..........................,dnia.............................

...............................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela-

upoważniającego,udzielającego pełnomocnictwa)

................................................................................................

(adres)

...............................................................................................

...............................................................................................

PESEL,REGON

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym upoważniam Pana(nią).......................................................................................................................

(imię i nazwisko-stopień pokreweństwa)

zam.....................................................................................................................................................................................................

(adres)

nr PESEL............................................................................................................................legitymującego (cą) się dowodem osobistym

seria.........................................................................nr.......................................................................do załatwienia wszelkich formalności

związanych z ..........................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

Pojazdu (rodzaj)..............................................................................marki...........................................................................................

nr identyfikacyjny nadwożia (VIN)......................................................................................................................................................

nr rej............................................................................................................

..............................................................................................

czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa

*WPISAĆ W MIEJSCU OZNACZONYM ,NIŻEJ WYBRANY ZAKRES:

-Rejestracja samochodu(wpisać właściwy opojazd)

-Wymiana dowodu rejestracyjnego w związku z brakiem miejsca na kolejne wpisy terminów badania

technicznego,

-Wydaniem wtórnika w związku z zagubeniem ,zniszczeniem,kradzieżą dowodu rejestracyjnego,nalepki

kontrolnej,znakulegalizacyjnego,karty pojazdu, tablicy rejestracyjnej(wpisać właściwe),oraz do składania w

moim imieniu oświadczeń pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

-Dokonaniem wpisu/wykreśleniem adnotacji o zastawie rejestrowym.

-Dokonaniem zmian w dowodzie rejestracyjnym (wpisać czego zmiana dotyczy np:zmiana adresu

zamieszkania,nazwiska itp.)

-Wyrejestrowaniem pojazdu z powodu przekazania pojazdu do stacji demontażu pojazdów wyznaczonej przez

Wojewodę lub zbycia (sprzedaży)za granicę ,kradzieży itp.

Ze zgłoszeniem zbycia (sprzedaży)

-wydaniem dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez Policję.

-Wydaniem kserokopi dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez Policję(określić ce.)

*Numer regon podaje się,gdy właścicielem jest przedśiębiorca

*Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy ,którzy nie mają nadanego numeru Pesel.