Tematy z CHIRURGII na wejściówkę 24.03.- 14.04.

1. Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego
(wywiad, objawy, rodzaje, leczenie, szycie itd.)

2. Objawy i stopnie zwichnięcia rzepki
(określenie stopnia zwichnięcia rzepki, wywiad, itd.)

3. Operacje w obrębie małżowiny usznej

4. Zasady usuwania chirurgicznego zmian nowotworowych
(rozpoznanie z wywiadu czy nowotwór złośliwy czy łagodny, margines bezpieczeństwa, itd.)

5. Chirurgia pęcherza moczowego
(uretrotonia, zasady operacji, itd.)

I Niedrożności przewodu pokarmowego:

• Przełyk:

• ciała obce przełyku (miejsca predylekcyjne: okolica zagardłowa, wpust do klatki piersiowej, okolica podstawy serca i rozworu przełykowego)

Wywiad / objawy:

• dysfagia i/lub ulewanie się treści pokarmowej

• nadmierne ślinienie

• brak apetytu, jadłowstręt

• nudności, niepokój, posmutnienie

• zaburzenia oddychania, duszność

• bolesne połykanie, nieskuteczne połykanie

• objawy ogólne po perforacji przełyku

• wychudzenie i wyniszczenie

• konsystencja wymiocin

• krwawienie z jamy ustnej w wyniku zranienia przełyku

• informacje o karmieniu kośćmi

• gumowe zabawki, haczyki wędkarskie

• u kotów pilobezoary

• włóczenie się i skłonność do jedzenia śmieci

Postępowanie:

• endoskopowe usuwanie ciał obcych z przełyku

• usuwanie ciała obcego za pomocą cewnika z balonem

• chirurgiczne usunięcie ciała obcego z przełyku

• zwężenia przełyku (miejsce predylekcyjne: okolica rozworu przełykowego)

Wywiad/objawy:

• czy zwierzę w przeciągu ostatniego miesiąca było znieczulane, dostawało tetracyklinę lub doksycyklinę,

• najczęstszy objaw- ulewanie

• wcześniejsze urazy przełyku lub zabiegi na przełyku

• rodzaj przyjmowanej karmy (stała/ płynna)

• dysfagia, krztuszenie się, ślinienie

• spadek mc, kaszel, połykanie powietrza

• posmutnienie

• obserwuje się cuchnący oddech spowodowany rozkładającym się materiałem w przełyku

• część szyjna przełyku sporadycznie poszerzona

• zachłystywanie się treścią pokarmową

Postępowanie:

• poszerzenie zgłębnikiem

• poszerzenie balonem

• nowotwory przełyku

Wywiad/ objawy:

• długotrwałe narastające objawy niedrożności przełyku u zwierząt w średnim lub starszym wieku

• objawy j/w

Postępowanie:

• usunięcie guza w granicach tkanek zdrowych

• pierścień naczyniowy (wrodzone zaburzenie dotyczące dużych naczyń i ich gałęzi powodujące zwężenie przełyku i ich niedrożności, rasy ON, seter irlandzki, koty syjamskie i perskie)

Wywiad/objawy:

• objawy obserwuje się po odstawieniu (ok 2-6 mc życia)

• gwałtowny początek ulewanie podczas podawanie stałego lub rozdrobnionego jedzenia

• na początku choroby ulewanie bezpośrednio po spożyciu pokarmu

• wzmożony apetyt

• zjadanie zwróconego pokarmu

• konsekwencja – zachłystowe zapalenie płuc

• zwężenie tchawicy- kaszel i niewydolność oddechowa

• zwierzęta małe i wychudzone

Postępowanie:

• chirurgiczne przecięcie struktur wywołujących zwężenie

Ogólne zasady chirurgii przełyku:

• stosować metodę atraumatyczną ponieważ gojenie się jest utrudnione z powodu braku surowiczówki i sieci, odcinkowego unaczynienia, ciągłego ruchu i rozdęcia treścią, braku tolerancji na rozciąganie podłużne

• wybrać najlepszy dostęp

• nie uszkodzić naczyń, delikatnie rozdzielać tkanki

• przed nacięciem odessać treść

• nacięcie wykonać w zdrowych tkankach

• wykonywać podłużne nacięcia

• usuwać jedynie 3-5 cm przełyku

• szwy prowadzić przez podśluzówkę

• przy zamykanie jednowarstwowym węzły wiązać na zewnątrz światła

• przy zamykaniu dwuwarstwowym węzły umieścić w świetle w warstwie wewnętrznej, w warstwie zewnętrznej założyć węzły na zewnątrz

• leczyć zapalenie przełyku antagonistami receprota H2 i/lub inhibitorami pompy protonowej i.lub lekami działającymi prokinetycznie na żołądek

• Żołądek:

• ciała obce w żołądku (rodzaje ciał obcych: kości, kamienie, plastik, linearne ciała obce- sznurek, włókno)

Wywiad/objawy:

• wymioty na skutek zwężenia drogi odpływu, ale brak ich w przypadku obecności ciała obcego na dnie żołądka i przy zachowanej drożności odźwiernika

• wzdęcie żołądka

• czasami brak objawów, widoczne tylko na RTG

• częściej młode zwierzęta

• jadłowstręt

• ból żołądka

• odwodnienie

Postępowanie:

• gastrotomia

• rozszerzenie i skręt żołądka (u ras dużych z głębokimi klatkami piersiowymi: dog, wyżeł weimarski, bernardyn, ON, seter irlandzki, doberman)

Wywiad/objawy:

• częściej w średnim i starszym wieku

• przed skrętem powiększony brzuch, pokładanie i apatyczność zwierzęcia, dolegliwości bólowe, wygięty łukowato grzbiet

• często bezproduktywne wymioty, ślinienie, niepokój

• palpacyjnie powiększenie i napiecie jamy brzusznej

• słabe tętno na obwodzie/ tachykardia

• blade śluzówki/ duszność

Postępowanie:

• operacyjne zbadanie żoładka i śledziony, aby rozpoznać i usunąć uszkodzoną lub martwą tkankę

• dekompresja żołądka i przywrócenie prawidłowego położenia narządu

• przytwierdzenie żołądka do ściany jamy brzusznej w celu zapobiegania kolejnym przemieszczeniom

• łagodna niedrożność żołądka (przewlekły przerost śluzówki jamy odźwiernika powoduje zwężenie drogi odpływu, u ras krótkoczaszkowych: boston terier, buldog)

Wywiad/objawy:

