1.Histologiczna budowa kości

Kość zbudowana jest z macierzy i komórek (osteoblasty, osteocyty, osteoklasty).

Osteoblasty

- powstają z komórek mezenchymalnych intensywnie dzielących się

- syntetyzują macierz pozakomórkową – inicjują proces mineralizacji

- są modulatorami procesu resorpcji kości (kolagenaza)!!

- regulowane są hormonalnie, witaminami, cytokinami

- duża aktywność fosfatazy zasadowej AP – marker enzymatyczny gojenia kości

- osteoblasty → osteocyty

Osteocyty

- dojrzałe komórki kości

- mają długie wypustki (kanalikule), którymi komunikują się między sobą oraz z naczyniami włosowatymi i osteoblastami (utrzymują homeostazę)

Osteoklasty

- komórki wielojądrzaste, duże (20-100µm)

- leżą na powierzchni resorbowanej kości w zatokach Hofshipa

- odpowiadają za modelowanie kości

- zawierają liczne wakuole, a ich błona komórkowa tworzy rąbek koronkowy (rąbek szczo-teczkowy, tzw. kryza) od strony niszczenia kości – wcina się w młodocianą kostninę lub dorosłą kość

Macierz kostna:

- 35% z komponenty organicznej - 95% to kolagen

- 5% to substancja podstawowa (nieupostaciowane czynniki

organiczne)

- 65% z komponenty nieorganicznej: hydroksyapatyt Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂

2.Choroby związane ze stawem łokciowym

1. Dysplazja łokcia

2. Nieprzyrośnięty wyrostek łokciowy dodatkowy

3. Osteochondritis dis secans kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej

4. Nieprzyrośnięty nadkłykieć przyśrodkowej kości ramiennej

5. Urazowe zwichnięcie łokcia

6. Wrodzone zwichnięcie łokcia

7. Przednie zwichnięcie głowy kości promieniowej u kotów

8. Złamanie wyrostka łokciowego dodatkowego

9. Oderwanie przyczepu ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia

3.Infekcyjne zapalenie stawów

4.Przyczyny błędów w interpretacji radiogramów klatki piersiowej

5.Przepuklina kroczowa- objawy i leczenie

Objawy:

Przepuklina nieuwięźnięta

1.Uwypuklenie po jednej lub obu stronach odbytu ( początkowo pojawia się tylko przy defekacji)

2.Trudności w oddawaniu kału (wywiad): dyschezia, tenesmus, zatwardzenie.

3.Może dojść do wypadnięcia prostnicy jeśli parcia są silne

4.Dotykowo okolica jest zwiotczała, luźna, niebolesna, zawartość łatwo odprowadzalna palcami  (łatwiej po uniesieniu kończyn miednicznych do góry)

5.Zwierzę nie wykazuje objawów bólowych ( oprócz tych przy defekacji)

6.Badanie per rectum:

  -  wiotkość mięśni przepony miednicy,

  -  obecność mas kałowych w uwypukleniu prostnicy,

  -  w worku przepuklinowym można wyczuć jelita, prostatę, tłuszcz, drobne -  grudki wymykające się spod palców

Przepuklina z uwięźniętym pęcherzem moczowym

1.Uwypuklenie pomiędzy ogonem, odbytem a guzem kulszowym bardzo duże, napięte, bolesne, twarde i stopniowo powiększające się

2.Oliguria, stranguria lub anuria – przez ucisk na szyjkę pęcherza moczowego

3.Duże trudności z oddawaniem kału lub brak defekacji – ucisk powiekszonego pęcherza na prostnicę

4.Szybko pogarszający się stan ogólny psa – rozwój mocznicy i wstrząsu

5.Zwykle zawartość przepukliny niemożliwa do manualnego odprowadzenia

6.Może dojść do jednoczesnego wypadnięcia prostnicy

Leczenie:

W przypadku przepukliny uwięźniętej – natychmiastowa operacja!!!

