Prawidłowe wartości gazometrii tętniczej: ph-7,35-7,45 pCO2 35-45mmhg, HCO3 22-26mmol/l BE 2,5mEq/l SaO2 95-99% pO2 70-116mm Hg Hiponatremia-↓sodu w przestrzeni pozakomórkowej, hiperkaliemia-↑potasu w płynie pozakomórkowym, poziom w surowicy ↑5,5mmol/l najczęściej świadczy o niewydolności nerek i mocznicy, hipokaliemia- ↓potasu poniżej 3,5mmol/l objawy: zaburzenia rytmu serca, ↓RR krwi. Kwasica metaboliczna objawy: głęboki, szybki oddech,↓RR, tachykardia. Kwasica oddechowa przyczyna- niedostateczna wentylacja płuc. Zasadowica metaboliczna przyczyna- wymioty, hipochloremia i hipokalemia najczęściej w niedrożności odźwiernika. Zasadowica oddechowa- nadmierna wentylacja. ARDS- zespół niewydolności oddechowej. Wstrząs hipowolemiczny- oligowolemiczny zmniejszenie objętości krwi krążącej, utrata 20%- łagodny wstrząs, 35%- poważny, 45%- ciężki, 50%- prowadzi do śmierci, objętość krwi stanowi ok 7% masy ciała. Wskaźnik wstrząsowy: tętno na min przez RR krwi, u osób zdrowych wynosi 0,5 wartości bliskie 1 świadczą o wstrząsie. Albuminy są jedynym preparatem krwi wolnym od ryzyka przeniesienia ch wirysowych. Objawy: hipotensja ortostatyczna, bladość, ochłodzenie skóry, oliguria, tachykardia,↓RR, ↑oddechów, kardiogenny: niewydolność serca, duszność, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, ból za mostkiem, septyczny: zaburzenia CUN, kwasica metaboliczna, wysoka temperatura, zaburzenia czynności wątroby, uk krzepnięcia, anafilaktyczny: gwałtowne poszerzenie łożyska naczyniowego ↓RR, tachykardia, objawy skórne, sinica, obrzęki. Więzadło Treitza- granica między górnym, a dolnym odcinkiem p pokarmowego miejsce gdzie dwunastnica przechodzi w jelito cienkie. Panendoskopia- badanie górnego odcinka p pokarmowego. Duodenoskopia- ocena dwunastnicy. ECPW- obraz dróg żółciowych i przewodu trzustkowego : cholangioskopia lub pankreatoskopia. Jejunoskopia- jelito cienkie. Przygotowanie: gopp- 6h na czczo, dopp: rektoskopia- hegary wieczorem i rano, sigmoideoskopia- dieta płynna 2dni i hegary, kolonoskopia- 3dni dieta płynna, 2dni roztwory wywołujące biegunkę(fortrans), 4l płynów na dobę. ECPW- podanie środków rozkurczowych, atropiny, p/bólowych nie morfiny, która obkurcza zwieracz Oddiego. ERCP-cholangiopankreatografia: technika obrazowania dróg żółciowych i przewodu Wirsunga przez niego przepływają soki trzustkowe. Zapotrzebowanie na białko 75g- mężczyzna, 70g-kobieta, 1g/kgmc na dobę. Tłuszcze stanowią 10-15%mc u mężczyzn, 15-25% u kobiet. Węglowodany 55-60% energii pochodzi z nich. Składniki mineralne stanowią 4% tkanek człowieka. Woda stanowi 60-70% mc, jej ilość zależy od: wieku, płci, zawartości tłuszczu, ubytek 20% prowadzi do zgonu. Trzy rodzaje niedożywienia: kwashiorkor- ↓białek w surowicy, obrzęki i zaburzenia elektrolitowe występuje po dużym urazie, operacji, zakażeniu w wyniku nasilonego katabolizmu, a niedostatecznego odżywiania. Nieleczony prowadzi do śmierci z powodu zaburzeń wodno- elektrolitowych i kwasicy metabolicznej. Marasmus- kacheksja: spadek mc ale prawidłowe poziomy białek i albumin, przewlekłe głodzenie poprawę uzyskuje się przez powolne żywienie. Mieszane: najczęstsze ,↓wszystkich rodzajów białek i tk tłuszczowej. Niedożywienie upośledza wiele czynności ustroju przede wszystkim odporność na zakażenia. Dieta bogatoresztkowa: 45-40g błonnika celem pobudzenie perystaltyki, łatwo strawna: stany zapalne bł śluzowej żołądka i jelit, nowotwory j grubego, po zabiegach operacyjnych, celem dostarczenie niezbędnych składników pokarmowych, ograniczenie produktów ciężko strawnych. Łatwo strawna z ograniczeniem tłuszczu: przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, w chorobach wątroby, trzustki, wrzodziejące zapalenie j grubego, celem ochrona tych narządów zmniejszając ich aktywność wydzielniczą, 30-50g/dobę tłuszczu w diecie. Łatwo strawna z ograniczeniem pokarmów pobudzających wydzielanie soku żołądkowego: celem neutralizowanie soku żołądkowego, niedrażnienie chemiczne, mechaniczne, termiczne bł śluzowej żołądka. Diety o zmienionej konsystencji: płynna- w ch j ustnej i przełyku, nieprzytomnych, papkowata- w ch j ustnej i przełyku, kleikowa- w ostrych schorzeniach p pokarmowego, celem oszczędzenie narządu chorego, stosuje się ją tylko 1-3 dni. Ubogoenegetyczna: otyłość, celem redukcja mc. O zwiększonej zawartości nienasyconych kwasów tłuszczowych w miażdżycy, hiperlipidemii, celem ↓ lipidów. Bogatobiałkowa u osób wyniszczonych z ch nowotworową oparzeniach, celem dostarczenie białka do odbudowy