• wymioty powtarzające lub występujące kilka godzin po posiłku, kilka razy dziennie do jednego lub dwóch razu w tygodniu

• ulewanie

• pobudzenie, nadmierna ruchliwość

• częściej dotyczy samców

• płyny często mogą przechodzić przez odźwiernik

Postępowanie:

• endoskopowe usuwanie polipów

• przy zwężeniu ujścia spowodowanego przerostem śluzówki i/lub mięśniówki wykonać zabieg pyloroplastyki Y-U

• nowotwory żołądka (rasy predysponowane chow chow, owczarki belgijskie)

Wywiad/ objawy:

• częściej u samców

• jadłowstręt

• fusowate wymioty, smolisty stolec,

• apatia

• zmniejszenie masy ciała

• wyniszczenie, przewlekłe wymioty

• ból brzucha

Postępowanie:

• chirurgiczne usunięcie zmian

• Jelita cienkie:

• ciała obce

Wywiad/ objawy:

• objawy kliniczne zależą od umiejscowienia, stopnia, czasu trwania niedrożności i od integralności naczyniowej miejsca objętego zmianą

• ostry początek: jadłowstręt i wymioty

• depresja, biegunka (u zwierząt z częściowa niedrożnością), ból brzucha

• niedrożność części bliższej jelita cienkiego: szybkie narastanie objawów, częste i obfite wymioty (z domieszką żółci), wzdęcie przewodu pokarmowego o niewielkim nasileniu

• niedrożność części dalszej jelita cienkiego: powolne narastanie objawów, rzadziej występują wymioty (raczej bez żółci), średnia objętość wymiocin, wyraźnie zaznaczone wzdęcie przewodu pokarmowego

• zwierzę nie może wydalać kału lub zmniejszona częstość oddawania kału , kał z domieszką krwi

• powiększenie jamy brzusznej, ból brzucha, nieprawidłowa postawa, wstrząs

• długotrwały spadek mc

• osłuchowo- brak aktywności perystaltycznej jelit

• badanie palpacyjne- wyczuwalne pofałdowane pętle jelit

• nowotwory jelit (stan, w którym guz wywodzi się z jednej z warstw ściany jelita, jego gruczołów,mokolicznych komorek lub tkanki limfatycznej)

Wywiad/ objawy:

• częściej u psów niż u kotów

• najczęściej występujący nowotwór jelit u psów to gruczolakorak, a mięsak to mięsak mięśni gładkich

• rasy predysponowane: owczarek niemiecki, bokser, collie

• u kotów najczęściej występują nowotwory limfosarcoma, później gruczolakoraki i guzy z komórek tucznych; koty syjamskie- predysponowane do gruczolakoraków jelita cienkiego

• początkowo niejasne objawy depresji, jadłowstrętu, apatii, biegunka i/lub wymioty

• spadek mc, odwodnienie, smoliste stolce, wymioty z krwią, niedokrwistość, gorączka, żółtaczka, poliuria, polidypsja, płyn w jamie otrzewnej

• niedrożność limfatyczna powoduje biegunkę tłuszczową związaną z rozszerzeniem naczyń limfatycznych

• badanie palpacyjne- guz w jamie brzusznej, pogrubienie pętli jelit, powiększenie węzłów chłonnych krezkowych

• pytioza (miejscowe zmiany zapalne jelit)

Wywiad/ objawy:

• najczęściej występuje u samców psów dużych ras, żyjących w południowych stanach Ameryki Południowej

• biegunka, spadek mc (najczęściej zauważane przez właściciela)

• badanie kliniczne: biegunka, wymioty, jadłowstręt, depresja, postępujące zmniejszenie masy ciała

• badanie palpacyjne/ rektalne- guz w jamie brzusznej lub pogrubienie ścian jelit

• krwista biegunka, spowodowana przez owrzodzenie i martwice jelit

• zawęźlenie (skręcenie jelit prowadzące do ich niedrożności)

Wywiad/ objawy:

• najczęściej u samców, psów ras dużych, średnich, sportowych lub pracujących; owczarki niemieckie z niewydolnością trzustki, pointery niemieckie

• przyczyny: nadmierna aktywność zwierzęcia, nieodpowiednia dieta, uraz

• przebyte w ostatnim czasie zabiegi chirurgiczne układu pokarmowego, zapalenie jelit, zakażenie wirusem Parvo, inwazja pasożytów, ciała obce, wgłobienie, guzy powodujące niedrożność, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, występujące jednocześnie rozszerzenie i skręt żołądka

• szybko rozwijający się wstrząs, ostry brzuch, blade błony śluzowe, słabe tętno, tachykardia

• mdłości o ostrym początku, odruchy wymiotne, wymioty, krwioplucie, depresja, osłabienie, pokładanie się, krwista biegunka

• badanie palpacyjne- wyczuwalne rozdęte pętle jelit, ból, płyn w jamie brzusznej

• u psów z zawęźleniem okrężnicy, przebieg objawów klinicznych może być łagodniejszy, niż u psów z zawęźleniem jelita czczego

• skręt jelit (okręcenie jelit wokół korzenia krezki)- objawy jw.

• wgłobienie (wpochwienie) jelit ( powstaje w wyniku przemieszczenia się bliższego odcinka jelita do światła odcinka położonego obwodowa; składa się z: części ulegającej wpochwieniu (intussusceptum) i części przyjmującej wpochwienie (intussuscipiens))

Wywiad/ objawy:

• choroba młodych zwierząt

• predyspozycje rasowe ON, koty syjamskie

• śluzowo-krwista biegunka

• ból brzucha

• wymioty

• obecność patologicznego tworu (kiełbaskowaty) w jamie brzuszej stwierdzonego omacywaniem

• zaparcia, bolesne parcie

• wzdęcia

• gorączka, wstrząs

• Jelita grube:

• nowotwory (rasy predysponowane: pudel, ON, owczarek coli, częściej u samców w średnim wieku i starszych)

Wywiad/objawy:

• krew i śluz w kale

• zaparcie, utrudnione oddawanie kału

• bolesne oddawanie stolca, może wypadać prostnica

• oddawanie stolców taśmowatych

• wymioty, jadłowstręt

• spadek m.c.

