1.Astma oskrzelowa - przewlekła i zapalna choroba dolnych dróg oddechowych
w której uczestniczy wiele komórek i substancji z nich uwalnianych. Jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli i może prowadzić do ich przebudowy. Następstwem jest obturacja rozlana oskrzeli, skutkująca nawracającymi epizodami świszczącego oddechu, kaszlu, ściskania w klatce piersiowej, duszności (noce, powysiłkowe).

Zaostrzenie może przebiegać w postaci napadu duszności, napadu kaszlu lub przewlekłej duszności. Typowy napad rozpoczyna się uczuciem ucisku w klatce piersiowej. Duszność wydechowa kończy się w ciągu kilku godzin, charakterystyczne jest odkrztuszanie bardzo lepkiej plwociny. U dzieci towarzyszy temu (lub wyprzedza atak) suchy kaszel.

Czynniki wyzwalające:

• emocjonalne

• alergeny

• pokarmy, dodatki do pokarmów

• ekspozycja na czynniki drażniące np. dym tytoniowy, SO2

• wysiłek fizyczny

• niewłaściwe, nieskuteczne leczenie przewlekłe

• zakażenie ukł. oddechowego

• inne np. refluks żołądkowo – przełykowy

Pomoc medyczną należy zapewnić kiedy:

• atak jest ciężki

• odpowiedź na bronchodilatatory nie jest szybka

• brak poprawy przy doustnym podaniu KS w ciągu 2-6h

• następuje dalsze pogorszenie

• pacjent należy do grupy ryzyka

Podstawowe leczenie zaostrzenia:

• β₂– mimetyki,

• GKS, zawsze rozkurczowe z przeciwzapalnymi razem!!

• suplementacja tlenem.

Leczenie wstępne w zależności od odpowiedzi na podane leki:

• dobra - lekkie zaostrzenie - kontynuacja podawania β₂ -mimetyków, kontakt z lekarzem

• niepełna - zaostrz. umiarkowane - KS doustnie, antycholinergik wziewnie,
  β₂-mimentyk, konsultacja z lekarzem;

• zła - zaostrz. ciężkie - KS doustnie, powtórzyć β₂-mimetyk, natychmiast antycholinergik, transport do szpitala.

Stan astmatyczny - ciężkie rozlane zwężenie oskrzeli, które nie ustępuje pod wpływem konwencjonalnego leczenia

Objawy:

• duszność stała – chory przygarbiony, pozycja ortopnoe

• mówi pojedynczymi słowami

• przytomność – zwykle pobudzony przechodzi w senność i przymroczenie

• częstość oddechów – zwiększona

• napięcie mm oddechowych – zwiększone, paradoksalne ruchy oddechowe

• świsty zwykle głośne, brak

Leczenie:

• tlen

• β₂

• KS

• bromek ipratropium

• siarczan magnezu

• aminofilina

• wspomaganie oddechu (CPAP lub BiPAP)

• intubacja i mechaniczna wentylacja

To jest okrojony wykład z 12.12.2011, zachęcam do przejrzenia całości, bo temat jest ważny i ciężko było go obiektywnie skrócić. wb.

2. Białaczki – są najczęstszymi nowotworami wieku dziecięcego - stanowią 30 % nowotworów u dzieci. Występują z częstością ~4 przypadków na 100.000 dzieci. Najczęściej zachorowania na białaczkę mają miejsce pomiędzy 2 i 5 rż.

Objawy kliniczne ostrej białaczki:

• wiek dziecka zwykle 2 – 10 lat

• brak typowych objawów

• bóle kończyn

• stany podgorączkowe lub gorączka

• bladość skóry i śluzówek

• objawy ogólne: osłabienie, szybkie męczenie się, senność, drażliwość, duszność i apatia, utrzymujące się przez 2 – 3 tyg.

• objawy niedokrwistości

• tachykardia

• hepatosplenomegalia i limfadenopatia

• częste, niekiedy oportunistyczne infekcje o ciężkim przebiegu

• skaza małopłytkowa, przejawiająca się punkcikowatymi wybroczynami, siniakami i łatwym krwawieniem. Pojawia się dość późno

• zespół z nadlepkości (przy leukocytozie > 100.000), powodujący udary mózgu i hipoksemię

Badania:

• Morfologia

• Badania biochemiczne

• OB

• RTG klatki piersiowej

• USG jamy brzusznej

• Badanie szpiku kostnego

W leczeniu tej przewlekłej białaczki stosuje się interferon alfa, chemioterapię

i przeszczep allogeniczny, przy czym całkowite wyleczenie zostało jak do tej pory osiągnięte jedynie dzięki przeszczepowi. Dawca do takiego zabiegu nie może mieć więcej niż 50 lat. Ponad pięć lat po wykonaniu zabiegu przeżywa ok. 2/3 chorych, a dziesięciu lat dożywa ponad 40%. Aby leczenie interferonem dało jakieś wyniki musi być prowadzone stale, gdyż odstawienie leku prowadzi do nawrotu nowotworu. Szeroko stosowana jest także terapia za pomocą hydroksymocznika.

3.Biegunki ostre

• Dziecko oddaje co najmniej 3 płynne lub półpłynne stolce lub przynajmniej 1 biegunkowy stolec zawierający krew, ropę i/lub dużą ilość śluzu

• Zmiana konsystencji stolca w stosunku do wcześniej obserwowanej jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem biegunki niż liczba wypróżnień, szczególnie w pierwszych miesiącach życia

• Trwa do 10 dni (zwykle krócej niż 7 i nie dłużej niż 14)

Objawy

• Stolce wodniste, śluzowate, z domieszką krwi

• Bóle brzucha

• Gorączka

• Wymioty

• W przebiegu zakażenia wirusami biegunce często towarzyszą objawy infekcji górnych drog oddechowych

Odchylenia w badaniu fizykalnym

• Zaostrzone rysy twarzy

• Zapadnięte oczy

• Spadek elastyczności skóry – tzw. Objaw fałdki

• Suche śluzówki jamy ustnej, obłożony język

• Zachrypnięty głos lub bezgłos

• Spadek masy ciała

• Wydłużony czas powrotu kapilarnego – norma dla dzieci poniżej 1,5-2s

• Nieprawidłowy rytm oddychania

Leczenie ostrej biegunki (strategia WHO)

• Zapobieganie odwodnieniu poprzez wczesne podawanie płynów do nawadniania w warunkach domowych.

• Leczenie doustnymi płynami glukozo-elektrolitowymi (ORS).

• Nawadnianie dożylne w przypadkach ciężkiego odwodnienia.

• Nieprzerwane żywienie doustne w czasie epizodu biegunki, wczesna realimentacja po chorobie (3-4 h od rozpoczęcia rehydratacji).

• Stosowanie antybiotyków jedynie w określonych przypadkach.

• Unikanie stosowania leków przeciwbiegunkowych.

• Stosowanie płynów do nawadniania doustnego (ORS) wywołało znaczny spadek śmiertelności dzieci (np. w USA o ok. 71%) oraz obniżenie kosztów leczenia (10-krotnie!) (1, 6, 9, 11).

Zalecenia WHO oraz UNICEF co do składu ORS:

• Na – 90mmol/l,

• Glukoza – 111 mmol/l,

• KCL – 20 mmol/l,

• NaHCO₃ – 30 mmol/l,

• Cytrynian trójsodowy (lub NaHCO³), bardziej zalecany jest cytrynian ze względu na lepszy smak oraz niepożądane działania związane ze stosowaniem NaHCO³ (wysoka osmolarność).

4.Biegunki przewlekłe

Biegunka jest to stan, gdy dziecko oddaje w ciągu 24 godzin więcej niż 3 luźne stolce, bądź nawet i stolec, ale zawierający krew, śluz lub ropę. Za przewlekającą się biegunkę należy uważać sytuację, w której nieprawidłowe wypróżnienia utrzymują się dłużej niż 10 dni. Stolce mogą zawierać składniki świadczące o przewlekłym stanie zapalnym (śluz, ropa, krew) - jednakże bardziej charakterystyczną cechą biegunki przewlekłej jest obecność w wypróżnieniach nadmiernej ilości produktu źle wchłoniętego.

Etiologia

*czynniki zewnętrzne:

-przewlekłe zakażenia bakteryjne (Salmonella, Klebsiella, czerwonka bakteryjna, pałeczka Yersinia

-inwazje pasożytnicze (lamblioza)

-infekcje wirusowe (rotawirusy niszczące nabłonek dwunastnicy)

-czynniki jatrogenne (antybiotykoterapia – neomycyna p.o. , ampicylina, tetracykliny)

-nietolerancje pokarmowe (celiakia, białka mleka krowiego, nietolerancja laktozy)

*czynniki zależne od nieprawidłowości ustroju:

-wady dziedziczne lub wrodzone – nieprawidłowości anatomiczne (skręt żołądka, atrezja dwunastnicy, marskość torbielowata trzustki w następstwie mukowiscydozy, wrodzona niedrożność dróg żółciowych)

wady szlaków metabolicznych (zaburzenia transportu glukozy i galaktozy, tłuszczy, aminokwasów, sodu, cynku), enzymopatie jelitowe (brak lipazy, amylazy, sacharozy, maltazy)

-zaburzenia regulacji nerwowej lub hormonalnej

-nieprawidłowe reakcje odpornościowe

-nieprawidłowy sposób karmienia (przekarmianie, dieta beztłuszczowa)

Choroby biegunkowe przewlekłe:

-martwicze zapalenie jelit u noworodków,

-biegunka przedłużająca się,

-wrodzona biegunka chlorowa,

-wtórne zespoły złego wchłaniania.

Leczenie:

Przyczynowe polegające na zwalczaniu czynnika sprawczego, zwalczanie zarobaczenia – antybiotykoterapia, wyeliminowanie z diety czynnika szkodliwego, leczenie chirurgiczne, substytucyjne, dietetyczne, bodźcujące.

5.Bóle brzucha u dzieci

Jeden z najczęstszych powodów wizyt dzieci u lekarzy. Ból brzucha może być przewlekły lub ostry.

Ostry ból brzucha:

*u dzieci w wieku przedszkolnym – przyczyny:

-wgłobienie jelita;
- zapalenie wyrostka robaczkowego,
- uraz - tu bardzo ważny wywiad!,
- wady rozwojowe,
- nowotwory.

*u dzieci w wieku szkolnym i młodzieży – przyczyny:

- zapalenie wyrostka robaczkowego,
- uraz,
- uchyłek krętniczy Meckela,
- nowotwory (mogą prowadzić do wgłobienia jelita),
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
- atak kolki nerkowej,
- skrętem jądra,
- torbielą jajnika,
- ciążą pozamaciczną

Przewlekłe bóle brzucha:

U dzieci przedszkolnych i szkolnych dużym problemem zdrowotnym są przewlekłe bóle brzucha, które stanowią 9-15% dolegliwości bólowych występujących w tej grupie wiekowej. Przewlekły ból brzucha to taki, który trwa co najmniej 2 miesiące (wg niektórych lekarzy - dłużej niż miesiąc). Jest on często mylony z nawracającym bólem brzucha, który cechuje się występowaniem co najmniej 3 epizodów bólu w ciągu ostatnich 2 miesięcy, przy czym są to epizody na tyle poważne, że wpływają na normalną aktywność dziecka. Najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu brzucha są zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Jednak można na nią wskazywać dopiero po wykluczeniu innych, tzw. organicznych, przyczyn bólów brzucha (tło infekcyjne lub metaboliczne). Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego to stany kliniczne, w przebiegu których - zależnie od wieku dziecka - stwierdza się, zmienne kombinacje przewlekłych lub nawracających dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, których nie można wytłumaczyć nieprawidłowościami anatomicznymi, biochemicznymi (w badaniach dodatkowych krwi i moczu) lub w badaniu ultrasonograficznym (USG). Uważa się, że okres ostrej fazy to ból trwający mniej więcej 4 tygodnie. Jako przewlekły traktuje się go dopiero po kolejnych 4 tygodniach - stąd czasem ostateczne rozpoznanie można postawić dopiero po 2 miesiącach.

Alarmujące objawy związane z przewlekłym bólem brzucha to:
- przewlekający się ból w prawym górnym lub dolnym kwadrancie brzucha lub ból zlokalizowany dalej od pępka,
- zaburzenia połykania lub bolesne połykanie,
- przewlekające się wymioty lub wymioty z krwią,
- biegunka występująca w nocy,
- ból brzucha, który budzi dziecko w nocy,
- promieniowanie bólu do barku, pleców lub kończyn dolnych,
- objawy ogólne (niewyjaśniona gorączka, chudnięcie, zahamowanie wzrostu lub jego przyspieszenie, opóźnione dojrzewanie płciowe, bóle stawów, wiek poniżej 4 lat lub powyżej lat 15),
- w wywiadzie rodzinnym - nieswoiste zapalenia jelit, choroba trzewna, choroba wrzodowa, choroby układowe, np. stawów.

Psychosomatyczne podłoże bólów brzucha u dzieci:

- początek nawracającego bólu jest związany lub nasila się w związku z negatywnym przeżyciem,
- ból utrzymuje się razem z trwaniem negatywnego przeżycia,
- po ustąpieniu stresu ból zmniejsza się lub ustępuje,
- przed postawieniem diagnozy dziecko wymaga co najmniej rocznej obserwacji,
- rodzice, pacjent i lekarz zgadzają się z diagnozą.
Ten rodzaj bólu brzucha stanowi około 10-15% przypadków nawracających dolegliwości bólowych i jest związany ze stresową sytuacją rodzinną, szkolną, rówieśniczą (niestabilność rodziny, rozwód rodziców, alkoholizm, przemoc rodzinna i szkolna, wykorzystywanie seksualne dziecka, złe warunki bytowe, brak akceptacji ze strony rówieśników).

Leczenie:

Bardzo ważny jest wywiad lekarski w razie potrzeby uzupełniony badaniami diagnostycznymi. Leczenie w zależności od przyczyny.

6. Ostra niewydolność oddechowa – objawy kliniczne

- wysiłek oddechowy/duszność

- bezdech

- hipodynamia oddechowa

- bladość (kwasica), sinica (hipoksemia)

- zwiększenie oddechu

- duszność

- wzrost HR

- uniesiona pozycja ciała

- niepokój, pobudzenie

- udział dodatkowych mięśni oddechowych

- uwypuklenie skrzydełek nosa

-zaburzenia świadomości

7.Chłoniaki nieziarniczne

Chłoniaki są nowotworami układu chłonnego i dzielą się na:

• Chłoniaki ziarnicze – choroba Hodgkina (ziarnica złośliwa)

• Chłoniaki nieziarnicze – NHL

Choroba Hodkinga :

• Najczęściej występuje u nastolatków, częściej chorują chłopcy

• Pierwotnie rozwija się w węzłach chłonnych, najczęściej szyjnych i śródpiersia

• Węzły są twarde, niebolesne, bez odczynów zapalnych, mają tendencję do przerastania i łączenia się w pakiety

• Mogą wystąpić objawy zespołu żyły głównej górnej lub śródpiersia górnego (najczęściej wtedy obecne też zmiany w węzłach nadobojczykowych)

• Zmiany pozawęzłowe w śledzionie, wątrobie, płucach, kościach, szpiku

• Zaburzona czynność limf T- częstsze infekcje wirusowe i grzybicze

• OBJAWY OGÓLNE: utrata masy ciała, gorączka do 38° bez uchwytnej przyczyny, poty nocne, senność, łatwe męczenie, brak łaknienia

• KONIECZNE POBRANIE CAŁEGO WĘZŁA CHŁONNEGO DO BADANIA

• TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy

• RTG kości

• Scyntygrafia

• LECZENIE: skojarzona chemioterapia z radioterapią

NIEZIARNICZE CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE (NHL):

• Stanowią grupę nowotworów wywodzących się z utkania chłonnego, występują w każdym wieku

• Nowotwór może rozwijać się w każdym miejscu organizmu, gdzie znajduje się utkanie chłonne

• Dzielą się na chłoniaki:

• T-komórkowe – umiejscawiają się głównie w śródpiersiu i w węzłach obwodowych

• B-komórkowe – lokalizują się w obrębie jamy brzusznej

• Wyróżnia się chłoniaki wielkokomórkowe, umiejscowienie bardzo różne

• U dzieci występują wyłącznie chłoniaki o wysokiej złośliwości i bardzo szybkim, ostrym przebiegu ( masa guza może podwoić się w ciągu kilkunastu godzin)

• Możliwość łatwego przejścia w białaczkę

• Objawy zależą od umiejscowienia guza:

• W brzusznym umiejscowieniu szybko rosnący guz czasami widoczny przez powłoki

• Płyn w jamie otrzewnej, czasami w jamie opłucnej

• Niedrożność przewodu pokarmowego

• W umiejscowieniu śródpiersiowym:

• Kaszel

• Stany podgorączkowe

• Objawy zapalenia oskrzeli

• Zespół żyły głównej górnej (duszność, poszerzenie naczyń żylnych na klatce piersiowej, zasinienie i obrzęk górnej połowy ciała „stridor”)

• Przy zajętych obwodowych węzłach chłonnych stwierdza się znaczne niebolesne powiększenie jednej lub kilku grup węzłów

• powiększenie migdałka z powiększeniem węzła kąta żuchwy(!!!), powiększenie węzłów nadobojczykowych,

• zajęcie oczodołu, skóry, jądra, sutka itd.

