Anna Stec
IIIZFDL
Gr. C5
UPRAWNIENIA I OGRANICZENIA UBEZPIECZONEGO
Ogólne informacje na temat ubezpieczonych
Zgodnie z artykułem 4 pkt.1 Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych Ubezpieczony to osoba fizyczna która podlega którymkolwiek z ubezpieczeń społecznych (emerytalnym, rentowym, chorobowym, wypadkowym)
- dobrowolnie
- obowiązkowo czyli objęcie ubezpieczeniem następuje na mocy prawa, po zaistnieniu zdarzeń opisanych w ustawie (art. 6 pkt1) i nie jest zależne od naszej woli i oczekiwań
W przypadkach spornych dotyczących nabycia statusu ubezpieczonego, decyzje te wydaje organ rentowy. Osoba może odwołać się od decyzji zgłaszając sprawę do sądu powszechnego.
Obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym podlegają( art.6) :
Pracownicy z wyłączeniem prokuratorów, osoby wykonujące pracę nakładczą, członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osoby które wykonują pracę na podstawie umów agencyjnych i na zlecenie, osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące, posłowie i senatorowie, stypendyści sportowi, pobierający stypendium słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, więźniowie wykonujący odpłatnie pracę, duchowni, żołnierze niezawodowi pełniący czynna służbę wojskową i odbywający służbę zastępczą, funkcjonariusze Służby Celnej, przebywający na urlopach wychowawczych lub pobierający zasiłek macierzyński, pobierający świadczenia szkoleniowe, pobierający świadczenie socjalne przebywający na urlopach
Dobrowolnym ubezpieczeniom społecznym podlegają (art.7):
Małżonkowie pracowników skierowanych do pracy w przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, w stałych przedstawicielstwach przy Organizacji Narodów Zjednoczonych i w innych misjach specjalnych za granicą, w instytutach, ośrodkach informacji i kultury za granicą, osoby które z powodu sprawowania opieki nad członkiem rodziny spełniają warunki do przyznania zasiłku pielęgnacyjnego, obywatelom polskim wykonującym pracę za granicą lub na terenie kraju ale w podmiotach zagranicznych, alumnom seminariów duchownych, nowicjuszom, postulantom do ukończenia 25 roku życia, studentom oraz uczestnikom studiów doktoranckich, jeżeli nie podlegają ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innego tytułu, posłom do Parlamentu Europejskiego wybranym w Rzeczypospolitej Polskiej.
Zasady działania ubezpieczeń społecznych ważne dla ubezpieczonych
Zgodnie z art.2a Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Podstawową zasadą działającą w systemie ubezpieczeń społecznych jest zasada równego traktowania wszystkich ubezpieczonych mówi ona o warunkach objęcia systemem ubezpieczeń społecznych, obowiązkowi opłacania składek oraz obliczania wysokości składek , obliczania wysokości świadczeń, okresu i praw dotyczących wypłaty świadczeń. Zgodnie z przepisami zawartymi w Kodeksie Cywilnym osoba względem której nie została spełniona zasada równego traktowania ma prawo dochodzić roszczeń przed sądem z tytułu ubezpieczeń społecznych.
Bardzo ważna zasadą w ubezpieczeniach społecznych jest zasada gwarantowanego wypłacenia świadczeń przez państwo. Jeśli któremukolwiek ubezpieczeniu zabrakło by funduszy zostanie ono wsparte finansowo przez budżet państwa.
Uprawnienia
Ubezpieczony ma prawo do pobierania świadczenia (jednorazowego , krótkoterminowego lub długoterminowego) . W przypadku zbiegu prawa do kilku świadczeń uprawniony może sam wybrać które świadczenie chce otrzymać lub otrzymuje świadczenie wyższe . Natomiast zbieg renty wypadkowej z emeryturom powoduje powiększenie emerytury o połowę renty lub odwrotnie.
