PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA IM. WITELONA W LEGNICY

Wydział Nauk o Zdrowiu i Kulturze Fizycznej

Kierunek Pielęgniarstwo– Studia pierwszego stopnia

1. PRACA SAMOKSZTAŁCENIOWA

   Z PRZEDMIOTU

Anestezjologia i pielęgniarstwo w zagrożeniach życia

Prowadzący: dr n. med. Joanna Żółtańska

1. Temat Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem ze sztuczną wentylacją płuc

Agnieszka Kachnowicz Nr albumu 35023

Legnica 2015

Obecność fizjologicznej wydzieliny w drogach oddechowych jest zjawiskiem fizjologicznym, elementem naturalnych mechanizmów obronnych potrzebnym dla za chowania drożności dróg oddechowych i zapobiegania infekcji. Zaburzony klirens (ilość/czas) wydzieliny w drogach oddechowych może być przyczyną wystąpienia niedodmy i zapalenia płuc oraz może przyczynić się do rozwinięcia niewydolności oddechowej. Przyczyną szpitalnego zapalenia płuc i odrespiratorowego zapalenie płuc (VAP) są infekcje dolnych dróg oddechowych poprzedzone kolonizacją lub zakażeniem górnych dróg oddechowych. Tak, więc większość występujących macierzystych zapaleń płuc z mikro- lub makroaspiracji spowodowanych jest aspiracją wydzieliny z górnych dróg oddechowych.

Większość pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii podlegają wentylacji mechanicznej. Leczenia za pomocą tej metody wymaga zastosowanie intubacji lub tracheostomii. Zabiegi te znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych oraz pogorszenia stanu ogólnego pacjentów.

W przypadku wykonania intubacji planowej ryzyko zakażenia jest mniejsze, ponieważ jest ona poprzedzona dokładnym opróżnieniem żołądka, górnych dróg oddechowych oraz jamy ustnej z zalegającej wydzieliny. W przypadku intubacji wykonanej ze wskazań nagłych często niemożliwe jest przestrzeganie zasad antyseptyki. Dlatego też w tym wypadku ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych jest znacznie wyższe.

Intubacja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji dolnych dróg oddechowych zarówno dwoinkami zapalenia płuc, jak również Haemophilus influenzae. Prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji wzrasta w przypadku pierwotnie złego stanu higienicznego pacjenta lub w miarę przedłużania intubacji. Przedłużona intubacja, utrudniająca fizjologiczną komunikację z zatokami przynosowymi, może stać się również źródłem infekcji bakteryjnej bakteriami tlenowymi i beztlenowcami oraz Candida¹.

Najczęstsze przyczyny zakażeń związanych z intubacją to:

1. uszkodzenia śluzówki w czasie wykonywania zabiegu

2. mechaniczne przeniesienie drobnoustrojów z górnych dróg oddechowych do oskrzeli i płuc podczas wykonywania intubacji

3. translokacja drobnoustrojów z jamy nosowo-gardłowej do przestrzeni fizjologicznie jałowych

Wydzielina zalegająca ponad balonikiem uszczelniającym rurki jest między innymi przyczyną, mimo braku komunikacji, VAP lub zapalenia płuc.

Wykonywanie toalety dróg oddechowych oraz higiena jamy ustnej, są ważne dla zachowania drożności i zapobiegania infekcji układu oddechowego. Niedrożność dróg oddechowych na skutek zaburzenia oczyszczania drzewa oskrzelowego może doprowadzić do ostrej niewydolności oddechowej i stać się przyczyną przyjęcia pacjenta do OIT

Problemem występującym w związku z wentylacją mechaniczną oraz bierną tlenoterapią jest szerzenie się infekcji wewnątrzoddziałowych przez stosowanie nawilżaczy z jałową wodą destylowaną. Nie przestrzeganie zasad wymiany może spowodować kolonizację u pacjenta przez szczepy pałeczek niefermentujących. Nawilżanie gazów medycznych stanowi więc dodatkowy, znaczny, a często nieuświadamiany czynnik ryzyka zakażeń wewnątrzszpitalnych. Na oddziałach intensywnej terapii wykorzystuje się kondensatory ciepła oraz wilgoci, które kondensują wdechową parę wodną w temperaturze dróg oddechowych.