tkanek. Z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów ma zastosowanie w cukrzycy, celem ↓glukozy we krwi, podawanie węglowodanów złożonych. Niskobiałkowa: w ch nerek i wątroby, celem zapobieganie nadmiernemu wytwarzaniu toksycznych produktów przemiany białkowej ochrona zmienionych chorobowo narządów. Żywienie dojelitowe jest stosowane krótkoterminowo przez zgłębnik do 4tyg długoterminowo: gastrostomia, duodenostomia, jejunostomia. Metody żywienia: porcji 200-250ml w ciągu 0,5h lub 500ml w ciągu 2h. mikroporcji podawanie do dwunastnicy jednorazowo 50-100ml. Ciągłego wlewu grawitacyjnego lub przy użyciu pompy na początku z szybkością 50ml/h. żywienie pozajelitowe podaje się drogą żył obwodowych lub centralnych, obwodowo mogą być podawane płyny o niskiej zawartości kalorii i azotu, o osmolarności nie przekraczającej 800mOsm/l. skala ASA- ryzyka operacyjnego: I-zdrowy, II- choroba układowa przebiegająca bez ograniczenia wydolności, III- z ciężkimi chorobami ogólnymi ograniczjącymi wydolność, IV- z ciężkimi chorobami ogólnymi zagrażającymi życiu, V- pacjent umierający, śmierć może nastąpić w ciągu 24h niezależnie czy operacja będzie czy nie. E- zabieg w trybie nagłym. Szczepienie WZW trzy dawki 0-1-6m. miano p/ciał 100IU/l. znieczulenie powierzchniowe- polega na wyłączeniu zakończeń nerwów czuciowych, rozpylenie środka na powierzchni bł śluzowej. Nasiękowe- blokowanie zakończeń nerwowych włókien czuciowych , środki wstrzykiwane do skóry i tk podskórnej. Pni nerwowych- blokady: wstrzyknięcie leku w okolicy pni nerwów. Zewnątrzoponowe- wstrzyknięcie środka do przestrzeni zewnątrzoponowej między dwie blaszki opony twardej. Podpajęczynówkowe- wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej w której znajduje się płyn m-r. urazy m-czaszkowe: obrażenia powłok i kości czaszki, oderwanie płata powłok, złamanie sklepienia czaszki, wgłobienie, złamanie podstawy czaszki dotyczą: przedniego dołu czaszki (krwiaki okularowe), środkowego i tylnego dołu (krwiaki okolicy wyrostka sutkowatego) gdy uszkodzona opona twarda wyciek płynu m-r przewodami nosowymi lub usznymi, wstrząśnienie mózgu- przemijające uszkodzenie włókien istoty białej niepamięć wsteczna, utrata przytomności, stłuczenie mózgu- zmiany anatomopatologiczne tkanek mózgowych długotrwała utrata przytomności, stłuczenie pnia mózgu- wysoki RR śródczaszkowe , krwiaki wewnątrzczaszkowe- nadtwardówkowy, podtwardówkowy, śródmózgowy ,wzmożone RR śródczaszkowe- obrzęk mózgu. Skala Glasgow: 13-15 przytomny, 9-12 półśpiączka, 5-8 śpiączka umiarkowana, 3-4 głęboka. Leczenie: p/obrzękowe, diuretyczne, tlenoterapia, p/bólowe, poprawiające przepływ mózgowy, RR perfuzyjne mózgu 20mmhg, hiperwentylacja może ↑RR śródczaszkowe, RR krwi 90-100mmhg żeby zapewnić przepływ krwi przez mózg. Skręcenie stawu: przekroczenie prawidłowego zakresu ruchów w stawie powierzchnie stawowe pozostają we właściwym ustawieniu, obrzęk, ból wylew. leczenie: okłady chłodzące, unieruchomienie stawu. Zwichnięcie stawu przemieszczenie kości tworzących staw powoduje brak fizjologicznego styku powierzchni stawowych, deformacja, zmiany w ułożeniu, ból, ograniczenie ruchomości. Leczenie: nastawienie zwichnięcia, unieruchomienie gipsem na 3-4tyg. Złamania kości- przerwanie ciągłości struktury kostnej pod wpływem urazu. Miejscowe powikłania złamań: uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów, stawów i sąsiednich narządów, zakażenia kości, zespół Volkmana-przykurcz ischemiczny przedramienia i dłoni spowodowany uciskiem na tętnicę ramienną, zespół Sudeca- algodystrofia powstaje w wyniku unieruchomienia polega na ostrym zaniku kości w okolicy nadgarstka lub kostki dochodzi do przykurczu i zaniku mięśni. Złamanie zielonej gałązki- podokostnowe najczęściej u dzieci: kość ulega przerwaniu a okostna jest cała Powikłania zrostu kości: zrost opóźniony, brak zrostu, staw rzekomy. Opatrunek gipsowy: celem jest zapewnienie stałego kontaktu odłamów kostnych i utrzymanie osi kończyny na wysokości złamania. Powikłania: zaburzenia ukrwienia kończyny, obrzęk, porażenie nerwu. Wyciąg szkieletowy: pośrednie za skórę, bezpośrednie za kość drutami Kirschnera, lub gwoździami Staeinmana. Metoda operacyjna: jak najszybciej należy zaopatrzyć złamania otwarte i powikłane (do6h),niepowikłane do 24h pozwala to uniknąć zaburzeń ogólno ustrojowych. Złamanie szyjki kości udowej: u ludzi w podeszłym wieku, wewnątrztorebkowe, poza torebką stawu biodrowego. Objawy: silny ból przy próbach ruchu, ograniczenie ruchu kończyny, ułożenie nogi w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji zewnętrznej. Leczenie polega na nastawieniu odłamów i zespolenie metalem, lub endoprotezoplastykę : połowiczą lub totalną cementowe u starszych lub bezcementowe u młodych. Cementową połowiczą można obciążyć lekko od razu po zabiegu, bezcementowa- w 3 dobie z odciążeniem kończyny operowanej, 6tyg chodzić o 2kulach, 1m o 1kuli. Leczenie zachowawcze złamań: odtworzenie prawidłowego ustawienia odłamów sposobem zamkniętym, otwartym, wyciąg szkieletowy, unieruchomienie do czasu zrostu opatrunkiem gipsowym. Złamanie kręgosłupa: stabilne- złamanie tylko trzonu kręgu, niestabilne- uszkodzenie więzadeł i krążków międzykręgowych. Uszkodzenia rdzenia: wstrząśnienie (nie zmian w strukturze), stłuczenie (postać martwicy krwotocznej może się powiększyć gdy jest niedokrwienie spowodowane uciskiem), ucisk. Klinicznie: ↑C4 porażenie przepony i 4 kończyn, na wysokości C5 utrzymany oddech przeponowy, ale porażenie ruchowe i czuciowe kończyn –tetraplegia oraz dodatkowych mięśni oddechowych.↓T2- porażenie tułowia i kończyn dolnych- paraplegia. Poprzeczne przerwania rdzenia z ogonem końskim powodują porażenie pęcherza moczowego, odbytu. Objawy patologiczne nie ustępujące po 48h wskazują na trwałe zmiany. Złamania niepowikłane zmianami neurologicznymi leczy się unieruchomieniem, lekkie uszkodzenia karku- kołnierz Schanza 4-6tyg. złamania stabilne piersiowego i lędźwiowego- gorset ortopedyczny lub gipsowy. Wskazaniem do operacji jest ucisk na naczynia i nerwy, lub niestabilny kręgosłup. Leczenie: odbarczenie ucisku i odtworzeni prawidłowego kształtu kręgosłupa. Należy zapewnić RR perfuzyjne mózgu 20mmhg, hiperwentylacja może spowodować ↑RR śród czaszkowego, RR krwi 90-100mmhg żeby zapewnić przepływ krwi przez mózg. Oparzenia: termiczne, chemiczne, elektryczne. Termiczne: w związku z utratą wody i elektrolitów dochodzi do zagęszczenia krwi hematokryt>60%, obrzęków, dochodzi do wstrząsu hipowolemicznego zaburzeń rytmu z powodu uwalniania potasu, zwiększa się możliwość zakażeń z powodu uszkodzenia skóry. Wysięki, hipowolemia, ubytek białek i elektrolitów prowadzi do niedotlenienia tkanek, kwasicy metabolicznej, z powodu dużego zapotrzebowania energetycznego dochodzi do ujemnego bilansu energetycznego i wyniszczenia. Ocena ciężkości oparzenia opiera ocenia się przez: rozległość, głębokość, lokalizacja . ocena rozległości: reguła 9 Wallace i reguła dłoni: dłoń 1% powierzchni. Ocena głębokości: I stopień- oparzenie powierzchowne ból i rumień, II - oparzenie głębokie pęcherz i ból, III- pełna grubość skóry, IV- tkanki głębokie dochodzi do kości i mięśni ból słaby. Okresy ch oparzeniowej: wstrząsu, kataboliczny, zdrowienia anaboliczny lub wyniszczenia. Wstrząs: zaburzenia hemodynamiczne, metaboliczne. Katabolizm: zaburzenia metaboliczne: białkowe, niedokrwistość z powodu rozpadu krwinek, zaburzenia oddechowe, zakażenia (gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej). Zdrowienie: ustąpienie powikłań. Wzór na obliczenie ilości płynów w 1 dobie: 4mlxmcxodsetek oparzonej powierzchni. Oparzenia chemiczne: gorsze- zasadami (martwica rozpływna) niż kwasami (koagulacja białka). Leczenie przetaczanie płynów wg wzoru 4mlxmasa ciała x wielkość powierzchni oparzonej%, szybkość podawania aby utrzymać RR 60-100mmhg, diureza 30-50ml/h, opatrunki z solą srebra. Ipomoc: termiczne- zimna woda min 15minut, chemiczne- kwasy: płukanie wodą lub neutralizacja NaHCO3, zasady: płukanie wodą lub neutralizacja 1% kwasem octowym, lub 3% bornym. Elektryczne- uwolnić od źródła prądu. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych: zmiany miażdżycowe objawy: ból przy chodzeniu ustępuje w spoczynku- chromanie przestankowe, później pojawiają się bóle spoczynkowe w nocy. Flebografia- kontrast podaje się bezpośrednio do uk żylnego. Wewnątrz otrzewnowo leżą: żołądek, j cienkie z wyjątkiem dwunastnicy, wątroba, j ślepe, okrężnica, poprzecznica, esica,, górna część odbytnicy, macica. Poza otrzewnowo: nerki, nadnercza, trzustka. Dysplazja: stan przejściowy między rozrostem, a nowotworem, nie nacieka, nie daje przerzutów. Stan przednowotworowy: proces patologiczny który może rozwinąć się w nowotwór. Anaplazja- atypia: zespół cech charakterystycznych dla tk nowotworowej. Hyperplazja: mnożenie się komórek nienowotworowych, nie daje przerzutów, nie nacieka. Rak przed inwazyjny- nienaciekający, nie daje przerzutów. Nowotwór- proces patologiczny w komórce prawidłowej, która przestaje normalnie wzrastać i różnicować. Markery nowotworowe: substancje produkowane przez nowotwory nie