Chory pracownik bez prawa do świadczeń chorobowych?

W jakich sytuacjach pracownik, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby, może nie mieć prawa do świadczeń chorobowych?

Podstawowym warunkiem dla nabycia prawa do świadczeń chorobowych jest posiadanie przez pracownika odpowiedniego stażu ubezpieczeniowego, tj. 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. 

Dla celów nabycia prawa do świadczeń chorobowych pracownik musi spełnić jeszcze inne warunki, wymienione w przepisach ustawy zasiłkowej, które omawiamy poniżej.

3.1. Okresy choroby, za które nie przysługują świadczenia

Świadczenia chorobowe nie przysługują za okresy niezdolności do pracy przypadające w czasie urlopu bezpłatnego (art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy zasiłkowej). W okresie tym pracownik nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu. Jeżeli niezdolność do pracy powstanie w trakcie takiego urlopu, i trwa nadal po jego zakończeniu, to prawo do świadczeń chorobowych przysługuje od pierwszego dnia po zakończeniu urlopu.

Przykład: 
Pracownik korzystał z urlopu bezpłatnego udzielonego na okres od 1 czerwca do 31 lipca 2011 r. Pod koniec lipca br. stał się niezdolny do pracy z powodu choroby i przedłożył pracodawcy zwolnienie na okres od 26 lipca do 10 sierpnia 2011 r. Pracownikowi przysługuje prawo do wynagrodzenia chorobowego tylko za czas choroby przypadającej po zakończeniu urlopu bezpłatnego, tj. od 1 do 10 sierpnia 2011 r. Za okres od 26 do 31 lipca 2011 r. nie przysługuje mu żadne świadczenie, ponieważ niezdolność do pracy przypada na okres urlopu bezpłatnego.

W przypadku, gdy pracownikowi udzielono urlopu bezpłatnego w celu podjęcia pracy u innego pracodawcy, to prawo do świadczeń za okresy choroby (przypadające w czasie tego urlopu) przysługuje pracownikowi z tytułu drugiego zatrudnienia. Natomiast po zakończeniu urlopu bezpłatnego, jeżeli niezdolność do pracy trwa nadal, zasiłek chorobowy przysługuje z tytułu zatrudnienia u pierwszego pracodawcy, który udzielił urlopu bezpłatnego.

Pracownik nie otrzyma świadczenia za czas choroby trwającej w okresie urlopu wychowawczego. Wyjątek stanowi zasiłek macierzyński, do którego pracownica nabywa prawo, jeżeli urodzi (lub przyjmie na wychowanie) dziecko w okresie tego urlopu (art. 29 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Przykład: 
Pracownica od 19 maja 2010 r. do 18 maja 2012 r. korzysta z urlopu wychowawczego. W okresie od 20 kwietnia do 11 lipca 2011 r. była niezdolna do pracy z powodu choroby i w dniu 12 lipca 2011 r. urodziła dziecko.

Pracownica nie nabyła prawa do wynagrodzenia ani zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy z powodu choroby. Przysługuje jej natomiast prawo do zasiłku macierzyńskiego począwszy od 12 lipca 2011 r., pomimo że nie korzysta z urlopu macierzyńskiego. Okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego zostanie skrócony o 2 tygodnie i wyniesie 18 tygodni.

Powstanie niezdolności do pracy z powodu choroby w okresie urlopu macierzyńskiego także uprawnia do świadczenia za czas choroby dopiero po zakończeniu tego urlopu. Przepis art. 180 K.p. nie przewiduje bowiem przerwania urlopu macierzyńskiego z powodu choroby pracownicy, poza sytuacją, gdy ze względu na swój stan zdrowia przebywa w szpitalu i po wykorzystaniu przez nią 8 tygodni urlopu macierzyńskiego po porodzie, o urlop macierzyński wystąpi ubezpieczony-ojciec wychowujący dziecko.

Świadczenia za czas choroby nie przysługują również w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności. Przy czym uprawnienie to przysługuje w przypadku wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy i podlegania z tego tytułu ubezpieczeniu chorobowemu. Ponieważ ubezpieczenie chorobowe osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania jest dobrowolne (art. 11 ust. 2 ustawy o sus), to prawo do świadczenia nie przysługuje, jeśli osoba ta nie przystąpi do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

3.2. Okoliczności, które powodują utratę prawa do świadczeń chorobowych

Pracownik może utracić prawo do świadczenia chorobowego, jeżeli zajdą okoliczności określone w art. 14-17 ustawy zasiłkowej. Chodzi tu o utratę prawa do świadczeń chorobowych "za karę". Pozbawienie pracownika prawa do świadczenia chorobowego z powodu wykonywania pracy zarobkowej, wykorzystywania zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem lub sfałszowania następuje wyłącznie w trybie kontroli (art. 68 ustawy zasiłkowej). Zasady przeprowadzania kontroli zostały określone przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz. U. nr 65, poz. 743). Wątpliwości, dotyczące wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego celem, rozstrzyga ZUS, wydając decyzję, od której przysługuje odwołanie do właściwego terytorialnie sądu okręgowego - sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Wśród okoliczności pozbawiających prawa do świadczeń chorobowych wyróżnia się powstanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego. Fakt ten stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Przy czym przed uprawomocnieniem orzeczenia pracownik otrzymuje świadczenia chorobowe od dnia powstania niezdolności do pracy. Zaprzestanie ich wypłaty następuje od dnia uprawomocnienia się orzeczenia. Ponieważ pracownik nie ma prawa do świadczeń chorobowych za cały okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą będącą efektem popełnienia przez niego umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, to świadczenia wypłacone przed uprawomocnieniem się orzeczenia sądu uznaje się za pobrane nienależnie.

