UNIWERSYTET WROCŁAWSKI

WYDZIAŁ NAUK HISTORYCZNYCH I PEDAGODICZNYCH

INSTYTUT PSYCHOLOGII

Marta Dziewierska

Anna Grabowska

Marzena Kamińska

Marta Miśkiewicz

Magdalena Rutkowska

„DIAGNOZA STANU PSYCHICZNEGO PACJENTA ONKOLOGICZNEGO
W TERMINALNEJ FAZIE CHOROBY

NA PODSTAWIE ROZMOWY Z RODZINĄ”

Wrocław 2013

Według modelu holistycznego zdrowie to brak choroby. Kiedy choroba się pojawia organizm człowieka przestaje prawidłowo funkcjonować. Wyobraźmy sobie jakie spustoszenie w nim wywołuje nowotwór.

Przyswajanie złych wiadomości zazwyczaj występuje w pięciu fazach: zaprzeczanie, gniew i złość, targowanie się, depresja i akceptacja (Bujnowska-Fedak i inni, 1997). Faza pierwsza – zaprzeczanie, jest charakterystyczną reakcją na otrzymanie niekorzystnej wiadomości. Działa jako bufor, spełnia funkcę obronną. Faza druga – gniew i złość, zastępuje miejsce zaprzeczania. Człowiek jest wściekły, zły, rozżalony, popada w furię. Boi się tego, że będzie zapomniany i niepotrzebny, chce nadal odgrywać zanaczącą rolę w życiu rodziny. Faza trzecia – targowanie się, jest kolejną próbą pozornej akceptacji tego
co nadchodzi. Pacjenci swoimi obietnicami, które składają do Boga starają się odwrócić swój zły los. Myślą, że swoim dobrym zachowaniem i błagalnymi prośbami odłożą
to co nieuniknione. Faza czwarta – depresja, występuje kiedy pracjent nie może już dłużej odrzucać swojej choroby, udawać, że nic się nie dzieje. Pojawia się poczucie ogromnej straty, smutku, przygnębienia. Faza piąta – akceptacja, pojawia się zazwyczaj wtedy, kiedy wszystkie poprzednie zostają przepracowane. Człowiek nie czuje się już rozżalony, rozgniewany. Pogodził się już z niekorzystną diagnozą. Osiągnął stan wewnętrznej równowagi i akceptacji.

Choroba terminalna jest chorobą śmiertelną. Czas przeżycia jest statystycznie okreslony (Winch, 2005). Pacjent nie ma już szans na wyzdrowienie ani na znaczne przedłużenie życia. Choroba jest nieodwracalna, powoduje wiele dolegliwości, ogranicza sprawność fizyczną, ruchową. Jest to czas, kiedy mimo stosowanego leczenia dolegliwości nasilają się lub pojawiają się nowe. Stan terminalny przebiega różnie i jest to uzależnione
od indywidualnych predyspozycji pacjenta. Możemy wyróżnić dwa rodzaje reakcji
na otrzymaną wiadomość: „normalne” i patologiczne.

Reakcje „normalne” występują kiedy pacjent zaakceptował fakt choroby. Nie oznacza to jednak, że będą mu towarzyszyć same pozytywne emocje. Do reakcji tych zaliczyć można: lęk, gniew, poczucie winy, przygnębienie, nadzieję.

Lęk to reakcja uczuciowa. Jest to odpowiedź na zagrożenie, możliwość utraty jakiejś ważnej wartości lub na brak stabilności (de Walden-Gałuszko, 1996). Zwykle jest
on związany z sytuacją, która dopiero będzie miała miejsce w odległej przyszłości. Lęk jest bardzo rzadko werbalizowany ponieważ chorzy zazwyczaj wstydzą się do niego przyznawać, bo uważają to za zachowanie dziecinne. Może on mieć różne formy: uogólniony („wolno płynący”, związany z niepewnością co do przyszłości), sytuacyjny (niepokój w konkretnej sytuacji) oraz patologiczny (krótkotrwałe napady paniki). Pozytywnym aspektem lęku jest
to, że ułatwia on człowiekowi znoszenie przykrego leczenia, ostrzega przed niebezpieczeństwem.

Gniew jest reakcją uczuciową na przeszkodę w realzacji celów, na pojawienie się niesprawiedliwości, jest to normalna reakcja na „nieprawidłowość” spowodowaną chorobą (de Walden-Gałuszko, 1996). Można wyróżnić różne formy gniewu: ogólny (niesprawiedliwość losu), przeniesiony (własny lęk jest przeniesiony na inne osoby), usprawiedliwiony (gdy choroba wynika z czyjejś winy), ukryty (odmowa współpracy, negatywizm) oraz stłumiony (nie jest akceptowany przez chorego). Gniew mobilizuje również człowieka do walki z chorobą, daje energię i jest źródłem aktywności.

Poczucie winy jest bardzo rzadko werbalizowane, wzmaga przekonanie o własnej niepotrzebności, świadomości ciężaru dla otoczenia. Chorzy szukają powodów choroby
w samych sobie lub innych.