Do obowiązków pielęgniarki należy rozpoznanie zaburzeń wentylacji na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz stała kontrola pracy respiratora, uzupełnianie płynów w zbiorniczkach służących do nawilżania powietrza oddechowego, toaleta ciała, dezynfekcja i sterylizacja części respiratorów w zależności od zaleceń producenta. W przypadku poprawy stanu zdrowia pacjenta stopniowo zmniejsza się udział respiratora w procesie oddychania. Następuje faza odzwyczajenia chorego od respiratora, w której lekarz reguluje pracę respiratora w taki sposób, aby wspomagała ona jedynie własne oddechy pacjenta. Faza ta trwa od zaprzestania pełnej wentylacji, aż do usunięcia rurki dotchawiczej. Zakończenie procesu odzwyczajania następuje, kiedy pacjent zdolny jest do całkowicie samodzielnego oddychania.

Najczęściej występujące problemy pielęgnacyjne pacjentów sztucznie wentylowanych oraz sposoby ich rozwiązania.

Problem I Stan zagrożenia życia spowodowany niewydolnością oddechową.

Działania pielęgniarskie :

1. Podłączenie pacjenta do kardiomonitora i prowadzenie stałej obserwacji czynności pracy serca. Raz dziennie wykonanie EKG.

2. Co godzinę pomiar podstawowych parametrów życiowych: tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddechy oraz temperatura.

3. Prowadzenie stałego pomiaru wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru.

4. Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej.

5. Zapewnienie mikroklimatu na sali pacjenta: wilgotność 60-70%, temperatura 18-20°C, zapewnienie dopływu świeżego powietrza.

6. Kontrola zmian zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych oraz ocena wypełnienia żył szyjnych.

7. Ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała (palców stóp/rąk), która dostarcza nam informacji o obwodowym przepływie krwi i stanie funkcjonowania naczyń krwionośnych.

8. Kontrola godzinowa diurezy.

9. Zgodnie z kartą zleceń pobranie krwi na oznaczenie równowagi kwasowo-zasadowej.

10. Ocena poziomu świadomości pacjenta za pomocą skali Glasgow.

11. Podawanie leków zgodnie z indywidualną kartą zleceń pacjenta.

12. Udokumentowanie wykonanych czynności.

Problem II Możliwość wystąpienia zaburzeń oddychania z powodu zalegania śluzowej wydzieliny w drogach oddechowych.

Działania pielęgniarskie:

1. Prowadzenie obserwacji oddechów, tętna, saturacji oraz zabarwienia powłok skórnych.

2. Kontrolowanie stanu jamy ustnej - usuwanie nadmiaru zalegań za pomocą ssaka.

3. W razie potrzeby podanie leków rozrzedzających zalegającą wydzielinę zgodnie z kartą zleceń.

4. Zastosowanie fizykoterapii - drenaż ułożeniowy, odsysanie, rozprężenie.

5. Zapewnienie mikroklimatu na sali pacjenta: wilgotność 60-70%, temperatura 18-20°C, zapewnienie dopływu świeżego powietrza.

6. Zgłoszenie wszelkich nieprawidłowości lekarzowi.

7. Udokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz dokonanych czynności.

Problem III Ryzyko niedożywienia spowodowane karmieniem pacjenta przy użyciu sondy nosowo-żołądkowej.

Działania pielęgniarki

1. Skontrolowanie położenia zgłębnika przed każdym podaniem posiłku.

2. Sprawdzenie ilości i rodzaju zalegań w żołądku przed karmieniem.

3. Ułożenie pacjenta do karmienia w pozycji półwysokiej.

4. Podaż posiłku oraz płynów w ilości zleconej przez lekarza.

5. Przepłukanie zgłębnika woda/herbatą przed oraz po podaniu posiłku w celu zapobiegania jego zatkania się.

6. Kontrola składu, ilości, konsystencji oraz temperatury podawanego posiłku.

7. Kontrolować bilans płynów.

8. Obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów odwodnienia.

9.Monitorować równowagę białkowa, elektrolitową oraz tłuszczowa.

10. Prowadzić dokumentację żywienia chorego.

11. W zakresie pielęgnacyjnym dbałość o drożność nosa, zapobieganie odleżynom i kontrola umocowania zgłębnika.

Problem IV Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań intubacji oraz wentylacji mechanicznej - wentylacyjne zapalenie płuc, zatkanie rurki intubacyjnej.

Działania pielęgniarskie:

1. Uniesienie wezgłowia łóżka na wysokość 30-45°

2. Wykonać kompleksową pielęgnację jamy ustnej, 2x na dobę

3. Kontrolowanie ciśnienia panującego w mankiecie uszczelniającym (do 25mmHg)

4. Wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego zgodnie z procedurą, przestrzegając zasady aseptyki i antyseptyki.

5. Zapewnienie mikroklimatu na sali pacjenta: wilgotność 60-70%, temperatura 18-20°C, zapewnienie dopływu świeżego powietrza.

Problem V Konieczność karmienia chorego przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię odżywczą z powodu braku możliwości odżywiania drogą doustną.

