ANESTEZJOLOGIA – zaburzenia wentylacji, bezdech, zatrzymanie krążenia, resuscytacja krążeniowo-oddechowa RKO

Stany nagłe wynikające z dysfunkcji układu oddechowego

• Nagła niewydolność oddechowa (depresja oddechowa) – niezdolność do utrzymania odpowiedniej wentylacji na skutek zaburzeń w wymianie gazów i równowagi kwasowo-zasadowej

  • Z mniejszą i większą depresją mamy do czynienia przy każdym znieczuleniu

  • Przyczyny: polekowe, choroby miąższu płuc, choroby opłucnej, błędne umieszczenie rurki intubacyjnej, niedrożność dróg oddechowych, choroby krtani (porażenie, skurcz krtani), zatkanie rury intubacyjnej, ograniczone ruchy klaki piersiowej, niewłaściwe ułożenie po zabiegu, niedrożność nosa, długie podniebienie miękkie, niskie stężenie wydychanego tlenu – wyłączony tlen w aparacie anestetycznym

Urazy dróg oddechowych – odma opłucnowa

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDCHOWYCH POWINNO SIĘ OCENIC U KAŻDEGO ZWIERZĘCIA, KTÓRY DOŚWIADCZYŁ URAZU

• Przyczyny odmy opłucnowej

  • pęknięcie pęcherzyków płucnych (np. wysokie ciśnienie w drogach oddechowych podczas wentylacji kontrolowanej, stłuczenie płuc, zapalenie płuc)

  • przerwanie opłucnej płucnej (np. penetrujące złamanie żebra, uszkodzenie przełyku)

  • przerwanie opłucnej ściennej (np. penetrujące rany, chirurgiczne usunięcie guza, założenie drenu do kl. piersiowej, fenestracje odcinka szyjnego kręgosłupa, operacje na tchawicy, pęknięcie przełyku, rozdarcie przepony)

• Rodzaje odmy – otwarta, zamknięta, spontaniczna, wentylowana (najgorsza; powietrze zasysane, nie wydalane, z każdym wdechem większa kompresja – u psów w 99% nie ma przegrody i zapadają się 2 płuca)

• Objawy – hipotensja, duszność, przyspieszenie oddechu, sinica błon śluzowych, klatka piersiowa podczas wydechu nie zapada się, osłuchując można stwierdzić stłumienie serca i jego niewyraźne tony

• RTG – serce podniesione, nie leży na mostku = ODMA; zamiast serca czarna dziuraaaaaaaaaaaaaaaa

Leczenie odmy

• Zapewnić drożność dróg oddechowych

• podczas zabiegu tlenoterapia albo po zabiegu;

  • za pomocą maski tlenowej – może być nawet kubeczek od karmy i rurka

  • kateter, cewnik nosowy (znieczulenie śluzówki, rurka przyśrodkowo i do dołu, sfiksować plastrami, szwami) – butla z tlenem

  • podaż tlenu zbawienny przy hiperwentylacji, udarze

  • tabelka z technikami tlenoterapii

• przy wstrząsie podać płyny - kwaśny mleczan Ringera, środek sterydowy i.v. deksametazon, metyloksantyny do rozszerzenia oskrzelików - teofilina, aminofilina

• Zamknąć ranę penetrującą ścianę klatki; dochodzi do zbierania się płynu w tkance podskórnej i szeleści – owinąć bandażem elastycznym żeby uniemożliwić zbieranie się tam powietrza

• Thoracocentesis – usuwanie z klatki piersiowej powietrza

  • VIII-IX P.M., śródpiersie u psów i kotów jest otwarte, nieważne po której stronie wkłucie

  • Za brzegiem mięśni znajduje się nerw, tętnica i żyła – wkłucie w połowie P.M. – inaczej możemy uszkodzić naczynia lub nerw

  • Krew wydostająca się z przestrzeni klatki piersiowej – krew nie krzepnie; z naczynia tak

