SYLABUS OTOLARYNGOLOGIA

Program ćwiczeń z otolaryngologii zawarty w niniejszym sylabusie stanowi pewne kompendium wiedzy. Biorąc pod uwagę jego ograniczoną objętość (nie jest to przecież podręcznik) przedstawiono przede wszystkim te jednostki chorobowe, które powinny być znane każdemu lekarzowi niezależnie od specjalizacji. Skupiono się zatem na chorobach występujących często (każdy lekarz będzie miał z nimi okazję się zetknąć) oraz na tych, których znajomość może okazać się konieczna by w odpowiednim czasie wdrożyć odpowiednie postępowanie lub skierować pacjenta do specjalistycznego leczenia (stany nagłe, nowotwory). Dobór zagadnień opiera się na założeniu, że każdy praktykujący lekarz zechce mieć ten plik w swoim komputerze lub dostęp do niego w sieci. Uwaga: Wiedza przekazywana w formie haseł kluczowych stanowi tzw. wiedzę twardą i ma bardzo ograniczoną wartość dla lekarzy praktyków bez wypełnienia jej tzw. umiejętnościami miękkimi. Te umiejętności nabywa się w trakcie ćwiczeń na oddziale i w poradni otolaryngologicznej. Tak więc, sylabus z jednej strony ma stanowić pomoc przy właściwym przygotowaniu się do zajęć studenckich a z drugiej strony być źródłem i sposobem odświeżenia wiedzy zdobytej na zajęciach z otolaryngologii dla wszystkich lekarzy niezależnie od przyszłej lub zdobytej specjalizacji.

Sylabus Otolaryngologia

Wstęp (rozdział 0)

Układ modułowy:

1. moduł podstawowy [minimum wiedzy i umiejętności potrzebnych do bezpiecznego wykonywania zawodu lekarza medycyny]

2. moduł dla stomatologów [wiedza i umiejętności potrzebne lekarzom dentystom]

3. wiedza poszerzona, przekazywana w ramach fakultetu lub zajęć studenckich kół naukowych [umiejętności zalecane przy wyborze specjalizacji z okulistyki, chirurgii szczękowo-twarzowej, onkologii, neurologii, neurochirurgii, POZ, pediatrii]

Wiedza teoretyczna

→ Podstawy anatomii

→ Podstawy fizjologii

→ Znajomość stanów nagłych oraz najczęstszych jednostek chorobowych w otolaryngologii: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, ogólne zasady leczenia

→ Znajomość linków internetowych do zasobów wiedzy z zakresu otolaryngologii (Otolaryngologii Polskiej, Polskiego Przeglądu Otolaryngologicznego)

Umiejętności praktyczne

I zebranie ukierunkowanego wywiadu,

II podstawy badania przedmiotowego ucha, jamy ustnej, gardła, szyi, a w module poszerzonym także nosa

III ocena stanu pacjenta i segregacja:

1. stany wymagające natychmiastowej pomocy → pilne skierowanie do szpitala

2. stan stabilny → podjęcie dalszych czynności

→ skojarzenie danych z anatomii, fizjologii i poznanych jednostek chorobowych

→ na tej podstawie postawienie rozpoznania wstępnego

→ wydanie zaleceń i umówienie wizyty kontrolnej lub zalecenie badań dodatkowych lub bezpośrednie skierowanie do specjalisty

1. w module poszerzonym poznanie minimów diagnostycznych tj. zakresu badań, które należy zlecić przed przesłaniem do specjalisty, zaopatrzenie stanów nagłych oraz znajomość techniki i umiejętność wykonania drobnych zabiegów w zakresie uszu, jamy ustnej, gardła, nosa

Zagadnienia:

Rozdział 1 Ucho

Rozdział 2 Nos

Rozdział 3 Jama ustna

Rozdział 4 Gardło

Rozdział 5 Krtań

Rozdział 6 Szyja

Rozdział 7 Nowotwory w otolaryngologii

Sylabus Otolaryngologia

Rozdział 1 Ucho

Wiedza teoretyczna

→Podstawy anatomii: ucho środkowe: budowa błony bębenkowej, jamy bębenkowej i układu pneumatycznego kości skroniowej, ucho wewnętrzne, obwodowy narząd słuchu i równowagi, nerw twarzowy

→Podstawy fizjologii słuchu i równowagi

→Jednostki chorobowe: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie

Moduł podstawowy

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie/ uwagi	Postępowanie
Urazy małżowiny usznej 1. Krwiak 2. Odmrożenie	Ból oraz informacja o przebytym urazie mechanicznym lub przebywaniu na mrozie	1. Krwiak – małżowina obrzęknięta i zaczerwieniona lub zasiniona. 2. Odmrożenie - sinica skóry, zmiany pęcherzowe, martwica tkanek.	1.Róża 2.Półpasiec ucha zewnętrznego	1.Krwiak – nakłucie lub nacięcie + opatrunki uciskowe + antybiotyk ogólnie 2.Odmrożenie - jałowe opatrunki, środki rozszerzające naczynia + antybiotyk ogólnie
Ciało obce przewodu słuchowego	Niedosłuch lub uczucie zatkania ucha oraz wywiad co do wprowadzenia ciała obcego. Niekiedy ból, krwawienie lub wyciek z ucha. W przypadku żywego owada bardzo nieprzyjemne odczucia słuchowe.	1.Widoczne ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym. 2. Niekiedy obrzęk i przekrwienie przewodu słuchowego zewnętrznego. 3.Czasami perforacja błony bębenkowej	1.Woskowina	Usunięcie za pomocą haczyka, kleszczyków, ssaka. Przy ciałach obcych zaklinowanych niekiedy konieczne leczenie operacyjne. Żywe owady przed usunięciem uśmiercić (utopić) UWAGA! Nie wolno stosować pensety, a przy ciałach obcych obłych lub kulistych nie wolno także używać kleszczyków.
Woskowina	Zwykle jednostronny niedosłuch lub uczucie przytkania ucha, rzadziej szum uszny, niekiedy zawroty głowy	Obecność woskowiny obturującej przewód słuchowy zewnętrzny	1. Ostry nieżyt trąbki słuchowej 2. Nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy	Usunięcie za pomocą strumienia ciepłej wody (płukanie ucha) lub za pomocą tępego haczyka. UWAGA! Przy podejrzeniu perforacji błony bębenkowej (przebyty uraz ucha lub operacja ucha albo wycieki z ucha) nie wolno stosować płukania ucha.
Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego	Silny ból ucha – wywiad zwykle 1-2-dniowy	1.Ból podczas ucisku na skrawek lub podczas pociągania małżowiny usznej. 2. Obrzęk części chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego.	1. Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego 2. Ostre zapalenie ucha środkowego. 3. Zapalenie wyrostka sutkowatego 4. Zaostrzenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego	1.Leczenie miejscowe – maść z antybiotykiem. 2. W nasilonych przypadkach antybiotyk doustnie. 3. Dojrzały czyrak można naciąć
Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego	Silny ból ucha – wywiad zwykle 1-2-dniowy, niekiedy z towarzyszącym wyciekiem z ucha lub gorączką.	1.Ból podczas ucisku na skrawek lub podczas pociągania małżowiny usznej. 2. Obrzęk przewodu słuchowego zewnętrznego.	1. Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego. 2. Ostre zapalenie ucha środkowego 3. Zapalenie wyrostka sutkowatego 4 .Zaostrzenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego	1. Leczenie miejscowe – oczyszczanie przewodu, maść lub krople z antybiotykiem i ew. sterydem, najlepiej na sączku. 2. W nasilonych postaciach antybiotyk doustnie.
Ostre zapalenie ucha środkowego	Silny pulsujący ból ucha z towarzyszącą gorączką i zwykle niedosłuchem lub szumem usznym - wywiad zwykle kilkugodzinny. Niekiedy wyciek ropny z ucha – w momencie pojawienia się wycieku ból zdecydowanie zmniejsza się.	1.Ból samoistny ucha 2.Tkliwość wyrostka sutkowatego 3.Przekrwienie i/ lub uwypuklenie błony bębenkowej	1. Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego. 2. Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego 3. Zapalenie wyrostka sutkowatego 4. Zaostrzenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego	1 .Antybiotykoterapia doustna – antybiotyki β-laktamowe (amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyna II generacji), ew. makrolidy. 2. Krople obkurczające do nosa 3. Mukolityki 4. Leki p/bólowe i p/gorączkowe. 4. W zależności od stadium: ciepłe kompresy na ucho, paracenteza lub oczyszczanie przewodu słuchowego z zalegającej wydzieliny.
Ostry nieżyt trąbki słuchowej	Niedosłuch lub uczucie pełności w uchu często poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych	Błona bębenkowa bez refleksu świetlnego lub refleks skrócony. Często towarzyszy obrzęk błony śluzowej jamy nosowej. UWAGA! W celu zróżnicowania z nagłym niedosłuchem czuciowo-nerwowym wymagającym pilnego skierowania na oddział laryngologiczny lub audiologiczny konieczne wykonanie prób stroikowych lub badań słuchu, które potwierdzą charakter przewodzeniowy niedosłuchu.	1.Ostre zapalenie ucha środkowego 2. Woskowina 3. Nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy	1. Krople obkurczające do nosa 2. Leki obkurczające błonę śluzową i antyhistaminowe p.o. 3. Mukolityki 4. Ćwiczenia trąbki słuchowej (próba Valsalvy) UWAGA! W przypadku infekcji górnych dróg oddechowych nie wolno wykonywać próby Valsalvy (grozi przeniesieniem infekcji do ucha środkowego)
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego	Niedosłuch lub uczucie pełności w uchu zwykle narastające stopniowo, często obustronne. Zwykle występuje u dzieci i wówczas przyczyną jest przerost migdałka gardłowego. UWAGA! Jednostronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego u osoby dorosłej może być pierwszym objawem raka części nosowej gardła	Błona bębenkowa wciągnięta bez refleksu lub refleks skrócony, niekiedy uwypuklona z widocznym poziomem płynu, w zaawansowanych stadiach ciemnogranatowa	1.Ostre zapalenie trąbki słuchowej 2.Nawracające ostre zapalenie ucha środkowego 3. Otoskleroza	1.Potwierdzenie rozpoznania w badaniu audiometrii tonalnej i impedancyjnej (u dzieci poniżej 5 roku życia z uwagi na brak współpracy wykonuje się tylko audiometrie impedancyjną). 2.Podstawową metoda leczenia jest drenaż wentylacyjny uszu, a w przypadku przerostu migdałka gardłowego także adenotomia. 3.W niektórych przypadkach (dzieci <3 roku życia, niewielkie odchylenia w badaniu przedmiotowym i w badaniach słuchu, p/wskazania do leczenia operacyjnego) należy podjąć próbę leczenia zachowawczego: leki wpływające na metabolizm tkanki migdałkowej oraz ćwiczenia trąbek słuchowych.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego	1.Okresowy lub stały, śluzowy lub ropny wyciek z ucha 2.Postępujący niedosłuch 3.Szumy uszne	1.Obecność śluzowego bądź ropnego wycieku 2.Perforacja błony bębenkowej centralna lub brzeżna 3. Niekiedy widoczne: polip, ziarnina lub perlak	1.Rak ucha 2.Grużlica ucha UWAGA! Ważnym elementem postępowania jest rozpoznanie postaci przewlekłego zapalenia ucha środkowego: - proste – perforacja centralna, proces zapalny dotyczy błony śluzowej, możliwość eradykacji stanu zapalnego leczeniem zachowawczym, niskie ryzyko powikłań usznopochodnych - z perlakiem – perforacja brzeżna, proces zapalny dotyczy błony śluzowej i kości, konieczność leczenia operacyjnego, wysokie ryzyko powikłań usznopochodnych.	Diagnostyka obejmuje: - zdjęcia rtg uszu lub KT uszu - badania słuchu (audiometria tonalna) - badanie bakteriologiczne Leczenie ma na celu przede wszystkim eradykację stanu zapalnego ( i dzięki temu zapobiegniecie powikłaniom). Celem drugoplanowym jest poprawa słuchu. Leczenie może być operacyjne lub zachowawcze, może być wieloetapowe (resekcja=eradykacja i rekonstrukcja) – wybór metody zależy od wielu czynników (np. rodzaj perforacji błony bębenkowej, obecność lub podejrzenie perlaka, stan słuchu w uchu operowanym i przeciwnym, ogólny stan zdrowia, wiek).
Powikłania usznopochodne – rozwijają się w przebiegu ostrego lub przewlekłego zapalenia ucha środkowego – pojawiają się wówczas dodatkowe objawy i dodatkowe odchylenia w badaniu laryngologicznym i w badaniach dodatkowych.
Zapalenie błędnika	Zawroty głowy i zaburzenia równowagi, często z nudnościami i wymiotami oraz nasilenie niedosłuchu	Oczopląs	1.choroba Meniere’a 2. nagły niedosłuch 3.ostre zaburzenia przedsionkowe	1. Pacjent wymaga pilnego skierowania na oddział laryngologiczny. 2. Diagnostyka obejmuje: - KT uszu (ocena kości skroniowych) - badania słuchu (audiometria tonalna) - badanie bakteriologiczne 3. Podstawową metodą leczenia jest pilne leczenie operacyjne połączone z intensywną antybiotykoterapią. 4. W przypadku zapalenia błędnika lub porażenia nerwu twarzowego w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego postępowaniem wystarczającym jest zwykle wykonanie paracentezy i wdrożenie intensywnej antybiotykoterapii.
Zapalenie wyrostka sutkowatego	Narastający ból ucha oraz intensyfikacja wycieku z ucha z pogorszeniem stanu ogólnego	1. Wrażliwość na ucisk lub bolesność okolicy wyrostka sutkowatego. 2.Obrzęk okolicy zamałżowinowej 3. Odstawanie małżowiny usznej	1.Czyrak przewodu słuchowego 2.Zapalenie ślinianki przyusznej 3. Zapalenie węzłów chłonnych szyi
Porażenie nerwu twarzowego	1.Asymetria napięcia i ruchomości mięśni twarzy 2. Łzawienie oka 3.Zaburzenia smaku	1. Asymetria napięcia i ruchomości mięśni twarzy 2. Niedomykalność szpary powiekowej 3. Łzawienie oka	1.Półpasiec uszny 2. Porażenie typu Bella 3.Zespół Guillain -Barre
Powikłania wewnątrz- czaszkowe: - ropień nadoponowy - ropień podoponowy - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej - wodogłowie usznopochodne - ropień mózgu – płata skroniowego - ropień móżdżku	1.Pogorszenie stanu ogólnego 2.Bóle głowy 3. Splątanie, zaburzenia mowy, afazja 4. Zawroty głowy, zaburzenia równowagi i chodu	1. Oczopląs 2. Objawy oponowe 3.Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego 4. Objawy neurologiczne ogniskowe (zespół płata skroniowego lub zespół móżdżkowy)	1.Udar mózgu 2. Krwotok podpajęczynówkowy 3. Zapalenie mózgu lub opon nieusznopochodne	1. Pacjent wymaga pilnego skierowania na oddział laryngologiczny. 2. Diagnostyka obejmuje: - KT uszu (ocena kości skroniowych) - MR głowy (ocena powikłań wewnątrzczaszkowych) - konsultację neurologiczną z ew. punkcją lędźwiową (do decyzji neurologa) - badania słuchu (audiometria tonalna) - badanie bakteriologiczne 3. Chory wymaga pilnego leczenia operacyjnego połączonego z intensywną antybiotykoterapią.
Niedosłuch	Pogorszenie słyszenia niekiedy z towarzyszącym szumem usznym, zawrotami głowy lub wyciekiem z ucha	Obraz otoskopowy zależy od przyczyny niedosłuchu: - w niedosłuchu przewodzeniowym zwykle (ale nie zawsze) stwierdza się odchylenia w badaniu - w niedosłuchu odbiorczym badanie otoskopowe nie wykazuje odchyleń	1. Diagnostykę rozpoczyna się od badania otoskopowego i wykluczenia/usunięcia „banalnych” przyczyn niedosłuchu np. woskowina. 2. Kolejnym krokiem jest ocena głębokości i charakteru niedosłuchu – audiometria tonalna i impedancyjna. 3. W zależności od wyniku badania otoskopowego i badania słuchu wdraża się odpowiednie leczenie lub protezowanie albo poszerza diagnostykę (badania audiologiczne lub obrazowe) UWAGA! Nagły niedosłuch wymaga pilnej konsultacji laryngologicznej celem wykluczenia tzw. nagłej głuchoty (patrz niżej)	Niedosłuch przewodzeniowy zazwyczaj może być leczony operacyjnie. W przypadku gdy leczenie operacyjne nie jest możliwe zaleca się protezowanie słuchu aparatami na przewodnictwo kostne (BAHA). Niedosłuch odbiorczy zazwyczaj wymaga protezowania słuchu (typowe aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne). W przypadku głębokiego niedosłuchu odbiorczego: - jednostronnego stosuje się aparat BAHA (cross kostny) - obustronnego – stosuje się implant ślimakowy
Nagła głuchota	Głęboki zwykle jednostronny niedosłuch powstający w ciągu kilku minut	Obraz otoskopowy bez odchyleń. Próby stroikowe lub audiogram wskazują na niedosłuch odbiorczy. UWAGA! Obecność zmian otoskopowych nie wyklucza nagłej głuchoty – możliwość współwystępowania.	1.Woskowina. 2. Ostry nieżyt trąbki słuchowej.	Pilne skierowanie na oddział audiologiczny lub laryngologiczny a tam włączenie odpowiedniego leczenia: sterydy, mannitol, preparaty witaminy B, komora hiperbaryczna.
Szumy uszne	Okresowe bądź stałe odczuwanie różnego rodzaju dźwięków	W zależności od przyczyny różny obraz otoskopowy, często bez odchyleń.	W niektórych przypadkach szumy są objawem poważnej choroby – w pierwszej kolejności należy ustalić przyczynę szumu	1.Wykluczenie i usunięcie „banalnych ” przyczyn np. woskowina. 2. Badania audiologiczne i obrazowe celem stwierdzenia przyczyny szumu. 3. Leczenie przyczynowe gdy możliwe. 4. Leczenie objawowe – farmakoterapia, elektrostymulacje, TRT.
Zawroty głowy	Uczucie wirowania świata (tzw. zawroty układowe) lub poczucie niestabilności (tzw. zawroty nieukładowe). Zwykle towarzyszą zaburzenia równowagi. Niekiedy towarzyszą nudności, wymioty, objawy wegetatywne a także niedosłuch lub szum uszny.	Oczopląs Nieprawidłowa próba Romberga. W zależności przyczyny odchylenia w badaniu otoskopowym i/lub neurologicznym.	Diagnostyka zawrotów głowy jest trudna i złożona i powinna być prowadzona przez neurologa przy udziale laryngologa i internisty. Podstawowym zadaniem laryngologa jest: 1) wykluczenie i leczenie powikłań ostrego i przewlekłego zapalenia ucha środkowego 2) leczenie schorzeń ucha wewnętrznego i nerwu VIII powodujących zawroty głowy: - choroba Meniere’a - neuronitis vestibularis - łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy - przetoka perylimfatyczna - ubytek na kanale półkolistym górnym	Jeżeli znana jest przyczyna zawrotów głowy – leczenie powinno być przede wszystkim przyczynowe. W wielu przypadkach mimo kompleksowej diagnostyki nie udaje się ustalić przyczyny zawrotów głowy – wówczas obecnie w leczeniu objawowym najczęściej stosuje się preparaty betahistyny. Pacjent z nagle pojawiającymi się, silnymi zawrotami głowy powinien być skierowany do neurologa lub laryngologa w trybie pilnym. Pacjent z silnymi zawrotami głowy z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi i oczopląsem powinien być hospitalizowany i diagnozowany w trybie pilnym.
Nagłe jednostronne wypadniecie czynności przedsionka (neuronitis vestibularis)	Gwałtowne zawroty głowy i zaburzenia równowagi w nudnościami i wymiotami, bez pogorszenia słuchu i szumu usznego.	Oczopląs poziomy lub poziomo-obrotowy.	Inne choroby powodujące gwałtowne zawroty głowy a zwłaszcza: - choroba Meniere’a - łagodne położeniowe zawroty głowy - nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego	1. Skierowanie na oddział audiologiczny lub laryngologiczny. 2. Leczenie objawowe: - leżenie w łóżku - zapewnienie ciszy i spokoju - leki p/zawrotom głowy i p/wymiotne: Torecan, Diphergan, Metoclopramid, Ondansetron - uzupełnienie niedoborów płynowych i elektrolitowych 3. Diagnostyka: badania słuchu (w normie) i narządu równowagi (osłabienie lub porażenie jednego z przedsionków). 4. Po ustąpieniu ostrych objawów stosowanie preparatów betahistyny. 5. Objawy stopniowo ustępują na skutek procesu kompensacji przedsionkowej.