W przypadku uwięźnięcia pęcherza  – przed zabiegiem konieczne cewnikowanie lub jeśli szyjka jest skręcona -  cystocentezę przez powłoki, by zmniejszyć napięcie tkanek i poprawić stan ogólny psa

2 główne techniki operacyjne:

I   repozycja tradycyjna (anatomiczna)

II  transpozycja mięśnia zasłaniacza wewnętrznego

Przy obustronnej przepuklinie dopuszcza się przeprowadzenie herniorafii po obu stronach, ale wiąże się z większym ryzykiem powikłań pooperacyjnych i większym dyskomfortem zwierzęcia.

Stąd jeśli to możliwe odstęp pomiędzy zabiegami powinien wynosić 4-6 tygodni

Herniorafia tradycyjna (anatomiczna)

ØUłożenie psa podobne jak do zabiegu sakulektomii, opróżnić prostnicę z mas kałowych

ØCięcie skórne i tkanki podskórnej prowadzić półkoliście ok. 1-2 cm z boku od  odbytu ( tak by nie uszkodzić zwieracza odbytu)

ØOstrożnie przeciąć uwypuklony worek przepuklinowy – zwykle obok wpuklonych narządów występuje w nim duża ilość płynu surowiczego,  tłuszcz ; pęcherz rozpoznaje się po dużym napięciu jego ściany i charakt. ułożeniu  włókien mięśniówki )

ØJeśli w worku jest pęcherz usunąć mocz ( najlepiej igłą i strzykawką a otwór po igle zabezpieczyć szwem kapciuchowym)

ØOdprowadzić narządy do jamy miednicy

ØZidentyfikować położenie: mięśnia ogonowego i unosiciela odbytu, więzadła krzyżowo-guzowego oraz naczyń i nerwów leżących po stronie bocznej, na m. zasłaniaczu wewnętrznym

ØTkankę tłuszczową podwiązać i odciąć

ØI piętro szwów zamykające pierścień przepuklinowy wewnętrzny :po stronie przyśrodkowej – błona surowicza i mięśniowa prostnicy, po str. bocznej – więzadło krzyżowo-guzowe, u dołu – luźna tkanka łączna.

ØW celu lepszej orientacji wprowadzić do prostnicy fragment węża gumowego lub palec

ØBy uniknąć uszkodzenia nerwu kulszowego – więzadło krzyżowo-guzowe należy przeszywać, niż okrążać dookoła!!!

Ødrugie piętro szwów zakładać przez mięśnie przepony miednicy: m. unosiciel, m. ogonowy i m. zwieracz odbytu zewnętrzny.

ØTrzecie piętro szwów: przez skupiska luźnej tkanki łącznej i podskórnej

ØRanę skórną pozostawić otwartą w dolnym kącie  lub umieścić pod skórą sączek – może powstać ropień albo limfiak

herniorafia za pomocą transpozycji mięśnia zasłaniacza wewnętrznego

(m. obturator internus)

ØNaciąć i odpreparować powięź i okostną wzdłuż tylnej granicy łuku kulszowego i przyczepu m.zasłaniacza wewn.

ØUnieść odpreparowaną część  mięśnia i przemieścić w kierunku górno-przyśrodkowym, pomiędzy pozostałe mięśnie przepony miednicy, tak by zakryć wrota przepukliny

ØUważać na dużą ilość naczyń i nerwów biegnących w tej okolicy m.in. nerw sromowy, kroczowy skórny uda doogonowy, tętnica i żyła pośladkowa doogonowa!!!!

ØZakładać szwy łączące poszczególne mięśnie przepony miednicy z m. zasłaniaczem wewnętrznym

ØKolejne piętra tak samo jak w poprzedniej technice

Inne techniki operacyjne:

ØTranspozycja mięśnia pośladkowego powierzchownego, półścięgnistego, półbłoniastego

ØUmieszczenie specjalnej siatki polipropylenowej lub materiału opartego na kolagenie

ØTechniki łączone

1. Rozpoznawanie infekcyjnych zapaleń stawów

2. Wymienić choroby przebiegające z bolesnością stawu biodrowego

1. Złamanie panewki

2. Zwichnięcie stawu biodrowego

3. Choroba Legg-Celve-Perthesa

4. Dysplazja stawów biodrowych

1. Typy płytek kostnych

2. Wpływ ułożenia pacjenta na obraz radiologiczny jamy brzusznej i klatki piersiowej

KLP

Żeby zrobić zdjęcie, psa kładziemy na boku, łapy wyciągamy maksymalnie do przodu, głowę ustawiamy tak, żeby szyja tworzyła jedną linię z grzbietem (szczególnie, jeśli chcemy określić szerokość tchawicy). Nadgarstkami powinien dotykać pyska.

