Układ płciowy żeński:
SROM
Nie zajmuje on w praktyce ginekologicznej ważnego miejsca.
Trzeba wiedziec, że najczęstszy jest:
Vulvitis : spowodowany 1.HPV 2.HSV 3. Ropne gonokokowe zakazenie gruczołów pochwy i sromu 4. Kiła 5. Drożdżakowate zap.pochwy
ale oprócz zapalenia:
Nienowotworowe zmiany nabłonkowe = NNED(nonneoplastic epithelial disorders):
Liszaj twardzinowy
Charakteryzuje się ścieńczeniem naskórka i zanikiem tzw. nóżek korzonkowych (rete pegs)
+ nadmierne rogowacenie + włóknienie skóry +skąpy, okołonaczyniowy naciek z jednojądrowych kom. zapalnych.
Liszaj ten może doprowadzic do zaniku warg sromowych i zwężenia przedsionka pochwy, gdy zajete są całe wewnętrzne obszary sromu.
Zmiana ta wyst. gł u kobiet po menopauzie.
Patogeneza: raczej nieznana, autoimmunologiczna(bo więcej pobudzonych limf T w podnabłonkowym nacieku zapalnym)
1-4% - na tym podłożu rozwija się nowotwór
Liszaj prosty przewlekły
Kiedyś zwany dystrofią rozrostową.
Pogrubienie nabłonka + silnie nadmierne rogowacenie
wzrost aktywności mitotycznej w warstwie kom podstawnych i kolczystych, ale brak atypii.
Niekiedy naciek limfocytarny obfity.
Zasadniczo nie predysponuje do wyst. raka (choc podejrzane jest to, ze często wyst. w sąsiedztwie raka)
Bolesne torbiele gruczołu Bartholina (powst. Przez zamknięcie gr.)
Zachowanie błony dziewiczej co zatrzymuje wydzielinę i treśc miesiączkową w okresie dojrzewania
NOWOTWORY SROMU:
VIN –I vulvular intraepithelial neoplasia= kłykciny i niskiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzenie
W ok. sromu wyst. rzadko, ale osiągają duże rozmiary.
Wyst. 2 rodzaje
- condylomata lata w kile drugorzędowej – płaskie, wilgotne, nieznacznie uniesione
- condylomata acuminata – brodawkowate wykwity, gł. Znany dla infekcji HPV 6 i 11
Kłykciny sromu nie są stanami przedrakowymi, ale mogą współistniec z ogniskami wewnątrznabłonkowego nowotworzenia
VIN II i III (ca in situ) i rak sromu
Rak sromu = 3%now zł. U kobiet
Stwierdzany gł. Po 60r.ż.
90% to raki płaskonabłonkowe, reszta to gruczolakoraki, czerniak zł i raki podstawnonabłonkowe.
Prawdopodobne czynniki ryzyka:
- palenie papierosów,
- HPV 16,
- czynniki genetyczne i immunologiczne.
- Rak sromu u najstarszych kobiet jest bez poprzedzającego go zakazenia HPV, a wtedy rozwój raka poprzedzają nienowotworowe zmiany nabłonkowe.
VIN i wczesne postacie raka – mają wygląd ognisk leukoplakii, w ¼ towarzyszy im pigmentacja melaniną.
ROKOWANIE: rak<2cm po radykalnym zabiegu przeżycie 5-letnie 75%
>większe rozmiary -‘’- 10-letnie 10%
POZASUTKOWA POSTAC CHOROBY PAGETA
Postac raka wewnątrznabłonkowego, charakterystyczna są gniazda rozproszonych, pojedynczych kom. lub drobnych gniazd kom. rakowych. Występuje jasna otoczka z PAS-dodatnich mukopolisacharydów wydzielanych przez kom. raka.
Ma zwykle wygląd licznych, dobrze odgraniczonych ognisk o regularnych obrysach, barwy czerwonej zmiany zapalnej, pokrytej strupem.
Jeżeli kom. Pageta wyst. tylko w nabłonku – to zmiana może trwac przez lata bez naciekania, ale czasami naciekają lokalnie i ostatecznie dają przerzuty do odległych okolic w ciągu 2-5lat.
Czerniak
3-5% wszystkich now. Zł sromu.
we wczesnych stadiach kom. przypominaja kom. Pageta, ale brak otoczki mukopolisacharydowej.
Rokowanie związane z głębokością naciekania.
