Tychy, 01.10.2009 r.

Chirurgia – wykład.

Aseptyka, antyseptyka, zakażenia wewnątrz szpitalne, zakażenia chirurgiczne.

• Zakażenia chirurgiczne:

- Cechy zakażeń chirurgicznych:

• Związek z urazem drążącym, przebicie lub z polem operacyjnym.

• Wywoływane są przez kilka drobnoustrojów.

• Leczenie wymaga drenażu, wycięcia martwicy, nie wystarczają antybiotyki!

• Klasyfikacja ran:

- rany czyste,

- rany czyste skażone,

- rany skażone,

- rany zakażone – powstają wtedy, gdy istnieje zakażenie przed naruszeniem ciągłości skóry.

• Zakażenia rany:

- hektyczna gorączka,

- występuje pomiędzy 5-8 dniem od operacji,

- tkliwość rany,

- wyciek z rany,

- rozejście rany.

• Leczenie zakażonych ran:

- nacięcie,

- drenaż (sączkowanie),

- wycięcie zmienionych martwiczo tkanek,

- antybiotykoterapia celowana – przy rozpoczęciu leczenia trzeba zrobić posiew.

• Zakażenia protez:

- protezy naczyniowe, sztuczne zastawki serca, sztuczne stawy, metalowe trzpienie kości,

- obraz kliniczny: zakażenie miejscowe + objawy posocznicy,

- najczęstszy patogen – gronkowiec złocisty,

- zakażenie protezy to stan zagrożenia życia.

• Zakażenie protez – leczenie:

- profilaktyka antybiotykowa i antybiotykoterapia,

- przy niepowodzeniu konieczne jest usunięcie protezy.

• Profilaktyczna antybiotykoterapia:

- tzw. podawanie antybiotyków w okresie okołooperacyjnym,

- czysty zabieg nie wymaga podawania antybiotyków (przepuklina, żylaki kończyn dolnych).

• Profilaktycznej antybiotykoterapii wymagają zabiegi operacyjne:

- na jelicie grubym lub odbytnicy,

- uszczepienie protezy, np. naczyniowej,

- zabiegi ginekologiczne z otwarciem pochwy,

- ze znacznym zanieczyszczeniem pola operacyjnego.

• Zasady profilaktycznej antybiotykoterapii:

- stosowanie antybiotyków o wąskim spektrum działania,

- antybiotyk należy podać 1-2h przed zabiegiem,

- antybiotyk należy podać w ciągu 6-24h po operacji,

- długotrwała antybiotykoterapia stwarza ryzyko nadważenia bakteryjnego lub grzybiczego reakcji uczuleniowej.

• Aseptyka:

- definicja: niedopuszczenie do zakażenia lub zanieczyszczenie drobnoustrojami chorego środowiska, miejsca, materiału itd.

- postępowanie aseptyczne: ocena drogi szerzenia źródła zakażenia, rezerwuaru zakażenia.

• Zasady aseptyki:

-izolacja chorych z zakażeniami,

-zabezpieczenie i usuwanie zużytych opatrunków,

-narzędzia diagnostyczne, chirurgiczne należy odpowiednio przechowywać przed sterylizacją,

-mycie i antyseptyka rąk.

• Antyseptyka

-definicja: niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, zakażonych ranach przy użyciu środków chemicznych.

-Dichlorofenol, Chlorheksydyna, Chloraminy.

• Antyseptyka skóry rąk:

-flora przejściowa możliwa do usunięcia przez mycie oraz wycieranie środków antyseptycznych (alkohol etylowy lub izopropylowy).

-flora osiadła może być tylko częściowo usunięta przez środki dwufazowa tj. uwalniające się z opóźnieniem (Manusan).

• Antyseptyka pola operacyjnego:

-dzień przed zabiegiem kąpiel antyseptyczna,

-30min przed zabiegiem kompres z jodofoformem,

-2x mycie pola operacyjnego przez pięć minut.

