Choroby narządu płciowego żeńskiego

Srom

Zmiany nienowotworowe

Torbiel gruczołu Bartholina (cystis glandulae Bartholini)

• Powstaje na skutek zamknięcia przewodu wyprowadzającego na skutek zapalenia

• Wyścielona jest nabłonkiem przejściowym lub wielowarstwowym płaskim meta plastycznym

Zapalenie gruczołów przedsionkowych mniejszych (adenitis vestibularis)

• Oprócz gruczołów zapalenie obejmuje także błonę śluzową powodując tworzenie się małych owrzodzeń

Przewlekła dystrofia sromu (dystrophia chronica vulvae)

• „dystrofia” obejmuje dwie czasami istniejące choroby: liszaj twardzinowy i zanikowy oraz dystrofia hiperplastyczna

• Obecność białych nieregularnych plackowatych zgrubień z klinicznymi objawami uporczywego świądu

• Liszaj twardzinowy i zanikowy (Lichen sclerosus et atrophicus):

• Ścieńczenie i zanik wpukleń międzybrodawkowych nabłonka oraz nadmierne rogowacenie

• Pod nabłonkiem – gruba warstwa zeszkliwiałej tkanki łącznej

• Wokół naczyń nacieki z komórek jednojądrowych

• Zwykle u kobiet po menopauzie

• Dystrofia hiperplastyczna

• Zmiany najczęściej na wargach sromowych większych i wzgórku łonowym

• Rozrost naskórka z cechami hiperkeratozy

• Międzybrodawkowe wpuklenia nabłonka ulegają wydłużeniu i zgrubieniu

• W skórze odczyn zapalny

Kłykciny (condylomata)

• Kłykciny kończyste (condylomata acuminata) i kłykciny płaskie (condylomata plana) – przenoszone drogą płciową (etiologia HPV, szczególnie 6 i 11)

• Kłykciny kończyste makroskopowo – brodawkowaty rozrost, mikroskopowo – brodawkowate twory zbudowane z pokrywy z nabłonka wielowarstwowego płskiego i łącznotkankowego rdzenia z naczyniami

• W obu typach kłykcin stwierdza się w nabłonku koilocyty (komórki warstwy pośredniej lub powierzchniowej, charakteryzujące się obecnością przejaśnienia wokół powiększonych jąder o nierównych obrysach i niewielkim polimorfizmie)

• W podścielisku zmianom nabłonka towarzyszy odczyn zapalny

Nowotwory łagodne

Neurofibroma, fibroma, angioma, lipoma, gruczolaki z przydatków skórnych

Gruczolak potowy brodawkowaty (hidradenoma papilliferum)

• Prawdopodobnie wywodzi się z tkanki ekotopowej sutka

• Dobrze odgraniczony guzek (ok. 1 cm), czasem owrzodziały

• Mikroskopowo: brodawkowate rozrosty nabłonka jedno- lub dwuwarstwowego z widoczną warstwą komórek mioepitelialnych

Zmiany, z których potencjalnie może rozwinąć się rak inwazyjny

Wewnątrznabłonkowa neoplazja sromu (neoplasia intraepithelialis vulvae - VIN)

• Makroskopowo: obecność pojedynczych lub mnogich plam lub grudek barwy białej, czerwonej lub brązowej, których powierzchnia może się łuszczyć lub sączyć

• Mikroskopowo: zaburzenia dojrzewania (architektury) nabłonka wielowarstwowego płaskiego i zmiany cytologiczne (m.in. nadbarwliwe, powiększone jądra, liczne figury podziałowe)

• Może pojawić się nadmierne rogowacenie

• 3 stopnie VIN (VIN I, VIN II i VIN III)

• Może ulegać spontanicznej regresji jak i progresji do raka inwazyjnego

Pozasutkowa choroba Pageta

• Jest specjalnym typem neoplazji wewnątrznabłonkowej dużego stopnia

• Makroskopowo: na wargach sromowych stwierdza się dobrze odgraniczone łuszczące się ogniska „geograficznych” kształtów, barwy czerwonej, którym może towarzyszyć świąd i uczucie pieczenia

• Histologicznie w obrębie nabłonka stwierdza się obecność komórek Pageta (duże jasne komórki leżące w gniazdach lub pojedynczo oddzielone od otoczenia wolną przestrzenią)

Nowotwory złośliwe

Najczęściej rak płaskonabłonkowy, rzadziej rak podstawno komórkowy, rak z komórek Merkla (rak neuroendokrynny), rak z gruczołów potowych, czerniak złośliwy i mięsaki.

Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)

2 grupy:

1. Których rozwój związany jest z infekcją HPV, wieloogniskowe, często występują u kobiet młodszych

2. Których rozwój nie jest związany z infekcją HPV, u starszych kobiet

Makroskopowo:

• Na początku zmiany przypominające rogowacenie białe, potem guzy egzofitycznej lub endofityczne z owrzodzeniem

Mikroskopowo:

• Zwykle wysoko zróżnicowane raki płaskonabłonkowe

Odmianą raka płaskonabłonkowego jest rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) makroskopowo przypominający kłykciny kończyste. Charakteryzuje się bardzo małym polimorfizmem komórek i jąder. Jest rakiem wysoko dojrzałym rogowaciejącym, rzadko daje przerzuty.

Przerzuty zwykle do węzłów chłonnych: pachwinowych, miednicy małej i około aortalnych. Potem do płuc i wątroby.