POCHWA
Wrodzone anomalie pochwy:
- zupełny brak pochwy
- przegroda częściowa lub całkowita pochwy
- wrodzona mała torbiel bocznego przewodu Gartnera
b) vaginitis - powoduje powstawanie upławów (leukorrhea)
nieswoiste zanikowe zap. Pochwy za współistniejącym zanikiem i ścieńczeniem śluzówki pochwy jest charakterystyczne u kobiet po menopauzie.c) Wewnątrznabłonkowe nowotworzeni i rak płaskonabłonkowy pochwy
Zjawiska b. rzadkie, gł o K po 60r.ż.Jasnokomórkowy rak gruczołowy pochwy – u dziewczynek matek biorących w ciąży diestylbestrol. (ryzyko narażenia płodu 1/1000)
d) Gruczolistośc pochwowa – łagodne zmiany, czerwone ogniska wyłożone śluzowym lub urzęsionym nabłonkiem walcowatym. W jej obrębie może rozwinąc się jasnokomórkowy rak gruczołowy.
e) Mięsak groniasty – sarkoma botryoides, rhabdomyosarcoma embryonale) – tworzy miękkie, polipowate masy. Jest nowotworem pierwotnym pochwy.
Stwierdzany u niemowląt i dzieci<5lat.
Może wystąpic w innej lokalizacji, tj. w pęcherzu moczowym, drogach żółciowych itd..
SZYJKA MACICY
Ektropion – u młodych kobiet zjawisko polegające na przemieszczaniu się nabłonka endocerwikalnego (wydzielającego śluz- walcowatego) na teren tarczy szyjki macicy(nabłonek wielowarstwowy płaski), poza ujście kanału. Teren ten, to strefa przejściowa.
Często powstają wtedy torbiele Nabotha, gdy nabłonek płaski regeneruje się za bardzo i zatyka gruczoły.
Cervicitis – niezwykle częste, z śluzowo-ropnymi upławami, dużo leukocytów, atypia spowodowana zapaleniem. (40% przypadków zakażeń to C. Trachomatosis).
Nieswoiste zapalenia szyjki: - ostre – przewlekłe – wyst. tylko u Kobiet w okresie połogu (wyw. je gronkowce i paciorkowce)
Swoiste zapalenia: - zap. gonokokowe - powoduje ostre zap. swoiste szyjki
- wirusy Herpes – swoiste zap. wrzodziejące
- C trachomatis
c) Nowotwory szyjki macicy
CIN cervical intraepitheal neoplasia (na podstawie obrazu hist-pat);
- CIN I : dysplazja małego stopnia <prawdopodobieństwo cofnięcia się = 50-60%, progresji do CIN II 20%, a do CIN III – 1-2%>
Charakterystyczne są zmiany koilocytarne (kanciaste jądra z wakuolami) gł. W warstwach powierzchownych nabłonka
- CIN II: dysplazja średniego stopnia
Dysplazja ma wyższy stopień niż w I i zajmuje więcej warstw nabłonka, polimorfizm jąder, figury podziału ok.,
- CIN III : dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny
Jeszcze bardziej różnorodne jądra, obecna zarówno prawidłowe jak i nieprawidłowe figury podziału. Zmiany te dotyczą wszystkich warstw nabłonka + utrata zdolności dojrzewania.
rak In situ ma takie zmiany w nabłonkowej wyściółce gruczołów.
SIL - squamous cell carcinoma (na podstawie rozmazów cytologicznych):
- low grade = CIN I albo kłykciny płaskie
- high grade = CIN II / CIN III
Progresja zmian low-grade do high – grade jest nieunikniona.
Czynniki ryzyka wyst. CIN i raka:
- wczesny wiek „pierwszego razu”
- liczni partnerzy seksualni
- partner z licznymi partnerkami
- przetrwała infekcja HPV „wysokiego ryzyka” tj.: 16,18,31,33,39,45,52,56,58,59, bo one posiadają geny, , które po integracji z gospodarzem koduje białka, które z kolei inaktywują/blokują geny supresorowe nowotworu TP53 i RB1 oraz aktywują geny regulujące cykl kom: cyklina E
- niższy status ekonomiczny
- liczne ciąże
- palenie pap.
- zewnątrzpochodny, endogenny brak odporności
RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY
75-90% - rak płaskonabłonkowy, reszta to rak gruczołowy, albo mieszane, najrzadszy jest rak drobnokomórkowy- neuroendokrynny(<5%)
Rak powstaje w strefie przejściowej i ma niewielkie wymiary. Może być niewidoczny, albo tworzyc egzofityczne guzy.
Jak nacieka ujście i wchodzi w otaczające podścielisko– w kolposkopii ; „beczkowata szyjka”
Polipy wewnątrzszyjkowe
- pochodzenia zapalnego
-zwykle maja niewielkie rozmiary, są miękkie o gładkiej, połyskującej powierzchni +zawierają wydzielinę śluzową. Powierzchnia polipów i ściany torbieli wyściela nabłonek cylindryczny wydzielający śluz. Podścielisko- obrzęknięte + pojedyncze kom. jednojądrowe
Krwawią, dlatego zwracają na siebie uwagę, ale NIE stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym.
