Farmacja, II semestr (Farmakologia)

Temat: PRZYCZYNY BÓLU PRZEWLEKŁEGO

Czym jest ból

Ból wg definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu to: nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek pod wpływem bodzów nocyceptywnych, lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia. Ból jest zawsze zjawiskiem subiektywnym.

Ból jest jedną z najczęściej odczuwanych dolegliwości ludzkich. Budzi niepokój o zdrowie, jest też sygnałem alarmowym, ostrzegającym przed uszkodzeniem lub mówiącym o rozpoczynającym lub toczącym się procesie chorobowym. Prawdziwa wiedza o bólu rozwinęła się dość późno, dopiero w ubiegłym stuleciu. Przez całe wieki medycyna zajmowała się nim marginalnie, zostawiając to zjawisko filozofom, którzy szukali przyczyn bólu w sercu lub mózgu.

W ostatnim okresie rozumienie bólu jako zjawiska znacznie się pogłębiło. W 1973 r. powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (International Association for the Study of Pain – IASP), które zebrało wokół siebie wybitnych specjalistów różnych dziedzin zajmujących się bólem. Nastąpiło odkrycie receptorów opioidowych i endogennych związków opioidowych, poznano mechanizmy procesu zapalnego, poznano też mechanizmy przewodzenia bodźca nocyceptywnego do ośrodkowego układu nerwowego oraz sposoby jego modulacji. Poznano też wpływ emocji człowieka na to, w jaki sposób odczuwa się ból. Wszystko to umożliwiło poprawę leczenia, jednak w niektórych zespołach bólu przewlekłego efekty leczenia nie są satysfakcjonujące.

Biolodzy uznają, że bodźce powodujące ból niosą potencjalne zagrożenie uszkodzenia tkanek. Dlatego mianem bólu określa się przeżycie, które łączy się właśnie z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Ból występuje w części lub częściach ciała, zawsze jest nieprzyjemny i dlatego jego doznanie stanowi przeżycie emocjonalne. Doznań, które przypominają ból, lecz nie są nieprzyjemne, np. uszczypnięcie, nie powinno nazywać się bólem.

Mechanizm bólu

Receptory bólowe mają postać wolnych zakończeń nerwowych występujących obficie w skórze, opłucnej, otrzewnej, oponach mózgowych, stawach i narządach wewnętrznych. Stąd też mówimy o bólu powierzchniowym, głębokim, trzewiowym. Receptory bólowe są również nazywane jako nocyceptory - od łacińskiego słowa nocere - szkodzić. Odbierane przez receptory bodźce bólowe są przenoszone przez obecne w nerwach obwodowych włókna delta oraz włókna C, następnie przez drogę rdzeniowo-wzgórzową do ośrodków bólu we wzgórzu. Receptory bólowe cechuje różny próg działania, adaptację i częstość odpowiedzi w stosunku do docierających do nich bodźców. Jeżeli włókna nerwowe którymi biegną impulsy bólowe mają powierzchnię wypukłą - zapewnia ona szybkie przewodzenie bodźców - odczuwamy ból kłujący ale krótko trwały. Włókna bez wypukłej warstwy umożliwiają odebranie sygnału o bólu tępym, przenikliwym i długotrwałym.

Ból to nie tylko informacja odbierana przez zakończenia włókien nerwowych i przekazana do ośrodków w mózgu - tak jest w rzeczywistości ale to zbyt duże uproszczenie. Bowiem ból to zjawisko złożone - to znaczy, że odbiór i reakcja na bodziec bólowy rozgrywa się na kilku piętrach układu nerwowego. Początkiem jest uszkodzona tkanka, narząd następnie włókna nerwowe, rdzeń kręgowy, ośrodki w mózgu - czyli to co już wiemy ale tak naprawdę droga impulsu nerwowego z informacją o zagrożeniu dla naszego organizmu kończy się w korze mózgu. Kora mózgowa ma ogromne znaczenie w odbiorze bólu. Bowiem w korze mózgowej zachodzą procesy integracyjne, tu jest miejsce kształtowania się myśli i uczuć. Tu rozpoznajemy ból jako zjawisko nieprzyjemne, tu rodzi się cierpienie i lęk przed bólem. To jak poradzimy sobie z bólem, jaki przyjmiemy wobec niego stosunek zależy od pracy naszej kory mózgowej.