Przygnębienie jest reakcją uczuciową, która jest odpowiedzią na pewność utraty jakiejś wartości (de Walden-Gałuszko, 1996). Może ono przybierać formę jawną (płacz, skargi, narzekanie, pesymistyczne sądy) lub utajone (niewerbalne – ogólne spowolnienie, przygarbiona postawa, spuszczone oczy, cichyb głos, smutna mimika).

Nadzieja powoduje zmniejszenie następstw uczuć negatywnych. Jest to stan oczekiwania na coś dobrego, lepszego. Kojarzy się z pozytywnym uczuciem zadowolenia lub radości. Mobilizuje do działania i podnosi jakość życia osoby chorej.

Reakcje patologiczne występują wtedy, kiedy pacjent nie jest przystosowany do choroby. Opiszemy tu tylko kilka przykładów tego typu reakcji (zaburzenia adaptacji, stan majaczeniowo-zmroczeniowy, zaburzenia snu oraz anoreksję).

Zaburzenia adapacji są typowym zespołem zaburzeń nerwicowych. Charakteryzują się przede wszystkim zaburzeniami emocjonalnymi (objawy są bardziej intensywne co utrudnia wykonywanie codziennych czynności, utrzymują się przez większą część dnia). Dominuje silne przygnębienie, drażliwość, zmiany nastroju czy poczucie winy. Pojawiają się także zaburzenia wegetatywne (brak apetytu, zaburzenia snu, tachykardia), sfery poznawczej (uwaga, pamięć).

Stan majaczeniowo-zmroczeniowy, to stan który pojawia się nagle, zaostrza się wyraźnie wieczorem i nocą, w ciągu dnia mija zupełnie lub ustępuje częściowo, dając okresowe przejaśnienia świadomości. Kiedy zaburzenia miną chory ma pełną lub fragmentaryczną niepamięć tego okresu. Chory ma niepełny kontakt z otoczeniem (omamy, złudzenia), nie rozpoznaje swojego otoczenia, podejmuje bezcelowe działania, przejawia nieuzasadnioną agresję.

Zaburzenia snu są dolegliwością, która występuje bardzo często u osób chorych terminalnie. Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń Snu dzielimy
je na: dyssomnię i parasomnię. (De Walden-Gałuszko, 1996). Dyssomnia to zaburzenia snu nocnego o charakterze ilościowym i jakościowym (również odwrócenie rytmu snu i czuwania czy senność dzienna) natomiast parassomnia to przykre zjawiska, które powoduje sen (koszmarne marzenia senne). Najczęściej występuje jednak bezsenność (trudności
z zasypianiem, wczesne budzenie czy płytki, przerywany sen).

Anoreksja czyli jadłowstręt psychiczny. Chory nie ma apetytu, znacznie ogranicza posiłki lub całkowicie ich odmawia. Przyczyny takiego zachowania mogą leżeć po dwóch stronach: fizycznej (nasilanie się bólu, zmiany grzybicze w jamie ustnej, nudności, zaparcia, zaburzenia metaboliczne) i psychicznej (lęk, przygnębienie, apatia, czasami załamanie psychiczne i chęć przyśpieszenia śmierci).

Terminalna faza choroby jest szczególnie trudnym okresem dla chorego i jego rodziny. Lekarze nie pozostawiając nadziei odstępują od prób przedłużania życia, przestawiając się wyłącznie na leczenie objawowe. Dla chorego i jego bliskich jest to okres ostrego kryzysu. Pacjent przez długi czas choroby, przyzwyczaił sie do niej, nauczył z nią żyć. Odmowa leczenia stanowi ogromny szok, który trwa zwykle kilka dni, po czym chory znów sie uspokaja. Pacjenci poddają się refleksji, pojawiają się pytania: ile czasu zostało? Ile dni? Ile miesiecy?

Dalszy postęp choroby zmusza pacjenta do coraz większej zależności od otoczenia. Reakcja na stan terminalny zależy w dużej mierze od dojrzałości psychicznej pacjenta. Rodzina łączy się w bólu, wspólnie przeżywa lęk, mobilizuje się lub traci tak ważną nadzieję
i poddaje się. Przeżywa koszmar. Niektórzy odczuwają złość, gniew, bunt. Wraz z postępem choroby nowotworowej zachodzą głębokie zmiany w życiu wewnętrznym chorego jak
i członków jego rodziny. Związane są one z każdą dziedziną życia, dotyczą problemów materialnych, emocjonalnych, relacji z innymi ludźmi, rodziną, przyjaciółmi. Pojawia się poczucie samotności, zagubienia, poczucie utraty kontroli nad własnym życiem. Z czasem nadchodzi także moment rozmowy o śmierci, wspólne przeżywanie desperacji, lęku, miłości, bliskości.

