ALERGOLOGIA WYKLAD 2 14.02.12r
„Reakcje zagrażające zyciu”
Wstrzas anafilaktyczny –definicja:
Anafilaksja- ciezka zagrazajaca zyciu uogolniona lub systemowa rekacja z nadwrażliwości alergicznej lub niealergicznej.
Nadwrazliwosc-obiektywnie występujące, powtarzalne objawy w wyniku na ekspozycji na bodzce (czynnik) w dawce dobrze tolerowanej przez osoby zdrowe.
Epidemilogogia:
-1-3 % populacji
-8-10% epizodow/ 100 000 osob/rok Europa
-48 epizodow/ 100 000 osob/rok Stany Zjednoczone
Anafilakjsa:
-alergiczna ( IgE-zalezna i IgE-niezalezna)
-niealergiczna
Anafilaksja alergiczna:
Może przebiegac z udzialem:
-przeciwcial IgE (IgE-zalezna)
-kompleskow immunologicznych (IgE-zalezna)
-skladowych dopełniacza (IgE-niezalezna)
Reakcja IgE-zalezna:
-uwarunkowana obecnością przeciwciał klasy IgE
-histamina i inne mediatory uwalniane z komorek tucznych powoduja reakcje natychmiastowa
-nastepuje rozszerzenie naczyn kriownosnych i wzrost ich przepuszczalności
-cytokiny prozapalne nasilaja i przedłużają te reakcje
-może mieć dwufazowy przebieg (nawrot objawow lub ich nasilenie po 6-8 godzinach)
IgE sa przeciwciałami tkankowymi:
-znajduja się w skorze, na blonach sluzowych oraz powierzchni komorek tucznych
-wychwytujac alergen, doporwadzja do wyzwolenia objawow anafilaksji.
Reakcje uwarunkowane tworzeniem komleksow immunologicznych:
-podstawowy czynnik: krew i inne produkty krwiopochodne
-obecnosc kompleksow immunologicznych (przeciwciało- antygen) aktywuje składowe dopelniacza (anafilatoksyna C3a i C5a) powdujace degranulacje komorek tucznych.
Bezposrednia de granulacja komorki tucznej:
-rekacje anafilaktyczne mogą być rezultatem uwolnienia mediatorow z komorek tucznych i bazofilow bez udzialu mechanizmow immunologicznych (niektóre leki i pokarmy)
-tego typu reakcjom sprzyja zwiekszona liczba komorek tucznych oraz ich nadmierna wrażliwość na bodzce zewnętrzne
-nie wymaga wcześniejszego uczulenia
-MASTOCYTOZA
Zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego:
-kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ mogą być czynnikiami wywołującymi: astme aspirynowa, niezyt nosa z polipami, obrzek naczynioruchowy, pokrzywke, pełnoobjawowy wstrzas
-mechanizm nieimmunologiczny.
Patomechanizm- przyczyny:
1)Reakcje IgE-zalezne: jady, lateks, alergeny powietrzn pochodne, produkty spożywcze, enzymy, ludzkie bialka (insulina, wazopresyna) surowice heterologiczne, anestetyki (petydyna, tiopental), antybiotyki (penicylina, tetracykliny, streptomycyna)
2)Kompleksow immunologicznych: krew i produkty krwi, rzadko leki
3)Nieprawidlowymetabolizm kw arachidonowego :NLPZ (kw acetylosalicylowy, ibuprofen, kefoprofen, neurofen, diklofenak, metamizol)
4)Bezposrednia d granulacja mastocytow i bazofilow: leki zwiotczające miesnie, jodowe srodki kontrasowe, opiaty (morfina) , preparaty krwiozastępcze (dekstran, mannitol)
5)Spowodowany czynnikami fizykalnymi: zimno, wysilek fizyczny
6)Idiopatyczny ?