TRZON MACICY
Zapalenie endometrium\
Raczej tylko po porodzie i poronieniu przy niekompletnym usunięciu łożyska. Raczej zap. nieswoiste
Zapalenia przewlekłe:
- w przebiegu przewlekłego rzeżączkowego zap. narządów miednicy mniejszej
- w gruźlicy
- po porodzie, poronieniu,
- u pacjentek stos. Antykoncepcyjne wkładki wewnątrzmaciczne
- zapalenie samoistne
b) endometrioza wewnętrzna (adenomiosis) – bezpośrednie wrastanie błony śluzowej w głąb mięśnia macicy
-mogą występowac krwawienia z tych ognisk podlegające cyklicznym zmianom (bardzo rzadko), ale także dłuższe krwawienia miesięczne , bolesne miesiączki i bóle w obrębie miednicy mniejszej przed spodziewaną miesiączką.
c) gruczolistośc (endometriosis)
- może powodowac bezpłodność, bolesne miesiączki, ból w miednicy i inne,
- definicja, to występowanie ognisk czynnej tkanki endometrialnej poza prawidłową jej lokalizacją w macicy.
- Są 3 teorie powstania gruczolistości:
1. teoria regurgitacji: powstawanie ognisk gruczolistości wskutek wstecznego odpływu (refluksu) krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnej i następową implantację fragmentów endometrium.
2. teoria metaplazji: zakłada możliwośc różnicowania się w kierunku endometrium kom nabłonka pierwotnej jamy ciała(celomy)
3. teoria hematogennego lub limfogennego szerzenia się gruczolistosci
Gruczolistośc w przeciwieństwie do endometriozy wewnętrznej niemal zawsze zawiera czynne elementy, które cyklicznie krwawią (czerwono siwe, brązowożółte guzki lub wszczepy).W przypadku zajęcia jajników zmiany przybierają postac dużych, wypełnionych krwią torbieli, które z czasem przekształcają się w tzw. TORBIELE CZEKOLADOWE na skutek starzenia się krwi.
Rozpoznanie gruczolistości to stwierdzenie: cew gruczołowych, zrębu endometrium lub hemosyderyny.
Kliniczne objawy to: rozległe bliznowacenie jajowodów i jajników – ból i bezpłodnośc. + obfite bolesne miesiączki.
DYSFUNKCJONALNE KRWAWIENIA Z MACICY
Zaburzenia owulacji ; - zaburzenia osi podwzgórzowo- przysadkowej, nadnerczy lub tarczycy
- zaburzenia funkcjonowania jajników z nadprodukcją estrogenów
- niedożywienie/otyłośc/ choroby wyniszczające
- ciężki stres fizyczny, emocjonalny
W obrębie gruczołów mogą rozwijac się łagodne zmiany torbielowate/może wyst. redukcja podścieliska, gruczoły przybierają bezładną strukturę, endometrium się zapada, tętnice spiralne pękają – i dlatego krwawi
Zaburzenia fazy lutealnej ; zaburzenie ciałka żółtego- niedobór progesteronu
Krwawienia spowodowane lekami antykoncepcyjnymi, tylko te starszego typu: występuje bujne, doczesno podobne podścielisko i nieaktywne gruczoły
Schorzenia błony śluzowej i mięśniowej trzonu macicy = przewlekłe zapalenie endometrium, polipy trzonu macicy i mięśniaki podśluzówkowe
Powikłania ciąży: poronienia, choroba trofoblastyczna, ciąża ekotopowa
Zmiany organiczne: mięśniaki, adenomioza, polipy, rozrosty endometrium, rak
ROZROST ENDOMETRIUM
Powstaje przy nadmiarze estrogenu w stosunku do progesteronu. Może być podłożem raka ( w zależności od atypii i zmian rozrostowych)
- prosty
- złożony
- atypowy
Czynniki ryzyka rozwoju rozrostu:
- przedłużone stosowanie estrogenów bez równowagi progesteronu
- zmiany jajników wytwarzające estrogeny
- wielotorbielowate jajniki
- rozrost podścieliskowy kory jajników
- ziarniszczaki jajników
f) NOWOTWORY BŁONY ŚLUZOWEJ I MIĘŚNIA MACICY
I. Polipy endometrium
Gł. Osadzone na szerokiej podstawie, pokryte nabłonkiem walcowatym, mogą zawierac torbielowato poszerzone gruczoły, ale nie zawsze.
