Chirurgia 22.10.2009

Chirurgia czym się zajmuje?

Leczenie obrażeń urazowych:

-ran: wycięcie, szycie, leczenie ran zakażonych

-obrażeń narządu ruchu (złamania, zwichnięcia)

-odparzeń, odmrożeń

-obrażeń narządów wewnętrznych

-opróżnianie patologicznych zbiorników płynowych

*ropnie

*krwiaki

*wysięki

-w powłokach

-w jamach ciała

-w stawach, narządach wewnętrznych

Usuwanie zmienionych chorobowo narządów i tkanek

-zmiany zapalne

Usunięcie pęcherza żółciowego itp. Operacje zwykle minimalnie inwazyjne

-zmiany nowotworowe

Operacje zwykle bardzo rozległe z usunięciem dróg szerzenia się nowotworu i miejsc możliwych przerzutów

-zmiany ocenione jako stan przednowotworowy

Operacje naprawcze

*plastyka przepuklin

-samoistnych

-pooperacyjnych

*naprawa zmian pourazowych

-amputacja

-blizny

-deformacje

*korekcja wad wrodzonych

*naprawa zmian spowodowanych działaniami chirurgicznymi

TRANSPLANTACJE

*autotransplantacje

-skóra

-szpik

-amputowane kończyny

-czasem narządy

*akotransplantacje

-ze zwłok

-od żywych dawców

*ksenotransplantacje (na razie w stadium eksperymentalnym)

TENDENCJE W CHIRURGII

*minimalnie inwazyjna, jeżeli jest to możliwe

-oszczędny zakres operacji

-stosowanie technik mało inwazyjnych. Laparoskopia, endoskopia, radiologia interwencyjna itd.

*maksymalnie rozległa jeżeli to konieczne

-bardzo rozległy zakres radykalnych operacji nowotworów

-stosowanie technik uzupełniających

Patofizjologia interwencji chirurgicznej

Jakie szkody wyrządza chirurg?

Przed operacją- lek fatalnie wpływa na czynność układu nerwowego i hormonalnego.

Czego boi się chory?

-obce nieznane otoczenie, aparatura itp.

-obawa przed bólem

-obawa przed znieczuleniem ogólnym

-przewidywanie niepełnej sprawności w okresie pooperacyjnym

-niepewność co do wyniku operacji

Cięcie chirurgiczne-przerwanie ciągłości tkanek

-skalpel- minimalna martwica tkanek w brzegach rany, ale krwawienie wymagające homeostazy

-nóż elektryczny- dobra kontrola krwawienia ale nawet najlepsze urządzenie pozostawia strefę martwicy

-inne techniki rozdzielania tkanek

Krwawienie śródoperacyjne

-utrata powyżej 500ml krwi prowadzi do oligowolemi i wstrząsu

-źle kontrolowane krwawienie prowadzi do powstania krwiaków i nawrotu krwawienia po operacji

-konieczność uzupełniania ubytku krwi- ryzyka związane z przetaczaniem

Homeostaza

-mechaniczna- podwiązki i podkłucia- każde pozostawia obce ciało (nić) i mały fragment martwiczej tkanki

-koagulacja (termiczna, elektryczna, laserowa, argonowa) zawsze zostawia strefę martwej tkanki

-kleje tkankowe i gąbki hemostatyczne zwiększają możliwość infekcji

Ekspozycja- dostęp chirurgiczny

-im większa rana tym lepszy dostęp do pola operacyjnego

-haki chirurgiczne poprawiają dostęp ale kosztem urazu tkanek, haki automatyczne mogą prowadzić do obrażenia np. złamania żeber, krwiaki w powłokach itp.

„im łatwiej dla chirurga tym większy uraz dla chorego

WYCHŁODZENIE

-powierzchnia ciała z zaburzoną regulacją ciepła

-otwarta rana

-przetaczanie dożylne zimnych płynów

UNIERUCHOMIENIE

-możliwość powstania odleżyn ucisku na nerwy obwodowe (np. łokciowy itp)

-wzmożona skłonność do powstania zakrzepów żylnych

WNIKANIE DROBNOUSTROJÓW

-przez otwartą ranę z powietrza

-ze skóry chorego

-z dróg oddechowych personelu (maska chroni tylko przez pewien czas)

-z narzędzi i rąk zespołu operacyjnego

OKRES POOPERACYJNY

-ograniczenie aktywności ruchowej (ból, unieruchomienie) – utrudnienie krążenia żylnego zakrzepy

-ograniczenie sprawnego oddechu (ból niedodma, stany zapalne)

-zaburzenia perystaltyki, wzdęcie, czasem nudności i wymioty

Tabelka gospodarka wodno-elektrolitowa leczenie płynami

Ocena stanu nawodnienia

-odczucia pacjenta (pragnienie, suchość w ustach, osłabienie)

-skóra (sucha wilgotna)

-tkanka podskórna (obrzęki)

-śluzówki, język

-diureza

-hematokryt

-OCŻ (ośrodkowe ciśnienie żylne)

Przyczyny odwodnienia

-zbyt mała podaż płynów

-zbyt obfita diureza (leki diuretyczne)