• depresja

• septyczne zapalenie otrzewnej

• złe wchłanianie

• można wyczyć patologiczny twór omacywaniem jamy brzusznej /enetualnie badaniem rektalnym/

• okrężnica olbrzymia (trwale zwiększona średnica jelita grubego i jego obniżona motoryka na skutek silnego zaparcia)

Wywiad/ objawy:

• głównie u kotów (rasy Manx)

• zaparcie/ zatrzymanie kału

• depresja, jadłowstręt

• bolesne parcia

• osłabienie, apatia

• zły stan okrywy włosowej

• wymioty

• spadek m.c.

• wodnista/śluzowa/krwista biegunka

• badaniem palpacyjnym można wyczuć rozciągniętą okrężnice

• przy badaniu przez prostnice stwierdza się twardy kał u wejścia do miednicy

• wgłobienie jelita grubego

Wywiad/objawy:

• choruje przez dłuższy okres, powolne wyniszczenie

• oddawanie luźnego kału z domieszką świeżej krwi

• spowodowane przez pasożyty jelitowe- włosogłówki

• ciała obce (miejsca predylekcyjne: ujście biodrowo-okrężnicze, jelito ślepe, końcowy odcinek jelita grubego- tuż przed odbytem)

• Odbyt:

• nowotwory odbytu (gruczolaki gruczołów okołoodbytniczych)

Wywiad/objawy:

• u starszych psów rzadko u samic

• podrażnienie powoduje wylizywanie, saneczkowanie i bolesne parcie

• rozrost guza powoduje łagodne krwotoki

• zaparcie, zatrzymanie kału

• wokalizacja przy oddawaniu kału (dyschezja)

• paranowotworowa hiperkalcemia

• przy agresywnych nowotworach nietrzymanie kału

• + objawy związane z naciekami przerzutowymi- przewlekły kaszel, obrzęk kończyn, niedrożność cewki moczowej i prostnicy

Zasady operacji chirurgicznej jelit:

• Wczesne rozpoznanie i dobra metoda chirurgiczna pozwalają na zapobieganie większości powikłań

• Należy przeprowadzić operacje tak szybko, jak to możliwe znieczulenie u pacjentów z preforacja zadzierzgnięciem albo całkowitą niedrożnością

• Optymalne gojenie się wymaga dobrego dostarczenia krwi, odpowiedniego naprowadzenia śluzówki i minimalnych urazów chirurgicznych

• Czynniki ogólnoustrojowe mogą spowodować opóźnione gojenie i zwiększać ryzyko rozejścia się brzegów rany, hipowolemii, wstrząsu, hipoproteinemii, wyniszczenia i zakażenia

• Należy zastosować odpowiednie szwy: zwykły przerywany Gambee, miażdżący albo zwykły ciągły. Możliwe jest użycie staplerów.

• Powinno się we wszystkie szwy luz zszywki zagłębić podśluzówkę

• Należy wybrać monofilamentową , syntetyczną nić wchłanialną , taka jak polidoksanon, poliglikonat albo poliglekapron 25, glikomer 631

• Trzeba zakryć miejsce chirurgiczne siecią lub opatrunkiem w surowicówki.

• Należy wymienić zabrudzone narzędzia i rękawice przed zamknięciem jamy brzusznej

II Objawy i stopnie zwichnięcia rzepki

Podział:

• zwichnięcie rzepki przyśrodkowe

• zwichnięcie rzepki boczne

Zwichnięcie rzepki przyśrodkowe

- to przemieszczenie rzepki z rowka jej bloczka,
- często u małych ras, ale spotykane też u dużych,

Patofizjologia:

- zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego:

• przyśrodkowe przesunięcie grupy mięśnia czworogłowego,

• boczne skręcenie dalszego końca kości udowej,

• boczne wygięcie łukowate dalszej 1/3 kości udowej,

• dysplazja nasady kości udowej,

• rotacyjna niestabilność stawu kolanowego lub deformacja piszczelowa,

Wywołuje znaczny nacisk na nasadę opóźniając jej wzrost, a mniejszy nacisk na stronę boczną przyspieszając jej wzrost boczne łukowate wygięcie dalszej części kości udowej zależy od zakresu przemieszczenia rzepki i wieku pacjenta w momencie zwichnięcia.

- deformacja piszczelowa obejmuje:

• przemieszczenie guzowatości piszczelowej,

• przyśrodkowe wygięcie łukowate bliższego końca piszczeli,

• boczne skręcenie dalszego końca piszczeli,

- psy ze zwichnięciem rzepki przyśrodkowym mają nieprawidłowo rozwinięty rowek bloczka, stopień zaburzenia zmienia się od bloczka bliskiego normy do braku rowka bloczka,

Klasyfikacja zwichnięć rzepki u psa:

Stopień I

° spontaniczne zwichnięcie występuje rzadko,

° możliwe manualne zwichnięcie podczas badania wraca do normy po zwolnieniu ucisku,

° fleksja (uginanie stawu kolanowego) i ekstensja (prostowanie w stawie biodrowym) w normie,

Stopień II

° mogą występować niewielkiego stopnia kątowe i skrętne deformacje kości udowej,

° możliwe manualne przemilczenie rzepki (boczny nacisk lub zgięcie stawu kolanowego),

° pozostaje zwichnięta dopóki nie zostanie odprowadzona lub nie wystąpi spontaniczna repozycja,

Stopień III

° zwichnięta przez większość czasu i ale może być manualnie odprowadzona przy wyprostowanym stawie kolanowym,

° zgięcie i wyprostowanie stawu powoduje ponowne zwichnięcie,

° występuje przyśrodkowe przesunięcie grupy mięśnia czworogłowego,

° mogą występować anomalia tkanek miękkich wzmacniających staw kolanowy oraz deformacje kości udowej i piszczelowej,

Stopień IV

° może występować 80-90° rotacja przyśrodkowo plateau piszczeli,

° permanentne zwichnięcie i niemożliwe manualne odprowadzenie,

° rowek bloczka kości udowej: spłycony lub nieobecny,

° występuje:

- przyśrodkowe przesunięcie grupy mięśnia czworogłowego,

- anomalia tkanek miękkich wzmacniających staw kolanowy,

- znaczne deformacje kości udowej i piszczelowej.