Pochwa

Torbiele (cystes)

• Torbiele inkluzyjne – wyścielone nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

• Torbiele z przewodów Mullera – w. n. cylindrycznym śluzotwórczym

• Torbiele z przewodów Gartnera – w. n. kostkowym

Polip włóknisto-nabłonkowy ( polypus fibroepithelialis)

• Uszypułowany twór zbudowany z podścieliska łącznotkankowego i pokryty nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

• W podścielisku widać zwiększoną komórkowość, komórki mają kształt gwiazdkowaty lub wydłużony, a jądra komórek podścieliska mogą wykazywać pewien polimorfizm

Gruczolistość pochwy (adenosis vaginae)

• Zmiana, w której prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski wyścielający pochwę zostaje zastąpiony przez nabłonek gruczołowy lub nabłonek gruczołowy widoczny jest pod nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

• Zmiany mają ścisły związek ze stosowaniem diethylstilbestrolu (DES) przez kobiety z zagrożoną ciążą, ale zmiany występują u ich córek

• Zmiany pojawiają się zwykle w 1/3 górnej części pochwy w postaci czerwonych plam o ziarnistej powierzchni

• Nabłonek gruczołowy jest obecny na powierzchni, występuje też w głębszych warstwach pochwy tworząc cewki gruczołowe – w miarę czasu nabłonek ten ulega metaplazji płaskonabłonkowej

Nowotwory łagodne

• Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

• Mięśniak prążkowano komórkowy (rhabdomyoma)

• Naczyniak

• Angiomyolipoma

• Neurofibroma

Wewnątrznabłonkowa neoplazja pochwy (neoplasia intraepithelialis vaginae – VAIN)

• VAIN występuje najczęściej u kobiet po menopauzie, w 1/3 górnej pochwy na jej tylnej ścianie

• 3 stopnie VAIN

Nowotwory złośliwe

Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)

• Najczęstszy rak pochwy

• Zwykle u kobiet 60-70 letnich

• Związany z infekcją HPV

• Początkowo ogniskowe zgrubienie tylnej ściany pochwy, które następnie rozwija się w egzofityczny guz mogący ulegać owrzodzeniu

• Rak nacieka ścianę pochwy i tkanki głębiej położone oraz szyjkę macicy

• W 1/3 przypadków jest to rak rogowaciejący, rzadko może być rak brodawkowaty i wrzecionowato komórkowy

Gruczolakorak (adenocarcinoma)

• Gruczolakorak jasnokomórkowy

• Występuje on na przedniej i bocznej ścianie górnej części pochwy lub w szyjce macicy u nastolatek i młodych kobiet (średnio 17 lat)

• Guz zbudowany z komórek o jasnej cytoplazmie zawierającej glikogen i niekiedy lipidy

• Komórki rakowe tworzę struktury cewkowe, torbielowate, brodawkowate i pola lite

• Komórki rakowe wyścielające cewki mogą wpuklać się do światła – komórki hufnalowe.

Mięśniakomięsak prążkowanokomórokowy zarodkowy (rhabdomyosarcoma embryonale)

• Drobnookrągłokomórkowy nowotwór złośliwy

Szyjka macicy

Zmiany nienowotworowe

Zapalenie szyjki macicy (cervicitis)

• Ostre lub przewlekłe

• Gonococci, Neisseria gonorrhoeae, HSV-2, Chlamydia trachomatis, Actinomyces, Trichomonas vaginalis

• W ostrym zapaleniu: naciek z neutrofilów i makrofagów pod nabłonkiem, ubytki nabłonka oraz zmiany obrzękowe i regeneracyjne nabłonka

• W przewlekłym zapaleniu: podścielisko jest nacieczone przez limfocyty, plazmocyty i makrofagi

Polip szyjki macicy (polypus colli uteri)

• Zmiana rzekomo nowotworowa związana z procesem zapalnym

• Zbudowane z luźnego łącznotkankowego podścieliska z cewkami gruczołowymi, pokryte nabłonkiem gruczołowym, który może ulec metaplazji płaskonabłonkowej

Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy (neoplasia intraepithelialis cervicalis, CIN)

• CIN I, II, III

• Śródnabłonkowa neoplazja – SIL:

SIL mały (LSIL) – CIN I +zmiany wywołane infekcją HPV, które nie zostały określone jako CIN

SIL duży (HSIL) – CIN II, CIN III

• Wewnątrznabłonkowa neoplazja najczęściej pojawia się w strefie transformacji

• CIN może ulegać regresji, utrzymywać się przez wiele lat w tym samym stanie lub ulegać progresji do raka inwazyjnego

• Im wyższy stopień CIN tym większe prawdopodobieństwo progresji do kolejnego stopnia i tym krótszy czas na to potrzebny

• Badanie cytologiczne kobiet 25-65 lat w odstępach 1-3 letnich

• Obecnie oceny rozmazu cytologicznego dokonuje się według systemu Bethesda zawierającego m.in. określenie typu cytologicznego rozmazu i jakości rozmazu, ogólną charakterystykę rozmazu, badanie za pomocą urządzeń automatycznych, badania dodatkowe, interpretację (wynik), wyjaśnienia i sugestie

• W CIN III najczęściej stwierdza się zakażenia typami HPV wysokiego ryzyka, w CIN I występuje zakażenie typami HPV i małego i dużego ryzyka

• Histologicznie CIN/SIL obejmuje zaburzenia różnicowania (dojrzewania) komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, co manifestuje się:

• Zmianami morfologii komórek (zmiany cytologiczne)

• Zaburzeniami budowy architektonicznej

• W nabłonku z CIN/SIL widoczne są:

• Powiększenie, hiperchromazja, polimorfizm jąder

• Obecność komórek dwu- i wielojądrowych

• Zaburzenia organizacji warstwy podstawnej i pozostałych warstw nabłonka

• Zmiana liczby, umiejscowienia i typu figur podziałów mitotycznych

• W CIN I – zmiany dotyczną 1/3 dolnej nabłonka

• W CIN III – zmiany dotyczą całej grubości nabłonka (całkowicie zaburzona archtektonika nabłonka, nabłonek pogrubiały o dużej komórkowości), a w CIN II są pośrednie

• Cechy infekcji HPV:

• Koilocyty w warstwie powierzchniowej i pośredniej nabłonka wielowarstwowego płaskiego

• Jądra komórkowe są nieco powiększone, hiperchromatyczne, o nieco nieregularnym pomarszczonym obrysie („rodzynkopodobne”)

• Komórki dwu- lub wielojadrowe

• Granice międzykomórkowe wyraźne i pogrubiałe

• CIN III występuje ok. 7 lat później niż CIN I i II i około 7-9 lat wcześniej niż płaskonabłonkowy rak inwazyjny

Rak szyjki macicy (carcinoma colli uteri)

Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)

• Najczęstszy

• Głównie w wieku 40-45 lat

• Czynniki ryzyka:

1. Zakażenie wirusem HPV (szczególnie typami 16, 18, 31, 33, 35)

2. Czynniki ryzyka związane z aktywnością seksualną: wcześnie rozpoczęte życie płciowe, liczni partnerzy seksualni, partner utrzymujący uprzednio kontakty seksualne z licznymi partnerkami

3. Palenie papierosów

4. Doustne środki antykoncepcyjne

5. Inne infekcje niż HPV przenoszone drogą płciową

6. Nieobrzezani partnerzy seksualni

7. Liczne porody

8. Radioterapia okolicy miednicy mniejszej

9. Immunosupresja

• Z punktu widzenia patogenetycznego 2 rodzaje raka płaskonabłonkowego:

• Postać dwufazowa – najczęściej, najpierw faza rozrostu śródnabłonkowego (CIN/SIL), które trwa ok. 7-10 lat, a potem faza wzrostu naciekającego najpierw w postaci ograniczonej (mikroinwazja), później zaawansowanej, bierze początek z komórek nabłonka gruczołowego kanału szyjki lub z komórek podstawnych nabłonka wielowarstwowego płaskiego w strefie transformacji

• Postać jednofazowa – wywodzi się prawdopodobnie z komórek podstawnych meta plastycznego lub dojrzałego nabłonka wielowarstwowego płaskiego, ta postać od razu nacieka podścielisko

• Makroskopowo: postać egzofityczna (najczęściej), owrzodziała (stwardnienie podstawy i brzegów owrzodzenia) lub twardego nacieku

• Podtypy histologiczne raka płaskonabłonkowego szyjki macicy:

1. Rak wielkokomórkowy rogowaciejący – zbudowany z wielobocznych komórek o obfitej różowej cytoplazmie, widoczne są mostki międzykomórkowe i okrągławe perły rogowe (utworzone z koncentrycznie układających się rogowaciejących komórek rakowych), występuje apoptoza i martwica, komórki rakowe naciekają podścielisko (w podścielisku widoczny jest przewlekły odczyn zapalny i desmoplazja) nieregularnymi gniazdami różnej wielkości

2. Rak wielkokomórkowy nierogowaciejący – nacieka podścielisko nieregularnymi gniazdami lub sznurami komórek, komórki rakowe mają kształt wieloboczny, obfitą różową cytoplazmę, dobrze widoczne granice międzykomórkowe, nie ma pereł rogowych (ale mogą być pojedyncze komórki o cechach rogowacenia), wyraźne jąderka

3. Rak drobnokomórkowy – lite gniazda i pasma zbudowane z małych komórek o skąpej cytoplazmie i dużym stosunku N/C, występują liczne mitozy, ogniska martwicy, brak pereł rogowych i cech rogowacenia

4. Rzadkie odmiany raka płaskonabłonkowego: lymphoepithelioma, carcinoma fusocellulare, carcinoma verrucosum

• Charakterystyczne jest szerzenie się przez naciekanie okolicznych tkanek i narządów

• Do oceny stadium kliniczno-patologicznego stosuje się kryteria Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników, tzw. FIGO:

I˚ - rak naciekający tylko szyjkę macicy

II˚ - rak naciekający poza szyjkę, ale nie naciekający dolnej 1/3 pochwy ani ściany miednicy małej

III˚ - raki naciekające doną 1/3 część pochwy i ścianę miednicy

IV˚ - raki naciekające pęcherz moczowy, odbytnicę lub z odległymi przerzutami

• Główne czynniki rokownicze:

• Stopnień zaawansowania klinicznego i stan węzłów chłonnych

• Wielkość guza

• Głębokość nacieku nowotworowego

• Naciek nowotworowy endometrium

• Inwazja naczyń krwionośnych

Gruczolakorak (adenocarcinoma)

• Uważa się, że istnieje związek między długookresowym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i zachorowaniem na gruczolakoraka u kobiet w młodszym wieku

• Co najmniej 7 typów gruczolakoraka

• Najczęściej wysoko dojrzały gruczolakorak śluzowy:

• raki te tworzą cewki gruczołowe zbudowane z komórek rakowych przypominających komórki śluzowe gruczołów błony śluzowej kanału szyjki macicy

• produkuje śluz, który znajduje się głównie wewnątrzkomórkowo

• od dobrze zróżnicowanych do nisko zróżnicowanych

• mogą występować struktury brodawkowate

• inny typ: gruczolakorak jasnokomórkowy (komórki o jasne cytoplazmie tworzące lite pola lub struktury cewkowo-torbielkowate)

