Patomorfologia narządów płciowych żeńskich

Pyt. 1 Wymień najważniejsze choroby szyjki macicy i omów zmiany łagodne

1 Przewlekłe zapalenie szyjki macicy

2 Polip szyjkowy

3 Rozrost drobnogruczołowy błony śluzowej kanału szyjki macicy

4 Mięśniak gładkokomórkowy

5 Zmiany spowodowane przez HPV

6 Nowotworzenie śródnabłonkowe

7 Naciekający rak płaskonabłonkowy szyjki macicy

8 Gruczolakorak błony śluzowej kanału szyjki macicy

1 - 5 zmiany łagodne, 6 - 8 zmiany złośliwe

Przewlekłe zapalenie szyjki macicy:

• źródłem zakażenia jest pochwa bogata we florę bakteryjną i wirusową (HSV,

T. vaginalis, gonokoki, Candida, Chlamydia trachomatis)

• Cervicitis acuta - może być spowodowane zakażeniem opryszczki zwykłej (łącznie z zajęciem sromu i pochwy)

• Glikogen zawarty w złuszczonych komórkach nabłonka jest substratem dla bakterii, wzrost pH pochwy

• W strefie transformacji dochodzi do metaplazji nabłonka → zamknięcie ujścia gruczołów szyjkowych → torbiele Nabotha → towarzyszy odczyn określany jako cervicitis chronica (morfologicznie ectropion)

• Zapalenie nie daje objawów bólowych ani świądu tylko upławy

• Szyjka we wziernikowaniu jest zaczerwieniona, czasem lekko przerośnięta, diagnostyka to rozmazy i posiewy

• Leczenie miejscowe (gałki, tabletki, żele)

Polip szyjkowy:

• Zmiana rzekomonowotworowa związana z zapaleniem

• Dotyczy ok. 5% kobiet

• Ulegają owrzodzeniu - mogą powodowac krwawienia międzymiesiączkowe

• Makroskopowo - gładki, okrągły, φ 1 - 5 cm

• Mikroskopowo - zbudowane z podścieliska błony śluzowej kanału oraz gruczołów, często rozdętych przez śluz

• Powierzchnia owrzodziała i zmieniona zapalnie może ulagać metaplazji

Zmiany spowodowane przez wirus HPV

• Ważny czynnik etiologiczny, 70 podtypów wirusa

• Zakażenie drogą płciową

• Kłykciny kończyste - na tarczy lub strefie transformacji pojedyncze lub mnogie brodawkowate rozrosty nabłonka wielowarstwowego

• Mikroskopowo - nabłonek nieprawidłowy - zawiera komórki dwujądrowe oraz tzw. koilocyty

• Cechy infekcji wirusowej można stwierdzić w badaniu cytologicznym

• Zmiany mogą współistnieć z nowotworzeniem śródnabłonkowym

Mięśniak gładkokomórkowy:

• 10 - 20% całej populacji, szczyt w 35 -45 r.ż.

• Tendencja do cofania się po menopauzie

• Początkowo rozwija się w błonie mięśniowej trzonu macicy, następnie uwypukla się do światła macicy lub do jamy brzusznej

• Rodzaje: śródścienny, podśluzówkowy, podsurowicówkowy

• Mikroskopowo - miocyty gładkie w układach wirowatych przedzielone wiązkami tkanki łącznej

• Makroskopowo - dobrze ograniczony bez torebki

• Obfite przedłużone krwawienia miesięczne

Rozrost drobnogruczołowy błony śluzowej kanału szyjki macicy:

• Zmiana rozrostowa - wywołana zaburzeniami hormonalnymi (w czasie ciąży oraz u kobiet przyjmujących progestageny)

• Mikroskopowo - polega na zwiększeniu liczby gruczołów szyjkowych i dezorganizacji ich architektoniki, może wystapić przekształcenie doczesnowe

• Upławy lub bezobjawowy

Pyt. 2 Wyjaśnij pojęcie ectropion i omów nowotworzenie śródnabłonkowe oraz czynniki ryzyka raka szyjki macicy

Ectropion - nadżerka rzekoma

• Powstaje w wyniku napełzania nabłonka walcowatego z kanału szyjki na tarczkę szyjki zamiast nabłonka wielowarstwowego płaskiego

• Potocznie: nadżerka gruczołowa

• Możliwe przemiany ectropionu: epidermizacja; metaplazja płaskonabłonkowa; może powstać dysplazja - nowotworzenie śródnabłonkowe czyli CIN; mikroinwazja punktowa - nowotwór objęty polem widzenia 400x lub powierzchnia inwazji w powiększeniu 200x

• Nieregularny obszar na tarczy wokół ujścia zewnętrznego

Czynniki ryzyka:

• „Choroba matek” - urazy mechaniczne i uszkodzenia; wczesne i liczne porody; duża liczba partnerów; wczesne rozpoczęcie życia płciowego; liczne ciąże przerywane