Rozpoznanie:

1). Obraz kliniczny

- psy w każdym wieku, każdej rasy i płci,

- głównie rasy małe i miniaturowe,

- zaawansowane przypadki – nawracająca kulawizna z zachowanym podparciem kończyny,

- niekiedy chwilowe utrzymywanie kończyny w pozycji zgiętej,

- stopień IV – silna kulawizna i nieprawidłowy sposób chodzenia,

2). Badanie przedmiotowe

- diagnoza oparta na wynikach badania fizykalnego lub prowokacji zwichnięcia,

- zależnie od stopnia zwichnięcia:

• I – zasadniczo nie kuleją, rozpoznanie przypadkowe,

• II – od czasu do czasu podskakują w czasie chodu lub biegu, okazjonalnie kulawizna bez oparcia,

• III – chwilowe podskakiwanie do kulawizny z oparciem,

• IV – poruszają się przykucając na zadzie, bo nie potrafią wyprostować w pełni stawów kolanowych,

3). Badanie obrazowe

- projekcja kranio - kaudalna i medialno – lateralna:

• III i IV stopnia – przemieszczona przyśrodkowo,

• I i II stopnia – w obrębie rowka bloczkowego lub przemieszczona przyśrodkowo,

- pełne RTG może ukazać deformacje szpotawą lub koślawą i skręcenie piszczeli oraz uda,

- specjalne projekcje (wieńcowa lub skośna kości udowej) oraz TK pomogą określić specyficzny rodzaj i stopień skrzywienia,

4). Badania laboratoryjne

- brak odchyleń od normy.

Rozpoznanie różnicowe:

- beznaczyniowa martwica głowy kości udowej,

- zwichnięcie stawu biodrowo-udowego,

- nadwyrężenie więzadeł kolana i mięśni,

- kluczowe jest badanie stawu biodrowego bo niektórzy pacjenci cierpią też na awaskularną nekrozę głowy kości udowej lub dysplazję biodra, co może powodować zwichnięcie rzepki.

Postępowanie:

- może być konserwatywne lub chirurgiczne,

- wybór leczenia zależy od:

• wywiadu,

• wyników badania fizykalnego,

• częstości zwichnięć,

• wieku pacjenta.

Postępowanie chirurgiczne

- zalecane w przypadku symptomatycznych, niedojrzałych lub młodych dorosłych pacjentów (przedwczesne zużycie chrząstki może nastąpić),

- wskazane w każdym wieku u pacjentów kulejących,

- usilnie zalecane u osobników w okresie aktywności tarczy wzrostowej (skrzywienia szkieletu postępują szybko),

- wykorzystuje się wiele technik:

• transpozycję guzowatości piszczelowej,

• uwolnienie przyśrodkowego wiązania,

• wzmocnienie wiązania bocznego,

• pogłębienie rowka bloczkowego,

• osteotomię kości udowej,

• osteotomię kości piszczelowej,

• szew antyrotacyjny,

• transpozycję przyczepu mięśnia prostego uda,

- żeby uzyskać stabilność rzepki potrzebna jest kombinacja kilku technik:

1) uwolnienie przyśrodkowego wiązania,

° może być potrzebna do stabilizacji rzepki w pogłębionym rowku,

2) wycięcie klina lub prostopadłościanu w bloczku kości udowej,

° umożliwia pozostawienie chrząstki stawowej,

3) transpozycja guzowatości piszczelowej,

° powinno przywrócić siły mechanizmu prostowania (jeśli wykona się korekcję skrzywień uda i piszczeli),

4) wzmocnienie bocznego wiązania,

° szwami i imbrykacją włóknistej warstwy torebki stawowej, przeszczepem powięzi szerokiej z trzeszczki Besala na przyrzepkową chrząstkę lub przecięciem nadmiernie napinanego troczka,

- osteotomia kości udowej tylko u pacjentów z tak silnymi skrzywieniami szkieletu, że utrzymanie rzepki za pomocą wcześniej opisanych technik jest niemożliwe,

° celem jest ustawienie stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej, w przypadku której poprzeczna oś kłykci udowych jest prostopadła do osi podłużnej nasady kości udowej → dokładny pomiar przed operacją i osteotomia klinowa w obrębie kości udowej,

° niezbędne jest tez:

√ pogłębienie rowka bloczka,

√ uwolnienie wiązania przyśrodkowego,

√ transpozycja grzebienie piszczelowego,

√ wzmocnienie troczka bocznego.

Anatomia:

- torebka boczna jest rozciągnięta i cienka, a przyśrodkowa wykazuje pogrubienie i przykurcz,

- przyśrodkowy grzebień rowka bloczka i brzuszna powierzchnia rzepki mogą być starte.

Metody chirurgiczne

1). Artrotomia

2). Pogłębienie rowka bloczka

a) wnęka klinowa

- pogłębia rowek bloczka i w ten sposób utrzymuje rzepkę w prawidłowej pozycji i ścisłym, dobrym kontakcie z kością udową,

- cięcie w obrębie bloczka → piła oscylacyjna lub u małych ras piła ręczna albo ostrze skalpela (nr 20),

- klin można odwrócić o 180° → podwyższenie przyśrodkowego grzebienia,

b) wnęka prostopadłościenna

- zapobiega ześlizgiwaniu się rzepki z bloczka i zapewnia jej prawidłowy kontakt stawowy z kością udową,

c) resekcja bloczka

- polega na usunięciu chrząstki i podchrzęstnej kości gąbczastej,

- zaleta → prosta,

- wada → ścieranie się chrząstki stawowej rzepki,

- tylko wtedy gdy nie jest możliwe wykonanie wnęki,

3). Uwolnieni przyśrodkowej torebki

- III i IV stopnia zwichnięcie → torebka stawowa jest grubsza i obkurczona → powinna być uwolniona żeby umożliwić doboczne przemieszczanie rzepki,

4). Transpozycja guzowatości piszczelowej

- stopień bocznego przesunięcia guzowatości jest subiektywny, oparty na podłużnym ustawieniu guzowatości w stosunku do rowka bloczka,

- unieruchomienie transpozycji piszczeli można wzmocnić przez zastosowanie drucianej pętli ósemkowej → polecana metoda szczególnie u psów dużych ras,

5). Imbrykacja boczna

- jeżeli rzepka długo pozostaje zwichnięta, troczek po przeciwnej stronie od zwichnięcia będzie rozciągnięty; przy zwichnięciu przyśrodkowym troczek boczny jest luźny,

- imbrykacja boczna → to boczne wzmocnienie troczka przez założenie szwu poliestrowego przez więzadło udowo – trzeszczkowe i boczną chrząstkę rzepki.

Ocena i opieka pooperacyjna

- miękki opatrunek przez 3 dni,

- swoboda poruszania ograniczona przez 6 tygodni,

- zabiegi rehabilitacyjne,

- w 6-8 tygodniu RTG → ocena stopnia gojenia.