Moduł fakultatywny

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Wady rozwojowe ucha	Nieprawidłowy kształt, wielkość, ustawienie lub położenie małżowiny usznej lub niedosłuch; jedno- lub obustronnie	1. Nieprawidłowy kształt, wielkość, ustawienie lub położenie małżowiny usznej 2. Zarośnięcie lub zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego	W przypadku prawidłowej małżowiny usznej różnicowanie z innymi przyczynami niedosłuchu.	1.Należy wykonać badania obrazowe (KT) i diagnostykę audiologiczną celem określenia charakteru wady, głębokości i charakteru niedosłuchu oraz możliwości leczenia operacyjnego i/lub protezowania. 2. Defekt kosmetyczny – leczenie operacyjne a w przypadku całkowitego braku małżowiny – proteza. 3.Defekt funkcjonalny – leczenie operacyjne lub protezowanie słuchu.
Urazy kości skroniowej	Przebyty uraz oraz: - niedosłuch i szum uszny - zawroty głowy i zaburzenia równowagi - wyciek krwi lub wodo jasnego płynu z ucha lub nosa - porażenie nerwu twarzowego	W złamaniach podłużnych (80%) w otoskopii widoczny uskok w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz perforacja błony bębenkowej + wyciek krwisty lub wodojasny z ucha W złamaniach poprzecznych (20%) zachowana, ale ciemnogranatowa błona bębenkowa (krwiak w obrębie jamy bębenkowej).		1. Pilna konsultacja laryngologiczna. 2. Diagnostyka obejmuje: - badania obrazowe (KT głowy), - badania słuchu, - diagnostykę topograficzną uszkodzeń nerwu twarzowego - badanie wyciekającego wodojasnego płynu (poziom glukozy, β2-transferyna) – potwierdzenie płynotoku. 3. Leczenie specjalistyczne – zależne od stwierdzonych powikłań. 4. Leczenie operacyjne w trybie pilnym wskazane jest w przypadku: - podejrzenia przetoki perylimfatycznej, - utrzymującego się mimo leczenia zachowawczego (leżenie z wysokim ułożeniem głowy, antybiotyki, leki obniżające ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego) płynotoku - porażenia nerwu twarzowego (zależnie od nasilenia porażenia i miejsca uszkodzenia) 5.Pourazowe uszkodzenia słuchu typu przewodzeniowego (uszkodzenie błony bębenkowej lub kosteczek słuchowych) wymagają leczenia operacyjnego w trybie planowym.
Uraz ucha środkowego i/lub wewnętrznego akustyczny, ciśnieniowy lub mechaniczny	Ból ucha, niedosłuch, szum uszny, niekiedy krwawienie z ucha oraz przebyta ekspozycja na silny bodziec akustyczny, gwałtowną zmianę ciśnienia lub czynnik mechaniczny	Obraz otoskopowy może być prawidłowy, błona bębenkowa może być przekrwiona i uwypuklona lub może być widoczne uszkodzenie błony bębenkowej i niekiedy kosteczek słuchowych		1. Ocena głębokości i zróżnicowanie charakteru niedosłuchu - audiometria tonalna i impedancyjna. 2. Postępowanie zależy od stwierdzonych zmian otoskopowych i charakteru niedosłuchu. 3. W przypadku obecności wysięku w uchu zaleca się: leki obkurczające błonę śluzową nosa miejscowo, leki obkurczające błonę śluzowa doustnie, ew. paracentezę. 4. W przypadku perforacji błony bębenkowej zaleca się postępowanie zachowawcze (jałowe opatrunki do ucha, antybiotyk, zakaz moczenia ucha) lub repozycję podwichniętych fragmentów błony pod kontrolą mikroskopu. Jeżeli perforacja w ciągu kilku miesięcy nie ulegnie samoistnemu zamknięciu wskazane jest leczenie operacyjne – plastyka błony bębenkowej. 5. Uszkodzenia łańcucha kosteczek słuchowych wymagają operacji rekonstrukcyjnej w trybie planowym. 6. W przypadku powstania przetoki perylimfatycznej (postępujący niedosłuch, zawroty głowy) konieczne jest pilne leczenie operacyjne. 7. Niedosłuch czuciowo-nerwowy wymaga pilnego skierowania na oddział laryngologiczny lub audiologiczny i odpowiedniego leczenia zachowawczego.
Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego	1.Silny ból ucha 2.Wyciek ropny lub ropno-krwisty z ucha 3.Niedosłuch 4.Porażenie nerwu twarzowego i niekiedy nerwów IX,X,XI,XII 5.Pogarszający się stan ogólny Zwykle u osób starszych chorujących na cukrzycę.	1.Ból podczas ucisku na skrawek lub podczas pociągania małżowiny usznej. 2. Obrzęk przewodu słuchowego zewnętrznego. 3. Obecność wydzieliny ropnej lub ropno-krwistej w przewodzie słuchowym zewnętrznym. 4. Ziarnina w przewodzie słuchowym zewnętrznym.	1. Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego. 2. Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego 3. Ostre zapalenie ucha środkowego 4. Zapalenie wyrostka sutkowatego 5. Zaostrzenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego	1. Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny. 2. Diagnostyka obejmuje: - KT uszu - badanie bakteriologiczne (typowo: Pseudomonas aeruginosa) - badanie histopatologiczne ziarniny 3. Leczenie zachowawcze: - intensywna antybiotykoterapia dożylna - miejscowo oczyszczanie i zakwaszanie przewodu słuchowego zewnętrznego - komora hyperbaryczna 4. Niekiedy leczenie operacyjne – usuniecie martwaków kostnych
Półpasiec uszny	1.Ból ucha. 2.Zaburzenia czucia połowy twarzy. 3. Często porażenie obwodowe nerwu twarzowego. 4. Niekiedy zaburzenia słuchu i równowagi.	1.Obecność licznych pęcherzyków na małżowinie usznej i w przewodzie słuchowym zewnętrznym 2. Porażenie nerwu twarzowego 3. Niekiedy oczopląs.	1.Róża 2. Porażenie nerwu twarzowego o innej etiologii	1.Pilne skierowanie do dermatologa i laryngologa. 2. Leczenie p/wirusowe 3. Leczenie p/bólowe 4. Postępowanie jak w porażeniu nerwu twarzowego, ale w aktywnej fazie nie podawać sterydów, nie stosować elektrostymulacji Zazwyczaj: - czynność nerwu twarzowego powraca częściowo, - zaburzenia równowagi stopniowo ustępują (kompensacja), - niedosłuch utrzymuje się.
Idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bella)	1.Asymetria napięcia i ruchomości mięśni twarzy 2. Łzawienie oka 3.Zaburzenia smaku Wywiad uszny nie obciążony.	1. Asymetria napięcia i ruchomości mięśni twarzy 2. Niedomykalność szpary powiekowej 3. Łzawienie oka Należy zawsze dokładnie zbadać uszy i wykluczyć ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego jako przyczynę porażenia.	1.Ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego (w udarze). 2.Usznopochodne porażenie nerwu twarzowego. 3.Półpasiec uszny.	1. Sterydy – miejscowo ostrzyknięcia okolicy otworu rylcowo-sutkowego lub p.o. 2. Preparaty witamin B i.m. lub p.o. 3. Ochrona oka przed wysychaniem – sztuczne łzy, komora wilgotna, zaklejanie na noc 4. Fizykoterapia: masaże, elektrostymulacje.
Otoskleroza	Stopniowo nasilający się niedosłuch zwykle z towarzyszącym szumem usznym, często obustronnie.	Uszy otoskopowo zwykle bez odchyleń. Próby stroikowe potwierdzają przewodzeniowy charakter niedosłuchu.	1.Przerwanie łańcucha kosteczek słuchowych 2.Tympanoskleroza	1.Audiometria tonalna i impedancyjna potwierdza rozpoznanie.. 2. Podstawową metoda leczenia jest operacja strzemiączka (stapedotomia, stapedektomia). 3. W niektórych przypadkach stosuje się leczenie zachowawcze lub protezowanie słuchu.
Choroba Meniere’a	Charakterystyczne napadowe, samoistne, układowe zawroty głowy, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami oraz jednostronny niedosłuch i szum uszny.	Uszy otoskopowo bez odchyleń. W czasie napadu oczopląs poziomo-obrotowy w stronę chorego ucha.	Inne choroby powodujące zawroty głowy a zwłaszcza: - neuronitis vestibularis - łagodne położeniowe zawroty głowy - nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego	Diagnostyka – złożona (ma na celu ocenę narządu równowagi, określenie głębokości i charakteru niedosłuchu, wykluczenie innych chorób o podobnym obrazie klinicznym): - badania narządu słuchu i równowagi, - MR głowy, - rtg kręgosłupa szyjnego, - USG doppler tętnic szyjnych i kręgowych. Postepowanie w ostrym napadzie: - leżenie w łóżku - zapewnienie ciszy i spokoju - leki p/zawrotom głowy i p/wymiotne: Torecan, Diphergan, Metoclopramid, Ondansetron - uzupełnienie niedoborów płynowych i elektrolitowych Leczenie długofalowe – leczenie specjalistyczne przez otolaryngologa obejmujące w pierwszej kolejności pewne zalecenia ogólne i leki doustne a przy braku skuteczności podawanie gentamycyny lub sterydów do jamy bębenkowej lub leczenie operacyjne.
Ziarniniak Wegenera	Szybko postępujący niedosłuch z pogarszającym się stanem ogólnym i niekiedy z porażeniem nerwu twarzowego.	Obraz otoskopowy zmienny – wysięk w uchu środkowym lub obecność perforacji i ziarniny. Często towarzyszą zmiany nosie (strupienie, perforacja przegrody nosa), może współwystępować zwężenie podgłośniowe krtani.	1. Ostre zapalenie ucha środkowego 2. Zapalenie wyrostka sutkowatego.	1.Diagnostyka obejmuje badania obrazowe (KT uszu), badania słuchu (audiometria tonalna i impedancyjna), oznaczanie miana przeciwciał pANCA i cANCA, rtg klatki piersiowej (cienie okrągłe) i badanie moczu 2. Po konsultacji z reumatologiem - leczenie zachowawcze cyklofosfamidem i sterydami.

Rozdział 2 Nos

Wiedza teoretyczna

→Podstawy anatomii – anatomia nosa zewnętrznego , bocznej i przyśrodkowej ściany jamy nosowej, zatok przynosowych z uwzględnieniem kompleksu ujściowo- przewodowego, unaczynienie jamy nosowej