  • Przyjrzeć się gdzie jest skośne ścięcie igły; najpierw proste nakłuwanie klatki, ale przy usuwaniu płynu lub powietrza zawsze można igłę przesunąć i dotknąć płuca; potem przyciskamy palcem płasko motylek, wkładamy strzykawkę i zasysamy zawartość

  • Jedno nakłucie – litr płynu/powietrza

  • Zawinąć do wysokości szyi pacjenta po torakocentezie

Drenaż klatki piersiowej; stały/okresowy drenaż

• Znieczulenie miejscowe + sedacja, wygolenie okolicy, aseptyka

• Odciągnąć skórę między żebrami za tylną częścią żebra kranialnego (1/3 górna klatki piersiowej)

• Nadciąć skórę, na ślepo punkcja nożyczkami w X P.M

• Chwycić kleszczykami końcówkę drenu/dren założony na sztylet wprowadzić do jamy klatki piersiowej w X P.M. pod kątem do VIII P.M., potem prostopadle (1cm pokłady mięśni, odmierzyć na ręce aby nie wbić dalej)

• Zacisnąć kleszczami dren i wprowadzić resztę do jamy klatki piersiowej; na wystającą końcówkę drenu można nałożyć słoiki w celu wywołania podciśnienia/usunięcia płynu

• Dren posiada nić radiologiczną pochłaniającą promienie X (aby był widoczny na zdjęciu RTG); ma odpowiednio wycięte otwory (ewentualnie można je samemu zrobić nożyczkami), wewnątrz jest sztylet umożliwiający przebicie powłok i zabezpiecza przed uszkodzeniem opłucnej i tkanki płucnej (jeśli nie ma sztyletu wprowadza się dren za pomocą kleszczyków)

• Mocowanie drenu: szew kapciuchowy (dookoła drenu zszyć skórę), sandał rzymski – węzły dookoła wystającego drenu (węzeł płaski, przełożyć naprzemiennie jak X i znów węzeł – tak ok. 4x)

• Po odpięciu narzędzia końcówkę drenu zabezpieczyć – przykleić do sierści opartrunkiem omnifix

Niedrożność dróg oddechowych

• Częściowa niedrożność dróg może być związana z chorobą układu oddechowego lub skręceniem/niedrożnością rurki

• Czynniki predysponujące do niedrożności

  • Zwężenie nozdrzy u psów brachycefalicznych

  • Wydłużone podniebienie miękkie (objawia się charczeniem i chrapaniem)

  • Obrzęk małżowin nosowych konia

  • Zapad chrząstek nalewkowych, wynicowanie kieszonek krtaniowych

  • Zapaść, niedrożność tchawicy (zapaść występuje u Jorków)

  • Porażenie krtani (kaszel u Bernardynów)

  • Ciało obce, guz w obrębie nosa, gardła, krtani, krew, śluz, pokarm w drogach oddechowych lub rurce intubacyjnej

  • Grzybica nosa, astma (koty)

• Przyczyny

  • Niedrożność po urazach, obrzęk języka i gardła, ucisk tchawicy spowodowany obrzękiem, przerwanie tchawicy

  • Powikłania intubacyjne: rurka w przełyku lub w jednym oskrzelu, zagięta, nadmiernie wypełniony mankiet, tarcie rurki o ścianę tchawicy, światło rurki dotchawiczej zatkane czopem śluz lub wysuszonym środkiem poślizgowym (koty, małe psy)

  • Zakłócenie pracy aparatu anestetycznego: worek oddechowy pusty, zamknięta zastawka wylotowa układu okrężnego, co powoduje wysokie ciśnienie w układzie oddechowym i niedrożność wydechową

  • Niedrożność oskrzeli (alergia, aspiracja)

• Objawy kliniczne

  • Oddechy paradoksalne: podczas wdechu ściana klatki piersiowej zostaje zassana, ściana brzucha rozdęta

  • Otwarta jama ustna podczas wdechu, oddech świszczący, chrapanie, rzężenie

  • Przy braku rurki, przy częściowej niedrożności występuje szorstki świst krtaniowy (pianie)