• W RTG klatki piersiowej obraz GUZA w przeciwieństwie do HL, gdzie występuje kominowate poszerzenie śródpiersia

Przyczyny powstawania chłoniaków nieziarniczych wciąż nie są znane.

Chłoniaki dzielą się i mnożą bardzo szybko. Nieleczone mogą doprowadzić do śmierci w ciagu sześciu miesięcy.

8. Choroba trzewna = Celiakia

Jej wynikiem uszkodzenia kosmków jelitowych przez gluten zawarty w produktach spożywczych.

Jest to choroba genetycznie uwarunkowana , wywołaną nieprawidłową reakcją immunologiczną na spożywany w pokarmach gluten.

Gluten to białko roślinne występujące w ziarnach: pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa.
Objawy celiakii są bardzo różne, zależą od wieku dziecka i od postaci klinicznej celiakii.

Wyróżnia się celiakię:

• Kwitnąca – ujawnia się do 2 r.ż, nieprawidłowe stolce (1-4 na dobę), luźne o przykrym zapachu, duży obwisły brzuch, następnie nietolerancja laktozy, niedokrwistość, niedobór wit. A,D, E

• Zaniedbana – u osób leczących się niesystematycznie. Stwierdza się niedobór wzrostu ciała, opóźnienie wieku kostnego, niedokrwistość niedoborowa, zaburzenia emocjonalne, nieprawidłowości uzębienia

• Utajoną – cechuje się zanikiem kosmków przy braku lub skąpych objawach zespołu złego wchłaniania jelitowego. Często współistnieje z cukrzycą typu I, chorobami tarczycy. Skąpe objawy wskazujące na niedożywienie (niedokrwistość, niedostateczny przyrost masy ciała)

• Późno ujawniająca się – pojawia się pod wpływem takich czynników jak stres, zakażenia, ciąża długa prowokacja glutenem

Podsawą leczenia jest dieta bezgluenowa do końca życia. Zawartość glutenu nie może przekraczać 1mg/100 g produktu. Z pożywienia eliminuje się produkty pochodzące z pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa.

Mogą przyjmować potrawy przygotowane z ryżu, kukurydzy, soi, ziemniaków i mąki ziemniaczanej.

8. Choroby metaboliczne u dzieci

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów:

• Galaktozemia

• deficyt enzymu (urydylilotransferazy galaktozo-1-fosforanu )upośledza metabolizm galaktozy. Kumulacja niezmetabolizowanego galaktozo-1-fosforanu powoduje uszkodzenie wątroby, OUN i zaćmę

• dziedziczona autosomalnie recesywnie

• objawy:

• początek u noworodka

• nagłe wymioty, biegunka i objawy uszkodzenia wątroby (żółtaczka, kwasica)

• zakażenie bakteriami Gramm (-) powoduje rozpoznanie posocznicy. Antybiotyki nie są skuteczne

• rozwija się zaćma

• zgon z objawami zatrucia i uszkodzenia OUN

• dieta bezgalaktozowa

• Glikogenozy

• Spichrzanie glikogenu w wątrobie i mięśniach jest spowodowane różnymi niedoborami enzymów uczestniczących w odkładaniu i rozkładzie glikogenu.

• Dziedziczenie autosomalne recesywne

• Objawy:

• Powiększenie wątroby

• Niedobór wzrostu

• Otyłość, zaokrąglone policzki jak u lalki

• Osłabienie siły mięśniowej i kardiomiopatia

• Kwasica metaboliczna

• Postępowanie: częste podawanie posiłków (nawet co 2 h), surowa skrobia kukurydziana, dieta niskotłuszczowa

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

• Fenyloketonuria

• Spowodowana brakiem aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej, która odpowiada za przemianę fenyloalaniny w tyrozynę

• Objawy:

• Początek objawów około 3 miesiąca życia

• Charakterystyczny „mysi” zapach moczu, skóry

• Zahamowanie rozwoju psychoruchowego

• Sporadyczne wymioty

• Wysypki skórne o charakterze wyprysku

• Jaśniejsza niż u rodzeństwa karnacja skóry

• Drgawki, nadpobudliwość

• Leczenie: dieta eliminacyjna

• Tyrozynemia typu I

• Uszkodzenie czynności wątroby

• Krzywica

• Przewlekła lub ostra neuropatia obwodowa

• Białkomocz, często hipoglikemia

• Alkaptonuria

• W moczu kwas homogentyzynowy

• Ciemnienie moczu w kontakcie z powietrzem

• Albinizm

• Całkowity lub częściowy, uogólniony lub zlokalizowany niedobór melaniny spowodowany genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami metabolizmu tyrozyny

• Dziedziczenie autosomalne lub dominujące

• Skóra podatna na zmiany nowotworowe

• Siatkówka pozbawiona barwnika, czerwony refleks z dna oka

Myślę że tyle wystarczy starałam się wybrać te ważniejsze i znane nam.

10. Zapalenie tkanki łącznej

choroba skóry i tkanki łącznej podskórnej, wywoływana przez infekcję bakteryjną (szczepy bakterii:Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes). Często występuje po wcześniejszym zranieniu, ukąszeniu bądź poparzeniu, z reguły na odsłoniętych partiach ciała.

Głównym objawem jest:

• silne zaczerwienie skóry, przybierające odcień purpurowy oraz ból i pieczenie

• ból głowy,

• nudności

• gorączka.

Zapalenie tkanki łącznej może sięgać głębiej.

Chorym podaje się antybiotyki doustnie. Ponadto można zmieniać pozycję chorej kończyny, poprzez jej uniesienie w górę.

11. KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego.

Gdy źródło krwawienia znajduje się powyżej więzadła Treitza, określamy je jako krwawienie

z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), gdy dystalnie od więzadła – jest określane jako

krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP).

Krwawienie może być jawne – makroskopowo obecna krew (w wymiocinach, treści żołądkowej

czy kale), bądź utajone – gdy wykrywamy go badaniami laboratoryjnymi, np. w stolcu.

Etiologia

W tabeli 9 zebrano najczęstsze przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego w zależności od

obrazu klinicznego i miejsca krwawienia.

Przyczyny krwawień z GOPP

Jama ustna uraz, w tym jatrogenny

leczenie stomatologiczne

zmiany aftowe

skazy krwotoczne

zespoły naczyniakowatości

Przełyk uraz, w tym jatrogenny

przepuklina rozworu przełykowego, owrzodzenie Camerona

zespół Mallory-Weissa

zapalenie przełyku, w tym wirusowe, bakteryjne, grzybicze

żylaki przełyku

zmiany naczyniowe – angiodysplazja

oparzenia chemiczne, ciała obce

polipy, guzy

Żołądek krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka (NLPZ, etanol)

wrzód trawienny, uraz, oparzenie, zabieg operacyjny, ciężki stres

gastropatia po NLPZ, gastropatia wrotna

żylaki podwpustowe i dna żołądka

ciała obce, oparzenia chemiczne

zapalenie naczyń (ch. Schonleina-Henocha)

malformacje naczyniowe (angiodysplazja, zmiana Dilafoya )

guzy podśluzówkowe (guzy stromalne np. GIST), mięśniaki, mięsaki

polipy

promieniowanie jonizujące

Dwunastnica wrzód trawienny, zapalenie bł. śluzowej

uchyłki

polipy

hemobilia (pourazowa lub po biopsji wątroby)

Przyczyny krwawień Z DOPP

Jelito czcze i kręte niedokrwienie jelit (wgłobienie, skręt jelit, uwięźnięta przepuklina, zator naczyń krezkowych)

uchyłek Meckela,

malformacje naczyniowe

choroba Crohna

wady i skazy krwotoczne (choroba Randu-Oslera, zesp. Ehrles-Danlosa, z. Marfana, niedobory

osoczowych i płytkowych cz. krzepnięcia), DIC

enteropatia mocznicowa

stany zapale naczyń, np. plamica Schonleina- Henocha

zakaźne schorzenia j. cienkiego – salmonelloza, shigelloza, gruźlica

Jelito grube polipowatości j. grubego, polip młodzieńczy (skręt szypuły, samoistna polipektomia)

owrzodzenia j.grubego w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit (colitis ulcerosa, ch. Crohna)

enteropatia po niesterydowych lekach przeciwzapalnych,

malformacje naczyniowe

alergiczne zapalenie j. grubego

zakaźne zapalenie j. grubego (zakażenia Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica,

Camphylobacter jejuni, Klebsiella oxytoca, E. coli O157:H7, Clostridium difficille, Entamoeba

enterocolitica, wirus CMV, enterocolitis necroticans)

nowotwory

Odbytnica i odbyt polipy

wrzód samotny

guzki krwawnicowe

wypadanie odbytu

szczelina odbytu

urazy, w tym jatrogenne

U dzieci istnieje specyfika krwawień z przewodu pokarmowego, zależna od wieku dziecka. Najczęstsze

przyczyny krwawień z GOPP i DOPP w poszczególnych grupach wiekowych ujęto w tabeli 11.

Przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego w grupach wiekowych

Niemowlęta i dzieci do 2 r.ż. Dzieci 2–5 lat Dzieci starsze

GOPP

• Połknięta krew matki

• Krwotoczne zapalenie błony śl.

• Dysplazje naczyniowe

• Wrzód stresowy

• Niedobór wit. K

• Refluksowe zapalenie przełyku

• żylaki przełyku

• zespół Mallory-Weissa

• refluksowe zapalenie przełyku

• krwotoczne zapalenie bł. śluzowej żołądka

• wrzód żołądka/ dwunastnicy

• wrzód stresowy

• żylaki przełyku

• refluksowe zapalenia przełyku

• wrzód trawienny

• krwotoczne zapalenie bł. śluzowej

• żołądka,

• wrzód dwunastnicy

• zmiana Dilafoya

• hemobilia

DOPP

• Zakaźne zapalenia j. grubego

• Martwicze zapalenie jelit

• Skręt jelit

• Alergia na białka mleka

• zakaźne zapalenia j. grubego

• wgłobienia, skręt jelita

• zdwojenia jelit

• malformacje naczyniowe

• uchyłek Meckela

• zespół hemolityczno-mocznicowy

• polip młodzieńczy

• ch. Leśniowskiego-Crohna

• wrzodziejące zapalenie j. grubego

• szczelina odbytu

• wypadanie odbytnicy

• wrzód samotny

• zakaźne zapalenia j. grubego

• ch. Leśniowskiego-Crohna

• wrzodziejące zapalenie j. grubego

• polip młodzieńczy

• polipy j. grubego, w tym zespoły

• polipowatości

• szczelina odbytu

• guzki krwawnicowe

Objawy

Krwawienie z przewodu pokarmowego może objawiać się obecnością jasno- lub ciemnoczerwonej

krwi w stolcu – hematochezia, stolcami smołowatymi – melena, wymiotami zawierającymi świeżą

krew – hematemesis.

U większości pacjentów objawy kliniczne wskazują na miejsce krwawienia; wymioty świeżą

krwią bądź wymioty fusowate wskazują na krwawienie z GOPP. Biegunka krwista, obecność świeżej

krwi na stolcu wskazują na krwawienie z DOPP, natomiast stolce smołowate, obecna krew utajona bądź

świeża krew mogą być objawem krwawienia zarówno z górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego,

gdyż masywne krwawienie z GOPP, przy przyspieszonym pasażu jelitowym może objawiać

się jako krwista biegunka (np. krwawienie z żylaków przełyku). Wygląd krwisty bądź smołowaty

stolca zależy zatem nie tylko od miejsca krwawienia, ale także od ilości krwi utraconej i szybkości pasażu

przez światło jelita. Należy także pamiętać, iż nie każda substancja zabarwiająca stolec na czerwono

bądź smolisto to krew; ważne jest zebranie wywiadu dotyczącego żywienia (buraki, czarna jagoda,

szpinak, maliny, barwniki spożywcze) oraz leków (preparaty żelaza, bizmutu).

Skutki krwawienia zależą od czasu jego trwania, ilości nawrotów, liczby krwi utraconej, szybkości

wynaczynienia; w prognozowaniu ważne są także choroby współtowarzyszące oraz wyjściowe

wartości morfologiczne.

Określając ilość utraconej krwi można zastosować wzór:

V = (Ht0 –Ht1) : Ht0 x V0.

gdzie:

V0 – prawidłowa objętość krwi krążącej (80 ml/kg mc),

V – objętość krwi utraconej,

Ht0 – wartość hematokrytu prawidłowa przed krwotokiem,

Ht1 – wartość hematokrytu po krwotoku.

Oceniając intensywność krwawienia można popełnić kilka błędów, np. morfologia bezpośrednio

po krwawieniu nie powinna być interpretowana, trudny do oceny jest współudział hipersplenizmu w nadciśnieniu

wrotnym. Ciężkość krwawienia ustala się na podstawie badania przedmiotowego oraz stanu

hemodynamicznego.

Krwawienie utajone objawia się klinicznie jako uczucie przewlekłego zmęczenia, bladości, niedokrwistości

z niedoboru żelaza,a w badaniu kału obecnością krwi utajonej. Niepokojącymi objawami

są: bladość, poty, niepokój, apatia, ból brzucha, niestabilność hemodynamiczna z objawami hipowolemii,

gdyż świadczą o masywnym krwawieniu z przewodu pokarmowego.

Diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne winno uwzględniać szybkość i narastanie krwawienia, ustalenie

miejsca krwawienia oraz znalezienie jego źródła i przyczyny. U wszystkich chorych z krwawieniem

z przewodu pokarmowego należy wykluczyć występowanie zaburzeń krzepnięcia pochodzenia naczyniowego,

płytkowego, osoczowego lub hiperfibrynolitycznego.

Podstawowym narzędziem w diagnostyce krwawienia jest endoskopia zarówno górnego, jak

i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienie z dolnego odcinka wymaga nie tylko wykonania

kolonoskopii, lecz także gastrofiberoskopii ze względu na możliwość lokalizacji zmian w GOPP przy

objawach krwawienia z DOPP.

Wskazania i przeciwskazania do badań endoskopowych znajdzie Czytelnik w odpowiednim rozdziale.