Wyst. gł. U kobiet po menopauzie, są małym, ale jednak są czynnikiem predysponującym do rozwoju raka endometrium
II. Mięśniaki (leiomyosarcoma) zwane błędnie włókniakami (fibroma) ze wzg. Na dużą ich twardośc.
Są NAJCZĘSTSZYMI nowotworami łagodnymi (30-50% now. U kobiet w okresie dojrzałości)
Występują częściej u rasy czarnej.
- mięśniaki śródścienne
- m. podśluzówkowe
- m. podsurowicówkowe
Mogą włókniec, wapniec, zaw, zwyrodnienia torbielowate i wylewy krwawe.
Mięsaki gładko kom. wywodzą się z mezenchymalnych kom. mięśniówki macicy nie zaś z mięśniaków.
Bardzo często występują jako guzy pojedyncze w przeciwieństwie do mięśniaków.
Dają wznowy po usunięciu i mogą dawac rozległe przerzuty.
Często zaw.mitozy i atypię kom.
Leiomyoblastoma – postac pomiędzy postacią łagodna a złośliwą.
Rak trzonu macicy
Czynniki ryzyka wyst tego raka:
- otyłośc
- cukrzyca
- nadciśnienie
- niepłodnośc i cykle bezowulacyjne
- wiek (55-65)
- długotrwała terapia zastępcza
- rak ten rozwija się na podłożu rozrostu endometrium
Rak jest związany z niestabilnością mikrosatelitarną i mutacją genu PTEN zlok. Na chromosomie 10
Rak endometria lny może różnicowac się z kierunku postaci: śluzowej, jajowodowej= urzęsionej, płaskonabłonkowej.
rak endometria lny ma 3 stopnie(grading)złośliwości i 4 stopnie(staging) klinicznego zaawansowania.
Raki mniej zróżnicowane i mające gorsze rokowanie
- rak surowiczy brodawkowaty (szczególnie agresywny)
dla tych raków nie ma gradingu. Są to raki niskozróżnicowane
- rak jasnokomórkowe
Objawy raków endometrium:
- obfite upławy,
- nieregularne krwawienia
- powiększenie macicy
Rak endometrialny późno daje przerzuty
JAJOWÓD
Oprócz zapaleń, ciąży ektopicznej, obliteracji światła jajowodu, co może prowadzic do niepłodności, występują bardzo rzadko gruczolakoraki pierwotne, które mają bardzo niekorzystny przebieg.
JAJNIKI
Torbiele pęcherzykowe i lutealne
Są bardzo powszechne i w zasadzie można by je było uznac za normę
Jajniki wielotorbielowate (z. Steina- Leventhala)
Jajniki są 2 razy większe z guzkowatą korą (przez te torbielki o wlk. 0,5-1,5cm)
histologicznie: pogrubienie otoczki włóknistej(korowe podścieliskowe zwłóknienie) a poniżej widoczne liczne torbiele wyścielone kom. warstwy ziarnistej pęcherzyków i hiperplastyczną, luteinizowaną theca interna. Brak ciałek żółtych
Wzrost LH i niskie stężenie FSH.
Jajniki produkują w nadmiarze androgeny estron (w tk. tłuszczowej) a estron hamuje wydzielanie FSH przez przysadkę.
Nowotwory jajnika
Jest ich więcej niż trzonu i szyjki macicy razem wziętych.
Czynniki ryzyka:
- bezpłodnośc
- wyst. rodzinne -5-10% (mutacje BRCA 1i 2)
- mała liczba ciąż/ brak
Przedłużone stos. środków antykoncepcyjnych redukuje ryzyko wystąpienia raka jajnika.
Nowotwory jajnika wyst. w zależności od tego z jakiej komórki powstają:
Nowotwory nabłonkowo- podścieliskowe z komórek nabłonka powierzchownego, ale do tej grupy należą też nowotwory, które mają domieszkę podścieliskową
Występują najczęściej wśród now.jajnika
- now. surowicze – najczęstsze, rozwijają się między 30-40rż.
mogą być lite, ale zwykle są torbielowate i nazywane: torbielakogruczolakami bądź torbielakogruczolakorakami
60% wśród nich to now.łagodne, 25%złośliwe a 15% to guzy o niskim potencjale złośliwości.
25% to nowotwory obustronne. Jak postac łagodna to powierzchnia zewnętrzna jest gładka,
w postaciach złośliwych wyst. guzkowate nierówności
histologicznie: postaci łagodne: torbiele z wyściółką z nabłonkiem niskim, cylindrycznym. Kom. mają rzęski. Na szczytach brodawek występują ciała piaszczakowate.
