Odzyskać słuch

rozmowa Emilii Florkiewicz z prof. dr. hab. med. Henrykiem Skarżyńskim, otochirurgiem audiologiem, dyrektorem Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu

Audiologia - nauka o właściwościach i działaniu zmysłu słuchu oraz jego zaburzeniach.

System powszechnych badań słuchu przez Internet został uruchomiony 12 grudnia 1999 r.

Dzisiejsze osiągnięcia w terapii uszkodzeń słuchu to efekt powszechnych badań noworodków, wczesnego rozpoznania i leczenia.

- Panie Profesorze, kiedy dochodzi do uszkodzenia słuchu?

Do uszkodzenia słuchu może dojść w każdym momencie życia człowieka zarówno w okresie płodowym, jak i po urodzeniu. Jeżeli doszło do uszkodzenia w okresie płodowym, dziecko rodzi się z głuchotą wrodzoną.

Przyczyną może być infekcja wirusowa (zwłaszcza w pierwszym trymestrze), kontakt z różyczką, jeżeli matka nie była szczepiona na tę chorobę. To są przypadki spotykane najczęściej. Mogą się też wiązać z niedorozwojem, niewykształceniem, brakiem całkowitym lub części ucha środkowego czy wewnętrznego.

Inne przyczyny to niedotlenienie w czasie porodu, przedłużająca się żółtaczka, niska waga urodzeniowa. Traktujemy je jako podstawy do zakwalifikowania dziecka do grupy ryzyka, w której może wystąpić uszkodzenie słuchu. I rzeczywiście, w tych przypadkach występuje ono częściej. Kolejna grupa zaburzeń słuchu to uszkodzenia fizjologiczne, które wynikają z wieku. Niewydolność słuchu dotyczy prawie 3/4 populacji powyżej 70. roku życia.

- Jakie są przyczyny ubytku słuchu?

Z naszych najnowszych badań epidemiologicznych wynika, że 1/5 dzieci w wieku szkolnym ma uszkodzenia słuchu lub upośledzenia słyszenia najczęściej wskutek następstwa infekcji górnych dróg oddechowych. Te zmiany, na szczęście, w większości przypadków są odwracalne, jeżeli zastosujemy odpowiednie leczenie zachowawcze lub operacyjne.

- Dlaczego często nawracające infekcje górnych dróg oddechowych są tak groźne?

Praktycznie każda infekcja górnych dróg oddechowych, która przebiega z obrzękiem błony śluzowej w nosie, nosogardle, gardle, łączy się również z obrzękiem i wysiękiem w obrębie ucha środkowego. Można powiedzieć, że katar w nosie to również katar w uchu. Infekcja po kilku dniach się wycofuje, nos jest już "czysty", ale w uchu środkowym wysięk utrzymuje się przez jakiś czas. Jeżeli w krótkim czasie ponownie pojawia się infekcja, to jeszcze nie została usunięta poprzednia wydzielina, a już pojawia się następna. W ten sposób dochodzi do przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego, które spotkaliśmy u prawie 65% tej 1/5 populacji dzieci w wieku szkolnym, u których stwierdzono zaburzenia słuchu. To jest bardzo dużo. Można powiedzieć, że co 7.-8. dziecko w wieku szkolnym wymaga usunięcia zmian pozapalnych z przestrzeni ucha środkowego powstałych na skutek nawracających infekcji dróg oddechowych. Leczenie zachowawcze polega na uodpornieniu dziecka przed infekcjami, a jeżeli już do nich dochodzi - na podaniu środków przeciwzapalnych, często antybiotyków.

- Czy niedosłuch może być wynikiem nieleczenia lub złego leczenia infekcji?

I nieleczenia, i złego leczenia. Nie leczona infekcja trwa dłużej, wysięku w przestrzeniach ucha środkowego jest więcej i trudniej on sam "ewakuuje się" przez trąbkę słuchową do nosogardła, gdy już infekcja się skończy.