• Wyjaławianie:

-definicja: niszczenie wszelkich form drobnoustrojów,

-energia cieplna, autoklawy,

-tlenek etylenu,

-środki chemiczne (aldehyd glutarowy).

-promieniowanie jonizujące.

• Zakażenia szpitalne:

-definicja: zakażenie, które nie wystąpiło lub było w stanie wylęgania podczas przyjmowania chorego do szpitala, np. MRSA.

• Źródło zakażenia szpitalnego:

-flora bakteryjna chorego,

-środowisko zewnętrzne (po uprzedniej kolonizacji).

• Drogi szerzenia zakażenia szpitalnego:

-ręce personelu!

-aparatura diagnostyczna (endoskopy),

-aparatura lecznicza (respiratory).

• Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego:

-choroby współistniejące: cukrzyca, oparzenia, urazy wielonarządowe, marskość wątroby,

-leki: glikokortykosteroidy, leki immuno- i cytostatyczne,

-leczenie w OIOMie lub Oddziale Neurochirurgicznym.

• Lokalizacja zakażenia szpitalnego:

-drogi moczowe: cewniki moczowe,

-zapalenia płuc: niedodma pooperacyjna – respiratory,

-rany pooperacyjne: ręce personelu, odwiedzających,

-posocznica.

• Inne zakażenia szpitalne:

-HBV,

-HCV.

• Zapobieganie zakażeniom szpitalnym:

-rejestracja zakażeń,

-epidemiolog szpitalny,

-świadomość personelu.

Okres pooperacyjny

• Okres bezpośrednio po operacji spędza każdy chory na tzw. sali wybudzeń (ciśnienie, tętno, oddech, stan świadomości) jest pod opieką anestezjologa i współpracującej z nią pielęgniarki.

• Ocena stanu przytomności Glasgow Coma Scale – GCS:

Według tej skali ilościowej ocenie podlegają 3 parametry:

-otwieranie oczu [E],

-odpowiedź słowna [V],

-reakcja ruchowa [M].

Sumując punkty oceny poszczególnych reakcji otrzymuje się wynik od 3 do 15 pkt.

-3 punkty (minimalna ilość) oznaczają głęboką śpiączkę,

-6 pkt i mniej klasyfikuje chorego jako nieprzytomnego,

-liczba punktów 15 oznacza stan pełnej świadomości.

• Chory w oddziale chirurgicznym:

-na sali intensywnego nadzoru chirurgicznego (dotyczy to pacjentów po dużych operacjach lub chorych obciążonych innymi schorzeniami),

-na sali, którą zajmował przed operacją.

• Ocena stanu chirurgicznego obejmuje:

-wygląd opatrunków na ranach pooperacyjnych,

-ocena funkcji przyrządów zewnętrznych: cewników, rurek, drenów (ilość krwi, płynów np. żółci w redonach).

• Przyczyny spadku RR:

-hipowolenia (utrata krwi, płynów),

-hipoksemia (niedotlenienie),

-błąd wskazań – za szeroki mankiet do pomiaru RR,

-obrzęk płuc (nadmiar płynów),

-zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków),

-niedokrwienie mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego),

-ból,

-zmiana pozycji.

• Przyczyny wzrostu RR:

-błąd wskazań – za wąski mankiet do pomiaru RR,

-istniejące wcześniej nadciśnienie,

-hipotermia,

-hipoksemia krwi tętniczej,

-nadmierna podaż płynów,

-wzmożona aktywność układu współczulnego (ból, rozciąganie pęcherza moczowego).

• Przyczyny tachykardii:

-hypowolemia,

-hipokcja,

-ból,

-zaburzenia serca.

-wzrost temperatury.

• Przyczyny bradykardii:

-przedawkowanie leków,

-złe wybudzanie chorego (utrzymywanie się działania leków znieczulających).

• Przyczyny pooperacyjnych zaburzeń oddechowych:

-resztkowym działaniem środków zwiotczających i anestezjologicznych,

-hipotermia,

-otyłość,

-przeciążeniem płynami,

-dreszcze,

-upośledzona drożność dróg oddechowych (zapadnięcie języka, zalegająca wydzielina w gardle, tchawicy, oskrzelach).