W przygotowaniu do rozstania uczestniczy cała rodzina, wraz z dziećmi. Niewątpliwie najtrudniejszym zadaniem dla rodziny umierajacego jest towarzyszenie mu do ostatniej chwili. Gdy w okresie umierania zaczynają dominować objawy fizyczne szczególnie trudno jest patrzeć rodzinie na cierpienie bliskiej osoby. Chory coraz bardziej uświadamia sobie fakt zbliżającej się śmierci, często porusza temat własnego pogrzebu, przyszłości rodziny, dzieci. Staje się jednak obojętny uczuciowo, co trudno jest znieść bliskim.

Celem naszej pracy jest diagnoza stanu psychicznego pacjenta onkologicznego
w terminalnej fazie choroby na podstawie rozmowy z rodziną. Pacjentem jest Pan Andrzej Roman. W momencie, kiedy przeprowadzony został wywiad rodziny z psychologiem pacjent dowiaduje się o przerzutach. Pan Andrzej wkracza w terminalny okres choroby z mieszanką uczuć takich jak lęk, gniew, złość, przygnębienie. W domu nie prowadzi się rozmów na temat raka, panuje sztuczna atmosfera. W takich warunkach chory nie ma możliwości stawić czoła negatywnym emocjom i uczuciom, które działają destrukcyjnie na niego i resztę rodziny. Pan Andrzej tłumi w sobie normalne reakcje emocjonalne przez co zaczynają one się zagłębiać
i powoli zmieniać w patologiczne. Gniew przestaje być siłą mobilizującą i zaczyna przeobrażać się w agresję rzuconą ku rodzinie. Przygnębienie chorego zaczęło objawiać się brakiem apetytu, pacjent ma problemy z zaśnięciem, budzi się w nocy. Niewątpilwie w tym wypadku potrzebna jest jak najszybsza pomoc psychologiczna choremu (pomoc w radzeniu sobie z emocjami, trudną sytuacją) jak również rodzinie (przede wszystkim uświadomienie jak ważne jest otwarte podejście do tematu choroby).

Żeby dobrze postawić diagnozę postawiłyśmy sobie dwie główne hipotezy badawcze, które będą nam pomagały w dalszych etapach pracy.

Hipoteza 1: Wiadomość o nieuleczalności choroby wpływa destrukcyjnie na komunikacje rodzinną.

Hipoteza 2: Wiadomość o pojawieniu się przerzutów budzi lęk u pacjenta i jego rodziny.

Dodatkowo w oparciu o hipotezy sformułowałyśmy trzy pytania badawcze pozwalające jeszcze precyzyjniej postawić diagnozę.

Pytanie badawcze 1: Jak wiadomość o przerzutach zmienia relacje w rodzinie?

Pytanie badawcze 2: Jak wyglądały ralacje przed wiadomością o przerzutach a jak wyglądają po tej wiadomości?

Pytanie badawcze 3: Jak informacja o chorobie wpłynęła na więzi rodzinne i stosunek
do chorego?

Poniższa tabela przedstawia dokładną transkrypcję wywiadu, który został przeprowadzony przez psychologa z żoną Pana Andrzeja i dwiema córkami, po tym jak dowiedziały się, że u ich ojca/męża pojawiły się przerzuty. Tabela została podzielona na trzy części. Pierwsza zawiera pytania, które zadawał psycholog. Druga dokładne odpowiedzi kobiet (M – matka, A – córka młodsza, R – córka starsza). Trzecia odnośniki do hipotez
i pytań badawczych, które zostały postawione w tej pracy.

Tabela 1. Transkrypcja rozmowy.