Inne metody diagnostyczne, które wykorzystuje się w diagnostyce krwawień z przewodu pokarmowego

to enteroskopia dwubalonowa (metoda endoskopowa, pozwalająca na ocenę j. cienkiego),

kapsułka endoskopowa (utajone krwawienia z przewodu pokarmowego to jedno z podstawowych wska35

zań do tej metody badawczej), angiografia TK, enteroklyza, scyntygrafia z nadtechnecjanem, pozwalająca

na zobrazowanie ektopowejśluzówki żołądka lub zdwojenia przewodu pokarmowego, bądź

z użyciem znakowanych erytrocytów, co umożliwia wykazanie miejsca wynaczynienia krwi. Badanie to

pozwala wykryć miejsce krwawienia przy utracie krwi powyżej 0,5 ml/min.

W przypadku dużych, zagrażających życiu krwawień, gdy zawiodą powyższe metody, stosuje

się laparotomię zwiadowczą.

12. Hipoglikemia

CO TO JEST?
Jest to zespół charakteryzujący się objawami pobudzenia układu współczulnego lub zaburzeniami funkcji ośrodkowego układu nerwowego na skutek spadku poziomu glukozy (cukru) we krwi poniżej normy.
Za hipoglikemię przyjmuje się następujące wartości glukozy w osoczu:

ˇ U noworodków z małą masą ciała do 72 godzin życia <25 mg% (1,39 mmol/l)
ˇU noworodków donoszonych eutroficznych (dobrze odżywionych) do 72 godzin życia <35 mg% (1,94 mmol/l)
ˇ U wszystkich noworodków po 72 godzinach i dziec< 45 mg% (2,50 mmol/l)

DLACZEGO?
Przyczyn hipoglikemii jest wiele. Może występować:

1. W zatruciach
- lekami (głównie pochodne sulfonylomocznika, zbyt duża dawka podanej insuliny w cukrzycy)
- alkoholem (szczególnie przy zmniejszonej podaży posiłków)

2. U noworodka
- Wcześniactwo
- mają mniejszą ilość glikogenu (polimer glukozy) w wątrobie
- ich nieproporcjonalnie duży mózg zużywa dużą ilość glukozy
- Opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny ( za mało glukozy, niedojrzałość enzymatyczna wątroby)
- Oziębienie (ponieważ glukoza jest potrzebna do wytwarzania ciepła)
- Zaburzenia okresu noworodkowego
- Zamartwica

W JAKIM WIEKU?
Hipoglikemia może wystąpić u dzieci w każdym wieku. W przypadku wrodzonych chorób metabolicznych mogą pojawić się objawy hipoglikemii już we wczesnym okresie niemowlęcym.
Najmniejsze fizjologiczne stężenie glukozy we krwi występuje u noworodka zaraz po urodzeniu w pierwszych 2-3 godzinach życia, od tej chwili zaczyna rosnąć i po 12-24 godzinach osiąga poziom ok. 50 mg%.

CO SIĘ DZIEJE Z DZIECKIEM?
Do pierwszych objawów hipoglikemii należą:
- osłabienie
- ziewanie
- pobudliwość

CO ROBIĆ?
Należy dziecku szybko podać coś słodkiego do jedzenia lub do picia (np. cukierek, kostka cukru, osłodzona woda)

LECZENIE
U noworodka z niedocukrzeniem nie związanym z cukrzycą matki może być wskazana pankreatektomia.
W przypadku hipoglikemii spowodowanej zatruciem lekami leczenie polega na wlewach dożylnych glukozy (musi trwać co najmniej 6 godzin).

Leczenie ostrej hipoglikemii u noworodka i niemowlęcia polega na podawaniu 2 ml/kg masy ciała 10% glukozy dożylnie .

12. Cukrzyca

Stężenie glukozy we krwi zależy od podaży w pokarmach, nasilenia procesów glikogenolizy

i glukoneogenezy, stopnia zużycia przez komórki oraz w niewielkim stopniu od utraty z moczem.

Podwyższone stężenia glukozy we krwi, tj. > 120 mg% (6,7 mmol/l), występują w bezwzględnym

(cukrzyca) lub względnym niedoborze insuliny, w wyniku zmniejszonego wykorzystania glukozy

przez tkanki i/lub patologicznej oporności tkanek na insulinę oraz działania niektórych leków. Przyczyną

hiperglikemii może być zatem wstrząs, oparzenia, rozległy uraz, wysoka gorączka, zawał mięśnia

sercowego, uszkodzenie mózgu (uraz, wylew, zator), zatrucie tlenkiem węgla, leki, np.: katecholaminy,

steroidy, wziewne środki anestetyczne (izofluran, halotan). Wartości obniżone, tj. < 60 mg%

(3,3 mmol/l), stwierdza się w przypadkach niedostatecznej podaży w stosunku do zapotrzebowania,

we wrodzonych defektach metabolicznych, hiperinsulinemi, uszkodzeniu wątroby, niedoborze hormonów tarczycy, hormonu wzrostu.

Cukrzyca jest stanem chorobowym powstającym w następstwie niedoboru lub zupełnego braku insuliny w organizmie ludzkim.

Cukrzyca (diabetes mellitus)- moczówka cukrowa- określa najłatwiej dostrzegalny objaw choroby: oddawanie dużych ilości moczu zawierających cukier.

Rodzaje cukrzycy:

• Insulinozależna- wymagająca bezwzględnego leczenia insuliną, występuje u dzieci i ludzi młodych, tzw.; cukrzyca młodzieńcza;

• Insulinoniezależna- ujawnia zwykle u ludzi starszych i w średnim wieku, chorzy są często otyli, do uzyskania poprawy wystarcza często dieta i odchudzanie.

c. insulinozależna- młodzieńcza	c. insulinoniezależna- dorosłych
chorują głównie	dzieci i młodzież
Początek choroby	raczej nagły (dni, tygodnie)
Objawy	narastające pragnienie, oddawanie dużych objętości moczu
stan odżywienia przed rozpoczęciem leczenia	zwykle upośledzony a nawet wyniszczenie
leczenie insuliną	konieczne
leki doustne	nieskuteczne
zagrożenie kwasicą ketonową	Tak
kontrola (leczenie) cukrzycy	trudna, cukrzyca czasem bardzo chwiejna (niestabilna), konieczne zmiany dawkowania insuliny

Mechanizm choroby:

Wszystkie komórki łączy wspólna zależność od źródła energii, którym jest zachodząca wewnątrzkomórkowo przemiana glukozy.

Przerwy w podaży glukozy i niedostateczne wytwarzanie energii uniemożliwiają prawidłową pracę komórek.

Zasadniczym źródłem glukozy jest pokarm.

Węglowodany aby mogły być wchłonięte w przewodzie pokarmowym, muszą być rozłożone na cukry proste (glukoza, fruktoza, galaktoza).

W tej postaci wchłaniane są z jelit do krwi i tam podlegają dalszym przemianom, na które zasadniczy wpływ wywierają hormony: insulina i glukagon.

Wydzielane są one przez komórki wysp trzustkowych.

Znane są 4 rodzaje hormonów białkowych wydzielanych przez komórki tych wysp:

• Komórki A wydzielają glukagon,

• Komórki B produkują insulinę, stanowią zdecydowaną większość,

• Komórki D wydzielają hormon somatostatynę, jest ich ok. 10% wszystkich komórek, ma hamujący wpływ na komórki A i B,

• Komórki PP syntetyzują peptyd trzustkowy, występują pojedynczo.

2 Insulina

Sygnałem do wydzielania insuliny jest zwiększona zawartość glukozy we krwi (po jedzeniu). Insulina umożliwia przechodzenie glukozy z krwi do tkanek i komórek, które zależnie od potrzeby mogą zużywać glukozę do wytwarzania energii lub odkładają ją jako substancje zapasowe w wątrobie (glikogen).

Insulina wpływa również na przemianę aminokwasów, tworząc z nich białka niezbędne do budowy komórek- organizm może więc rosnąc i rozwijać się.

Zwiększa też zapasy w tkance tłuszczowej.

W miarę zmniejszania się stężenia glukozy we krwi, wydzielanie insuliny zmniejsza się (możliwość wystąpienia niedocukrzenia), i zaczynają działać komórki A wydzielające glukagon.

Glukagon

Glukagon dociera z krwią do wątroby i powoduje uwalnianie glukozy z zapasów glikogenu, lub dodatkowo uwalnia kwasy tłuszczowe z tkanki tłuszczowej, z której komórki wątrobowe produkują glukozę- jest to proces glukonogenezy.

U dzieci z cukrzycą wydzielanie insuliny jest znikome lub ustaje zupełnie na skutek zniszczenia komórek B.

Zaburzenia:

tkanki nie otrzymują glukozy,

nie gromadzą się zapasy glikogenu,

zahamowana jest synteza białka w organizmie,

aminokwasy zużywane są do wytwarzania glukozy (glukonogeneza),

następuje zwiększone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia),

głównym źródłem energii jest spalanie tłuszczów,

spalanie tłuszczów bez użytkowania glukozy jest niezupełne i prowadzi do powstania kwaśnych substancji ketonowych,

organizm głoduje,

organizm ulega zakwaszeniu

Zaś glukoza potrzebna tkankom, gromadzi się w nadmiarze we krwi i musi być wydalana z moczem.

Stężenie glukozy we krwi w zdrowym organizmie wynosi:

70- 150 mg%

Przyczyny cukrzycy u dzieci:

• Genetycznie uwarunkowana podatność na zachorowanie

• Infekcje wirusowe i nieprawidłowy system obronny, który doprowadza do zniszczenia własnych komórek B.

Objawy cukrzycy u dzieci:

• zwieszone pragnienie

• częste oddawanie moczu,

• narastające osłabienie,

• głód,

• chudniecie

• pojawienie się niegojących zajadów, stanów zapalnych napletka i sromu,

• spadek „energii życiowej”

Okres ujawniania się choroby trwa zwykle 2-3 tygodnie. U niemowląt i małych dzieci cukrzyca rozwija się gwałtownie i w ciągu kilku godzin może doprowadzić do kwasicy ketonowej i śpiączki.

Powikłania cukrzycy:

Śpiączka ketonowa (cukrzycowa) jest stanem nieprzytomności spowodowanym kwasica ketonową, która rozwija się wskutek braku lub znacznego niedoboru insuliny np. w wyniku błędów w leczeniu. 3

Kwasica ketonowanie występuje nagle. Poprzedzają ją objawy:

- duże pragnienie,

- wielomocz ze znacznym cukromoczem,

- ketonuria,

Wygląd dziecka w stanie kwasicy:

- czerwona, pałająca twarz,

- skóra, wargi, błona śluzowa jamy ustnej i język są suche,

- przyspieszony i pogłębiony oddech,

- z ust wyczuwalny słodkawoowocowy zapach acetonu,

Narastanie stanu kwasicy:

- zaostrzone rysy twarzy,

- trudne nawiązanie kontaktu z dzieckiem.

Ratunkiem dla dziecka jest podanie w porę insuliny. W przeciwnym razie dziecko zapada w śpiączkę, która może skończyć się śmiercią.

Hiperglikemiajest jednym z powikłań w kwasicy ketonowej. Polega ona na gromadzeniu dużych ilości glukozy we krwi, co powoduje:

- olbrzymie objętości moczu,

- wymioty i odwodnienie organizmu,

- spadek stężenia potasu i fluoru (niezbędne do funkcjonowania komórek),

- zapaść krążeniową,

- ciężką kwasicę prowadzącą do śmierci.

Hipoglikemia- niedocukrzenie

To zbyt niski poziom glukozy we krwi spowodowany nadmiarem insuliny, która powoduje szybką „ucieczkę” glukozy z krwi do tkanek.

Objawy:

- zimne poty,

- drżenie rąk,

- uczucie słabości,

- gorsz, podwójne widzenie,

- bóle głowy,

- głód,

- napady złego humoru,

- bladość,

- szerokie źrenice,

Gwałtowna reakcja organizmu na niedobór cukru we krwi służy ochronie mózgu przed niedożywieniem.

Spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 49mg% może doprowadzić do:

-drgawek,

-utraty przytomności.

Przyczyny:

- wstrzyknięcie za dużej dawki insuliny,

- niedostateczny dowóz pożywienia,

- biegunka i wymioty,

- duża aktywność fizyczna,

Leczenie:

- podanie dziecku cukru w kostkach lub słodyczy.

Powikłania naczyniowe:

Są to zmiany w ścianie najdrobniejszych naczyń krwionośnych.

• Retinopatia cukrzycowa- zmiany w naczyniach siatkówki oka,

• Nefropatia cukrzycowa- powoduje upośledzenie czynności kłębuszków nerkowych,

oraz

• Zaćma – zmętnienie soczewek oka (katarakta).

Powikłania naczyniowe są następstwem zaburzeń przemiany ustrojowej wywołanej przez niedobór insuliny.

Rozwój dziecka chorego na cukrzycę:

Jeżeli kontrola cukrzycy jest dobra dziecko powinno rozwijać się prawidłowo.

W przeciwnym razie mogą wystąpić zaburzenia:

Zwolnione tempo wzrostu w pierwszym okresie,

Niższy wzrost,

Późniejsze dojrzewanie płciowe,

Zmiany te mogą się pogłębiać przy długotrwałych okresach niedostatecznego leczenia.

Główne zasady leczenia cukrzycy u dzieci:

• Odpowiednie dostosowanie dawek insuliny,

• 3- krotne w ciągu dnia badanie moczu na zawartość cukru o acetonu,

• przestrzeganie diety,

• prowadzenie samokontroli,

• noszenie przy sobie cukru,

• przestrzeganie higieny osobistej.

14.KRZYWICA

=>niewydolna mineralizacja rosnących kości lub osteoidu

=>czynniki ryzyka:

• ciemna skóra,

• zmniejszona ekspozycja na światło słoneczne,

• niedobór witaminy D u matki,

• dieta uboga w wapń, fosfor i witaminę D,

• diety makrobiotyczne i ścisłe wegańskie,

=>objawy kliniczne:

• cierpiący wygląd,

• niedobór masy ciała, niski wzrost,

• wydatne guzy czołowe,

• podatność na ucisk części potylicznej i tylnej ciemieniowej kostnej pokrywy czaszki (objaw piłeczki ping-pongowej),

• opóźnione zarastanie ciemienia przedniego i ząbkowanie,

• różaniec krzywiczy (pogrubienia chrzęstno kostnych połączeń żeber),

• osłabienie napięcia mięśni, żabi brzuch.

• bruzda Harrisona (poziome zagłębienie wzdłuż dolnej granicy klatki piersiowej w miejscu przyczepu przepony do miękkich żeber),

• poszerzenie przynasad,

• łukowate wygięcia obciążonych kości,

• hipotonia,

• drgawki (objaw późny),

• opóźnione ząbkowanie, nieprawidłowe wykształcenie koron zębów, odwapnienie koron

=>rozpoznanie:

• wywiad żywieniowy dotyczący spożycia witamin i wapnia,

• analiza krwi – wapń lub prawidłowy, fosfor , aktywność fosfatazy alkalicznej w osoczu bardzo podwyższona,stężenia 25-hydroksy-witaminy-D mogą być małe,

• RTG nadgarstka – nasady kości mają kielichowaty i nierówny kształt, chrząstka nasadowa poszerzona.

=>leczenie:

• należna dieta, modyfikacja predysponujących czynników ryzyka,

• codzienna podaż witaminy D₃ (cholekalcyferolu).

15.MUKOWISCYDOZA

• tzw. zwłóknienie torbielowate, choroba o autosomalnym recesywnym typie dziedziczenia, gen (wytwarzanie białka CFTR) zlokalizowany jest na 7 chromosomie,

• u chorych zaburzenie transportu jonów przez błonę komórek nabłonkowych gruczołów wydzielania zewnętrznego dróg oddechowych i trzustki powoduje wzrost lepkości wydzieliny,

• zaburzenie czynności gruczołów potowych powoduje wysokie stężenie sodu i chloru w pocie (diagnostyka),

• zaburzenie wytwarzania i czynności CFTR wpływa również na proces zapalny i obronę przeciwbakteryjną, objawia się też niewydolnością części zewnątrzwydzielniczej trzustki, niepłodnością mężczyzn.