Oparzenia: termiczne, chemiczne, prądem

• Głębokość oparzenia:

- I stopnia: naskórek – rumień,

- II stopnia: naskórek + część skóry właściwej – pęcherze, obrzęk, wysięk, martwica naskórka.

-III stopnia: cała skóra właściwa – zwęglenie rany, powierzchnia workowata, skórzasta.

• Zasięg oparzeń – ‘reguła dziewiątek’.

• Rozległość oparzeń:

*oparzenia lekkie:

-I i II stopień do 15% powierzchni ciała

-III stopień do 5% powierzchni ciała.

*oparzenia średnie:

-I i II stopień 15-30%,

-III do 15%.

*oparzenia ciężkie:

-I i II stopień powyżej 30%,

-III stopień powyżej 15%.

• Leczenia szpitalnego wymagają:

-powyżej 2% powierzchni oparzeń III stopnia,

-powyżej 10% powierzchni oparzeń II stopnia,

-oparzenia III lub II stopnia obejmujące skórę twarzy, rąk, stóp i genitaliów – okolice wstrząsorodne,

-oparzenia II i III stopnia obejmujące duże stawy z uwagi na ryzyko przykurczów.

• Oparzenia dróg oddechowych:

-podejrzewamy w przypadku oparzenia twarzy, obecności zwęglonych resztek w jamie ustnej, cząstek węgla w plwocinie,

-opóźniona może rozwinąć się w ciągu 24-48h po urazie,

- należy ocenić gazometrie krwi tętniczej,

-w przypadku wystąpienia zaburzeń oddychania należy wykonać intubację.

• Leczenie oparzeń:

-oparzenie należy chłodzić woda przez 15-30 minut (przy dużej powierzchni ryzyko ochłodzenia i dreszczy),

-przy całkowitej powierzchni oparzenia >20% należy zastosować wlew dożylny płynów mleczanowego roztworu Paangera (?)

(1) dorośli % oparzeń c.p.c x kg m.c. x2-4ml roztworu,

(2) dzieci % oparzeń c.p.c x kg m.c. x3ml (roztworu)

-połowę objętości płynów przetaczamy w ciągu 8h, pozostałą w ciągu 16h.

-cewnikujemy pęcherz moczowy, 30-50ml/h (dzieci 1ml/kg m.c./h),

-zwalczenie bólu,

-analoksyna p/tężcowa, tetabulin,

-założenie sondy nosowo-żołądkowej, oparzenie >25% c.p.c,

-miejscowe leczenia przeciwbakteryjne: sole srebra, antybiotyki,

-usunięcie uszkodzonych tkanek i napięcie strupa: kończyny (zaburzenia ukrwienia), szyja i tułów (zaburzenia oddychania).

• Oparzenia prądem:

-zazwyczaj głębsze i poważniejsze niż wynika z powierzchni oparzenia,

-dobrym przewodnikiem prądu są naczynia i nerwy, uszkodzeniu ulegają mięśnie,

-zapotrzebowanie płynowe jest 50% większe niż wynika z powierzchni oparzeń,

-charakterystyczne są obrzęki, wymagają one czasem zaopatrzenia – fasciotomia.

-w celu oceny powierzchni należy poszukiwać miejsca ‘wejścia’ i ‘wyjścia’ prądu,

-powikłania:

(1) skąpomocz i kwasica,

(2)zawał mięśnia sercowego,

(3)zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego i zaćma.

• Oparzenia chemiczne:

-oparzenia zasadami są głębsze niż kwasami,

-oparzenia powinny być przemyte roztworem obojętnym,

-oparzenie oka należy często i obficie przemywać przez około 8h.

Rany – rodzaje, podział, ocena, leczenie i pielęgnacja

• Uszkodzenia powstałe na skutek urazu mechanicznego dzieli się na:

-obrażenia zamknięte – stłuczenia, rozciągnięcia, skręcenia,

-obrażenia otwarte, czyli rany.