Pytania	Odpowiedzi	Odnośniki
1. Dzień dobry, jak samopoczucie?	R: Spoko. A: Źle.	///////////////////////////////// /////////////////////////////////
2. Słyszałam, o negatywnych wynikach badań Pani męża. Pomyślałam, że chcą Panie na ten temat porozmawiać. Czy próbowałyście Panie porozmawiać z Mężem/ Ojcem na temat otrzymanych wyników?	R: Ja próbowałam, ale mama mi nie pozwoliła.	PB1 H1
3. Dlaczego mama Pani nie pozwoliła?	M: Córeczko, tak niepowiedziałam, masz błędne rozumowanie R: Chciałam zapytać się wprost taty, a mama powiedziała, żebym go nie denerwowała i żebym nie drążyła tematu, bo to tylko pogorszy jego sytuację.	H1
4. Czy to prawda?	A: No, chodzimy wokół taty jak na szpilkach i mamy się z nim obchodzić jak z jajkiem mówiąc szczerze, tak mama być chciała. A mi się wydaje, że tato chciałby trochę inaczej. Chciałby porozmawiać, ale… R: Żebyśmy z nim porozmawiały jak dawniej, ale nie możemy z nim rozmawiać jak dawniej, nie możemy z nim robić rzeczy jak dawniej, nie możemy z nim grać, nie możemy się z nim bawić, bo mama każe o niego dbać i nie pytać. M: Ja uważam, że dla męża choroba jest poważnym szokiem i myślę, że chyba jednak powinnyśmy złagodzić to jego cierpienie w ten sposób, aby mu tego nie przypominać tak nagminnie. A: A może tato by tak chciał, żeby porozmawiać, bo z kim może rozmawiać jak nie z nami? R: Tobie wszystkiego nie powie…	PB2 PB3
5. Odkąd dowiedziały się Panie o wynikach badań, był poruszany ten temat w domu?	R: Nie, bo mamy o tym nie mówić.	H1 PB3
6. Tato sam nie zaczynał takiej rozmowy?	A: Jak zaczyna to mama szybko… R: … Go gasi.	\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
7. Czyli to oznacza, że rozmowa z mężem przebiega zawsze ze wszystkimi Paniami? Nigdy sam na sam z żoną czy tylko z córkami? Nie ma okazji do rozmowy sam na sam?	A: jest okazja, ale mi się wydaje, że w tym momencie kiedy my się widzimy same z tatą to mnie jest głupio tak naprawdę spytać, co konkretnie powiedział lekarz , a wydaje mi się, że tato w tym momencie kiedy zawsze był gaszony przez mamę nie powie nam prawdy. M: Ja uważam, że jest to zarówno bolesne dla nas ta złą wiadomość jak i dla niego.	H1 PB2
8. Jak mąż się zachowuje od czasu tej informacji? Wycofuje się z życia, jest nieobecny?	M: mam wrażenie, że tak jakby to do niego nie dociera, tak jakby zawsze chciał być zdrowy. Wydaje mi się, że ciężko znosi tą wiadomość	H2
9. Jeżeli ciężko to znosi, to nie sądzi Pani, że miałby potrzebę porozmawiania. Ma potrzebę oparcia w swojej rodzinie, jeżeli ciężko to znosi?	M: no tak, ale widzi Pani, bynajmniej ja uważam, że należy mu ulżyć w jego cierpieniu i nie poruszać, aż tak tego tematu.	H2 PB2
10. Co to znaczy, aż tak, skoro jeszcze w ogóle Pani z nim nie rozmawiała? A co mają na ten temat do powiedzenia córki?	R: Ja jestem rozbita, bo chciałabym porozmawiać z tatą, a z drugiej strony nie mogę, także mam takie rozbite poczucie rodziny. M: Dobrze, ale to jakie ja mam zdanie nie musi być… nie może oznaczać, że ty nie możesz z nim rozmawiać… R: No dobrze, ale jak próbuje z nim rozmawiać, to Ty mnie gasisz! Ograniczasz… M: No dobrze, ale to nie jest tak, że ja cały czas za Tobą chodzę, że Cię pilnuję R: Właśnie tak jest! A: Ale mamo, czy ja mam czekać na okazję, żeby Ciebie nie było, żeby porozmawiać z tatą?	H1 PB2 PB3
11. Rozumiem, że wszyscy chcemy pomóc Panu Romanowi, dlaczego Pani nie chce rozmawiać z mężem na temat choroby? Czegoś Pani się obawia?	M: Tak, obawiam się, że jego stan się pogorszy, nastąpi całkowite wycofanie z kontaktów…	H2
12. Przez poruszenie tego tematu, tak?	M: I też obawiam się o własne stany emocjonalne, które już teraz nie są zbyt ciekawe.	H2
13. Jakby miała pani opisać swoje uczucia tu i teraz to jakby je Pani opisała?	M: To nie jest super łatwe jak się dowiadujemy, że nasz małżonek jest śmiertelnie chory i że tak powiem jego czas jest ograniczony. I to też nie powinno być potraktowane w takich kategoriach „ O Boże, to już zaraz!”. No jest to pewnego rodzaju niepewność, co będzie jutro, może będzie gorzej, niekoniecznie wyczekiwaniem dobrej poprawy	H2 PB3
14. A córki, co na to? Jakich emocji doświadczacie w tej chwili? Aniu, czego się boisz, powiedz…	A: Że któregoś dnia wrócę do domu, a Taty już nie będzie. Po prostu… Że będzie jakaś poprawa, poprawa, a nagle…. R: Że nie zdążę z nim porozmawiać… P: A o czym byś chciała porozmawiać? R: O tym co go trapi… i o tym jak się czuje, ale nie mogę. M: Musisz to podkreślać?	H1 H2 PB3
15. Boi się Pani konfrontacji z tą informacją?	M: Tak, no boję się jak mąż może to przyjąć…	H2
16. Dlatego nie chce Pani, żeby córki rozmawiały z tatą na ten temat? A może by w czwórkę porozmawiać na ten temat i dowiedzieć się jakie on ma zdanie na ten temat.	M: Nie ukrywam, że to mógłby być dobry pomysł, bo nie ukrywam, że wcześniej czy później trzeba będzie się z tym zmierzyć, i takie odwlekanie nie działa na korzyść, to jest tylko takie miejscowe uśmierzenie naszego bólu, które jest pod postacią strachu i lęku.	H1 H2
17. Mówiła Pani, że to mógłby być dobry pomysł , bo czas działa na niekorzyść ,ale…	M: to jest takie miejscowe usuwane strachu i lęku, że my nie chcemy podjąć, znaczy ja w sumie.	H2
18. Tak, to bardzo ważne, umówmy się, że każdy mówi za siebie…	M: Tak, ja nie chce podjąć takiego tematu, ale wiem, że to jest nieuniknione i uważam to za pomysł dobry, chociaż nie najłatwiejszy. R: Ja bym na przykład chciałabym żeby mama jednego dnia zostawiła nas z ojcem na godzinę, dwie poszła do sąsiadki, żebyśmy zostały sam na sam i żeby pozwoliła nam pobyć z nim, niekoniecznie rozmawiając z nim, ale pobyć.. bez jej nacisku, obserwacji, kontroli nas.	H1 PB1 PB2
