SPLOT RAMIENNY (Plexus brachialis)

 

1. Geneza splotu ramiennego

2. Podział anatomiczny i topograficzny

3. Gałęzie krótkie

4. Gałęzie długie

5. Zestawienie unerwienia ruchowego i czuciowego kończyny górnej

6. Uwagi kliniczne

Ad.1  Splot ramienny jest splotem somatycznym dla kończyny górnej i mięśni powierzchownych grzbietu z wyjątkiem mięśnia czworobocznego. Powstaje on z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych neuromerów C5 – Th1. Te pięć gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych są tzw. korzeniami splotu. Nerwy rdzeniowe C5 i C6 łączą się w pień górny. Nerw rdzeniowy C7 przekształca się w pień środkowy, a nerwy rdzeniowe C8 – Th1 w pień dolny splotu ramiennego. Każdy z tych trzech pni rozdziela się na część przednią i tylną. Części tylne tych trzech pni łączą się w pęczek tylny ( fasciculus posterior). Części przednie pnia górnego i środkowego łączą się w pęczek boczny (fasciculus lateralis), a część przednia pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy ( fasciculus medialis). Nazwy pęczków wywodzą się od ich położenia względem tętnicy pachowej, która pomiędzy nimi przebiega. Pęczki są swoiste jedynie dla splotu ramiennego. Żaden inny splot ich nie posiada. Pęczki są najważniejszą częścią splotu, gdyż dają one początek wszystkim jego nerwom: 8 krótkim i 6 długim. Siedem spośród 8 nerwów krótkich splotu ramiennego wywodzi się z pęczka bocznego, a tylko jeden tj. nerw pachowy pochodzi z pęczka tylnego. Z pęczka bocznego wywodzi się nerw mięśniowo-skórny i korzeń boczny nerwu pośrodkowego (są to nerwy długie). Z pęczka tylnego wywodzi się tylko 1 nerw długi tj. nerw promieniowy, a pozostałe nerwy długie wywodzą się z pęczka przyśrodkowego. Są nimi: korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, nerw łokciowy, nerw skórny przyśrodkowy ramienia i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia. Nerw pośrodkowy jest, zatem jedynym nerwem, który formuje się aż z dwóch pęczków, tj. bocznego i przyśrodkowego. Wprawdzie pęczek przyśrodkowy nie oddaje żadnych nerwów krótkich, ale za to oddaje największą liczbę nerwów długich, bo aż 3,5.

 

Ad.2 Podział anatomiczny dzieli splot ramienny na 5 jego korzeni, 3 pnie (górny, środkowy i dolny), 3 pęczki ( boczny, przyśrodkowy i tylny) oraz 14 gałęzi w tym 8 nerwów krótkich i 6 nerwów długich. Podział ten odzwierciedla budowę splotu ramiennego.      

            Podział topograficzny odzwierciedla topografię, czyli lokalizację splotu. Wyróżnia się tutaj 2 części: nadobojczykową  pars supraclavicularis ( korzenie i pnie + nerwy krótkie) i podobojczykową  pars infraclavicularis (pęczki i nerwy długie). W części nadobojczykowej splot leży najpierw na szczelinie tylnej mięsni pochyłych razem z tętnicą podobojczykową, a niżej w tzw. trójkącie łopatkowo-obojczykowym.

            W części podobojczykowej splot z początku znajduje się w jamie pachowej, po czym rozdziela się po całej kończynie górnej. ( Jama pachowa leży głęboko między mięśniami, dół pachowy jest ograniczony skórą).

 

Ad. 3 Nazwa nerwy krótkie wynika nie z ich bezwzględnego wymiaru długości, ale faktu nie zaopatrywania części wolnej kończyny górnej, zaopatrują tylko mięsnie obręczy i większość mięśni powierzchownych grzbietu.