Czyli co wywołuje ból

Nerwy z zakończeniami wrażliwymi na ból występują w całym organizmie ludzkim. Ich drażnienie powoduje wysyłanie impulsów do rdzenia kręgowego i mózgu. Tak dzieje się w przypadku uszkodzenia tkanek (np. skaleczenie) lub narażenie ich na zbyt silny ucisk (np. przytrzaśnięcie palców drzwiami). Mózg przetwarza te sygnały i informuje cię o bólu. Przewodzenie impulsów bólowych może odbywać się drogą różnych włókien nerwowych. Niektóre włókna mają wypukłą powierzchnię, która zapewnia szybkie przewodzenie bodźców: odczuwany ból jest kłujący i krótkotrwały. Inne włókna nie posiadają tej warstwy, co powoduje, że ból jest tępy, przenikający i długotrwały.

Jeżeli tak popatrzymy na reakcję naszego organizmu na ból - dochodzimy do wniosku, że to jak duży jest stopień naszego cierpienia zależy od kondycji psychicznej. Jakość odbioru bodźca bólowego zależy od struktur anatomicznych - włókien nerwowych. Ale nasze ustosunkowanie się do niego jest bezpośrednio związane z naszą psychiką.

Tak jak ból fizjologiczny jest znakiem ostrzegawczym dla naszego organizmu tak ból patologiczny nie spełnia żadnej roli. Jest towarzyszem choroby. Ten ból jest niepotrzebny należy go pokonać.

Bodźce bólowe wywołują różne reakcje (stres):

• zmiana tętna, ciśnienia krwi, oddechu

• pocenie

• motorykę jelit

• zmianę czynności gruczołów dokrewnych

• reakcje ruchowe o charakterze obronnym

BÓL jest również określany JAKO JEDEN Z NAJSILNIEJSZYCH STRESÓW Możemy mówić o dwóch rodzajach stresu: np. może być przyczyną stresu biologicznego, fizycznego, ( choroby powodujące ból), oraz stresu psychologicznego ( np. czynniki zewnętrzne uniemożliwiające osiągnięcie danych potrzeb)

Rodzaje bólu

Klasyfikacja neurofizjologiczna

Ból receptorowy (nocyceptywny) powstający w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne wokół guza.

1. Somatyczny - zlokalizowany, stały, samoistny lub uciskowy, łatwy do opisania

2. kostny - samoistny lub uciskowy, nasila się podczas poruszania, może występować jako bóle nocne

3. trzewny - rozlany, głęboki, przeszywający lub uciskający, mogą mu towarzyszyć nudności, pocenie się

Ból niereceptorowy (neuropatyczny) powstający w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego np. przez guz, działanie leków. Jest dokuczliwy, stały i tępy. Typowym objawem jest allodynia, tzn. występowanie bólu po zadziałaniu bodźca, który go normalnie nie wywołuje np. dmuchnięcie.

Inny podział

Ból ostry , ból przewlekły/ ból nowotworowy , ból pooperacyjny/ ból psychogenny

Klasyfikacja etiologiczna przy bólach nowotworowych

• ból spowodowany nowotworem

• ból powstały w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. po mastektomii)

• ból związany z wyniszczeniem chorobą nowotworową (np. bóle mięśniowe, bóle spowodowane odleżynami)

• ból koincydentny, czyli występujący u chorych na nowotwór, ale nie związany z nim bezpośrednio (np. bóle migrenowe głowy)

Klasyfikacja bólu psychogennego

ból mięśniowy - występuje w depresji (często ukrytej, maskowanej), dotyczy mięśni barków, ramion.

ból miejscowy (regionalny) - dotyczy wyraźnie wskazanego miejsca: głowy, oka, gardła, odbytu.

ból uogólniony - wówczas najczęstszą skargą jest: "wszystko boli"

ból nawarstwiony - najtrudniejszy do zdiagnozowania, utrudniający leczenie.

