Karta wstępnej oceny dietetycznej pacjenta z zaburzeniami karmienia

Nazwisko i imię dziecka:

Wiek dziecka: 23 miesiące Data urodzenia:

Data badania: 22.12.2015r Nr historii choroby ….Wizyta nr...

Opis problemu i cel rodziców: zmniejszenie ilości zjadanych słodyczy

1. Dane podstawowe

• wskaźniki wzrostu/rozwoju:

Wzrost	Aktualna masa ciała	BMI
cm	centyle	kg
88	50	13

• występowanie problemów gastrologicznych:

• ulewania □ zaparcia □ biegunki □ wymioty □ refluks ż-p □ nudności

krztuszenie □ bóle brzucha □ wzdęcia; inne………………

2. Wstępne rozpoznanie problemu

• brak łaknienia □ odmawianie/niechęć do jedzenia □

• zbyt długi czas trwania posiłku (>30 minut) □; jak długo

trwa

• preferowanie produktów □; jakich słodycze, cukierki

• odmawianie produktów □; jakich kasza manna na mleku

• nowe smaki/potrawy: akceptuje □ akceptuje po kilku próbach □ odrzuca □

• Posiłki zagęszczone Płyny

Brak umiejętności gryzienia □

Brak umiejętności połykania □ □

Ból podczas połykania □ □

Krztuszenie □ □

• zachowania podczas karmienia: odwracanie buzi □ rozpraszanie się □ odpychanie łyżeczki □ chomikowanie □ wypluwanie jedzenia □ wędrowanie □ oglądanie TY □ jedzenie posiłków w trakcie zabawy □; □ inne

• pozycja w czasie posiłku: siedząca

• apetyt: pogarszający się □ polepszający się □ zmienny U

2. Historia rozwoju

• rozpoznane schorzenia

• przyjmowane leki

• alergie/nietolerancje pokarmowe T / N Jakie

• od kiedy występuje problem/y

m. urodzeniowa 3940	40g	Hgj……..centyl	1 rok 10	kg	Między 25 a 50centyl
3 miesiąc 6400g		50 centyl	1.5 roku 11,1	kg	50 centyl
6 miesiąc 8100g		50 centyl	2 lata	kg	centyl

• historia przyrostu masy ciała

Czy rodzice zaobserwowali niepokojący spadek/ wzrost masy ciała w ostatnim czasie T / N

Jeśli T => ile kg …………………. W jakim okresie ………………………

• poród: w terminie € przedwczesny € w którym tygodniu: 37

2. Historia karmienia:

• karmienie piersią € jak długo : 22 miesiące\

• karmienie mlekiem sztucznym €; od kiedy…………..; jak długo…………..; jakim……………………………………………………………………………………….

• etapy rozszerzania diety:

moment wprowadzenia: posiłków zagęszczonych 6 m; zupki jarzynowej 8 m; soki/przeciery owocowych 7 m, glutenu 8 m; jaja 8 m; cytrusów 13 m; picia z kubeczka 9 m; karmienia łyżeczką 7 m;

• sposób przyrządzania posiłków: gotowe do spożycia □ przyrządzane samodzielnie □

5. Aktualnie stosowana dieta (3-dniowe bieżące notowanie/wywiad 24-h)

A. żywienie doustne □ B. żywienie doustne + enteralne □ C. żywienie enteralne □

Jeśli A lub B

Produkt/posiłek	Ilość g lub ml lub m.d.
Produkty stałe:
Płvnv:

^B czy dziecko karmione jest przez sen T / N

• dziecko jada różne smaki T/N; preferuje jeden T / N jaki słodki

• jada regularnie T / N; ilość posiłków/dobę 5 ; odstępy między posiłkami

• jada posiłki o różnych temperaturach T / N

• czy dziecko je samodzielnie T / N

• kto zajmuje się karmieniem: rodzice □ dziadkowie □ opiekun □; inne

Jeśli B lub C

Żywienie enteralne stosowane: aktualnie □ w przeszłości □

rodzaj	nazwa preparatu:
pompa / grawitacyjnie	ilość ml/dobę
wlew ciągły / bolus	uzupełniająca podaż płynów ml/dobę
Jak długo stosowane:	Data założenia: wiek dziecka:

6. Ogólna ocena wartości odżywczej diety i odniesienie do zapotrzebowania

	Energia [kcal/d]	Białko [g/d]	Płyny [ml/d]
zapotrzebowanie	83 kcal/kg m. c. (1079)	1,5-2/1kg m. c. (19,5-26)	1300 -2000
spożycie	1322,5	38,5	902
% realizacji zapotrzebowania	123	197-148	70-45

Uwagi/ zalecenia:

- zmniejszenie w diecie udziału produktów wysokobiałkowych gdyż udział białka jest zbyt wysoki

- zastąpienie jedzenia o niskiej wartości odżywczej (pączki, ciastka, lizaki) owocami i warzywami

- zwiększenie ilości płynów w diecie dziecka najlepiej wodą dobrej jakości o stopniu mineralizacji <1000 mg/1 litr

- zaleca się włączenie do diety około 1- 2 porcji tygodniowo ryb

-