• Nie leczone przewlekłe zapalenia i uszkodzenia poporodowe (zakażenia bakteryjne i wirusowe: HSV2, HPV16 18 35 33 31 6 11 :P koilocytoza)

• Stany przedrakowe: nadżerka z dysplazją, połowiczo zepidermizowana, leukoplakia

• Czynniki środowiskowe: częściej w mieście, choroby weneryczne, niski poziom higieny osobistej, u dziewcząt i młodych kobiet, których matki w czasie ciąży używały dietylstilbestrol (DES), karcinogeny w spermie

• Czynniki genetyczne i psychogenne

Nowotworzenie śródnabłonkowe - CIN

• W okresie reprodukcyjnym nabłonek metaplastyczny strefy przekształcenia łatwo ulega zmianom, które bardziej nasilone uważane są za stany przedrakowe i okreslane jako wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjki macicy - neoplasia intraepithelialis cervicalis - CIN

• Akronim SIL (Squamous intraepithelial lesion) - zmiana śródpłaskonabłonkowa, oznacza zmianę wewnątrz nabłonka wielowarstwowego płaskiego z podziałem na dwe stopnie LSIL - krtań, prącie jama ustna; HSIL; LSIL = CIN I; HSIL = CIN II III

• CIN I - 1/3 dolna - komórki atypowe, dysplazja nieznacznego stopnia

• CIN II - 2/3

• CIN III - dysplazja dużego stopnia - komórki atypowe wypełniają nabłonek na całej grubości, określa również raka przedinwazyjnego

• 20% CIN I po dziesięciu latach przechodzi w CIN III

• 20% CIN III po dziesięciu latach przechodzi w raka inwazyjnego szyjki macicy

Pyt. 3 Wymień czynniki ryzyka i podaj histoklinikę raka szyjki macicy

Histoklinika = Histologia (makro i mikroskopowo) + Objawy

Morfologia:

1) Postać dwufazowa - poprzedzona CIN/SIL a następnie naciek nowotworowy;

2) Postać jednowazowa - od razu nacieka podścielisko

Makroskopowo:

• w 25% wykrywany cytologicznie o nieuchwytnych gołym okiem zmianach

• W zalezności od zaawansowania są postacie: egzofityczna, owrzodzenie, twardy naciek, nacieki struktur anatomicznych, przetoki

*WHO dla debili: - nowotwoty nabłonkowe

1. Ca. planoepitheliate ( 1° - keratodes, 2° macrocellulare akeratodes, 3° microcellulare)

2. Adenocarcinoma endocervicale

3. Adenocarcinoma edometrioidale endocervicale

4. Adenocarcinoma clarocellulare

5. Cylindroma

6. Ca. mixtum

7. Ca. solidum

Klinika - objawy wczesne:

• Nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe

• Krwawienia pomenopauzalne

• Krwawienia pourazowe

• Cuchnące ropne upławy

Objawy późne:

• Bule brzucha i okolocy lędźwiowej

• Objawy ze strony pęcherza moczowego

• Niedrożność moczowodów → wodonercze, roponercze

• Objawy ze strony odbytu (zaparcie, parcie na stolec)

• Objawy przerzutów odległych (płuca, kości)

• Zgon z powodu zatoru tętnicy płucnej, odoskrzelowego zapalenia płuc

FIGO - stadia zaawansowania kliniczno patomorfologiczne

• Stadium 0 - CIN III

• Stadium I - rak ograniczony do szyjki

IA - stadium przedkliniczne

IA - 1 głębokość nacieku do 3 mm, φ do 7 mm

IA - 2 głębokość nacieku do 5 mm, φ do 7 mm

IB - rak z inwazją większą niż IA - 2

IB - 1 klinicznie widoczna zmiana < 4 cm

IB - 2 klinicznie widoczna zmiana > 4 cm

• Stadium 2 - rak nacieka poza szyjkę ale nie nacieka 1/3 dolnej pochwy ani ścian miednicy małej

• Stadium 3 - rak nacieka do ścian miednicy

• Stadium 4 - rak nacieka poza ściany miednicy

Pyt. 4 Wymień przyczyny krwawienia z jamy macicy oraz podaj obrazy morfologiczne występujące w krwawieniach czynnościowych

Przyczyny krwawień:

1. Krwawienie czynnościowe

• Nadmierne lub niedostateczne wydzielanie estrogenów

• Nadmierne lub niedostateczne wydzielanie progesteronu

2. Krwawienie organiczne

• Spowodowane są zmianami morfologicznymi: zapalenia zrosty, poronienia, nowotwory

Ad. 1

- Przetwały pęcherzyk jajnikowy, istotnym czynnikiem jest tu długotrwałe i ciągłe działanie estrogenów wywołane:

• Cyklami bezowulacyjnymi

• Rozrostem zrębu jajnika i komórek wnękowych jajnika

• Ziarniszczakiem, otoczkowiakiem

• Nadczynnością kory nadnerczy

• Niewydolnościa wątroby

• Otyłością,

• Lekami hormonalnymi zawierającymi estrogeny

Konsekwencją nadmiaru i przewlekłego działnia estrogenów jest rozrozst gruczołowy endometrium.