19. No właśnie, jak to wygląda w domu? Kto się czym zajmuje? Co robi tato?	M: Mąż właściwie pracuje, z tym, że w domu. Ja też pracuje. R: Ale spędzasz każdą chwilę z nim… M: Tak, kiedy nie pracuje staram się każdą chwilę mu poświęcać… i tak, mimo, że jestem odmiennego zdania, że je odciągam od ojca, nie pozwalam się im z nim widzieć i w ogóle… R: Ale my nie mówimy, że nie dajesz nam się z nim widzieć, ale nie dajesz nam swobody. A: Stoisz nad nami i nad rozmową i widzę ten wzrok kiedy chcę wejść na dany temat… Właśnie tak jak teraz!	PB1 PB2
20. Odkąd dowiedziałyście się Panie o przerzutach…	A: Niech się Pani zapyta w jaki sposób! Mama zadzwoniła do szpitala i nie spytała się o nic taty…	////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// /////////////////////////////////
21. A od kogo się dowiedziały Panie o wynikach?	A: Przecież nie od taty! R: Od mamy! I nie wiemy czy to są pełne informacje czy jednak coś przed nami ukrywa! M: Nie, bo uważam, że takich informacji nie powinno się ukrywać i wiecie o chorobie wszystko, co ja wiem.	H1
22. Czyli odkąd dowiedziałyście się panie o wynikach Pana Romana otaczacie go wszystkie większą opieką, to się zmieniło w domu?	R: To zależy, chciałybyśmy…. M: Ale czuję taką troszeczkę blokadę przed porozmawianiem z mężem…	H1
23. Pani Marzeno, ale powiedziała Pani, że teraz każdą chwilę mężowi, to się zmieniło tak? Wcześniej nie spędzała pani tyle czasu z mężem?	M: Spędzaliśmy, ale faktycznie nie, aż tyle. Bo zazwyczaj jest tak, że jak coś się dzieje to poświęcamy tej osobie więcej uwagi i tak też teraz się dzieje. Zwykła, normalna rodzina, tylko teraz tak jakoś tak z naciskiem, że coś się dzieje i tak z naciskiem na większą kontrolę tego wszystkiego.	PB1 PB3
24. I nie rozmawiała Pani? Ani razu nie poruszała pani tematu choroby, od czasu odebrania wyników?	M: Znaczy to, że ani razu to jest za dużo słowo, bo to już są przerzuty, wiec ciężko byłoby o tym nawet nie wspomnieć. Były rozmowy, ale takie niepełne, zdawkowe.	H1
25. Zdawkowe informacje?	M: Tak, zdawkowe…	//////////////////////////////////
26. Czyli jakie?	M: Czyli takie pobieżne.	/////////////////////////////////
27. Czyli jakie? Może pani podać przykład? Albo córki jeżeli mogą podać przykład…	A: No, „i jak było u lekarza?” R: „Na pewno dobrze się czujesz?” M: „Czy jest lepiej czy gorzej, niż wczoraj?”	///////////////////////////////// ///////////////////////////////// ///////////////////////////////// /////////////////////////////////
28. I jak tato odpowiada na te pytania?	R i A: „Daj mi spokój!”	////////////////////////////////// //////////////////////////////////
29. Czyli unika tego tematu sam?	R: Może już po prostu męczy go? A: może po prostu brakuje mu takich konkretnych pytań, informacji, faktów . „A może to, a może tamto”, „a daj, zrobię to za Ciebie”, i tato się wkurza, bo jeszcze jest w miarę sprawnym człowiekiem i myślę, że chce być przydatny, a my mu zabieramy to wszystko nie pytając się o takie istotne sprawy	PB1 PB2
30. Więc może warto byłoby jednak poruszyć ten temat w rodzinie? Jeżeli zdaje sobie Pani sprawę z tego, że i tak trzeba będzie to zrobić, poradzić sobie ze swoimi lękami i poruszyć ten temat w rodzinie…	M: Dlatego stwierdziłam już wcześniej, że to żebyśmy porozmawiali wszyscy razem jest dobrym pomysłem R: A nie będziesz nas hamować? M: Nie mogę obiecać ale mogę powiedzieć, że się postaram…	H1
31. A może pozwoliłybyśmy, żeby najpierw córki porozmawiały z tatą na ten temat, nie wypytując go o jakieś szczegółowe informacje?	M: No dobrze, ale jak sobie pani to wyobraża, że porozmawiają z ojcem, a za dzień czy dwa ja? Nie uważa pani, że będzie to jednak męczące? Nie lepiej będzie to od razu tak, kompletnie… A: Ale wydaje mi się tez, że jakbyśmy usiedli tak w czwórkę i zaczęli czy to nie byłoby w pewnym stopniu takie osaczenie… R: I sztuczne…	H1 H2
32. To może udało by się Paniom zaprosić pana Romana na konfrontację przy obecności psychologa?	M: Ja to właśnie uważam za dobry pomysł…	///////////////////////////////// ///////////////////////////////// ///////////////////////////////// /////////////////////////////////
33. A czy uważają Panie, że Pan Roman by się na to zgodził?	R: Myślę, że tak. A: Ja nie jestem do końca pewna. M: Ja też nie jestem w stanie tego przewidzieć, jakby to miało wyglądać?	////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// //////////////////////////////////
34. Myślę, że możemy to zorganizować w taki sposób, aby najpierw spotkać się z Panem Romanem i po rozmowie z nim, gdyby się zgodził na to zaprosić Panie do rozmowy, żeby można było porozmawiać całą rodziną.	M: Nie, sądzę, że mąż nie potrzebuje rozmowy sama na sam z psychologiem, on potrzebuje otoczenia całej rodziny. R: Może on by chciał porozmawiać sam z psychologiem. Mamo, decydujesz za nas, za niego. A: Ty się czujesz głową tej rodziny. R: On jeszcze żyje!	H1
35. Wydaje mi się, że taka rozmowa z psychologiem mogłaby dużo zmienić. Psycholog mógłby dowiedzieć się jakie są potrzeby pana Romana, jak otwarty jest na rozmowę. Jak pokierować tym wywiadem…	M: Ja uważam, że nie można tego zrobić w wywiadzie rodzinnym…	////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// /////////////////////////////////
36. Dobrze, zatem zapytamy Pana Romana i omówimy problem wszyscy razem?	R: Nie rozumiesz mamo, że tato może nie móc, albo nie chcieć powiedzieć przy wszystkich tego, co powie przy Pani Psycholog. M: Możliwe… może to jest jakieś nakreślenie i dla mnie tej sytuacji…	////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// //////////////////////////////////
37. Dobrze, zatem ustaliłyśmy, że najpierw spotkam się z Panem Romanem, a następnie z całą rodziną.		////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// ////////////////////////////////// //////////////////////////////////

