowych i położnych. Powinni także koordynować współpracę ze specjalistami wąskich dziedzin medycznych oraz lecznictwem szpitalnym. Dodatkowo w zakresie ich obowiązków powinny znaleźć się działania dotyczące współpracy międzysektorowej, szczególnie z instytucjami pomocy społecznej i szkolnictwa.

Formy pracy.

Realizatorami zadań z zakresu POZ powinny być osoby wykonujące zawód medyczny w ramach praktyki indywidualnej, grupowej lub niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej, prowadzonego przez lekarzy POZ.

Dotychczasowy sposób zapewniania opieki podstawowej przez lekarzy, współpracujących z odpowiednim zespołem, w ramach praktyk lekarskich oraz zakładów opieki zdrowotnej powinien być kontynuowany. Podejście takie, gwarantowane ustawowo, zapewni poczucie stabilności systemu, umożliwi zarówno jego rozwój, jak i przekształcenia dostosowane do miejscowych warunków.

Rozmieszczenie placówek POZ.

Rozmieszczenie placówek POZ powinno być określone z udziałem reprezentacji świadczeniodawców POZ. Rozmieszczenie powinno uwzględniać trzy rodzaje obszarów. Obszary, na których:

• nie można tworzyć nowych placówek POZ (istnieje wystarczające zabezpieczenie świadczeń w tym zakresie),

• można tworzyć nowe placówki POZ,

• trzeba tworzyć nowe placówki POZ.

Opracowywanie planów zabezpieczenia opieki podstawowej przy aktywnym udziale wszystkich szczebli samorządu poprawi funkcjonowanie POZ i zapewni jej optymalne dostosowanie do potrzeb i oczekiwań społeczności lokalnych. Umożliwienie współudziału świadczeniodawców w procesie planowania stworzy możliwość wyrażania opinii, składania wniosków, identyfikowania rzeczywistych problemów.

Skierowania.

Świadczenia specjalistyczne powinny być udzielane na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza sprawującego opiekę podstawową. Odstępstwa od tej zasady powinny obejmować wypadki i urazy, nagłe stany zagrożenia życia, świadczenia psychiatryczne, określone świadczenia ginekologiczno-położnicze, świadczenia dla pacjentów z HIV i chorobami przenoszonymi drogą płciową oraz dobór okularów.

Nowe regulacje prawne powinny wzmacniać rolę lekarza rodzinnego/POZ jako osoby wprowadzającej do systemu. Należy ograniczyć świadczenia, do których możliwy jest dostęp bez skierowania. Problemy dające się rozwiązać na poziomie POZ, nieprzekraczające kompetencji i możliwości lekarzy rodzinnych, powinny być załatwiane właśnie na tym najniższym poziomie. Niemniej nowe regulacje prawne mogą zawierać także odstępstwa od tej zasady, wynikające zarówno ze wskazań medycznych, jak i z tradycji oraz oczekiwań pacjenta, o ile uzgodnione zostaną możliwości finansowania tych odstępstw.

Profilaktyka.

Należy odstąpić od działań profilaktycznych przeprowadzanych w formie akcji na rzecz systemowego prowadzenia długoterminowych programów profilaktycznych, realizowanych w ramach POZ, przy racjonalnym zapewnieniu ich właściwego poziomu finansowania.

Podejmowanie działań zapobiegających chorobom oraz promujących zdrowie jest jednym z pryncypiów medycyny rodzinnej. Stąd wprowadzane regulacje ustawowe powinny uwzględniać realizację tego rodzaju świadczeń na poziomie POZ, jako działań podejmowanych ustawicznie, długofalowo, zintegrowanych z codzienną praktyką i opieką nad pacjentami danego lekarza POZ. Należy podkreślać rolę profilaktyki i promocji zdrowia, a nie koncentrować się wyłącznie na leczeniu, zwłaszcza w formie epizodycznego udzielania świadczeń. Warunkiem realizacji działań profilaktycznych jest też zapewnienie ich właściwego finansowania.

Medycyna pracy.

Lekarz rodzinny jest dobrze przygotowany do realizacji zadań medycznych z zakresu medycyny pracy. Zapewniając opiekę ciągłą, posiada informacje o ewentualnych zmianach w stanie zdrowia podopiecznego na przestrzeni lat.

Lekarz rodzinny/POZ zna swojego pacjenta, podopiecznego, środowisko w jego miejscu zamieszkania, warunki rodzinne, funkcjonowanie w lokalnej społeczności. Zna także środowisko zawodowe, w którym dana osoba pracuje. Z tego względu może właściwie orzekać o stanie zdrowia osób, które go wybrały.