• Prawidłowe gojenie rany:

-faza zapalenia:

*skurcz naczyń z następowym ich roszerzeniem,

*wzmożona przepuszczalność naczyń dla erytrocytów, leukocytów, płytek krwi,

*przechodzenie komórek i płynu poza naczynia,

-faza migracji:

*migracja makrofagów do rany,

*migracja fibroblastów,

-nabłonkowanie,

*faza proliferacji,

*przebudowa rany (głównie kolagenu) 3-6tyg.

• Doraźne zaopatrzenie rany:

-uzyskanie homeostazy (co chroni przed powstaniem krwiaka, który przedłuża głównie fazę zapalenia),

*ucisk, następnie w fazie potrzeby powiązanie krwawiących naczyń,

*tamponada rany,

-oczyszczenie rany:

*z tkanek martwiczych i ciał obcych,

*z mikroskopowych resztek i bakterii (przepłukanie 0,9% NaCl pod ciśnieniem),

-opatrunek, w razie potrzeby szycie rany.

• Postacie ran:

-otarcia,

-rany kłute,

-rany cięte,

-rany tłuczone,

-rany miażdżone, rąbane, szarpane,

-rany zatrute: żmije, skorpiony, pszczoły i osy,

-rany kąsane: zagrożenie wścieklizną,

-rany postrzałowe.

• Sposoby zamykania ran:

-gojenie przez rychłozrost,

-gojenie przez ziarninowanie,

-gojenie po odroczonym zamknięciu

pierwotny tzw. szwy odroczone 3-5 dni po zabiegu,

-przeszczep skóry, przeszczepienie niepełnej grubości skóry (naskórek i część skóry właściwej) – głównie oparzenia,

-płaty skórne – duże ubytki tkanek poniżej skóry:

*płat zrotowany,

*płat wolny.

• Opatrunki:

-rany zeszyte: przy braku wysięku do 48h,

-rany otwarte:

*rana otwarta z martwiczymi tkankami ‘opatrunki wysychające’ tzw. płatki zwilżonej gazy przykrywa się gazą suchą, po wyschnięciu usunięciu ulegają tkanki martwe,

*rana brudna lub czysta otwarta po oczyszczeniu ‘opatrunki mokre’,

*rozległe rany skórne goją się przez migracje naskórka, należy zastosować opatrunki chroniące skórę właściwą, np. czerwień szkarłatną (powoduje powstanie strupa).

• Czynniki upośledzające gojenie rany:

-niedożywienie: szczególnie u chorych skrajnie wyniszczony, wskazane jest wyrównanie niedoborów żywieniem pozajelitowym,

-cukrzyca: upośledza reakcję zapalną ponadto kontrola glikemii (100-250mg%),

-żółtaczka: jako wyraz niewydolności watroby,

-mocznica: szczególny u chorych z niewydolnością nerek,

-steroidy,

-chemioterapia.

• Czynniki pobudzające i wspomagające gojenie:

-witamina A,

-terapia hiperbaryczna tlenem.

• Tężec:

-bakteria beztlenowa, przebywa w glebie w postaci zarodników, produkuje neurotoksynę – toksynę botulinową,

-objawy:

*czas wylęgania 4-7dni,

*skurcze mięśniowe pod postacią szczękościsku, kurczu mięśni szyi i karku, następnie całego ciała, prowadzi do zaburzeń oddychania, połykania,

-zapobieganie:

*szczepienia: anatoksyna – 0-4tyg -1 (6m-cy) rok, następnie po 5 latach jako dawka przypominająca, antytoksyna – Tetabulina 250 i po 24h od zranienia,

-oczyszczenie w razie potrzeby.

• Zgorzel gazowa:

-bakteria beztlenowa: Clostridium perfringens,

-objawy: gwałtowny rozwój – 24h, ból, gorączka, wstrząs septyczny, trzeszczenie skóry nad raną,

-zapobieganie: oczyszczenie, drenaż rany, antybiotykoterapia.