Biorąc pod uwagę wypowiedzi poszczególnych członków rodziny można znaleźć tam potwierdzenie hipotezy dotyczące tego, iż wiadomość o nieuleczalności choroby wpływa destrukcyjnie na komunikację rodzinną. W analizowanej przez nas rodzinie dominuje wyparcie oraz odraczanie. Są to naturalne mechanizmy obronne w radzeniu sobie ze stresem, z niepowodzeniami życiowymi. Jednak w przypadku kiedy to chodzi o dobro jednego
z członków mechanizmy te nie są pożądane, działają wręcz dezorganizująco. Rodzina nie może dojść do porozumienia głównie przez żonę pana Andrzeja, która to jak jest wyżej wspomniane, takie mechanizmy stosuje. Pomimo dużych chęci pomocy, nie potrafi sobie poradzić z własnym lękiem, a przy tym ucisza córki i każe im robić to co tylko ona uznaje
za słuszne. Fakt nie liczenia się ze zdaniem pozostałych osób w rodzinie jest powodem
do narastania konfliktu.

Z kolei wiadomość o pojawieniu się przerzutów, która budzi lęk u pacjenta i jego rodziny nie jest do końca zgodna z prawdą. Jeśli chodzi o samego pacjenta możemy wnioskować,
że wiadomość o pogarszaniu się stanu zdrowia budzi lęk. Jest to normalna reakcja
na wiadomość o zagrożeniu. Głównie za sprawą żony pana Andrzeja, rozmowa z samą osobą chorą nie odbyła się. Rodzina niechętnie porusza z nim temat jego choroby. Żona pacjenta
z jednej strony nie dopuszcza do myśli faktu rozmowy z nim samym na temat tego co się
z nim dzieje, z drugiej zaś, jest pełna zapału by taką dogłębną rozmowę w obecności członków rodziny i psychologa przeprowadzić.

Wiadomość o przerzutach odwraca strukturę rodziny, na pierwszy plan wychodzi żona chorego. Staje się tak jakby głową rodziny. Mamy też trochę wrażenie, że tak jakby czuje się ona za całą sytuację odpowiedzialna. To ona zabiera głos, to ona decyduje. Można
by powiedzieć, że hamuje córki w ich postępowaniu, uważa, że mają się jej słuchać, nie chce się liczyć z ich zdaniem. Niestety widać, że córki bardzo tęsknią za „starymi czasami”, kiedy to swobodnie mogły wyrazić to co czują lub zrobić to co uważają za stosowne. Najzwyczajniej żonę pana Andrzeja cała sytuacja przerasta. Przed zdiagnozowaniem choroby była to normalna rodzina, bez takich nietypowych sytuacji jakie mają miejsce teraz.