Rokowanie:

- nawet u 50% pacjentów występuje ponowne zwichnięcie,

- I i II stopnia zwichnięcie → powrót do zdrowia,

- III i IV stopnia → rokowanie ostrożne.

Zwichnięcie rzepki boczne

- okresowe lub stałe przemieszczenie rzepki z rowka bloczkowego.

Patofizjologia:

- najczęściej u psów dużych ras,

- przyczyna nieznana, ale podejrzewa się jej związek z antewersją (nadmierna zewnętrzna rotacja zewnętrznego końca kości udowej w stosunku do jej końca dalszego) lub koślawością biodra (nieprawidłowe zwiększenie konta utworzonego przez szyję kości udowej i trzon w płaszczyźnie czołowej) w stawie biodrowo – udowym → przesunięcie linii sił poprzez pociąganie mięśnia czworogłowego dobocznie względem długiej osi rowka bloczkowego → to przemieszcza rzepkę znad rowka bloczka,

- występują zaburzenia rozwoju szkieletu → jak przy zwichnięciu rzepki przyśrodkowym.

Rozpoznanie:

1). Obraz kliniczny

- psy różnych ras, bez względu na wiek i płeć,

- częściej psy ras dużych,

- nie zostało opisane u kotów,

- okresowa kulawizna z zachowanym podparciem kończyny,

- czasami kończyna zgięta w trakcie wykonywanie 2 – 3 ruchów,

2). Badanie przedmiotowe

- takie samo jak przy zwichnięciu przyśrodkowym,

3). Badanie obrazowe

- projekcja kranio - kaudalna i medialno – lateralna:

• III i IV stopnia – przemieszczona bocznie,

• I i II stopnia – w obrębie rowka bloczkowego lub przemieszczona bocznie,

- pełne RTG może ukazać, różnego stopnia osteoartrozę,

Rozpoznanie różnicowe:

° dysplazja biodra,

° osteochondroza kolana lub stępu,

° panosteitis,

° osteodystrofia przerostowa,

° uszkodzenie nasady,

° zerwanie CLL,

° nadwyrężenie mięśni,

- równocześnie może się pojawić też dysplazja biodra.

Postępowanie chirurgiczne

- cele metody leczenia jak przy zwichnięciu przyśrodkowym,

- technika chirurgiczna → odpowiada osteotomii guzowatości piszczeli (zwichnięcie przyśrodkowe) → przyśrodkowe reponowanie i stabilizowanie guzowatości,

- oderwanie (awulsja) grzebienia piszczeli po operacji jest trudne do korekcji z powodu przykurczu mięśnia czworogłowego i proksymalnego przemieszczenia rzepki → uratowanie może nie być możliwe,

- troczek przyśrodkowy wzmacnia się szwem rekonstrukcyjnym po transpozycji powięzi szerokiej i/lub wycięciu napiętej torebki stawowej,

- boczne wiązania uwalnia się, wspomagając tym neutralizację sił dobocznie ciągnących rzepkę,

- metody pogłębiania rowka bloczkowego są takie same,

- niekiedy konieczne wykonanie osteotomii kości udowej i piszczelowej, korygujące ciężkie kątowe i rotacyjne skrzywienia.

Anatomia:

- może wystąpić zużycie bocznego grzebienia bloczkowego,

- przyśrodkowy troczek jest rozciągnięty, podczas gdy boczny pozostaje w przykurczu,

- uwolnienie bocznego troczka ujawnia pogubienie torebki stawowej.

Metody chirurgiczne oraz ocena i opieka pooperacyjna → takie samo.

Rokowanie:

- u dużych ras prognoza mniej korzystna,
- od I do III stopnia zwichnięcie → rokowanie dobre,
- IV stopnia → ostrożne.

III Nowotwór(neoplasma)

Podział:

a)n.złośliwe(n.benignum);n.łagodne(n.malignum)

b)Nowotwory nabł.skóry: brodawczaki(wirusowe,idiopatyczne),włokniakobrodawczak,guz orz rak podstawnokomórkow,rak płaskonabłonkowy(ogon,łapa).Guz macierzy włosa,

torbiele mieszków włosowych,trichoblstoma.Gruczolak gr.łojowycj,torbiele gr,potowych

Sznaucery, dobermany mają predyspozycje do występowania nowotworów palca(bardzo złośliwy gł.rak płaskonabłonkowy.Amputacja palca),

Nowotwory mezenchymalne skóry i mięsaki tk.miękkich:

-nowotwory niezłośliwe:włóknia(głowa,kończyny),śluzak,tłuszczak,mięsak gładkokomórowy(srom,pachwina,grzbiet)

-nowotwory złośliwe:obłoniak(wywodzi się z pericytów),tłuszczak naciekający

Włókniakomięsak,tłuszczakomięsak

Miesaki poszczepiennne u kotów gł. po wstrzyknięciu s.c

Nowotwory z kom.barwnikotwórczych skóry: plamy soczewicowe(ogniska proliferacji melanocytów g.l koty ,na wargach i powiekach.,melanocytoma(czerniak złośliwy gl. U psów,umiejscowienie:palce,jama ustna,wargi brzeg powiek,brodawki sutkowe,kończyny),czerniak(powieki,moszna,palce oraz na tułowiu)

Nowotwory gruczołow okolicy odbytu:gruczolakoraki

Nowotwory ukł.rozrodczego samic:

-pochodzenie nabłonkowe:gruczolak,rak,gruczolak torbielowaty

-kom.miąższu jajnika:rozrodczak,potworniak

-nowotwory kom.podporowych,kom.zaiarnistych

Macica:rak gruczołowy,rak płaskonabłonkowy,mięśniak gładkokomórkowy,śluzak

Pochwa i wargi sromowe:są stwiedzane najczęściej,mięśniak gładkokomórkowy,włókniak,brodawczak,guzy weneryczne.

Gr.sutkowy:rak śródbłonkowy,raki proste,raki złożone,włókniaki,mięsaki,kostniakomięsaki,mięsakoraki,gruczolaki

Wykonuje się zabieg częściowej mammektomii:usunięcie guza z odp min.1cm marginesem tk.zdrowych

Mammektomia(mastektomia prosta):usunięcie nowotworu wraz z całym pojedynczym gruczołem,w tórym guz się znajduje.pozwala na zachowanie wiekszego marginesu tk.zdrowych.

Mastektomia częściowa:polega na usunięciu zajętego gruczołu wraz z gruczołami z nim sąsiadującmi z uwzględnieniem drenażu limfatycznego i unaczynienia.