Czas pracy i sytuacje nagłe.

Placówki POZ powinny funkcjonować od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.30 do 17.30, z wyłączeniem dni świątecznych i wolnych od pracy. Poza godzinami otwarcia placówek POZ opieka powinna być zapewniona w ramach systemu opieki nocnej i świątecznej, zorganizowanego na podstawie kryteriów geograficznych i populacyjnych.

W ramach opieki zdrowotnej świadczenia realizowane są w trybie planowym, w sytuacjach nagłego zachorowania, w stanach zagrożenia życia. Wypracowanie kryteriów populacyjnych i geograficznych obowiązujących przy organizacji systemu opieki nocnej i świątecznej pozwoli zabezpieczyć pełną, dostępną i racjonalną opiekę w stanach nagłego zachorowania. Udzielanie świadczeń w sytuacjach nagłego zachorowania poza godzinami pracy placówek POZ w domu pacjenta można zminimalizować przez wprowadzenie opłaty za dojazd lekarza z ambulatorium opieki nocnej i świątecznej. W stanach zagrożenia życia pomocy powinny udzielać jednostki ratownictwa medycznego. Taka organizacja świadczeń gwarantuje pełną obsługę ubezpieczonego przy maksymalnie zoptymalizowanym wydatkowaniu środków finansowych.

Sprawozdawczość.

Należy zracjonalizować sprawozdawczość w systemie, ograniczając ją do danych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania ochrony zdrowia. Należy ustalić standard analizy danych i zasady udostępniania jej wyników.

Dane przekazane przez świadczeniodawców umożliwią analizę potrzeb ubezpieczonych i kosztów w systemie. Przy zapewnieniu odpowiednich informacji zwrotnych dla świadczeniodawców pozwolą też na optymalizację i racjonalizację funkcjonowania systemu. Dostępność danych powinny gwarantować zapisy w stosownych aktach prawnych. Optymalne ich wykorzystanie możliwe jest jedynie po przeprowadzeniu standaryzacji ich przetwarzania i stabilności sprawozdawczości. Wszelkie zmiany w zakresie sprawozdawczości i przetwarzania danych generują dodatkowe, często znaczne, koszty w systemie.

Finansowanie POZ.

Odrębność sfer. Trzy sfery opieki zdrowotnej: podstawowa, specjalistyczna i ratownictwo medyczne powinny być oddzielnie finansowane.

Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne powinny być ściśle związane ze szpitalami, a przy ich udzielaniu należy korzystać z zaplecza diagnostycznego szpitali (unikając przeznaczania środków na wyposażanie ambulatoriów specjalistycznych w sprzęt, który nie zawsze jest w pełni wykorzystywany). Funkcjonalne powiązanie ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych ze szpitalem będzie zapobiegać przerzucaniu kosztów z ambulatorium specjalistycznego na szpital i będzie stymulować rozwój opieki ambulatoryjnej (tańszej) zamiast szpitalnej (droższej), która zostanie ograniczona do niezbędnych przypadków.

Poziom finansowania. Należy zagwarantować minimalny poziom finansowania POZ, wyrażony procentowym udziałem w budżecie całego publicznego systemu opieki medycznej, który powinien wynosić około 20%.

Przeprowadzona przez KLRwP analiza kosztów funkcjonowania placówek POZ w 2002 r., opublikowana w dokumencie Organizacja i zasady kontraktowania podstawowej opieki zdrowotnej. Stanowisko Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Maj 2003, pokazała, że minimalne nakłady finansowe na utrzymanie sprawnego działania POZ powinny wówczas wynosić 18,11% budżetu płatnika. Nakłady zostały wskazane w wartościach procentowych, ponieważ POZ powinna mieć zabezpieczony minimalny poziom finansowania oraz być obligatoryjnym beneficjentem wzrostu środków finansowych w systemie opieki medycznej. Na poziomie POZ zaspokojonych zostaje około 80% potrzeb zdrowotnych z zakresu leczenia chorób i dolegliwości, a przy odpowiedniej organizacji i finansowaniu najskuteczniej realizuje się zadania z zakresu profilaktyki chorób. O dobrze i sprawnie funkcjonującą POZ powinny dbać szczególnie niezbyt bogate systemy opieki medycznej.

Finansowanie kapitacyjne.