-wymioty

-biegunka

-przetoka żołądkowa, jelitowa, żółciowa

-rozległe oparzenie

-przemieszczanie wody do „trzeciej przestrzeni”, obrzęki, wysięki, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, wodobrzusze)

Przyczyny przewodnienia

- niewydolność nerek

-zbyt duża podaż płynów

-niewydolność krążenia

Podstawowe płyny

-0,9 % NaCl -> 154 mmol Na i 154 mmol Cl/ litr

-PWE 141 Na, 5k, 109 Cl

-Roztwór Ringera 147. Na, 4K, 155 Cl

-Roztwór Ringera z mleczanem sodu 130 Na, 4k, 111Cl

-5% roztwór glukozy-bez elektrolitów

Szybkie przetaczanie płynów (jak kontrolujemy)

-kontrola godzinowa diurezy

-oznaczenie hematokrytu

-kontrola elektrolitów

-stały pomiar OCŻ

WSTRZĄS

-nagłe pogorszenie się stanu chorego

-spadek RR

-przyspieszenie czynności akcji serca

-zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki

-niewydolność wielonarządowa

Objawy:

-niepokój, potem apatia

-skóra blada i chłodna, później spocona

-przyspieszenie i spłycenie oddechu

-skurczowe ciśnienie tętnicze < 80 mmHg

-tętno bardzo szybkie i źle wypełnione

-skąpomocz lub bezmocz

Czynniki mogące wywołać wstrząs

-hipowolemia

-czynniki kardiogenne

-opory w krążeniu

-zakażenie

-niedotlenienie

-uczulenie

-czynniki neuropatyczne

-zaburzenia hormonalne

WSTRZĄS OLIGOWOLEMICZNY (objawy)

-obfity krwotok

Postępowanie

-uniesienie kończyn dolnych

-zapewnienie swobodnego oddechu

-wypełnić łożysko naczynia (krystaloidy, dekstran HAES, krew)

-ocenić i w miarę możliwości usunąć przyczynę wstrząsu

-w razie potrzeby leki przeciwbólowe i uspokajające

-monitorowanie leczenia

-stały zapis RR, tętno, EKG i OCŻ

-godzinowa kontrola diurezy

-bilans płynów

-kontrola hematokrytu co kilka godzin

-kontrola RTG klatki piersiowej

-obserwacja chorego (wygląd, stan przytomności, kolor i wilgotność skóry itd.)

WSTRZĄS SPETYCZNY- objawy

-spadek RR i tachykardia

-zaburzenia psychiczne

-zasadowica, później kwasica

-zaburzenia oddechowe (ARDS)

-oliguria

-skaza krwotoczna (DIC)

-porażnienie perystaltyki

LECZENIE

-antybiotyki

-przetaczanie płynów

-wspomaganie oddychania

-aminy presyjne

-sterydy ?

-leczenie chirurgiczne przyczyny stanu septycznego

WSTRZĄS KARDIOGENNY- przyczyny

-zawał mięśnia sercowego

-zator tętnicy płucnej

-tamponada serca

-inne choroby serca

Rozpoznanie

-wywiad: nagły ból w klatce piersiowej, napad duszności, rozpoznana choroba serca itp.

-badanie przedmiotowe: sinica, zaburzenie rytmu serca, duszność

-badanie dodatkowe: EKG i TK klatki piersiowej

-w razie potrzeby koronorografia

Leczenie (w OIT)

-tlen wspomaganie oddechu

-leki przeciwzakrzepowe i/lub fibrynolityczne (w zależności od potrzeby)

-angioplastyka (w ostrej niedrożności tętnicy wieńcowej)

-leczenie objawowe

-uwaga; ostrożnie z nawadnianiem!!!

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY-przyczyny

-przetoczenie obcogrupowej krwi

-uczulenie: antybiotyki, surowice, leki

-produkty spożywcze

-uczulenie oddechowe, kontaktowe i inne

OBJAWY, ROZPOZNANIE

-duszność, kaszel, lek

-uogólniony obrzęk, pokrzywka, świąd

-skąpomocz lub bezmocz

-rozszerzenie źrenic

-drgawki

LECZENIE

-podtrzymanie oddychania łącznie ze sztuczną wentylacją

-adrenalina- dożylnie

-sterydy

-diuretyki (w razie potrzeby)

-środki antyhistaminowe

KRWOTOK

-krwawienie- powolna utrata nawet znacznej ilości prowadzi do niedokrwistości

-krwotok- nagła utrata krwi w ilości ponad 500ml powodująca objawy ogólne z wstrząsem oligowolemicznym włącznie

-krwotok

*zewnętrzny- zranienie z uszkodzeniem dużych naczyń

*wewnętrzny- do jam ciała lub przestrzeni tkankowych

*do przewodu pokarmowego, dróg rodnych, oddechowych i moczowych

Krwotok zewnętrzny

-uszkodzenie dużej żyły

*obfity wypływ ciemno zabarwionej krwi

*należy zastosować miejscowy ucisk, jeżeli krwawi rana na obwodzie kończyny, unieść kończynę

-uszkodzenie tętnicy

*tętniczy wpływ żywoczerwonej krwi

*należy ściśle zatamponować ranę i zastosować silny ucisk

*stosowanie opaski uciskowej jest przeciwwskazane, dopuszczane jest w sytuacjach wyjątkowych- pole bitwy, masowa katastrofa itp.