→Podstawy fizjologii : węchu, oddychania,

→Jednostki chorobowe: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie

Moduł podstawowy

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Urazy nosa zewnętrznego	Deformacja nosa zewnętrznego często z towarzyszącym krwawieniem z nosa. Niekiedy inne obrażenia twarzoczaszki	1.Deformacja nosa zewnętrznego 2.Obrzęk tkanek miękkich twarzy 3.Krwiak przegrody nosa	1.Uraz podstawy czaszki 2.Rozległy uraz twarzoczaszki	Diagnostyka obejmuje rtg boczne nosa. Postępowanie operacyjne – repozycja kości nosa – możliwie szybko po złamaniu (48 godzin), ale dopuszcza się repozycje do 7 dni po złamaniu.
Ciało obce nosa	Trudności w oddychaniu przez nos, krwisty lub ropny wyciek z nosa, niekiedy ból oraz wywiad co do wprowadzenia ciała obcego.	W rynoskopii widoczne ciało obce, często obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, niekiedy zaleganie ropnej wydzieliny.	1.Guz nosa i zatok przynosowych	1.Usuniecie ciała obcego poprzez nozdrza przednie za pomocą tępego haczyka lub kleszczyków. 2.Należy uważać, aby nie przepchnąć ciała obcego do gardła, gdyż grozi to jego aspiracją do dróg oddechowych. 3.Przy znacznym obrzęku wokół ciała obcego przed jego usunięciem należy zanemizować błoną śluzową (leki obkurczające miejscowo). 4.W niektórych przypadkach (ciała obce długo zalegające) należy ciało obce usunąć operacyjnie. UW! Przy ciałach obcych obłych lub kulistych nie wolno używać pensety i kleszczyków.
Krwawienia z nosa	Wyciek krwisty z nosa i/lub spływanie krwi po tylnej ścianie gardła. Często w wywiadzie: - infekcja górnych dróg oddechowych, - nadciśnienie tętnicze - uraz nosa	1.Obecność treści krwistej w jamie nosowej 2.Spływanie treści krwistej po tylnej ścianie gardła	Należy starać się ustalić przyczynę krwawienia – miejscowa (np. infekcja, uraz) czy ogólna (np. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepnięcia) . W przypadku aktualnie występującego krwawienia należy w pierwszej kolejności skupić się na jego zaopatrzeniu a szczegółową diagnostykę kontynuować później.	POSTĘPOWANIE WSTEPNE: 1. Kontrola i normalizacja ciśnienia krwi 2. Zimne okłady na czoło i kark 3. Wydmuchanie nosa – usuniecie skrzepów. POSTĘPOWANIE SPECJALISTYCZNE – zależne od przyczyny, nasilenia i źródła krwawienia oraz od umiejętności i dostępnych środków – opcje: 1. koagulacja chemiczna splotu Kieselbacha 2. tamponada nosa przednia (klasyczna setonem lub specjalną gąbką) 3. koagulacja elektryczna krwawiącego naczynia 4. tamponada nosa tylna (klasyczna Bellocqa lub za pomocą cewnika Foleya) 5. angiografia i embolizacja krwawiącego naczynia 6. podwiązanie naczyń (tętnic sitowych, szczękowej, szyjnej zewnętrznej) Zawsze również ocena stanu ogólnego i uzupełnienie płynów lub krwi.
Czyrak przedsionka nosa	Ból i obrzęk koniuszka nosa z towarzyszącymi ogólnymi wykładnikami stanu zapalnego	Bolesność uciskowa, obrzęk i zaczerwienienie koniuszka nosa i niekiedy wargi górnej	1.Róża	Leczenie zachowawcze – antybiotykoterapia ogólna i miejscowa. Przy nasilonych zmianach hospitalizacja i leczenie dożylne. UWAGA! Nie wolno wyciskać, nakłuwać i nacinać czyraka – grozi to poważnymi powikłaniami w tym zakrzepowym zapaleniem zatoki jamistej i ślepotą.
Nieżyty nosa: A) zapalne: - infekcyjne - alergiczne - eozynofilowe niealergiczne B)niezapalne: - strukturalne - naczynioruchowe - hormonalne - polekowe - zespół bezdechów nocnych	Trudności w oddychaniu przez nos i/lub obecność wydzieliny z nosa (kataru). W przypadku ostrych nieżytów infekcyjnych towarzyszą ogólne wykładniki stanu zapalnego. W nieżytach alergicznych dodatkowo świąd i łzawienia oczu oraz świąd skóry.	1.Wydzielina w jamie nosa – charakter zależy od przyczyny nieżytu: - nieżyt wirusowy – śluzowa - nieżyt bakteryjny – ropna - nieżyt alergiczny - surowicza 2. Obrzęk lub przerost małżowin nosowych 3. Zmiana zabarwienia błony śluzowej małżowin nosowych: - nieżyty infekcyjne – zaczerwienienie - nieżyty alergiczne - zasinienie	1.zapalenie zatok przynosowych 2.skrzywienie przegrody nosa	1.Diagnostykę ukierunkowuje dobrze zebrany wywiad. W przypadku podejrzenia nieżytu alergicznego wskazana diagnostyka alergologiczna. 2.Leczenie zachowawcze – w zależności od przyczyny: - nieżyty wirusowe – leki obkurczające błonę śluzową nosa miejscowo i ogólnie oraz preparaty witaminy C i wapna, - nieżyty bakteryjne – antybiotyk doustnie oraz pozostałe leki jak w nieżytach wirusowych - nieżyty alergiczne – eliminacja alergenów (gdy możliwa), leki p/histaminowe doustnie oraz sterydy donosowo, w przypadku objawów ocznych miejscowo leki p/histaminowe lub kromony - nieżyty eozynofilowe niealergiczne – sterydy donosowo i ew. leki przeciwhistaminowe - inne nieżyty – w zależności od przyczyny 3. Leczenie operacyjne – w przypadku przerostu małżowin nosowych ich redukcja (konchoplastyka)
Ostre zapalenie zatok przynosowych	1. Zwykle ropna wydzielina z nosa 2. Uczucie zatkania nosa 3. Dolegliwości bólowe twarzoczaszki (nasilone w rzucie zajętej zatoki) 4. Ogólne wykładnikami stanu zapalnego	1. Ropna wydzieliny w jamie nosa 2. Obrzęk i przekrwienie błony śluzowej małżowin nosowych	1.Neuralgia n.V 2.Klastrowe bóle głowy	1. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest zdjęcie rtg zatok przynosowych 2.Antybiotykoterapia doustna – antybiotyki β-laktamowe (amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym), ew. makrolidy. 3. Leki obkurczające błonę śluzową miejscowo i doustnie. 4.Mukolityki 5. Preparaty wit. C i wapna. 6. W niektórych przypadkach punkcja zatok z drenażem (w zależności od nasilenia dolegliwości i zmian w obrazie rtg)
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (z polipami lub bez polipów)	1.Stały lub okresowy katar i/lub uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła 2.Trudności oddychaniu przez nos 3. Dolegliwości bólowe twarzoczaszki 4.Zaburzenia węchu i smaku	1. Obecność śluzowej lub ropnej wydzieliny w jamie nosowej 2.Obrzęk i przekrwienie błony śluzowej małżowin nosowych 3.Niekiedy obecność polipów w nosie	1.Przewlekły nieżyt nosa 2.W przypadku jednostronnych zamian w zatokach przynosowych należy różnicować z nowotworami masywu szczękowo - twarzowy.	1.Diagnostyka obejmuje: KT zatok przynosowych w oknie kostnym oraz testy alergologiczne. 2.W przypadku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami wskazane leczenie operacyjne – FESS. 3.W przypadku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych bez polipów wskazane długotrwałe leczenie zachowawcze: antybiotyk (z grupy makrolidów), steryd miejscowo i doustnie, mukolityk. Przy braku efektu leczenia zachowawczego wskazane leczenie operacyjne.
Powikłania zapalenia zatok przynosowych - rozwijają się w przebiegu ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok przynosowych – pojawiają się wówczas dodatkowe objawy i dodatkowe odchylenia w badaniu laryngologicznym i w badaniach dodatkowych.
Powikłania oczodołowe: - zapalny obrzęk powiek - zapalenie tkanek miękkich oczodołu - ropień podokostnowy - ropień oczodołu - zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej	1. Ból oka 2. Obrzęk i przekrwienia spojówek 3. Zaburzenia ruchomości gałki ocznej 4. Dwojenie 5. Pogorszenie widzenia aż do ślepoty 6. Objawy ogólne stanu zapalnego.	W rynoskopii objawy ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok + obrzęk, przekrwienie, wytrzeszcz, nieprawidłowe ustawienie lub zaburzenia ruchomości gałki ocznej.	Przede wszystkim należy zróżnicować czy wystąpiło powikłanie przedprzegrodowe (zapalny obrzęk powiek)- bez wytrzeszczu czy zaprzegrodowe (zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ropień podokostnowy, ropień oczodołu, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej) – z wytrzeszczem.	1. Pacjent wymaga pilnego skierowania na oddział laryngologiczny (powikłania zaprzegrodowe zawsze wymagają hospitalizacji natomiast powikłania przedprzegrodowe mogą być leczone ambulatoryjnie) 2. Diagnostyka obejmuje: - KT twarzoczaszki (ocena zatok przynosowych i struktur oczodołu) - konsultację okulistyczną - badanie bakteriologiczne 3. Przy podejrzeniu zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej należy dodatkowo wykonać: - MR głowy - konsultację neurologiczną z ew. punkcją lędźwiową (do decyzji neurologa) - posiew krwi 4. Podstawową metodą leczenia jest pilne leczenie operacyjne połączone z intensywną antybiotykoterapią. 5. W przypadku zapalnego obrzęku powiek lub zapalenia tkanek oczodołu bez obecności ropnia w przebiegu ostrego zapalenia zatok przynosowych postepowaniem wystarczającym jest zwykle wykonanie punkcji zatok i wdrożenie intensywnej antybiotykoterapii oraz podawanie leków obkurczających błonę śluzową miejscowo i ogólnie oraz mukolityków.
Powikłania wewnątrzczaszkowe: - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - ropień nadtwardówkowy - ropień podtwardówkowy - ropień mózgu płata czołowego	1.Pogorszenie stanu ogólnego 2.Bóle głowy 3. Splątanie, zaburzenia mowy, afazja 4. Nudności i wymioty 5. Zmiana osobowości	1. Objawy oponowe 2.Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego 3. Objawy neurologiczne ogniskowe	1.Udar mózgu 2. Krwiak wewnątrzczaszkowy lub krwotok podpajęczynówkowy 3. Zapalenie mózgu lub opon niezatokopochodne	1. Pacjent wymaga pilnego skierowania na oddział laryngologiczny. 2. Diagnostyka obejmuje: - KT twarzoczaszki (ocena zatok przynosowych) - MR głowy (ocena powikłań wewnątrzczaszkowych) - konsultację neurologiczną z ew. punkcją lędźwiową (do decyzji neurologa) - badanie bakteriologiczne 3. Chory wymaga pilnego leczenia operacyjnego połączonego z intensywną antybiotykoterapią.

Moduł fakultatywny

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Leczenie
Skrzywienie przegrody nosa	1.Trudności w oddychaniu przez nos 2. Nawracające zapalenia zatok przynosowych 3. Chrapanie, bezdech senny	W badaniu rynoskopii widoczne skrzywienie przegrody nosa (może być łukowate, esowate, może tworzyć kolec lub grzebień). Często występuje kompensacyjny przerost małżowin nosowych po stronie przeciwnej do skrzywienia.	Przewlekły nieżyt nosa	Leczenie operacyjne przegrody nosa – septoplastyka. UWAGA! Zabieg wykonuje się u osób dorosłych (po 18 roku życia), a u dzieci tylko w ściśle wybranych przypadkach. Większość ludzi nie ma idealnie prostej przegrody nosa – septoplastykę wykonuje się tylko przy skrzywieniach objawowych.
Wady rozwojowe nosa i zatok przynosowych	Zaburzenia kształtu nosa i/lub twarzoczaszki lub zaburzenia drożności nosa stwierdzane zwykle bezpośrednio po urodzeniu. Często trudności w odżywianiu noworodków (zaburzenia ssania)	1.Deformacja nosa i/lub twarzoczaszki. 2.Nieprawidłowy twór widoczny w rynoskopii 3. Niemożność zgłębnikowania jamy nosa i założenia sondy.	Uraz okołoporodowy	1. W zależności od stwierdzonych odchyleń należy wykonać badania endoskopowe (endoskopia jam nosa i nosogardła) oraz obrazowe (KT a niekiedy MR twarzoczaszki). 2. Leczenie chirurgiczne wysokospecjalistycze 3. Przy całkowitym obustronnym zarośnięciu nozdrzy tylnych stan zagrożenia życia – konieczne natychmiastowe udrożnienie dróg oddechowych (intubacja lub rurka ustno-gardłowa oraz założenie sondy do odżywiania przez usta)
Urazy zatok przynosowych	1.Deformacja twarzoczaszki 2. Krwawienie z nosa lub wyciek wodojasnego płynu z nosa. 3.Bóle głowy 4. Zaburzenia widzenia 5. Zaburzenia mowy	1. Deformacja nosa zewnętrznego i/lub twarzoczaszki 2. Krwiak oczodołu, zaburzenia ruchomości gałki ocznej 3. Krwiak lub obrzęk tkanek miękkich twarzy 4. Krwiak przegrody nosa 5. Płynotok nosowy	1.Uraz nosa zewnętrznego 2.Wstrząśnienie mózgu 3.Uraz podstawy czaszki	1. Diagnostyka: - KT twarzoczaszki - konsultacja chirurga szczękowo-twarzowego, okulisty, neurochirurga - badanie wyciekającego wodojasnego płynu (poziom glukozy, β2-transferyna) – potwierdzenie płynotoku. 2. Leczenie zależy od rozległości skutków urazu i występujących objawów: - większość chorych jest operowanych przez chirurgów szczękowo-twarzowych lub laryngologów - w rozległych urazach leczenie operacyjne zespołowe: chirurg szczękowo-twarzowy, laryngolog, neurochirurg i okulista - niektóre przypadki (złamania bez przemieszczeń i objawów klinicznych) nie wymagają leczenia operacyjnego
Neuralgie twarzy	Dolegliwości bólowe twarzy o charakterystycznej lokalizacji i cechach niekiedy z objawami towarzyszącymi (np. zaburzenia czucia, łzawianie).	Badanie pozwala rozpoznać daną neuralgię (zespół) i niekiedy wykryć przyczynę	Ważne jest rozpoznanie przyczyny neuralgii a zwłaszcza wykluczenie chorób nowotworowych	Leczenie przyczynowe zależne od przyczyny i leczenie objawowe p/bólowe.
Zaburzenia węchu	Najczęściej osłabienie lub brak węchu, niekiedy wzmożenie węchu lub jego nieprawidłowe a niekiedy nieprzyjemne odczuwanie.	Badanie rynoskopii może wykazać przyczynę zaburzeń węchu powodującą zaburzenia przewodzenia bodźców węchowych do okolicy węchowej np. skrzywiona przegroda nosa, polipy nosa.	Ważne jest zróżnicowanie mechanizmu zaburzeń węchu – zaburzenia przewodzenia bodźców węchowych (patologia w obrębie nosa i zatok przynosowych) czy uszkodzenie elementów nerwowych zmysłu węchu (poinfekcyjne, pourazowe, toksyczne, w chorobach metabolicznych, w zaburzeniach hormonalnych, związane z wiekiem, ale także w guzach przedniego dołu czaszki!)	1. Diagnostykę nakierunkowuje dobrze zebrany wywiad oraz badanie rynoskopowe. 2. Niekiedy wskazane jest wykonanie badań obrazowych (KT zatok, MR głowy). 3. Wskazane badanie węchu i przy zaburzeniach smaku także badanie smaku. 4. W przypadku zaburzeń przewodzenia bodźca węchowego usunięcie przyczyny jest zwykle możliwe i szansa na powrót węchu jest realna. 5. W przypadku uszkodzenia elementów nerwowych zmysłu węchu szansa na jego powrót jest niewielka – próba leczenia zachowawczego: preparaty witaminy A i B oraz cynku.
Ziarniniak Wegenera	Zaburzenia drożności nosa oraz wydzielina ropno-krwista z nosa.	1.Niedrożność nosa 2.Obecność strupów w jamie nosowej 3. Perforacja przegrody nosa. Często towarzyszą zmiany w uszach (wysięk, perforacja błony bębenkowej, ziarnina), może współwystępować zwężenie podgłośniowe krtani.	1. ziarniniak linii środkowej 2. białaczka, chłoniak 3. sarkoidoza 4. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych	1. Diagnostyka obejmuje badania obrazowe (KT zatok przynosowych) oznaczanie miana przeciwciał pANCA i cANCA, rtg klatki piersiowej (cienie okrągłe) i badanie moczu 2. Po konsultacji z reumatologiem- leczenie zachowawcze cyklofosfamidem i sterydami oraz miejscowo leczenie objawowe (nawilżanie i natłuszczanie błony śluzowej)

Sylabus Otolaryngologia

Rozdział 3 Jama ustna

Wiedza teoretyczna

→ Podstawy anatomii: przedsionek jamy ustnej, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie i twarde, cieśń gardła, język, ujścia dużych gruczołów ślinowych

→ Podstawy fizjologii: mechanika przepony jamy ustnej, unaczynienie, unerwienie ruchowe i czuciowe języka, smak, kształtowanie mowy - artykulacja