występujące w prawidłowej tkance. Węzeł- wartownik: pierwszy węzeł chłonny na drodze naczyń chłonnych biegnących do guza. Typ resekcji- klasyfikacja R: R0- brak mikroskopowej obecności komórek raka po wycięciu, R1- mikroskopowa obecność pozostawionych komórek, R2- makroskopowa obecność komórek. Ostry brzuch- objawy: bóle brzucha, zatrzymanie gazów i stolca, wymioty, krwawienia- zagrożenie życia. Niedrożność jelit- dominują objawy miejscowe, krwawienia- objawy hipowolemii. Objawy zapal otrzewnej: ból silny, ciągły, objaw kaszlowy (ból przy kaszlu), obrona mięśniowa, objaw Blumberga, brak szmerów perystaltycznych, zatrzymanie gazów, stolca, objaw Rowsinga. Przyczyny niedrożności: zrosty otrzewnowe, przepukliny zew brzucha, nowotwory- wykonać zdjęcie przeglądowe j brzusznej. Zespół Ogilviego- upośledzenie czynnościowe jelit, kliniczne objawy niedrożności mimo braku przeszkody mechanicznej. Krwawienia z p pokarmowego: górnego- ch wrzodowa żołądka , dwunastnicy, żylaki przełyku krwotoczne zapalenie bł śluzowej (NLPZ, alkohol, stres) objawy: wymioty krwawe, fusowate (sok żołądkowy powoduje wytwarzanie hematyny), smoliste stolce (melaena), bladość. Leczenie: zabiegi ABC, płyny,hamowanie krwawienia endoskopowo, wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych, środki ↓wdzielanie żołądkowe, wazopresyna dożylnie w celu ↓RR w żyle wrotnej . Nie płuka się żołądka zimną NaCl z powodu anemizacji bł śluzowej, przy krwotocznym zapal żołądka – płukanie z adrenaliną, skleroterapia- ostrzykiwanie żylaków. Klasyfikacja Forresta: Ia- tryskający wypływ krwi, Ib- nie tryskające czynne krwawienie, IIa- widoczne naczynie krwionośne, IIb- owrzodzenie pokryte skrzepem, IIc- owrzodzenie pokryte hematyną, III- czyste owrzodzenie. Leczenie krwawienia z gopp: zachowawcze, endoskopowe, operacyjne. Przedziurawienie wrzoda: nagły b silny ból, objaw Kehra, przyśpieszony oddech, napięte powłoki, objawy zapal otrzewnej, niewydolność krążenia, wstrząs, wymioty. Leczenie: hemigastrektomia (żołądek), wagotomia pniowa z pyloroplastyką (dwunastnica). Trzecia przestrzeń wodna nie występuje w warunkach prawidłowych, jest to woda utracona gromadząca się w tkankach z powodu oparzenia, urazu, zapal otrzewnej, woda tam zawarta może być odzyskana po wyleczeniu podstawowego schorzenia. OZT- trzustka leży pozaotrzewnowo: głowa-objęta pętlą dwunastnicy, trzon- przylega do żołądka, ogon- sięga do wnęki śledziony. Hormony trzustki: insulina- ↓cukier, glukagon ↑cukier, somatostatyna- hamuje wydzielanie innych hormonów, polipiptyd trzustkowy- hamuje wydzielanie soku trzustki. Sok trzustki zawiera enzymy trawiące białka tłuszcze i węglowodany. OZT spowodowane jest aktywacją enzymów trzustkowych w samej trzustce (normalnie nieaktywne aktywowane w dwunastnicy), dochodzi do autolizy miąższu trzustki. Z powodu utrudnionego odpływu soków dochodzi do cofania się soku i obrzęku trzustki, przyczyną są ch dróg żółciowych, alkoholizm zakażenie martwicy trzustki prowadzi do wysięku do j otrzewnej powoduje to drażnienie splotu trzewnego i silny ból porażenie perystaltyki jelit. stan septyczny spowodowany jest nadkażeniem trzustki przez bakterie jelit. Może dojść do powikłań ogólno ustrojowych: zapal płuc, ARDS, niewydolność nerek, krążenia, posocznica wstrząs septyczny. OZT: obrzękowe- łagodne, martwiczo- krwotoczne. Skala Trapnella: stosowana do kwalifikowania do leczenia operacyjnego lub zachowawczego, 1i 2 st- zachowawcze, 3 po zachowawczym- operacyjne, 4 bezwzględnie operacja. 1st- ból, wymioty, ograniczony ból uciskowy, 2- ból, wymioty, ograniczony ból, obrona mięśniowa, 3- rozlana bolesność uciskowa, objawy otrzewnowe, 4- objawy rozlanego zapal otrzewnej, zapaść, sinica hipotensja. Przyczyny OZT: ch dróg żółciowych, alkohol, czynniki infekcyjne- wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty, leki p/zapalne, diuretyki, sterydy, immunosupresja, urazy brzucha, jatrogenne, przyczyny naczyniowe, dysfunkcja zwieracza Oddiego do którego uchodzą soki żółciowe i trzustkowe. Objawy OZT: ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, ↑temperatura, tachykardia, ARDS, ↑RR, żółtaczka, porażenie jelit, wodobrzusze, zaburzenia świadomości, objawy skórne- zasinienie i marmurkowy wygląd skóry w okolicy pępka (objaw Cullena), zmiany niebieskawe w okolicy lędźwi i przedramion (objaw Grey- Turnera), rumień na policzkach w kształcie skrzydeł motyla (objaw Loeflera). Badania: ↑leukocytozy (15tys i↑), ↑lipazy 5-6krotnie, ↑amylazy ,↑bilirubiny w moczu, wydłużenie czasu APTT, ↓liczby płytek, ↑ cukru, ↑mocznika i kreatyniny, ↑CRP ok 100 mg/l. wykonuje się biopsję cienkoigłową BAC w celu pobrania materiału do badania bakteriologicznego, ECPW-endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna i papilotomię przewodu żółciowego wspólnego. Leczenie: redukcja stanu zapalnego i procesu samostrawienia trzustki, ↓dolegliwości bólowych, zapobieganie powikłaniom. Jeżeli nie ma powikłań to leczenie zachowawcze: kontrola diurezy,płyny iv zahamowanie wydzielania trzustkowego- dieta ścisła, odsysanie treści żołądkowej w celu ↓wydzielania gastryny, podawanie leków- sandostatyna, leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, blokujące receptory H2, leki p/bólowe, nie morfina ponieważ powoduje skurcz zwieracza Oddiego, rozkurczowe, antybiotyki. Chirurgiczne: diagnostyczna laparatomia, usunięcie zmian martwiczych, niedrożność, metoda otwartej j brzusznej- codzienne płukanie otrzewnej. Leczenia chirurgicznego wymagają guzy trzustki: wydzielające w nadmiarze gastrynę- gastrinoma (zespół Zollingera- Ellisona), wydzielające w nadmiarze insulinę- insulinoma. Gastrinoma- guz produkujący gastrynę, objawy: nadmierne wydzielanie soku żołądkowego, owrzodzenia trawienne w p pokarmowym. Insulinoma- głównym objawem hipoglikemia napadowa lub w okresie głodu, rozpoznanie- triada Whipplea: napady hipoglikemii, poziom glukozy spada ↓50mg%, objawy ustępują po podaniu glukozy. Zapal wyrostka robaczkowego- leży wewnątrzotrzewnowo, najczęstsza ostra ch j brzusznej wymagająca doraźnej operacji. Objawy: ból w okolicy pępka rozszerzający się na całą jamę brzuszną znajdujący się w punkcie McBarneya, nudności, wymioty, tachykardia. Badania: objaw Blumberga, Rowsinga, obrona mięśniowa, ↑leukocyty, hematokryt. Leczenie: usunięcie wyrostka. Naciek okołowyrostkowy: nieprzesuwalny guz w prawym podbrzuszu, bolesny leczenie zachowawcze: lód, spoczynkowe, dietetyczne, antybiotyki. Ropień okołowyrostkowy wymaga nacięcia i drenażu. Rozlane zapal otrzewnej: błona surowicza której część pokrywa ścianę j brzusznej i miednicy małej (ścienna) , a pozostała pokrywa leżące w niej narządy (trzewna). Między nimi jest przestrzeń- jama otrzewnej. Wewnątrz otrzewnowo leżą: żołądek, jelito, cienkie, wątroba, śledziona. Zewnątrz leżą: nerki, odbytnica. Otrzewna może wchłonąć 5l płynów w ciągu godz. W wyniku pęknięcia wyrostka bakterie dostają się do j otrzewnej powstaje płyn wysiękowy, następnie ropny. Utrata płynów z powodu wymiotów, wstrzymanie podaży płynów, zatrzymanie płynu pozakomórkowego w tzw. Trzeciej przestrzeni prowadzi do oligowolemii, z płynu j otrzewnej wchłaniane są toksyny bakteryjne. Ogólna reakcja ustroju na zapal otrzewnej: 1posocznica, 2wstrząs septyczny, 3niewydolność wielonarządowa. Objawy: rozlany ból brzucha, objaw Blumberga, wzmożone napięcie mięśni, cisza w j brzusznej, wymioty, powiększony obwód brzucha. Objawy ogólne świadczące o wstrząsie hipowolemicznym: tachykardia, ↑oddech, ↓RR, skąpomocz, zaostrzone rysy twarzy tzw. Twarz Hipokratesa. Leczenie wyrównanie niedoborów wodno- elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, stałe odsysanie treści żołądkowej, płyny- ok 8l traci chory do 3 przestrzeni, cewnik do pęcherza, wkłucie centralne, OCŻ, antybiotyki, przywrócenie drożności. Operacja Hartmanna- usunięcie guza esicy zamknięcie kikuta odbytnicy i wyłonienie przetoki. Zdjęcie rtg j brzusznej w pozycji stojącej na którym widać poziomy płynów świadczące o niedrożności. Chirurgicznie; laparatomia, oczyszczenie i wypłukanie j otrzewnej, dren, antybiotyki rak przełyku: jest najczęstszą przyczyną zwężenia przełyku, nowotwory są pochodzenia nabłonkowego (raki). Przełyk Barretta- zmiany w obrębie nabłonka spowodowane zarzucaniem treści żołądkowej i żółci- ch refluksowa. Rak dotyczy najczęściej środkowej lub dolnej 1/3 długości. Podział zaawansowania oparty jest na klasyfikacji TNM (T- guz, nodus- zmiany w węzłach, metastasis- przerzuty). Objawy: dysfagia- utrudnione połykanie, ból podczas połykania (odynofagia), wymioty badania: rtg p pokarmowego, ezofagoskopia. leczenie: operacyjne (resekcja odcinkowa z dwupolową limfangiektomią, resekcja subtotalna z trójpolową- zabieg Akiyamy, resekcja odcinkowa z dwupolową), udrożnienie przełyku- mechaniczne poszerzenie, endoskopowe protezowanie, paliatywna radioterapia, gastrostomia, przetoka żołądkowa. Rak żołądka: kwaśny sok żołądkowy wytwarzany jest w bł śluzowej dna i trzonu, w bł śluzowej odźwiernika komórki G wytwarzają gastrynę, D- somatostatynę, unerwienie współczulne pochodzi od nerwów błędnych które