Nie można powiedzieć, że informacja o chorobie zbliżyła do siebie rodzinę. Nie przekłada się to na ilość spędzonego czasu, ponieważ owszem, jest on teraz znacznie większy, lecz bardzo ubogi w uczucia, wsparcie oraz zrozumienie członków. Atmosfera panująca
w domu jest dość sztuczna, nie pozwalająca na satysfakcjonujące wszystkich życie. Zapewne i pan Andrzej to dostrzega, ale nie chce sprawiać przykrości zarówno córkom jak i małżonce, twierdząc, że i tak dużo dla niego robią. Swój ból i żal wylewa w postaci rysunków na papier. A przecież człowiek w takiej fazie choroby potrzebuje bezpieczeństwa, niestety przy takim obrocie sytuacji może liczyć na wyrzuty sumienia…

Wydaje się, iż cały wywiad został przeprowadzony trafnie i rzetelnie, odpowiedzi rodziny zdają się być adekwatne do pytań psychologa. Cel rozmowy, również wydał się osiągnięty - ukazanie obrazu lęku, złości i gniewu pacjenta w terminalnej fazie choroby; cyt.: „(…) uważam, że dla męża choroba jest pewnym szokiem i myślę, że chyba jednak powinnyśmy złagodzić to jego cierpienie”, „(…) wydaje mi się, że ciężko znosi
tą wiadomość”, „a już może po prostu męczy go(…)”.

Aby zweryfikować postawione hipotezy postawiliśmy następujące pytania badawcze: Jak wiadomość o przerzutach zmienia relacje w rodzinie? Jak wyglądają relacje w rodzinie przed wiadomością o przerzutach, a jak wyglądają po tej wiadomości? Jak informacja
o chorobie wpłynęła na więzi rodzinne i stosunek do chorego? Owe pytania pozwoliły nam bowiem na nakreślenie obrazu rodziny chorego i określenie jakie zmiany zaszły w strukturze tej rodziny, z którego wyraźnie rysuje się kryzys na poziomie komunikacji w rodzinie. Jak wynika z rozmowy, córkom brakuje rozmowy o stanie zdrowia, postępach choroby ojca,
w przeciwieństwie do matki twierdzą one, że on też potrzebuje takiej rozmowy, ona natomiast uważa, że taka rozmowa wywoła tylko negatywne emocje, więc usiłuje do niej nie dopuścić. W sytuacji trudnej w jakiej znalazła się rodzina pana Andrzeja Romana widoczny jest ewidentny kryzys w prawidłowej komunikacji - przepływie informacji oraz przekazywaniu stanów emocjonalnych wśród członków rodziny. To pokazało również, że aktualnie funkcję głowy rodziny, przejęła matka, która kontroluje tematy rozmów poruszanych w domu, przejawia ona odmienne od swych córek normy i wartości, aby chronić rodzinę, którą choroba ojca i tak zmieniła cyt.: „(…) żebyśmy z nim porozmawiały jak dawniej, ale nie możemy
z nim rozmawiać jak dawniej, nie możemy z nim robić rzeczy jak dawniej, nie możemy grać, nie możemy z nim się bawić, bo mama każe o niego dbać i nie pytać”. Podany cytat wskazuje, na zmiany w zakresie obyczajowości rodziny, charakter tych zmian stanowi natomiast
o jakości życia rodziny i poziomie stresu każdego z jej członków. Wydaje się więc, że poziom stresu jest tu na bardzo wysokim poziomie, a jakość życia jest raczej niska niż wysoka. Rodzina pana Andrzeja Romana sprawia wrażenie, że brakuje w niej osoby, która byłaby wsparciem emocjonalnym dla całej rodziny, potrzebna jest ona po to, by rodzina wiedziała skąd może czerpać pomoc, ponieważ sytuacja nawrotu choroby nowotworowej wiąże się
z takimi stanami jak: depresja, załamanie, poczucie bezsensu i osłabieniem sił psychicznych rodziny. Z przeprowadzonej rozmowy widać, że wspólnym doświadczeniem jest złość
we wzajemnych relacjach, której starają się nie okazywać w ognisku domowym, jednak odmienność poglądów matki z córkami na temat rozmowy z ojcem o stanie zdrowia jest wyraźnym jej źródłem i bardzo rzutuje na kontakty w rodzinie.

Wywiad przeprowadzony przez psychologa z matką i dwiema córkami pana Andrzeja Romana, grafika, który w ostatnim czasie dowiedział się o przerzutach, potwierdza pierwszą hipotezę, dotyczącą destrukcyjnego wpływu wiadomości o chorobie nowotworowej
na komunikację w rodzinie; wskazywać na to mogą następujące cytaty: „Ja jestem rozbita
bo chciałabym porozmawiać z tatą, a z drugiej strony nie mogę, także mam takie rozbite poczucie rodziny”, „nie, bo mamy o tym nie mówić”, „chciałam zapytać wprost taty, a mama powiedziała, żebym go nie denerwowała i żebym nie drążyła tematu, bo to tylko pogorszy jego sytuację”, „ jest okazja, ale mi się wydaje, że w tym momencie kiedy my się widzimy same
z tatą to mnie jest głupio tak naprawdę spytać, co konkretnie powiedział lekarz(…)”. Rozmowa na temat przerzutów i choroby ojca jest trudna, córki ewidentnie chciałyby
ją przeprowadzić, ale matka mimo świadomości jej nieuchronności ma duże opory przed jej rozpoczęciem. Jest to tematem tabu.