→ Jednostki chorobowe: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie

Moduł podstawowy

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie/uwagi	Postępowanie
Oparzenia termiczne i chemiczne jamy ustnej	1. Piekący ból w jamie ustnej i gardle 2. Trudności w połykaniu, ślinotok 3. W skrajnych przypadkach duszność 4. Niekiedy krwawienie z jamy ustnej 5. Spożycie: - gorącego płynu lub zawartości z nieoznakowanej butelki - substancji żrącej przez dziecko lub osobę upośledzoną umysłowo - rzadko celowe spożycie środka żrącego	1. Obrzęk warg, błony śluzowej jamy ustnej i języka 2. Zaczerwienienie, pojawianie się pęcherzy 3. Złuszczanie błony śluzowej, w okresie późniejszym włóknikowy nalot	Ważne jest zidentyfikowanie czynnika sprawczego W oparzeniach chemicznych: - roztworem zasady powstaje głęboka martwica rozpływna - roztworem kwasu powstaje powierzchowna martwica koagulacyjna	1. Przy niewielkich uszkodzeniach: płukanie jamy ustnej środkami łagodzącymi i stosowanie aerozoli z lekiem znieczulającym, dieta łagodna, pokarmy papkowate i płynne, chłodne 2. W przypadku rozległych uszkodzeń: sterydy, antybiotyk dożylnie, hospitalizacja Przy rozległych oparzeniach należy brać pod uwagę równoczesne oparzenie gardła i przełyku – koniczna ocena laryngologa. 3.Przy oparzeniu chemicznym konsultacja z toksykologiem
Rana języka	Przygryzienie: podczas urazów komunikacyjnych, ataków epilepsji, uszkodzenie przedmiotem trzymanym w ustach	Obfite krwawienie, obrzęk, ból języka	Uwaga, należy sprawdzić czy w jamie ustnej nie zalega ciało obce	1. Rany niewielkie i powierzchowne goją się przez ziarninowanie. 2. Rany rozległe, głębokie wymagają szycia 3. Osłonowo antybiotyk
Ropień języka i ropowica dna jamy ustnej	1 .Silny ból języka i/lub dna jamy ustnej 2. Niekiedy szczękościsk lub duszność 3. Ogólne wykładniki stanu zapalnego – często ciężki stan ogólny 4. W wywiadzie: uraz, utknięcie drobnego ciała obcego (ości, kości), próchnica i zapalenie przyzębia lub zapalenie migdałka językowego	1. Twardy bolesny naciek języka, dna jamy ustnej i okolicy podżuchwowej, 2. Wysoka gorączka, zły stan ogólny związany z intoksykacją, 3. Szczękościsk, duszność, UWAGA! Niebezpieczeństwo przejścia procesu w dół przestrzeniami powięziowymi szyi aż do śródpiersia	1. Reakcja na ukąszenie owada 2. Promienica 3. Naciek nowotworowy dna jamy ustnej	1.Pacjent wymaga pilnego skierowania na oddział laryngologiczny 2. W przypadkach wątpliwych badania obrazowe: USG, ew. KT/MR lub nakłucie ropnia 3. Antybiotyki o szerokim spektrum obejmującym beztlenowce 4. Zabezpieczenie dróg oddechowych (ewentualnie tracheotomia) 5. Drenaż - nacięcie, płukanie antybiotykiem
Obrzęk Quinckego	Szybko narastający obrzęk o różnej etiologii i mechanizmie (immunologiczny, nieimmunologiczny, idiopatyczny), Może powtarzać się wielokrotnie w różnych odstępach czasu	Asymetryczny obrzęk twarzy, warg, podniebienia, języczka, języka, może pojawić się duszność	Ukąszenia, odczyny anafilaktyczne na jad, reakcje na leki, pokarmy, czynniki fizyczne, postacie wrodzone, postacie idiopatyczne	1. Eliminacja przyczyny gdy znana 2. Leczenie zachowawcze: leki p/histaminowe, sterydy, adrenalina (w ostrym napadzie) 3. Gdy towarzyszy duszność – konieczna ocena laryngologa 4. Zabezpieczenie dróg oddechowych – gdy mimo leczenia nasila się duszność 5. W postaci wrodzonej przy częstych nawrotach oraz przed planowanym zabiegiem operacyjnym / stomatologicznym konieczne odpowiednie leczenie profilaktyczne
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej	Pieczenie, ból jamy ustnej, nieprzyjemny zapach, zaburzenia odczuwania smaku, trudności w jedzeniu i ślinotok, niekiedy z ogólnymi wykładnikami stanu zapalnego.	1.W zależności od przyczyny: pęcherzyki, nadżerki z nalotem włóknikowym, owrzodzenia i niekiedy martwica na błonie śluzowej jamy ustnej i dziąseł, 2. Niekiedy bolesne powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych	1. Kiła 2. Agranulocytoza 3. Ostra białaczka 4. Zespół Behceta (autoimmunologiczny) 5. Pęcherzyca 6. Rumień wielopostaciowy wysiękowy -Zespół Bowena -Liszaj czerwony płaski	Leczenie w zależności od przyczyny i nasilenia objawów: - płukanie lub pędzlowanie jamy ustnej (5% roztworem kwasu chromowego, 1% wodnym roztworem gencjany, roztworem nadmanganianu potasu), - leki p-wirusowe - niekiedy antybiotyki
Stany przedrakowe błony śluzowej 1) Leukoplakia 2) Erytroplakia 3) Zespół Bowena 4) Liszaj czerwony płaski	Mogą przebiegać bezobjawowo lub dawać niespecyficzne objawy o charakterze pieczenia	1) Białawe zmętnienie nabłonka 2) Czerwone, aksamitne plamy 3) Bladoczerwone wyniosłe kłykciny 4) Białawe, płaskie grudki		Ścisła obserwacja z pobraniem wycinków do badania histologicznego z miejsc podejrzanych - ocena stopnia dysplazji w zmianach
Krwawienie z dziąseł	Spontaniczne lub przy żuciu lub szczotkowaniu zębów	Krucha, pokrwawiająca błona śluzowa	Niedobory witaminy C Przedawkowanie pochodnych kumaryny	1.Likwidacja przyczyn ogólnych 2Sanacja jamy ustnej 3.Stosowanie delikatnych środków higienicznych (pasty, płyny do płukania)
Inne zmiany języka 1) Romboidalne zapalenie języka 2) Język geograficzny 3) Język obłożony 4) Język malinowy 5) Język włochaty	1),2),3) –bezobjawowo 4) wykładniki ogólnego stanu zapalnego, gorączka (płonica) 5) bezobjawowo, w wywiadzie przebyta kuracja antybiotykiem	1) wyniosłe zaczerwienie z zanikiem brodawek w linii środkowej grzbietu 2) jasnoczerwone lub wiśniowe plamy 3) szaro-białe naloty w przebiegu chorób układu pokarmowego, przyzębia lub gorączki 4) żywo czerwone zabarwienie w płonicy 5) przerost i rogowacenie brodawek nitkowatych	5) Leukoplakia włochata w HIV	1)-4) Zmiany na języku nie wymagają leczenia – wskazane leczenie chorób będących przyczyna zmian (jeżeli znane) 5) Mechaniczne usuwanie zmian twardą szczoteczką
Ranula (żabka, torbiel dna jamy ustnej)	Niebolesne uwypuklenie pod językiem	Palpacyjnie wyczuwalne sprężyste uwypuklenie w okolicy dna jamy ustnej lub w okolicy podbródkowej		1Przy wątpliwościach rozpoznanie potwierdza badania USG 2. Leczenie operacyjne – usunięcie z dojścia przez jamę ustną.
Kamica ślinianki podżuchwowej	Szybko narastający po posiłku bolesny obrzęk okolicy podżuchwowej	1. Wyczuwalna twarda, powiększona i tkliwa ślinianka podżuchwowa 2. Czasem na dnie jamy ustnej palpacyjnie wyczuwa się złóg	1.Guz ślinianki 2.Powiększone węzły chłonne	1.Antybiotyk, lek rozkurczowy, doustna podaż dużej ilości płynów 2.Przy znacznym nasileniu objawów i wyczuwalnym złogu w ujściu przewodu – nacięcie przewodu i uwolnienie złogu 3.Przy kolejnych epizodach skierowanie do laryngologa celem sialoendoskopii lub usunięcia ślinianki podżuchwowej
Ostre ropne zapalenie ślinianki	Obrzęk i bolesność gruczołu oraz ogólne wykładniki stanu zapalnego	1.Wyczuwalna twarda, powiększona i tkliwa ślinianka podżuchwowa 2.Obrzęk i zaczerwienienie brodawki w ujściu przewodu wyprowadzającego, wydostawanie się ropnej wydzieliny w ujściu 3.W przypadku uformowania się ropnia zaczerwienienie skóry, chełbotanie, wytworzenie się przetoki ślinowej	1. Świnka – w początkowym etapie 2. Promienica 3. Guz Często towarzyszy kamicy ślinianki	Antybiotyk o spektrum obejmującym florę jamy ustnej (amoksycylina z kwasem klawulanowym, spiromycyna), lek rozkurczowy, płukanie jamy ustnej preparatami odkażającymi

Moduł fakultatywny

Jednostka chorobowa	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Rozszczepy podniebienia (różnego stopnia) - Podśluzówkowy - Rozdwojenie języczka - Wyłącznie podniebienie miękkie - Miękkie i twarde - Dodatkowo - warga	Problemy w odżywianiu u noworodków - zaburzenia ssania Nosowanie otwarte Regurgitacja do nosa Zaburzenia funkcji trąbki słuchowej Przy rozszczepie wargi – widoczny jej ubytek	Oglądanie i badanie palpacyjne jamy ustnej i cieśni gardła pozwala na stwierdzenie rozszczepu	Ocena dziecka pod kątem innych wad wrodzonych	Karmienie łyżeczką w pierwszym okresie Leczenie wyłącznie operacyjne (zabiegi wysokospecjalistyczne, wieloetapowe)
Pleśniawki	Pieczenie, trudności w jedzeniu	Wiśniowa błona śluzowa pokryta białymi plamkami	Wymaz, wyhodowanie drożdżaków potwierdza rozpoznanie	1. Płukanie jamy ustnej i pędzlowanie 1% wodnym roztworem gencjany, 2. Leki p-grzybicze – zwykle miejscowo
Przewlekłe nawracające zapalenie ślinianki przyusznej	Nawracające obrzęki okolicy przedusznej	W badaniu palpacyjnym między okresami zaostrzeń ślinianka twarda, niebolesna	1.Choroba Sjögrena 2.Choroba Mikulicza 3.Sialozy	1. USG celem wykluczenia kamicy 2. Sialoendoskopia z poszerzeniem przewodów wyprowadzających 3. Antybiotykoterapia w okresie nasilenia objawów
Przetoka ślinowa ślinianki przyusznej	Wyciek treści ślinowej na zewnątrz przez skórę policzka. Występuje: po urazie policzka, po leczeniu operacyjnym ślinianki, w przebiegu zapaleń swoistych lub nieswoistych	Wyciek śliny na zewnątrz przez skórę policzka	1. Promienica 2. Ropień zębopochodny	Leczenie zachowawcze: opatrunki uciskowe, antybiotyk, pochodne atropiny. Gdy nieskuteczne: próba chirurgicznego odtworzenia ciągłości przewodu Stenona
Opóźniony rozwój mowy	Brak mowy spontanicznej lub opóźnione pojawianie się poszczególnych etapów rozwoju mowy. U dzieci z wrodzoną głuchotą, niedorozwojem umysłowym, agnozją akustyczną	Zwykle brak odchyleń w badaniu laryngologicznym		1.Konsultacja neurologa dziecięcego 2.Diagnostyka audiologiczna. 3. Przy głuchocie implantacja ślimakowa
Zaburzenia artykulacji 1) Bełkotanie (dyslalia) 2) Nosowanie otwarte 3) Nosowanie zamknięte 4) Mowa bezładna 5) Jąkanie	1) Niemożność prawidłowego wymawiania fonemów, głosek, sylab, wyrazu lub zdania co prowadzi do znacznego pogorszenia zrozumiałości mowy; dyslalia fizjologiczna do 4 rż, najczęściej nieprawidłowe wymawianie głoski s 2) Nieprawidłowe wzmocnienie rezonansu nosowego 3) Nosowe brzmienie mowy 4) Mowa zamazana, przestawianie, opuszczanie głosek lub sylab 5) Hamowanie, przerywanie mowy	1) Należy wykluczyć niedosłuch 2) Rozszczep, porażenie podniebienia miękkiego 3) Niedrożność nosa, przerost adenoidu, zarośnięcie nozdrzy tylnych		1) Leczenie logopedyczne, psychologiczne, konieczna konsultacja neurologiczna 2) Leczenie chirurgiczne 3) Leczenie chirurgiczne 4) Nauczenie powolnego mówienia 5) Nauka prawidłowego oddychania, ćwiczenia powolnego mówienia, psychoterapia, trening autogenny
Ośrodkowe zaburzenia mowy 1) afazja motoryczna 2) afazja sensoryczna 3) afazja amnestyczna	W chorobach ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia lub utrata już wykształconej mowy: 1) zaburzenia w tworzeniu słów i zdań przy niewielkim upośledzeniu rozumienia mowy (ośrodek mowy Broca) 2) zaburzenia rozumienia mowy a także zdolności wysławiania się (ośrodek mowy Wernickego) 3) zaburzenia rozumienia znaczenia słów, doboru wyrazów, pacjent nie potrafi nazwać przedmiotów (dolny zwój skroniowy)	W badaniu laryngologicznym bez odchyleń	Konsultacja neurologiczna	Leczenie logopedyczne
Dyzartria	Zaburzenia mowy, głosu i oddychania w przebiegu chorób jąder i ośrodkowych dróg nerwów czaszkowych	Porażenie spastyczne mięśni biorących udział w powstawaniu mowy	Konsultacja neurologiczna	Leczenie logopedyczne

Sylabus Otolaryngologia

Rozdział 4 Gardło i przełyk

Wiedza teoretyczna

→Podstawy anatomii: część ustna, nosowa i krtaniowa gardła, przestrzeń zagardłowa i przygardłowa, pierścień chłonny Waldeyera, budowa przełyku