=>objawy kliniczne:

2. niemowlęta:

• niedrożność smółkowa w okresie noworodkowym

• przedłużająca się żółtaczka okresu noworodkowego

• upośledzenie rozwoju fizycznego

• nawracające zakażenie płuc

• nieodżywienie, tłuszczowe stolce

1. dzieci:

• rozstrzenie oskrzeli

• wypadanie błony śluzowej odbytnicy

• polipy nosa

• zapalenie zatok obocznych nosa

1. dzieci starsze i młodzież”

• cukrzyca

• marskość wątroby i nadciśnienie wrotne

• odma opłucnowa i nawracające krwioplucie

• niepłodność mężczyzn

• nasilające się problemu psychologiczne

=>leczenie:

• zapobieganie progresji choroby płucnej oraz utrzymanie prawidłowego odżywiania i wzrastania,

• fizjoterapia 2x dziennie w celu oczyszczania oskrzeli z wydzieliny (drenaż ułożeniowy i oklepywanie),

• profilaktycznie flukloksacylina,

• azytromycyna podawana regularnie zmniejsza liczbę zaostrzeń,

• dieta wysokokaloryczna (150% kalorii w porównaniu z rówieśnikami),

• witaminy rozpuszczalne w tłuszczach,

16. NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

=>pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona) rzadko występuje u dzieci, jej przyczynami mogą być:

• proces autoimmunologiczny z innymi endokrynopatiami autoimmunizacyjnymi,

• wylew do nadnerczy/ zwał w okresie noworodkowym, posocznica meningokokowi

• gruźlica

=>wtórna niedoczynność kory nadnerczy spowodowana jest niedostatecznym wydzielaniem adrenokortykotropiny (ACTH) przez przysadkę wskutek chorób układu podwzgórze-przysadka lub supresji ACTH w wyniku długotrwałej kortykoterapii

=>objawy:

2. ostre:

• hiponatremia,

• hiperkaliemia,

• hipoglikemia,

• odwodnienie,

• niskie ciśnienie tętnicze krwi,

• zapaść krążeniowa,

1. przewlekłe:

• wymioty,

• osłabienie,

• hiperpigmentacja (dziąsła, blizny, zgięcia skórne),

• spowolnienie wzrostu

=>rozpoznanie:

• Na, K, często wraz z kwasicą metaboliczną i hipoglikemią,

• kortyzol, ACTH,

=>leczenie:

• przełom nadnerczowy natychmiastowo NaCl, glukoza i hydrokortyzon,

• przewlekle uzupełnianie niedoboru glikokortykoidów i mineralokortykoidów

NADCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

=> nadczynność kory nadnerczy (choroba Cushinga),choroba spowodowana jest nadmiernym wydzielaniem kortykosterydów – hormonów produkowanych przez korę nadnerczy,

=> hiperkortyzolemia u dzieci jest zwykle objawem ubocznym długotrwałego leczenia kortykosteroidami co może prowadzić do zahamowania wzrostu i niskiego wzrostu ostatecznego. Może być tez spowodowana nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaki przysadki (zwykle u starszych dzieci) lub ekotopowym wydzielaniem ACTH. Może być też spowodowana guzem kory nadnerczy.

=> zniesienie dobowego rytmu i zwiększone wydalanie wolnego kortyzolu w moczu dobowym,

=>objawy:

• spowolnienie wzrostu,

• otłuszczenie twarzy i tułowia,

• czerwone policzki,

• hirsutyzm,

• rozstępy skórne,

• nadciśnienie tętnicze,

• wybroczyny,

• upośledzona tolerancja glukozy,

• utrata masy mięśniowej,

• osteoporoza,

• zaburzenia psychiczne.

17.NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

=>przyczyną jest najczęściej choroba Gravesa – Basedowa, w której dochodzi do wytworzenia przeciwciał stymulujących tarczycę, najczęściej obserwuje się u nastoletnich dziewcząt,

=>stwierdza się podwyższone stężenie tyroksyny (T₄) i/lub trójjodotyroniny (T₃) oraz supresję TSH do wartości niskich lub nieoznaczalnych,

=>objawy kliniczne:

2. ogólne:

• pobudzenie, niepokój,

• zwiększone łaknienie,

• zwiększona potliwość,

• biegunki,

• chudnięcie,

• nagłe przyspieszenie wzrostu,

• przyspieszenie wieku kostnego,

• psychoza,

• drżenia mięśniowe,

• tachykardia, duża amplituda ciśnienia tętniczego.

1. oczne:

• wytrzeszcz,

• porażenie mięśni okoruchowych,

• retrakcja powiek,

• zwolnienie ruchu powiek.

=>leczenie:

• leki hamujące syntezę hormonów tarczycy – tiamazol, karbimazol,

• β-blokery,

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

=>przyczyny:

1. wrodzonej niedoczynności tarczycy:

• zaburzenie zstępowania tarczycy i brak tarczycy,

• niedobór jodu,

• niedobór TSH,

• dyshormogeneza – wrodzony błąd syntezy hormonów tarczycy,

1. nabytej niedoczynności tarczycy:

• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy,

• częściej występuje u dziewcząt

=> objawy:

2. wrodzona:

• zmniejszona żywotność dziecka,

• trudności w karmieniu,

• przedłużona żółtaczka,

• skóra: blada, chłodna, sucha, marmurkowata,

• pogrubiałe rysy twarzy,

• duży język,

• rzadko wole,

• przepuklina pępkowa,

• opóźnienie rozwoju

1. nabyta:

• spowolnienie wzrostu,

• suchość skóry,

• chłodne części dystalne,

• bradykardia,

• cienkie, suche włosy,

• obrzęk powiek, cienkie brwi, jasne oczy,

• wole,

• osłabienie odruchów ścięgnistych,

• otyłość,

• złuszczenie nasad kości udowej

=>rozpoznanie:

• podwyższone stężenie TSH w badaniu przesiewowym,

=>leczenie:

• podawanie tyroksyny w dawce zapewniającej prawidłowy wzrost i prawidłowe stężenie TSH i T₄.

18 Nowotwory wieku dziecęcego

Nowotwory są główną przyczyną zgonu u dzieci poniżej 15 rż. Dzieci wyleczone z poważnego nowotworu są narażone na wystąpienie wielu odległych następstw agresywnego leczenia. Prawie wszystkie nowotwory cechuje bardzo szybki rozwój. Nawet dobowa zwłoka w podjęciu leczenia może spowodować podwojenie masy guza.

Białaczki- 27%

Nowotwory OUN- 23%

Chłoniaki- 15%

Neuroblastoma- 7%

Guzy nerek- 6%

Guzy zarodkowe- 6%

Mięsaki tkanek miękkich- 6%

Guzy kości- 5%

Retinoblastoma- 2%

Nowotwory wątroby- 1%

Etiologia:

Czynniki wewnętrzne- główna przyczyna

Czynniki środowiskowe:

Promieniowanie jonizujące

Leki

Środki immunosupresyjne

Cytostatyki

Zakażenia wirusowe

Metale ciężkie, farby, barwniki (narażenie rodziców)

Diagnostyka:

-Badania laboratoryjne

-Badania obrazowe

-Patomorfologiczne

-Immunocytochemiczne

-Cytogenetyczne

-Molekularne

Leczenie:

Chemioterapia

Leczenie zabiegowe

Radioterapia

Przeszczepy:

-Autologiczny

-Syngeniczy

-Allogeniczny

Powikłania chemioterapia:

Nudności, wymioty

Mielosupresja szpiku

Uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego

Uszkodzenie wątroby, nerek

Wypadanie włosów

Odległe skutki radioterapii:

Zahamowanie rozwoju okolicy napromienianej!!!

Stosowana tylko w sytuacjach bezwzględnej konieczności

19 Neuroinfekcja u dzieci

Wyróżniamy cztery postacie kliniczne neuroinfekcji:

• zapalenie opon mózgowych

• zapalenie mózgu

• zapalenie opon mózgowych i mózgu

• zapalenie rdzenia

Objawy:

1. ogólne objawy infekcyjne:

a. okres wylęgania 1-5 dni,

b nagły początek z szybkim narastaniem temperatury do 40°C,

c. dreszcze,

d. objawy grypopodobne.

2. objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

a. silne bóle głowy,

b. bóle karku,

c. nudności, wymioty,

d. światłowstręt,

e. nadwrażliwość na bodźce słuchowe,

f. przeczulica skóry,

g. objawy oponowe (po 2-3 dniach):

-sztywność karku,

- objaw Kerniga górny i dolny,

- objaw Brudzińskiego karkowy i łonowy.

h. U dzieci dodatkowo:

- Objaw Amosa,

- Objaw całowania kolan,

- Objaw Flatana (do 1-go roku życia) karkowo-mediatryczny.

3. objawy mózgowe:

a. apatia, senność, majaczenie,

b. zaburzenia świadomości,

c. pobudzenie psychoruchowe,

d. uogólnione napady drgawek kloniczno-tonicznych,

e. porażenie nerwu czaszkowego,

f. afazja ruchowa, czuciowa

Noworodki

niechęć do jedzenia, ulewanie,

płaczliwość,

niewielki przyrost masy ciała,

zaburzenia snu,

zaburzenia napięcia mięśniowego,

wzrost obwodu głowy, napięte i tętniące ciemiączko,

gorączka.

Niemowlęta

nieprzyjmowanie pokarmu wymioty.

20 Niedokrwistości z niedoboru

Są to niedokrwistości, w których do upośledzonego wytwarzania erytrocytów dochodzi z powodu niewystarczającej podaży substancji potrzebnych w procesie erytropoezy. Spośród niedokrwistości niedoborowych wyróżniamy:

• niedokrwistość z niedoboru żelaza

• niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

• niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

• niedokrwistość z niedoboru miedzi

objawy podmiotowe

- niemowlęta i małe dzieci : mniejsza aktywność, senność, rozdraŜnienie,

utrata łaknienia

- starsze dzieci : osłabienie, zmęczenie, bóle i zwroty głowy, plamy w polu

widzenia, szum w uszach, kołatanie serca

• objawy przedmiotowe

- bladość powłok skórnych ew. Ŝółtaczka lub woskowoŜółte zabarwienie

skóry

- bladość spojówek i śluzówek

- nadŜerki w kącikach ust, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej,

łamliwość paznokci, łamliwość włosów

-tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy nad koniuszkiem serca

Niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza– inaczej niedokrwistość syderopeniczna, niedobarwliwa, mikrocytarna. Występuje najczęściej u niemowląt między 6–18 miesiącem życia. Przyczyną niedoboru żelaza jest niedostateczne zaopatrzenie organizmu w ten pierwiastek przy zwiększonym jego zapotrzebowaniu. Do najczęstszych przyczyn niedoboru zaliczamy:

• zmniejszone zapasy w życiu płodowym

• wcześniaki, noworodki niekarmione mlekiem matki

• zaburzenia wchłaniania

• szybki rozwój

Objawy:

zmęczenie, senność, lub przeciwnie nadmierne pobudzenie

• brak apetytu - głównie u dwu-trzy-latków (objaw ten może poprzedzać zmiany w obrazie krwi, mówimy wtedy o niedokrwistości utajonej),

• brak przyrostu masy ciała,

• biegunka,

• zajady w kącikach ust,

• łamliwość paznokci,

• wypadanie włosów,

• kołatanie serca,

• u starszych dzieci ból i zawroty głowy,

• słabo różowe spojówki i śluzówki jamy ustnej,

• badania morfologiczne wskazują obniżenie poziomu hemoglobiny poniżej 10 g%, a krwinki są mniejsze i słabiej wybarwione

Podział niedoboru żelaza:

1. utajony

2. jawny

3. jawny z niedokrwistością

Leczenie:
W niedokrwistości z niedoboru żelaza prowadzi się leczenie przyczynowe. Najczęściej stosuje się doustne preparaty żelaza dwuwartościowego, które powinny być przyjmowane na czczo przez kilka miesięcy. Witamina C jest niezbędna do ich prawidłowego wchłaniania. Podczas terapii mogą wystąpić działania niepożądane w postaci dolegliwości ze strony układu pokarmowego takie jak:

• nudności

• wymioty

• bóle brzucha

• biegunka

• ciemne stolce

Trwają one krótko i nie stanowią wskazania do zaprzestania leczenia. W przypadku nietolerancji leków doustnych, krwawień z przewodu pokarmowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz u chorych hemodializowanych żelazo jest podawane dożylnie, rzadziej domięśniowo. Towarzyszyć temu mogą następujące działania niepożądane:

• ból i obrzęk w miejscu wkłucia

• ból stawów i głowy

• metaliczny smak w ustach

• uczucie gorąca lub gorączka

• nudności

• zasłabnięcie

• świąd

• wstrząs anafilaktyczny

21 Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistości spowodowane szybszym rozpadem krwinek czerwonych z powodu ich błędnej budowy bądź zewnętrznych czynników. Nasilenie hemolizy jest wtedy większe niż zdolność odnawiania szpiku. Okres życia erytrocytu podczas tej choroby jest krótszy niż 50 dni. Jej przebieg ma najczęściej postać przełomu hemolitycznego, którego objawami są: osłabienie, nudności, gorączka, bladość, ból brzucha, przyspieszenie tętna, czasami może nastąpić zapaść lub ostra niewydolność nerek oraz żółtaczka.

Przyczyny :

wewnątrzkrwinkowe:

• wrodzone (m.in.: niedobór enzymów glikolitycznych (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu, heksokinazy), hemoglobinopatia,talasemia, sferocytoza wrodzona, eliptocytoza, wrodzona żółtaczka hemolityczna)

• nabyte (m.in: hemoglobinuria)

• pozakrwinkowe:

  • bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, toksyczne

  • immunologiczne

  • z powodu niektórych chorób układowych

  • mechaniczne (np. sztuczne zastawki serca)

22. Niedotlenienie okołoporodowe

• (asfiksja, zamartwica, anoksja) jest stanem, w którym w wyniku działania różnych czynników, dochodzi u noworodka do niedotlenienia z przejściowym lub trwałym upośledzeniem funkcji jego narządów i układów. Stan ten może, ale nie musi pociągać za sobą trwałe uszczerbki na zdrowiu, a w skrajnych przypadkach może nawet prowadzić do śmierci noworodka.

• Przyczyny

Bezpośrednią przyczyną niedotlenienia ( hypoxia ) jest utrzymujące się zmniejszenie prężności tlenu we krwi ( hypoxemia ) oraz/lub upośledzony dopływ krwi do narządów ( ischemia )

• Wykładniki niedotlenienia to

• Liczba punktów w skali Apgar po 5 min. życia poniżej 5 punktów

• Wartość pH we krwi pępowinowej poniżej 7,0 a niedobór zasad BE powyżej -12 mmol/l

• W postaciach znacznie nasilonych mogą wystąpić zaburzenia neurologiczne tj. drgawki, śpiączka, obniżone napięcie, a także niewydolność wielonarządowa

• Objawy

• Tachypnoe

• Wysiłek oddechowy (zaciąganie międzyżebrzy, dołka jarzmowego, przyczepu przepony)

• Stękanie wydechowe

• Ruchy skrzydełek nosa

• Postępowanie

• Stabilizacja stanu noworodka bezpośrednio po urodzeniu – resuscytacja,

• Zapewnienie prawidłowej wentylacji

• Monitorowanie parametrów życiowych

• Unikanie nadmiernej podaży płynów

• Kontrola diurezy

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Optymalna podaż glukozy – unikanie hipo- i hiperglikemii

• Zapobieganie i leczenie drgawek

24. Skala Apgar

• skala używana w medycynie w celu określenia stanu noworodka zaraz po narodzinach w 1., 3., 5. i 10. minucie życia. Wprowadziła ją w 1953 Virginia Apgar, akronim powstał zaś 10 lat później. Dziecko minimalnie może dostać 0, a maksymalnie 10 punktów.