Klasyfikacja ze względu na umiejscowienie

• miejscowym - dotyczy miejsca urazu, choroby narządów wewnętrznych - wówczas ból promieniuje na określoną powierzchnię ciała. Wyczuwalne są miejsca bolesne.

• rozlanym - nie można ustalić miejsca bólu. Może obejmować głowę, całą połowę ciała, kończynę.

• uogólnionym - chory odczuwa, że boli go wszystko. Podłoże bólu jest czynnościowe.

Inna klasyfikacja

• ból przebijający – ma charakter napadowy, szybko narastający i szybko przemijający, nasilenie jest zwykle znaczne, także u leczonych przeciwbólowo. Może mieć cechy bólu neuropatycznego lub receptorowego. Najczęściej jest zlokalizowany w tym samym miejscu, co ból podstawowy. Występuje zazwyczaj u chorych, którzy nie odczuwają bólu stale i przyjmują opioidy tylko doraźnie.

• ból końca dawki (ang. end of dose pain) – pojawia się wraz z ustępowaniem działania p/bólowego leku. Jeśli pojawia się regularnie, oznacza, że podawana dawka leku jest zbyt mała i należy ją zwiększyć.

• ból incydentalny – pojawiający się przy wykonywaniu określonej czynności, np. podczas kaszlu. Należy wtedy podawać analgetyki zapobiegawczo, przed wystąpieniem ataku.

Fizjologia bólu

Istnieje wiele struktur biorących udział w procesie doświadczania bólu. Struktury te przekształcają negatywne bodźce w sygnały do mózgu, gdzie następuje ich interpretacja. Proces doświadczania bólu rozpoczyna się z chwilą wystąpienia urazu. Kiedy skaleczymy się lub zadrapiemy, następuje uszkodzenie tkanki prowadzące do uwolnienia algogenów, substancji sygnalizujących uraz, inicjujących stan zapalny i wywołujących podrażnienie wolnych zakończeń nerwowych w obszarze dotkniętym urazem. Podrażnione zakończenia nerwowe, zwane receptorami bodźców urazowych, wysyłają impulsy przez rdzeń kręgowy do mózgu. Receptory te reagują na wiele różnych bodźców, z których jedynie część prowadzi do powstania bólu.

W doznaniu bólu uczestniczą trzy grupy włókien nerwowych. Włókna nerwowe A-delta są to drobne włókna nerwowe pokryte osłonką mielinową, przekazujące impulsy do rogów tylnych rdzenia kręgowego, przewodzą impulsy z dużą prędkością i reagują na słaby i silny nacisk oraz ciepło, zimno i różne substancje chemiczne. Są odpowiedzialne za ostry, przeszywający, zlokalizowany ból. Włókna nerwowe C to drobne włókna bezmielinowe przekazujące impulsy do rogów tylnych. Prędkość impulsu biegnącego włóknami C jest mniejsza. Są odpowiedzialne za tępy i rozległy ból. Trzecia grupą włókien są włókna nerwowe A-beta. Są to włókna o dużym przekroju, pokryte osłonką mielinową, przesyłające impulsy do rogów tylnych i bezpośrednio do mózgu, szybko przewodzące. Biorą udział w przewodzeniu impulsów o mniejszej skali zagrożenia, ale także wpływają na modulację doświadczenia bólu.

Impulsy wędrują od miejsca lokalizacji wzdłuż różnych włókien nerwowych do wypustek rdzenia kręgowego, zwanych rogami tylnymi, i dalej do rdzenia. W rdzeniu kręgowym impulsy podlegają znacznej modyfikacji i przesyłane są wzdłuż rdzenia w kierunku mózgu, przechodząc przez otwór siatkowaty, obszar mózgu odpowiedzialny za pobudzenie i uwagę. Następnie sygnał trafia do wzgórza, gdzie następuje dalsza modyfikacja, i do kory mózgowej, gdzie następuje świadoma interpretacja sygnału.