Przyczyna złego leczenia wynika z tego, że specjaliści, którzy leczą infekcje górnych dróg oddechowych u dzieci, nie zawsze są w stanie dobrze ocenić zmiany w uchu środkowym. Jeżeli lekarze dostrzegą płyn za błoną bębenkową, powinni uczulić rodziców, że jeśli w ciągu 3 tygodni po infekcji ten płyn nadal zalega, to należy go z ucha usunąć. Usuwanie płynu wiąże się z prostym nakłuciem czy nacięciem błony bębenkowej i odessaniem przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego. Nie jest to duża ingerencja.

Znaczna część dzieci o tym, że ma gorszy słuch, dowiaduje się w zerówce, kiedy znajdą się one wśród dobrze słyszących rówieśników. Wtedy obserwujemy już zmiany często zaawansowane, które trwały nawet kilka lat, ale można je jeszcze odwrócić.

- Co jeszcze powoduje uszkodzenie słuchu?

W codziennym życiu powinniśmy ograniczyć do minimum hałas, którego jest coraz więcej. W domach są telewizory, radia, pralki, lodówki, komputery, hałas na zewnątrz - i te wszystkie dźwięki mają wpływ na uszkodzenia słuchu. Z badań amerykańskich wynika, że co 6. dziecko ma głuchotę na wysokie tony, czyli poza pasmem mowy, co wpływa na rozumienie muzyki. Jest to wstęp do dalszego pogarszania się słuchu w większym stopniu, niż to wynika z wieku. Ta młodzież w wieku 30 lat będzie miała słuch 60-70-latka. Są to bywalcy dyskotek, osoby nadużywające noszenia walkmanów, słuchające głośnej, rytmicznej muzyki techno, która pobudza tylko określone pasma i obciąża wybrane partie ucha wewnętrznego. Noszenie słuchawek odcina dźwięki otoczenia. Jeżeli mamy dużo dźwięków - szerokie pasmo, to niosą one mniejsze obciążenia niż dźwięki o ograniczonym zakresie. Uszkodzenia tego typu są stopniowe i początkowo niezauważalne. Niezależnie od tego hałas na koncertach jest coraz częstszą przyczyną uszkodzeń słuchu.

- Czy powinniśmy upominać się u otolaryngologa o badanie słuchu?

Trzeba mieć świadomość, że zmiany wysiękowe w uchu towarzyszą praktycznie zawsze katarom i pogarszają nieco słuch, mimo że chory tego początkowo nie zauważa. Jeśli jednak zwróci na to uwagę, porówna się z innymi, a my zauważymy, że pogorszenie słuchu nie ustępuje w ciągu 3 tygodni od infekcji, to takie ucho powinno być bardzo starannie obejrzane przez specjalistę - otolaryngologa lub audiologa. Lekarz powinien użyć do tego badania mikroskopu diagnostycznego lub wideotoskopu.

Jeżeli otolaryngolog czy audiolog będzie wiedział, że dziecko miało nawracające infekcje lub zaobserwowano, że nieco gorzej słyszy, może przeprowadzić proste badanie diagnostyczne - audiometrię impedancyjną. Jest ono niebolesne i nieinwazyjne, a jednocześnie obiektywne. Prawidłowy wynik badania oznacza, że nie ma zmian odczynowych w obrębie ucha środkowego, które by upośledzały słuch. Jeżeli wynik będzie nieprawidłowy, to absolutnie konieczne jest odesłanie pacjenta do lekarza, który ma urządzenia umożliwiające obejrzenie błony bębenkowej. Takie badania przeprowadza się zwykle w ośrodkach klinicznych za pomocą mikroskopu diagnostycznego czy wideotoskopu, który pozwala w dużym powiększeniu zobaczyć bardzo drobne szczegóły na powierzchni błony bębenkowej i ocenić zmiany występujące za błoną.

- Jakie są metody badań słuchu?

Metody badania słuchu możemy podzielić na obiektywne, niezależne od woli pacjenta, i subiektywne, podczas których pacjent z nami współpracuje. Metody obiektywne są dla nas niezwykle ważne, gdyż pozwalają na badanie słuchu w pierwszych godzinach po urodzeniu dziecka. Może to być rejestracja potencjałów wywołanych z pnia mózgu, rejestracja emisji akustycznych, czyli czynności ucha wewnętrznego, które bada się bardzo czułą sondą. W ten sposób możemy dziecko, zwłaszcza z grupy ryzyka, bardzo szybko zdiagnozować.