	Cecha	0 punktów	1 punkt	2 punkty
A	Appearance (Skin color) kolor skóry	sinica całego ciała	tułów różowy, sinica części dystalnych kończyn	całe ciało różowe
P	Pulse puls/na min.	niewyczuwalny	<100	>100
G	Grimace (Reflex irritability) reakcja na bodźce (np. wprowadzenie cewnika do nosa)	Brak	grymas twarzy	kaszel lub kichanie
A	Activity (Muscle tone) napięcie mięśni	brak napięcia, wiotkość ogólna	napięcie obniżone, zgięte kończyny	napięcie prawidłowe, samodzielne ruchy
R	Respiration oddychanie	brak oddechu	wolny i nieregularny	głośny płacz

Wynik:

• 10-9 - noworodek w dobrym stanie

• 8-7 - zmęczenie porodem

• 6-4 zamartwica średniego stopnia

• 3-0 zamartwica ciężka (blada)

Sklala nie ma zastosowania przy ocenie potrzeby resuscytacji noworodka. Podkreślano fakt subiektywności oceny przy pomocy tej skali.

25. Skala Glasgow ocenia kontakt z pacjentem (głownie słowny), odruchy i motorykę.

Ocenie podlega:

• Otwieranie oczu

• 4 punkty – spontaniczne

• 3 punkty – na polecenie

• 2 punkty – na bodźce bólowe

• 1 punkt – nie otwiera oczu

• Kontakt słowny:

• 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby

• 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

• 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

• 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

• 1 punkt – bez reakcji

• Reakcja ruchowa:

• 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych

• 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

• 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego

• 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)

• 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdzenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

• 1 punkt – bez reakcji

26. Ostra niewydolność oddechowa – objawy kliniczne

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej

jest wywoływany przez różne ostre procesy, które w sposób bezpośredni lub pośredni uszkadzają

tkankę płucną. W wyniku uruchomienia w obrębie miąższu płucnego kaskady procesu zapalnego dochodzi

do uszkodzenia jednostki włośniczkowo-pęcherzykowej. Zmniejsza się podatność płuc, wzrasta

wysiłek oddechowy, pojawia się niekardiogenny obrzęk płuc, hipoksemia i często nadciśnienie

płucne. W wyniku toczącego się procesu zapalnego dochodzi także do zaburzenia metabolizmu

i funkcji surfaktantu.

ARDS najczęściej jest składową niewydolności wielonarządowej

Etiologia

1. Czynniki bezpośrednie:

● bakteryjne, wirusowe, grzybicze zapalenie płuc

● aspiracyjne zapalenie płuc

● urazy klatki piersiowej

2. Czynniki pośrednie:

● przedłużający się lub głęboki wstrząs

● sepsa (bez choroby płuc)

● rozległe oparzenia

● urazy wielonarządowe

● toksyczność tlenu

● masywne przetoczenia krwi

● zator tłuszczowy

● krwotoczne zapalenie trzustki

● zabiegi w krążeniu pozaustrojowym

ARDS rozwija się zwykle w ciągu 24–48 godzin od urazu lub wystąpienia objawów chorobowych.

Najwcześniej obserwuje się duszność z przyspieszeniem oddechu i uruchomieniem dodatkowych

mięśni oddechowych. Wysiłkowi oddechowemu towarzyszą zaburzenia krążenia włośniczkowego

w skórze (sinica, skóra „marmurkowata”), nieustępujące po zastosowaniu tlenoterapii biernej.

W badaniu fizykalnym, osłuchując klatkę piersiową, możemy stwierdzić liczne zmiany – rzężenia,

trzeszczenia i świsty, ale również możemy mieć do czynienia z sytuacją, w której badanie osłuchowe

nie wykaże żadnych odchyleń od normy. Badaniem rozstrzygającym jest zdjęcie rentgenowskie płuc.

Kryteria rozpoznania

• początek nagły i trwały,

• zaburzenia oksygenacji PaO2/FiO2 ≤ 200,

• w radiogramie płuc obustronne rozlane nacieki, podobne jak w obrzęku płuc pochodzenia sercowego

przy prawidłowej sylwetce serca.

Leczenie

• intubacja dotchawicza,

• wentylacja mechaniczna oszczędzająca płuca (protekcyjna) niskie objętości oddechowe (≤ 8 ml/kg

mc.) i ciśnienie szczytowe nieprzekraczające 35 cm H2O przy stosowaniu metod konwencjonalnych

lub wentylacja oscylacyjna,

• stabilizacja układu krążenia (prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego, katecholaminy, bilans

płynowy zerowy lub nieznacznie ujemny),

• leczenie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne (antybiotyki o szerokim spektrum do uzyskania wyników

posiewów płynów ustrojowych),

• głęboka, kontrolowana sedacja (benzodwuazepiny, opioidy),

• częste zmiany ułożenia pacjenta,

• kinezyterapia układu oddechowego,

• prawidłowe żywienie (dożylne i/lub dojelitowe), bilans energetyczny,

• korekta niedokrwistości,

• wyrównywanie zaburzeń koagulologicznych,

• leczenie surfaktantem (nadal kontrowersyjne klinicznie i ekonomicznie),

• tlenek azotu (selektywnie obniża nadciśnienie płucne),

• wentylacja płynowa (dotychczas w fazie eksperymentów),

• ECMO stosowane u dzieci po wykorzystaniu wszystkich innych metod.

Powikłania

• uraz ciśnieniowy płuc (odma opłucnowa, rozedma śródmiąższowa),

• nadkażenia bakteryjne (tzw. respiratorowe zapalenie płuc – głównie bakterie Gram(-) – zwłaszcza

Klebsiella, Pseudomonas, Proteus oraz grzyby),

• niewydolność wielonarządowa,

• zmniejszenie pojemności minutowej serca,

• zwłóknienie śródmiąższowe płuc.

27. Ostre białaczki – objawy

POSTACIE BIAŁACZEK

ostra białaczka limfoblastyczna 80- 85%

ostra białaczka nielimfoblastyczna 10 – 15% 

przewlekłe białaczki 3 - 5 %

BIAŁACZKA U DZIECI

OBJAWY KLINICZNE

Wywiad

• 2-6 tygodni 99 %

• bladość, osłabienie 85 %

• gorączka 70 %

• skaza krwotoczna 36 %

• bóle kończyn 35 %

• powiększenie węzłów chłonnych 30 %

• objawy nietypowe

Badanie przedmiotowe

• bladość 89 %

• skaza krwotoczna 72%

• gorączka 72%

• powiększone węzły chłonne 66%

• powiększona wątroba 66%

• powiększona śledziona 63%

• bolesność uciskowa i 42%

ograniczenie ruchomości kończyn

• Powiększone ślinianki i gruczoły łzowe

Zespół Mikulicza

• Powiększenie jąder

• Swoiste zmiany skórne

• Objawy leukostazy (zaburzenie oddychania, zatory i krwotoki do mózgu)

• Zmiany w kręgosłupie (zapadanie się kręgów, ucisk na rdzeń kręgowy, niedowłady)

Jawna białaczka centralnego systemu nerwowego

• objawy wzmożonego ciśnienie śródczaszkowe

• poranne bóle głowy,

• wymioty

• porażenie nerwów czaszkowych

• Zajęcie śródpiersia

• zespół żyły próżnej górnej

• Chłoniako - białaczka”

  • znaczne powiększenie śledziony

  • znaczne powiększenie węzłów chłonnych

  • guz śródpiersia

  • hiperleukocytoza

  • nieznaczna niedokrwistość

Morfologia krwi

• Obniżena Hb

• Normochromia

• Obniżona retikulocytoza

• Małopłytkowość

• Liczba krwinek białych - różna

• Podwyższony OB

• Badaniem decydującym jest aspiracja szpiku kostnego i stwierdzenie w mielogramie komórek białaczkowych

• Do prawidłowej interpretacji mielogramu niezbędna jest znajomość zmieniających się u dziecka proporcji poszczególnych elementów komórkowych szpiku

Ocena szpiku kostnego

• Ocena cytologiczna

• Badania cytochemiczne

• Określenie immunofenotypu

• Badania cytogenetyczne i molekularne

• Hodowle komórkowe

Badania biochemiczne

• podwyższenie kwasu moczowego

• podwyższenie LDH

• zaburzenia jonowe

Ostra białaczka limfoblastyczna
u niemowląt

• 32/ 1 000 000 żywo urodzonych dzieci

Charakterystyka

• Odmienna biologia choroby niż u dzieci > 1 r. ż.

• Obraz kliniczny

  • Brak łaknienia i niepokój

  • Bladość i gorączka

  • Znaczna hepatosplenomegalia i lymfadenopatia

  • Jawne zajęcie OUN

  • Nasilone objawy skazy krwotocznej

Badania dodatkowe

• Morfologia krwi obwodowej

  • Wysoka wstępna leukocytoza

  • Niedokrwistość

  • Znacznie obniżony poziom płytek krwi

  • Obecność blastów w krwi obwodowej

• Szpik kostny

  • Jednorodna populacja komórek blastycznych

• Płyn mózgowo-rdzeniowy

  • Wzrost pleocytozy blastycznej u około 50% chorych

• Charakterystyka

  • Immunofenotyp

    • Cechy wczesnych niedojrzałych prekursorów linii B

    • Brak ekspresji CD10

    • Koekspresja antygenów mieloidalnych CD13, CD33

  • nieprawidłowości cytogenetyczne i molekularne

    • Translokacja 4;11 ,Reanżacja genu MLL (70%)

28. BIEGUNKI – osobny plik

29. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Objawy kliniczne narastają bardzo szybko i mogą samoistnie ustąpić.
Większość przypadków u dzieci bywa poprzedzona zakażeniem gardła (np. angina) lub skóry wywołanym pewnymi szczepami paciorkowców.

Objawy (niejednoznaczne):
-osłabienie
-brak łaknienia
-bóle w okolicy lędźwiowej
-bóle głowy

W ostrym zapaleniu nerek wszystkie kłębuszki są powiększone i względnie niedokrwione, co stanowi przyczynę zmniejszonego przesączania kłębuszkowego.
W następstwie tych zmian dochodzi do:
-zmniejszenia ilości wydalanego moczu -> przeciążenia układu krążenia
-rozwoju nadciśnienia tętniczego, które może być przyczyną drgawek (encefalopatia nadciśnieniowa)
-powstania obrzęków, charakterystycznie wokół oczu
-krwinkomoczu i białkomoczu
-w zaawansowanym okresie choroby mocz staje się krwisty lub nawet brunatno czerwony

Leczenie:
-pozostanie w łóżku (JAKKOLWIEK TO BRZMI)
-ukierunkowane na zachowanie równowagi wodno-elektrolitowej
-jeśli to niezbędne – podaż leków moczopędnych
-ze względu na wcześniejsze zakażenie stosuje się antybiotyki
-ograniczenie w posiłkach soli, białka; płyny w ilości proporcjonalnej do ilości oddanego moczu (gdy skąpomocz)

-w ciężkim przebiegu lub w przypadku zatrzymania moczu – leczenie szpitalne
-zatrzymanie moczu grozi niewydolnością lub przejściem choroby w stan przewlekły
-czasem konieczna dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa

30. Posocznica
Obraz kliniczny
Wywiad:
-gorączka
-utrata łaknienia
-pacjent cierpiący z obniżoną aktywnością
-ognisko infekcji, zwłaszcza meningitis, osteomyelitis, gastroenteritis, cellulitis
-okoliczności/czynniki sprzyjające, np. anemia sierpowata, zaburzenia odporności

Badanie przedmiotowe:
-gorączka
-plamica skórna (posocznica meningokokowa)
-pobudzenie
-wstrząs
-uszkodzenie wielonarządowe

Bakterie mogą wywołać zakażenie miejscowe lub uogólnione (namnażając się we krwi), co prowadzi do posocznicy. Posocznica rozwija się w wyniku reakcji ustrojowej obejmującej uwolnienie cytokin prozapalnych i aktywację komórek śródbłonka naczyniowego – zjawiska te prowadzą do wstrząsu septycznego. Najczęstszą przyczyną wstrząsu septycznego jest zakażenie meningokokowe ze współistniejącym (lub nie) zapaleniem opon mózgowych. Drobnoustrojem najczęściej wywołującym bakteriemię, ale nieprowadzącym do wstrząsu jest Pneumococcus. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi posocznicę u noworodków są paciorkowce grupy B i bakterie Gram (-) pochodzące z kanału rodnego.

Postępowanie:
U dzieci w stanie wstrząsu septycznego jest konieczne wyrównanie zaburzeń homeostazy. Może okazać się konieczne przeniesienie na pediatryczny OIT.
-antybiotyki-wybór zależy od wieku i osobniczych możliwości obronnych dziecka. Zwykle o szerokim spektrum.
-płyny-częstym zjawiskiem jest hipowolemia wywołana zaburzeniami dystrybucji płynów ustrojowych. Do oceny równowagi płynowej może okazać się potrzebne monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego i cewnikowanie pęcherza.
-wspomaganie krążenia- cytokiny prozapalne i krążące toksyny upośledzają kurczliwość mięśnia sercowego, dlatego leki o działaniu inotropowym mogą okazać się konieczne
-rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)-prowadzi do rozsianej mikrozakrzepicy i do zużycia czynników krzepnięcia. Jeżeli pojawią się objawy krwotoczne, należy korygować zaburzenia krzepnięcia za pomocą przetoczeń świeżo mrożonego osocza.

Podsumowanie:

-najczęstszą przyczyną wstrząsu septycznego u dzieci jest choroba meningokokowa
-może ona przebiegać bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
-postępowaniem ratującym życie są wczesne leczenie antybiotykiem i resuscytacja płynowa
-z powodu uszkodzenia wielonarządowego może okazać się niezbędne umieszczenie dziecka na pediatrycznym oddziale intensywnej terapii.

31. Powiększenie węzłów chłonnych

W warunkach fizjologicznych wielkość węzłów chłonnych jest stała, ich średnica często nie przekracza 3 mm, za wyjątkiem miejsc takich jak szyja, kark i pachwiny, w których to węzły narażone są na częstszy kontakt z obcymi mikroorganizmami i ulegają stałemu pobudzaniu. Powiększenie węzłów chłonnych zawsze wymaga pilnej konsultacji lekarskiej i wnikliwych badań oraz w razie potrzeby zastosowania odpowiedniego leczenia. 

Powiększenie objętości węzła chłonnego może być wynikiem różnych procesów: 

1. Zwiększenie elementów budulcowych węzła chłonnego (ilości komórek odpornościowych, oraz rusztowania dla nich): 

• Samoistne (bez uchwytnej przyczyny) 

Z nieznanych przyczyn, ilość komórek odpornościowych zaczyna wzrastać w niepokojącym tempie. Organizm traci kontrolę nad ich produkcją, niedojrzałe i nieprawidłowe komórki opuszczają węzły i rozprzestrzeniają się w innych narządach. W taki sposób rozwija się chłoniak, nowotwór węzłów chłonnych, który atakuje ludzi w różnym wieku. 

• Wtórne (spowodowane infekcję, zmianami hormonalnymi, substancjami toksycznymi) 

W odpowiedzi na zakażenie w obrębie najbliżej położonego narządu węzły chłonne reagują na substancje uwalniane przez komórki odpornościowe, które zgromadziły się w na miejscu walki z intruzem, a także na fragmenty mikroorganizmów, które są usuwane z narządu poprzez układ chłonny. Dochodzi do produkcji przeciwciał i węzły powiększają swoją objętość. Tak dzieje się w przypadku zakażeń bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych i grzybiczych. 