→Podstawy fizjologii: mechanika fazy ustnej i gardłowej połykania

→Jednostki chorobowe: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie

Moduł podstawowy

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie/uwagi	Postępowanie
Ostre zapalenie gardła	Ból gardła i ogólne wykładniki stanu zapalnego. Często towarzyszy nieżyt nosa.	1.Zaczerwieniona, przekrwiona błona śluzowa tylnej ściany gardła 2.Niekiedy pęcherzyki na podniebieniu i języczku 3.Gęsta, biała wydzielina trudna do odksztuszenia	Angina	1.Leki p/zapalne i p/bólowe. 2.Preparaty wapna i witaminy C. 3.Ciepły kompres na szyję, 4.Tabletki do ssania z miejscowo działającymi środkami p/zapalnymi i łagodzącymi. Stan nie wymaga podania antybiotyku
Ostre zapalenie migdałków podniebiennych (angina)	Silny ból gardła przy połykaniu i nasilone ogólne wykładniki stanu zapalnego.	A) Czerwona – migdałki zaczerwienione i rozpulchnione – wirusowa B) Biała – zatokowa (naloty w kryptach migdałkowych) lub rzekomobłoniasta (naloty obejmują cały migdałek, ale nie przekraczają jego granicy) - bakteryjna (paciorkowcowa)	1. Angina Plauta i Vincenta 2. Angina agranulocytarna 3. Płonica 4. Mononukleoza 5. Nadmierne rogowacenie w kryptach migdałkowych	1.Przy etiologii wirusowej: leczenie jak w ostrym zapaleniu gardła 2.Przy etiologii bakteryjnej: - antybiotykoterapia doustna – antybiotyki β-laktamowe (amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyna II generacji), ew. makrolidy - pozostałe leki jak ostrym zapaleniu gardła
Przewlekłe zapalenie gardła	1. Suchość w gardle 2. Chrząkanie 3. Odksztuszanie gęstej wydzieliny 4. Zaburzenia w połykaniu śliny 5. Odruchowy kaszel Najczęściej wywołane przez czynniki nieinfekcyjne: nieprawidłowy tor oddychania przez usta, czynniki drażniące, klimatyzacja, refluks żołądkowo-przełykowy, po radioterapii i po chemioterapii, również w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych i w okresie okołomenopauzalnym.	Wygląd błony śluzowej gardła może być różny zależnie od postaci: może być blada i podsychająca lub zaczerwieniona i rozpulchniona. Niekiedy stwierdza się przerost grudek chłonnych na tylnej ścianie gardła lub przerost migdałka językowego	1. Zespół Plummera i Vinsona 2. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego 3. Przedłużony wyrostek rylcowaty 4. Dolegliwości psychogenne, kancerofobia Należy wykluczyć: -Guz gardła -Wole -Uchyłek Zenkera	1. Unikanie czynników drażniących: dymu papierosowego, ostrych pokarmów, alkoholu 2. Nawilżanie i oczyszczanie powietrza, 3. Regularna konserwacja i rozsądne używanie klimatyzacji 4. Leczenie balneologiczne 5. Nawilżanie gardła inhalacjami, ssanie tabletek łagodzących 6. Suplementacja: żelaza, witaminy A, E, hormonalna terapia zastępcza w okresie menopauzy 7. Leczenie schorzeń ogólnoustrojowych (cukrzyca, nadczynność tarczycy, niewydolność nerek lub układu krążenia)
Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych	1. Nawracające anginy 2. Nieprzyjemny smak w ustach lub zapach z ust 3. Uczucie przeszkody i zawadzania w gardle 4. Przebyty ropień okołomigdałkowy 5. Trudności w mówieniu, połykaniu lub oddychaniu (zwłaszcza u dzieci) 6. Często objawy miejscowe są subtelne a choroba jest wykrywana u chorych kierowanych na konsultację celem oceny ognisk siejących – kieruje zwykle; - reumatolog: gorączka reumatyczna, zapalenie stawów - nefrolog: kłębuszkowe zapalenie nerek - kardiolog: zapalenie wsierdzia, śródsierdzia, nasierdzia - dermatolog: łuszczyca, trądzik, choroby rumieniowe i wiele innych - okulista: zapalenie tęczówki, jagodówki -neurolog: SM, pląsawica - ginekolog: trudności w zajściu w ciążę	1. Przekrwienie łuków przednich 2. Migdałki o nierównej, często pozaciąganej powierzchni zwykle małe, schowane poza łukami, rzadziej duże, przerośnięte 3. Treść ropna spod torebki migdałka przy ucisku szpatułką 4. Ograniczona ruchomość migdałka	Przewlekłe zapalenie gardła	1.Leczenie operacyjne – usunięcie migdałków podniebiennych (tonsillektomia) – jeżeli istnieją wskazania miejscowe (zapalne, obturacyjne lub podejrzenie nowotworu) lub ogólne (głównie choroby odogniskowe) 2. U osób w podeszłym wieku lub nie kwalifikujących się do zabiegu operacyjnego okresowe przeleczenie dużymi dawkami penicyliny Kontrowersyjne jest usuwanie migdałków podniebiennych jeżeli w badaniu laryngologicznym stwierdzono ich przewlekłe zapalenie, natomiast nie dają one żadnych dolegliwości miejscowych i u chorego nie stwierdza się żadnych chorób odogniskowych – w takiej sytuacji zaleca się raczej obserwacje.
Przerost migdałka gardłowego ( tzw. III, adenoidu)	1. Trudności w oddychaniu przez nos 2. Chrapanie, spanie z otwartymi ustami 3. Charakterystyczny wygląd twarzy; „twarz ospało-gapiowata” 4. Niedosłuch Dotyczy niemal wyłącznie dzieci	1. W rynoskopii tylnej i/lub w badaniu palpacyjnym na stropie nosogardła przerośnięta tkanka adenoidalna 2. W rynoskopii przedniej niekiedy zaleganie wydzieliny w nosie 3. W otoskopii często cechy wysiękowego zapalenia uszu	1. Zarośnięcie nozdrzy tylnych 2. Włókniak młodzieńczy 3. Nowotwory złośliwe 4. Ciało obce w jamie nosowej	1. U każdego dziecka z podejrzeniem przerostu migdałka gardłowego należy wykonać badania słuchu celem rozpoznania lub wykluczenia wysiękowego zapalenia uszu (wszystkie dzieci – audiometria impedancyjna, dzieci po 5 roku życia dodatkowo audiometria tonalna) 2. Podstawową metoda leczenia jest ścięcie migdałka gardłowego (adenotomia) a jednoczasowo należy rozważyć paracentezę lub drenaż wentylacyjny uszu 3. W niektórych przypadkach (dzieci <3 roku życia, niewielkie odchylenia w badaniu przedmiotowym i w badaniach słuchu, p/wskazania do leczenia operacyjnego) należy podjąć próbę leczenia zachowawczego: leki wpływające na metabolizm tkanki migdałkowej oraz ewentualnie ćwiczenia trąbek słuchowych.
Ropień okołomigdałkowy	Silny jednostronny ból gardła, promieniujący do ucha, z pogorszeniem mowy i szczękościskiem oraz towarzyszącymi ogólnymi wykładnikami stanu zapalnego Często nawrót dolegliwości 2-7 dni po przebytej infekcji gardła	1. Jednostronne zaczerwienienie i uwypuklenie łuku podniebiennego przedniego lub migdałka podniebiennego 2. Obrzęk podniebienia miękkiego i języczka z przesunięciem poza linię środkową na stronę zdrową 3. Jednostronne bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi, zwłaszcza w okolicy kąta żuchwy	1. Obrzęk języczka przy infekcji wirusowej 2. Szczękościsk i otalgia mogą być wynikiem procesów patologicznych w stawie skroniowo-żuchwowym	1. Pilne skierowanie do laryngologa 2. Nakłucie, nacięcie i poszerzenie jamy ropnia 3. Antybiotykoterapia doustna - antybiotyki β-laktamowe (amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym), ew. makrolidy, a w razie złego stanu ogólnego i/lub silnego szczękościsku dożylna 4. Kontrola i ponowne poszerzenie jamy ropnia w dniu następnym 5. W przypadku głęboko położonych ropni niekiedy konieczna hospitalizacja na oddziale laryngologicznym i tonsillektomia „na gorąco”
Powikłania po anginie 1) Posocznica 2) Zapalenia zatoki jamistej i opon mózgowo-rdzeniowych 3) Ropowica szyi i śródpiersia	Przebyta angina oraz: 1) Nasilone ogólne wykładniki stanu zapalnego 2) Zaburzenia widzenia, bóle głowy, nudności, wymioty, światłowstręt 3) Ból szyi z przymusowym ustawieniem głowy	1) Pogarszający się stan ogólny 2) Objawy zastoju żylnego w obrębie twarzy, objawy oponowe, objawy oczne (wytrzeszcz, zaburzenia ruchomości i ustawienia gałek ocznych, zaburzenia widzenia) 3) Twardy, deskowaty naciek szyi, zaczerwienienie skóry, przymusowe ustawienie głowy, pod twardym m. m-o-s wytwarza się zbiornik treści ropnej	1) Posocznica o innym pochodzeniu 2) Udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie mózgu lub opon o innym pochodzeniu Stwierdza się znaczne odchylenia w badaniach laboratoryjnych (OB, CRP, leukocytoza, prokalcytonina)	1.Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny. 2. Intensywna antybiotykoterapia dożylna (początkowo empiryczna, następnie celowana po uzyskaniu wyniku antybiogramu z krwi pobranej na szczycie gorączki) 3. W przypadku zapalenia zatoki jamistej i opon mózgowo-rdzeniowych konsultacja neurologiczna, MR głowy, punkcja lędźwiowa. 4. W przypadku ropowicy szyi i śródpiersia badania obrazowe (USG szyi, KT klatki piersiowej) i szerokie nacięcie ropowicy szyi z drenażem przestrzeni przygardłowej
Ropień zagardłowy	1. Utrudnione połykanie i oddychanie przez nos 2. Ból szyi, ból karku 3. Ogólne wykładniki stanu zapalnego Zwykle u małych dzieci po infekcji w jamie nosowo-gardłowej (zropienie węzłów chłonnych zagardłowych)	1.Chełboczące uwypuklenie na tylnej ścianie gardła, 2.Odczyn węzłowy na szyi W badaniach obrazowych cień w tkankach przedkręgowych	1. Zimny ropień zagardłowy w przebiegu gruźlicy kręgosłupa szyjnego 2. Guz nowotworowy	1.Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny. 2. Badania obrazowe – KT lub MR 3. Intensywna antybiotykoterapia dożylna 4. Nakłucie, nacięcie i drenaż ropnia – w znieczuleniu ogólnym z intubacją
Oparzenia gardła i przełyku	1. Piekący ból w jamie ustnej, gardle, przełyku, 2. Trudności w połykaniu, ślinotok. 3. Objawem towarzyszącym może być duszność a nawet stridor. 4. Niekiedy krwawienie z jamy ustnej lub krwiste bądź fusowate wymioty 5. Spożycie: - gorącego płynu lub zawartości z nieoznakowanej butelki - substancji żrącej przez dziecko lub osobę upośledzoną umysłowo - rzadko celowe spożycie środka żrącego	1. Obrzęk warg, błony śluzowej jamy ustnej, języka i gardła 2. Zaczerwienienie i pojawianie się pęcherzy 3. Złuszczanie błony śluzowej, a w okresie późniejszym włóknikowy nalot	Ważne jest zidentyfikowanie czynnika sprawczego W oparzeniach chemicznych: - roztworem zasady powstaje głęboka martwica rozpływna - roztworem kwasu powstaje powierzchowna martwica koagulacyjna	Postępowanie wstępne: - zabezpieczenie opakowania i resztek substancji - podanie do wypicia dużej ilości wody lub mleka oraz środków przeciwbólowych i uspakajających - zabezpieczenie dróg oddechowych - pilne skierowanie do szpitala Postępowanie szpitalne: - jeżeli ciężki stan ogólny – przyjęcie na OIM i wyprowadzenie chorego ze wstrząsu - jeżeli konieczne – tracheotomia lub intubacja - badanie laryngologiczne jamy ustnej, gardła i krtani - konsultacja toksykologa i leczenie uszkodzenia wątroby i nerek. - endoskopia i ocena rozległości uszkodzeń – w ciągu 48-72 godzin po spożyciu substancji żrącej – zaleca się używanie cienkich, giętkich endoskopów, - dieta ścisła (przy znacznych oparzeniach zaleca się wykonanie gastrostomii i żywienie do gastrostomii) - leczenie zachowawcze: antybiotyki, leki zmniejszające wydzielenie soku żołądkowego, leki p-bólowe, sterydy - przy perforacji przełyku i rozległej martwicy – leczenie chirurgiczne - kontrolna endoskopia po 2-3 tygodniach – wówczas ewentualna dylatacja zwężeń UWAGA! Zabiegi dylatacyjne i endoskopia muszą być wykonywane z największą ostrożnością.
Ciała obce gardła	Ból i zawadzanie w gardle związane z momentem przełknięcia kęsa pokarmowego oraz wywiad co do spożycia potencjalnego ciała obcego (najczęściej ość rybia lub kość)	Uwidocznienie ciała obcego najczęściej: - w dolnym biegunie migdałka podniebiennego -w dołku językowo-nagłośniowym -w nasadzie języka	1.Skaleczenie błony śluzowej gardła twardym kęsem pokarmowym 2. Angina 3. Ostre zapalenie gardła 4. Przewlekły nieżyt gardła	Usunięcie kleszczykami po odpowiednim znieczuleniu pacjenta i uwidocznieniu ciała obcego – zwykle ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym.
Ciała obce przełyku	1. Ból przy połykaniu lokalizowany na szyi, za mostkiem lub rzutowany między łopatkami. 2. Trudności w połykaniu, a przy dużych ciałach obcych całkowita niemożność przełykania 3. Najczęściej zadławienie kęsem pokarmowym, kością, ością, pestką owoców, protezą zębową, trzymaną w ustach igłą, spinaczem	W laryngoskopii pośredniej widoczne zaleganie śliny w zachyłkach gruszkowatych, a niekiedy skaleczenie nalewki Często skaleczenia podniebienia i łuków podniebiennych na skutek prowokowania wymiotów	1. Guz przełyku 2. Uchyłek przełyku 3. Refluks żołądkowo-przełykowy 4. Zawał serca - gdy brak wywiadu co do możliwości spożycia potencjalnego ciała obcego	1.Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny. 2. RTG klatki piersiowej - może wykazać: obecność ciała obcego cieniującego się lub wykładniki perforacji ściany przełyku (pęcherzyki powietrza poza ścianą przełyku, odma śródpiersiowa) 3. Podstawową metodą leczenia jest ezofagoskopia (sztywna rurą) z jednoczesnym usunięciem ciała obcego kleszczykami pod kontrolą wzroku (nie wolno spychać ciała obcego w dół do żołądka). 4. W przypadkach dużych, zaklinowanych ciał obcych, w wyjątkowych przypadkach faryngotomia lub ezofagotomia z dojścia zewnętrznego
Powikłania ciał obcych przełyku 1) Perforacja przełyku 2) Zapalenie śródpiersia 3) Masywne krwawienie	1) Ból w klatce piersiowej i pomiędzy łopatkami; perforacja zwykle powstaje przez ostre końce ciała obcego lub podczas próby usunięcia, 2) Silny ból w klatce piersiowej, duszność, wysoka gorączka, pogarszający się stan ogólny, 3) Masywny krwotok zwykle śmiertelny spowodowany uszkodzeniem łuku aorty na skutek przebicia się ciała obcego przez ścianę przełyku na wysokości II cieśni lub uszkodzeniem naczynia sztywną rurą ezofagoskopową	1) Odma podskórna - krepitacje w tkankach miękkich szyi 2) Pogarszający się stan ogólny, wykładniki sepsy 3) Masywny krwotok, zwykle prowadzący do zgonu	1) i 2) Stany zagrożenia życia, obarczone wysoką, 30% śmiertelnością nawet w dobie nowoczesnej antybiotykoterapii 3) Powikłanie zwykle śmiertelne	1. W przypadku podejrzenia perforacji przełyku lub zapalenia śródpiersia należy wykonać rtg klatki piersiowej ( w przypadku perforacji stwierdza się obecność odmy śródpiersiowej, w przypadku zapalenia śródpiersia – poszerzenie jego cienia) 2. Przy stwierdzeniu perforacji i/lub zapalenia śródpiersia w pierwszym etapie leczenie zachowawcze: - opanowanie stanu septycznego (intensywna antybiotykoterapia) - normalizacja parametrów życiowych, - całkowita eliminacja żywienia per os, - leki zmniejszające wydzielenie soku żołądkowego, - leki p-bólowe 3. Przy utrzymujących się objawach perforacji przełyku i przecieku wskazana ingerencja chirurgiczna - zabiegi naprawcze z dostępu na szyi lub poprzez klatkę piersiową

Zasoby wiedzy fakultatywnej

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Asymetria migdałków podniebiennych	Zawadzanie, dyskomfort, lub poczucie ciała obcego w gardle	Uwypuklenie jednego migdałka – zwykle gładkie, niekiedy z owrzodzeniem	Powiększenie bez owrzodzenia: - prosty przerost po antybiotykoterapii - tętniak - guzy niezłośliwe (guz mieszany) - guzy złośliwe o gładkiej powierzchni: chłoniak, rak rozwijający się śródmiąższowo, rak gruczołowo-torbielowaty Powiększenie z owrzodzeniem: - rak - Angina Plaut-Vincenta - kiła - gruźlica	1. Diagnostyka obrazowa – USG, KT, MR (tętniak!) 2. Pobranie wycinków do badania histologicznego przy podejrzeniu guza 3. Badania laboratoryjne przy podejrzeniu zakażeń swoistych
Tarczyca językowa	Zawadzanie przy połykaniu, niekiedy krwioplucie	Naddatek tkanki w obrębie nasady języka o gładkiej powierzchni	Guz	Usunięcie chirurgiczne po upewnieniu się że tarczyca językowa nie jest jedyną tkanką tarczycową u pacjenta – zabieg należy poprzedzić scyntygrafią.
Zespół obturacyjnego bezdechu sennego	1. Chrapanie i bezdechy senne 2. Zmęczenie i podsypianie w ciągu dnia 3. Trudności w nauce lub zaburzenia koncentracji w pracy	Przyczyna obturacyjnego bezdechu sennego jest związana z patologią górnych dróg oddechowych – najczęściej spowodowana jest nadmierną wiotkością lub zmianami przerostowymi gardła i podniebienia oraz schorzeniami powodującymi zaburzenia drożności nosa	Ośrodkowy bezdech senny	1. Diagnostyka w laboratorium snu 2. Leczenia chirurgiczne – operacje w obrębie nosa (septoplastyka, konchoplastyka, polipektomia) i gardła (plastyka języczka, plastyka języczka, podniebienia i gardła) 3. Niekiedy aparaty zewnętrzne wspomagające tor oddychania w czasie snu
Zaburzenia połykania (dysphagia)	1) Zachłystywanie się i nawracające zachłystowe zapalenia płuc 2) Utrudnione spożywanie pokarmów stałych 3) Utrudnione spożywanie pokarmów płynnych 4) Presbyfagia	1) Porażenie nerwów krtaniowych górnych 2) Przeszkoda mechaniczna w gardle dolnym, okolicy wejścia do krtani lub przełyku (guz, uchyłek Zenkera) 3) Zespól opuszkowy lub pseudoopuszkowy 4) Zaburzenia połykania związane z wiekiem		Wskazana konsultacja neurologiczna i geriatryczna 1) 3) 4) – dieta oraz fizykoterapia 2) Bardzo szczegółowa diagnostyka w celu wykluczenia organicznej przeszkody w spożywaniu pokarmów (badania obrazowe, ezofagoskopia)
Ból przy połykaniu (odynophagia)	Jedno lub obustronny, okresowy lub stały ból w czasie połykania (przy połykaniu śliny)	Odchylenia w badaniu laryngologicznym w zależności od przyczyny bólu: - ostry stan zapalny błony śluzowej gardła - angina - przewlekły nieżyt gardła - zapalenie odcinka tylnego krtani w -przebiegu GERD - guz (o wysokim stopniu zaawansowania) - neuralgia nerwu językowo-gardłowego - zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego		Leczenie zależne od przyczyny bólu

Sylabus Otolaryngologia

Rozdział 5 Krtań i tchawica

Wiedza teoretyczna

→Podstawy anatomii: szkielet chrzęstny krtani, układ mięśniowy krtani, unerwienie krtani, jamy krtani, budowa tchawicy