Zmiany morfologiczne zorciągaja się od zaniku do nadmiernego rozrostu gruczołowego

- Przetwałe ciałko żółte - nadmiar progesteronu:

• Nadmiar gonadotropiny przysagkowej (torbiele ciałka żółtego)

• Nadmiar gonadotropiny łożyskowej (przetrwałe czynne łożysko, resztki trofoblastu po zaśniadzie)

Endometrium z obrazem przysadkowej formy sekrecji i cechami przekształcenia doczesnowego:

• Zaburzenia w klimakterium

• Długotrwałe leczenie gestagenami

- Niedoczynność ciałka żółtego

Obraz morfologiczny:

• Pozornie opóźnione zmiany - równomiernoe dojrzewanie w gruczołach i zrębie

• Rzeczywiste opóźnienie zmiany - w jednakowym lub rozkojarzonym dojrzewaniu gruczołów ze zmianami w zrębie

Inne przyczyny krwawień:

• Zapalenie endometrium

• Polipy

• Gruczolistość

Pyt. 5 Podaj histoklinikę gruczolistości macicy

1. Gruczolistość wewnętrzna - ogniska w mięśniu macicy

Makroskopowo

• Pogrubienie ogniskowe lub całego trzonu

• Mogą powstawać torbiele, guzki - adenomyosis nodularis

Mikroskopowo:

• Endometrium w fazie rozrostu

Klinicznie:

• Zaburzenia miesiączkowania, bóle

• Powstają zmiany ogniskowe lub gruczolakowate

2. Gruczolistość zewnętrzna

Makroskopowo:

• Niebieskawe torbielowate guzki otoczone tkanką łączną

• Ogniska od kilku milimetrów do dużych torbieli wypełnionych brunatną treścią (torbiel czekoladowa)

Mikroskopowo:

• Endometrialne podścielisko z cewkami gruczołowymi

• Złogi hemosyderyny

• Świeże zmiany krwotoczne wśród tkanki łącznej włóknistej

Klinicznie:

• Bóle w miednicy, przy defekacji i mikcji

• Bolesne miesiączki

• Niepłodność u 1/3 pacjentek

• Ektopowe endometrium reaguje na cykliczną stymulację hormonalną, przechodząc fazy przemiean z krwawieniami włącznie co prowadzi do powstania zrostów między narządami

• Zajęcie otrzewnej → upośledzenie drożności jelit

• Bardzo rzadko z ognisk endometriozy powstaje rak

Pyt. 6 Podaj przyczyny i omów typy rozrostu endometrium

A. Przyczyną jest nadwrażliwość na estrogeny i niewrażliwość na progesteron ognisk w endometrium, które nie złuszczają się w czasie miesiączki.

B. Endometrialny guzek stromalny

1. Polip błony śluzowej trzonu

Makroskopowo:

• Pojedyncze lub mnogie

• Zlokalizowane głównie w dnie macicy

• Rosną do światła jamy macicy

• Czasem mogą schodzić poza ujście zewnętrzne

Mikroskopowo:

• Torbielowato poszerzone gruczoły i dobrze unaczyniony zrąb endometrium

Klinicznie:

• Mogą przebiegać bezobjawowo lub z objawami zaburzeń miesiączkowych

• Bolesne miesiączki

• Mogą ulegać owrzodzeniu lub skręceniu

2. Rozrost błony śluzowej trzonu

Najczęściej w okresie okołomenopauzalnym

U młodszych cykle bezowulacyjne

Czasem przebiegają z guzami hormonalnie czynnymi

U stosujących HTZ

Rozrost bez atypii :

• Prosty

• Złożony

Rozrost atypowy

• Prosty

• Złożony - najczęstszy wśród atypowych

Rozrosty powstają pod wpływem

• Stymulacji endogennej - estrogeny (może poprzedzać rozwój raka)

• powtarzające się cykle bezowulacyjne

• obecność nowotworów produkujących estrogeny

• Stymulacji egzogennej - przyjmowanie leków zawierających estrogeny

Rozrost endometrium jest związany ze zwiększonym ryzykiem gruczolaka trzonu macicy.

Rozrost bez atypii prosty:

• W sposób rozlany zajmuje całą błonę śluzową jamy macicy

• Obserwuje się proliferację gruczołów z obecnością figur podziału i nawarstwianiem się komórek

• Gruczoły maja budowę cewkową, często są poszerzone ale ich kształty są regularne

• Nie stwierdza się atypii jąder komórkowych

• Typ ten wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem transformacji złośliwej po długim okresie (ponad dziesięć lat)

Rozrost bez atypii złożony Hiperplasia endometrii complex

• Występuje ogniskowo

• Wyraźna proliferacja nabłonka gruczołowego z obecnością figur podziału (tak jak każda mitoza??)