2. Napływ do węzła komórek, które nie stanowią dla niego materiału budulcowego: 

Taka sytuacja zachodzi w przypadku przerzutów nowotworowych! Komórki nowotworowe, rozprzestrzeniają się różnymi drogami – drogą krwionośną, naciekając okoliczne tkanki, ale także siecią naczyń chłonnych. Na swojej drodze napotykają na węzeł chłonny – stację wartowniczą, w której początkowo zostają zatrzymane. Niestety, jeżeli napływających komórek jest coraz więcej, są one w stanie sforsować przeszkodę. Węzeł zatrzymuje wiele komórek, przez co jego objętość rośnie, ale także zmienia się jego struktura – zmienia się konsystencja, zaatakowane węzły mogą zrastać się ze sobą, lub nawet ze skórą. 

U dzieci powiększenie węzłów chłonnych przeważnie wiąże się z niewykrytą chorobą zakaźną, choć należy pamiętać o tym, że nowotwory wywodzące się z węzłów chłonnych i układu odpornościowego stanowią jedną z najczęstszych grup chorób nowotworowych przed 15 rż. Im starsza osoba prezentująca powiększenie węzłów chłonnych, tym większe prawdopodobieństwo nowotworu złosliwego (najczęściej przerzutu). 

Najczęstsze nienowotworowe przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych to: 
• infekcje wirusowe (szczególnie mononukleoza zakaźna, cytomegalia, HIV) 

 inne infekcje (zwłaszcza toksoplazmoza), 
• choroby reumatyczne (SLE, RZS), 
• reakcje polekowe (zwłaszcza leki stosowane w leczeniu padaczki), 
• nadczynność tarczycy. 

Powiększone węzły w klatce piersiowej u dzieci i osób młodych mogą oznaczać: 
• chorobę Hodgkina (ziarnica złośliwa) 
• mononukleozę zakaźną 
• gruźlicę 
• sarkoidozę 

U osób starszych przy tej samej lokalizacji należy obawiać się: 
• raka płuca 
• raków przerzutowych 
• chłoniaków 
• sarkoidozy 
• gruźlicy 

32.     Próba tuberkulinowa i szczepienia przeciwko gruźlicy:

1. Próba tuberkulinowa – badanie diagnostyczne wykonywane w profilaktyce i rozpoznawaniu gruźlicy.

• Aby próba tuberkulinowa mogła mieć znaczenie kliniczne stosuje się
  standardową tuberkulinę produkowaną w Instytucie Surowic i Szczepionek
  w Kopenhadze oraz dokładnie przestrzega się zasad przeprowadzenia oraz
  odczytania próby.

• Badanie alergii na tuberkulinę polega na wykonaniu próby śródskórnej
  Mantoux czyli na podaniu 0,1 ml tuberkuliny w środkową część przedniej
  okolicy lewego przedramienia (I lokalizacja). Po wykonaniu iniekcji
  pojawia się białawy, porowaty bąbel o średnicy 7-9 mm, który znika po
  kilku minutach.

• Wynik odczytuje się po 72 godzinach i ocenia się średnicę nacieku w
  miejscu wstrzyknięcia. Jeśli średnica obrzęku wynosi:

• do 6 mm – osoba nie miała kontaktu z gruźlicą - ujemna próba
  tuberkulinowa może świadczyć o braku odporności przeciwgruźliczej i
  konieczność zaszczepienia tej osoby,

• od 6 mm do 12-15 mm – próba dodatnia, osoba jest odporna na gruźlicę,

• powyżej 12-15 mm – próba przesadnie dodatnia, osoba prawdopodobnie
  zakażona prątkiem gruźlicy, należy w celu potwierdzenia powtórzyć test
  w innym miejscu.

1. Szczepionka BCG -stanowi ona atenuowany szczep Mycobacterium bovis.

• Szczepienia BCG są w Polsce obowiązkowe i wykonywane są zgodnie z
  kalendarzem szczepień szczepionką która zawiera żywy, hodowany w
  specjalnych warunkach, zmutowany prątek bydlęcy, pozbawiony działania
  chorobotwórczego, ale w pełni zachowujący swe właściwości antygenowe i
  alergizujące.

• Obecnie przeciwko gruźlicy szczepi się:

• noworodki po urodzeniu jednoczasowo ze szczepieniem przeciwko WZW typu B,

• dzieci w wieku 11-13 miesięcy, jeśli nie stwierdza się blizny
  poszczepiennej lub jej średnica jest mniejsza od 3 mm (szczepienia
  przypominające),

• dzieci rozpoczynające naukę w szkole podstawowej (7. rż.), nie
  wykonując przed szczepieniem próby tuberkulinowej (z wyjątkiem dzieci
  z kontaktu z chorym na gruźlicę);

• dzieci w wieku 12 lat i młodzieży w wieku 18 lat, u których wynik
  próby tuberkulinowej jest ujemny.

33. Rodzaje wstrząsów

• Wstrząs hipowolemiczny
  - przyczyny – utrata wody (biegunki, wymioty), utrata krwi (krwotok
  wewnętrzny, zewnętrzny), utrata osocza (rozległe oparzenia)

• Wstrząs krwotoczny
  - szybka utrata 10% krwi doprowadza do wstrząsu
  - szybka utrata powyżej 25% prowadzi do wstrząsu niewyrównanego
  Objętość krwi -> noworodek 90ml/kg dziecko starsze 80ml/kg

34. Rozwój psychofizyczny dziecka od 2-go roku życia
W 2 -im i 3 - im roku życia rozwija się u dziecka samodzielność w poruszaniu się. Po schodach wchodzi na czworakach, dostawiając nogę, a w końcu wchodzi krocząc naprzemiennie. Chętnie wspina się i sięga po
różne przedmioty. Często powoduje to urazy. Rośnie koordynacja wzrokowo - ruchowa dziecka. Dziecko buduje z klocków budowle, rysuje (pierwsze rysunki to tzw. „głowonogi”). Intensywnie rozwija się mowa i
dziecko zaczyna wypowiadać proste zdania. Dziecko zaczyna rozpoznawać,co może, a czego nie wolno mu robić, oraz buntuje się przeciw ograniczeniom (rozwój osobowości, poczucia własnej odrębności).
Dziecko sygnalizuje swoje potrzeby fizjologiczne. W zabawie naśladuje życie codzienne, uczy się jeździć na rowerku, chętnie uczestniczy w zabawach ruchowych. Nudzi się monotonnymi czynnościami

35.Rozwój psychofizyczny niemowlęcia

- rozwój psychiczny

• Uśmiech (3miesiąc)

• Gaworzenie (4miesiąc)

• Pierwsze słowa (9 miesiąc)

• Pierwsze zdania (12miesiąc)

- rozwój motoryczny

• Unoszenie głowy (3miesiac)

• Siadanie (6-7miesiąc)

• Wstawanie (9miesiac)

• Chodzenie (12 miesiąc)

- rozwój somatyczny

• Pierwsze zęby (6 miesiąc)

• Przyrost masy ciała (700g/ miesiąc do 5m.ż. potem 500g/ mies do 12m.ż.)

Podwojenie masy urodzeniowej w 6m.ż.

Potrojenie masy urodzeniowej w 12m.ż.

36. Samobójstwa u dzieci

• Tendencja wzrostowa

• Próby samobójcze częściej podejmują dziewczęta, ale z powodu samobójstwa częściej giną chłopcy

• Mogą mieć charakter: wołania o pomoc, próby manipulacji otoczeniem, aktu zemsty na otoczeniu, połączenia się z bliską zmarłą osobą, działania impulsywnego

• KAŻDY, KTO PODJĄŁ PRÓBĘ SAMOBÓJCZĄ POWINIEN POZOSTAWAĆ POD OPIEKĄ PORADNI ZDROWIA PSYCHICZNEGO PRZEZ CO NAJMNIEJ ROK, PONIEWAŻ W TYM OKRESIE ISTNIEJE NAJWIĘKSZE PRAWDOPODOBIEŃSTWO PONOWIENIA PRÓBY SAMOBÓJCZEJ!

36. Skala Silvermana

Pozwala obiektywnie ocenić u noworodka stopień nasilenia niewydolności oddechowej na podstawie objawów klinicznych (stopień 0 – pacjent wydolny oddechowo, stopień I – lekka niewydolność oddechowa, stopień II – ciężka niewydolność oddechowa

objaw	stadium 0	stadium 1	stadium 2
wciąganie klatki piersiowej i brzucha	klatka piersiowa i brzuch unoszą się równomiernie	niewielkie	wyraźne, z unoszeniem brzucha
wciąganie międzyżebrzy	brak	zaznaczone	wyraźne
wciąganie mostka	brak	zaznaczone	wyraźne
opuszczanie brody i rozszerzanie nozdrzy	brak	zaznaczone	wyraźne
stękanie wydechowe	brak	słyszalne słuchawką	słyszalne uchem

36. Skazy krwotoczne

- Objawy: wybroczyny, plamica, długotrwałe krwawienie z błon śluzowych, krwawienie do mięśni, stawów, OUN

- typy

• Naczyniowe – wada w rozwoju naczyń

• Wrodzone – naczyniakowatość krwotoczna

• Nabyte – plamica Schonkeina-Hemocha, objawowe w przebiegu zakarzenia

• Płytkowe – skazy małopłytkowe

Wysypka – drobne punkciki lub wylewy, krwawienie ze śluzówek

Dodatni objaw opaskowy – w miejscu mankietu pojawiają się wyborczyny

Objawy – niedokrwistość, lekko zasiniony, obrzęki, biegunka, infekcja dróg oddechowych

• Osoczowe

• Wrodzne – hemofilia A (VIII), B (IX) lub C(XI)

• Nabyte – niedobór witaminy K (czynnik II, VII, IX, X); DIC – zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego; antykoagulanty (leczenie heparyną)

39.Stany drgawkowe u dzieci

Najczęstsze przyczyny :

1. Padaczka

2. gorączkowe

3. zaburzenia metaboliczne, w tym tężyczka

4. zatrucia

5. niedotlenienie

6. wstrząs

7. porażenie prądem

Drgawki gorączkowe

Są najczęstszą postacią napadów występujących u dzieci.

Określa się je, jako zaburzenie, które występuje między 6 miesiącem życia

a 5 rokiem życia i ma związek z gorączką ( 38oC i wyżej ), lecz bez objawów

infekcji OUN.

Drgawki gorączkowe dzielą się na :

- proste ( uogólnione, krótkotrwałe i nie nawracające )

- złożone ( o dłuższym czasie trwania, powtarzające się w czasie doby )

Czynniki ryzyka :

- młody wiek podczas 1-go napadu

- płeć

Leczenie : Diazepam doodbytniczo

obniżenie gorączki : lekami p-gorączkowymi ( Paracetamol, Ibufen ); kąpiel

ochładzająca, zimne okłady

Drgawki okresu noworodkowego

Drgawki w tym okresie stanowią jeden z najgroźniejszych problemów klinicznych.

- niedojrzałość i niepełna mielinizacja OUN powoduje, że drgawki są często

nietypowe, krótkotrwałe, zmienne, bardzo różnorodne

- napady mogą wystąpić już u płodu ( epilepsia foetalis )

- najczęściej ujawniają się u wcześniaków

Wyróżnia się 6 rodzajów drgawek noworodkowych :

• napady kloniczne ograniczone lub połowiczne

• napady amorficzne ( bezpostaciowe ) – wędrujące

• napady z automatyzmami ( przypominającymi pływanie, jazdę na rowerze, wiosłowanie, połączone z sinieniem ust, powłok, z bedechem )

• napady miokloniczne

• napady kinetyczne z objawami wegetatywnymi : z zaburzeniami oddychania, z sinicą, z potliwością

• nawracające drgawki toniczne, kloniczne lub toniczno – kloniczne

Napady kloniczne mogą mieć charakter ogniskowy lub wieloogniskowy, dotyczą :

- części twarzy

- części lub całej kończyny, itp.

- występują zwrotne ruchy gałek ocznych i głowy

- świadomość zachowana

Napady amorficzne ( bezpostaciowe ) charakteryzują się zmiennością

umiejscowienia. Skurcze grup mięśniowych mają charakter

wędrujący i przenoszą się np. z kończyny górnej do mięśni

twarzy

Napady z ruchami automatycznymi – najczęstsze

np. pod postacią zbaczania gałek ocznych, mrugania powiekami,

automatyzmów ssania i połykania

Napady miokloniczne – rzadko

np. skurcze zgięciowe mięsni ramion, karku

mogą wyprzedzać występowanie zespołu Westa ( napady skłonów )

Napady toniczne – najczęściej uogólnione i przebiegają z tonicznym

wyprostowaniem wszystkich kończyn

objawy oczne : otwarcie lub zamykanie gałek ocznych „zapatrzenie”,

zbaczanie gałek ocznych;

Często występują u wcześniaków i przy uszkodzeniu pnia mózgu w przebiegu

krwawienia dokomorowego.

STAN PADACZKOWY

Najczęstsza etiologia stanu padaczkowego w różnych grupach wiekowych

Noworodek

• Encefalopatia niedotlenieniowo – niedokrwienna

• Zakażenia

• Wrodzone wady metaboliczne ( np. nieketotyczna hiperglicynemia )

• Udar lub krwawienia dokomorowe

• Wady wrodzone

• Drgawki pirydoksynozależne

Dziecko

• Zakażenia

• Proste drgawki gorączkowe

• Zaburzenia metaboliczne

• Wady wrodzone

• Padaczka

Schemat klasyfikacji stanu padaczkowego

Niedrgawkowy SP

1. Absence

2. Napady częściowo złożone

Drgawkowy SP

• Napady częściowe ( ruchowe, ogniskowe )

• Uogólnione napady toniczno – kloniczne

Definicja stanu padaczkowego ( SP ) przedłużające się lub nawracające drgawki

połączone z zaburzeniami świadomości trwające przez 30 minut lub dłużej.

Leczenie drgawkowego stanu padaczkowego

Czas trwania drgawek	Procedury
0 do 5 minut	Zapewnić choremu bezpieczeństwo Monitorować czynności krążeniowo – oddechowe Podać tlen
5 – 10 minut	Zabezpieczyć dostęp do żyły Podać glukozę i witaminę B Podać Lorazepam: 0.05 do 0.1 mg/kg lek I – rzutu Diazepam: dzieci 0.2 – 0.5 mg/kd
> 10 minut	Noworodek: fenobarbital 20 mg/kg Dziecko lub dorosły: fenytoina 20 mg/kg
> 30 minut	Wprowadzić długodziałający lek Fenobarbital 10 mg/kg Należy przewidzieć konieczność intubacji
45 do 60 minut	Przenieść do oddziału intensywnej opieki medycznej

Stan padaczkowy niedrgawkowy

Często trudno odróżnić od migreny i zaburzeń psychicznych.

Różnicowanie zgodnie z wiekiem.