Krwotok wewnętrzny- przyczyny

-pęknięta ciąża pozamaciczna

-pęknięty narząd miąższowy

*wątroba (uraz lub pęknięcie guza)

*śledziona (uraz lub pęknięcie samoistne)

-pęknięty tętniak aorty

Objawy kliniczne

-bladość powłok

-zasłabnięcie

-przyspieszenie tętna

-spadek ciśnienia

-czasem bóle poprzedzające wystąpienie innych objawów

-rozwijający się obraz wstrząsu oligowolemicznego

Poszukiwanie źródła krwawienia

-wywiad i badanie przedmiotowe

-USG jamy brzusznej (pęknięty narząd miażdżycowy, ciąża pozamaciczna, tętniak aorty, nerka, pęcherz)

-TK jamy brzusznej-dokładna ocena zmian patologicznych

-diagnostyczne nakłucie i płukanie jamy otrzewnej

-chory we wstrząsie może wymagać operacji bez uprzedniej diagnostyki

Krwotok do górnego odcinka przewodu pokarmowego

-wymioty „fusowate”, skrzepami, świeżą, płynną krwią

-stolce samoistne

-diagnostyka

*wywiad (choroba wrzodowa, marskość wątroby)

*endoskopia uwidacznia źródło krwawienia: wrzód trawienny, żylaki przełyku nieżyt krwotoczny, pęknięcie śluzówki….

Postępowanie w krwotoku do górnego odcinka przewodu pokarmowego

-resuscytacja

-uzupełnienie OKK

-endoskopia…

Krwotok do dolnego odcinka przewodu pokarmowego

-objawy: wypróżnienia świeżą krwią

-źródła: żylaki (odbytu) nowotwór, polipy, malformacje nadczynność, uchyłki

-diagnostyka: badanie per rectum, rektoskopia, kolonoskopia, TK w razie potrzeby wlew kontrastowy???

-zwykle nie ma konieczności doraźnego leczenia chirurgicznego

Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych

-kamica pęcherzyka (u co 5 kobiety po 60 r.ż)

-kamica dróg żółciowych

-zapalenie pęcherzyka

-zapalenie dróg żółciowych

-torbielowatość dróg żółciowych

-rak pęcherzyka żółciowego

-rak przewodów żółciowych

Kamica pęcherzyka żółciowego

-20% populacji powyżej 50 r.ż, 3-5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn

-Objawy

*dyskomfort w nadbrzuszu, wzdęcia

*napady kolki żółciowej, nietolerancja tłuszczu

-Rozpoznanie

* USG (TK)

*Cholecystografia (metoda historyczna)

Leczenie- operować czy nie?

-postępowanie zachowawcze

*dieta

*leki rozkurczowe i żółciopędne

* próba rozpuszczenia złogów

-leczenie operacyjne

*operacja „otwarta”

*operacja laparoskopowa

*wskazania: objawy (napady kolki, znaczny dyskomfort) przebyte stany zapalne

*co przemawia za operowaniem kamicy bezobjawowej)

Bezwzględne wskazania do operacji

-ostre zapalenie pęcherzyka

-ropniak pęcherzyka

-perforacja i żółciowe zapalenie otrzewnej

-podejrzenie raka

Złogi w przewodzie żółciowym wspólnym

-drobne kamienie migrujące z pęcherzyka żółciowego przez przewód pęcherzykowy

-złóg pozostawiony w przewodzie po cholycystektomii („kamica resztkowa”)

-złóg powstający w miejscach zwężenia przewodu

-złogi spływające z patologicznie zmienionych dróg żółciowych

-

Ostra niedrożność dróg żółciowych

-ból w prawym podżebrzu

-nudności, wymioty

Ostra niedrożność dróg żółciowych- diagnostyka

-laboratorium

*podwyższony poziom bilirubiny, ALP, GGTP, leukocytoza

*podwyższony poziom amylazy i lipazy

-USG uwidacznia poszerzone drogi żółciowe czasem złóg w końcowym odcinku p. ż. W.

-MRCP uwidacznia drogi żółciowe i złóg

-ECPW- uwidacznia drogi żółciowe i złóg, umożliwia jego usunięcie

Leczenie

->tradycyjne

*laparotomia

*otwarcie p. ż. w. kontrolna (instrumentalna, choledochoskopia, cholangiografia) usunięcie złogu

->ECPW- czasem nie udaje się od razu usunąć złogu

->

Powikłania

*ostre zapalenie trzustki

*pozostawienie nie usuniętych złogów (przy dużej liczbie kamieni)

*powikłania ECPW

->perforacja dwunastnicy

->

->

Rak pęcherzyka żółciowego

-rozpoznany przypadkowo podczas badania h-p usuniętego pęcherza (brak podejrzeń podczas operacji)

-rozpoznany przypadkowo podczas operacji (różny stopień zaawansowania)

-rozpoznany przed operacją na podstawie badań obrazowych USG i TR

Leczenie chirurgiczne

-usunięcie pęcherzyka

-usunięcie węzłów więzadła wątrobowo- dwunastniczego

-wycięcie miąższu wątroby w loży pęcherzyka czasem rozleglejsza resekcja wątroby

-dyskwalifikacja od operacji, rozległy naciek na wątrobę i drogi żółciowe, przerzuty

