…..................................................................

(pieczątka zakładu pracy – przedsiębiorstwa)

Protokół Nr	0	0	2	/	2	0	1	3	r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1.Poszkodowany pracownik jest zatrudniony :

Fabryka Pudełek

(nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy)

Gdynia

(adres siedziby pracodawcy)

1	2	3	4	5	6	7	8	9	0			0	1	2	3	45	6	7	8	9			-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

NIP ¹⁾ REGON ²⁾ PESEL

------------------------------------

Numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

1	7	2	1	Z

Kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

a)	Szwedowski Krystian		specjalista BHP

b)	Kosicki Wojciech		członek

Imię i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od	1	5	-	0	9		1	3	r. do	2	2		1	0		1	3	r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu	1	5		0	9		2	0	1	3	-	r. o godz.	0	7	/	5	0	uległ(a)

Pan(i)	Leszek Kaczyński	Imię ojca	Rajmund

urodzony(a)	1	8	-	0	6	-	4	9	w	Warszawie

data miejscowość

zamieszkały(a)	8	1	-	8	0	7		Sopot		Armii Krajowej		1		1

kod pocztowy miejscowość ulica nr. domu nr. lokalu

4	9	0	6	1	8	1	2	3	4	5		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-		ABC123456

PESEL ²⁾ NIP ²⁾ numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w	Pudełkarnia	na stanowisku	Operator pudełkarki		8	1	4	3	0	8

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu ³⁾

3. Wypadek zgłosił (a)	Maria Mackiewicz	w dniu	1	5		0	9	-	1	3	r.

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku ⁴⁾

W wyniku nieprzestrzegania przepisów dotyczących obsługi urządzenia, a mianowicie wykręcenie bolca zabezpieczającego z obudowy urządzenia i wsadzenia go do gniazda, pracownik mógł pracować z pudełkarką bez zabezpieczeń i wyniku czego maszyna, pudełkarka, wykonała ruch roboczy kiedy w polu działania buły ręce pracownika, czego następstwem było obciecie kciuka prawej dłoni pracowniaka.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku ⁴⁾

\Ustalono, że:

Główną przyczyną wypadku było:

- przyczyną pośrednią

Niedbalstwo pracownika

- przyczyną bezpośrednią

Niestosowanie się do instrukcji obsługi pudełkarki oraz do przepisów BHP

- Stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody ) ^4) 5) Nie stwierdzono. - Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody): ^4) załączone zdjęcia Stwierdzono.

- Stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informacje o tym fakcie): ^4) Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):

W wyniku wypadku poszkodowany odniósł następujące obrażenia:

Amputacja kciuka prawej dłoni

7. Stwierdza się, że powyższy wypadek: ^6)	JEST		NIE JEST

- wypadkiem przy pracy, ⁶⁾

- traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy, ⁶⁾

co uzasadnia się następująco: ⁴⁾

Zdarzenie, któremu uległ Pan Leszek Kaczyński jest zdarzeniem nagłym, spowodowanym przyczyną zewnętrzną powodującą uraz i nastąpiło w związku z pracą, – wyczerpuje zatem wymogi definicji wypadku przy pracy.

8. Rodzaj wypadku: ^6)	indywidualny	-	zbiorowy		śmiertelny		ciężki		Powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: ⁴⁾

^{1. Nadzór nad pracownikami}

^2.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Szwedowski 2) Kosicki

(czytelny podpis) (czytelny podpis)

11. Protokół sporządzono:		2	2	-	1	0	-	1	3	r.

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Poszkodowany przebywał w szpitalu i nie mógł złożyć zeznań

13. poszkodowanego (członka rodziny) ⁶⁾ zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Leszek Kaczyński		2	2	-	1	0	-	1	3	Kaczynski.

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny) ⁶⁾ (data) (podpis)

14. Protokół zatwierdzono:		2	2	-	1	0	-	1	3	r. .Prezes XYZ

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:	Leszek Kaczyński

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny) ⁶⁾

Data: doręczenia / przesłania protokołu: ^6)				-			-			r. ...................................................................

(podpis/ nr przesyłki poleconej) ⁶⁾

16. Wykaz załączników do protokołu:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

POUCZENIE

1. przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Gdańsku ul. Al. Nowe Ogrody 30/34 z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu Postępowania Cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

3. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1. Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy.

2. Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego.

3. Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejna stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5. Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6. Niepotrzebne skreślić.