kierują czynnością wydzielniczą i ruchową. W spoczynku żołądek wydziela 500-1500 ml soku na dobę, w czasie posiłku dodatkowo wydziela 1000ml. Histologiczny podział raka wg Lauren: Lauren I- jelitowy, lepiej rokujący, zależny od czynn środowiskowych, częściej w dystalnej części, Lauren II- rozsiany, zależny od czynn genetycznych, gorzej rokuje, częściej w części proksymalnej, Lauren III- mieszany. Dwunastnica: większa część leży poza otrzewnowo, otacza głowę trzustki. Przez brodawkę Vatera wlewa się żółć i sok trzustkowy, zawartość dwunastnicy jest alkaliczna, odbywa się tu trawienie i wchłanianie. Rak żołądka; częściej u osób mających grupę A. pokarmy bogate w skrobię, ubogie w białko zwierzęce, surowe jarzyny i owoce, duże ilości soli, palenie, helicobacter pylori usposabiają do rozwoju raka. Najczęstsza postać to gruczolakorak. Najczęściej umiejscowiony jest w trzonie, odźwierniku. Przerzuty rozprzestrzeniają się drogą chłonną, krwionośną, przez ciągłość. Do określenia stopnia zaawansowania używa się klasyfikacji TNM. Objawy są gdy guz jest duży i powoduje zaburzenia czynności żołądka: ból w nadbrzuszu pojawiający się po posiłku jest tępy, uczucie pełności i ciężkości po jedzeniu, utrata apetytu, spadek wagi, nudności, wymioty, krwawienia, zaburzenia połykania, bolesność uciskowa w nadbrzuszu. Ch wrzodowa żołądka i dwunastnicy powstaje w wyniku zniesienia śluzówkowej bariery ochronnej w żołądku lub niewłaściwego wydzielania kwasu lub pepsyny. wrzód żołądka rzadko wiąże się z nadprodukcją kwasu, czasem jest go całkiem brak. Objawy wrzoda żołądka: ból po zjedzeniu posiłku, wymioty, zgaga, ↑ wydzielanie śliny. Dwunastnicy: bóle głodowe, nocne, jedzenie znosi ból, zgaga, objawy pojawiają się wiosną i jesienią. Badania: endoskopowe (gastroskopia ), radiologiczne i pobranie wycinku,USG, oznaczenie markerów (substancje produkowane przez uk immunologiczny w odpowiedzi na obecność guza, badanie soku. Leczenie raka: operacyjne- wycięcie żołądka całkowite (gastrectomia), prawie całkowite (subtotalne), zachowanie bezpiecznych marginesów onkologicznych, zabiegi paliatywne (niedoszczętna resekcja żołądka, zespolenie omijające guz górnej części żołądka z jelitem, protezowanie wpustu przy jego zwężeniu). Leczenie ch wrzodowej: zachowawcze, operacyjne w perforacji i zwężeniu odźwiernika , krwawienia gdy nieskuteczna jest: sklerotyzacja, elektrokoagulacja, przyżeganie promieniem lasera. We wrzodzie dwunastnic wykonuje się: wagotomię całkowitą czyli pniową (przecięcie przedniego i tylnego pnia nerwu błędnego), ↓to wydzielanie kwasu i pepsyny ułatwia wygojenie wrzoda, wagotomię wybiórczą lub wysoce wybiórczą- odnerwienie ogranicza się do części żołądka wydzielającej kwaśną treść. We wrzodzie żołądka stosuje się wycięcie części żołądka gdzie znajduje się wrzód (hemigastrektomia) i wykonanie zespolenia sposobem Rydygiera (Billrot I)- połączenie pozostałej części żołądka z dwunastnicą, lub Billroth II- zamknięcie na głucho kikuta dwunastnicy i zespolenie pozostawionej części żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego. Wagotomia –przecięcie nerwów błędnych zmniejsza ono znacznie wydzielanie powodując wygojenie się wrzoda. Wagotomia całkowita- pniowa, wagotomia wybiórcza- odnerwienie tylko części żołądka wydzielającej kwaśną treść. Przygotowanie do zabiegu: 1 saszetka fortransu lub 2-3 dni dieta lekkostrawna dużo pić i hegar. Uruchamiany w 1d. w d zabiegu dieta ścisła, w 1d dieta płynna, 2d niskotłuszczowa, miksowana, 5-6 razy dziennie 200ml/d przez 2 tyg, później dieta oszczędzająca. Od 1 d po zabiegu żywienie dojelitowe przez sondę dojelitową wprowadzoną za zespolenie śródoperacyjnie, 1d-5%glukoza 25ml/h, zwiększa się w kolejnych dniach, w 2d peptisorb w rozcieńczeniu 4 części glukozy, 1część peptisorb, 3d- pół na pół, 4d- 750 peptisorb i 250 glukozy, później stężony preparat. Od 1d laktuloza by pobudzić pracę jelit. Wątroba ma dwa uk żylne: wrotny- zbierający krew z narządów j brzusznej i żyły wątrobowe krew z wątroby odpływa do żyły głównej dolnej. Funkcje –gromadzenie żelaza i wit B12 koniecznych do wytwarzania hemoglobiny i krwinek czerwonych, glukozy w postaci glikogenu powstającego w wątrobie z nadmiaru białek i lipidów i witamin ADEK, rozkłada krwinki czerwone, przetwarza amoniak w mocznik, wytwarza białka osocza: albuminy zapewniające odpowiednie RR osmotyczne, globuliny przenoszące przeciwciała ,protrombina i fibrynogen potrzebne do krzepnięcia krwi, wytwarza żółć 1000- 1500ml na dobę potrzebną do trawienia. Prawidłwy poziom bilirubiny: 