• Gruczoły rosną w sposób nie uporządkowany, mają nieregularne kształty, są rozgałęzione i oddzielone niewielką ilością podścieliska

• Komórki nie wykazują cech atypii

• Typ ten wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem raka

Rozrost złożony atypowy

• Najczęściej ogniskowo

• Aktywność proliferacyjna nabłonka manifestująca się obecnością mitoz (brawa za logikę, konia z rzędem temu kto mi znajdzie proliferację bez mitoz/mejoz)

• Gruczoły rosną w sposób nie uporządkowany i mają nieregularne rozgałęzione kształty

• Komórki gruczołów wykazują duży polimorfizm są pleomorficzne i hiperchromatyczne

• 30% tego typu przechodzi w raka endometrialnego (pięć lat po rozpoczęciu rozrostu)

Pyt. 7 Wymień czynniki ryzyka i podaj histoklinikę raka trzonu macicy

Czynniki ryzyka:

• jest to rak hormonozależny - rolę odgrywają estrogeny

• przewaga estronu i estradiolu nad estriolem

• cykle bezowulacyjne w okresie menopauzy

• niepłodność lub jeden poród

• liczne straty ciąż (poronienia)

• wczesne dojrzewanie płciowe

• pierwszy poród w późnym wieku

• późna menopauza

• zaburzenia funkcji nadnerczy

• częsta masturbacja xD (żart)

• triada objawów: otyłość, nadciśnienie, cukrzyca

• długotrwałe leczenie estrogenami

• niewydolność i marskość wątroby

• nowotwory feminizujące jajnika

• długotrwałe stosowanie środków antykoncepcyjnych przy braku receptorów progesteronowych endometrium, a stałe pobudzenie estrogenowe

• czynniki demograficzne 65% po 60 roku życia

• więcej w mieście niż na wsi

• wyższy stan społeczno-ekonomiczny

• czynniki osobnicze i genetyczne - rodzinne obciążenie rakiem trzonu macicy, sutka i jajnika

• czynniki egzogenne - nieprawidłowo prowadzona HTZ zwiększa ryzyko dwukrotnie

• stany przedrakowe - rozrost gruczolakowy endometrium

Objawy kliniczne i makroskopowo:

• nie ma charakterystycznych objawów

• krwawienie po menopauzie → niedokrwistość

• ból i upławy

• ropno-krwiste odchody sugerują zaawansowaną chorobę nowotworową

• badaniem ginekologicznym stwierdza się powiększenie trzonu macicy, ropniak macicy, naciekanie kanału szyjki, pochwy i cewki moczowej

• przerzuty do węzłów chłonnych (miedniczne, podbrzuszne, biodrowe, zasłonowe, krzyżowe, przyaortalne, pachwinowe)

• przerzuty do jajników i/lub jajowodów (guzowate, twarde, niebolesne zgrubienia)

• przerzuty drogą krwionośną: płuca, opłucna, wątroba. Srom, pochwa, jelito grube, kości

• skłonność do wszczepiania się w tkanki - sieci, bliznę szczytu pochwy lub powłok brzysznych

• mimo zaawansowania i wieku stan chorych jest zazwyczaj dobry

mikroskopowo:

• histopatologiczna dojrzałość guza (G - grading) wg FIGO

0° - naciek ograniczony do endometrium

1° - naciekanie mięśnia macicy

2° - naciekanie szyjki macicy

3° - naciekanie jajowodów, jajników i pochwy, przerzuty do węzłów chłonnych miednicy mniejszej

4° - naciek obejmuje pęcherz moczowy i odbytnicę, stwierdza się odległe przerzuty krwiopochodne

Klasyfikacja WHO dla debili bo i tak pewnie zmieni się za parę lat (fucki dla Sujkowskiej)

1. Ca. endometrioidale

• Adenocarcinoma I°, II°, III°

• Adenocarcinoma .......????