Jednostronna lub obustronna mastektomia:polega na usunięciu odp.jedneo lub obu pakietów gruczołowych(całej listwy mlecznej)

Nowotwory ukł.rozrodczego samców:sertolioma,leydigoma,seminoma,potworniak,raki zarodkowe.

Nowotwory narządu wzroku:gruczolak z gr.Meiboma,gruczolakorak trzeciej powieki,brodawczaki,histiocytoma,rak płaskonabłonkowy,guz kom.tucznych.,naczyniaki krwionośne,oponiaki n.wzrokowego.

Leczenie nowotworów

1. Cele leczenia:

• Miejscowa kontrola procesu chorobowego

• Spowolnienie wzrostu nowotworu

• Zmniejszenie lub zniesienie skutków jego obecności

• Zapewnienie komfortu życia

2. Czynniki wpływające na skuteczność leczenia:

• Typ histologiczny

• Przewidywane zachowanie biologiczne nowotworu

• Okres jaki upłynął od pojawienia się zmiany do jej rozpoznania

• Zasięg i lokalizacja guza

• Dostępne metody leczenia

• Możliwości finansowe właściciela

• Pacjent(wiek,temp.,stan ogólny)

3.Wywiad i badanie klinicze:

• Wiek,rasa,płeć pacjenta

• Lokalizacja zmian

• Jej wygląd zewnętrzny oraz charakter wzrostu

• Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne

• Leki stosowane

• Współtowarzyszące objawy kliniczne

• Badanie regionalnych i wszystkich dostępnych wezłów chłonnych(oglądanie,omacywanie,ocena wielkośći,cytologia)

• Badania dodatkowe:Rtg, Usg,Endoskopia,Histopatologia

Przygotowanie pacjenta:

• Ch.towarzyszące i zespoły paranowotworowe

• Wyrównanie niedoborów

• Unikanie przetaczania krwi

• Antybiotyki przed zabiegiem

• Odpowiednie znieczulenie

4.Chirurgia onkologiczna:

Działania wielokierunkowe:diagnostyka zmian,biopsja wycinkowa(pobranie fragment guza),

Biopsja wycięciowa(polega na usunięciu całej zmiany).

Podstawową zasadą ch.onkologicznej jest to,że największe szanse na całkowite wyleczenia daje pierwszy zabieg chirurgiczny.Musi zostać wycięta zmiana wraz z marginesem tk.zdrowych.Nie naruszyć marginesu guza . Celem takiego postępowania jest uzyskanie czystych onkologicznie(wolnych od kom.nowotworowych)marginesów cięcia chirurgicznego . W przypadku nowotworów o dużym ryzyku powstania wznowy pooperacayjnej np.mięsak tk.miękkich, guz kom.tucznych, konieczne jest zachowanie marginesu tk. zdrowych 2-3 cm,w niektórych przypadkach nawet 5cm.Dokładnie przepłukać miejsce po guzie aby pozbyć się skrzepów krwi.Dokładne zszycie brzegów rany.

Planując zabieg chirurgiczny trzeba pamiętać o tym,że;

• Uwzględnić struktury ,przez które nowotwór zrasta się z otaczającymi tkankami

• Obecność torebki lącznotkankowej lub pseudotorebki(tkanki te traktować jako cześć guza.)

• Ważne aby z guzem usunąć tkanki przez które przebiegała igła biopsyjna(miejsce wkłucia oraz kanał ,ponieważ istnieje ryzyko rozsiania kom.nowotworowych)

Podczas zabiegu waże jest aby szybko zamykać naczynia oraz nie przecinać guza,ryzyko rozsiania kom.nowotworowych.Ważne jest ,że gdy usuwamy dwa guzy z różnych okolic aby użyć oddzielnych narzędzi :P

Zawsze staramy się pozostawić co najmniej jedną biologiczną granicę,jako margines głęboki(np.: powięź,chrząstka)

5. Zabiegi chirurgiczne paliatywne,są wykonywane w celu zapewnienia komfortu chorowania,poprawy jego warunków np.usunięcie kończyny z kostniakomięsakiem pozwala zmniejszyć ból.

Zabiegi cytoredukcyjne: mają na celu usunięcie części masy nowotworowej przed planowaną radioterapią,immunoterapią,chemioterapią,kioterapą.

Chirurgiczne zabiegi profilaktyczne mają na celu zredukowanie lub wyeliminowanie ryzyka pojawienia się nowotworu w przyszłości np.wczesna sterylizacja samicy zmniejsza ryzyko pojawienia się guzów gr.sutkowego.,kastracja samców także zmniejsza ryzyko.

6. Chemioterapia

Jej celem jest zabicie jak największej liczby kom.miąższu guza.

• Leczenie nowotworów chemiowrażliwych

• Leczenie adiuwantowe do likwidowania mikroprzerzutów

• Leczenie adiuwantowe w celu zapobiegnięcia wznowie

• Zmniejszenie masy guza przed leczeniem chiruricznym

• Uwrażliwienie kom.nowotworowych przed radioterapią

Różne nowotwory cechują się różną podatnością na leczenia cytostatykami.,czyli chemiowrażliwość. Dużą chemiowrażliwość mają:białaczki, chłoniaki,guz z kom,plazmatycznych,szpiczak,oraz mięsaki weneryczne u psów.

Drogi podania: s.c., i,v,rzadko p.o., Niektóre np.bleomycyna,cysplatyna sa podawane bezpośrednio dp masy guza.Ale także do jam surowiczych, droga wziewna.

W celu uzyskania max,efektu stosuje się max dawki tolerowane, najczęściej 2 lub więcej i co ważne o różnych mech,działania.

Efekty uboczne: brak apetytu, uszkodzenie śluzówki pp milotoksyczność,neutropenia,trombocytopenia,hepatotoksyczność,zap,trzustki.

3. Elektochemioterapia: za pomocą pola elektrycznego wprowadza się przez bł.kom różne sub.zastosowano to we wprowadzaniu cytostatyków do guza.

4.Radioterapia:należy uwzględnić promienioczułość kom.guza oraz wrażliwość na promieniowanie otaczających go tkanek. Leczenie zarówno miejscowe jak i ogólne.

Duże znaczenie w leczeniu takich nowotworów jak: nadziąślak,czerniaki raki płaskonabłonkowe ,chłoniaki u kotów.kostniakomięsaki kończyn.