→Podstawy fizjologii: funkcja ochronna, oddechowa, fonacyjna

→Jednostki chorobowe: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie

Moduł podstawowy

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Urazy zewnętrzne krtani	Obrzęk lub zasinienie szyi oraz wywiad co do urazu (uraz komunikacyjny, rękoczyn, zadzierżgnięcie)	1.Widoczny obrzęk lub zasinienie szyi, a niekiedy deformacja chrząstki tarczowatej. 2.W badaniu palpacyjnym niekiedy wyczuwalna odma podskórna lub chełboczący krwiak. 3.W badaniu laryngoskopii pośredniej zwykle obrzęk lub krwiak w gardle dolnym lub w krtani.		1. Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny 2. Leczenie zachowawcze – zimne okłady, antybiotyki, sterydy, wapno. 3. Zabezpieczenie dróg oddechowych – tracheotomia – przy narastającej duszności. 4. Zaopatrzenie krwawienia – przy narastającym krwiaku. 5. Ocena rozległości uszkodzeń w badaniu KT szyi (krtani) i w fiberoskopii. 6. Operacyjna repozycja i szynowanie krtani - przy złamaniach z przemieszczeniem fragmentów chrzęstnych.
Urazy wewnętrzne krtani 1) Uszkodzenie przez ciało obce 2) Urazy termiczne i chemiczne 3) Uszkodzenie podczas intubacji	Kaszel, duszność, chrypka, kłujący ból. 1) Niekiedy szybko narastająca duszność, wywiad co do zaaspirowania ciała obcego; często u dzieci 2) Często szybko narastająca duszność, wywiad co do zaaspirowania substancji drażniącej; sytuacją specyficzną jest zaaspirowanie owada i ukąszenie lub użądlenie błony śluzowej, może rozwinąć się wstrząs anafilaktyczny 3) Urazy o różnym nasileniu i różnej dynamice narastania objawów klinicznych (niekiedy duszność rozwija się w okresie tygodni lub miesięcy od intubacji): - skaleczenie błony śluzowej, - zwichnięcie nalewki w stawie pierścienno-nalewkowym, - rozwój ziarniniaka pointubacyjnego, - uszkodzenie okolicy podgłośniowej z wtórnym rozwojem zrostów i zwężeń	1) W badaniu laryngoskopii pośredniej w świetle krtani widoczne ciało obce 2) W badaniu laryngoskopii pośredniej obrzęk krtani, mogą być widoczne miejsca pokryte białym nalotem włóknika 3) widoczne skaleczenie lub upośledzenie ruchomości nalewki, w okresie dalszej obserwacji widoczny ziarniniak w okolicy wyrostka głosowego nalewki lub tworzenie się podstrunowo lejkowatego zwężenia	1. Ostre zapalenie krtani u dzieci 2. Obrzęk krtani 3. Zwężenia krtani o innej etiologii	Ze względu na obrzęk oboczny i możliwość zamknięcia światła dróg oddechowych ciała obce, urazy termiczne i chemiczne i niektóre świeże urazy pointubacyjne stanowią stan zagrożenia życia i wymagają hospitalizacji i niekiedy zabezpieczenia pasażu dróg oddechowych – może być konieczna tracheotomia. 1) Usunięcie ciała obcego w znieczuleniu ogólnym przy pomocy zestawu do tracheo-bronchoskopii 2) Duże dawki sterydów, antybiotyk 3) W pierwszym etapie leczenie zachowawcze; ziarniniak pointubacyjny wymaga usunięcia mechanicznego w mikrolaryngoskopii, zwężenia podgłośniowe są bardzo trudne do leczenia i wymagają wieloetapowych zabiegów poszerzających
Ostra duszność krtaniowa	Świst krtaniowy (stridor) 1) Może wystąpić w przypadku każdego urazu, stanu zapalnego, obrzęku alergicznego i niealergicznego 2) Również w przypadku porażenia obu nerwów krtaniowych wstecznych 3) W przypadku nowotworów krtani rozwój duszności bywa stopniowy, pacjent jest zaadoptowany, a momentem spustowym gwałtownego nasilenia się duszności może być radioterapia lub infekcja	1) Zależnie od przyczyny może rozwinąć się obrzęk lub krwiak 2) W laryngoskopii pośredniej fałdy głosowe w ustawieniu przyśrodkowym 3) Sytuacja typowa, której należy się spodziewać u chorego z rozległym guzem głośni		Stan pacjenta na ogół nie pozwala na prowadzenie diagnostyki ale wymaga szybkiego zabezpieczenia pasażu dróg oddechowych : - intubacja, o ile to możliwe, - w obustronnym porażeniu fałdów mikrolaryngoskopia i laterofiksacja, - może być konieczna tracheotomia
Zwężenie tchawicy	Duszność o różnym nasileniu i szybkości narastania - najczęściej pointubacyjne i po tracheotomii - często pourazowe - również: idiopatyczne, pozapalne, w chorobach układowych, guzy tchawicy, ucisk z zewnątrz przez guzy przełyku, śródpiersia, powiększone węzły chłonne	Laryngoskopia pośrednia bez odchyleń lub widoczne zwężenie tchawicy		1. Diagnostyka: KT tchawicy i tracheobronchoskopia 2. W przypadku duszności spoczynkowej zabezpieczenie pasażu dróg oddechowych – tracheotomia lub dylatacja 3. W przypadku zwężeń w odcinku piersiowym tchawicy konsultacja torakochirurgiczna. 4. Leczenie operacyjne - zależnie od przyczyny, wysokości, rozległości i średnicy zwężenia (zabiegi poszerzające tchawicę lub resekcje odcinkowe z dojścia zewnętrznego)
Ostre zapalenie krtani	1. Chrypka 2. Uczucie suchości, łaskotania i pieczenia „nisko w gardle” 3. Suchy kaszel Zwykle towarzyszy infekcji wirusowej nosa i gardła	W laryngoskopii pośredniej: - zaczerwienione, przekrwione fałdy głosowe o zachowanej ruchomości - obecność gęstej, białawej wydzieliny		1. Leki p/zapalne i p/bólowe. 2. Preparaty wapna i witaminy C. 3. Ciepły kompres na szyję, 4. Tabletki do ssania z miejscowo działającymi środkami p/zapalnymi i łagodzącymi. 5. Ograniczenie wysiłku głosowego 6. Nawilżanie powietrza, unikanie czynników drażniących (dym tytoniowy, zapylenie) 7. W wybranych przypadkach antybiotyk, leki p/kaszlowe
Podgłośniowe zapalenie krtani	1. Kaszel „szczekający”, 2. Duszność wdechowo-wydechowa 3. Ogólne wykładniki stanu zapalnego Zwłaszcza u małych dzieci - zapalenie wiotkiej tkanki łącznej w okolicy podgłośniowej	Fałdy głosowe blade, a podgłośniowo widoczny poduszkowaty, symetryczny obrzęk zaczerwienionej, wałowatej błony śluzowej		1. Może wymagać hospitalizacji 2. Oddychanie chłodnym, wilgotnym powietrzem 3. Sterydy – nebulizacje, czopki lub i.v. 4. Tlenoterapia 5. Niekiedy antybiotyki 6. Rzadko konieczna jest intubacja lub tracheotomia
Zapalenie nagłośni	1.Ból gardła 2.Trudności w połykaniu, ślinotok 3.Narastajaca duszność 4. Ogólne wykładniki stanu zapalnego Zakażenie bakteryjne górnego piętra krtani (Haemophilus influenzae). Początek może stanowić infekcja wirusowa lub skaleczenie błony śluzowej nagłośni lub nasady języka ostrym kęsem pokarmowym	Gładki obrzęk nagłośni o barwie czerwonej, a przy tworzeniu się ropnia przeświecający żółtawo	1. Odczyn alergiczny 2. Obrzęk Quinckego 3. Guz nagłośni 4. Torbiel dołka językowo-nagłośniowego	1. Zawsze wymaga hospitalizacji 2. W pierwszym etapie antybiotyki, przy dużym obrzęku obocznym także sterydy 3. Często wymaga intubacji lub tracheotomii 4. Nacięcie i ewakuacja uformowanego ropnia
Zapalenie ochrzęstnej chrząstek krtani	1. Silny ból przy połykaniu 2. Zmiana barwy głosu, chrypka; Przyczyną jest zakażenie bakteryjne, najczęściej powikłanie: - urazu krtani - napromieniania - urazu chrząstki pierścieniowatej po tracheotomii - zapaleń swoistych, gruźlicy	1. Zaczerwienienie i ból przy palpacji 2.Unieruchomienie puszki krtani 3.Zaczerwieniona, obrzęknięta błona śluzowa wnętrza 4.Ograniczenie ruchomości fałdów głosowych		1. Wymaga hospitalizacji 2. W pierwszym etapie antybiotyki, przy dużym obrzęku obocznym także sterydy 3. Hyperbaria tlenowa 4. Chirurgiczne usunięcie martwaków 5. W przypadkach duszności - tracheotomia
Chrypka	Zmiana brzmienia głosu: głos matowy, szorstki lub silnie obłożony, nasilenie stałe lub zmienne Uwaga: grupę szczególnego ryzyka rozwoju nowotworu głośni stanowią mężczyźni, palacze tytoniu, po 40 rż Zachorowania coraz częściej zdarzają się także u kobiet w V-VI dekadzie życia	Obraz krtani może być bardzo różnorodny (obok - lista potencjalnych rozpoznań) - każdy brak zwarcia fonacyjnego powoduje turbulentny przepływ powietrza przez głośnię czego wynikiem jest komponenta szumowa słyszana jako chrypka	1. Zaburzenia czynnościowe - brak zwarcia fonacyjnego 2. Polip krtaniowy 3. Zwyrodnienie polipowate fałdów głosowych 4. Porażenie fałdu głosowego 5. Przewlekłe zapalenie krtani 6. Rak krtani	1. Początkowo leczenie objawowe, oszczędzanie głosu. 2. Chrypka utrzymująca się powyżej 2 tygodnie stanowi bezwzględne wskazanie do skierowania do laryngologa!!! 3. Postępowanie zależy od przyczyny chrypki.
Ciało obce tchawicy i oskrzeli	1. Napadowy kaszel, 2. Napadowa duszność o różnym nasileniu, w sytuacjach skrajnych stridor 3. Kłujący ból w klatce piersiowej	1. Badanie laryngologiczne bez odchyleń. 2. Niekiedy objawy zapalenia oskrzeli lub płuc albo wykładniki niedodmy lub rozedmy przy osłuchiwaniu	Zapalenie tchawicy	1. Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny lub torakochirurgiczny. 2. RTG klatki piersiowej – stwierdzenie ciała obcego cieniującego się lub pośrednich wykładników zalegania ciała obcego (niedodma, rozedma, zapalenie płuc) 3. Tracheobronchoskopia z usunięciem ciała obcego 4. Niekiedy konieczne operacje z dojścia zewnętrznego
Zapalenie tchawicy	1. Napadowy kaszel, 2. Kłujący ból między łopatkami 3. Ogólne wykładniki stanu zapalnego	W przedmiotowym badaniu laryngologicznym bez odchyleń, czasem widoczne wybroczyny na fałdach głosowych wywołane silnym kaszlem	Wykluczenie ciała obcego, chorób swoistych, zapalenia oskrzeli i płuc	1. Leki p/zapalne i p/bólowe 2. Preparaty wapna i witaminy C 3. Nebulizacje 4. Mukolityki 5. Ograniczenie wysiłku głosowego 6. Nawilżanie powietrza, unikanie czynników drażniących (dym tytoniowy, zapylenie) 7. W wybranych przypadkach antybiotyk, leki p/kaszlowe, sterydy

Moduł fakultatywny

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Przewlekłe nieswoiste zapalenie krtani 1. zanikowe 2. przerostowe 3. uwypuklenie kieszonki krtaniowej 4. torbiel krtani 5. owrzodzenie kontaktowe lub ziarniniak	Chrypka o zmiennym nasileniu, kaszel, uczucie suchości oraz w wywiadzie czynnik sprawczy: - nałogowe palenie tytoniu lub bierne wdychanie dymu - nieprawidłowy tor oddychania przez nos i oddychanie przez usta - nieprawidłowe używanie głosu -nieodpowiednie leczenie ostrego zapalenia krtani - w wyniku aktywnego procesu zapalnego w najbliższym sąsiedztwie, tj w obrębie jamy nosa i gardła - praca w warunkach szkodliwych (zapylenie, zmiany temperatury)	Fałdy głosowe mogą mieć bardzo zróżnicowany obraz	Po 2-3 tygodniach chrypki należy bezwzględnie wykonać laryngoskopię pośrednią, mikrolaryngoskopię lupową i w razie potrzeby pobrać wycinki do badania histologicznego w celu wykluczenia raka lub chorób swoistych (gruźlica, sarkoidoza)	1. Unikanie czynników drażniących (dym, alkohol, pyły, chemikalia) 2. Spokój głosowy, ćwiczenia foniatryczne z prawidłowej emisji głosu 3. Leki p/zapalne działające miejscowo (aerozole) 4. Leki mukolityczne, inhalacje 5. Poprawa drożności nosa 6. Nawilżanie pomieszczeń 7. Leczenie balneologiczne 8. Diagnostyka i leczenie p/refluksowe 9. Niekiedy leczenie chirurgiczne – usunięcie zmian przerostowych z fałdów głosowych
Zapalenia swoiste 1) Gruźlica 2) Błonica 3) Kiła	1) Chrypka, ból przy połykaniu, otalgia, kaszel, postępująca kacheksja 2) Głos bezdźwięczny, szczekający kaszel, gorączka, zły stan ogólny 3) Chrypka, zawadzanie przy połykaniu	1) postać wytwórcza lub wysiękowa 2) w krtani i w gardle biało- żółte naloty 3) twarde owrzodzenie przypominające naciek	1) nowotwór złośliwy 2) podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup), idiopatyczne podgłośniowe zwężenie krtani 3) nowotwór złośliwy,	Leczenie swoiste
Torbiel krtani, laryngocele	1. Zmiana barwy głosu, chrypka, duszność 2. Uwypuklenie na szyi - laryngocele zewnętrzne lub mieszane 3. Zmiana skąpoobjawowa w przypadku niewielkiego laryngocele wewnętrznego	Uwypuklenie kieszonki krtaniowej	1. Wypadanie kieszonki krtaniowej 2. Guz przedsionka krtani	1. Diagnostyka – badania obrazowe: USG, KT lub MR szyi i krtani 2. Leczenie chirurgiczne: endoskopowe lub z cięcia zewnętrznego na szyi
Zachłystywanie	Na skutek zaburzeń czuciowych błony śluzowej krtani spowodowanych porażeniem nerwów krtaniowych górnych Towarzyszyć może chrypka, słaby głos, utrata wysokich tonów	Fałdy głosowe zwykle o prawidłowej ruchomości ale o zmniejszonym napięciu	Zaburzenia neurologiczne	1. Leczenie przyczynowe trudne 2. Dieta wślizgowa 3. Przyjmowanie pozycji bezpiecznej przy połykaniu
Jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego	Porażenie jednego fałdu głosowego powoduje chrypkę o niewielkim nasileniu i łatwą męczliwość głosu	W badaniu laryngoskopii pośredniej brak lub upośledzona ruchomość fałdu głosowego	W etiologii należy brać pod uwagę: - patologię śródpiersia, raka przełyku, raka tarczycy - stan po operacji wola tarczycy, guza śródpiersia, raka płuc, tętniaka aorty, raka przełyku, - rzadko pozapalne, idiopatyczne lub na tle reumatologicznym	1. Przy braku ewidentnej przyczyny porażenia bezwzględnie konieczna diagnostyka śródpiersia 2. Elektrostymulacje, 3. Ćwiczenia głosowe
Porażenie obu nerwów krtaniowych wstecznych	Porażenie obu fałdów głosowych daje silną duszność krtaniową spowodowaną paramedialnym ustawieniem fałdów. Głos jest czysty	W badaniu laryngoskopii pośredniej brak lub upośledzona ruchomość obu fałdów głosowych	Przyczyny jak wyżej, ze szczególnym uwzględnieniem powikłań jatrogennych	1. Zabezpieczenia pasażu dróg oddechowych - w stanie ostrej duszności intubacja, po próbie ekstubacji obserwacja czy chory zaadaptuje się do znacznie zwężonej szpary głośni. - ewentualnie laterofiksacja jednego fałdu głosowego (zabieg odwracalny). - w ostateczności - tracheotmia 2. Elektrostymulacje, rehabilitacja, preparaty witamin z grupy B i oczekiwanie na powrót czynności fałdu głosowego. 3. Po roku zabiegi poszerzenia szpary głośni polegające na trwałym usunięciu laserem fragmentu fałdu głosowego i ewentualnie nalewki
Zwężenia podgłośniowe	W wywiadzie intubacja, uraz krtani, wysoka tracheotomia	Duszność, zależnie od stopnia zwężenia, może być o bardzo znacznym nasileniu	Wykluczyć zwężenie idiopatyczne oraz w przebiegu choroby Wegenera, Stila i twardzieli	1. Diagnostyka: KT tchawicy i tracheobronchoskopia 2. W przypadku duszności spoczynkowej zabezpieczenie pasażu dróg oddechowych – tracheotomia lub dylatacja 3. W razie zbyt wysokiej tracheotomii-wykonanie jej pomiędzy III/IV pierścieniem tchawicy i rok oczekiwania do pełnego wygojenia i przebudowy blizny 4. Leczenie operacyjne - zależnie od przyczyny, wysokości, rozległości i średnicy zwężenia (zabiegi poszerzające tchawicę lub resekcje odcinkowe z dojścia zewnętrznego)
Zaburzenia powstawania głosu	Afonia czynnościowa (psychogenna) Czynnościowy świst krtaniowy Zaburzenia głosu w okresie mutacji Zaburzenia głosu dyskinetyczne	Diagnostyka foniatryczna -należy wykonać laryngostroboskopię	Konsultacja neurologiczna	1. Leczenie logopedyczne 2. Trening głosowy 3. Ćwiczenia oddechowe

Sylabus Otolaryngologia

Rozdział 6 Szyja

Wiedza teoretyczna

→Podstawy anatomii: pnie naczyniowo-nerwowe szyi, trójkąty szyi, układ chłonny szyi.

→Podstawy fizjologii.