OPARZENIA

-Cieplne

*wilgotne ciepło (woda, para, tłuszcz)

*suche ciepło (płomień, gorące przedmioty)

-chemiczne

*kwasy

*zasady

-elektryczne

-promienne

*słoneczne

*promienie jonizujące

Głębokość oparzeń

-I stopień warstwy naskórka- rumień

-4 stopnie skóra właściwa

* II a- powierzchowne warstwy skóry- wysięk, pęcherze, skóra nadwrażliwa, bolesna

*II b- gładkie warstwy skóry- wygląd plamisty, głębokie pęcherze, zniesione czucie

-III stopień- cała grubość skóry- skóra blada sucha, zniesione czucie (poza głębokim uciskiem)

-IV stopień- martwica skóry

Głębokość oparzeń (wg Birkego)

Lekkie

-I i II stopień 15% powierzchni ciała

- III stopień do 5% powierzchni ciała

Średnie

-I i II stopień 15-30% pow ciała

-III stopień 5-15 % p. c

Ciężkie

- I i II stopień powyżej 30% p. c

-III stopień powyżej 15% p. c.

Choroba oparzeniowa

-okres wstrząsu (2-3 doby)

*najpierw neurogenny, potem oligowolemiczny

*utrata płynów, hemoliza, uszkodzenie mechanizmów obronnych uszkodzenie nerek, kwasica, zaburzenia krzepliwości

-Okres kataboliczny (3-5 tyg)

*niedobiałczenie, niedokrwistość, utrata wody i energii spadek potasu, wychudzenie, zaniki mięśniowe

-Okres anaboliczny (do zagojenia)

*odbudowa zniszczonych tkanek

-okres przewlekłej choroby adaptacyjnej

Oparzenia- I pomoc

-odizolowanie od źródła ciepła

-usunięcie obrączek i pierścionków, odzieży

-jałowy opatrunek (Ewentualnie antybiotyk w aerozolu)

-chłodzenie, leki przeciwbólowe

-kontrola drożności dróg oddechowych w razie potrzeby oddech wspomagany lub kontrolowany (maska, Ambu, intubacja)

-transport do szpitala

Kryteria hospitalizacji

-oparzenia twarzy, oczu, rąk, stóp, krocza, dużych stawów)

-uszkodzenie układu oddechowego

-oparzenie elektryczne

-II i III stopień > niż 20%, dzieci i osoby starsze więcej niż 10%

-IV stopień >niż 5%

-Oparzenia chemiczne środkami żrącymi

-oparzenia towarzyszące urazom

-szczególne obciążenia poza samym oparzeniem

Leczenie ogólnych oparzeń

-cewnik do pęcherza, duże wkłucie żylne

-podanie dożylne płynów pod kontrolą diurezy, OCŻ i pozostałych elektrolitów, w 3-4 dobie, przełom diuretyczny

-antybiotyk, środki przeciwbólowe

Przetaczanie płynów- formuła Evansa

I doba

2ml x A x B + 2000ml glukozy

A-% powierzchni oparzonej

B- masa ciała

(koloidy A x B, krystaloidy A x B)

70kg pacjent z oparzeniem 20% powierzchni ciała wymaga przetoczenia 7500 ml płynów w tym 1400 koloidów

Oparzenia- leczenie miejscowe

-roztwór azotanu srebra, jodofory, sól srebrzana, sulfadiazyny (argosulfan), bacytracyna

-opatrunek wchłaniający uciskowy Kocha?

-metoda otwarta ?

-opatrunki biologiczne ?

-„sztuczna skóra”?

-wczesne (4-6 doba) wycięcie tkanek martwiczych, pokrycie ubytku przeszczepom

-wtórne- pokrycie przeszczepem wyziarninowanych ubytków

-późne- transplantacja skóry (5-6 tygodni po oparzeniu)

-zabiegi rekonstrukcyjne po 6-12 miesiącu

23.10

RANY

Podział ran

-powierzchowne, głębokie, penetrujące

-cięte, kłute, tłuczone, kąsane, zatrute

-postrzałowe, płatowe, z ubytkiem skóry, miażdżone

-amputacje urazowe

-oparzeniowe

-chirurgiczne

Rany:

-czyste

-czyste zakaźne

-skażone

-zakażone

Gojenie ran otwartych:

-okres czyszczenia rany

*skrzep, chłonka

*stan zapalny

-okres odbudowy

*tworzenie się ziarniny

*kurczenie się rany

*pokrywanie rany naskórkiem

-kształtowanie blizny

Gojenie ran

-rychłozrost- rany czyste, zszyte

-przez ziarninowanie- rany nie zszyte albo po usunięciu szwów z powodu zakażenia

-po odroczonym szwie pierwotnym

-po strupie

Szycie ran

-szew pierwotny- nie później niż 6 godzin od powstania rany

-szew pierwotny odroczony- rana o wątpliwej jałowości- założone szwy dociąga się, zawiązuje po 48 godz (obecnie rzadko stosowany)

-szew wtórny- zszycie czystej rany ziarninującej po uprzednim odświeżeniu ziarniny

Pierwotne wycięcie rany

Wycięcia (w okresie do 6 godzin) wymagają brzegi rany:

-w zanieczyszczonej

-o brzegach poszarpanych, martwiczych

Wyciętą ranę należy zaszyć

Rany na twarzy staramy się nie wycinać!!!