5.Immunoterapia:polega na podaniu swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko

Antygenom kom.nowotworowych(immunoterapia bierna)lub polega na pobudzaniu wałsnej odporności swoistej jak nieswoistej(immunoterapia czynna)np.trwają prace nad wprowadzeniem kociego interferonu do leczenia mięsaków tk,miękkich u kotów.

6.Kriochirurgia(wymrażanie)zastosowanie niskiej temp.do wybiórczego niszczenia tkanek.

-50*C-(-60*C) dochodzi do uszkodzenia ,a następnie oddzielenia patologicznego rozrostu wraz z marginesem takanek. Pozostaje ubytek gojący się przez ziarninowanie.

Leczenie nowotworów złośliwych jak i niezłośliwych w skórze i tk,podskórnej

Efekty uboczne: obrzęk,rumień,miejscowa bolesność.

7.Hipertermia:polega na zwiększeniu miejscowej temperatury w obrębie patologicznych tkanek za pomocą ultradzwięków lub fal elektromagnetycznych. Ma pośrednie i bezpośrednie działanie cytotoksyczne.

8.Terapia fotodynmiczna(leczenie fotodynamiczne)polega na wywołaniu reakcji fototoksycznej,do której dochodzi w wyniku oddziaływania sub.fotouczulającej i światła o odp.długości fali.W pierwszej fazie podaje się pacjentowi fotouczulacz,dostaje się on do wszytkich kom,organizmu,następnei nowotwór naświetla się światłem lasera.Gł. w leczeniu nierozsianego raka płaskonabłonkowego rogowaciejąceo.

V Chirurgia pęcherza moczowego

Cystotomia- wykonanie nacięcia w pęcherzu moczowym

Uretrotomia- nacięcie cewki moczowej

Cystetkomia- usuniecie części pęcherza moczowego

Kamica pęcherze moczowego- wytwarzanie kamieni moczowych w pęcherzu moczowym

Cystolitotomia- zabieg usunięcia kamieni moczowych z pęcherza moczowego

Trójkąt pęcherza moczowego- gładka trójkątna część błony śluzowej pęcherza moczowego u jego podstawy (w pobliżu cewki moczowej), w której uchodzą moczowody

Cystostomia- zabieg polegający na wytworzeniu otworu w pęcherzu moczowym

Uretrostomia(wyszycie cewki moczowej)- zabieg polegający na wytworzeniu trwałego otworu w cewce moczowej, który wykonuje się przy istnieniu niemożliwego do leczenie lub nawracającego zwężenia cewki, a także w celu zapobieżenia nawracającej niedrożności (np. przy syndromie urologicznym kotów lub jałowym zapaleniu pęcherza moczowego

Cystocentesis- zabieg nakłucia ściany pęcherza moczowego, wykonany w celu odbarczenia przepełnionego pęcherza moczowego lub przy poraniu moczu do badań laboratoryjnych

Unerwienie pęcherza moczowego

• unerwiony współczulnie przez nerw podbrzuszny

• unerwiony przywspółczulne przez nerw miedniczny

• unerwienie somatyczne mięśnia zwieracza pęcherza moczowego oraz mięśnie poprzecznie prążkowane przez nerw sromowy

Wskazania do zabiegu ciecia pęcherza moczowego (cystotomia):

• kamica

• nowotwory

• polipy

• uchyłki

• ektopia moczowodów

• cewnikowanie moczowodów

Metody operacyjne:

• przed zabiegiem do pęcherza moczowego zakłada się jałowy cewnik urologiczny i upuszcza mocz, pęcherz można wypłukać roztworem fizjologicznym lub płynem Ringera

• wykonanie cięcia biegnącego doogonowo od pępka do spojenia łonowego

• Cystotomia

• Przeprowadza się w celu usunięcia kamieni z pęcherza moczowego lub cewki moczowej, rozpoznanie i wykonanie biopsji ze zmian guzowatych, korekcji ektopowych moczowodów lub oceny zakażeń dróg moczowych nie poddających się leczeniu.

• Cięcie wykonuje się na grzbietowej lub brzusznej powierzchni pęcherza moczowego, daleko od cewki moczowej.

• Zszycie rany powinno zapewnić szczelne zamknięcie pęcherza moczowego i uniemożliwiać tworzenie i formowanie się komieni moczowych.

• Ranę w ścianie pęcherza moczowego zamyka się za pomocą jednej warstwy szwu ciągłego z nici wchłanialnej. Jeśli wykonuje się to za pomocą dwóch pięter szwów, należy zszyć błonę śluzową i mięśniowa pęcherza dwoma warstwami ciągłych szwów wywijających (np. Cushinga, a następnie Lamberta).

• Po usunięciu kamieni z pęcherza moczowego należy umieścić cewnik w cewce moczowej i przepłukać ją aby upewnić się że jest drożna i nie znajdują się w niej kamienie.

• Cystostomia(cewnikowanie przedłonowe)

• Tymczasową cystotomie przeprowadza się w celu wyprowadzenia moczu poza organizm u pacjentów z niedrożności dróg moczowych, a także po urazie lub chirurgicznej plastyce cewki moczowej oraz u pacjentów z atonią pęcherza moczowego wtórna do zaburzeń neurologicznych lub jako sposób zapobiegania nadmiernemu wypełnieniu pęcherza moczowego po zabiegu chirurgicznym.

• Polega na założeniu cewnika Foleya przez niewielkie nacięcie w powłokach brzusznych w linii pośrodkowej tylnie od pępka u osobników żeńskich lub bocznie od napletka u osobników męskich. Następnie lokalizuje się pęcherz moczowy i zakłada na nim szwy cuglowe i szew kapciuchowy. Umieszcza się końcówkę cewnika Foleya w jamie brzusznej przez oddalone nacięcie w powłokach brzusznych. Wykonuje się małe nacięcie w ścianie pęcherza moczowego (wewnątrz szwu kapciuchowegeo) i wprowadza się przez nie cewnik Foleya do światła pęcherza moczowego. Napełnia się balonik cewnika roztworem fizjologicznym oraz stabilizuje go w pęcherzu moczowym przez zawiązanie wokół niego szwu kapciuchowego za pomocą węzła typu „sandał Rzymianina”. Przyszywa się pęcherz moczowy do powłok brzusznych kilkoma szwami z nici wchłanianych

• Cewnik można założyć przezskórnie, poprzez wprowadzenie do pęcherza moczowego cewnika Stamey Malecot.Nie należy usuwac moczu z pęcherza przed założeniem cewnika. Wykonuje się małe cięcie w skórze nad pęcherzem moczowym, a następnie, trzymając mandryn umieszczony bezpiecznie w cewniku, przeprowadza siuę cewnik poprzez nacięcie. Wprowadza się cewnik do światła pęcherza, upewniając się, że cała balonikowata część znajduje się w świetle pęcherza (po pobraniu próbki moczu wprowadza się cewnik 1 cm głębiej). Zwalnia się Luer-Lok, aby otworzyć skrzydełka Malecot i usuwa mandryn. Przyszywa się cewnik do skóry.