2. Ca. papillare serosum

3. Ca. clarocelullare

4. Adenocarcinoma muccinosum

5. Ca. planoepitheliale

6. Ca. adenosquamosum

7. Ca. solidum

Pyt. 8 Wymień typy i podaj charakterystykę nowotworów powstających z podścieliska błony śluzowej

Stanowią mniej niż 2 % nowotworów macicy, trzy typy rozrostów

1. Endometrialny guzek stromalny

2. Endometrialny mięsak stromalny o małej złośliwości

3. Niezróżnicowany mięsak endometrioidalny o dużej złośliwości

Histoklinika-porównanie 1 i 2

Cechy wspólne

• Zbudowane z komórek podścieliskowych

• IHC dodatni odczyn na receptory EG i PG

• W utkaniu stwierdza się rozgałęziające naczynia krwionośne

• Koncentryczny układ komórek wokół tętniczek

Różnice

1. Zmiana pojedyncza, dobrze ograniczona, średnica kilka cm, rośnie rozprężająco, nie wnika do naczyń

2. Ma postać wieloguzkową, nacieka podścielisko i wnika do naczyń

3. Znaczna agresywność, w ciągu 3 lat śmierć, przerzuty droga limfatyczną i krwionośną, nawroty, nowotwór anaplastyczny (polimorfizm, atypia, liczne figury atypowe podziału)

Klinika

1. Odmiana łagodna, nie daje nawrotów

2. Wolna progresja z powtarzającymi się miejscowymi nawrotami w miednicy małej, jajnikach, ścianie jelit i innych miejscach jamy brzusznej, przerzuty odległe

Pyt. 9 Wymien i podaj histoklinikę nowotworów bł. Mięśniowej i guzków mieszanych macicy

WHO - nienabłonkowe

1. Łagodne

1. Leiomyoma

2. Złośliwe

1. Leiomyosarcoma

2. Sarcoma stromale

3. Rhabdomyosarcoma

3. Mieszane z przewodów Mullera

1. Carcinosarcoma

2. Tumor mixtus mesodermalis malignus

Leiomyoma

• Różnej wielkości, mnogie, białawe, okrągłe, konsystencja gumy

• Typowy mięśniak gładkokomórkowy

• Mięśniak bogatokomórkowy

• Mięśniak ze zmianami zwyrodnieniowymi

• Mięśniak atypowy

• Mięśniak gładkokomórkowy ze zwiększonym indeksem mitotycznym

Klinika

• Często w okresie menopauzalnym

• Nieprawidłowe krawawienia

• Częstomocz

• Ból w miednicy

Leiomyosarcoma

• Makroskopowo-pojedynczy miękki, rosnący śródściennie

• Mikroskopowo-liczne mitozy, ogniska martwicy koagulacyjnej

• Wysoki indeks mitotyczny

• Atypowe figury podziału

• Średnica większa niż 5 cm z naciekaniem ściany mięśnia macicy

Sarcoma stromale

• Nodulus stromalis - guzek stromalny - duża aktywność mitotyczna

• low grade (ma powolny wzrost i skłonność do nawrotów)

• high grade - o wyraźnej atypii komórkowej i większej aktywności mitotycznej

• sarcoma endometriale nondifferentiatum - jeszcze większa (a jakże!) aktywność mitotyczna

Rhabdomyosarcoma - mięsak mięsakowaty prążkowokomórkowy

• Charakterystyczna dla młodych kobiet i dziewczynek

• Mikroskopowo - grona, twory polipowate, szybko przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i odległe do narządów (płuca)

Carcinosarcoma - mięsak + rak , ma elementy homologiczne

Tumor mixtus

• ma elementy homologiczne i heterologiczne,

• najbardziej złośliwy nowotwór,

• najczęściej z elementów nienabłonkowych,

• rozwija się z zawiązków przewodów mullera i otaczającej je tkanki łącznej

• bardzo rzadko w sutku i jajniku

• 90% po 45 r. ż.

• Objawy - krwawienia z macicy po menopauzie, powiększenie macicy

• Początkowo w błonie śluzowej w postaci polipowatych tworów zwisających do jamy macicy

• Może wrastać do kanału szyjki kurczaka

• Rozwój bardzo dynamiczny, przerzuty szybko drogą krwi - tylko u gejów

• Złe rokowanie (bo najzłośliwszy?)

• Mikroskopowo: elementy nabłonka i zrębu

Pyt. 10 Wymień i podaj histoklinikę nowotworów jajnika

Są to nowotwory z nabłonka powierzchniowego i podścieliska jajnika.

Podział:

• Surowicze

• Śluzowe

• Edndometrioidne

• Jasnokomórkowe

• Z nabłonka przejściowego

Mogą występować w trzech postaciach:

• Łagodne

• O ograniczonej złośliwości

• Złośliwe

Ogólna charakterystyka:

• Najczęstsza grupa - stanowią 65-70% nowotworów

• Mogą być postacie torbielowate

• Może być obecność torbieli i litych pól

• Mogą rozrastać się brodawkowato

Cechy charakterystyczne	Surowicze	Śluzowe	Endometrioidalne i jasnokomórkowe
Cechy histologiczne	Nabłonek jajowodowy (ciałka piaszczkowate)	Typ jelitowy Typ endocerwikalny (pseudomyxoma peritonei)	Z ognisk endometriozy i nabłonka pokrywającego jajnik
Częstość	30% neo jajnika 60% guzy łagodne 10% graniczne 30% raki	10-15% neo jajnika 75% guzy łagodne 10% guzy graniczne 15% raki	10-20% neo jajnika rzadko guzy łagodne
Ryzyko nawrotu i zajęcia drugiego jajnika	65% raki obustronne	25% raki obustronne	40% obustronne
Przeżycie	20-25% w rakach - 5 lat	50% w rakach - 5 lat 43% w rakach - 10 lat	40-50% w rakach - 5 lat (promienioczuły, estrogenozależny)

Pyt. 11 Wymień i podaj histoklinikę nowotworów hormonalnie czynnych jajnika

who:

A. Gyneblastomata - wydziela estrogeny

• Grupa nowotworów typowa dla gonady żeźskiej (coś nieprawdopodobnego!)