Stan padaczkowy absence :

- objawy mogą być subtelne w postaci zaburzeń koordynacji lub braku mowy

- chory podsypiający i splątany

- wtórnie uogólnione drgawki

- może wystąpić jako jedyny epizod

- zmiany w Eeg ( zespoły iglica – fala wolna )

Częściowy złożony stan padaczkowy :

- pacjent zachowuje się nietypowo lub demonstruje objawy ogniskowe

- automatyzmy ruchowe

- zmiany w Eeg

40. Stany hipoglikemi

Poziom cukru we krwi wynosi u dzieci zdrowych 80—120 mg%. Przy poziomie niższym od 60 mg% zwykle występują już ob­jawy kliniczne hipoglikemii, nasilenie ich jednak nie jest pro­porcjonalne do stopnia obniżenia poziomu cukru we krwi, gdyż ich wystąpienie i nasilenie jest zależne od wrażliwości osobniczej. Niekiedy np. u zdrowych nowo­rodków, mimo że poziom cukru wynosi 40 mg%, nie stwier­dza się żadnych objawów klinicznych hipoglikemii. O stanie hipoglikemicznym mówimy więc tylko wtedy, kiedy obniże­nie poziomu cukru we krwi prowadzi do zaburzeń ustrojo­wych. Stan hipoglikemii endogennej występuje niekiedy u dzieci zdrowych (głód), przeważnie jednak u chorych z za­burzeniami przemiany węglowodanowej. Zaburzenia takie u dzieci mogą wystąpić w chorobach ośrodkowego układu nerwowego, w chorobie trzewnej, wymiotach acetonemicznych, w uszkodzeniu wątroby, w związku z upośledzoną czyn­nością przysadki, kory nadnerczy i w nadczynności trzustki (niekiedy u płodów matek chorych na cukrzycę). Łagodne stany hipoglikemii są w klinice dziecięcej częste, ciężkie stany hipoglikemiezne spotyka się rzadko. Objawy kliniczne hipoglikemii występują zwykle ostro, naj- częściej na czczo, mają tendencje, do powtarzania się. Lekki stan hipoglikemiczny przejawia się uczuciem zmęczenia, bó­lem głowy, rozdrażnieniem, wzmożonym łaknieniem. W na­silonych stanach niedocukrzenia krwi, skóra chorego jest bla­da, wilgotna (poty), występują zaburzenia wzroku („ciemno przed oczami") i mowy (mowa „zamazana"), niekiedy wymio­ty. Napięcie mięśni jest wzmożone. Utrata świadomości następuje zwykle w napadzie drgawek. We krwi niski poziom cukru. Rozpoznanie ustala się na podstawie wy­wiadu (podobne stany, w przeszłości, choroba podstawowa), obrazu klinicznego i poziomu cukru we krwi (różnicowanie z padaczką). W odróżnieniu od okresowych wymiotów acetonemicznych nie stwierdza się tu acetonurii i acetonemii. Od śpiączki cu­krzycowej różni się stan hipoglikemiczny prawidłowym sta­nem nawodnienia, wzmożonym napięciem mięśni i na ogół znacznie słabiej wyrażonymi objawami niewydolności krąże­nia i oddychania. Rokowanie — zależne od choroby podsta­wowej i szybkości interwencji — na ogół pomyślne, zdarzają się jednak zejścia śmiertelne. Postępowanie: W stanach łagodnych wystarczy podać cukier doustnie; w cięższych wstrzykujemy dożylnie 20 — 40 ml 20% roztworu glukozy; w razie bezskuteczności — adrenalina pod­skórnie, kroplówka dożylna z 5% roztworu glukozy i prze­toczenie świeżo pobranej krwi. W hipoglikemii endogennej po opanowaniu śpiączki konieczne jest dalsze leczenie przyczy­nowe. Z punktu widzenia praktycznego większe znaczenie ma stan niedocukrzenia u dzieci chorych na cukrzycę. Okolicz­ności, w których stany te występują w przebiegu cukrzycy, stanowią wskazówkę, w jakim kierunku powinno iść zapo­bieganie. Znaczenie zapobiegania jest bardzo istotne, gdyż ciężkie lub często powtarzające się stany hipoglikemiczne pro­wadzą do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym i in­nych narządach. Znajomość obrazu klinicznego śpiączki hipoglikemicznej i umiejętność odróżnienia jej od śpiączki cukrzycowej u cho­rego na cukrzycę stanowią niekiedy o życiu chorego. Niebez­pieczeństwo bowiem tkwi w tym, że jeśli mylnie rozpoznamy ciężki stan niedocukrzenia jako śpiączkę cukrzycową, dalsze podawanie insuliny grozi choremu śmiercią. Niebezpieczeń­stwo to jest zwłaszcza groźne, jeśli wstrząs hipoglikemiczny powstaje w przebiegu leczenia śpiączki cukrzycowej insuliną.

41. Stany zapalne noso-gardzieli

Przyczyny zapalenia gardła u dzieci

Większość (70-90%) infekcji gardła u dzieci wywoływane jest przez wirusy (adenowirusy, rhinowirusy, coronawirusy, enterowirusy- wirus Coxsackie, wirus RSV, wirusy grypy i paragrypy, wirus Epsteina-Barr, wirus opryszczki).

Infekcje bakteryjne stanowią 10-30%.

Gardło dzieci najczęściej (90-95%) atakuje paciorkowiec ropotwórczy - Streptococcus pyogenes. Inne bakterie mogące wywołać zakażenie to: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae.

Objawy ataku przez wirusy

Jeżeli u dziecka występują: przekrwienie błony śluzowej gardła, objawy nieżytowe błony śluzowej nosa, pieczenie, ból gardła, gorączka, niepowiększone lub nieznacznie powiększone węzły chłonne (z wyjątkiem mononukleozy) można podejrzewać infekcje wirusową. Czasami mogą wystąpić również objawy charakterystyczne dla poszczególnych wirusów, np. w zakażeniach enterowirusem może pojawić się biegunka.

42. Suplementacja witaminowa w 1 roku życia

- D3 z pominięciem okresu letniego(wg niektórych pediatrów)800-1000j.m. dziennie

- K suplementacja stała 1 mikro g dziennie lub jednorazowa dawka

- C 35mg dziennie.

44. Wady wrodzone przebiegające z ostrą niewydolnością oddechową

1. wiotkość tchawicy i oskrzeli: niedostateczne wykształcenie się chrząstki.

• Objawy: kaszel, duszność, świszczący oddech, sinica podczas wysiłku(płaczu, karmienia), częste stany zapalne dróg oddechowych związane z zastojem śluzu, osłabienie szmeru pęcherzykowego, często współistnieje brak chrząstki małżowin usznych,

• Leczenie: zapobieganie zakarzeniom, objawy stopniowo ustępują wraz z wykształcaniem się chrząstki

1. zrośnięcie nozdrzy tylnych: duszność i sinica nasila się w spokoju, a zmniejsza podczas krzyku i płaczu !!!

2. zespół Pierre`a Robina - niedorozwój żuchwy i języczka i przesunięcie ich ku tyłowi co powoduje trudności w oddychaniu i połykaniu

• Objawy: duszność z sinicą, wciąganie mostka i międzyżebrzy,

• Leczenie: zachowawcze, w wyjątkowych przypadkach chirurgiczne

1. pierścienie naczyniowe - stridor, ostra duszność krtaniowa, przewlekłe zakarzenia układu oddechowego, zaburzenia polykania, krztuszenie się, ściszenie szmerów oddechowych

2. wrodzona rozedma płuc - intubacja i wentylacja mechaniczna, leczenie operacyjne

3. wrodzona przepuklina przeponowa - ciężka niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, zapadnięty „łódkowaty” brzuch,

• zwykle konieczna intubacja i wentylacja mechaniczna. unikanie wentylacji przez maskę

• walka z kwasicą, sonda żołądkowa, analgosedacja wsparcie układu krążenia, wypełnienie łożyska naczyniowego, katecholaminy

43. Szczepienia w 1 i 2 roku życia

	Szczepienie przeciw	Uwagi
1 rok życia	w ciągu 24 godzin po urodzeniu	WZW typu B - domięśniowo (pierwsza dawka) GRUŹLICY - śródskórnie szczepionką BCG
	2 miesiąc życia - 6-8 tydzień (po 6 tygodniach od szczepienia przeciw gruźlicy i WZW typu B)	WZW typu B - domięśniowo (druga dawka) BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI (pierwsza dawka) - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP
	przełom 3 i 4 miesiąca życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)	BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI (druga dawka) - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP POLIOMYELITIS - podskórnie lub domięśniowo szczepionką inaktywowaną IPV poliwalentną (1,2,3 typ wirusa) (pierwsza dawka)
	5 miesiąc życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)	BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI (trzecia dawka) - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP POLIOMYELITIS - podskórnie lub domięśniowo szczepionką inaktywowaną IPV poliwalentną (1,2,3 typ wirusa) (druga dawka)
	przełom 6 i 7 miesiąca życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)	WZW typu B - domięśniowo (trzecia dawka)

52. Zakażenia układu moczowego u dzieci

• Jedna z najczęstszych chorób wieku dziecięcego, spowodowane szczególnie przez bakterie Gram ujemne głównie pałeczka okrężnicy

• -Bezobjawowy bakteriomocz: jedynym objawem jest obecność bakteriomoczu

• Bezobjawowe zakarzenie: obecność bakteriomoczu i ropomoczu

• Zespół cewkowy: śiąd lub pieczenie okolic cewki moczowej

• zapalenie pęcherza moczowego:częstomocz z objawami dyzurycznymi, świądem i pieczeniem, krwiomocz

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek: spowodowane utrudnieniami w odpływie moczu

• zakarzenia bakteryjne z „urosepsą”: wysoka gorączka, niedokrwistość, objawy DIC, kwasica,

• Rozpoznanie zakarzeń układu moczowego opiera się na rozpoznaniu bakteriomoczu, wszystkim zakarzeniom ( oprocz bezobjawowego bakteriomoczu) towarzyszy ropomocz

• Leczenie: antybiotykoterapia, sprawdzenie czy nie występują przyczyny anatomiczne ułatwiające zakażenia i ich eliminacja, u młodszych dzieci wskazane jest leczenie przedłużone.

Objawy i przebieg:

U noworodków:

• nadmierne pourodzeniowe obniżenie masy ciała

• niechęć do ssania

• wymioty

• biegunka

• drgawki

• niepokój, płacz

• hipotonia mięśniowa

• przedłużająca się żółtaczka

• sinica

• wzdęcie brzucha

U niemowląt:

• zwyżki temperatury ciała o nieznanej przyczynie

• gorączka (w OOZN)

• rozdrażnienie, niepokój, senność

• stan odwodnienia

• brak łaknienia

• brak przyrostów masy ciała

• skłonność do wymiotów

• wzdęcia

• drgawki

• tężyczka

• bladość i suchość skóry

• płacz w czasie mikcji (w zapaleniu pęcherza)

U dzieci starszych:

• zwyżki temperatury

• wzmożone pragnienie

• wielomocz

• brak łaknienia

• mdłości, wymioty

• ból brzucha

• zaparcia

• drgawki

• bóle głowy

• męczliwość

• opóźnienie wzrastania

52. Zakażenia wirusem HIV

    1. Niezależnie od rodzaju stosowanej profilaktyki na oddziale noworodkowym obowiązuje standard postępowania z dzieckiem matki zakażonej HIV:

• Jak najszybsze po urodzeniu dokładne umycie noworodka z mazi płodowej, krwi i wydalin kanału rodnego.

• Odessanie z górnych dróg oddechowych zaaspirowanych wód płodowych.

• Rozpoczęcie profilaktyki lekami antyretrowirusowymi w ciągu 12–24 godzin po porodzie.

• Zakaz karmienia piersią.

• W ciągu pierwszych 24 godzin życia: szczepienie przeciwko WZW B, a u dzieci matek HBsAg(+) łącznie z immunoglobuliną anty-HBs (w ciągu 12 godzin).

• Nie należy szczepić BCG – szczepienie BCG jest bezwzględnie przeciwwskazane u dzieci zakażonych HIV. Decyzję o szczepieniu BCG należy podjąć po wykluczeniu zakażenia HIV i wykonaniu próby tuberkulinowej.

• W pierwszych 2 dobach życia kontrola morfologii krwi obwodowej. Zapobiegawcze stosowanie leków antyretrowirusowych nie wpływa na diagnostykę. Pierwsze badania należy wykonać w ciągu pierwszych 5 dni życia noworodka. Są to: morfologia krwi obwodowej rozmazem, oznaczenie liczby limfocytów CD4 i CD8, hodowla wirusa, PCR HIV. Krew musi być

pobrana sterylnie, nie z pępowiny. W ciągu 24 godzin należy ją przetransportować do laboratorium.

52. Zakażenia wirusem HBV

Droga hematogenna, efekt (marskość wątroby, rak wątroby)

Wirusowe zapalenie wątroby typu B - żółtaczka wszczepienna jest  poważną w skutkach chorobą zakaźną. Istotą tej choroby jest zapalenie wątroby wywołane przez wirusa HBV. U części osób zakażenie HBV może przebiegać bezobjawowo.

Wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą wzw typu B.

Po zakażeniu wirusem może dojść do rozwoju ostrego zapalenia wątroby z żółtaczką. Odległymi skutkami przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B może być marskość wątroby, pierwotny rak wątroby, a nawet śmierć.Wirus HBV łatwo się przenosi poprzez krew i drogą seksualną- osoba zakażona może stanowić zagrożenie dla najbliższego otoczenia.

Człowiek jest jedynym rezerwuarem wirusa HBV.Wirus zapalenia wątroby typu B jest przenoszony poprzez kontakt z krwią i płynami ustrojowymi osoby zakażonej.

Do zakażenia HBV może dojść w wyniku:

• Bezpośredniego kontaktu uszkodzonej skóry lub śluzówek ze skażonymi, nieodpowiednio wysterylizowanymi narzędziami medycznymi  np. podczas zabiegów stomatologicznych, badań endoskopowych, akupunktury lub przy czynnościach nie medycznych  tj. przy wykonywaniu tatuażu, przekłuwaniu uszu, niektórych zabiegach kosmetycznych, u fryzjera przy goleniu brzytwą itp.

• Używania przedmiotów higieny osobistej osoby zakażonej tj. maszynek do golenia, cążek, nożyczek, szczoteczek do zębów,

• Stosunku płciowego  bez zabezpieczenia z osobą zakażoną wirusem

• Używania skażonych igieł i strzykawek przy dożylnym  przyjmowaniu narkotyków

• Przeniesienia wirusa z matki na dziecko w okresie okołoporodowym

Objawy wzw typu B:

Okres ostrego wzw: objawy występują tylko u ok. 40-50% zakażonych. Najbardziej charakterystycznym objawem tego okresu jest żółtaczka, która występuje tylko u 1/3 chorych. Jest ona najczęstszym powodem zgłoszenia się chorego do lekarza.

Objawy okresu ostrego są  nie charakterystyczne. Mogą przypominać grypę (występują bóle mięśniowe, bóle stawowe, uczucie ogólnego rozbicia i osłabienia, gorączka) lub lekkie zatrucie pokarmowe (brak apetytu, nudności, niechęć do papierosów). Dochodzi do ściemnienia moczu i odbarwienia stolca.

Okres przewlekłego wzw: jeśli po 6 miesiącach od zachorowania nie dojdzie do eliminacji wirusa HBV mówimy o przejściu zakażenia w fazę przewlekłą. W tym okresie objawy mogą być niezauważalne. Czasami pacjenci przez lata skarżą się na syndrom ciągłego zmęczenia, nieadekwatny do wykonywanych czynności. U części pacjentów, po 15 –20 latach trwania choroby, dochodzi do marskości wątroby, a u niektórych rozwija się pierwotny rak wątroby.

Jedynym skutecznym sposobem zabezpieczenia się przed wzw typu B jest szczepienie ochronne.

Szczepionki przeciw wzw typu B charakteryzują się dużym profilem bezpieczeństwa, dużą skutecznością i oprócz ostrej choroby infekcyjnej przebiegającej z wysoką gorączką nie ma przeciwwskazań  do jej podawania. Szczepionka przeciw wzw typu B może być podawana równocześnie z innymi szczepionkami np. szczepionką przeciw grypie.

Po podstawowym schemacie szczepienia składającym się z trzech kolejnych dawek, u ponad 95% zdrowych osób dochodzi do wytworzenia przeciwciał anty-HBs zapewniających ochronę przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B.