3,5-17 umol/l Kamica żółciowa: objawem kolka żółciowa wywołana skurczem pęcherzyka- nagły silny ból w prawym podżebrzu, promieniujący do pleców i pod prawą łopatkę, obrona mięśniowa w prawym nadbrzuszu, wymioty podbarwione żółcią. Kamica przewodowa: przedostanie się drobnych złogów przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego. Objawy: żółtaczka mechaniczna spowodowana zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego, ból w prawym nadbrzuszu. Ostre zapal pęcherzyka- odczyn zapalny ściany pęcherzyka. Objawy: ból uciskowy prawego nadbrzusza, obrona mięśniowa, ↑temp, leukocytoza, wzdęcia, wymioty. Ostre zapal dróg żółciowych powikłanie kamicy wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w przypadku niedrożności dróg żółciowych. Objawy: ból w prawym podżebrzu, żółtaczka mechaniczna, gorączka z dreszczami, objawy wstrząsu. Rak pęcherzyka: objawy późne: ból w górnym podżebrzu, wymioty, żółtaczka mechaniczna. Rak przewodów objawy: żółtaczka spowodowana brakiem odpływu żółci powodująca świąd skóry, ↓wagi. Żółtaczka- zabarwienie tkanek bilirubiną stężenie wzrasta 20-krotnie, norma 3,4-17umol/l. rozróżnia się: żółtaczkę mechaniczną spowodowaną przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy, miąższową spowodowaną uszkodzeniem komórek wątrobowych przez chorobę , hemolityczną-nadmierne wytwarzanie bilirubiny wskutek ↑rozpadu krwinek czerwonych. Objawy żółtaczki mechanicznej: ciemne zabarwienie moczu, ↑poziom bilirubiny we krwi, odbarwienie stolca, niskie stężenie urobilinogenu w moczu. Badania: USG, ECPW, ERCP, w przypadku zwężenia dróg żółciowych wykonuje się papillotomię- nacięcie brodawki Vatera, BAC- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wątroby i pobranie wycinka, cholangiografia przezskórna (PTC)- stwierdzenie obecności zewnątrz wątrobowej przeszkody mechanicznej jako przyczyny żółtaczki. Leczenie kamicy: zachowawcze- dieta, leki p/ bólowe, rozkurczowe, chirurgiczne- cholecystektomia, w przypadku kamicy przewodowej stosuje się endoskopię- ECPW, w przypadku zwężenia brodawki Vatera- papillotomia zwana sfinkteretomią, choledochotomia- nacięcie przewodu żółciowego wspólnego, drenaż przewodu żółciowego wspólnego przy pomocy drenu Kehra-T . leczenie zachowawcze OZPŻ : dieta ścisła, antybiotyki, p/bólowe, rozkurczowe, sonda nosowo- żołądkowa, uzupełnienie elektrolitów. Leczenie raka pęcherzyka: usunięcie, rak przewodów- leczenie zachowawcze, paliatywne w celu ułatwienia odpływu żółci, zespolenie omijające przeszkodę, drenaż zew dróg żółciowych. Jelito cienkie ma 6 m dł dzieli się na czcze i kręte, unaczynione jest przez żyłę i tętnicę krezkową górną. Większość składników wchłania się już w dwunastnicy i początkowym odcinku j czczego, w końcowym odcinku j krętego wchłaniane są: cholesterol, wit B12, sole kwasów żółciowych. Jelito grube ma 150- 180cm dzieli się na okrężnicę, odbytnicę. Okrężnica dzieli się na: kątnicę, okrężnicę wstępującą, zgięcie prawej okrężnicy(wątrobowe), poprzeczną, zgięcie lewe(śledzionowe), zstępującą, esowatą. Okrężnicę ukrwiona jest przez tętnicę krezkową górną i dolną. W j grubym następuje wchłanianie elektrolitów, zasadniczym zadaniem jest wchłanianie wody ok 500ml. Odbytnica składa się z odbytu, kanału odbytniczego, bańki odbytnicy. Ch Leśniowskiego- Crohna: przewlekła ch zapalna obejmująca całą ścianę jelita, najczęściej jelita krętego, przyczyną zaburzenia autoimmunizacyjne. objawy: biegunki, bóle brzucha, temp, ↓wagi. Leczenie: zachowawcze- odpoczynek, dieta ubogoresztkowa, chemioterapeutyki, rozkurczowe, uspokajające. Operacyjne: przeprowadza się w przypadku powikłań- niedrożność, ropnie, przetoki, krwawienia. Zespól krótkiego jelita: po rozległych resekcjach spowodowanych zatorem tętnicy krezkowej górnej, niedrożności. Objawy: biegunki, ↓wagi, zaburzenia elektrolitowe, anemia. Uchyłki j cienkiego: wrodzony uchyłek Meckela znajdujący się w końcowym odcinku j krętego, stan zapalny wywołany zaleganiem treści pokarmowej i zakażeniem. Zabieg- wycięcie uchyłka. Wrzodziejące zapal j grubego- zmiany dotyczą tylko bł śluzowej i podśluzowej. Głównym objawem są biegunki często krwawe. Leczenie zachowawcze: dieta bezmleczna, sulfasalazyna, odpowiednia podaż kalorii, wit. Zabieg polega na usunięciu całego jelita wraz z odbytnicą i wyłonieniu jednolufowego odbytu na jelicie krętym. Resekcja przednia odbytnicy: wycięcie drogą brzuszną górnego odcinka odbytnicy i dolną część okrężnicy esowatej wraz z krezką , kikut zespala się z pozostawionym odcinkiem