Działania pielęgniarskie:

1. Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego w celu karmienia chorego, obserwacja jego położenia, pielęgnacja oraz monitorowanie w kierunku powikłań

2. Pielęgnacja skóry wokół przetoki odżywczej

3. Podawanie pokarmu o odpowiedniej konsystencji w małych ilościach w regularnych odstępach czasu

4. W razie potrzeby podawanie mieszanek żywienia przemysłowego zgodnie ze zleceniami lekarza

5. Wykonywanie toalety jamy ustnej 4 razy na dobę w celu zapobiegania wystąpienia zmian troficznych

6. Kontrola bilansu wodnego

Problem VI Ryzyko wystąpienia odleżyn z powodu długotrwałego unieruchomienia w łóżku.

Działania pielęgniarskie:

1. Regularna ocena ryzyka odleżyn wg skali Norton

2. Zmiana pozycji ciała chorego co 1-2 godziny według indywidualnie ustalonego planu

3. Ułożenie chorego na przeciwodleżynowym materacu zmiennociśnieniowym

4. Zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy, wałki, poduszki

5. Ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała,

6. Odpowiednia pielęgnacja skóry pacjenta(dbanie o czystość skóry, natłuszczanie, nacieranie)

7. Zabezpieczenie skóry przed wilgocią

8. Stosowanie bielizny osobistej i pościelowej z naturalnych włókien

9. wyrównanie prześcieradła aby niebyło zgięć , powodujących ucisk

10. Kontrola jakości i ilości żywienia oraz stężenia białka niezbędnego w profilaktyce i leczeniu odleżyn

Problem VII Nieefektywne radzenie sobie ze stresem wynikające z przyjętej metody leczenia.

Działania pielęgniarskie:

1. Zapewnienie bezpieczeństwa psychofizycznego przez stałą obecność przy chorym

2. Nawiązanie kontaktu terapeutycznego z pacjentem poprzez okazanie szacunku, zrozumienia.

3. Okazywanie zainteresowania problemami chorego

4. Ocena reakcji pacjenta na chorobę przez obserwowanie zachowania

5. Umożliwienie choremu stałego kontaktu z rodziną

6. Zmniejszenie poziomu lęku

7. Uczenie choreo efektywnych sposobów radzenia sobie ze stresem

Problem VIII Brak zdolności wykonywania czynności higienicznych całego ciała oraz toalety jamy ustnej w przebiegu wentylacji mechanicznej.

Działania pielęgniarskie:

1. Dokładna toaleta całego ciała i jamy ustnej

2. Obserwacja skóry oraz błon śluzowych w kierunku powikłań

Problem IX Zaburzona komunikacja werbalna.

Działania pielęgniarskie:

1. Nawiązanie kontaktu z pacjentem przez informowanie w sposób jasny, zrozumiały.

2. Mówienie głośno, powoli, wyraźnie.

3. Dotyk - ciepłe ręce.

4. Zapewnienie, że trudności w komunikacji są chwilowe - intubacja.

5. Unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności.

6. Mówienie do pacjenta bez zmian intonacji, zdrobnień, spieszczeń.

7. Informowanie pacjenta o wykonywanych czynnościach pielęgniarskich.

8. Edukacja rodziny o podstawowych zasadach komunikacji z pacjentem.

Problem X Ryzyko wystąpienia nawracających zakażeń układu oddechowego spowodowane sztuczną wentylacją.

Działania pielęgniarskie:

1. Ocena czynników ryzyka infekcji dróg oddechowych

2. Podanie leków mukolitycznych na zlecenie lekarza

3. Systematyczne odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego zgodnie z zasadami

4. Preferowanie systemu zamkniętego w wykonywaniu odsysania wydzieliny

5. Wykonywanie ćwiczeń oddechowych w celu usprawnienia procesu oddychania

6. Wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych w celu ułatwienia ewakuacji wydzieliny

1. Stworzenie właściwego mikroklimatu na sali chorego i częste wietrzenie.

Problem XI Lęk przed odłączeniem respiratora wynikający z uzależnienia chorego od urządzenia i podejmowania prób przywrócenia choremu własnego oddechu.

Działania pielęgniarskie:

1. Uspokojenie chorego

2. Stała obecność pielęgniarki podczas zabiegu

3. Wytłumaczenie wszystkich czynności, które będą wykonywane przy chorym

4. Wnikliwa obserwacja w kierunku ewentualnych zaburzeń oddechowych

5. Natychmiastowa reakcja w przypadku wykrycia zagrożenia życia chorego

---

1. Źródło: Kędziora – Kornatowska K., Muszalik M., Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej, Wyd PZWL, Warszawa 2010, s. 277.↩