  • Przedłużony czas wdechu

  • Sinica, hipotensja

• Leczenie

  • Intubacja

  • Jeśli konieczne intubacja przez nos lub tracheotomia

  • Usunąć obcy materiał: krew, śluz za pomocą ssaka, kleszczy

  • Dostarczyć tlen podawany przez maskę by zwiększyć wysycenie krwi w tlen

  • Przygotować się do tracheotomii w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa niemożliwości wykonania intubacji

TRACHEOTOMIA – zabieg ratujący życie

Jest wykonywana w celu usunięcia poważnej niedrożności bliższego odcinka dróg oddechowych wynikających z:

• Porażenia krtani, jej zapadnięcia

• Urazu, rozległych uszkodzeń

Wskazaniem jest również niewydolność oddechowa wynikająca z rozległych uszkodzeń trzewioczaszki (rany postrzałowe, zmiażdżenia, złamania, rozdarcie języka, dna jamy ustnej). Wykonywana u zwierząt, u których intubacja przez usta lub nos jest niemożliwa.

Technika

• Zwierzę ułożyć na grzbiecie, wygolić sierść, od szyję podłożyć zwinięty koc (aby bardziej uwidocznić okolicę)

• Wykonać cięcie dł. 6-8cm w linii pośrodkowej od tylnego końca krtani w kierunku doogonowym

• Rozdzielić w linii środkowej mięsień mostkowo-gnykowy

• Naciąć tchawicę (przecinając poprzecznie więzadło pierścieniowe tchawicy) pomiędzy 3-4 i 4-5 pierścieniem tchawicy do ok. 40$ obwodu) – uwaga na nerwy krtaniowe!

• Wokół pierścienia tchawiczego bliższego i dalszego umieścić nici celem zapobiegania zapadnięciu pierścieni – służą jako lejce do poszerzenia otworu podczas wprowadzenia tracheotubusa

• Rurka nie może być zbyt duża; powinna wchodzić bez oporów, mocuje się taśmą wokół szyi, po założeniu rurki wypełnić mankiet uszczelniający powietrzem

Mięśnie i podskórze szyje się nicią 3-0 szwem ciągłym. Skórę zbliżą się do rurki nićmi nierozpuszczalnymi, nie bandażować rurki

Drożność rurki sprawdzać co 1-2h. Tracheotubus czyścić do 2h. Rana po tracheotomii goi się sama sposobem otwartym. Jeśli zachodzi konieczność, ranę zabezpieczyć opatrunkiem.

BEZDECH, zatrzymanie krążenia, RKO

Resuscitatio – zespół czynności mających na celu przywrócenie krążenia i oddychania i obejmujący 3 etapy postępowania:

• 1 – polega na przywróceniu i podtrzymaniu podstawowych funkcji ustroju - obejmuje proste, bezprzyrządowe/przyrządowe metody natlenowania ustroju przez

  • Przywrócenie i utrzymanie drożności dróg oddechowych

  • Podtrzymanie oddychania za pomocą sztucznej wentylacji

  • Podtrzymanie krążenia krwi za pomocą masażu serca

• 2 – zespół złożonych czynności resuscytacyjnych – obejmuje przywrócenie hemodynamicznej wydolności serca poprzez:

  • Dożylne stosowanie leków, wykonanie badania EKG

  • Usunięcie migotania komór, zwykle za pomocą defibrylacji elektrycznej

• 3 – intensywna terapia choroby poresuscytacyjnej, przedłużenie wspomagania czynności życiowych – intensywna terapia przyczynowa choroby podstawowej; której głównym celem jest ożywienie (reanimatio) mózgowia wraz z podtrzymaniem prawidłowych funkcji innych narządów

RKO

• Zatrzymanie akcji serca oraz oddychania określa gwałtowne i niespodziewane ustanie fizjologicznej i skutecznej akcji oddechowej oraz krążenia systemowego

• Praca zespołowa jest elementem kluczowym w udanej resuscytacji. RKO prowadzona przez 1 osobę jest nieskuteczna