Należy utrzymać kapitacyjny sposób finansowania POZ (ustalona stawka miesięczna/roczna), łącząc go z opłatami za określone świadczenia oraz premiami za osiągnięcie określonych celów.

Stawka kapitacyjna należy do najbezpieczniejszych dla płatnika sposobów opłacania świadczeń w systemie opieki medycznej. Może jednak nie zapewniać wystarczającej motywacji do poszerzania kompetencji. Lekarz specjalista medycyny rodzinnej oprócz podstawowych (ogólnych) kompetencji z zakresu chorób wewnętrznych i pediatrii posiada dodatkowe, podstawowe umiejętności np. z zakresu ginekologii, chirurgii, dermatologii, okulistyki, laryngologii, neurologii czy psychiatrii. Ich wykorzystanie w gabinecie lekarza rodzinnego może być motywowane finansowo, np. poprzez wprowadzenie dopłat za świadczenie lub uzgadniany okresowo poziom finansowania POZ. System premiowania finansowego powinien objąć realizowane w POZ działania profilaktyczne, np. szczepienia. W ostatecznym, całkowitym bilansie płatnika usługi zrealizowane na poziomie POZ będą znacznie tańsze niż realizowane na wyższych poziomach.

Lista pacjentów. Umowa na zapewnianie POZ powinna być zawierana z każdym lekarzem rodzinnym/POZ posiadającym listę podopiecznych, praktykującym w poradni o określonym standardzie i wyposażeniu, a także współpracującym z zespołem o określonych kwalifikacjach. Lekarz rodzinny/POZ wykonujący zawód w ramach zakładu opieki zdrowotnej może dokonać cesji swoich uprawnień do zawarcia kontraktu z płatnikiem na rzecz tego zakładu.

Dotychczasowe doświadczenia związane z opłatą kapitacyjną i pozostawieniem pacjentowi bezpłatnego prawa wyboru lekarza POZ raz na pół roku, pokazały korzyści zastosowanego rozwiązania - działają prawa konkurencji odpowiednie dla specyfiki rynku usług medycznych. Należy też stworzyć lekarzom możliwości tworzenia własnych praktyk (istnieją potwierdzone dane, że większe jest zadowolenie pacjentów, którzy korzystają z usług medycznych w małych jednostkach) z własną listą podopiecznych. Dla lekarzy pozostających obecnie w strukturach ZOZ-ów, które zawarły umowy na PÓZ, należy opracować jednolitą wzorcową umowę cesji listy pacjentów lekarza na rzecz ZOZ-u.

Jednorodna umowa. Podstawowa opieka zdrowotna w całym kraju powinna być zapewniana na podstawie jednorodnej wzorcowej umowy. Świadczenia medyczne, z których najczęściej korzystają ubezpieczeni, zabezpieczane są w ramach POZ.

Dla dobra pacjenta i klarowności systemu zasady funkcjonowania i opłacania POZ powinny być jednolite w całym kraju. Konsekwencją tego powinno być stworzenie jednolitej, obowiązującej w całym kraju umowy dla POZ.

Odrębność POZ. Podstawowa opieka zdrowotna powinna być kontraktowana z podmiotami nie-udzielającymi innych świadczeń.

Umiejętne ustawienie relacji między różnymi poziomami systemu opieki zdrowotnej gwarantuje płatnikowi racjonalne korzystanie ze świadczeń medycznych przez pacjentów, a tym samym przyczynia się do optymalnego wykorzystania środków finansowych.

Newralgicznym punktem w każdym systemie jest współpraca fundamentalnego poziomu, tj. POZ, z wyższymi poziomami opieki zdrowotnej. Zagwarantowanie odrębności właściwie finansowanej POZ (najtańszego i najbardziej przewidywalnego finansowo - przy opłacaniu kapitacyjnym - poziomu systemu) jest jednym z ważnych sposobów zapobiegania groźnym, zarówno dla ubezpieczonego, jak i dla systemu opieki medycznej, patologiom.

Jedna lista podopiecznych w POZ. Należy powrócić do zasady, że lista pacjentów lekarza POZ jest podstawą do kontraktowania wszystkich rodzajów świadczeń z zakresu POZ (ogólne świadczenia medyczne, świadczenia pielęgniarskie i położnicze). W przypadku sporadycznego, odrębnego kontraktowania poszczególnych świadczeń POZ podmioty, które je realizują, muszą zawrzeć pisemne porozumienie określające sposób oraz zakres współpracy w celu zapewnienia kompleksowej opieki pacjentom.