• Do cewnikowanie przedłonowego wykorzystywano też zwykłe rurki gastrostomijne.

• Cewniki można zazwyczaj założyć w znieczuleniu miejscowych (wspomagając się w razie potrzeby środkami do farmakologicznego unieruchomienia zwierząt lub podawaniem anestetyków wziewnych przez maskę).

• Cewniki Foleya zaleca się pozostawić na 5-7 dni.

• Uretrotomia

• Wykonuje się u samców psów w celu usunięcia kamieni znajdujących się w cewce moczowej, których nie udaje się cofnąć za pomocą strumienia płynu z powrotem do pęcherza moczowego, a także by ułatwić założenie cewnika do pęcherza moczowego.

• Wykonuje się w celu pobrania materiału ze zmian obstrukcyjnych (np. zwężenia, blizny, nowotwory).

• Wyróżnia się dwa rodzaje zabiegów: uretrotomie przedmosznową i uretrotomie kroczową.

• Uretrotomia przedmosznowa- wykonuje się w celu usunięcia kamienia moczowego z dalszej części odcinka gąbczastego cewki moczowej, oraz założenia cewnika Foleya do pęcherza moczowego. Wprowadza się cewnik do cewki moczowej. Wykonuje się cięcie w skórze i taknce podskórnej w linie pośrodkowej ciała po stronie brzuszej pomiędzy doogonowym koncem kości prącia a moszną. Usuwa się kamień kleszczykami i delikatnie przepłukuje cewkę moczową ciepłym roztworem fizjologicznym. Nacięcie może goic się przez ziarninowanie lub można je zamknąć przerywanymi szwami z nici wchłanialnych. Pierwsze piętro szwów zakłada się na błone śluzową cewki mozceowej i caiło gąbczaste, drugim piętrem szwów zbliża się do siebie brzegi tkanki podskórnej i skórę, zakładając pojedyncze szwy węzełkowe lub ciągły szew podskórny. Po zabiegu wyjmuje się cewnik z cewki moczowej, niezależnie od tego, czy cewka moczowa została zszyta lub nie.

• Uretrotomia kroczowa- okazjonalnie wykorzystywana do usuwania kamieni zlokalizowanych w łuku kulszowym lub założenia cewnika do pęcherza moczowego u psów dużych ras. Na odbyt zakłada się szew kapciuchowy. Wprowadza się cewnik do cewki moczowej, aż do pęcherza moczowego lub miejsca niedrożności. Wykonuje się cięcie w linii pośrodkowej nad cewką moczową, w połowie odległości między moszną a odbytem. Lokalizuje się mięsień cofacz prącia, unosi go i przesuwa na bok, a następnie nacina ciało gąbczaste, aby uzuskać dostęp do światła cewki moczowej. Zamyka się ranę jak wyżej.

• Uretrostomia

• Wskazania: nawracająca kamica powodująca niedrożność cewki moczowej, niepoddająca się leczeniu farmakologicznemu; obecność kamieni, których nie można usunąć strumieniem płynu ani poprzez uretrotomie; zwężenie cewki moczowej; nowotwory lub poważne urazy cewki moczowej lub prącia; nowotwory napletka wymagające amputacji prącia.

• Rodzaje: przedmosznowa, mosznowa, kroczowa, przedłonowa, podłonowa.

• Uretrostomia przedmosznowa- jak uretrotomia przedmosznowa tylko przyszywa się błonę śluzową cewki moczowej do skóry.

• Uretrostomia mosznowa- zabieg polegający na usunięciu moszny z/bez zawartością. Wprowadza się jałowy cewnik do cewki moczowej, do łuku kulszowego lub dalej. Wykonuje się cięcie skóry lub tkanki podskórnej w linii pośrodkowej nad cewka moczową. Wykonuje się cięcie o długości 3-4 cm w cewce moczowej nad cewnikiem. Wyszywa się cewkę moczową jw.

• Uretrostomia kroczowa- w skórze i tkance podskórnej wykonuje się nacięcie o długości 4-6 cm, po czym nacina się cewke moczową w odcinku kroczowym, identycznie jak przy uretrotomi kroczowej. Cięcie cewki moczowej powinno mieć od 1,5 do 2cm długości. Błonę śluzową cewki moczowej przyszywa się do skóry jw. Powikłaniem jest maceracja skóry wywołana przez mocz.

• Uretrostomia przedłonowa- wykonuje się cięcie w linii pośrodkowej po stronie brzusznej, od pępka do spojenia łonowego, na tempo oddziela się wewnątrzmiedniczny odcinek cewki moczowej od otaczających tkanek. Należy przy tym dbać o zachowanie tętnicy cewkowej. Odcina się dalszy koniec wewnątrzmiedniczego odcinka cewki moczowej. U osobników męskich wprowadza się cewkę moczową na powierzchnię skóry poprzez wykonanie małego nacięcia w powłokach brzusznych, 2-3 cm bocznie od napletka lub w jego obrębie. U osobników żeńskich wyprowadza się cewkę moczową przez nacięcie wykonane w linii pośrodkowej, ok 2-3cm bocznie od linii białej. Należy rozciąć dalszy koniec cewki moczowej, aby zwiększyć rozmiar jej światła, a następnie przyszyć błone śluzową cewki moczowej do skóry pojedynczymi szwami węzełkowymi z nici wchłanialnej (np. poliglikonatu, polidioksanonu lub poliglekaprony) bądź niewchłanialnej (np. nylony lub polipropylenu). Należy upewnić się ze na miejsce wyszycia cewki moczowej nie działają zbyt duże siły oraz cewka nie zagina się pod kątem ostrym. Do pęcherza moczowego można wprowadzić cewnik Foleya aby zapewnić przepływ moczu podczas pierwszego etapu gojenia ran.

• Uretrostomia podłonowa- bardzo podobnie do wyżej opisanej.

• Uretrostomia przezmiedniczna-

• Uretrostomia kroczowa