Duży wpływ na transmisje impulsów bólowych mają opiaty endogenne, szczególnie endorfiny i enkefaliny. Są to substancje naturalne występujące w mózgu, rdzeniu kręgowym i innych organach, które mają działanie przeciwbólowe. Wiedza o mechanizmach działania tych substancji jest w dalszym ciągu nie pełna. Wiadomo jednak, że pełnią one funkcję wewnętrznego systemu przeciwbólowego przez spowalnianie lub hamowanie transmisji impulsów nerwowych, czyli działają podobnie jak morfina i inne opiaty.

Jakie czynniki wpływają na doznania bólowe

Na odczuwanie bólu ma wpływ wiele czynników. Przykładem mogą być poprzednie doświadczenia, gdyż percepcja bólu często kształtowana jest doświadczeniami z wczesnego dzieciństwa. Reakcja na ból zmienia się w zależności od poziomu rozwoju i doświadczenia. Przykładowo, noworodki w kilka godzin po porodzie nie wykazują praktycznie żadnej reakcji na ukłucia zastrzyków. Po tygodniu życia występują chaotyczne reakcje obejmujące nieskoordynowane ruchy ciała, płacz i uniki. Reakcje czterotygodniowych noworodków są już bardziej zorganizowane i specyficzne wobec bodźca. Tak więc, odczuwanie bólu wymaga pewnego poziomu rozwoju neurologicznego. Na podstawie badań przeprowadzonych wśród dzieci starszych można stwierdzić, że próg bólu wraz z wiekiem rośnie i że doświadczenie bólu ma związek z rozwojem zarówno poznawczym, jak i psychospołecznym.

Znaczący wpływ na doświadczanie bólu maja także potrzeby emocjonalne i poziom stresu. Jest to szczególnie wyraźne w przypadkach bólu psychogennego, czyli przewlekłego bólu nie mającego żadnych określonych podstaw fizycznych. Ból tego typu nie wynika z urazów fizycznych, ale występuje w reakcji na potrzeby psychiczne pacjenta. Pacjenci z bólem na tle histerycznym lub hipochondrycznym wyrażają nadmierna troskę o samopoczucie lub boją się bolesnych objawów i są przekonani o tym, że coś im dolega, mimo że brak jakichkolwiek fizycznych podstaw choroby. Niezależnie od źródeł ból podlega także oddziaływaniu stresu. Istnieje korelacja między codziennym stresem a intensywnością bolesnych objawów. Nie bez znaczenia są także takie stresory środowiska, jak konflikty rodzinne, ważne wydarzenia życiowe. Lęk spowodowany stresem może intensyfikować odczuwany ból. Wytłumaczeniem tych zjawisk jest fakt, iż stres emocjonalny może wpływać na ból przez zwiększenie poziomu lęku, co z kolei prowadzi do długotrwałego napięcia mięśniowego i innych reakcji fizjologicznych potęgujących skalę odczuwanego bólu.

Niezwykle ważnym elementem modyfikującym doświadczenie bólu jest jego odbiór i ocena poznawcza. Przykładem mogą być badania dr H. Beecher. Dr miał podczas II wojny światowej kontakt z rannymi żołnierzami. Mimo, że rany były często bardzo poważne, wielu żołnierzy twierdziło, że nie odczuwają żadnego bólu. Tylko jeden na trzech rannych zgłaszało ból tak dalece silny, że wymagał podania morfiny. Jednak podczas praktyki powojennej doktor zauważył, że cztery piąte pacjentów narzekało na silny ból i domagało się silnych leków przeciwbólowych, mino że ich obrażenia były o wiele mniej rozległe niż u rannych żołnierzy. Beecher tłumaczył te rozbieżności różnica w ocenie bólu. Pacjenci odbierali zabiegi jako przytłaczające i nieprzyjemne, choć konieczne, a ranni żołnierze cieszyli się, że jeszcze żyją, a obrażenia traktowali jako szansę ucieczki od okropieństwa pola walki.

Przyczyny powstawania bólu

Odczucie bólu wyzwala każdy supramaksymalny bodziec specyficzny dla danego receptora, np. silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu.