Jedna lista podopiecznych lekarza rodzinnego/POZ oraz pielęgniarki środowiskowej i położnej środowiskowej umożliwia udzielanie kompleksowych świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w jednej placówce POZ. Problem medyczny pacjenta jest bezpośrednio analizowany przez cały zespół (lekarz rodzinny/ POZ, pielęgniarka czy położna środowiskowa). System jest czytelny i przejrzysty dla pacjenta (deklaracja przynależności jest składana tylko raz i tylko w jednej placówce POZ). Przy odrębnym kontraktowaniu ww. świadczeń niezbędna jest umowa współpracy obejmująca obowiązek przynajmniej cotygodniowych spotkań zespołu (lekarzy i pielęgniarek) oraz obowiązek pracy pielęgniarki i położnej środowiskowej w gabinecie zabiegowym. Gabinet zabiegowy jest niejednokrotnie bezpieczniejszym miejscem dla pacjenta do przeprowadzenia określonych procedur medycznych niż jego dom.

Liczba podopiecznych. Liczba podopiecznych przypadających na jednego lekarza udzielającego świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej nie powinna przekraczać 2000.

Wynika to z konieczności poprawy jakości świadczeń w wymiarze czasu przeznaczonym dla pacjenta. Obecnie jeden lekarz, mający na liście 2500 pacjentów przyjmuje miesięcznie około 800-1000 osób, co przy 22 dniach roboczych lekarza daje średnią 36-45 pacjentów na dzień. Czas jednej wizyty wynosi poniżej 10 minut, przy założeniu pracy przez 7 godzin w gabinecie, z wyłączeniem wizyt domowych i prac administracyjnych. Skuteczna i satysfakcjonująca dla pacjenta i lekarza wizyta powinna trwać około 10-15 minut.

Różnicowanie stawki. Powinny obowiązywać jednolite zasady ustalania stawki kapitacyjnej na zapewnienie opieki podstawowej, zróżnicowanej co do wysokości w zależności od kwalifikacji świadczeniodawców, akredytacji praktyki, wieku pacjentów, miejsca zamieszkania pacjentów (DPS, DMD).

Lekarz ze specjalizacją do pracy w POZ motywuje lekarzy bez tej specjalizacji do dalszego kształcenia, a tym samym do podniesienia swoich kwalifikacji i jakości świadczeń medycznych. Wyższe kwalifikacje to więcej rozwiązanych problemów medycznych pacjenta na poziomie POZ, czyli niższe koszty pacjenta w systemie. Wyższa stawka dla praktyk posiadających akredytację stymuluje do polepszania jakości POZ.

Liczba świadczeń wzrasta w określonych grupach wiekowych (0-6 i powyżej 64 rż. oraz u pensjonariuszy DPS i DMD), pociągając większe koszty diagnostyki dla tych grup, co uzasadnia konieczność zwiększenia na nie nakładów.

Praktyki lekarzy rodzinnych. Zasady zawierania umów z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej powinny zawierać mechanizmy motywujące do tworzenia praktyk lekarzy rodzinnych, zapewniających kompleksowe świadczenia POZ.

Jedna praktyka udzielająca kompleksowych świadczeń POZ to jasny i przejrzysty model dla pacjentów, świadczeniodawców oraz skuteczny i praktyczny dla systemu opieki medycznej. W zdecydowanej większości systemów opieki zdrowotnej to lekarz koordynuje opiekę medyczną nad pacjentem, a najlepiej przygotowany do pracy lekarskiej i koordynacji świadczeń w POZ jest lekarz rodzinny. Wynika to ze specjalnego systemu szkolenia, którego dobre efekty w Polsce potwierdzają liczne oferty pracy dla lekarzy rodzinnych w takich krajach jak Szwecja, Dania czy Zjednoczone Królestwo.

Negocjowanie umów. Należy ustawowo wprowadzić zasadę negocjacji umów na świadczenia POZ pomiędzy płatnikiem a reprezentacją świadczeniodawców POZ.

Niedoskonałość wielu systemów opieki zdrowotnej, postęp nauki oraz zmieniające się potrzeby skłaniają do ciągłego modernizowania i przekształcania systemu. Świadczeniodawcy, realizując opiekę medyczną w ramach umów, są w pewnym sprzężeniu zwrotnym z płatnikiem i tym samym mają prawo i obowiązek uczestniczyć w reformowaniu systemu i zmianach umów opartych na merytorycznym dialogu z płatnikiem, a nie tylko biernie poddawać się eksperymentom płatnika.