Ubezpieczony może żądać od ZUS wydania w okresie dwóch miesięcy decyzji dotyczących :
- zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych
- przebiegu ubezpieczeń
- wymiaru składek i ich poboru
- umorzeniu należności z tytułu składek
- ustalenia uprawnień do świadczeń
- wymiaru świadczeń
Od decyzji ZUS, a także od nieterminowego wydania żądanych dokumentów przysługuje odwołanie do sądu zgodnie z zasadami zawartymi w Kodeksie Cywilnym. Odwołanie można wnieść na dwa sposoby na piśmie lub ustnie do protokołu. Odwołanie to należy złożyć w jednostce ZUS, która wydała decyzję lub nie wydała jej mimo złożonego wniosku. ZUS ma czas 30dni na odpowiedź w sprawie odwołania lub w sytuacji jego nieuwzględnienia przekazuje odwołanie wraz z uzasadnieniem do sądu w terminie nie późniejszym niż 30dni
Ubezpieczony ma prawo do informacji o przetwarzaniu jego danych osobowych i stanie jego konta. Konta ubezpieczonych są oznaczone numerem ewidencyjnym nadanym osobie ubezpieczonej przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektrycznego Systemu Ewidencji Ludności (RIC PESEL). Na koncie tym ewidencjonuje się informacje znajdujące się na drukach zgłoszeniowych do ubezpieczeń społecznych, imiennym raporcie miesięcznym i w deklaracji rozliczeniowej, oraz informacje
o dokonanych wypłatach, które są niezbędne do przyznania i wypłaty świadczeń z ubezpieczeń społecznych a także świadczeń finansowanych z budżetu państwa. Dane które możemy otrzymać to informacje o należnych i wpłaconych składkach na ubezpieczenia społeczne, a także informacje o faktach o pozaubezpieczeniowych wpływających na prawo do świadczeń i ich wysokości. Jeśli ubezpieczony nie jest płatnikiem składek i w ciągu trzech miesięcy stwierdzi, ze składa na jego ubezpieczenie nie została opłacone może zwrócić się do ZUS o udzielenie informacji, czy podjął on jakiekolwiek działania zamierzające ściągnąć zaległe składki. ZUS może anulować składki jeśli zauważy współdziałanie ubezpieczonego z płatnikiem składek w celu uniknięcia obowiązku opłacenia składek .
Obowiązki (Art.80)
Obowiązkiem ubezpieczonego jest:
- przedstawienie stanów faktycznych mających wpływ na prawo lub wysokość świadczeń oraz informowanie o zmianach mających wpływ na świadczenie
- przekładanie na żądanie ZUS środków dowodowych
- osobiste stawiennictwo, jeśli wymagają tego okoliczności sprawy
- poddanie się badaniom lekarskim, leczeniu lub rehabilitacji w sytuacji gdy mogą one przywrócić zdolność do pracy, lub spowodują że zostanie ona zachowana, wyjątek występuje w sytuacji gdy badanie mogłoby narazić na pogorszenie stanu zdrowia lub zagrażać życiu ubezpieczonego
- ubezpieczony urodzony po 31 grudnia 1968 roku ma obowiązek zawarcia umowy z OFE w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia.
Okoliczności niewypłacenia świadczenia dla ubezpieczonego
Okoliczności wyłączające prawo do świadczeń na rzecz ubezpieczonego (Art.81)
- gdy jedyną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia spowodowanie przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
- gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających, lub substancji psychotropowych które przyczyniły się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku
Sytuacje te dotyczą tylko niewypłacenia świadczenia ubezpieczonemu, natomiast nie dotyczą rodziny która po nim została.
Art. 82. Mówi że w przypadku gdy ubezpieczony utrudnia możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy. Zakład może, w drodze decyzji, wstrzymać wypłatę świadczenia lub zawiesić postępowanie do chwili podjęcia współpracy.
Ubezpieczony może otrzymać decyzję o odmowie wypłaty świadczenia przez ZUS z tytułu wypadku przy pracy w sytuacji :
- nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku
- gdy w karcie wypadku lub protokole powypadkowym zaistniałe zdarzenie nie zostanie uznane za wypadek przy pracy
-protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne
Osoba która pobrała nienależne świadczenie z tytułu ubezpieczeń społecznych jest zobowiązana je zwrócić wraz z odsetkami. Nie można jednak żądać kwot nienależnie pobranych świadczeń za okres dłuższy niż ostatni rok, jeżeli osoba pobierająca świadczenie zawiadomiła o tym organ wypełniający, lub pomimo wstrzymania wypłaty świadczenia były wypłacane w innych przypadkach okres ten nie może być dłuższy niż ostatnie trzy lata.
Kwoty nienależnie pobranych świadczeń oraz odsetek podlegają potrąceniu z wypłacanych świadczeń, a jeżeli prawo do świadczeń nie istnieje zostają one pobrane w postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Nienależne świadczenie to te które zostały wypłacone pomimo ustania prawa do otrzymania świadczeń,. zostały wypłacone na podstawie fałszywych zeznań, dokumentów lub innych przypadkach świadomie wprowadzających w błąd organ wypłacający.
Bibliografia
„Ubezpieczenia społeczne Repetytorium” Grażyna Szyburska- Walczak wyd. LEX a Wolters Kluwer business Warszawa 2012
„System ubezpieczeń społecznych Zagadnienia podstawowe ” red. Grażyna Szpor
aut. Zofia Kluszczyńska wyd. Lexis Nexis 2011
„Zabezpieczenie Społeczne Istota i Elementy Systemu” Roman Grabiec
wyd. Politechnika Częstochowska Częstochowa 2008
„Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych ” Dz.U. z 2009 nr 205 poz. 1585 Brzmienie od 21 lipca 2012