• Z wyjątkiem zatrzymania akcji serca i oddychania powstałych w następstwie stosowanego znieczulenia, odsetek psów i kotów, u których skuteczna akcja reanimacyjna pozwoliła dokończenie hospitalizacji, wynosi niespełna 10%

• CZYNNIKI RYZYKA

  • Bezdech i zatrzymanie krążenia jest zwykle wynikiem niemiarowości pracy serca (arytmii). Zatrzymanie akcji serca może pojawić się w następstwie pierwotnej choroby serca lub schorzeń innych narządów

  • U zwierząt zatrzymanie akcji serca i oddechów często występuje w przebiegu chorób układu oddechowego (zapalenie płuc, porażenie krtani, nowotwory, zachłystowe zapalenie płuc), zaburzeń rytmu serca

Objawy zwiastunowe, rozpoznanie bezdechu, zatrzymania krążenia

• Zmiany w częstości, głębokości, typie oddechów

• Słabe/nieregularne tętno, bradykardia, spadek ciśnienia

• Nie dające się wyjaśnić zmiany głębokości znieczulenia

• Sinica, hipotermia

Określenie zatrzymania/ustanie oddechu/serca obejmuje następujące nieprawidłowości:

• Brak wentylacji oraz sinica (bezdech)

• Niewyczuwalne tętno (zanika przy obniżeniu się ciśnienia skurczowego poniżej 60mmHg)

• Brak tonów serca (tony serca przestają być słyszalne przy ciśnieniu skurczowym 50mmHg)

• Rozszerzenie źrenic

Etapy RKO oraz ich cele

A – airways – drożność dróg oddechowych, B – breathing – podtrzymanie oddychania, C – circulation – podtrzymanie krążenia

Zaawansowane wspomaganie czynności życiowych

D – diagnosis and drugs – rozpoznanie i leki; E – EKG; F – fibrillation – opanowanie migotania

Przedłużenie wspomagania czynności życiowych

G – gauging – ocena reakcji zwierzęcia na leczenie, H – hopeful measures of brain – ocena czynności mózgu, I – intensive care – intensywna terapia

Etapy RKO – drożność dróg oddechowych

• Zidentyfikować brak oddechu

• Udrożnić drogi oddechowe (usunąć skrzepy krwi, wymiociny, odłamki kostne)

• Intubacja (w pozycji mostkowej), w przypadku trudności tracheotomia

• Po stwierdzaniu braku oddechu zastosować sztuczne oddychanie (leczenie natychmiastowe 1-3min)

• Wykonać 2 długie wdechy (po 1,5-2s) – Worek Ambu dostarcza powietrze z otoczenia

• Gdy zwierzę nie zacznie samodzielnie oddychać po 5-7s wykonać 10-20wdechów/minutę

• Jeśli to możliwe zapewnić oddychanie 100% tlenem (z układu w aparacie anestetycznym)

• Dalsza część wdechów zależy od częstości uciśnięć klatki piersiowej. Jeden model zaleca stosunek wdechów do uciśnięć 1:5, inny 1:1

• Akupunktura – umieścić igłę w punkcje Jen Chung (DV26). Igłę 22-28G długości 2,5-3,8cm umieścić w rynience nosowej w okolicy dolnej krawędzi otworu nosowego. Igłę mocno obracać i poruszać góra-dół celem przywrócenia czynności oddechowych

ETAPY RKO – krążenie

• Dwie teorie tłumaczące istotę przywracania krążenia po zatrzymaniu akcji serca i oddechów: teoria pompy sercowej i pompy klatki piersiowej

• Pompa sercowa – odgrywa rolę u zwierząt o masie ciała do 7kg; poprzez ucisk klatki piersiowej w jej najszerszym miejscu podnosi się ciśnienie w jej wnętrzu; wzrost ciśnienia przenosi się na sieć naczyń krwionośnych w jamie klatki piersiowej przyczyniając się do poprawy przepływu krwi; zasada działania polega na ucisku okolicy serca w celu poprawy pojemności minutowej serca

• Uciskanie klatki piersiowej można wykonywać w pozycji bocznej prawej lub grzbietowej