W psychologii ból jest uważany za popęd uruchamiający odpowiednie formy zachowania się jednostki, które prowadzą, często przez uczenie się, do usunięcia się spod działania lub do uniknięcia bodźca bólowego.

Bólowi towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego (przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego) i wzmożenie wydzielania niektórych hormonów (np. hormonów kory nadnerczy). Ból ma istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego.

Ból ostry i przewlekły

Najczęściej stosowanym kryterium podziału bólu jest czas jego trwania. Ból, tak jak już wczesniej wspomniałam dzielimy na ostry (w języku medycyny oznacza, że trwa określony czas - stosunkowo krótko) oraz ból przewlekły.

Przyczyną bólu ostrego będą np. wszelkie urazy (skręcenia, złamania, przecięcia skóry), atak kolki żółciowej, kolki nerkowej, ból wieńcowy, ból zawałowy, ból zęba, ból w ostrym zapaleniu trzustki, ból w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, w ostrym niedokrwieniu kończyny, w krwawieniu podpajęczynówkowym, kolka nerkowa

Ból przewlekły to np. ból nowotworowy, towarzyszący chorobom zwyrodnieniowym stawów, chorobom reumatycznym, pourazowy, fantomowy, czy też w przewlekłym zapaleniu trzustki.

Ból ostry i przewlekły – porównanie

BÓL OSTRY	BÓL PRZEWLEKŁY
Jest rezultatem choroby lub uszkodzenia tkanek organizmu. Główną cechą tego bólu jest jego przejściowość	Może być spowodowany uszkodzeniem tkanek, ale ma tendencję do utrzymywania się przez długi czas po ustąpieniu fizycznej przyczyny choroby.
Jest bardzo intensywny. Intensywność bólu ostrego zależy z reguły od stopnia i rozległości urazu	Często nie ma żadnego związku z natura obrażenia.
Można łagodzić, stosując typowe środki i zabiegi przeciwbólowe	Często nie poddaje się terapii

Wyróżniamy trzy główne typy bólu przewlekłego:

1. Ból przewlekły okresowy , pacjenci cierpią na ataki silnego, ale ustępującego bólu (np. migreny),

2. Ból uporczywy nieuleczalny; ból występuje w sposób ciągły, zmienia się tylko jego intensywność (np. ból pleców),

3. Ból przewlekły postępujący; obserwuje się go u pacjentów z chorobami nowotworowymi, jego główną cechą jest intensywność narastająca wraz z postępem choroby.

Ból można także zróżnicować na ból reaktywny jest on wynikiem reakcji na negatywna stymulację lub zniszczenie tkanek (do tej kategorii zaliczamy ból ostry i ból przewlekły postępujący) oraz na ból warunkowy, jest to ból wzmocniony przez wpływ otoczenia pacjenta.

W reakcji na ból wyróżniamy zachowania bólowe, pacjent zmienia swoje zachowanie, aby ulżyć cierpieniom. Typowe zachowania to utykanie, ochrona zranionej kończyny, ograniczenie aktywności lub wręcz niedopuszczanie łóżka.

Najczęściej spotykanymi przykładami bólu przewlekłego jest ból głowy oraz ból pleców.
Do schorzeń typu przewlekłego bólu głowy zaliczamy migrenę i bóle głowy napięciowe oraz kategorię mieszaną obejmującą obie powyższe formy. Migrena jest to atak ostrego, intensywnego, pulsującego bólu, będący skutkiem zwężania i rozszerzania naczyń krwionośnych biegnących wewnątrz i na zewnątrz czaszki. Bóle migrenowe mogą być dziedziczne. Zwykle przy migrenie ból promieniuje do skroni, oczodołu lub czoła i może trwać od godziny do kilku, a nawet kilkunastu dni. Bóle głowy napięciowe mają charakter tępy i niezmienny i obejmują z reguły obie strony głowy. Przy migrenie jest to zazwyczaj ból prawej lub lewej strony. Pacjenci opisujący ból napięciowy najczęściej porównują go do uczucia ucisku ciasnej obręczy wokół głowy. Ogólnie rzecz biorąc okazjonalny, niezbyt intensywny ból głowy może się przydarzyć każdemu, jest zjawiskiem powszechnym. Bóle głowy mogą być wywołane przez niektóre składniki pożywienia, alkohol, hałas, bezsenność lub nadmierny wysiłek i czynniki psychologiczne np. stres (dyskusyjne). Bóle głowy innych przypadkach mogą być także rezultatem guza, infekcji, alergii lub wstrząsu mózgu.