→Jednostki chorobowe: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie

Moduł podstawowy

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Tępe urazy szyi	1. Obrzęk lub zasininienie szyi oraz wywiad co do urazu (uraz komunikacyjny, rękoczyn, zadzierżgniecie) 2. Niebezpieczne w okolicy puszki krtani, mogą wywołać powstanie krwiaka i obrzęku krtani lub złamanie chrząstek krtani lub kości gnykowej powodując duszność. 3. Urazy okolicy kłębka szyjnego mogą prowadzić do odruchowego omdlenia	1. Widoczny obrzęk lub zasinienie szyi, a niekiedy deformacja chrząstki tarczowatej. 2. W badaniu palpacyjnym niekiedy wyczuwalna odma podskórna lub chełboczący krwiak. 3. W badaniu laryngoskopii pośredniej niekiedy obrzęk lub krwiak w gardle dolnym lub w krtani.	W zależności od stanu pacjenta należy zdecydować o kolejności postępowania: najpierw diagnostyka czy zaopatrzenie obrażeń.	1. Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny 2. Leczenie zachowawcze – zimne okłady, antybiotyki, sterydy, wapno. 3. Zabezpieczenie dróg oddechowych – tracheotomia – przy narastającej duszności. 4. Zaopatrzenie krwawienia – przy narastającym krwiaku. 5. Diagnostyka: - badania obrazowe szyi (USG, KT, MR, angiografia) - badania endoskopowe: laryngotracheoskopia, ezofagoskopia UWAGA! Przy podejrzeniu uszkodzenia części szyjnej kręgosłupa nie wolno wykonywać laryngoskopii i ezofagoskopii za pomocą sztywnych rur 6. Leczenie operacyjne – w zależności od stwierdzonych obrażeń
Rany drążące szyi	1. Rana na szyi oraz wywiad co do urazu (postrzał, pchnięcie nożem lub fragmentem butelki). 2. Niekiedy masywne krwawienie lub narastająca duszność. 3. Mogą być ograniczone do tkanek miękkich, połączone z uszkodzeniem dużych naczyń szyi lub penetrujące do tchawicy lub przełyku.	1. Masywne krwawienie z niewielkiej rany drżącej może świadczyć o uszkodzeniu dużych naczyń, 2. Wyciek śliny z rany wskazuje na uszkodzenie gardła lub przełyku 3. Odma podskórna świadczy o uszkodzeniu krtani i tchawicy	W zależności od stanu pacjenta należy zdecydować o kolejności postępowania: najpierw diagnostyka czy zaopatrzenie obrażeń.	1. Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny 2. Chirurgiczna rewizja rany w przypadku krwawienia 2. Zabezpieczenie dróg oddechowych – tracheotomia – przy narastającej duszności. 3. Diagnostyka: - badania obrazowe szyi (USG, KT, MR, angiografia) - badania endoskopowe: laryngotracheoskopia, ezofagoskopia UWAGA! Przy podejrzeniu uszkodzenia części szyjnej kręgosłupa nie wolno wykonywać laryngoskopii i ezofagoskopii za pomocą sztywnych rur. 4. Leczenie uszkodzeń drogi pokarmowej lub oddechowej zachowawcze lub operacyjne – zależnie od rozległości. Często konieczność postepowania zespołowego z torakochirurgiem, neurochirurgiem lub chirurgiem naczyniowym. Bardzo ważnym elementem postepowania jest wyrównanie stanu ogólnego – uzupełnienie płynów, przetoczenie preparatów krwi, stabilizacja układu oddechowego i krążenia
Odma podskórna	Powiększenie obwodu szyi i niekiedy głowy lub klatki piersiowej na skutek przedostania się powietrza do tkanek miękkich - w wyniku urazów połączonych z otwarciem drogi oddechowej lub pokarmowej lub jako powikłanie po tracheotomii.	Wyczuwalne palpacyjnie trzeszczenie (krepitacja) w tkankach miękkich szyi i niekiedy głowy lub klatki piersiowej		1. Odma pourazowa jest wskazaniem do hospitalizacji, diagnostyki i bacznej obserwacji pacjenta. 2. Odma po tracheotomii jest powikłaniem łagodnym i nie wymaga interwencji, powietrze ulega samoistnej resorbcji. Jeżeli jednak odma ta nasila się należy puścić część szwów skórnych. 3. Jeżeli odmie podskórnej towarzyszą narastające zaburzenia oddychania (duszność) należy wykonać rtg klatki piersiowej celem oceny śródpiersia (odma śródpiersiowa)
Powiększenie węzłów chłonnych I. zapalne II. nowotwory	I. O etiologii zapalnej 1) Zapalenie nieswoiste 2) Zapalenia swoiste 2.1) gruźlica pierwotna lub wtórna: objawy towarzyszące to przewlekły kaszel, stany podgorączkowe, złe samopoczucie, osłabienie 2.2) sarkoidoza 2.3) kiła 2.4) choroba kociego pazura: zakażenie odzwierzęce o 2-4 tygodniowym okresie wylęgania, bez wykładników ogólnych 2.5) toksoplazmoza: oportunistyczne zakażenie odzwierzęce, u osób dorosłych poza powiększeniem węzłów karkowych i szyjnych praktycznie bezobjawowe, jedna z najczęstszych przyczyn limfadenopatii 2.6) tularemia: choroba odzwierzęca o ostrym przebiegu: wysoka gorączka, burzliwe objawy zapalne jak w ciężkiej grypie 2.7) AIDS II Nowotwory 1) Przerzuty raków płaskonabłonkowych głowy i szyi 2) Przerzuty raków tarczycy: na szyi obecność wola, hypo- lub typertyreoza, guzki w badaniu USG gruczołu 3) Przerzuty czerniaka złośliwego: ognisko pierwotne najczęściej w okolicy skalpu 4) Przerzuty nowotworów złośliwych z okolic ciała poniżej obojczyka: najczęściej lokalizują się w dole nadobojczykowym po stronie lewej, ognisko pierwotne najczęściej: płuco, oskrzele, pierś, żołądek, okrężnica, jądro, prostata 5) Procesy rozrostowe układu chłonnego: chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze, białaczki	I. ZAPALNE: 1) towarzyszą infekcji bakteryjnej (np. angina), wirusowej (np. mononukleoza), 2.1) węzły mało bolesne, skóra nad pakietem może być zmieniona, zaczerwieniona, aż do deskowatego nacieku z wciągnięciem powłok, mogą ulegać martwicy i wydzielać w formie przetok skórnych 2.2) niebolesne, wolno powiększające się, skóra nie zmieniona 2.3) w pierwotnej: gdy ognisko pierwotne w najbliższej okolicy (jama ustna): tkliwe, przesuwalne,, skóra nie zmieniona, w drugorzędowej: są tylko objawem dodatkowym, typowe cechy zapalne, bardziej znamiennym jest osutka 2.4) niebolesne, przesuwalne, skóra niezmieniona 2.5) węzły niebolesne, o cechach odczynowych, nie zlewają się w pakiety, skóra niezmieniona 2.6) masywne, tkliwe węzły z wciągnięciem i zaczerwienieniem skóry 2.7) w pierwszym etapie zakażenia, podczas 5-7 dniowym ostrych objawów grypopodobnych powiększenie i tkliwość węzłów na szyi, pełny obraz choroby po wielu latach - powiększone węzły szyjne związane z rozwojem zakażeń oportunistycznych, chłoniaka non Hodkin czy mięsaka Kaposiego. II NOWOTWOROWE - stopniowo powiększające się, niebolesne, skóra niezmieniona, w miarę postępu choroby zlewają się w pakiety 1) orientacyjna częstość występowania przerzutów z poszczególnych lokalizacji pierwotnych: -ucho – 30% -nos i zatoki przynosowe-20% -część nosowa gardła-70% -część ustna gardła-70% -część krtaniowa gardła-70% -krtań, głośnia-7% -krtań pozostałe okolice 35% -jama ustna-50% -duże gruczoły ślinowe-30%		1. W każdym przypadku utrzymywania się powiększonych węzłów chłonnych na szyi konieczna diagnostyka z wykluczeniem guzów złośliwych: pierwotnego procesu rozrostowego czy przerzutów. 2. Do specjalisty należy skrupulatne badanie laryngologiczne uzupełnione metodami endoskopowymi w celu wykluczenia obecności ogniska pierwotnego. 3. Podstawowym, wstępnym badaniem diagnostycznym jest ultrasonografia szyi. 4. Przy podejrzeniu przerzutów raków płaskonabłonkowych lub raków tarczycy USG + punkcja cieńkoigłowa są metodą czułą i specyficzną, w pozostałych przypadkach bez wartości. 5. W pierwotnych procesach rozrostowych bezwzględnie wskazane pobranie węzła do badania histologicznego. Podobnie w procesach zapalnych, których nie można potwierdzić badaniami laboratoryjnymi.
Torbiel środkowa szyi	Sprężysty guz szyi położony w okolicy kości gnykowej niekiedy o zmieniającej się wielkości (okresowo powiększa się i maleje) - stanowi pozostałość przewodu tarczowo-językowego, zawsze łączy się z trzonem kości gnykowej	Sprężysty elastyczny owalny twór w linii środkowej szyi w okolicy kości gnykowej. Nawracające stany zapalne mogą powodować powstanie zrostów ze skórą i przebicie torbieli na skórę – powstanie przetoki	1. Wole tarczycy 2. Węzeł chłonny	Radykalne leczenie operacyjne - resekcja zawsze z trzonem kości gnykowej. UWAGA! Nie należy operować torbieli w stanie zapalnym – zwiększone ryzyko powikłań. W takim przypadku należy włączyć antybiotykoterapię i ewentualnie odbarczyć (nakłuć) torbiel, a leczenie operacyjne przeprowadzić w terminie późniejszym (po 2-3 miesiącach).
Torbiel boczna szyi	Sprężysty guz szyi położony na jej bocznej powierzchni niekiedy o zmieniającej się wielkości (okresowo powiększa się i maleje) – pochodzenie z układu łuków skrzelowych	Sprężysty elastyczny twór na bocznej powierzchni szyi. Nawracające stany zapalne mogą powodować powstanie zrostów ze skórą i przebicie torbieli na skórę – powstanie przetoki.	1. Węzeł chłonny. 2. Przyzwojak szyjny	Radykalne leczenie operacyjne. UWAGA! Nie należy operować torbieli w stanie zapalnym – zwiększone ryzyko powikłań. W takim przypadku należy włączyć antybiotykoterapię i ewentualnie odbarczyć (nakłuć) torbiel, a leczenie operacyjne przeprowadzić w terminie późniejszym (po 2-3 miesiącach).
Ropowica szyi	1. Bolesny naciek tkanek miękkich szyi 2. Przymusowe ustawienie głowy 3. Ogólne wykładniki stanu zapalnego. 4. Może pojawić się szczękościsk i duszność Najczęściej przyczyną jest przejście procesu zapalnego przez torebkę węzłów chłonnych szyi i szerzenie się przestrzeniami powięziowymi szyi, rzadziej zropienie torbieli bocznej lub środkowej szyi, rzadko zakażenie ran szyi powstałych na wskutek urazów.	1. Bolesność, zaczerwienienie i powiększenie obwodu szyi. 2. Stan ogólny może być dobry, może też gwałtownie ulegać pogorszeniu do ogólnych objawów septycznych włącznie. Ogniskiem siejącym, wywołującym ostre odczyny zapalne w węzłach najczęściej jest jama ustna (próchnicze zmiany zębów, nie leczone zmiany zapalne zębów trzonowych, korzenie pozostawione w zębodole, gardło (ropne zapalenie migdałków), a dużo rzadziej ropne zapalenie zatok	1. Promienica 2. Gruźlica rzadko: 3. Tularemia, 4. Wąglik, 5. Róża W badaniach laboratoryjnych wykładniki stanu zapalnego (OB., CRP, prokalcytonina, leukocytoza	1. Pilne skierowanie na oddział laryngologiczny 2. Zabezpieczenie dróg oddechowych - przy rozległych naciekach szyi z obocznym obrzękiem krtani i dusznością wskazana tracheotomia 3. Dożylne podanie antybiotyków o szerokim spektrum działania 4 .Niezwłoczne nacięcie i drenaż ropowicy, pobranie materiału do badania bakteriologicznego 5. Sanacja ogniska siejącego: zęby - ekstrakcja jednoczasowa z nacięciem szyi, pozostałe w trybie planowym, po opanowaniu stanu zapalnego