Zasięg unerwienia poprzez nerwy krótkie:

	Nazwa nerwu	Zasięg
1.	n. dorsalis scapulae - GRZBIETOWY ŁOPATKI	m. Równoległoboczny większy m. Równoległoboczny mniejszy m. Dźwigacz łopatki
2.	n. subclavius - PODOBOJCZYKOWY	m. Podobojczykowy
3.	n. suprascapularis -NADŁOPATKOWY	m. Nadgrzebieniowy m. Podgrzebieniowy
4.	nn. thoracici anteriores - PIERSIOWE PRZEDNIE	m. Piersiowy większy m. Piersiowy mniejszy Skóra okolicy sutkowej
5.	n. thoracicus longus - PIERSIOWY DŁUGI	m. Zębaty przedni
6.	nn. subscapulares - PODŁOPATKOWE	m. Podłopatkowy m. Obły większy
7.	n. thoracodorsalis - PIERSIOWO-GRZBIETOWY	m. Najszerszy grzbietu
8.	n. axillaris - PACHOWY	m. Naramienny m. Obły mniejszy Skóra okolicy bocznej ramienia

   

Ad. 4 Spośród 6 nerwów długich jedynie dwa z nich są czuciowe: nerw skórny przyśrodkowy ramienia n. cutaneus brachii medialis i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia n. cutaneus antebrachii medialis. Oba wywodzą się z pęczka przyśrodkowego i oba, zgodnie ze swą nazwą zaopatrują równoimienne obszary skóry. Pozostałe 4 nerwy długie są mieszane, czyli ruchowo-czuciowe. Trzy z niech: nerw mięsniowo-skórny, nerw pośrodkowy i nerw łokciowy zawiadują mięśniami na części przedniej kończyny górnej, tj. zginaczami, podczas gdy stroną tylną, czyli wyprostną zawiaduje jeden tylko nerw, tj. nerw promieniowy. Nerw promieniowy jest, zatem uniwersalnym nerwem wszystkich prostowników kończyny górnej. Zginacze nie mają uniwersalnego, pojedynczego nerwu. Natura wyposażyła je aż w trzy nerwy, co odzwierciedla większą funkcję zgięciową kończyny górnej. Wszystkie nerwy długie rozpoczynają się w jamie pachowej.

 

• Nerw mięśniowo-skórny n. Musculocutaneus -wychodzi z jamy pachowej do bruzdy przyśrodkowej mięśnia dwugłowego ramienia, po czym zmierza ku barkowi, perforuje mięsień kruczo-ramienny, rozkrzewia się w mięśniu ramiennym i dwugłowym ramienia, nad zgięciem łokciowym wychodzi na powięź i jako nerw skórny boczny przedramienia ma równoimienny zasięg unerwienia czuciowego. Najpierw leży głęboko, a potem podskórnie. Zaopatruje ruchowo wszystkie 3 zginacze ramienia, a czuciowo skórę okolicy bocznej przedramienia.

• Nerw łokciowy n. Ulnaris –wychodzi z jamy pachowej zstępuje do bruzdy przyśrodkowej m. Dwugłowego ramienia, ale długo tam nie jest .Perforuje błonę międzymięśniowa przyśrodkowa ramienia, owija się w bruździe  nerwu łokciowego kości ramiennej. Na przedramieniu pilotuje go mięsień zginacz łokciowy nadgarstka. W 1/3 dolnej przedramienia wysyła on gałąź grzbietową ręki, a sam jako gałąź dłoniowa ręki zstępuje na dłoń ominąwszy kanał nadgarstka, gdzie dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką. Nerw łokciowy przez ramię przebiega tranzytem.

Na przedramieniu zaopatruje tylko swego towarzysza tj. m. Zginacz łokciowy nadgarstka i część łokciową zginacza głębokiego palców dla palców 4 i 5. Swą działalność ruchową i czuciową rozwija na ręku. Na ręku zaopatruje:

1. wszystkie mięśnie kłębika

2. wszystkie mięśnie międzykostne

3. 3 i 4 mięsień glistowaty

4. 1,5 mięśnia kłębu kciuka

5. przywodziciel kciuka

6. głowę głęboką zginacza krótkiego kciuka

Czuciowo na dłoni zaopatruje skórę w kierunku łokciowym od osi 4 palca.

 

Na grzbiecie ręki jej połowę łokciową ( od osi 3 palca)

• Nerw pośrodkowy n. Medianus –zawdzięcza swą nazwę przebiegiem w osi kończyny górnej. Z jamy pachowej zstępuje do bruzdy  przyśrodkowej  m. Dwugłowego ramienia, gdzie przebiega jedynie tranzytem, zstępuje do dołu łokciowego, przerywa m. Nawrotny obły, gdzie uzyskuje przebieg pomiędzy powierzchownym a głębokim zginaczami przedramienia. Jako jedyny z nerwów przechodzi przez kanał nadgarstka na rękę, gdzie oddaje nerwy czuciowe i ruchowe. Zasięg unerwienia : na ramieniu nic nie zaopatruje, a na przedramieniu ruchowo unerwia prawie wszystkie zginacze z wyjątkiem tych zaopatrywanych  przez nerw łokciowy. Na ręku:

a.       I i II mięsień glistowaty

b.      Odwodziciel krótki kciuka

c.       Głowę powierzchowną  zginacz krótkiego kciuka

 

Czuciowo zaopatruje skórę dłoni w kierunku promieniowym od 4 palca (3,5 palca + 2/3 dłoni).