Inne metody wymagają już współpracy dziecka albo osoby dorosłej. Dziecko ma przyciskać jakiś guzik, wrzucać klocek, reagować na sygnały dźwiękowe. Bez tej współpracy badanie nie da rezultatu. Między okresem współpracy a metodami obiektywnymi, które wymagają czasu, sprzętu, doświadczenia, istnieje możliwość obserwowania dziecka. Obserwacja reakcji jest bardzo ważna. To może i powinien robić każdy rodzic. Dziecko powinno reagować zwłaszcza na dźwięki mu znane. Jeżeli nie odchyla głowy na szeleszczący papier, grzechotkę, której nie widzi, są to sygnały niepokojące.

Niekiedy rodzice zgłaszają się do lekarza i, co jest charakterystyczne, nie wspominają o słuchu, tylko o tym, że dziecko ma 2 lata i nie mówi. Należy pamiętać, że dziecko do 6. miesiąca gurzy, wydaje z siebie nieartykułowane dźwięki, które matka może interpretować jako ułożone. Po 6. miesiącu dziecko powinno zacząć gaworzyć. To jest granica umowna. Gaworzyć, to znaczy naśladować pewne nasze dźwięki. Są one początkowo bardzo proste. Jeżeli dziecko nie jest w stanie naśladować lub nie reaguje na słowa, to należy mu zbadać słuch.

- Na czym polega nowatorstwo w komputerowym badaniu słuchu?

Przeprowadziliśmy w ubiegłym roku badania epidemiologiczne pod kątem uszkodzenia słuchu, następstw niedosłuchu większego i mniejszego w 62 losowo wybranych ośrodkach szkolnych w całym kraju. Były to pierwsze na taką skalę badania. Przeprowadzała je grupa kolegów z USA, naszych lekarzy oraz pedagogów i logopedów. Było badanie lekarskie, a następnie u tych, którzy gorzej słyszą - pedagogiczne i logopedyczne. Oceniano, jaki to ma wpływ na mowę, język. Okazało się, że jest około 250 tysięcy uczniów, którzy mają kłopoty ze słuchem. Zdaliśmy sobie sprawę, że nie mamy szansy zaprosić ich wszystkich do gabinetów lekarskich i zbadać w tradycyjny sposób. Musieliśmy zatem stworzyć narzędzia, które byłyby powszechne w użyciu, tanie i ogólnodostępne.

Dotychczas nie istniał w świecie system badań powszechnych przez Internet. Jest to nasze oryginalne przedsięwzięcie, które zostało wymyślone w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie. Współpracowaliśmy z różnymi osobami, w tym z akustykami z Katedry Inżynierii Dźwięku Politechniki Gdańskiej, którzy pomagali od strony technicznej. W ten sposób przygotowaliśmy testy słuchowe za pomocą czystych tonów oraz mowy w szumie.

Zrozumienie mowy w szumie jest najczulszym testem, najbardziej wiarygodnym. Można słyszeć, że ktoś mówi, ale nie rozumieć tego, co mówi. Stąd wśród tych testów są propozycje badań dla dzieci młodszych, starszych i dorosłych. Ten system został upowszechniony przez Internet. Aby wykonać badanie, konieczne są słuchawki i kalibrator dźwięku, gdyż należy znać poziom natężenia bodźca dźwiękowego. Podjęliśmy produkcję tych kalibratorów, równolegle wydaliśmy kilkaset sztuk płyt kompaktowych, na których jest nagrany cały system. Jeżeli jest on dostarczony na płycie, to można kalibrator pominąć, bo poziom natężenia dźwięku nie zmienia się, chyba że komputer nie spełnia kryteriów, które zostały tam wymienione. Systemem zainteresowała się Europa.

- Jak wzmacnia się słuch?