Bóle pleców są szczególnie zlokalizowane w części krzyżowej kręgosłupa. Są one główną przyczyną absencji w pracy. Istotnym problemem są także ogromne wydatki z tego tytułu na leczenie oraz straty związane z ową absencją i rentami zdrowotnymi. Przyczyną bólu pleców może być nadmierny wysiłek fizyczny. Jednak większość diagnozowanych przypadków nie ma podstaw fizycznych. Istotną rolę odgrywają tu czynniki natury psychologicznej.

Ból nowotworowy

Ból nowotworowy jest to ból związany z występowaniem choroby nowotworowej, najczęściej w stopniu zaawansownanym, spowodowany w wyniku drażnienia nocyceptorów lub bezpośredniego ucisku lub niszczenia struktur nerwowych.

Etiologia bólu nowotworowego

• ból spowodowany nowotworem

• ból powstały w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. po mastektomii)

• ból związany z wyniszczeniem chorobą nowotworową (np. bóle mięśniowe, bóle spowodowane odleżynami)

• ból koincydentny, czyli występujący u chorych na nowotwór, ale nie związany z nim bezpośrednio (np. bóle migrenowe głowy)

Leczenie

Obecnie standardem leczenia bólu nowotworowego jest podawanie leków przeciwbólowych wg tzw. trójstopniowej drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO. Ponadto w każdym stadium choroby nowotworowej znajdują zastosowanie tzw. leki wspomagające. Odpowiednio dobrane leczenie pozwala na opanowanie bólu u około 90% chorych, pod warunkiem spełnienia następujących kryteriów:

• stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać

• zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego leku we krwi przez jego regularne podawanie

• stosowanie dodatkowych dawek, jeśli zachodzi taka potrzeba (np. przy pojawieniu się bólów przeszywających)

• kojarzenie leków przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi, zapewniające kompleksową terapię

• zapobieganie i leczenie objawów niepożądanych występujących po zastosowaniu analgetyków

• zastosowanie optymalnej drogi podania leku, w zależności od stanu chorego

• objęcie opieką psychologiczną zarówno chorego, jak i jego rodziny

Podział leków stosowanych w zwalczaniu bólu nowotworowego

• analgetyki nieopioidowe (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne - ibuprofen, naproksen, diklofenak, paracetamol)

• słabe opioidy (np. kodeina, tramadol)

• silne opioidy (np. morfina, fentanyl, buprenorfina, tylidyna, oksykodon)

• leki uzupełniające (koanalgetyki)

Koanalgetyki

Leki stosowane uzupełniająco, na każdym ze szczebli drabiny analgetycznej. Zastosowanie znajdują leki z następujących grup:

• leki przeciwdrgawkowe

• leki psychotropowe

• leki steroidowe

Zasady kojarzenia leków przeciwbólowych

• kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania, np. opioidowych z nieopioidowymi

• niełączenie leków o tym samym punkcie uchwytu, należących do tej samej grupy (brak jednak jednoznacznej opinii co do stosowania jednocześnie kilku silnych opioidów) - wyjątek – kojarzenie preparatów o działaniu bezpośrednim z preparatami o działaniu przedłużonym, np. fentanylu TSS z morfiną w zwalczaniu bólów przebijających

• niestosowanie leków nawzajem się antagonizujących, np. buprenorfiny z morfiną

Dobór leczenia przeciwbólowego ze względu na rodzaj bólu

• ból nocyceptywny

  • kostny - radioterapia, leki przeciwbólowe wg drabiny analgetycznej, bisfosfoniany, unieruchomienie

  • trzewny - leki przeciwbólowe wg drabiny analgetycznej, leki spazmolityczne, neuroliza splotu trzewnego, chemioterapia paliatywna

• ból neuropatyczny - opioidy w dużych dawkach, deksametazon, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, ketamina, przezskórna stymulacja elektryczna (ang. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator - TENS), leki podawane dokanałowo, jeśli ból jest podtrzymywany współczulnie można zastosować blokady i neurolizy układu współczulnego

Ból pooperacyjny

Ból związany z operacją jest silny i nieunikniony. Jakkolwiek były to prosty zabieg zawsze wiąże się z naruszeniem ciągłości powłok skórnych.