 

Duże podobieństwo do nerwu łokciowego.

• Nerw promieniowy n. Radialis –opuszczając jamę pachową spiralnie okala trzon kości ramiennej w bruździe nerwu promieniowego pomiędzy trzema głowami mięśnia trójgłowego ramienia. By nie pozostać na niebezpiecznej stronie wyprostnej stawu łokciowego wstępuje do bruzdy bocznej mięśnia dwugłowego ramienia i dołu łokciowego gdzie rozdwaja się na gałąź powierzchowną (pars superficialis) i gałąź głęboką (pars profundus). Gałąź powierzchowna przebiega w bruździe promieniowej przedramienia, po czym wstępuje na grzbiet ręki. Gałąź głęboka perforuje miesień odwracacz wobec czego przechodzi do prostowników, w których się rozkrzewia. Nerw promieniowy zaopatruje ruchowo wszystkie prostowniki ramienia i przedramienia, a  czuciowo okolicę tylną, skórę okolicy tylnej ramienia i przedramienia oraz połowę promieniową grzbietu ręki. Nerw promieniowy, pośrodkowy i łokciowy zaopatruje mięśnie w dwóch sąsiednich odcinkach: promieniowy na ramieniu i przedramieniu a pośrodkowy i łokciowy na przedramieniu i ręce. Ruchowo zaopatrują tylko dwa odcinki.

Ad. 5 Unerwienie ruchowe kończyny górnej:

 

   Obręcz – 3 nerwy, każdy zaopatruje po 2 mięśnie

                      nerw pachowy – m. Naramienny

                                              m. Obły mniejszy

                      nerw nadłopatkowy – m. Nadgrzebieniowy

                                                     m. Podgrzebieniowy

                      nerwy podłopatkowe – m. Podłopatkowy

                                                       m. obły większy

  Ramię – 2 nerwy

                      nerw mięśniowo-skórny – wszystkie zginacze

                       nerw promieniowy – wszystkie prostowniki

  Przedramię – 3 nerwy

                      nerw promieniowy – wszystkie prostowniki

                      nerw pośrodkowy i łokciowy – wszystkie zginacze

   Ręka – 2 nerwy

                       nerw łokciowy

                       nerw pośrodkowy

 

Unerwienie czuciowe kończyny górnej:

 

  Obręcz – 1 nerw

                      z przodu i z tyłu  nerwy nadobojczykowe ze splotu szyjnego

  Ramię – 3 nerwy

                    nerw skórny przyśrodkowy ramienia

                    nerw skórny tylny ramienia od nerwu promieniowego

                    nerw skórny boczny ramienia od nerwu pachowego

  Przedramię – 3 nerwy

                            nerw skórny przyśrodkowy przedramienia

                            nerw skórny tylny przedramienia od promieniowego

                            nerw skórny boczny przedramienia od mięśniowo-skórnego

  Ręka

 – STRONA DŁONIOWA- 2 nerwy

                   2/3 dłoni + 3,5 palca strony promieniowej NERW POŚRODKOWY

                   reszta – NERW ŁOKCIOWY

                  Nerwy ze strony dłoniowej przechodzą również na paliczki dystalne grzbietu ręki

- STRONA GRZBIETOWA- tylko do paliczków  środkowych po połowie nerw łokciowy i nerw promieniowy.

Tylko palec mały jest unerwiany przez 1 nerw łokciowy.

 

Ad. 6  

Uszkodzenie nerwu promieniowego powoduje tzw. „ rękę opadająca”

 

Uszkodzenie nerwu łokciowego powoduje rękę "szponiastą" bo porażeniu ulegają mm. Międzykostne.Nie można utrzymać ciężkich przedmiotów

 

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego daje dwa objawy:

Rękę błogosławiącą ("położnika")

Rękę "małpią" (nie można przeciwstawiać kciuka)