• rak gruczołowo-płaskonabłonkowy – najprawdopodobniej wywodzi się z komórek rezerwowych nabłonka cylindrycznego szyjki, mieszana postać złożona z utkania gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego zwykle wielkokomórkowego nierogowaciejącego

• rokowanie gorsze niż w raku płaskonabłonkowym

Rak neuroendokrynny (carcinoma neuroendocrinale)

• ma związek z infekcją HPV

• raki drobnokomórkowe, niezróżnicowane z licznymi mitozami i ogniskami martwicy

• złe rokowanie

Nowotwory złośliwe pochodzenia mezenchymalnego

• mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy zarodkowy

• guz mieszany złośliwy

• Chłoniak złośliwy – najczęściej agresywne chłoniaki z dużych komórek B

Trzon macicy

Zaburzenia rozwojowe macicy i pochwy:

• Pochwa częściowo przegrodzona

• Macica częściowo przegrodzona

• Macica dwurożna z podwójną szyjką

• Macica przegrodzona z przegrodą w pochwie

• Macica podwójna z pochwą przegrodzoną

• Macica dwurożna, ale jeden z rogów szczątkowy

Patologiczne krwawienie z jamy macicy

• Przedłużone i nadmiernie obfite krwawienie miesięczne (menorrhagia), krwawienia międzymiesiączowe i po menopauzie (metrorrhagia)

• Przyczyny organiczne (np. polipy, rozrosty, rak endometrium)

• Przyczyny czynnościowe (hormonalne)

• Powikłania ciąży (poronienie, zaśniad groniasty, ciąża pozamaciczna)

• Częstą przyczyną są cykle bezowulacyjne (→ przedłużona faza estrogenowa)

ZMIANY NIENOWOTWOROWE

Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogennymi

Najczęściej spotykane czynnik zewnętrzne powodujące zmiany endometrium:

• Doustne środki antykoncepcyjne (zmiany pseudodoczesnowe podścieliska – duże komórki o obfitej cytoplazmie -, wśród którego lezą małe nieaktywne gruczoły i rozszerzone naczynia krwionośne)

• Tamoxifen (pogrubienie endometrium, częściej występują polipy, rozrost i rak)

• Wyłyżeczkowanie macicy (zespół Ashermana – tylko skąpe fragmenty tkanki łącznej włóknistej)

• Hormonalna terapia zastępcza (takie jak w antykoncepcji lub zmiany zanikowe)

Endometrium w menopauzie i okresie okołomenopauzalnym

• Błona śluzowa zanikowa

• Zanik prosty (atrophia simplex endometrii) – nieliczne, małe gruczoły wyścielone jedną warstwą kostkowych lub spłaszczonych komórek leżą w podścielisku zbudowanym z małych komórek, nie ma mitoz, w naczyniach cechy miażdżycy

• Zanik torbielowaty (atrophia cystica endomatrii) – to co wyżej + niektóre gruczoły z cechami zaniku są rozdęte

Endometrium z ciąży

• Doczesna zbita i gąbczasta

• Doczesna zbita – komórki podścieliska duże, wieloboczne, jasne o wyraźnych granicach, ściśle do siebie przylegają, jadra niewielkie, pęcherzykowate

• Doczesna gąbczasta – luźna struktura, zawiera gruczoły endometrialne

• Czasem zjawisko Arias-Stella – cewki gruczołowe mają gwiazdkowate światło w następstwie drobnych brodawkowatych rozrostów komórek nabłonkowych (w ciąży pozamacicznej lub późnym okresie sekrecji, np. przy przedłużonym działaniu ciałka żółtego)

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy (endometritis)

• Ostre i przewlekłe (zaiarniniakowe i niezarniniakowe)

• Ostre zapalenie błony śluzowej (endometritis acuta) – nacieczenie błony śluzowej przez liczne granulocyty, które mogą tworzyć mikroropnie

• W wyniku zamknięcia lub zwężenia szyjki macicy i współistniejącej infekcji może dojść do ropomacicza (pyometra) – nagromadzenia ropy w jamie macicy

• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej (endometritis chronica):

• Nieziarniniakowe - naciek z komórek plazmatycznych i limfocytów

• Ziarniniakowe – w przebiegu gruźlicy, sarkoidozy, niektórych grzybic, schistosomiazy lub ziarniniaki resorpcyjne wokół ciał obcych

Gruczolistość (adenomyosis et endometriosis)

Gruczolistość trzonu macicy (adenomyosis)/gruczolistość wewnętrzna (endometriosis interna)– polega na obecności ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska wewnątrz błony mięśniowej trzonu macicy

• Makroskopowo: macica powiększona, kształtu kulistego, na przekroju mogą być widoczne niewielkie czerwonawe ogniska

• Mikroskopowo: gruczolistość przypomina obraz endometrium w fazie rozrostu

• Zmianom tym towarzyszy często przerost błony mięśniowej

• W ogniskach gruczolistości mogą postawać zmiany rozrostowe oraz gruczolakorak

Endomatrioza (endometriosis)/gruczolistość zewnętrzna (endometriosis externa)– polega na obecności poza macicą ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska

• Głównie w jajnikach, ale też w więzadłach macicy, jajowodach, jamie Douglasa, otrzewnej, bliznach po laparotomii, pępku, sromie, pochwie, szyjce macicy i innych rzadko spotykanych, np. w płucach