Rana twarzy

-powinna być szyta możliwie najcieńszą nicią, bez napięcia skóry, przy użyciu bardzo delikatnych narzędzi. Szwy usunąć po 48 godzinach

-rana szarpana z ubytkiem skóry- wymaga doraźnego zastosowania przeszczepu- najlepiej w wykonaniu chirurga- plastyka

Leczenie rany ziarninującej

-usuwanie zmian martwiczych (mechaniczne lub za pomocą leków)

-likwidacja zakażenia (antybiotyk, środki antyseptyczne)

-środki pobudzające i ziarninowanie (10% roztwór Na Cl, jodoform i inne)

-po uzyskaniu czystej ziarniny ranę należy zszyć (szew wtórny lub pokryć przeszczepem)

Opatrunek

-czysta, zszyta rana może być pokryta opatrunkiem, ale może pozostać bez opatrunku

-rana zakażona wymaga częstej zmiany opatrunków, stosowania antybiotyków i środków antyseptycznych

-rana ziarninująca wymaga osłaniającego opatrunku zmienianego co kilka dni

Szycie rany

-rana czysta, brzegi rany odkażone,

-różne techniki szycia

-do szycia używa się szwów nie wchłanianych

-w razie potrzeby w ranie zostawiamy sączek

-zdjęcie szwów po 6-10 dniach, na twarzy i szyi po 48 godzinach

Materiał używany do szycia

-wchłanialny- przewód pokarmowy, drogi żółciowe, pęcherz moczowy, tkanka podskórna, mięśnie (catgut, dexon, wicryl PDŚ itp.)

-nie wchłaniane- skóra, naczynia krwionośne (len, jedwab, nylon, prolen itp.)

Zapalenie otrzewnej (peritonitis)

Przyczyny:

-przedziurawienie wrzodu trawiennego (z wylaniem treści żołądkowej do dwunastnicy)

-ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

-ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z perforacją

-przedziurawienie uchyłka jelita grubego

-

-

-

Objawy zapalenia otrzewnej

-ból o różnym nasileniu

-bolesność uciskowa całego brzucha

-wzmożone napięcie powłok „obrona mięśniowa”

-objaw otrzewnowy (Blumberga)

-płytki oddech

-przyspieszenie czynności serca

-gorączka

-nudności i wymioty, odwodnienie

-osłabienie lub perystaltyki

Badania

-badanie przedmiotowe

-przeglądowe zdjęcie RTG brzucha

-USG

-badanie morfologiczne krwi

-oznaczenie zawartości enzymów trzustkowych (lipaza i amylaza) w surowicy

-oznaczenie poziomów elektrolitów w surowicy

-oznaczenie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

-czasem choroba wrzodowa w wywiadzie

-nagły ból w nadbrzuszu („jak pchnięcie nożem”), później silny rozlany ból brzucha

-wymuszona pozycja ciała (zwykle na boku z podkurczonymi nogami)
-odruchy wymiotne

-przy badaniu „deskowate” napięcie powłok

-na zdjęciu RTG objaw wolnego gazu w jamie otrzewnowej (nie zawsze)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR)

-stopniowo nasilający się ból, początkowo o trudnej do określenia lokalizacji, potem w prawym dole biodrowym, potem rozlany

- przy próbie kaszlu ostry ból w prawym dole biodrowym

- nudności i wymioty

- stan podgorączkowy, czasem gorączka

- zwykle leukocytoza

- objaw otrzewnowy zwykle w prawym podbrzuszu

Przedziurawienie uchyłka jelita grubego(najczęściej u osób starszych)

- nasilający się ból w lewym dole biodrowym, często w wywiadzie epizody podobnego bólu

- objawy podmiotowe i przedmiotowe, jak w zapaleniu wyrostka, ale po lewej stronie

- na zdjęciu RTG często objaw wolnego gazu

- USG: nie prawidłowa masa (naciek zapalny) w lewym dole biodrowym zwykle leukocytoza

Ostre zapalenie trzustki (OSZT)

- ciężki stan ogólny chorego

- często zasinienie powłok brzucha

- bardzo silny ból w nadbrzuszu

- na zdjęciu RTG rozlegle pętle jelitowe(„pętla na straży”) czasem zwapnienia w rzucie trzustki

- podwyższone poziomy enzymów trzustkowych w surowicy i moczy, wysoka leukocytoza

-USG i FK: obrzęk zapalny trzustki: często obecność płynu w jamie otrzewnej

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

-zwykle kilkudniowy wywiad w prawym podżebrzu, w przeszłości napady kolki żółciowej

-obrona mięśniowa i objaw

Zanim ustalimy dokładne rozpoznanie należy:

-podać płyny dożylnie

-założyć cewnik do pęcherza i kontrolować diurezę

-założyć zgłębnik do żołądka (jeżeli chory wymiotuje)

-podać antybiotyk o szerokim spectrum

-podać leki rozkurczowe

Leczenie w poszczególnych sytuacjach

*przedziurawienie wrzodu

-zgłębnik do ŻOT

-natychmiastowa operacja (zszycie perforacji)