W now. złośliwych widzimy dużą anaplazję i naciekanie podścieliska. W tych postaciach o granicznej zł wystepuje anaplazja, ale bez naciekania podścieliska.
Rokowanie: jak ograniczony rak do jajnika to 5-letnie przeżycie 70%, ale te o granicznej złośliwości maja już przeżycie 100%.
Przy pełnym, naciekaniu torebielki przeżycie 10-letnie= 13%
- nowotwory śluzowe – ich nabłonek zawiera komórki produkujące śluz. 80%-łagodne 10%złośliwe
10% o granicznej złośliwości.
Dużo rzadziej niż surowicze rozwijają się obustronnie. Mają one większe rozmiary of surowiczyc h i budowę wielokomorową. Brodawki występują rzadko i brak jest ciał piaszczakowatych.
odmiana: tobielakogruczolak mullerianowski: dodatkowo towarzyszą mu torbiele endometrialne.
Pęknięcie nowotworów śluzowych – powstanie pseudomyxoma peritonei
Rokowanie lepsze niż w surowiczych.
- nowotwory endometrialne:
mają lite lub torbielowate utkanie
Mikroskopowo wyróżniają je cewkowe gruczoły podobne do tych w endometrium
Występują obustronnie w 30%przypadków, zwykle są złośliwe
15-30%pacjentek towarzyszy rak endometrium
- torbielakogruczolakowłókniak
Jest wariantem surowiczego torbielakogruczolaka, al. Tu bardziej przewyższa proliferacja włóknistego podścieliska nad elementami nabłonkowymi.
Zwykle jest mały i wieloogniskowy z pojedynczymi brodawkami. Złośliwy- bardzo rzadko.
- Guz Brennera
Rzadki, lity jednostronny now.
Ma bogate podścielisko zaw. gniazda nabłonka przypominające nabłonek przejściowy dróg moczowych.. Są zwykle otorebkowane o gładkiej powierzchni od kilku do 20cm.
Większośc to now. łagodne, ale są tez złośliwe.
- nowotwory jasnokomórkowe
Nowotwory germinalne
- potworniak
Jeżeli rozwijają się w pierwszych dwóch dekadach życia to budzą niepokój, ponieważ mają większe prawdopodobieństwo zezłośliwienia. Ale ogólnie 90% to guzy łagodne.
Łagodne (dojrzałe) potworniaki torbielowate
Mają znaczny komponent ektodermalny.
Są to torbiele wyścielone dobrze wykształconym naskórkiem z przydatkami skóry, stąd nazwa; TORBIELE SKÓRZASTE. 90%potworniaków występuje jednostronnie, częściej w prawym jajniku. Torbiel wypełniają masy łoju ze splątanymi włosami, skórą, zębami a czasem jest także kośc, chrząstka i nabłonek oskrzelowy i inne..
Z niewiadomych powodów u kobiet mających potworniaki występuje bezpłodnośc.
1% tych potworniaków złośliwiej, a właściwie jeden ze składników tkankowych – zwykle przyjmuje to postac raka płaskonabłonkowego
10-15% potworniaków ulega skręceniu – co jest przyczyną ogromnego bólu i interwencji chir.
Potworniaki niedojrzałe złośliwe
Wyst. ok. 18 r.ż.
W przeciwieństwie do potworniaków dojrzałych na przekroju są lite, usiane ogniskami martwicy. Zawierają tkanki na bardzo niskim stopniu dojrzałości, dla rokowania ważna jest obecnośc ognisk neuroepitelialnych – ta cecha powoduje, ze nowotwór jest bardziej agresywny i daje odległe przerzuty.
Potworniaki wyspecjalizowane
Wywołują one specyficzne objawy, które nie mieszczą się w funkcji standardowej jajników.
Wole jajnika zbudowane są z dojrzałej tkanki tarczycy.
Kolejnym przykładem potworniaka wyspecjalizowanego jest rakowiak jajnika
- dysgerminoma (rozrodczak) wyst. w 2-3 dekadzie życia razem z dygenezja gomad.
raczej jednostronnie
są odpowiednikiem seminoma w jądrze
wszystkie są złośliwe, ale tylko 1/3 rośnie agresywnie i daje odległe przerzuty
wysoka promienioczułośc
- choriocarcinoma (nabłoniak kosmówkowy) wyst. w pierwszych 3 dekadach życia
Jednostronny
ma 2 typy nabłonka: cytotrofoblast i syncytiotrofoblast.