• Hipotezy tłumaczące to zjawisko: implantacja, regurgitacja (cofanie się w trakcie menstruacji złuszczonych fragmentów endometrium przez jajowody do jamy otrzewnej, gdzie zostają implantowane), metaplazja, rozsiew drogą naczyń limfatycznych lub krwionośnych

• Niebieskawe torbielowate guzki otoczone tkanką łączną włóknistą, która nadaje im twardą spoistość

• Od bardzo małych zmian do dużych torbielowatych tworów wypełnionych zwartością ciemnoczerwonej lub ciemnoczekoladowej

• W okresie menstruacji w ogniskach endometriozy występują krwawienia

• Mikroskopowo: endometrialne podścielisko, w którym leżą cewki gruczołowe typu endometrialnego ( lub torbiel wyścieloną nabłonkiem endometrialnym), złogi hemosyderyna i świeże zmiany krwotoczne wśród tkanki łącznej włóknistej

• Endometriozy w jajniku → torbiele czekoladowe (cystis picea) – zawierające treść barwy czekoladowej, są wyścielona nabłonkiem cylindrycznym endometrialnym

ROZROSTY ENDOMETRIUM

Polip błony śluzowej trzonu macicy (polypus endometrialis)

• Prawdopodobnie postać ogniskowej hiperplazji

• Szczególnie w okolicy dna macicy

• Najczęściej w okresie około menopauzalnym

• Przypuszcza się, że polipy powstają w nadwrażliwych na estrogen i niewrażliwych na progesteron miejscach endometrium, które nie złuszczają się w czasie miesiączki

• Średnica 0,5 – 3 cm, zbudowane są z włóknistego podścieliska z grubościennymi naczyniami oraz z gruczołów, których światło bywa torbielowato rozdęte

Rozrost błony śluzowej trzonu macicy (hyperplasia endometrii)

• Są wynikiem nadmiernej i przedłużonej stymulacji estrogenowej przy obniżeniu aktywności progestagenowej

• Są przyczyną patologicznych krwawień

• U kobiet:

• Najczęściej w okresie okołomenopauzalnym

• Młodszych, u których występują cykle bezowulacyjne

• Z guzami hormonalnie czynnymi jajnika

• Stosujących HTZ

• Podział Kurmana i Norrisa:

Rozrost (bez atypii) – prosty i złożony

Rozrost atypowy – prosty i złożony

Podział oparty jest na kryteriach zaburzenia architektury gruczołów i obecności lub braku polimorfizmu komórek nabłonkowych i ich jąder (atypia)

• We wszystkich rodzajach rozrostu stwierdza się pogrubienie endometrium oraz zwiększenie liczby gruczołów (stłoczenie gruczołów) w porównaniu do fazy proliferacyjnej

• Rozrost prosty endometrium (hyperplasia simplex endometrii) – liczne cewki gruczołowe różnej wielkości, okrągłe o regularnej budowie, pooddzielane dość obfitym, bogato komórkowym, uciśniętym podścieliskiem; mitozy są nieliczne

• Rozrost złożony endometrium (hyperplasia composita endometrii) – natłok cewek gruczołowych z charakterystycznym „pączkowaniem”, gruczoły znacznie różnią się wielkością, światła ich są nieregularnego kształtu z kątowymi zagięciami, szczelinowate z powodu brodawkowatych wpukleń proliferujących komórek gruczołowych, podścielisko bardzo skąpe

• Rozrost atypowy endometrium (hyperplasia atypia endometrii) - zwykle jako złożony; obraz jak z złożonym, ale jeszcze większe stłoczenie gruczołów, które leżą blisko „plecami do siebie” z powodu niewielkiej ilości podścieliska, duży polimorfizm (atypia) komórek nabłonkowych, mitozy są dość liczne

• Zmiany rozrostowe mogą być podłożem do rozwoju raka, gruczolakoraka (największe prawdopodobieństwo przy rozroście złożonym atypowym)

NOWOTWORY BLONY ŚLUZOWEJ TRZONU MACICY

Rak endometrium (carcinoma endometrii)

• 55-65 lat

• Czynniki ryzyka: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, niepłodność (cykle bezowulacyjne), późna menopauza

• 3 najczęściej występujące postaci raka błony śluzowej trzonu macicy:

1. Gruczolakorak endometrioidny (adenocarcinoma endometrioides) - najczęstrzy

2. Rak brodawkowaty surowiczy (carcinoma papillare serosum)

3. Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare)

Inne (gruczolakorak jasnokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, rak mieszany, rak niezróżnicowany)

• Makroskopwo: postać polipowatego guza lub rozlanego nacieku, w dużych guzach pola martwicy i wylewy krwawe

• Gruczolakorak endometrioidny

• Zbudowany z komórek rakowych tworzących cewki gruczołowe

• 3 stopnie zróżnicowania:

I stopień (G1) – rak dobrze zróżnicowany – prawie same cewki gruczołowe, a pola lite nie stanowią więcej niż 5 %

II stopień (G2) – rak średnio zróżnicowany – występują zarówno cewki gruczołowe (ok. 50%) jak i pola lite

III stopień (G3) – rak nisko zróżnicowany – dominują pola lite

• Czasem w gruczolakorakach domieszka utkania płaskonabłonkowego

• Jeżeli ogniska nabłonka wielowarstwowego płaskiego nie mają cech złośliwości to jest to gruczolakorak z metaplazją płaskonabłonkową

• Jeżeli ma cechy raka płaskonabłonkowego to jest to rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

• Rak brodawkowaty surowiczy

• Bardzo agresywny

• Brodawkowaty typ rozrostu z cechami znacznej atypii, polami martwicyi ciałkami piaszczakowatymi