*OZWR: doraźna operacja

*OZPŻ

-przy objawach rozlanego zapalenia otrzewnej- doraźna operacja

*przedziurawienie uchyłka- operacja

-usunięcie odcinka jelita (jeżeli możliwe ) z wytworzeniem przetoki kałowej

*OZT: w zasadzie leczenie zachowawcze

Choroby naśladujące objawy zapalenia otrzewnej

-mocznica

-cukrzyca

-porfiria

-zawał serca

-zapalenie opłucnej

-choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Niedrożność jelit

Niedrożność mechaniczna jelit – przyczyny

-nowotwór

-zrosty otrzewnowe

-uwięźnięta przepuklina

-skręt jelita

-wgłobienie

-kamienie żółciowe

-„zatkanie kałowe”

Niedrożność mechaniczna jelit- rodzaje

-niedrożność obturacyjna (z zatkania)

->nowotwór, zrosty, kamienie żółciowe, kamienie kałowe, ciała obce, wgłobienie

-niedrożność strangulacyjna (z zadzierzgnięcia)- ucisk na naczynia niedokrwienia

Niedrożność mechaniczna jelit- objawy

-bóle brzucha nasilające się i ustępujące w późniejszym okresie, stałe

-zatrzymanie gazów i stolca

-wzdęcie brzuch?

-Wymioty

-przy niedrożności stran. Mogą występować objawy otrzewnowe

Niedrożność mechaniczna jelit- badanie przedmiotowe

-badanie per rectum

-poszukiwanie uwięźniętej przepukliny

-osłuchiwane: żywa, „metaliczna” perystaltyka, nasilająca się na szczycie bólu w późnym okresie perystaltyka słabnie

-brzuch wzdęty („bębnica”) mogą występować objawy otrzewnowe

Niedrożność mechaniczna jelit- postępowanie doraźne

-założenie zgłębnika do żołądka

-założenie cewnika do pęcherza

-podanie płynów dożylnie

-ocena stanu ogólnego i stopnia odwodnienia: diureza, hematokryt, elektrolity

-leki przeciwbólowe i rozkurczowe

DIAGNISTYKA

-wywiad

-zdjęcie RTG brzucha (na stojąco lub na boku, poziomym promieniu) typowo uwidacznia poziomy płynu w rozdętym jelicie, pozwala na ocenę poziomu niedrożności

-czasem doraźna rektoskopia lub kolonoskopia lub TK

Leczenie chirurgiczne

-uwięźnięta przepuklina, czasem z resekcją jelita

-niedrożność zrostowa: uwolnienie zrostów i ewentualnego zadzierzgnięcia, czasem resekcja jelita

-skręt jelita: odkręcenie, czasem resekcja jelita

-nowotwór jelita grubego: resekcja jelita z guzem, przetoka kałowa

-zatkanie kamieniem żółciowym lub ciałem obcym: nacięcie jelita i usunięcie przeszkody

Możliwości leczenia nie operacyjne

-nagromadzenie mas kałowych w bańce odbytnicy („zatkanie kałowe”): usunięcie kamieni kałowych i dokładne wypłukanie jelita

-skręt okrężnicy esowatej czasem daje się wyleczyć z zastosowaniem enemy lub insfutacją, powietrzem podczas kolonosopii

-ucisk końcowego odcinka jelita przez nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy wymaga jedynie cewnikowania pęcherza

Niedrożność porażenna

-powoduje podobne objawy do mechanicznych- różnica: zwykle nie stwierdza się perystaltyki

-przyczyny: zapalenie otrzewnej, mocznica, cukrzyca, rozsiew procesu nowotworowego w otrzewnej, zaburzenia neurologiczne

Aseptyka i antyseptyka

Obrona przed zakażeniem

Aseptyka ochrona przed zakażeniem

-z powietrza

-od personelu (ręce drogi oddechowe)

-ze sprzętu, narzędzi chirurgicznych

-z bielizny pościelowej, ręczników

-z urządzeń sanitarnych

-ze zużytego materiału opatrunkowego

Postępowanie aseptyczne

-dokładne mycie podług i ścian pomieszczeń zabiegowych lampy bakteriobójcze

-rękawiczki

-wymuszony obieg filtrowanego powietrza

-sprzęt jednorazowego użytku

-narzędzia i drobny sprzęt, wyjaławianie w oddzielnych pakietach

- odpady opatrunkowe do worków foliowych, odpady biologiczne w oddzielnych workach

Sprzęt wielokrotnego użytku

-po użyciu od razu do kąpieli w płynie antyseptycznym (sekusept)

-starannie myjąc (maska, rękawiczki)

Wyjaławianie

-hutoklaw (para wodna ponad 120 stopni Celsjusza)