• Częstość ucisków powinna odpowiadać fizjologicznej częstości akcji serca

• Wykazano, że dodatkowy ucisk jamy brzusznej w trakcje akcji poprawia napływ żylny, zwiększa pojemność minutową serca oraz poprawia przepływ krwi w naczyniach wieńcowych

ZASADY POSTĘPOWANIA W TRAKCIE RKO U ZWIERZĄT

• Pozycja ciała – poniżej 7kg boczna, powyżej na grzbiecie; jeśli w trakcie nie wyczuwa się tętna rozważyć zmianę ułożenia zwierzęcia oraz techniki

• Optymalna ilość ucisków w masażu serca: psy i koty do 7kg 120ucisków/min; powyżej 7kg 80ucisków

• Sztuczna wentylacja: 10-12oddechów na minutę ciśnieniem wdechowym 15-20cm H₂O, stosując 100% tlenu i wykorzystując aparat anestetyczny lub worek resuscytacyjny

• RKO wykonywana jest przez 1 OSOBĘ; stosunek ucisków klatki piersiowej do wdechów powinien wynosić 15:2

LEKI W ZESTAWIE RESUSCYTACYJNYM

Epinefryna, atropina, chlorek magnezu, nalokson, lidokaina, tosylan bretylu, dobutamina, mannitol, furosemid, dwuwęglan sodu, werapamil, dopamina, płyny do wlewów dożylnych (kwaśny mleczan Ringera, 10% NaCl, sód)

Drogi podania leków w trakcie RKO

• Dożylna (podanie znacznej ilości roztworu soli fizjologicznej po podaniu leku w celu przysp. przemieszczenia preparatu w kierunku serca)

• Doszpikowa – młode zwierzęta kiedy szpik nie jest zbity; trokary do kości ramiennej nad krętarzem większym lub przez szyjkę kości udowej

• Dosercowa – niewskazana; przypadkowa iniekcja do mięśnia sercowego zamiast do komór, co prowadzi do zaburzeń rytmu, uszkodzenia naczyń wieńcowych

• Dotchawicza

  • Zalety: łatwość dostępu oraz znaczna powierzchnia wchłaniania leku

  • Wady: konieczność podania dużej dawki, często 10x większej niż i.v.; wchłanianie ograniczone przy chorobach płuc; niektóre leki nie mogą być podawane tą drogą (np. dwuwęglan sodu)

Rytmy serca towarzyszące zatrzymaniu krążenia i oddychania

• Asystolia – leczenie: resuscytacja, adrenalina, atropina

• Rozkojarzenie elektromechaniczne – leczenie: resuscytacja, nalokson, adrenalina

• Migotanie komór: leczenie: defibrylacja elektryczna/farmakologiczna (adrenalina, tosylan bretylu, chlorek magnezu)

• Defibrylację wykonać jak najszybciej, gdyż dochodzi do wyczerpania rezerw energetycznych; w przypadku migotania trwającego powyżej 5’ rzadko dochodzi do spontanicznego przywrócenia właściwego rytmu.

• OPTYMALNA ILOŚĆ ENERGII, KTÓRA POWINNA BYĆ DOSTARCZONA DO MIĘŚNIA SERCOWEGO WYNOSI 2-4J/kg!!!

• Defibrylację wykonać w trakcie wydechu, wykorzystywać żel nakładany na skórę jako warstwę przewodzącą; NIE STOSOWAĆ ALKOHOLU

• Środki ostrożności: żadna osoba nie dotyka zwierzęcia, stołu, narzędzi

Zasadnicze powikłania RKO

• Nawroty zatrzymania oddychania lub krążenia

• W zdecydowanej większości przypadków dochodzi do ponownego ustania krążenia i oddychania w przeciągu 4 GODZIN po 1 epizodzie

• Po zatrzymaniu krążenia i oddychania zachodzi konieczność reanimacji mózgowej, gdyż nieznaczny dopływ krwi do mózgu i pojawiające się niedotlenienie i niedokrwienie prowadzą do obrzęku mózgu

• Leczenie obrzęku mózgu: mannitol (podawać około 20’), kortykosteroidy