• Rak jasnokomórkowy

• Zbudowany z dużych komórek o jasnej cytoplazmie, o wyraźnych granicach międzykomórkowych

• Najczęściej u kobiet po menopauzie

• Czynniki rokownicze raka endometrium:

1. Inwazja naczyń chłonnych i kriwonośnych

2. Stopień proliferacji komórek rakowych

3. estrogenozależność raka

4. ploidia DNA, nadekspresja p53, HER-2, EGFR

Nowotwory mezenchymalne

Nowotwory podścieliska błony śluzowej

1. endomatrialny guzek stromalny

2. endometrialny mięsak stromalny o małej złośliwości

3. niezróżnicowany mięsak endometrialny o dużej złośliwości

• 1 i 2 są podobne morfologicznie, są zbudowane z komórek przypominających komórki endometrium w fazie proliferacji, bez cech atypii, w utkaniu stwierdza się naczynia krwionośne, koncentryczne układy komórek nowotworowych oraz pola szkliwienia

• Guzek stromalny jest zmianą pojedynczą, dobrze odgraniczoną o śr. kilku cm, który rozrasta się rozprężająco i nie wnika do naczyń, a mięśniak podścieliskowy rozrasta się zaś zazwyczaj w postaci wieloguzkowej, naciekają błonę mięśniową właściwą i wnikają do naczyń

• Niezróżnicowany mięsak endometrialny – duża złośliwość, nowotwór anaplastyczny zbudowany z komórek o znacznym polimorfizmie i atypii, naciekający destrukcyjnie podścielisko

Guz mieszany złośliwy Mullera (mięsakorak) – tumor miętus malignus Mulleri (carcinosarcoma)

• Guz dwufazowy zbudowany ze złośliwych elementów typu raka i mięsaka

• Polipowate twory, niekiedy wystające z ujścia zewnętrznego szyjki macicy

• 2 komponenty: nabłonkowy (odpowiada gruczolakorakowi) i mięsakowy

• Ze względu na komponent mięsakowy wyróżnia się guzy homologiczne (komórki przypominają komórki podścieliska endometrium) i heterologiczne (elementy mezenchymalne przypominające mięśnie szkieletowe, chrząstkę, tkankę kostną i tłuszczową)

Nowotwory błony mięśniowej

Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

• Łagodny różnicujący się w kierunku mięśni gładkich

• Najczęstszy nowotwór u kobiet

• Reaguje na estrogeny

• Ulega inwolucji po menopauzie, a rośnie w czasie ciąży

• Dobrze odgraniczone okrągławe guzy różnych rozmiarów barwy szarej lub białawej

• Często są guzami mnogimi

• Rozrastają się głównie w trzonie macicy podśluzówkowo, podsurowicówkowo i śródmięśniowo

• Guz podśluzówkowy może nieraz uwypuklać się do światła jamy macicy i w postaci polipowatego tworu wydostawać się przez ujście zewnętrzne szyjki – mięśniak rodzący (leiomyoma nascens)

• Typowy mięśniak gładkokomórkowy – pęczki wzajemnie przeplatających się, dobrze zróżnicowanych komórek przypominających prawidłowe komórki mięśni gładkich, podścielisko to dobrze unaczyniona tkanka łączna

• Inne warianty mięśniaka gładkokomókowego:

• Mięśniak ze zmianami zwyrodnieniowymi (np. zwyrodnienie szkliste, śluzowe, niekiedy nawapnienia i martwica szkli wiejąca)

• Mięśniak bogatokomórkowy – z gęsto upakowanych komórke bez polimorfizmu

• Mięśniak atypowy – zbudowany z komórek wykazujących cechy znacznego lub średniego stopnia polimorfizmu

• Mięśniak gładkokomórkowy ze zwiększonym indeksem mitotycznym – jedynym odchyleniem jest zwiększona liczba mitoz

Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

• Złośliwy różnicujący się w kierunku mięśni gładkich

• Najczęściej pojedynczy miękki guz, barwy różowo-szarożółtawej, rozrastający się śródściennie lub wpuklający się do światła jamy macicy w postaci polipowatych mas

• Na przekroju często pola martwicy i wylewów krwawych oraz wzmożone naciekanie mięśnia macicy

• Guz bogatokomórkowy z komórek przypominających mięśnie gładkie

• Ogniska martwicy koagulacyjnej (geograficznej – ostre odgraniczenie od żywej tkanki), średniego lub dużego stopnia polimorfizm komórek nowotworowych oraz liczne mitozy

Inne nowotwory złośliwe: chrzęstniakomięsak, mięśniakomięsak prążkowanokmórkowy, naczyniakomięsak, chłoniaki złośliwe

Jajowody

ZMIANY NIENOWOTWOROWE

Zapalenie jajowodu (salpingitis)

• Głównie czynniki infekcyjne (bakteryjne) przenoszone drogą płciową

• Najczęściej Neisseria gonorrhoeae, E. coli, Chlamydia, Mycoplasma

• Ostre i przewlekłe

• Postacie morfologiczne zapalenia jajowodu:

• Zapalenie ropne jajowodu (salpingitis purulenta) – w błonie śluzowej pojawia się obrzęk i naciek z neutrofilów, które mogą naciekać całą grubość ściany jajowodów, na powierzchni jajowodu widoczny jest wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny

• Ropniak jajowodu (pyosalpinx)

• Zapalenie jajowodowo-jajnikowe

• Ropień jajowodowo-jajnikowy

Choroba zapalna miednicy (morbus inflamatorius pelvis)