We wszystkich tych sytuacjach, gdzie zachowane są resztki słuchu, dobór odpowiedniego aparatu pozwala wzmocnić sygnał dochodzący do resztek komórek zmysłowych. Udaje się zwykle wykorzystać go do rozwoju mowy, do opanowania języka. Unikamy wtedy leczenia operacyjnego. To są przypadki zarówno z prawie całkowitą głuchotą, jak i z głębokim niedosłuchem, gdzie uszkodzeniu uległo ucho wewnętrzne.

- Jak wyglądają najnowsze aparaty słuchowe?

Mamy kolejne generacje aparatów słuchowych: małych zausznych, małych wewnątrzusznych, jeszcze mniejszych, które wkładamy głęboko do przewodu słuchowego zewnętrznego i praktycznie ich nie widać. To są dziesiątki różnych modeli, które można zaproponować pacjentowi. Indywidualnie dobiera się taki rodzaj aparatu, który jest dla niego najlepszy.

Najnowszym rozwiązaniem jest aparat Retro, który można schować za małżowiną w rowku, w klipsie, kolczyku, wmontować w oprawkę okularów tak, by otrzymać dobry efekt estetyczny. Drugim, niezwykle ważnym aspektem praktycznym tych aparatów jest to, że nie wypełniają przewodu słuchowego zewnętrznego. W pewnych rodzajach niedosłuchu, zwłaszcza takich, gdzie część tonów jest dobrze słyszana, a część nie, aparat zza ucha może wzmacniać tylko te dźwięki, których chory nie słyszy.

Daje to dobre lub bardzo dobre rozumienie mowy, co jest najważniejsze. Te aparaty są w tej chwili wprowadzane do szerokiej praktyki publicznej w Niemczech i nasz instytut też został zaproszony do współpracy klinicznej, żeby oferować je naszym pacjentom.

W przypadku całkowitego uszkodzenia lub głębokiego niedosłuchu, gdzie nie dają korzyści klasyczne aparaty słuchowe, metodą z wyboru jest wszczepienie implantu ślimakowego, który zastępuje uszkodzone ucho wewnętrzne.

- Odzyskać słuch można dzięki zabiegom chirurgicznym. Pan Profesor jako pierwszy w Polsce wszczepił implant ślimakowy, a potem implant pniowy. Tej drugiej operacji nikt po Panu w kraju nie powtórzył.

Implanty ślimakowe wszczepiane do ucha wewnętrznego są dzisiaj naturalnym zabiegiem. Doprowadziliśmy do tego, że od ubiegłego roku kilkadziesiąt implantów rocznie kupuje ministerstwo. Niestety, jest to cząstkowe rozwiązania problemu. Potrzeby są, oczywiście, większe.

Operowaliśmy 44-letnią pacjentkę głuchą od urodzenia, ale rodzice nauczyli ją mówić. Mówiła na tyle dobrze, że ukończyła studia. Wszczepiliśmy jej implant. Była wtedy jedyną w świecie pacjentką z głuchotą wrodzoną zoperowaną w tak późnym wieku. Pisała pamiętnik. Poprosiliśmy ją o opisywanie wrażeń, o tym, co jej sprawiało przyjemność, a co przykrość. Pamiętnik ten jest dla nas niezwykle ważny w analizie zachowań pacjentów. Gdyby nie miała rozwiniętej mowy, nie nauczyłaby się jej w tym wieku.

Z kolei implant pniowy to wyzwanie największe w mojej specjalności. Pień mózgu jest najczulszą strukturą centralnego układu nerwowego, gdzie krzyżuje się wiele szlaków nerwowych odpowiedzialnych za podstawowe funkcje życiowe. Ta ingerencja jest obarczona ogromnym ryzykiem, stąd ostrożność w wyborze tej metody leczenia. Stosujemy ją wtedy, gdy usuwamy guzy nowotworowe, które zniszczyły nerwy słuchowe. Pacjent nie słyszy. Ale jednocześnie guzy, mimo że są łagodne, uciskają pień nerwu i nieuchronnie doprowadzą do zgonu pacjenta. Usuwając je, ratujemy życie.