Ponadto każda operacja jest przyczyną napięcia psychicznego, które przyczynia się do wzmożonego odczuwania bólu. Dziś wykonanie samej operacji nie jest problemem jeżeli chodzi o zniesienie odczucia bólu. Stosowane są środki znieczulające - analgetyki.

Mogą to być środki o krótkotrwałym działaniu, w sytuacji gdy zabieg jest prosty i trwa krótko. Skomplikowane operacje np. na otwartym sercu czy przeszczepy wymagają stosowania znieczulenia długotrwałego.

Po wybudzeniu chorego z narkozy zastosowane środki znieczulające działają jeszcze przez dłuższy czas, chory nie odczuwa bólu rany operacyjnej. Nie zależnie od tego należy przygotować indywidualne postępowanie zniesienia bólu w ciągu najbliższych dni po operacji.

Stosowanie leków przeciwbólowych po operacji umożliwia choremu polepszenie jakości życia, rozpoczęcie rehabilitacji, usamodzielnienie się a wraz z tym szybki powrót do domu i czynnego życia zawodowego.

Badania potwierdzają, że u chorych u których stosowano przeciwbólowe środki farmakologiczne przed zabiegiem operacyjnym potrzebowali znacznie mniej leków uśmierzających ból zaraz po wykonaniu operacji i w kilku następnych dniach.

Ocena bólu

Istnieje wiele narzędzi pomagających określić natężenia odczuwanego bólu. Skale oceny stopnia natężenia bólu możemy podzielić na trzy grupy:

• Wizualne – najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo-analogowa (ang. Visual Analogue Score, VAS). Posługując się linijką długości 10 cm, określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie „0” oznacza całkowity brak bólu, natomiast „10” najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Odmianą stosowaną u dzieci jest tzw. The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale przedstawiająca schematy twarzy wyrażających różne nasilenie bólu.

• Werbalne – oceniające ból w sposób opisowy. W skalach tego typu chory może opisywać ból posługując się czterema stopniami jako: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub dodatkowo, stopień piąty – ból nie do zniesienia.

• Numeryczne – oceniające ból w skali liczbowej, gdzie „0” oznacza brak bólu, a „10” najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.

Leczenie bólu

W 1986 roku WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) opracowała schemat leczenia bólu – tzw. drabinę analgetyczną. Ma ona trzy stopnie, na każdym z nich jest określony rodzaj leków przeciwbólowych – od najsłabszych na pierwszym szczeblu do najmocniejszych na trzecim. Opracowana przez ekspertów drabina analgetyczna odnosi się głównie do leczenia bólu nowotworowego, ale jest powszechnie stosowana jako standard leczenia bólu także o innym podłożu.

Pierwszy stopień tej drabiny to proste analgetyki: paracetamol i Niesteroidowe Leki Przeciwbólowe i Przeciwzapalne (NLPZ). Drugi stopień: słabe opioidy – tramadol. Trzeci stopień – leki opioidowe silnie działające – np. morfina, fentanyl.

Według wytycznych WHO najlepiej wybierać nieinwazyjne drogi podawania leku, czyli w miarę możliwości unikając iniekcji (zastrzyków). Najlepsza jest droga doustna (tabletki, zawiesiny, krople), alternatywną formą jest przezskórna terapia przeciwbólowa w postaci plastrów. Są też leki dostępne w postaci czopków doodbytniczych.

Powszechnie najczęstszymi lekami przeciwbólowymi dostępnymi bez recepty są Paracetamol, Pyralgina, Kwas acetylosalicylowy, Ibuprofen.