*narzędzia metalowe

*bielizna

-gorące powietrze 140 stopni Celsjusza

*szkło

-gaz

Chirurgiczne mycie rąk

-szczotka jałowa tylko do paznokci

-mycie płynnym mydłem antyseptycznym

-wytarcie jałowym ręcznikiem

-nacieranie płynem bakteriobójczym

-rękawiczki

Przygotowanie pola operacyjnego

-chory musi być dzień wcześniej wykąpany

-spryskanie skóry aerozolem bakteriobójczym przed przewiezieniem chorego na sale

Odzież na terenie szpitala

-personel

*w oddziale

*w bloku operacyjnym na salach zabiegowych

*odzież operacyjna

-osoby pochodzące z zewnątrz

*okrycia,

*fartuchy ochronne

*ochraniacze Na obuwie

Urazy głowy

Objawy neurologiczne mogące wystąpić po urazie głowy

-sztywność karku

-objaw Laseguea

->Ogniskowe

-nierówność źrenic , szeroka nie reagująca

-niedowład lub porażenie połowicze

-uszkodzenia nerwów czaszkowych

-objaw Babińskiego

-> Nadciśnienie śródczaszkowe

-bradykardia

-obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Wstrząśnienie mózgu

-krótkotrwała kilka minut utrata przytomności

-może być niepamięć wsteczna obejmująca chwile przed urazem

-ból głowy

-nudności

-nie stwierdza sie ani objawów neurologicznych ani zmian strukturalnych (TK)

Stłuczenie mózgu

- długotrwała utrata przytomności

-niepamięć wsteczna może obejmować wiele godzin a czasem nawet kilka dni przed urazem

- ogniska stłuczenia widoczne na obszarze TK

->Krwiak nadtwardówkowy

-najczęściej uszkodzenie tętnicy oponowej

-zjawisko "jasnej przerwy"

-powolne narastanie objawów ogniskowych

-objawy najczęściej z płatów skroniowych

-narastająca bradykardia

-charakterystyczny obraz TK

Krwiak podtwardówkowy

-uszkodzenie tętniczych lub żylnych naczyń mózgowych

-może być "jasna przerwa" ale objawy narastają szybko zwykle

-objawy ogniskowe

-bradykardia

-> Krwiaki bezobjawowe

-stwierdzony podczas TK niewielki krwiak wewnątrzczaszkowy nie powodujący objawów patologicznych nie wymaga operacji

-krwiak taki wymaga jednak bacznej obserwacji i kontroli TK wskazania do operacji mogą pojawić sie później

-"stary" krwiak początkowo bezobjawowy może spowodować wystąpienie objawów nawet kilka tygodni po urazie

Wgłębienie kości pokrywy czaszki

-bez naruszenia powłok lub w obrębie rany

-rozpoznawane w badaniu przedmiotowym , TK i przeglądowym RTG czaszki wymaga interwencji chirurgicznej

-bezobjawowe wgłobienia bez rany wymagają obserwacji

Pękniecie kości podstawy czaszki

-> przedni dół czaszkowy

-wyciek krwi i/lub płynu mózgowordzeniowego z przewodu nosowego

- zaburzenia węchu

-> środkowy dół czaszkowy

-zaburzenia słuchu

-obwodowe porażenie nerwu twarzowego

-wyciek krwi z przewodu słuchowego

-> tylny dół czaszkowy

Obrzęk mózgu

-> Objawy

-bradykardia poszerzenie źrenic obrzęk tarczy nerwu wzrokowego ból głowy

-> wystąpienie wskutek stłuczenia mózgu po operacjach

> może prowadzić do ucisku na naczynia i utrudnienia przepływu mózgowego do śmierci mózgu włącznie

-> Leczenie

-leki odwadniające kraniotomia odbarczając

Każdy chory po urazie głowy

->wymaga dokładnej diagnostyki

-dokładne badanie kliniczne

-TK

-nakłucia lędźwiowego(?)

-konsultacji neurologa lub neurochirurga

->w razie jakichkolwiek objawów pourazowych musi pacjent zostać na obserwacji

URAZY BRZUCHA

-tępe (zamknięte)

-penetrujące (rany)

-rana penetrująca do jamy otrzewnowej wymaga wykonania laparotomii nawet przy braku niepokojących objawów

- obrażenia mogą dotykać wszystkich narządów jamy brzusznej stad konieczność dokładnej kontroli śródoperacyjnej

-zranienie jelita może być wielomiejscowe

-zraniony żołądek może mieć uszkodzona tylna ścianę

U.Z

-> obrażenia wywołane bezpośrednim działaniem siły urazu

-uderzenie brzuchem w kierownice

-kopniecie w brzuch

-przygniecenie

->Obrażenia powstałe w mechanizmie

-upadek z wysokości

-gwałtowne hamowanie

Możliwe obrażenia

-pękniecie narządu miąższowego (wątroba , trzustka , śledziona , nerka)

-oderwanie od więzadeł wątroby , śledziony

-oderwanie jelita od krezki

-pękniecie jelita , żołądka , pęcherza

-pękniecie aorty

-pękniecie dużych naczyń

Diagnostyka

- badanie przedmiotowe

- USG i TK płyn w j. otrzewnowej pękniecie narządów miąższowych krwiak zaotrzewnowy

-przeglądowe zdjęcie RTG ! powietrze w jamie otrzewnej uszkodzenie przepony

- diagnostyczne nakłucie i płukanie otrzewnej ???