Żeby móc ocenić tkankę płucną, musimy najpierw ocenić jakość techniczną zdjęcia. Patrzymy wtedy na kręgosłup. Jeśli jest on słabo widoczny-> dobre zdjęcie.

Jeśli dobrze widoczny kręgosłup-> zdjęcie jest zbyt twarde, aby móc oceniać tkankę płucną.

W bardzo twardym zdjęciu, widać naczynia wieńcowe.

Ułożenie brzuszno- grzbietowe= pies leży na brzuchu= projekcja grzbietowo- brzuszna

Przy szukaniu pojedynczej zmiany na zdjęciu, musimy pamiętać o tym, że jeśli pies leży na prawym boku, po kilku minutach tworzą się tzw. zmiany opadowe- spada powietrzność płuca, które jest uciskane. Wszelkie zmiany są gorzej widoczne!

Wtedy przewracamy psa na lewy bok- następuje prawidłowe rozprężenie i mamy kontrast między zmianą a cieniującymi płucami.

 

Jeśli nie można zrobić zdjęcia w ułożeniu brzusznym (gdy zwierzę leży na mostku), to robimy wtedy 2- z prawej i z lewej strony!!!

 

Jeśli robimy kilka badań, takich jak echo serca, RTG itd., musimy wybrać odpowiednią kolejność. Przy robieniu echa serca, pacjent długo leży- zmiany opadowe- zakłócenie obrazu RTG.

 

Przy ułożeniu na lewym boku, sylwetka serca wygląda jakby była ustawiona bardziej pionowo.

BŁĄD: kładzenie na plecach pacjenta z dusznością lub wodobrzuszem!!!!!

Jama brzuszna

1. Uchyłek prostnicy - objawy i leczenie

Objawy:

ØWorkowate rozszerzenie, uwypuklające się między guzem kulszowym a odbytem; przeważnie jednostronne; konsystencji miękkiej, plastycznej( zalega w nim kał)

ØTrudności w oddawaniu kału ( dyschezia) i bolesne parcia (tenesmus)

ØBadaniem przez prostnice czuć workowaty uchyłek wypełniony często suchymi, zbitymi  masami kałowymi z fragmentami kości!!!!!

Leczenie operacyjne uchyłka prostnicy:

ØUłożenie psa jak do operacji przepukliny kroczowej

ØDo prostnicy włożyć palec i uwypuklić uchyłek

ØWykonać cięcie skórne na szczycie uwypuklenia

ØOdpreparować uchyłek od otaczających tkanek – uwypuklenie zaczyna się tuz za zwieraczem odbytu zew. i sięga od kilku do kilkunastu cm ku przodowi.

ØZmarszczyć ścianę uchyłka bez otwierania jego światła za pomocą szwów  „fastrygujących” układających się poprzecznie lub równolegle do długiej osi prostnicy (nić nie może penetrować do światła jelita – ryzyko przetoki kałowej, najlepiej użyć materiału catgut chromic  lub dexon ; na igłę nabierać po kawałku ściany w odległości około 1 cm od siebie)

ØŚciągnięcie nici od kilku lub kilkunastu szwów powoduje zmarszczenie uchyłka

ØPalec w świetle jelita kontroluje, by nie doszło do nadmiernego zwężenia światła prostnicy i by podczas szycia igła nie przebiła ściany uchyłka

ØRanę skórną zamknąć w sposób rutynowy; w dolnym kącie rany skórnej pozostawić sączek

Inne techniki operacyjne:

Technika Mullera i Wille’go

ØWycięcie błony śluzowej uchyłka od strony światła prostnicy

ØCięcia przebiegają prostopadle do długiej osi jelita

ØBrzegi cięcia zbliża się szwami, chwytając jednocześnie błonę mięśniową ( cięcia zszywa się równolegle do osi długiej prostnicy)

ØZabieg trudny do wykonania; niesie większe ryzyko powikłań

1.Właściwości wiskoelastyczne kości

kość jest ciałem wiskoelastycznym –jest sprężysta ale może się też złamać:

→ przy krótkim czasie naprężenia – kość może więcej wytrzymać, jest bardziej sprężysta i ma większy próg odkształcenia

→ powolne naprężanie (maltretowanie kości) – niski próg odkształcenia, mała elastyczność, złamanie

2.Metody rozpoznawania zwichnięcia stawu łokciowego

3.Zaburzenia martwicze wzrostu kości

4.Wskazania do badania radiologicznego radiologicznego kości miednicy i jamy miednicznej

5.Metody usuwania zatok przyodbytniczych

Metoda i dostęp chirurgiczny zależy od rodzaju, rozmiarów i lokalizacji przetoki.

Celem jest dokładne zamknięcie otworu w prostnicy, co spowoduje wygojenie się pozostałej części przetoki.

ØCięcie położone w zależności od umiejscowienia przetoki – najczęściej półkoliste jak do przepukliny kroczowej

ØIdąc po przetoce odszukać otwór w ścianie prostnicy

ØŚciąć brzegi ubytku – jeśli proces trwa długo tkanka włóknieje, jest twarda i nieelastyczna – grozi to rozejściem się miejsca szycia

ØZszyć otwór 2 piętrami szwów poprzecznie do osi długiej jelita

ØW ranie pozostawić sączek ( usunąć za 2-3 dni)

Operacja wg Schillera

Polega na zaszyciu otworu w prostnicy od strony jej światła.

ØPo rozwarciu odbytu, uchwycić kleszczykami Allisa dogłowowy brzeg otworu w jelicie

ØW prostej linii ku tyłowi naciąć błonę śluzową odbytu w miejscu,

Ø gdzie przechodzi ona w skórę

ØDługość nacięcia powinna odpowiadać średnicy otworu w jelicie

ØUsunąć samą błonę śluzową z „mostka” powstałego pomiędzy wykonanym nacięciem a otworem w jelicie

ØKleszczykami przyciągnąć brzeg rany do brzegu nacięcia i zeszyć obie rany

ØPozostała część przetoki goi się przez ziarninowanie w ciągu 2 tygodni

1. Złamania nasadowe kości wg saltera-Kogośtam

Podział złamania wg.Salter-Harrisa (złamania nasadowe i przynasadowe):

• typ I - złuszczenie nasady – gł. u młodych, najczęściej dotyczy nasady dalszej kości udowej, dobre do leczenia

• typ II – oddzielenie nasady łącznie z fragmentem przynasady

• typ III – oddzielenie nasady, która podzielona jest na dwa fragmenty

• typ IV – typ II + pęknięcie do powierzchni stawowej w nasadzie i oddzielenie fragmentu przynasady

• typ V - powstaje na skutek ucisku, dochodzi do zmiażdżenia chrząstek wzrostu - może być zmiażdżenie na całym przebiegu ale najczęściej na jednej z krawędzi; czasem jest tak zmiażdżone, że nie ma odczynu na zewnątrz.

• typ VI - j.w. ale występuje również oddzielenie okostnej i przesunięcie części materiału, powstaje odczyn okostnej

Bardzo niebezpieczne typ V i VI bo zwierzęta bardzo różnie reagują - nie kuleją lub nie ma bolesności, można przeoczyć to złamanie zwłaszcza jeśli nie ma się do dyspozycji RTG. Wtedy pojawia się problem za 2-3 m-ce zwłaszcza u młodych zwierząt – nasada kości promieniowej ulega skróceniu lub skrzywieniu. Pojawia się postawa francuska (nadgarstki są zbliżone do siebie a palce na zewnątrz) - jest to fizjologiczne u zdrowych jamników i welsh corgi.

2. Leczenie infekcji stawów

3. Gwoździowanie dynamiczne

4. Wskazania do rtg przy ostrym brzuchu

5. Leczenie i objawy zatkania przełyku

Objawy:

wymioty, przy przyjmowaniu pokarmów płynnych może to być czynnik mylący, spadek przyjmowania pokarmów stałych, pogorszenie stanu ogólnego.

Leczenie:

drogami niechirurgicznymi- sondowanie, endoskopia+ przyrządy graspery- rurka do przełyku, przez nią pętla z drutu plastycznego- chwyt za ciało obce, dopchnięcie rurki intubacyjnej i próba wyjmowania, łatwo dochodzi do perforacji przełyku!