wcześnie dają przerzuty
są oporne na chemię
- guz zatoki endodermalnej
Nowotwory ze sznurów płciowych
- foliculoma
Kom. warstwy ziarnistej tworzą struktury naśladujące pęcherzyki Graafa, tzw. Ciałka Call-Exnera
mogą produkowac znaczne il. estrogenów
składnik wywodzący się z warstwy ziarnistej może być złośliwy
- thecoma-fibroma
Większośc nieczynnych hormonalnie, tylko 40% wydziela estrogeny
powoduje wodobrzusze i przesięki opłucnowe (z. Meigsa)
rzadko złośliwiej
- Tumor Sertoli Leydiga
Często ma działanie maskulinizujące lub de feminizujące,
rzadko złośliwieje
- włókniak
- ziarnisz czak
IV. Przerzuty do jajników są najczęściej obustronne, zaw. kom. sygnetowa te wydzielające śluz.
Ogniska pierwotne to:
- pierś
- płuca
- przewód pokarmowy (guzy Krukenberga)
W rakach jajnika podwyższone stężenie 70-95%przypadków ma CA 125
SCHORZENIA ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
Zapalenia i zakażenia łożyska
Drogi szerzenia: hematogenna (przezłożyskowa) i przez kanał rodny (droga wstępująca)
Ciąża ekotopowa
Implantacja zapłodnionego jaja w inne miejsce niż prawidłowe- dotyczy 1%ciąż.
w 90%przypadkach ciąża implantuje się w jajowodzie, ale może także w jajnikach,
jamie brzusznej i wewnątrzmacicznym odcinku jajowodów.
Ciąża brzuszna w rzadkich przypadkach bywa donoszona, jak pęknie ciąża jajowodowa, powstaje krwiak jajowodowy i krwawienie wewnątrzotrzewnowe.
Ciążowa choroba trofoblastyczna.
We wszystkich kategoriach jest wzrost poziomu HCG (który można monitorowac w trakcie leczenia. Poziom wzrasta od a do c)
Zaśniad groniasty (mola hydatidosa)
Postac najbardziej łagodna, duże obrzęknięte masy, torbielowato rozdęte kosmki łożyskowe przypominają grona.
- zaśniad całkowity (completa) – nie pozwala na embriogenezę i nigdy nie zawiera płodu.
wszystkie kosmki są nieprawidłowe, komórki kosmówki diploidalne, powstaje gdy pusta
komórka jajowa jest zaplemniana przez 2 plemniki. Występuje atypia, surowicze hcg jest
podwyższone- zaśniad częściowy )mola incompleta) – jest porównywany do wczesnej fazy embroidalnej, może zawierać części płodowe i cześć prawidłowych kosmków. Zwykle jest triploidalny, powstają
przez połączenie się pełnej komórki jajowej z 2 plemnikami. Atypia nieobecna, hcg surowicze
niepodwyższone a tkankowe miernie podwyższoneNajczęściej rozwija się prze 20 i po 40r.z. Trzeba je wyłyżeczkować i 80-90% to zmiany łagodne,
2-3% przechodzi w kosmówczaka (b. rzadko z częściowego)
Zaśniad inwazyjny (mola invasivum)
Odmiana zaśniadu całkowitego. Zawiera obrzęknięte kosmki, które mogą stać się przyczyną krwo
-toku. Zdarza się rozsiew do więzadeł obłych i pochwy. Zatory z obrzękniętych kosmków mogę osiągać odległe narządy takie jak: płuca, mózg (ale to nie są przerzuty)
Nabłoniak kosmówkowy (Choriocarcinoma) - najbardziej złośliwy
Może wywodzić się z ciążowego nabłonka kosmówki, bądź z wielopotencjalnych komórek. W 50% powstaje z zaśniadu całkowitego. Ok. 25% rozwija się po aborcji „zdrowych ciąż”. Im bardziej nienaturalne zapłodnienie tym większe ryzyko rozwoju kosmówczaka.
Kosmówczak to nowotwór całkowicie zbudowany z komórek(brak kosmków) anaplastycznych,
kuboidalnych komórek cytotrofoblastycznych i syncycjotrofoblastycznych.
Występują liczne, rozległe przerzuty: na płucach – 50%, pochwie – 30-40%, mózgu, wątrobie, nerkach
Rozsiew drogą limfatyczną b. rzadko
Prawie 100% przypadków jest uleczalnych dzięki chemioterapii, nawet te z przerzutami w miednicy małej.
Łożyskowe nowotwory trofoblastyczne
Te now. diploidalne rozwijają się w pierwszych miesiącach ciązy. Poziom hcg podnosi się, ale nieznacz
-nie. Rosną wolno i mają dobre rokowanie jak są ograniczone do macicy. Są oporne na chemioterapię
dlatego jak nastąpi rozsiew poza macice, to rokowanie jest złe.