55. Zalety żywienia naturalnego:

56. Zapalenie płuc

    1. Najczęściej wirusowe. Bakteryjne to paciorkowce, gronkowce, pneumokoki, bakterie gram +

    2. Objawy:

• Czynność oddechowa przyspieszona i nieregularna, pojawiają się bezdechy

• Tachykardia i zaburzenie ukrwienia obwodowego

• Trzeszczenia na szczycie wdechu, rzężenia i furczenia

• Obniżone napięcie mięśniowe

• Stan letargu

• Słaba reaktywność na bodźce

• Zaburzenia tolerancji pokarmu

• Żółtaczka

• Hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa

57. Zapalenie krtani

    1. jest chorobą wywoływaną głównie przez wirusy. Najczęściej są to wirusy paragrypy. Etiologia tej infekcji jest ważna, ponieważ podobny obraz choroby daje dużo groźniejsze zapalenie nagłośni, które powodowane jest przez bakterie

    2. W przebiegu zapalenia krtani, dochodzi do obrzęku błony śluzowej krtani. Ogranicza to znacznie drożność dróg oddechowych.

    3. Charakterystyczne dla zapalenia krtani jest występowanie choroby w okresie jesiennym. Objawy, które wynikają z obrzęku krtani są następujące:

• Szczekający kaszel

• Szorstki świst wdechowy

• chrypka

  1. To, co zwykle wskazuje na infekcję wirusową, to poprzedzające chorobę przeziębienie (katar, kaszel), powolne narastanie objawów w ciągu kilku dni, niewysoka gorączka (<38,5C) oraz zaostrzenie przebiegu choroby w nocy!

  2. Leczeniem z wyboru w zapaleniu krtani jest podanie sterydów wziewnych. W razie potrzeby, gdy stan dziecka jest zły, powinno się podać adrenalinę w nebulizacji

58. Zapalenie mózgu

    1. jednofazowa choroba dzieci. W ADEM występuje uszkodzenie mózgu. ADEM zwykle występuje po zakażeniu z gorączką albo szczepieniu. U części chorych z początkowym rozpoznaniem ADEM.

    2. Objawy

• Zmiany osobowości: drażliwość i apatia są, a także zmęczenie, dezorientacja.

• Zmiany świadomości w tym śpiączka 

• Osłabienie

• Ból głowy 

• Niezborność 

• Gorączka 

• Porażenie nerwu czaszkowego 

• Odczyn oponowy 

• Zapalenie nerwu wzrokowego 

• Napady padaczkowe 

• Zaburzenia sensoryczne

59. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od wieku dziecka

ETIOLOGIA

Przyczyny infekcyjne

Przyczyny nieinfekcyjne

WIRUSY :świnki, grypy,odry,opryszczki,ECHO i Coxsackie.

BAKTERIE: dwoinka zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych, pneumokoki, Haemophilus influenzaee, typ B, listeria, gronkowce, Escherichia coli, prątki gruźlicy, paciorkowce

GRZYBY: Candida albicans, Cryptococcus neoformans , Coccidioides immitis

NOWOTWORY: białaczka, nowotwory tkanki limfatycznej , guzy mózgu , przerzuty do mózgu

INNE PRZYCZYNY: Sarkoidoza,

Leki : Zatrucie ołowiem

PATOLOGIA

Proces zapalny obejmuje opony miękkie prowadząc do zakrzepów i nacieków wokół naczyń krwionośnych z następczym powstawaniem wysięku. Poprzez ciągłość proces zapalny przenika na powierzchnię mózgu oraz wyściółkę komór. Tworzące się zakrzepy prowadzą do niedokrwienia z następcza martwicą. Zapalenie to jest szczególnie niebezpieczne dla zdrowia i życia niemowląt i małych dzieci.

BAKTERYJNE (ROPNE) ZAPALENIE OPON MÓZGOWYCH

Bakteryjne zapalenie opon m – r dotyczy głównie noworodków i niemowląt. Do zajęcia opon m – r dochodzi najczęściej drogą krwiopochodną, a wrotami zakażenia jest zazwyczaj jama nosowo – gardłowa, ucho, zatoki boczne nosa, korzenie zębów. Szczególne znaczenie jako wrota zakażenia mają niektóre wady rozwojowe, jak otwarte przepukliny oponowo – rdzeniowe, przetoki skórne oraz szczeliny kostne po urazach czaszki. Jeżeli przebieg zapalenia opon mózgowych jest ciężki podejrzewa się infekcję bakteryjną zapalenia opon mózgowych i dziecko musi trafić do szpitala!

BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON

M – R U NOWORODKÓW

Pojęciem tym określa się przypadki zachorowań w pierwszych 4 tż. Wśród czynników redysponujących do zakażenia określa się : zaburzenia rozwojowe, głównie przepukliny oponowo – nerwowe, a także zamartwicę i urazy okołoporodowe. Większość zachorowań występuje w pierwszych dniach po urodzeniu i często ma to związek z zakażeniem występującym u matki. Wpływ na zakażenie mają też cechy immunologiczne noworodka.

Obraz kliniczny jest mało charakterystyczny i często choroba jest rozpoznana dopiero w okresie przejścia procesu zapalnego na wyściółkę komór lub powstania innych powikłań.

OBJAWY POCZĄTKOWE

• Ogólne pogorszenie stanu dziecka,

• Zmniejszenie aktywności ruchowej lub odwrotnie nadmierne pobudzenie,

• Utrata łaknienia,

• Zaburzenia oddychania,

• Gorączka lub nadmierne obniżenie temperatury ciała.

OBJAWY ZE STRONY O.U.N.

• Oczopląs,

• Częściej obniżenie niż podwyższenie napięcia mięśniowego,

• Drgawki,

• Odgięciowe ułożenie głowy,

• Rozchodzenie szwów czaszkowych.

INNE OBJAWY

• Biegunka,

• Wymioty,

• Żółtaczka,

• zmiany infekcyjne skóry.

BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON

M – R U NIEMOWLĄT

Objawy chorobowe w tej grupie wiekowej rozwijają się zazwyczaj szybko i dają możliwość wczesnego rozpoznania, chociaż odbiegają jeszcze od klasycznego obrazu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych.

OBJAWY

• wysoka gorączka o torze ciągłym,

• obraz dziecka cierpiącego,

• bóle głowy,

• wymioty,

• przeczulica,

• sztywność karku,

• często dochodzi do zaburzeń świadomości,

• u niemowląt objawy oponowe mogą nie wystąpić,

• tętniące (lub uwypuklone) ciemiączko.

BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON

M – R U DZIECI STARSZYCH

U dzieci starszych bakteryjne zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych jest zazwyczaj wtórne i występuje u pacjentów z ogniskami zakaźnymi w innych narządach ( skóra, kości ) lub u chorych po operacjach, zwłaszcza neurochirurgicznych. Ze względu na typowe objawy bakteryjnego zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych u dzieci starszych rozpoznanie nie nastręcza trudności.

OBJAWY

• bóle głowy,

• wymioty,

• objawy oponowe,

• gorączka,

• podwójne widzenie,

• zaburzenia mowy,

• porażenie mięśni, padaczka,

• senność,

• śpiączka.

WIRUSOWE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO - RDZENIOWYCH

Objawy choroby są podobne do symptomów zapalenia bakteryjnego, choć zazwyczaj są lżejsze. Wirusy dostają się do organizmu od osoby chorej drogą kropelkową przez układ oddechowy i przewód pokarmowy, niekiedy od chorych zwierząt (krowy, kleszcze).

Choroba zaczyna się nagle bardzo wysoką gorączka, utrzymująca się przez 2 - 3 dni. Mogą jej towarzyszyć dolegliwości przewodu pokarmowego, objawy grypopodobne, zapalenie spojówek, zaczerwienienie gardła, powiększenie węzłów chłonnych. Po kilku dniach pozornego zdrowia, pojawiają się objawy oponowe.

Pierwotne: Przyczyną choroby jest uaktywnienie się wirusów już znajdujących się w

organizmie. Pojawiają się: Zaburzenia ze strony o.u.n. wysoka gorączka,ból głowy,zaburzenia świadomości, utrata przytomności, niewydolność oddechowa, porażenie nerwów czaszkowych, na wargach pojawia się opryszczka.

GRZYBICZE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO – RDZENIOWYCH

Zdarza się rzadko, może wystąpić u niemowląt długotrwale leczonych różnymi antybiotykami, a także u dzieci starszych leczonych lekami immunosupresyjnymi. Do zakażenia może dojść w przebiegu kandydozy uogólnionej przez krew lub przez ciągłość z jamy nosowo – gardłowej. Zakażenie jest możliwe również podczas nakłucia lędźwiowego.

Przebieg zakażenia jest mało charakterystyczny. Najczęściej przebiega z możliwością nawrotów i remisji.

DIAGNOSTYKA

Wstępne rozpoznanie zapalenia opon mózgowych stwierdza się na podstawie objawów oraz badania neurologicznego. Ostatecznie rozpoznanie ustala się po dokonaniu nakłucia lędźwiowego i pobraniu płynu mózgowo - rdzeniowego.

LECZENIE ZAPALENIA OPON MÓZGOWO - RDZENIOWYCH

Bakteryjne zapalenie opon

a) Leczenie polega na intensywnej antybiotykoterapii przez 14 - 21 dni w

zależności od rodzaju infekującej bakterii i stopnia ustępowania objawów.

b) Po 24 - 48 godzinach wykonuje się kontrolne nakłucie lędźwiowe w celu

stwierdzenia skuteczności leczenia.

c) W razie braku wyjałowienia płynu z bakterii zmienia się antybiotyki.

Wirusowe zapalenie opon mózgowych

Dziecko leczy się w domu,

Leczenie objawowe,

Dziecko powinno leżeć w łóżku,

Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, Przy nadmiernym odwodnieniu spowodowanym wymiotami – niezbędne może być nawadnianie.

Dziecku należy zapewnić spokój, lekkostrawną dietę, dużo płynów.

LECZENIE

• Przeciwgruźlicze

• Przeciwgrzybicze

• Leczenie wspomagające i objawowe:

a) leki przeciwdrgawkowe,

b) leki obniżające ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

c) leki przeciwgorączkowe,

d) środki, które przywracają równowagę wodno-elektrolitową.

IMMUNOPROFILAKTYKA

Dziecko można zaszczepić przeciwko meningokowemu zapaleniu opon oraz szczepienie uodparniające na zakażenia Hemophilus influenzae typ B. Można również zabezpieczyć się przed niektórymi chorobami wirusowymi, których możliwym powikłaniem jest wirusowe zapalenie opon mózgowych. Zabezpieczeniem przed chorobą wywołaną wirusem przenoszonym przez kleszcze, są dostępne w Polsce szczepienia.

60. Zapalenie oskrzeli

Przyczyny
Ostre zapalenie oskrzeli zwykle występuje po 3–4 dniach trwania infekcji, najczęściej wirusowej: zapalenia gardła, kataru. Jeżeli pojawia się podwyższona temperatura, a ponadto kaszel, początkowo suchy, później przechodzący w wilgotny, można przypuszczać, że to już zapalenie oskrzeli. Oczywiście diagnozę musi postawić lekarz, po osłuchaniu dziecka.
Najczęściej zapalenie oskrzeli zostaje wywołane przez wirusy z różnych grup: RSV, rhinowirusy, adenowirusy i inne. Dość rzadko, ale nie można tego wykluczyć, choroba jest spowodowana zakażeniem bakteryjnym.

Objawy

Dziecko ma kaszel – najpierw suchy, potem wilgotny – i pojawia się u niego dużo wydzieliny. Maluszek jednak nie potrafi jej odkrztusić, po prostu najczęściej ją połyka. Dlatego często dołączają się bóle brzucha oraz wymioty podczas napadów kaszlu. Dziecko może – choć nie musi – mieć gorączkę. Ostre zapalenie oskrzeli zwykle trwa 7–10 dni.

Leczenie

Przy zakażeniach bakteryjnych – tak. Przy wirusowych – niekoniecznie. Wiele zależy od wieku dziecka, jego stanu ogólnego. Jeśli jest to niemowlę, zazwyczaj szybko dostaje antybiotyk, gdyż zapalenie oskrzeli może być dla niego niebezpieczne i przejść w zapalenie płuc. A wtedy czasem konieczny bywa nawet pobyt w szpitalu.
Jeśli jest to już starsze dziecko, w dobrym stanie ogólnym, a infekcja wirusowa, antybiotyk może nie być niezbędny. Maluch dostanie tylko leki mukolityczne, ułatwiające rozrzedzenie wydzieliny i jej odkrztuszenie. To np. Mucosolvan, Ambroksol. Trzeba pamiętać, że leki mukolityczne powinno się podawać nie później niż o godzinie 16–17, żeby wydzielina nie pojawiła się w nocy, co utrudniłoby dziecku sen. Jeśli maluch ma gorączkę, powinien dostać także lek przeciwgorączkowy.

61. Zespół aspiracji smółki

Zespół aspiracji smółki to choroba, która obejmuje niedotlenienie wywołane powikłaniami wewnątrzmacicznymi podczas ciąży. Pierwsza wydzielina jelitowa noworodka jest to smółka, czyli ciemnozielona substancja, która składa się z komórek nabłonka jelit, śluzu oraz wydzieliny pochodzącej z jelit (np żółci). Wydzielina z jelit, błon komórkowych oraz składniki płynu owodniowego to trzy stałe elementy, jakie składają się na smółkę. Smółka w 85% do 95% składa się z wody. Smółka jest czysta, nie zawiera żadnych drobnoustrojów czy bakterii i to głównie odróżnia ją od normalnego stolca. Niebezpieczeństwo, jakie stanowi smółka pojawia się w momencie, gdy wydalana jest jeszcze podczas życia płodowego dziecka, do płynu owodniowego wewnątrz macicy. Czynniki, które mogą sprawić, że smółka zostanie przekazana do wód płodowych to niewydolność łożyska, stan przedrzucawkowy, nadciśnienie tętnicze matki, nadużywanie narkotyków i papierosów podczas ciąży. O zespole aspiracji smółki mówi się w momencie, gdy smółka jest wydalona przez dziecko przebywające jeszcze wewnątrz macicy lub w trakcie porodu. 

Objawy kliniczne

• gęsty, zielony płyn owodniowy w drogach oddechowych noworodka

• zielone podbarwienie skóry, paznokci, pępowiny

• zły stan ogólny noworodka po porodzie:

  • bradykardia

  • obniżone napięcie mięśniowe

  • bladość powłok

  • brak czynności oddechowej

  • niska punktacja w skali Apgar

• zaburzenia oddychania:

  • tachypnoe

  • stękanie wydechowe

  • zaciąganie międzyżebrzy

  • poruszanie skrzydełkami nosa

  • zjawiska osłuchowe (świsty, rzężenia nad płucami)

Rozpoznanie

• gazometria krwi tętniczej: nasilona hipoksemia, hiperkapnia, kwasica

• zdjęcie RTG klatki piersiowej: ogniska nieregularnych zagęszczeń, w ciężkich postaciach masywne zacienienia (obraz "burzy śnieżnej")

Leczenie:

• Odessanie treści z jamy ustnej i nosa po urodzeniu główki dziecka (przed wykonaniem pierwszego oddechu)

• Resuscytacja oddechowa, jeśli konieczna:

  • Intubacja i sanacja drzewa oskrzelowego

  • Płukanie oskrzeli przez rurkę intubacyjną 0,9% NaCl

• Stabilizacja stanu ogólnego

• Monitorowanie czynności życiowych

• Sedacja, w razie potrzeby

• Leczenie niewydolności oddechowej

• Odpowiednia podaż płynów i kalorii

• Fizykoterapia

• Antybiotykoterapia

• Leczenie powikłań