Zapalenie gruźlicze jajowodu (salpingitis tuberculosa)

Ciąża jajowodowa (graviditas tubaria)

• Najczęstsze przyczyny to przebyte zapalenia jajowodu oraz endometrioza

• Dochodzi do pęknięcia ściany jajowodu najczęściej ok. 12 tygodnia ciąży → krwotok → bezpośrednie zagrożenie życia

• W ciąży jajowodowej trofoblast wrasta do błony śluzowej i ściany jajowodu

Torbiele okołojajowodowe (cystes paraovriales)

• małe cienkościenne torbielki, zawierające przezroczysty płyn, przyczepione do błony surowiczej jajowodu

NOWOTWORY JAJOWODU

Rak jajowodu (carcinoma oviducti)

• makroskopowo jajowód jest pogrubiały

• na przekroju widoczny jest wrastający do światła guz brodawkowaty bądź lity

• mikroskopowo jest to gruczolakorak brodawkowaty (adenocarcinoma papillare) w różnym stopniu zróżnicowania

Guz gruczolakowaty – łagodny guzek umiejscowiony pod błoną surowiczą

Jajnik

ZMIANY NIENOWOTWOROWE

Torbiel surowicza (cystis serosa)

Jest wynikiem wpuklenia nabłonka powierzchownego jajnika. Wyścielona jest nabłonkiem kostkowym.

Torbiel pęcherzykowa (cystis follcularis)

• pojedyncza lub mnoga

• ściana torbieli wyścielona jest od wewnątrz komórkami warstwy ziarnistej, a od zewnątrz warstwą komórek osłonki

• wypełniona wodojasnym płynem

Torbiel ciałka żółtego (cystis corporis lutei) – powstaje w wyniku opóźnionej resorpcji ciałka żółtego

Zespół wielotorbielowatych jajników (syndroma ovariorum polycysticum) – zespół Steina-Leventhala

• liczne podtorebkowe torbielki jajników

• wtórny brak miesiączki

• niepłodność

• objawy kliniczne związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów androgennych (otyłość, hirsutyzm, trądzik)

• makroskopowo na powierzchni jajników uwypuklają się torbielki, na przekroju pogrubienie warstwy korowej jajnika, a pod nią torbielki

• torbielki mają wyściółkę zbudowaną z komórek osłonki wewnętrznej pęcherzyka Graafa, częściowo z cechami luteinizacji

Gruczolistość – jajnik jest najczęstszym miejscem występowania gruczolistości zewnętrznej

NOWOTWORY JAJNIKA

U kobiet młodszych częściej występują guzy niezłośliwe, a nowotwory złośliwe i guzy o ograniczonej złośliwości częstsze są u kobiet starszych, po 40 roku życia.

Czynniki ryzyka:

• mała liczba lub brak porodów

• występowanie rodzinne (mutacje BRCA1 i BRCA2)

Nowotwory z nabłonka powierzchniowego i podścieliska

• Najczęstsza grupa, występują u kobiet powyżej 20 roku życia

• Mogą być łagodne i złośliwe

• Mogą zawierać przestrzenie torbielowate, mogą wykazywać obecność torbieli litych pól

• Mogą rozrastać się brodawkowato

Nowotwory surowicze

• Torbielowate guzy wyścielone wysokim cylindrycznym nabłonkiem przypominającym nabłonek jajowodowy

• Łagodne i złośliwe, oraz guzy o ograniczonej złośliwości

• Raki surowicze są najczęstszymi rakami jajnika

• Na przekroju guza jedna lub kilka przestrzeni torbielowatych wypełnionych jasnym surowiczym płynem

• W łagodnych wewnętrzna powierzchnia ściany torbieli jest zazwyczaj gładka, lśniąca

• Lite pola zbudowane z kruchej tkanki niekiedy z polami martwicy oraz liczne brodawki przemawiają za złośliwym charakterem guza

• Torbielakogruczolak surowiczy – łagodny

• Gruczolakorak surowiczy (adenocarcinoma serosum) i torbielakogruczolakorak brodawkowaty surowiczy (cystadenocarcinoma papillare serosum) – zbudowane z komórek wykazujących cechy złośliwości, komórki te wyścielają torbiele a także tworzą lite pola i cewki gruczołowe naciekające podścielisko jajnika

• W rakach brodawkowatych widoczne są brodawki pokryte komórkami rakowymi, widoczne są ciałka piaszczakowate (okrągławe koncentryczne zwapnienia wśród tkanki nowotworowej)

Nowotwory śluzowe

• Najczęściej łagodne, raki i guzy o granicznej złośliwości rzadko

• Duże rozmiary guzów, na przekroju liczne przestrzenie torbielowate wypełnione gęstą, galaretowatą treścią guzy złośliwe wykazują skłonność do tworzenia struktur brodawkowatych, pól litych, wylewów krwawych i martwicy

• Mikroskopowo 2 typy: jelitowy(komórki przypominają nabłonek jelita cienkiego) i endocerwikalny (komórki przypominają nabłonek kanału szyjki macicy)

• Do guzów łagodnych zalicza się: torbielakogruczolak śluzowy, torbielakogruczolak brodawkowaty śluzowy

• Do guzów złośliwych: torbielakogruczolakorak brodawkowaty śluzowy i gruczolakorak śluzowy

Śluzak rzekomy otrzewnej (pseudomyxoma peritonei)

• Nowotwór, w przebiegu którego pojawia się duża ilość śluzowej i galaretowatej treści w jamie otrzewnej