Stan przedrzucawkowy / rzucawka (zatrucie ciążowe)
Nadciśnienie + białkomocz + obrzęki w trzecim trymestrze.
Wyst. w 5-10% ciąż, głównie w pierwszych ciążach u kobiet po 35r.ż.
w cięższych przypadkach dołączają się drgawki = rzucawka (eclampsia)
Klinicznie stan ten pojawia się w 24-25tyg ciąży
Stan ten może być powikłany DIC-iem, z następowym rozsianym niedokrwiennym uszkodzeniem narządów.
Stan ten predysponuje do wystąpienia:
- skłonności do występowania zawałów (spadek perfuzji łożyska)
- nadciśnienia, które najprawdopodobniej powstają na wskutek redukcji wytwarzania przez trofoblast substancji rozszerzających naczynia. tj: prostaglandyny E2 i NO
- DIC-u przez wytwarzanie przez niedokrwione łożysko substancji tromboplastycznych (np. tromboksan, czy czynnik tkankowy)
- krwotoków pozałożyskowych
- ostrej atetozy w tętnicach spiralnych = martwica włóknikowata ścian naczyń + ogniskowe gromadzenie się makrofagów z lipidami.
- zapalenia kłębuszków
PIERŚ
Zmiany włóknisto-torbielowate
Konsekwencja nadmiernych/zaburzonych reakcji na zmiany hormonalne dokonujące się cyklicznie podczas cyklu.
HTZ nie wpływa na występowanie tych zmian, a antykoncepcja doustna wydaj się zmniejszac występowanie.
Zmiany nieproliferujące
Są najczęstsze, charakteryzują się zwiększoną ilością włóknistego podścieliska z towarzyszacym poszerzeniem przewodów, + tworzenie się torbieli różnej wielkości, może być jedna, ale najczęściej w obu piersiach.
Zmiany proliferujące
- Rozrost nabłonkowy (hyperplasia epithelisalis)
Zmiany dot, przewodów, przewodzików a czasem też i zrazików piersi – maja charakter łagodny.
Mogą być tez to jednak zmiany z dużą atypią rozrostu i to one decydują o wadze rozpoznania hist zmian włóknisto-torbielowatych.
Rozrost nabłonkowy sam w sobie nie jest przyczyną powst. Guzków, a jedynie mikrozwapnień widocznych w mammografii.
- Gruczolistośc stwardniająca
Występuje rzadziej nic rozrost nabłonkowy i torbiele, ale jest b. często mylony z rakiem. Wystęuje tu wyraźne włóknienie śródzrazikowe oraz proliferację przewodzików i gruczołów. Zmiana jest twarda, o spoistości gumy.
Tej zmianie towarzyszy minimalny wzrost ryzyka progresji w raka.
Związek między zmianami włóknisto-torbielowatymi a rakiem piersi:
Minimalne/niezwiększone ryzyko rozwoju raka: włóknienie, torbiele, metaplazja apokryfowa, łagodny rozrost
Ryzyko nieznacznie podwyższone: (1,5-2X) Rozrost od umiarkowanego do bujnego, brodawczakowatośc przewodów, adenosis sclerosans, fibroadenosis, zwłaszcza gdy towarzysza im zmiany włóknisto-torbielowate, zmiany proliferujace, lub raki wyst. rodzinnie.
Wzrost ryzyka znaczny (5X) Rozrost atypowy przewodowy, zrazikowy
Rodzinne występowanie zwiększa ryzyko we wszystkich wymienionych kategoriach 10X przy rozroście atypowym.
II . Zapalenia
Ciekawą zmianą są poszerzenia przewodów (wokółprzewodowe lub plazmatyczno komórkowe = niebakteryjne zapalenie skojarzone z zagęszczeniem wydzieliny w głównych przewodach wyprowadzających.
Rzadko, ale wyst, u kobiet 40, 50-letnich, które rodzily.
III Nowotwory
Gruczolakowłókniak fibro adenoma
Najczęstszy now. łagodny, gł. W 3 dekadzie życia.
- włókniakogruczolak okołoprzewodowy
- włókniakogruczolak wewnątrzprzewodowy
Wyst. jako pojedyncze, przesuwalne wzg.podłoża guzki. POwi ększają się w późnej fazie cyklu miesięcznego oraz po ciąży.
PO ustaniu miesiączek mogą wapniec.
Guz liściasty(tumor phyllodes)
Powstają z podścieliska zrazików, a rzadziej na bazie gruczolakowłókniaków.
Najgorzej rokująca zmiana jest wzrost komórkowości guza z anaplazja i aktywnością mitotyczną .l
Złośliwe przypadki 15% dają odległe przerzuty.