Również druga hipoteza została potwierdzona w trakcie wywiadu. Wiadomość
o pojawieniu się przerzutów budzi lęk u pacjenta i jego rodziny co bardzo dobrze odzwierciedlają cytaty: „też obawiam się o swoje stany emocjonalne, które już teraz nie
są zbyt ciekawe”, „tak obawiam się, że jego stan się pogorszy, nastąpi całkowite wycofanie kontaktów”, „to nie jest super łatwe jak się dowiadujemy, że nasz małżonek jest śmiertelnie chory i że tak powiem jego czas jest ograniczony(…)”, „mam wrażenie, że tak jakby
to do niego nie dociera, tak jakby zawsze chciał być zdrowy. Wydaje mi się, że ciężko znosi
tą wiadomość”, „(…) bo nie ukrywam, że wcześniej czy później trzeba będzie się z tym zmierzyć, i takie odwlekanie nie działa na korzyść, to jest tylko takie miejscowe uśmierzanie naszego bólu, które jest pod postacią strachu i lęku” „to jest takie miejscowe usuwanie strachu i lęku, że my nie chcemy podjąć, znaczy ja w sumie”. Te wypowiedzi matki i córek chorego zdecydowanie świadczą więc o potwierdzeniu hipotezy. Rysuje się bowiem z nich obraz strachu i leku jaki przeżywa rodzina w obliczu pojawienia się przerzutów. Owe emocje ujawniają się i znacząco utrudniają życie całej rodziny, widać, że ciężko jest im mówić wprost o zaistniałej sytuacji, a jeszcze bardziej o jej przyszłych konsekwencjach. Uczucie strachu i lęku wręcz paraliżuje całą rodzinę w jej podstawowej egzystencji.

Dane uzyskane podczas wywiadu z rodziną są spójne, a nawiązany kontakt
z psychologiem jakościowo dobry.

Podsumowując naszą pracę, z całą pewnością możemy stwierdzić, iż hipotezy zostały potwierdzone. Rodzinie pana Andrzeja Romana zdecydowanie brakuje osoby, która udzieliła by im wsparcia czy pomocy, wydaje się więc, że psycholog jest w tej rodzinie niezbędny, właśnie ze względu na owe braki. Pomoc psychologa wiązać się będzie z ochroną chorego
i jego rodziny, poradzenia sobie z lękiem, rozpaczą i złością. Rodzina ta potrzebuje również pomocy w zrozumieniu tego co się z nimi dzieje, poradzeniu sobie z emocjami i w odbudowie rodziny, choroba bowiem uniemożliwiła ujawnienie różnych uczuć i stanów emocjonalnych po między poszczególnymi członkami rodziny.

Dlatego doskonałym początkiem naprawiania relacji w rodzinie, będzie wspólna wizyta Pana Andrzeja, jego żony i córek u psychologa. Bez nacisku, bez zakazów, bez krępowania każdy z nich będzie mógł otwarcie powiedzieć co go trapi, z czym ma problem. Mając wsparcie i pomoc z zewnątrz rodzina będzie w stanie razem, a nie jak do tej pory - obok siebie walczyć z chorobą Pana Andrzeja.

Bibliografia:

1. Bujnowska-Fedak, M., Domański, M., Steciwko, A. (1997). Sztuka przekazywania złych wiadomości. Psychologiczne aspekty śmierci i umierania. Wrocław: Zakład Medycyny Rodzinnej AM.

2. De Walden-Gałuszka, K. (1996). U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. Gdańsk: Wyd. MAKmed.

3. Feldman, M. G. (2005). Kilka słów o sztuce interpretacji. W: K. Katarzyna Stmplewska- Żakowicz, Wywiad psychologiczny. Wywiad jako postępowanie badawcze. (Tom 1, strony 117-128). Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.

4. Krejtz, K. (2005). Metoda analizy treści- teoria i praktyka badawcza. W: K. Katarzyna Stemplewska- Żakowicz, Wywiad psychologiczny. Wywiad jako postępowanie badawcze. (Tom 1, strony 129- 149). Warszawa: Pracownia Testó Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.

5. Pietrzyk, A. (2006). Ta choroba w rodzinie. Psycholog o raku. Wyd. IMPULS.

6. Stmplewska-Żakowicz, K. (2005). Jak zrobić dobry wywiad (recepta metodologiczna).
   W: K. Katarzyna Stmplewska- Żakowicz, Wywiad psychologiczny. Wywiad jako postępowanie badawcze (Tom 1, strony 90- 116). Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.

7. Winch, B. (2005). Jak rozmawiać z rodziną osoby terminalnie chorej? W: red.
   K. Stemplewska-Żakowicz, Wywiad psychologiczny. T. 3, s. 200-213.