• Odtwarzają one struktury (układu dokrewnego - zapewne te skomplikowane) sznurów płciowych oraz różne fazy ich dojrzewania, elementy podścieliska i utkanie fibroblastyczne

• Wydzielają hormony (bo są hormonalnie czynne?) - objawy związane z czynnością hormonalną (sic!)

1. Błoniak ziarnisty (ziarniszczak - folliculoma)

2. nowotwory z grupy fibro-thecoma

• otoczkowiak (thecoma)

• włókniak (fibroma)

• postać mieszana

• postacie nie sklasyfikowane

B. Androblastomata

• Nowotwory te odtwarzają różne struktury z rozwoju jądra

• Są zbudowane s komórek Sertoliego i/lub Leydiga o różnym storniu dojrzałości i różnych proporcjach komórkowych oraz z podścieliska o różnym stopniu dojrzałości, łącznie z tkanką podścieliskową zarodkową

1. Dobrze zróżnicowane - zwykle niezłośliwe, wytwarzają estrogeny

• gruczolak kanalikowy Picka

• jądrzak kanalikowy z gromadzeniem lipidów

• jądrzak z komórek Sertoliego i Leydiga

• Nowotwory pośrednio zróżnicowane - mniej dojrzałe komórki Sertoliego, dojrzałe komórki Leydiga - wirylizacja

• Nowotwory niedojrzałe - przypominają mięsaki

• Jądrzak z elementami heterologicznymi - komórki Sertoliego i Leydiga, chrząstka, mięśnie itp.

C. Gynandroblastomata

• Leydigioma

• Rzadki guz jajnika wywodzący się z komórek wnękowych

• Syntetyzuje androgeny

• Wywołuje wirylizacje

• Leży w części rdzennej jajnika

Typ guza	Makroskopowo	Mikroskopowo	Klinika
Foliculoma	Otorebkowane najczęściej jednostronne; od małych do dużych torbielowatych, szarożółte	Ciałka Call-Exnera, różne stopnie zróżnicowania; może zawierać komórki otoczki	Potencjalnie złośliwy; rosną powoli, naciekają miejscowo; nawroty i rozsiew (5-25%); wznowy po 10-20 latach
Fibrothecoma	Otorebkowane, najczęściej jednostronne; szarożółte	Fibroblasty i wrzecionowate komórki otoczki	Zespół Meigsa - ascites i hydrothorax po stronie prawej

Otoczkowiak (thecoma)

• Zbudowany z komórek osłonki, niezłośliwy, lity, twardy

• Każda komórka jest otoczona przez włókna srebrochłonne

• W zrębie ogniska szkliwienia

• Wolny wzrost

• Wydziela estrogeny

• Nie daje przerzutów

Włókniak (fibroma)

• Twardy, w utkaniu złogi wapnia

• Komórki mają zdolność do produkowania kolagenu

Pyt. 12 Wymień i podaj histoklinikę nowotworów germinalnych jajnika

• Zbudowane z pierwotnych komórek płciowych (gonocytów) lub z komórek kolejnych stadiów:

• różnicujące się w kierunku zarodka

• różnicujące się w kierunku struktur pozazarodkowych

• W guzach monomorficznych punktem wyjścia są komórki płciowe przed pierwszym podziałem mejotycznym

• Komórka płciowa, w której rozpoczął się proces neoplazji przechodzi kilka faz patologicznego bruzdkowania a multipotencjalne właściwości potomnych komórek stanowią podłoże do neogenezy

• Dotyczy młodych kobiet, dziewczynek

• Najczęściej jednostronne, duża promienioczułość

• Stwierdza się markery nowotworowe (AFP, CEA, HCG)

• Złe rokowanie

• Szczególnie częste u osób z zaburzeniami rozwojowymi

wuhao (to są celowe działania określonych kół)

1. Rozrodczak (dysgerminoma)

2. Guz pęcherzyka żółtkowego

3. Rak zarodkowy

4. Polyembryoma

5. Nabłoniak kosmówkowy - choriocarcinoma

6. Potworniaki

• Niedojrzałe - cechy atypii, jedna z tkanek jest niedojrzała, złośliwy

• dojrzałe

• lite

• torbielowate np. torbiel skórzasta - torbiel ze skóry z włosami i łojem

• jednolistkowe - monodermalne

• struma ovarii - ma charakter raka tarczycy

• carcinoid

• struma ovarii et carcinoid

• inne

7. Postacie mieszane

Rozrodczak - dysgerminoma

• U młodych kobiet

• Składa się z komórek płciowych

• Komórki nowotworowe są ułożone w gniazda, wokół nich tkanka łączna i nacieki z limfocytów