Postępowanie

- resuscytacja

- diagnostyka

- ustalenie rozpoznania i decyzja co do sposobu leczenia

-jeżeli chory jest we wstrząsie krwotocznym powinien być operowany natychmiast

Śledziona

-> krwiak pod torebkowy -obserwacja decyzja o operacji jeżeli pęknie albo jeżeli będzie sie powiększał

->pęknięcie-> usuniecie śledziony przy niewielkim pęknięciu torebki możliwa próba użycia gąbki hemostatycznej lub kleju tkankowego

Jelito cienkie

-> zaszycie przy rozległym uszkodzeniu może być potrzeba resekcji

->w przypadku urazu penetrującego konieczna kontrola całego jelita

->zaopatrzenie uszkodzeń krezki

->drenaż jamy otrzewnej

Żołądek

-zaszycie pęknięcia lub przedziurawienia

-konieczna kontrola tylnej ściany żołądka od strony torby sieciowej

Jelito grube

-pękniecie czasami nadaje sie do zszycia ale często konieczna jest resekcja

-wytworzenie odbarczającej przetoki kałowej

-drenaż jamy otrzewnowej a w przypadku uszkodzenia wstępnicy lub zstępnicy drenaż przestrzeni zaotrzewnowej

Trzustka

-uszkodzenie powierzchowne zszycie

-uszkodzenie rozlegle resekcja w zakresie uzależnionym od miejsca uszkodzenia

-drenaż jamy otrzewnowej i torby sieciowej możliwość powstawania przetoki trzustkowej

Nerka

-usuniecie krwiaka zaotrzewnowego

-pękniecie zaszycie drenaż około nerkowej przestrzeni zaotrzewnowej

-rozlegle uszkodzenie usuniecie nerki drenaż

Pęcherz moczowy

-zaszycie pęknięcia

-cewnik lub przetoka nad łonowa

-drenaż

Duże naczynia

-żyły (z główna, z. biodrowe , z krezkowa) zszycie.

- tętnice -zszycie z czasem użycia protezy naczyniowej

WATROBA

- stanowi b. rozległy cel do obrażeń

Klasyfikacja obrażeń urazowych wątroby

->STOPIEN 1

-krwiak pod torebkowy nie przekracza 10%

-zranienie penetrujące 1-3cm

-> STOPIEN 3

-krwiak pod torebkowy

-zranienie pow.3cm w głąb

LECZENIE niewielkiego odsetka chorych z obrażeniem urazowym wątroby wymaga zastosowania zaawansowanych technik i udziału doświadczonego chirurga wątroby zespołu lekarskiego

Postępowanie wstępne i diagnostyka chorego z obrażeniem urazowym wątroby

-kesuseyzacja wstępnego

*centralne wkłucie lub coraz mniejszy dostęp do dużej żyły

*sonda do żołądka cewnik do pęcherza

Zasady nieoperacyjnego leczenia

Przeciwwskazania do leczenia zachowawczego

-brak stabilizacji

-objawy otrzewnowe zlokalizowane w prawym podżebrzu

-zła jakość obrazu uzyskanego na podstawie badania TK

Jak najprościej zatrzymać krwotok

-dla prostych obrażeń wątroby stosować proste techniki zaniechać prób szycia miąższu nie pogłębiać istniejących obrażeń

-manewr Pringle'a

-częściowe unieruchomienie

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

przenikające

-rany klute

-rany postrzałowe

-inne

-uraz bezpośredni

*uszkodzenie żeber

*uszkodzenia narządów wewnętrznych

-deceleracja

URAZY przenikające

->skutki

-odma, uszkodzenie płuca, krwiak opłucnej

-rana serca ,krwiak osierdzia z tamponada

-rzadziej uszkodzenia innych narządów(przełyk, duże naczynia)

-> postępowanie

-doraźne zamkniecie odmy otwartej

-drenaż opłucnej torakotomia jeżeli jest znaczne krwawienie

-rana serca wymaga natychmiastowej operacji

Urazy zamknięte

-złamanie kości rusztowania klatki piersiowej

-odma zamknięta często pod ciśnieniem

-pękniecie aorty piersiowej

-krwiak pourazowy

-uszkodzenie tchawicy

-doraźnie unieruchomić (ucisnąć) uszkodzona stronę klatki piersiowej)

-leczenie ostateczne -intubacja dotchawicza

Czynne wspomaganie oddechu kontrolowanie

- w odmie otwartej jeżeli powoduje niewydolność oddechową a nie można zamknąć otworu klatki piersiowej

- w przypadku zastosowanego drenażu klatki piersiowej jeżeli niewydolność oddechowa jest spowodowana inna przyczyna

-nie stosować przy nie odbraczonej odmie zamkniętej

ZGORZEL GAZOWO- ZAKAZENIE BEZTLENOWCOWE

-zakażenia clostridum perfringers

-rany tłuczone i miażdżone szczególnie powstałe w wypadkach komunikacyjnych

-każda rana z nie usunięta strefa martwicy ale czasem czysta rana operacyjna

OBJAWY

-silny ból nie reagujący na leki przeciw bólowe

-pobudzenie , stany majaczkowe

-nie ma gorączki

-wyciek rzadkiego płynu

-czasem trzeszczenie przy obmacywaniu

-tkanki także mięśni o wyglądzie ugotowanych

Leczenie

-szerokie otwarcie rany

-wycięcie martwiczych tkanek (czasem potrzebna amputacja kończyny)

-płukanie rany

- duże dawki antybiotyków

-surowica

-komora hiperbaryczna