Przyczyną pozbawienia pracownika prawa do świadczenia chorobowego jest niezdolność do pracy spowodowana nadużyciem alkoholu. Świadczenia nie przysługują wówczas za okres pierwszych 5 dni takiej niezdolności do pracy (art. 92 § 3 pkt 2 K.p. i art. 16 ustawy zasiłkowej). Informację o tym, że niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu umieszcza lekarz wpisując w zaświadczeniu ZUS ZLA kod literowy "C".

Przykład:
Pracownik przedłożył pracodawcy zwolnienie lekarskie na okres od 1 do 10 sierpnia 2011 r. Na zwolnieniu ZUS ZLA lekarz umieścił kod literowy "C". Pracownikowi nie przysługuje prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy od 1 do 5 sierpnia 2011 r. Pracodawca wypłaci wynagrodzenie chorobowe tylko za okres od 6 do 10 sierpnia 2011 r. (5 dni).

Prawo do świadczenia chorobowego pracownik traci również wówczas, gdy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową. Chodzi tu o każdą pracę przynoszącą przychód (wykonywaną np. na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, a także "na czarno"). Pracownik traci prawo do świadczenia chorobowego za cały okres zwolnienia lekarskiego, w czasie którego wykonywał pracę choćby przez jeden dzień (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Przykład:
Pracodawca w dniu 1 sierpnia 2011 r. przeprowadził kontrolę zwolnienia lekarskiego wystawionego pracownikowi na okres od 25 lipca do 3 sierpnia 2011 r. W trakcie kontroli zostało ustalone, że pracownik wykonuje umowę zlecenia. Pracownik stracił prawo do świadczenia chorobowego za cały okres orzeczonej tym zwolnieniem niezdolności do pracy (od 25 lipca do 3 sierpnia 2011 r.).

Wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem jest kolejną przyczyną utraty prawa do świadczeń chorobowych. Mowa tu o nieprawidłowym postępowaniu pracownika w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, polegającym na nieprzestrzeganiu wskazań lekarskich, wykonywaniu uciążliwych czynności mogących pogorszyć stan zdrowia, lub wykorzystywaniu zwolnienia dla innych celów niż leczenie. Przy ocenie tych okoliczności należy uwzględniać rodzaj choroby, treść zaświadczenia lekarskiego oraz sytuację pracownika (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Przykład:
Pracownik przedłożył pracodawcy zwolnienie lekarskie na okres od 18 do 31 lipca 2011 r. Na zwolnieniu lekarz zaznaczył, że "chory powinien leżeć". Pracodawca w dniu 27 lipca 2011 r. przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania tego zwolnienia. Osoby kontrolujące zastały pracownika w ubraniu roboczym podczas wykonywania czynności związanych z remontem mieszkania, stwierdziły więc w protokole, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane nieprawidłowo. W konsekwencji pracownik utracił prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej kontrolowanym zwolnieniem.

Przyczyną utraty prawa do świadczeń chorobowych jest także sfałszowanie zwolnienia lekarskiego, tj. podrobienie, przerobienie, bądź wypełnienie blankietu zaświadczenia, zaopatrzonego w podpis lekarza, niezgodnie z jego wolą. Nie jest tu istotne kto dokonał tego sfałszowania, ale kto posłużył się tym dokumentem w celu uzyskania zasiłku chorobowego (art. 17 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Pracownik traci prawo do świadczenia chorobowego za cały okres, na który zostało wystawione to zaświadczenie lekarskie.

Zwracamy uwagę! Wymienionych wyżej okresów niezdolności do pracy przypadających w trakcie trwania urlopów lub tymczasowego aresztowania albo pozbawienia wolności nie wlicza się do okresu zasiłkowego ani do limitu 33 dni (14 dni), za które pracownikowi przysługuje wynagrodzenie chorobowe. Natomiast okresy, za które pracownik utracił prawo do świadczeń chorobowych "za karę", należy wliczać zarówno do okresu zasiłkowego, jak też do limitu 33 dni (14 dni) wynagrodzenia chorobowego.


Wydawnictwo Podatkowe GOFIN – wydawca czasopism, Gazety Podatkowej i serwisów internetowych dostarczających specjalistycznej wiedzy z zakresu podatków, rachunkowości, ubezpieczeń i prawa pracy.