Usuwanie małych ciał obcych- cienka sonda balonowa, balonik ma pomagać w usuwaniu ciała obcego.

Część szyjna- dostęp chirurgiczny- pies w pozycji grzbietowej, wałek pod szyję- mięśnie odpowiednio napięte. Skóra→ linia pośrodkowa→ m. mostkowo- gnykowy→ m. mostkowo- głowowy- wpust do jamy klatki piersiowej;

Okolica: tchawica, m. mostkowo- gnykowy, m. mostkowo- głowowy

Okolica: krtań, m. mostkowo- tarczowy, nerw krtaniowy, doogonowy, tętnica tarczycowa przednia, tętnica szyjna, tarczyca, przełyk, tętnica tarczycowa doogonowa

Krtań należy odsunąć, przełyk wypreparować- usiany jest naczyniami, należy go samego wypreparować!, przy tym uszkodzić jak najmniej naczyń krwionośnych, szyć dwoma warstwami- osobno warstwa mięśniowa ( węzeł wiązać od strony przydanki ), osobno warstwa śluzowa ( węzeł wiązać od strony światła przełyku ). Przełyk ma przydankę, brak błony surowiczej!

Klatka piersiowa- dostęp chirurgiczny- należy wykonać RTG z kontrastem- widoczne ciało obce, przełyk za aortą, żyłą; klatka piersiowa- miejsce wygolić, od wyrostków kolczystych do mostka, pies leży na boku, 4-5 żebro; przecinać w określonych przestrzeniach międzyżebrowych, manewrować w środku pmż., jest tu wiele tętnic, żył, nerwów- uwaga, by nie uszkodzić, bo później nie będzie jak zespolić. Po otwarciu klatki piersiowej widać tylko płuca, używać tępych haków do ran Weitlanera ( ostre czy tępe końce? ), uwaga na nerw błędny i przeponowy; obłożyć wszystko mokrymi serwetami, patrzeć jak pies oddycha i mu w tym nie przeszkadzać.

Część zasercowa- 8-9 pmż. ( jak przepuklina przeponowa ), dojść i wyodrębnić przełyk.

1. Właściwości piezzoelektryczne kości

2. Wskazania do badania RTG stawu ramiennego i bliższej części kości ramiennej i objawy

3. Czyraczyca przyodbytowa leczenie i objawy

Objawy:

1. Wzmożone zainteresowanie psa okolicą odbytu i krocza, przez początkowe swędzenie

2. Ciągłe lizanie, gryzienie, saneczkowanie – dochodzi do samouszkodzeń

3. Niskie trzymanie ogona, objawy bólu i agresji przy próbie jego podnoszenia, niechęć do siadania

4. Tenesmus (bolesne parcie na kał), dyschezia ( trudności w oddawaniu kału), zaparcia lub wręcz przeciwnie możliwe biegunki i nietrzymanie kału

5. Krwawienie z odbytu i okolic

6. Surowiczokrwisty lub ropny wyciek o nieprzyjemnym zapachu z przetok okolicy odbytu

7. Spadek wagi, pogorszenie stanu ogólnego, zmiany w zachowaniu.

Zwykle pies dociera do lekarza w zaawansowanym stanie klinicznym!

Leczenie

1.Farmakologiczne

2.Chirurgiczne

3.Kombinacja leczenia farmakologicznego i chirurgicznego

Jak dotąd nie ma sposobu na całkowite i trwałe wyleczenie czyraczycy okołoodbytowej ( tak samo jak choroby Crohna).

Wszystkie opisane sposoby powoduja tylko czasową remisję choroby; objawy powracają w różnym czasie  po zaprzestaniu leczenia.

Powodem jest wciąż nieznana przyczyna pierwotna choroby.