• Komórki śluzotwórcze przedostają się do jamy otrzewnej, gdy nastąpi pęknięcie śluzowego guza jajnika lub guza wyrostka robaczkowego

• W otrzewnej widoczne są pola śluzu wraz z komórkami międzybłoniaka i komórkami zapalnymi bez komórek nowotworowych

Nowotwory endometrioidne

• W większości są złośliwe

• Guzy te mogą powstawać z ognisk endometriozy, ale także z nabłonka pokrywającego jajnik

• Raki endometrioidne mikroskopowo przypominają gruczolakoraki endometrioidne błony śluzowej trzonu macicy

Gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma clarocellulare)

• Stosunkowo często współistnieje z endometriozą jajnika i wywołuje objawy praneoplazmatyczne w postaci podwyższonego poziomu wapnia we krwi

• Zbudowany z dużych komórek o jasnej cytoplazmie, tworzących lite pola bądź torbielowate przestrzenie, w których komórki rakowe układają się w struktury tabularne i brodawkowate

Guz Brennera

• W większości przypadków łagodny

• Gruczolakowłókniak

• We włóknistym podścielisku występują gniazda komórek nabłonka przejściowego podobnego do nabłonka urotelialnego

• Niekiedy w nabłonkowych gniazdach pojawiają się przestrzenie torbielowate lub struktury cewkowe

Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska jajnika

Ziarniszczak (folliculoma)

• Potencjalnie złośliwy nowotwór, który wykazuje różnicowanie w kierunku komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajnikowego

• Aktywny hormonalnie – nadmierna produkcja estrogenów

• Najczęściej guzy jednostronne, otorebkowane na przekroju szarawe z żółtawymi ogniskami

• Mikroskopowo guz zbudowany jest z komórek, których jądra przypominają ziarna kawy

• Komórki układają się w różne formy tworząc struktury drobnopęcherzykowe (ciałka Call-Exnera), wielkopęcherzykowe, wyspowe, lite

Włókniak (fibroma), otoczkowiak (thecoma) i włókniakootoczowiak (fibro-thecoma)

• Nowotwory łagodne wywodzące się z podścieliska jajnika

• Włókniak jest guzem nieczynnym hormonalnie, obecność komórek otoczki pęcherzyka w guzie związana jest z produkcją estrogenów

• Guzy jednostronne, lite, na przekroju szaro-żółte

• Włókniak – dobrze zróżnicowane fibroblasty przypominające podścielisko jajnika

• Otoczkowiak- z wrzecionowatych komórek przypominających komórki otoczki pęcherzyka

• W obydwu guzach mogą być widoczne pasma włókien kolagenowych i ogniska szkliwienia

Guz z komórek Sertolego i Leydiga (jądrzak)

• Guzy zbudowane z komórek przypominających komórki Setolego i Leydiga

• Bardzo rzadko

• Guzy lite na przekroju barwy żółtawej

• W postaciach dobrze zróżnicowanych stwierdza się cewki wyścielona komórkami przypominającymi komórki Sertolego, a w podścielisku między cewkami skupiska komórek podobnych do komórek Leydiga

• W postaci nisko zróżnicowanej komórki są wrzecionowate dając obraz mięsakopodobny

Obojnaczak (gynadroblastoma)

• Rzadko nowotwór o łagodnym przebiegu, w którym część guza różnicuje się w kierunku ziarniszczaka a część w jądrzaka

Guz z komórek steroidowych

• Zbudowany z komórek, których morfologiczne cechy przemawiają za sekrecją hormonów steroidowych

• W każdym wieku

• Związane są z klinicznymi cechami wirylizacji

• 2 typy: nowotwór lutealny podścieliska i nowotwór z komórek Leydiga

Nowotwory zarodkowe (germinalne – różnicują się w kierunku struktur nabłonka rozrodczego)

Zarodczak (dysgerminoma)

• Złośliwy o dużej promienioczułości

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego

• Komórki guza produkują α-fetoproteinę

Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)

• Osiąga duże rozmiary (średnio 17 cm)

Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)

• Nowotwór o znacznej złośliwości z łatwością dający przerzuty drogą naczyń krwionośnych do płuc, wątroby, mózgu, kości i innych narządów

• Produkuje znacznie ilości gonadotropiny łożyskowej (hCG)

Potworniak (teratoma)

• Można w nim wyróżnić tkanki i komórki wywodzące się z więcej niż jednego listka zarodkowego

• Potworniak dojrzały – łagodne guzy o strukturze torbielowatej, często torbiel skórzasta (cystis dermatoides)

• Potworniak z transformacją złośliwą

• Potworniaki jednolistkowe – wole jajnikowe (mkroskopowo i mikroskopowo przypomina dojrzałą tarczycę), rakowiak

• Potworniaki niedojrzałe

Rozrodczak zarodkowy (gonadoblastoma)

• Guz zbudowany z komórek terminalnych i małych komórek pochodzących ze sznurów płciowych oraz podścieliska przypominających komórki Sertolego i komórki warstwy ziarnistej

Nowotwory niespecyficzne dla jajnika – Chłoniak i białaczka

Nowotwory przerzutowe

• Występowanie obustronne, obecność licznych drobnych guzków na powierzchni i na przekroju jajników, obecność komórek rakowych w świetle naczyń chłonnych i krwionośnych, reakcja delmoplastyczna podścieliska

• Najczęściej przerzuty raka macicy, jajowodu, drugiego jajnika

• Guzy Krukenberga – przerzuty raka z komórek sygnetowa tych, najczęściej obustronne, pochodzące z żołądka lub jelita cienkiego