• Otorbione, przerzuty z krwią i limfą

• Promienioczułe

Guz pęcherzyka żółtkowego (endodermal sinus tumor):

• Składa się z komórek niezróżnicowanych i zróżnicowanych

• Jamki z palczastymi wyroślami do światła

• Składa się z komórek różnicujących się w kierunku endodermy pozazarodkowej

Rak zarodkowy (carcinoma embrionale)

• Z komórek niezróżnicowanych

Poliembrioma:

• W luźnej mezenchymie twory odpowiadające zarodkowi

Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma - kosmówczak)

• Jest skrajnie złośliwą postacią nowotworu trofoblastu - nie kontrolowany rozrost cytotrofoblastu i zaspólni prowadzący do naciekania i rozsiewu, same komórki nowotworowe

• W 50% poprzedzony jest zaśniadem

• W 25% poprzedzony jest poronieniem samoistnym

• W 22% wciąż prawidłowy (od drugiego tyg. Do siedmiu lat od przebytej ciąży)

Makroskopowo:

• Najczęściej jako pojedynczy guz, dobrze ograniczony

• Osiąga rozmiary od 1 do 20 cm, lub drobne polipy wpuklone do światła

• Wybitnie krwoptoczny, czasem trofiasty, przypomina krwiaka

• Czasem rozwija się głęboko w ścianie nie komunikując się z jama lub rozprzestrzenia się do przymacicza powodując liczne wylewy krwawe i martwicę

• Wrasta do naczyń, przerzuty do płuc, krwioplucie

• Przerzuty do pochwy, wątroby, mózgu, rzadziej nerki, przewód pokarmowy

Mikroskopowo:

• Wybitnie anaplastyczny trofoblast bez udziału kosmków

• Nie ma własnego zrębu i naczyń

• Głęboko nacieka ścianę macicy

Klinicznie:

• Krwawienie z macicy lub do otrzewnej, przebicie

• Krwioplucie przy przerzutach do płuc

• Lepiej rokuja kosmówczaki ograniczone do macicy lub przy istniejacych przerzutak ale gdy wywiad nie przekracza czterech miesięcy a poziom HCG <100000 jm na dobę w moczu dobowym

Pyt. 13 Ciążowa choroba trofoblastyczna - wymień jednostki i omów postać najczęstszą

Choroba trofoblastyczna obejmuje zarówno łagodne jak i złośliwe rozrosty nowotworów trofoblastu rozwijające się w czasie ciąży lub po jej zakończeniu

1. Zaśniad groniasty kompletny i częściowy

2. Zaśniad inwazyjny

3. Nabłoniak kosmówkowy

4. Guzy płyty podstawnej łożyska

Zaśniad groniasty (mola hydatidosa):

• Najczęstsza postać choroby trofoblastycznej

• Patogeneza - zaburzenia chromosomalne oocytów (komórka jajowa pozbawiona jest jądra)

• Postacie zaśniadu:

1. Zaśniad groniasty kompletny

• powstaje gdy w zapłodnionej komórce jajowej dochodzi do unieczynnienia materiału genetycznego matczynego - jajo płodowe jest całkowicie obce genetycznie dla matki

• w 90% przypadków zapłodniona komórka jajowa jednym plemnikiem (23X) gubi materiał matczyny i dochodzi do duplikacji materiału ojcowskiego (46X)

• w 4-8% następuje zapłodnienie przez dwa plemniki - powstaje konfiguracja 46XY lub 46XX pochodzenia ojcowskiego

2. Zaśniad groniasty częściowy

• uwarunkowany jest triploidią i od zaśniadu całkowitego różni się tym że komórka jajowa zapłodniona dwoma plemnikami nie gubi swojego materiału genetycznego

• garnitur chromosomalny jest równy 69XXX, 69XXY, 69XYY

• w obrazie morfologicznym zachowane są elementty płodu oraz struktura kosmków jest częściowo prawidłowa, częściowo zmieniona zaśniadowo (obrzęk podścieliska kosmków, umiarkowana proliferacja trofoblastu)

• płód rodzi się żywy

Klinicznie:

• najczęściej u kobiet około 40 roku życia

• ujawnia się w 4-5 miesiącu ciąży

• krwawienia z macicy w czasie ciąży

• bóle brzucha, uporczywe wymioty (nadmiar HCG, stan przedrzucawkowy - zatrucie ciążowe)

