DANE DO UBEZPIECZENIA

1	nazwisko i imię:
		adres zameldowania na stałe:
		adres zamieszkania:
		adres do korespondencji:
		nr telefonu:
		NIP:
		PESEL:
		grupa inwalidzka / stopień niepełnosprawności:
		nr dowodu:
		drugie imię:
		nazwisko rodowe:
		niepełne podstawowe / podstawowe / zasadnicze zawodowe / wykształcenie: średnie zawodowe lub techniczne / średnie ogólnokształcące / policealne / wyższe
		obywatelstwo:
		data urodzenia:

należy zgłosić się w MOPS, ul. Chojnowska 112 pok. 316 III piętro

w dniu ..................................... 2010r. w celu podpisania formularzy ZUS.

W przypadku nie zgłoszenia się, osoby uprawnione nie zostaną objęte składkami ZUS.

-verte-

2	imię i nazwisko:
		PESEL:
		data urodzenia:
	3	imię i nazwisko:
		PESEL:
		data urodzenia:
	4	imię i nazwisko:
		PESEL:
		data urodzenia:
	5	imię i nazwisko:
		PESEL:
		data urodzenia:
	6	imię i nazwisko:
		PESEL:
		data urodzenia:
	7	imię i nazwisko:
		PESEL:
		data urodzenia:

---