Sylabus Otolaryngologia

Rozdział 7 Nowotwory głowy i szyi

Wiedza teoretyczna

→Podstawy anatomii: anatomia głowy i szyi

→Podstawy fizjologii: podstawy patofizjologii nowotworów

→Jednostki chorobowe: wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie

Moduł podstawowy

Jednostka chorobowa lub objaw	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Różnicowanie / uwagi	Postępowanie
Guzy niezłośliwe ucha 1) Przyzwojak jamy bębenkowej 2) Nerwiak jamy bębenkowej rozwijający się z n. VII lub splotu bębenkowego	1) Postępujący niedosłuch, tętniący szum, uczucie „zatkania” ucha 2) Do powyższych objawów może dołączyć się niedowład nerwu twarzowego	1) Zachowana błona bębenkowa, zasinienie lub czerwone zabarwienie w kwadrantach dolnych, w zaawansowanym procesie może dochodzić do perforacji -wówczas widoczny jest guz przypominający łatwo krwawiącą ziarninę 2) Zachowana błona bębenkowa, ucho otoskopowo bez zmian	1): 1. Wysiękowe zapalenie ucha 2. Przewlekłe zapalenie ucha z ziarniną	1. Diagnostyka obejmuje badania obrazowe uszu (KT, MR a w przypadku podejrzenia przyzwojaka także angiografię) oraz badania słuchu (audiometria tonalna i impedancyjna). 2. Przy podejrzeniu przyzwojaka nie wolno pobierać wycinka do badania histopatologicznego – ryzyko masywnego krwotoku. 3. Leczenie operacyjne. UWAGA! Operacje przyzwojaka wymagają zabezpieczenia krwi. Po operacji nerwiaka z n. VII istnieje wysokie ryzyko porażenia nerwu twarzowego.
Nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego	1. Jednostronny lub asymetryczny postępujący niedosłuch (rzadko nagła głuchota), 2. Szum uszny 3. Rzadziej zawroty głowy i zaburzenia równowagi. 4. W guzach zaawansowanych zaburzenia funkcji nerwu trójdzielnego i twarzowego, a sporadycznie innych nerwów czaszkowych.	Uszy otoskopowo bez odchyleń.	Inne choroby powodujące niedosłuch, szum lub zawroty głowy, a zwłaszcza: - otoskleroza - choroba Meniere’a - nagła głuchota	1. Diagnostyka obejmuje badania audiologiczne (audiometria tonalna, impedancyjna, BERA, próby nadprogowe) oraz obrazowe (MR głowy z kontrastem). 2. Podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne. 3. W niektórych przypadkach zaleca się obserwację radiologiczną (kontrolne badania MR) lub radioterapię.
Rak małżowiny usznej 1) rak podstawnokomórkowy 2) rak kolczystokomórkowy 3) czerniak złośliwy 4) rak Merkla	1) 2) 4): Owrzodzenie pokryte podsychającą wydzieliną, niebolesne, najczęściej w miejscach eksponowanych na promieniowanie UV, np. na obrąbku małżowiny 3) Bezobjawowe ciemne znamię na skórze małżowiny lub w okolicy za małżowiną	1) Owrzodzenie wolno rozprzestrzenia się, a w części centralnej goi w formie białawej blizny 2) Szybszy wzrost, w wyższych stadiach zaawansowania widoczne jest duże owrzodzenie ze zniszczeniem fragmentu chrząstki 3) Czarne znamię o gładkiej powierzchni, ostro odcinające się od otoczenia 4) Owrzodzenie podobne jak w raku płaskonabłonkowym, najczęściej nie na obrąbku a w okolicy przedusznej, dość szybko postępujące, naciek obejmuje chrząstki i tkanki głębokie, np. przyusznicę	1), 2), 4): niegojące się otarcie naskórka lub skaleczenie, 3): znamię	Leczenie chirurgiczne
Rak ucha środkowego	Początkowo objawy jak w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego (upośledzenie słuchu oraz wyciek z ucha), ale dość nagły początek bez wcześniejszego wywiadu otologicznego. Dodatkowo bardzo silny ból oraz porażenie nerwu twarzowego	Otoskopowo widoczna treść ropna, perforacja błony bębenkowej oraz ziarnina.	1. Przewlekłe zapalenie ucha 2. Półpasiec uszny 3. Złosliwe zapalemie ucha zewnetrznego	1. Diagnostyka obejmuje badania obrazowe uszu (KT, MR) oraz badania słuchu (audiometria tonalna i impedancyjna). 2. Podstawową metodą leczenia jest jak najszersze radykalne leczenie chirurgiczne 3. Uzupełniająca radioterapia
Niezłośliwe nowotwory nosa i zatok przynosowych 1) guzowatość nosa 2) kostniaki	1) Guzowato zmieniony nos zewnętrzny – zmiany rozwijają się na podłożu zmian skórnych w trądziku różowatym, częściej u mężczyzn 2) Zwykle zmiany bezobjawowe, wykrywane przypadkowo w czasie badań radiologicznych, rzadziej rozpierające bóle głowy	1) Guzowaty przerost gruczołów łojowych w okolicy chrzęstnej nosa o czerwonym zabarwieniu, z poszerzeniem naczyń krwionośnych 2) Widoczne wyłącznie w badaniach obrazowych		1) Leczenie chirurgiczne, którego zadaniem jest dobry końcowy efekt kosmetyczny 2): W przypadku podejrzenia kostniaka należy wykonać rtg zatok przynosowych PA i boczne lub KT zatok przynosowych Leczenie chirurgiczne - chorych kwalifikuje się tylko wówczas, gdy kostniak sprawia dolegliwości
Raki nosa zewnętrznego 1. Rak podstawnokomórkowy 2. Rak kolczystokomórkowy 3. Rak płaskonabłonkowy (rzadko)	Owrzodzenie pokryte podsychającą wydzieliną, niebolesne, najczęściej w miejscach eksponowanych na promieniowanie UV, na skrzydełku lub grzbiecie nosa	Naciek o nierównych brzegach, w części centralnej może częściowo goić się pod strupkiem	1. Skaleczenie, otarcie naskórka 2. Guzowatość nosa 3. Zespół Boecka 4. Lupus erytematodes 5. Granuloma gangrenescens	W małych guzach miejscowo maść z chemioterapeutykiem, krioterapia (nie w sąsiedztwie chrząstki), leczenie fotodynamiczne W większych zmianach wyłącznie leczenie chirurgiczne
Nowotwory masywu szczękowo-sitowego 1. Brodawczak 2. Rak płaskonabłonkowy 3. Gruczolakorak 4. Rak gruczołowo-torbielowaty 5. Nerwiak węchowy	Objawy są wspólne dla wszystkich utkań, zależą od lokalizacji pierwotnej nowotworu czyli od piętra. Charakterystyczny jest brak ostrych wykładników zapalenia zatok (ból głowy, stany podgorączkowe, rozpieranie w okolicy nasady nosa, ropny katar) we wczesnym etapie rozwoju nowotworu. Piętro górne: -wczesne: dwojenie, neuralgia II gałązki n. V -późne: doskroniowe przesunięcie lub wytrzeszcz gałki ocznej, łzawienie, naciek dróg łzowych, deformacja policzka, przy nacieku opony przedniego dołu czaszki silne bóle głowy Piętro środkowe: -proces długo rozwija się bezobjawowo, przy nacieku ujścia naturalnego zatoki szczękowej objawy jak w przewlekłym zapaleniu zatok: jednostronna niedrożność nosa, krwisto-ropny wyciek z nosa, neuralgia II gałązki n.V - w wyższym stopniu zaawansowania deformacja policzka, Piętro dolne: -ból zębów, wypromieniowany gałązkami n. zębodołowego górnego, silna neuralgia zwraca uwagę zwłaszcza w przypadku prawidłowego uzębienia lub bezzębnego wyrostka, uwypuklenie podniebienia, rozdęcie wyrostka zębodołowego (nie pasuje proteza zębowa) -rozległe guzy dają destrukcję dna jamy nosa z przetoką do jamy ustnej	W rynoskopii przedniej: jednostronna niedrożność nosa, zaleganie wydzieliny w nosie, patologiczna masa w nosie,	1. Ziarniniak Wegenera 2. Granuloma gangrenescens 3. Kiła 4. Polip choanalny 5. Struniak UWAGA! Każdy jednostronny proces w nosie i zatokach przynosowych musi budzić podejrzenia rozrostu nowotworowgo.	1. KT do oceny naciekania struktur kostnych 2. MR do oceny naciekania oczodołu i wewnątrzczaszkowo 3. Wycinek z guza pobrany w rynoskopii 4. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 5. Radykalne, rozległe leczenie chirurgiczne 6. Uzupełniająca radioterapia – z wyjątkiem brodawczaka
Włókniak młodzieńczy (naczyniako-włókniak)	1. Upośledzenie drożności nosa (zwykle jednostronne) 2. Nawracające krwawienia z nosa 3. Objawy niedrożności trąbki słuchowej Występuje niemal wyłącznie u chłopców i młodych mężczyzn w okresie okołopokwitaniowym	Guz o gładkiej powierzchni zlokalizowany w jamie nowo-gardłowej, o twardej konsystencji, łatwo krwawiący spontanicznie i przy endoskopii	1. Inne guzy nosogardła 2. Adenoid 3. Polip choanalny 4. Ciało obce	1. Rozpoznanie stawia się na podstawie bardzo charakterystycznego obrazu w badaniach KT i MR oraz angiografii 2. Nie wolno pobierać wycinka do badania histopatologicznego – grozi śmiertelnym krwotokiem 3. Podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne. 4. Przed zabiegiem należy wykonać angiografię i embolizację naczynia doprowadzającego (48-72 godziny przed) 5. Nie powinno się oczekiwać na samoistną regresję guza w okresie popokwitaniowym z powodu masywnych krwawień
Rak jamy ustnej Dominują raki płaskonabłonkowe 1) Warga 2) Język 3) Dno jamy ustnej 4) Trójkąt zatrzonowcowy 5) Wyrostek zębodołowy	1) – widoczny guz 2), 3): -Ból przy rozdrabnianiu i żuciu pokarmów -W zaawansowanych stadiach: silny ból przy jedzeniu i połykaniu, krwioplucie, unieruchomienie języka, trudności w połykaniu i mówieniu, cuchnienie z ust, kacheksja 4), 5): - Mało wyraźne objawy wczesne - W stadiach zaawansowanych: silny ból rzutowany do okolicy stawu skroniowo-żuchwowego i ucha, szczękościsk, cuchnienie z ust, kacheksja	1) Naciek z owrzodzeniem o twardych brzegach 2) Najczęstszą lokalizacją jest boczna powierzchnia trzonu języka, naciek ma charakter owrzodzenia, egzofitycznego guza, rzadko guzka o gładkiej powierzchni 3) Owrzodzenie, krater w przedniej lub tylno-bocznej części dna jamy ustnej 4) Miejsce trudne do wczesnego zdiagnozowania zmiany, naciek szerzy się na gałąź żuchwy i wyrostek zębodołowy szczęki ku górze 5) Zmiany bardzo bolesne, pacjent broni się nawet przy delikatnym badaniu	1. Owrzodzenie pierwotne w kile	1. KT do oceny naciekania struktur kostnych 2. MR do oceny tkanek miękkich 3. Wycinek do badania histologicznego 4. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 5. Przygotowanie ogólne pacjenta, w tym sanacja jamy ustnej 6. Wskazane leczenie chirurgiczne lub radiochemioterapia
Rak części nosowej gardła (nosogardło)	Lokalizacja niema klinicznie, - Objawy wczesne dyskretne: wysiękowe zapalenie ucha środkowego, upośledzenie drożności nosa, jednostronny wyciek z nosa -Objawy guza zaawansowanego: porażenie mięśni okoruchowych manifestujące się jako dwojenie, neuralgia nerwu trójdzielnego, porażenie n. językowo-gardłowego, czego objawem jest asymetria podniebienia ze zbaczaniem języczka - W 50% przypadków chory zgłasza się z powodu guza szyi	1. W endoskopii nosa i rynoskopii tylnej obecność guza w postaci ziarniny lub owrzodzenia najczęściej w okolicy wału trąbkowego 2. W otoskopii widoczne wciągnięcie błony bębenkowej lub serotympanum	Przetrwały migdałek gardłowy	1 .KT do oceny naciekania struktur kostnych 2. MR do oceny naciekania wewnątrzczaszkowego 3. Wycinek do badania histologicznego pobrany w endoskopii lub podczas rynoskopii tylnej 4. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 5. Przygotowanie ogólne pacjenta, w tym sanacja jamy ustnej 6. Podstawową metodą leczenia jest radioterapia lub radiochemioterapia. 7. Leczenie operacyjne w przypadku guzów resztkowych po radioterapii lub radiochemioterapii oraz w przypadku wznów
Rak części ustnej gardła (gardło środkowe) Dominują raki płaskonabłonkowe 1. migdałek podniebienny 2. nasada języka 3. języczek	- Mało wyraźne objawy wczesne: zawadzanie przy połykaniu, dyskomfort w gardle, otalgia - W zaawansowanych stadiach: silny ból przy jedzeniu i połykaniu, krwioplucie, cuchnienie z ust, szczękościsk, unieruchomienie języka, duszność wywołana obrzękiem obocznym, kacheksja 3) charakteryzuje się bardzo złym rokowaniem i błyskawicznie daje masywne, obustronne przerzuty na szyi	1): - Asymetria cieśni gardła - Jednostronne powiększenie migdałka - Owrzodzenie na migdałku - Uwypuklenie łuku podniebiennego i przesunięcie języczka - W wyższych stadiach zaawansowania naciek szerzy się ku górze i przyśrodkowo na podniebienie miękkie, ku dołowi na nasadę języka i boczną ścianę gardła 2): - Uwypuklenie nasady języka, może być gładkie przy podśluzówkowym szerzeniu się raka lub z owrzodzeniem - Gorsza ruchomość języka, - W wyższych stadiach zaawansowania badanie bardzo trudne ze względu na ból i szczękościsk 3) Owrzodzenie w linii środkowej podniebienia miękkiego, często już z amputacją języczka	1): 1. Owrzodzenie pierwotne w kile 2. Angina Plaut Vincenta 2): 1. Tarczyca językowa 2. Przerost migdałka językowego (kompensacyjny często po tonsillektomii)	1. KT do oceny naciekania struktur kostnych 2. MR celem oceny naciekania tkanek miękkich 3. Wycinek do badania histologicznego, przy ograniczonych guzach migdałka jednostronna tonsillektomia może być nie tylko zabiegiem diagnostycznym ale i leczniczym 4. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 5. Przygotowanie ogólne pacjenta, w tym sanacja jamy ustnej 6. Podstawową metodą leczenia jest radioterapia lub radiochemioterapia 7. Leczenie operacyjne w przypadku guzów resztkowych po radioterapii lub radiochemioterapii oraz w przypadku wznów
Rak części krtaniowej gardła (gardło dolne) Dominują raki płaskonabłonkowe	- Mało wyraźne objawy wczesne: zawadzanie przy połykaniu, dyskomfort w gardle, otalgia, mowa kluskowata - W zaawansowanych stadiach: silny ból przy jedzeniu i połykaniu, krwioplucie, cuchnienie z ust, duszność, kacheksja	1. Otalgia, niejasne zawadzanie w gardle, zmiana barwy głosu 2. Przy lokalizacji pierwotnej w rakach zachyłka gruszkowatego lub okolicy zapierściennej widocznym objawem może być guz przerzutowy na szyi. 3. W laryngoskopii pośredniej lub mikrolaryngoskopii lupowej wczesne zmiany w tych lokalizacjach mogą być niewidoczne Obecność wyżej wymienionych objawów przy braku odchyleń w laryngoskopii pośredniej i/lub lupowej jest wskazaniem do wykonania panendoskopii.		1. MR celem oceny naciekania tkanek miękkich 2. Wycinek do badania histologicznego 3. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 4. Przygotowanie ogólne pacjenta, w tym sanacja jamy ustnej 5. Podstawową metodą leczenia jest radioterapia lub radiochemioterapia 6. Leczenie operacyjne w przypadku guzów resztkowych po radioterapii lub radiochemioterapii oraz w przypadku wznów
Rak krtani piętra górnego (nadgłośni) Dominują raki płaskonabłonkowe	- Mało wyraźne objawy wczesne: zawadzanie przy połykaniu, otalgia, mowa kluskowata - W zaawansowanych stadiach: duszność, krwioplucie, cuchnienie z ust, kacheksja	1. W laryngoskopii pośredniej lub mikrolaryngoskopii lupowej wczesne zmiany widoczne jako naciek zlokalizowany w obrębie nagłośni, przedsionka krtani, rzadko w okolicy nalewki. 2. W tej lokalizacji pierwotnej szybko pojawiają się obustronne węzły przerzutowe na szyi	1. Podśluzówkowe zapalenie krtani 2. Ropień nagłośni 3. Gruźlica 4. Promienica 5. Amyloidoza	1. MR celem oceny naciekania tkanek miękkich 2. Wycinek do badania histologicznego 3. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 4. W stadiach wczesnych wskazana radiochemioterapia lub leczenie chirurgiczne z dojścia endoskopowego (epiglotektomia laserowa) 5. W stadiach zaawansowanych leczenie chirurgiczne , tj. laryngektomia całkowita
Rak krtani piętra środkowego (głośni) Dominują raki płaskonabłonkowe	- Objawy wczesne: zmiana barwy głosu, chrypka, stopniowo nasilająca się - Objawy późne: otalgia przy naciekaniu chrząstek krtani, duszność, rozdęcie puszki krtani, poszerzenie obwodu szyi	W laryngoskopii pośredniej lub mikrolaryngoskopii lupowej wczesne zmiany widoczne jako naciek fałdu głosowego, bardziej zaawansowane to unieruchomienie fałdu głosowego i połowy krtani, duży egzofityczny guz ograniczający światło krtani	Przewlekłe zapalenie krtani	1. MR lub KT celem oceny rozległości 2. Wycinek do badania histologicznego. 3. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 4. Leczenie chirurgiczne (szereg operacji o różnej rozległości: operacje laserowe z dojścia endoskopowego, laryngektomie częściowe i rekonstrukcyjne, laryngektomia całkowita) lub radioterapia/radiochemioterapia
Rak krtani piętra dolnego (podgłośni) Dominują raki płaskonabłonkowe	Często pierwszym objawem jest narastająca duszność	W laryngoskopii pośredniej lub mikrolaryngoskopii lupowej wczesne zmiany widoczne jako naciek podstrunowy, bardziej zaawansowane to unieruchomienie jednego lub obu fałdów głosowych i guz ograniczający światło podgłośniowo	1. Idiopatyczne podgłośniowe zwężenie krtani 2. Ziarniniak Wegenera 3. Choroba Stila 4. Twardziel 5. Sarkoidoza	1. MR lub KT celem oceny rozległości 2. Wycinek do badania histologicznego. 3. USG szyi celem oceny układu chłonnego szyi. 4. Leczenie chirurgiczne lub radioterapia: - we wczesnych stadiach ( T1) radioterapia jest metodą z wyboru - leczenie operacyjne to zawsze laryngektomia całkowita (nie ma możliwości leczenia chirurgicznego pozwalającego na zachowanie części krtani i jej rekonstrukcję)
Guzy ślinianek przyusznych 1) łagodne 2) złośliwe	1) Deformacja okolicy przedusznej lub w okolicy kąta żuchwy, zmiana powiększa się bardzo wolno 2) Szybki wzrost guza, ból, porażenie nerwu twarzowego, narastająca asymetria twarzy	1) Guz przesuwalny względem skóry i podłoża, przy guzach płata głębokiego ruchomość ograniczona, skóra niezmieniona 2) Guz nieruchomy, słabo odgraniczony, skóra wciągnięta, zmieniona, zaczerwieniona, krwisty wyciek z ujścia przewodu	1. Choroba Mikulicza 2. Zespół Sjogrena 3. Przewlekłe stany zapalne, kamica	1. Podstawową metodą diagnostyczną jest USG 2. Przy podejrzeniu guzów złośliwych wskazana punkcja cienkoigłowa 3. W guzach płata głębokiego należy wykonać MR 4. Podstawową metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne 5. W guzach złośliwych zwykle uzupełniająca radioterapia
Guzy ślinianek podżuchwowych 1) łagodne 2) złośliwe	Uwypuklenie w okolicy podżuchwowej, niebolesne, stopniowo powiększające się	1) Guz przesuwalny względem skóry i podłoża, skóra niezmieniona 2) Guz nieruchomy, słabo odgraniczony, skóra wciągnięta, zmieniona, zaczerwieniona, krwisty wyciek z ujścia przewodu	1. Powiększone węzły chłonne 2. Torbiel dna jamy ustnej	1. Podstawową metodą diagnostyczną jest USG 2. Przy podejrzeniu guzów złośliwych wskazana punkcja cienkoigłowa 3.Ewentualnie KT lub MR 4. Podstawową metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne 5. W guzach złośliwych zwykle uzupełniająca radioterapia
Przerzuty na szyi z nieznanego ogniska pierwotnego (CUP-carcinoma of unknown primary) W górnej i środkowej części szyi dominują raki płaskonabłonkowe W dolnej części szyi występują różne utkania	1. Niebolesny, stopniowo powiększający się guz szyi, dość spoisty i twardy 2. Początkowo przesuwalny względem skóry i podłoża, a w miarę postępu choroby ulega unieruchomieniu 3. Skóra początkowo niezmieniona, następnie może być wciągnięta w proces	Guz na szyi. Punkcja cienkoigłowa guza szyi wykazuje obecność komórek raka i skłania do bardzo dokładnej diagnostyki w celu poszukiwania ogniska pierwotnego Lokalizacje, które przy mikroognisku pierwotnym dają szybkie i masywne przerzuty na szyi i z najwyższym prawdopodobieństwem są źródłem przerzutu w górnej i środkowej części szyi: - część nosowa gardła - część ustna gardła – migdałek podniebienny - część krtaniowa gardła –nasada języka W dolnej części szyi po stronie prawej: oskrzele, płuco W dolnej części szyi po stronie lewej: przerzuty nowotworów złośliwych z okolic ciała poniżej obojczyka: najczęściej płuco, oskrzele, pierś, żołądek, okrężnica, jądro, prostata	1. Torbiel boczna szyi 2. Przyzwojak kłębka szyjnego 3. Guz niezłośliwy, np. nerwiak 4. Powiększone zapalne węzły chłonne	1 . Leczenie chirurgiczne szyi – radykalna operacja węzłowa jednoczasowo z panendoskopią, biopsją nasady języka, części nosowej gardła i jednostronną tonsillektomią po stronie guza szyi. 2. Radiochemioterapia na pole szyjne i okolice błony śluzowej będące potencjalnym źródłem przerzutu. 3. Po eradykacji szyi badaniem z wyboru pozostaje PET w celu wykrycia ogniska pierwotnego 4. Podczas regularnych kontroli onkologicznych ponawia się diagnostykę w celu wykrycia ogniska pierwotnego
Guzy łagodne szyi 1) Przyzwojak 2) Nerwiak 3) Tłuszczak	Guz na szyi jednostronny stopniowo powiększający się	1) W okolicy podziału tętnicy szyjnej, dobrze przesuwalny w bok, ograniczona ruchomość w górę i w dół 2) Różna lokalizacja 3) Różna lokalizacja, często nadobojczykowo lub w obrębie karku, miękki	Powiększony węzeł chłonny szyi	1. USG szyi 2. Przy podejrzeniu przyzwojaka: MR z programem naczyniowym oraz angiografia z embolizacją 3. Leczenie operacyjne UWAGA! W przypadku przyzwojaka konieczne zabezpieczenie krwi.