Czynniki ryzyka:
-anafilaksja w wywiadzie
-atopia
-niedobory immunologiczne (niedobor IgA)
-leczenie beta-blokerami
-przetaczanie krwi i preparatow krwiopochodnych
-stosowanie niektórych grup lekow
-mastocytoza ukladowa
-bierne uodparnianie
-radiologiczne srodki kontrasowe
-zabiegi operacyjne (leki zwiotczające miesnie obwodowe, leki znieczulające, lateks(
-immunoterapie swoista
-diagnostyka alergologiczna In vivo (testy punktowe, śródskórne, proby prowokacji)
-alergeny pokarmowe
-uzadlenia owadow
Najczestszte przyczyny anafilaksji:
-leki :antybiotyki (beta-laktamowe), NLPZ
-pokarmy: orzeszki arachidowe, orzeczy drzew, ryby i owoce morza, mleko, jaja, sezam, soja, pszenica
-jady owadow błonkoskrzydłych: ona, pszczola, szerszen
-lateks
-idiopatyczna (około 30%)
Anafilaksja indukowana wysilkiem:
-wysilek fizyczny jest czynnikiem mogącym spowodowac u niektórych osob wystapienie wstrzasu anafilaktycznego, zwłaszcza w polaczeniu z dzialaniem innych czynnikow
--u tych chorych objawy anafilaksji mogą pojawiac się po spozyciu określonego pokarmu lub leku i następowym wysilku
Patmochanizm wstrzasu
-niezaleznie od przyczyny dochodzi w ciagu kilku minut lub godzin do degranulacji mastocytow i bazfilow, co prowadzi do masywnego uwolnienia wielu mediatorow glownie: histaminy, leukotrienow i prostaglandyn
-histamina i pozostale mediatory stanu zapalnego pochodzące z mastocytow powoduja poprzez swoiste mechanizmy receptorowe gwałtowne rozszerzenie naczyn i wzrost ich przepuszczalności
-w wyniku przemieszczenia się znacznej ilości płynów z lozyska naczyniowego dochodzi do
hipowolemii (zmniejszenia objętości krwi krążącej)
-podstaowwym zaburzeniem jest wiec redukcja przeplywu tkankowego
Objawy wstrzasu anafilaktycznego:
-pojawia się najczęściej po kilku- kilkunastu minutach od kontaktu z czynnikiem wywołującym
-szybki poczatek, szybkie narastanie objawowo sugeruja ciezki (niekiedy śmiertelny) przebieg rekacji
-50% zgonow ma miejsce w ciagu pierwszych 30 minut od pierwszych objawow
Objawy:
-niepokoj, lek, zawroty glowy, utrata świadomości, mimowolne oddanie moczu/ stolca
-pokrzywka, swiad, rumien, obrzek naczynioruchowy
-chrypka, stridor, obrzek, duszność, świszczący oddech, bezdech
-tachykardia, arytmia, hipotonia, zatrzymanie serca
-nudnosci, wymioty, bole brzucha, begunka
Częstość wystepowania objawow anafilaksji:
Skorne:
-pokrzyka i obrzek naczynioruchowy
-rumien
-swiad skory
Oddechowe:
-dusznosc, swisty
-obrzek gardla i krtani
-wodnisty katar
Zawroty Glowy, omdlenie, hipotonia
Brzuszne
-nudnosci, wymioty, biegunka, bol brzucha
Inne:
-bol glowy, bol w klatce piersiowej, drgawki
Stopien nasilenia objawow:
Objawy ogolne lekkie: rumien, swiad, pokrzywka, niezyt nosa, spojówek, OAS, objawy ogolne: niepokoj
Objawy ogolne umiarkowane: wzrost HR, spadek RR, świszczący oddech, nudności, wymioty, bole brzucha, luzne stolce
Objawy ogolne nasilone: wstrzas, obturacja krtani/ oskrzeli, zaburzenia OUN, nietrzymanie moczu/stolca
Niewydolno narządów zagrazajaca zyciu: zatrzymanie krazenia, zatrzymanie oddechu
Postepowanie:
-eliminacja alergenu
-tlenoterapia
-dostep zylny + plyny: 0,9% NaCl, krystaloidy)
-adrenalina i.m lub i.v
-glikokortykosteroidy: Hydrocortyzon 200 mg i.v lub Fenicort 25-50 mg i.m lub Encorton 50 mg doustnie
-leki przeciwhistaminowe I generacji (Clemastinum)
-B2-mimetyki wziewne
Postepowanie po ukaszeniu przez owady blonkoskrzydle
-usunac zadlo
-podac adrenaline za pomoca autostrzykawki (Anapen)
-zalozyc opaske uciskowa
-przyjac doustnie leki przeciwhistaminowy
-przyjac jednorazowo doustnie 50 mg Encortonu
-ulozyc pacjenta w pozycji bezpiecznej
-wezwac pogotowie
Adrenalina
-jest lekiem z wyboru we wstrząsie >II
-dawka 0,01 mg/kg mc
-w razie potrzeby dawke można powtórzyć po 10-15 minutach
-ampulkostrzykawka zawiera 0,3 mg
Zapobieganie/ profilaktyka
-każdy przypadek rozpoznanej reakcji anafilaktycznej jest wskazaniem do okreslenia czynnikow wyzwalających oraz ich eliminacji
-podstawowe znaczenie ma dokladnie zebrany wywiad dotyczący alergii i rekacji niepozadanych wystepujacych w przeszłości
-w przypadku niektórych alergenow (jady owadow) można podjac immunoterapie swoista
-w przypadku pokarmow- eliminacja z diety
-w przypadku niektórych działań medycznych obciążonych ryzykiem wystapienia anafilaksji (np. badanie kontrastowe)- premedykacja
-należy być przygotowanym na wypadek anafilaksji (edukacja osob zagrozonych i ich rodzin)