Brodawczak wewnątrzprzewodowy
Większość zmian pojedyncza, zlokalizowana w wewnątrz głównych przewodów wyprowadzających.
Obj: surowiczy, krwisty wyciek z brodawki, guzek, rzadziej zaciągnięcie brodawki.
Trzeba wykluczyć raka brodawkowatego, ale w/w zmiany są łagodne.
Rak
Czynniki ryzyka ks. Str. 814
Najczęściej rak występuje w piersi lewej w gó®nym zewnętrznym kwadrancie
Rak piersi
Nieinwazyjne: Inwazyjne:
Rak przewodowy In situ (DCIS) a) rak przewodowy inwazyjny (NOS)
Rak zrazikowy In situ (LCIS) b) rak zrazikowy inwazyjny
C rak rdzeniasty
D rak śluzowy
E rak tabularny
Najczęściej wyst, inwazyjny rak przewodowy
Jak dodatkowo wyst. rozplem łącznotkankowego podścieliska = rak delmoplastyczny.
Ad. Raki nieinwazyjne
Wywodzą się z końcowych przewodów zrazików
LCIS nie zmienia architektury zrazika, natomiast DCIS wypełnia i zniekształca zraziki tworząc pseudoprzewodowe przestrzenie.
Nie naciekają one podścieliska ani naczyń chłonnych
Podtyp DCIS to rak szopiasty (comedocarcinoma) – ma rozległa martwicę w centrum
Kom w dobrze zróżnicowanych guzach mają receptory estrogenowe i progesteronowi.
Rokowanie dobre – 97%kobiet wykazuje wieloletnie przeżycie
Leczenie: chirurgia + radioterapia. Tamoksyfen – zapobiega nawrotom.
Choroba Pageta brodawki sutkowej= szerzenie się DCIS z przewodów mlecznych na skórę sąsiadującą z brodawką.
LCIS ma jednorodny wygląd z monomorficznymi komórkami. Występują kom. sygnetowa te. Jest stwierdzany przypadkowo, nie tworzy guza.
LCIS bardzo rzadko ma zwapnienia. Występuje w obu piersiach z równą częstością.
LCIS jest markerem zwiększonego ryzyka wystąpienia raka w obu piersiach i bezpośrednim prekursorem niektórych raków.
Ad. raki inwazyjne (naciekające)
Rak przewodowy inwazyjny= rak o niespecyficznym utkaniu – rak o nieokreślonej budowie. W tych rakach nie można określić, ze wywodzą się z przewodów.
Często rakom tym towarzyszy DCIS. Ok. 2/3 wykazuje ekspresję rec. Estrogenowych i progesteronowych i 1/3 nadekspresję ERBB2
- Rak zapalny
Powiększenie, obrzęk, zaczerwienienie piersi bez wyczuwalnego guza = obraz kliniczny tego guza.
W większości przypadków rak ten ma odległe przerzuty w momencie rozpoznania i rokowanie jest krańcowo niepomyślne.
- Inwazyjny rak zrazikowy
Zbudowany z kom. identycznie wyglądających jak w LCIS
Obraz bawolich oczu
Daje przerzuty do płynu m-r, błon surowiczych , jajników, macicy, szpiku kostnego.
We wszystkich przypadkach stwierdza się ob. Rec estrogenowych/porgesteronowych, ale prawie nigdy ERBB2.
- Rak rdzenia sty
<2%przypadków, zbudowany z dużych płatów, anaplastycznych komórek, dobrze odgraniczonych od otoczenia. Może być mylony z gruczolakowłókniakiem
Towarzyszy mu obfity naciek z limfocytów.
Nie ma ekspresji estr/prog ani ERBB2.
- Rak koloidalny (śluzowy)
Obecność receptorów hormonalnych, rzadko ERBB2
- Rak tabularny (cewkowy)
Rokowanie doskonałe, obecność receptorów hormonalnych i nadekspresja HER2 jest b. wysoka.
Skórka pomarańczowa powstaje w wyniku zajęcia naczyń limfatycznych, ich obrzęku.
Najgorsze rokowanie mają raki przewodowe.
Lepsze rokowanie jest przy obecności receptorów hormonalnych.
Przerzuty: 1. Lokalne węzły chłonne: +pachowe, piersiowe wewnętrzne, nad-podobojczykowe
2. płuca 3. Szkielet 4. Wątroba 5. Nadnercza 6. Mózg, śledziona, przysadka
Stopnie zaawansowania raka piersi wg AJCoCSoBC: ks. Str. 819
Rak piersi u mężczyzn występuje z częstością 1;125 w porównaniu z kobietami