Leczenie farmakologiczne:

1. Różne kombinacje leków immunosupresyjnych ( cyklosporyna, azatiopryna)

2. Ogólna osłona antybiotykowa ( najlepiej na podstawie posiewu i antybiotykogramu materiału pobranego z ropnych przetok)

3. Toaleta okolicy odbytu ( wygolenie włosów z całej okolicy okołoodbytowej aż do zdrowej skóry, przemywanie roztworem antyseptycznym np. KMnO4, rivanol; )

Leczenie chirurgiczne

Opisano różne sposoby chirurgicznego opracowania przetok i owrzodzeń:

ØBezpośrednie wycięcie zmienionych tkanek i przetok; ewentualnie anoplastyka – plastyka odbytu

ØPrzyżeganie chemiczne  (kauteryzacja) za pomocą 75% azotanu srebra –tzw.  lapis infernalis - kamień piekielny lub dawniej 80 % płynnego fenolu

ØPrzymrażanie za pomocą  kriogenu: podtlenku azotu lub płynnego azotu

ØWysoka amputacja ogona ( caudektomia)

ØFulguracja – niszczenie tkanki iskrą elektryczną

ØLaserowe usuwanie zmienionych tkanek

ØDeroofing ( saucerisation) – od saucer – spodeczek; a surgical excavation of tissue to form a shallow, saucer-like depression to facilitate drainage from infected areas of wound

Celem operacji jest usunięcie wszystkich przetok i zmian i jednoczesne pozostawienie możliwie największej ilości tkanki zdrowej i zwieraczy odbytu.

Pobrane wycinki powinny być zbadane histopatologicznie by wyeliminować nowotworzenie.

Przed zabiegiem wszystkie przetoki należy zbadać zgłębnikiem w celu ustalenia ich głębokości, zasięgu i stopnia komunikacji między sobą.

Jeżeli proces chorobowy obejmuje też zatoki przyodbytowe, zalecana jest obustronna sakulektomia (usunięcie zatok przyodbytowych)

Należy zbadać ściany prostnicy w celu wykrycia

zwłóknień i zwężeń odbytu.

Bezpośrednie wycięcie zmienionych tkanek i przetok

Wykonac okrężne cięcie wokół każdej przetoki i odpreparować jej kanał od  zdrowej skóry, tk.podskórnej i mięśni. Zmienione części zwieracza odbytu i obszary tkanki zwłókniałej także powinny być usunięte.

Ranę przepłukać roztworem płynu fizjologicznego.

Powstałą pustą przestrzeń wypełnić drenami lub sączkami.

Zszyć tkankę podśluzową szwami przerywanymi węzełkowymi ( monofilament, nylon lub polipropylen  3-0). Jeżeli zmiany usuwane były z obszaru śluzówki odbytu należy przyszyć błonę śluzową odbytu bezpośrednio do skóry.

Jeżeli usunięte obszary były rozległe i występuje duże napięcie brzegów rany jest możliwość pozostawienia rany otwartej do wygojenia przez ziarninowanie. Wydłuża to jednak czas gojenia – zwiększona ilość wysięków i wylizywanie przez psa).

Jeżeli owrzodzenia obejmują większość tkanek okołoodbytowych, zaleca się wykonanie anoplastyki:

ØMoże być częściowa lub całkowita, w zależności od rozległości zmian

Øwykonuje się dwa cięcia – koliste ( anoplastyka całkowita) lub półkoliste (anoplastyka częściowa) – jedno obwodowo od przetok, w obrębie zdrowej skóry, drugie w świetle odbytu na błonie śluzowej.

ØNależy odpreparować przetoki i zmienione obszary posuwając się od środka na zewnątrz ( w kierunku obwodowego cięcia), usunąć zmienione fragmenty zwieracza i wykonać sakulektomię.

ØUsunięty obszar powinien mieć w przybliżeniu kształt krążka z otworem w środku, przy anoplastyce całkowitej

ØSzycie rozpocząć od obwodowego cięcia przyszywając tkankę podskórną do błony surowiczej i warstwy mięśniowej prostnicy ( NIE PRZEBIJAĆ BŁONY ŚLUZOWEJ PROSTNICY) – szwy węzełkowe.

ØPrzyszyć błonę śluzową odbytu do skóry – szwy przerywane, węzełkowe

ØPo zabiegu zalecana jest dieta łatwostrawna, ewentualnie z menthoparafinolem  przez min. 4 tyg. lub do końca życia

4. Objawy i diagnostyka zwichnięcia stawu biodrowego

Objawy:

5. Zahamowanie zrostu kości –żywe