• brak tonów serca lub części płodu

• macica powiększona, duże łożysko, brak płodu

• 2-10% złośliwieje, tyreotoksykoza i DIC, w USG obraz tzw. zamieci śnieżnej

Makroskopowo:

• pęcherzyki różnej wielkości, układ winnego grona

• powierzchnia pęcherzyków gładka, napięta, wewnątrz jasny, przejrzysty płyn białkowy

Mikroskopowo:

• balonowato rozdęte kosmki z obrzękiem podścieliska, przemiana śluzową

• Zaburzenia ukrwienia (brak naczyń)

• Proliferacja nabłonka kosmków, wielopostaciowość i aktywność mitotyczna

• Nie stwierdza się naciekania macicy, defekt trofoblastu powoduje obumarcie płodu

Pyt. 14 Ciążowa choroba trofoblastyczna - wymień jednostki i omów postacie inwazyjne

Zaśniad groniasty niszczący i nabłoniak kosmówkowy - postacie inwazyjne

Zaśniad groniasty niszczący - mola hydatidosą invasiva

• Jest odmianą zaśniadu groniastego charakteryzującą się głęboką penetracja mięśnia macicy co jest przyczyną krwotoku

• Stanowi ok. 16% przypadków zaśniadu

• Prowadzi do penetracji i perforacji macicy

• Rozpoznaje się na podstawie usuniętej macicy i badania przyległych tkanek - przymacicza i pochwy

• Cechuje się możliwością dawania przerzutów odległych - przerzuty niezłośliwe do pochwy, płuc i mózgu

Mikroskopowo:

• Naciekanie naczyń mięśnia macicy - zatory, wylewy krwi i obecność kosmków

• Figury podziału nie są tak liczne jak w kosmówczaku złośliwym

Za zaśniadem niszczącym przemawiają następujące cechy kliniczne:

1. miano HCG nie zmniejsza się po wydalenia zaśniadu lub podnosi się ponownie

2. krwawienie z macicy nie ustępuje lub ponownie pojawia się

3. w RTG klatki piersiowej pojawiają się podejrzane cienie

pyt. 15 Wymień i podaj krótką charakterystykę guzów torbielowatych łagodnych jajnika

1. Międzybłonkowe torbiele z wgłobienia ?

2. torbiel pęcherzykowa

3. torbiel ciałka żółtego

4. torbiele tekaluteinowe ?

5. gruczolistość zewnętrzna - endometriosis - zob. pyt. 5

6. zespół wielotorbielowatych jajników

7. torbielowate guzy łagodne w nowotworach

1. nabłonkowe

• cystadenoma serosum et papillare serosum

• cystadenoma mucinosum

• guz Brennera

2. germinalne - potworniaki dojrzałe (torbiele skórzaste) - zob. pyt 12

Torbiel pęcherzykowa

• pojedyncza lub mnoga, czasem obustronnie, φ < 5cm

• ściana torbieli od wewnątrz - komórki warstwy ziarnistej, od zewnątrz komórki osłonki

• wypełniona wodojasnym (?) płynem

• produkuje estrogeny

• może być przyczyną przedwczesnego dojrzewania u dziewczynek i zaburzeń miesiączkowania u dorosłych kobiet

Torbiel ciałka żółtego

• średnica 3-5 cm, powstaje w wyniku opóźnionej resorpcji ciałka żółtego

• produkuje progesteron

• zaburzenia menstruacji

Zespół wielotorbielowatych jajników - zespół Steina-Leventhala

• Składa się z licznych małych podtorebkowych torbielek jajników

• Wtórny brak miesiączki, niepłodność

• Objawy kliniczne związane z nadmiernym wydzielaniem androgenów - otyłość, hirsutyzm, wirylizacja

Cystadenoma serosum (torbielakogruczolak surowiczy) i cystadenoma papillare serosum (torbielakogruczolak brodawkowaty surowiczy)

• Ściana torbieli i brodawki wyścielone są jedną warstwą nabłonka nie wykazującego polimorfizmu

• Jądra komórek nabłonkowych u podstawy cytoplazmy w pobliżu błony podstawnej nabłonka

Cystadenoma mucinosum (gruczolakotorbielak śluzowy)

• Wielokomorowy, wysłany nabłonkiem walcowatym produkującym śluz (olbrzymie!)

• Gromadzący się śluz może powodować pękanie komórek, komórki w masach śluzu wszczepiają się w otrzewną

• Niepromienioczuły, utkanie przypominające nabłonek szyjkowy lub jelitowy

Guz Brennera

• Stanowi 5% łagodnych guzów nabłonkowo podścieliskowych

• Utkanie: tkanka włóknista + ogniska nabłonkowe

• U kobiet 40-60 lat, niezłośliwy

• Występują gniazda komórek nabłonka przejściowego

• Czasem pojawiają się przestrzenie torbielowate lub struktury cewkowe

• Twardy, lity, dobrze odgraniczony

13

---