odbytnicy. Brzuszno- kroczowa- wycięcie całej odbytnicy wraz z odbytem i wytworzenie jednolufowego odbytu. Tętnica krezkowa górna unaczynia j cienkie i okrężnicę aż do zgięcia śledzionowego. Polipy: uważne są za stany przedrakowe, najczęściej umiejscowione w odbytnicy i okrężnicy, są to uwypuklające się do światła jelita guzki. Objawy to krwawienia. Żylaki odbytu: żylakowate rozszerzenia żył splotu odbytniczego. Przyczyny: nadRR w układzie żyły wrotnej,ciąża. Objawy: krwawienia świeżą krwią, świąd odbytu, bóle. Leczenie: zachowawcze- unikaniu zaparć, obfitych, tłustych pokarmu, alkoholu. Badania: endoskopia- anoskopia- odbytu, rektosigmoidoskopia- odbytnicy i okrężnicy, kolonoskopia- j grube, laboratoryjne- markery nowotworowe. Sztuczny odbyt: połączenie światła narządu jamistego z powierzchnią ciała. Zabieg wykonuje się gdy zachodzi konieczność wycięcia lub odbarczenia odbytnicy i odbytu. Kolostomia- połączenie j grubego ze skórą, ileostomia- połączenie j krętego ze skórą. Rodzaje: jednolufowa- ujście p pokarmowego kończy się na powłokach, pozostała część jest zaszyta na głucho, dwulufowa- pętlowa jeden otwór jest końcowym odcinkiem jelita, drugi jest naturalną drogą dla odbytu. Zasady resekcji: marginesy, rozległa limfadenectomia, ligatury jelita powyżej i poniżej guza, wysokie podwiązanie tętnicy krezkowej, płukanie jelita płynami hypertonicznymi. Przepuklina-przemieszczenie poza granice j brzusznej z częścią narządów j brzusznej, wyróżnia się w niej: wrota, kanał, worek, zawartość. Są przepukliny: wrodzone, nabyte, zewnętrzna, wewnętrzna, odprowadzalna, nieodprowadzalna, pachwinowa, udowa, pępkowa, w linii białej, bliźnie pooperacyjnej. Uwięźnięta: pod wpływem RR śródbrzusznego do worka przepukliny dostaje się większa niż zwykle zawartość nie dająca się cofnąć do j brzusznej. Wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita, z czasem dochodzi niedokrwienia i martwicy jelita co może prowadzić do rozlanego zapal otrzewnej. Przepuklina pachwinowa-najczęstsza, może być skośna lub prosta. Leczenie: operacyjne- oddzielenie worka przepukliny od tkanek otaczających, odprowadzeniu zawartości do j brzusznej i zamknięciu wrót. Rak piersi jest najczęstszym nowotworem u kobiet, 19% wszystkich nowotworów złośliwych. Kobiety nie mające okresu powinny wykonywać samobadanie zawsze w tym dniu miesiąca, mające okres w 3-10 dnia cyklu. Mammografia- prześwietlenie piersi b małą dawką promieniowania rtg, między 35-40rż- 1 mammografia, 40-49- co dwa lata, 50-60- raz do roku. BAC, BAG-biopsja aspiracyjna gruboigłowa, stereotaktyczna- BAC i BAG pod kontrolą mammografii, VAB-biopsja z automatyczną aspiracją. Ocena węzła wartowniczego- pierwszy węzeł na drodze naczyń chłonnych od guza w kierunku pachy, jeżeli w węźle nie ma przerzutów nie trzeba usuwać pachowych węzłów chłonnych. Markery nowotworowe: TPS, CA-15.3 CEA. Leczenie: radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia, steroidoterapia, chirurgiczne. Ocena stopnia zaawansowania skala TNM. Ocenia się wielkość guza, stan węzłów, obecność lub brak przerzutów. Stopień 0- zachowawcze lub miejscowe, I- mastektomia, operacja oszczędzająca, radioterapia, II- mastektomia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia, III- chemio radio, hormonoterapia, ewentualnie zabieg, IV- objawowe. Chemio- niszczenie komórek za pomocą subst chemicznych najczęściej są stosowane trzy leki określane jako CMF- cyklofofamid, metotreksat, fluorouracyl. objawy uboczne: uszkodzenie szpiku, anemia, ↓odporności, wymioty, wypadanie włosów, biegunki, zapal j ustnej. Radio- gdy są przerzuty do węzłów, przy dużych guzach, palitywnie. Hormonalne- androgeny, estrogeny, sterydy. Chirurgiczne: miejscowe wycięcie guza, mastectomia simplex- amputacja odjęcie sutka z węzłami dołu pachowego, zabieg typu Pateya- usunięcie m piersiowego wraz z zawartością dołu pachowego, zabieg typu Halsteda- usunięcie m piersiowego większego. Po operacji- wysokie ułożenie kończyny by zapewnić odpływ limfy. Wole w nadczynności tarczycy- wole guzkowe toksyczne, gruczolak toksyczny, prawidłowa czynność tarczycy- wole obojętne miąższowe, guzkowe nowotwory, niedoczynność- wole Hashimoto. Wole obojętne- spowodowane niedoborem jodu w pożywieniu. Powikłania po operacji tarczycy: porażenie nerwu krtaniowego wstecznego powoduje: chrypkę, duszność, zachłystywanie. Tężyczka, zaburzenia oddechowe, przełom tarczycowy, niedoczynność tarczycy. Aldosteronizm pierwotny- zespół Conna: przyczyną guz kory nadnerczy główne objawy- nadciśnienie, bóle głowy, osłabienie mięśniowe.